Das Indikatorenset des St ädtischen Klinikums München ... · mit Schnittsstelle zum SAP/ im SAP implementiert Alle Krankenh äuser erfassen die Daten f ür die externe QS weitgehend

Das Indikatorenset des Städtischen KlinikumsMünchen – Erfahrungen

Dr. Ingrid Seyfarth-Metzger, Competence Center QualitätsmanagementGeschäftsführung Strategie und Planung, Städtisches Klinikum München GmbH

15.05.2009

GQMG_AGKennzahlen_090507

Seite 1Überblick

Städtisches Klinikum München(StKM):

� 5 Klinikstandorte (akademische Lehr-krankenhäuser) in München� Seit 2007 KTQ zertifiziert

� 70 medizinische Fachabteilungen� 3.400 Betten und 260

Tagesklinikplätze� 130.000 stationäre Patienten und

12.500Tagesklinikpatienten pro Jahr

� 8.300 Mitarbeiter� Medizinisches Dienstleistungszentrum� Blutspendedienst� Facility Management� Akademie

15.05.2009


Seite 2Medizinische Schwerpunkte StädtischesKlinikum München

� Onkologie� gastrointestinale Erkrankungen� Geburten� Verletzungen und Vergiftungen� Kardiologische Erkrankungen� Gefäßerkrankungen� Neurologische Erkrankungen� Urologische Erkrankungen� Lungenerkrankungen� Diabetes und endokrinologische

Erkrankungen� Dermatologie� Nephrologie

15.05.2009


Seite 3

© KTQ®

6 Kategorien im KTQ-Verfahren

PatientenorientierungPatientenorientierung

- PATIENT -- PATIENT -

MitarbeiterorientierungMitarbeiterorientierung

SicherheitSicherheit

FÜHRUNGFÜHRUNG

QualitätsmanagementQualitätsmanagement

15.05.2009


Seite 4PDCA-Zyklus- Check: Überprüfung und Bewertung

15.05.2009


Seite 5

15.05.2009


Seite 6

KompetenzGute fachlicheLeistung

MenschlichkeitInformation /

KommunikationFreundlichkeit

Zufriedenheit

ZIEL

Zielvorgaben / Kennzahlenz.B Information /Kommunikation 75 %

Programme zur Zielereichung

15.05.2009


Seite 7

15.05.2009


Seite 8Messung der medizinischen Ergebnisqualitätim Städtischen Klinikum� Alle Städt. Kliniken haben Software –Lösungen zur Erfassung der externen QS

mit Schnittsstelle zum SAP/ im SAP implementiert� Alle Krankenhäuser erfassen die Daten für die externe QS weitgehend

vollständig (Zielsetzung Dokumentationsquote > 95%)� Alle Krankenhäuser erfassen ganzjährig die Dekubitusrate/ bei Aufnahme und

Entlassung in SAP nach BQS Datensatz� einige Abteilungen erfassen freiwillig zusätzliche Module der externen QS, z.B.

Schlaganfall,� Q-Indikatoren der Fachgesellschaften, Zentren (Tumorregister München,

Gefäßchirurgie, Interventionen Radiologie, Unfallregister)� Beteiligung an der Krankenhausinfektionssurveillance (KISS) seit 1998,

Module:� Wundinfektionsrate� Deviceassoziierte Infektionsrate Intensivstationen� Neonatologie: Lungenentzündung, Sepsis, NEC� MRSA� Clostridien difficile

� Vergleich und Analyse von qualitätsrelevanten Routinedaten in derArbeitsgemeinschaft kommunale Großkrankenhäuser

� Qualitätsindikatoren Auswertung Patientenpfade

15.05.2009


Seite 9Qualitätsziele und IndikatorenStädtisches Klinikum München

� Die Qualitätsindikatoren sind entsprechend den Leitgedanken gegliedertund den Zielen (Unternehmensziele, Marketingziele, Umweltziele)zugeordnet

� Bezug zu den KTQ-Kategorien, als „KTQ-Check“ geeignet

� Für Teilziele und Kennzahlen sind realistische Sollwerte definiert

� Basis: Interne und externe Benchmarkergebnisse� Befragungsergebnisse sind in Qualitätsdimensionen zusammengefasst

� Nutzung der vorhandenen Daten wie ext. QS, KISS, Routinedaten,Befragungen

� Halbjährige Aktualisierung

� Entwicklung einfacher, effizienter Instrumente, wie Spinnenbewertung

15.05.2009


Seite 10Indikatorenset Städtisches Klinikum München� Leitgedanke: Das Städtische Klinikum München ist ein kommunales

Unternehmen, das vielfältige Leistungen für die gesundheitliche Versorgung derBevölkerung in und um München auf hohem Qualitätsniveau anbietet.Kernbereich des Unternehmens ist die stationäre Behandlung

Indikatoren externe QSDokumentationsquote > 95%

Ergebnisse im Referenzbereich

Indikatoren KISSErgebnisse im Referenzbereich

PatientenbefragungenRücklauf > 50%

Qualitätsdimension med.pfleg.Versorgung > 75%

Medizinische und pflegerischeLeistungen werden auf höchstemNiveau angeboten, orientierensich an aktuellen Erkenntnissen

Zufriedenheit der Patienten/innenwird regelmäßig abgefragt und zurVerbesserung der Leistungengenutzt

1Patienten

2Mitarbeiter

3

Sicherheit

Indikatoren,Referenzbereiche

ZieleKategorieKTQ

15.05.2009


Seite 11

Ziele und Indikatoren

15.05.2009


Seite 12Mitarbeiter- und patientenbezogene Ziele undIndikatoren

� Respektvoller Umgang� Leitgedanke: Wir achten die Menschen mit ihren individuellen,

physischen, psychischen, kulturellen und geistigen Bedürfnissen. Wirrespektieren ihre Würde und ihr Recht auf Selbstbestimmung

� Kategorie KTQ: 1 Patientenorientierung, 2 Mitarbeiterorientierung, 3Führung

� Ziele:� Unterschiedliche Glaubensrichtungen, Norm und Wertvorstellungen

von Patientinnen und Patienten, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiterwerden respektiert und berücksichtigt

� Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind aktiv in dieUmstrukturierungsprozesse eingebunden und umfassend informiert

� Mitarbeiterjahresgespräche mit Zielvereinbarungen werden jährlichgeführt

15.05.2009


Seite 13Indikatoren: respektvoller Umgang

• KENNZAHL Arbeitsbedingungen > 60%

• KENNZAHL Aggressionen am Arbeitsplatz > 80%

• KENNZAHL Berufliche Entwicklung > 60%

• KENNZAHL Motivation& Unterstützung > 60%

• KENNZAHL Unternehmenskultur > 65%

• KENNZAHL Vorbildfunktion > 70%

• KENNZAHL Führungsverhalten > 62%

Mitarbeiterbefragung

• KENNZAHL Frage Respektvoller Umgang > 95%

Patientenbefragung

StKMFMMedizet

BSPAKMKTKSKNKHKBIndikator

15.05.2009


Seite 14Diagramm B2bVergleich: aktuelle Befragung, Datenpool und letzte Befragung

Werte StKM 2008: obere BalkenWerte Datenpool 2008: mittlere BalkenWerte StKM 2005: untere Balken

Ergebnisse der EinzelfragenDiagramm B2c: erreichte Punkte in %

Führungsverhalten (allgemein)

Vorbildfunktion

Motivation und Unterstützung

74,0%

65,9%

65,4%

72,7%

64,3%

62,7%

69,4%

60,7%

66,5%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

66,8%64,1%

68,1%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Bewertung Führung 2008 im Vergleich zum Datenpool und 2005Bewertung Führung 2008 im Vergleich zum Datenpool und 2005

besser 05

schlechter05

15.05.2009


Seite 15

Medizinisch-pflegerische Ziele

•Ergebnisse im Referenzbereich BQS

•Antimikrobielle Therapie bei Ambulant erworbener PneumonieZeitdauer stat. Aufnahme eines Patienten –TherapiebeginnantimikrobielleTherapie > 90 % der Patienten innerhalb von max. 8Stunden

•Dekubitusrateneu aufgetretener Dekubitus bei Entlassung Grad 2 oder höher, allePatienten ab 75 Jahre, ohne Dekubitus aufgenommenunter > 1,5%

•Dokumentationsquote > 95 %

Indikatoren externe QS

15.05.2009


Seite 16Zielerreichung 2007 - StKM

trifftnicht zu

89,4%93,5%92,8%82,2%

Zeitdauer stat. Aufnahme einesPatienten –Therapiebeginnantimikrobielle Therapie > 90 % derPatienten innerhalb von max. 8Stunden

0,00%0,90%0,70%1,40%0,20%

Dekubitusrate, neu aufgetretenerDekubitus bei Entlassung Grad 2oder höher, alle Patienten ab 75Jahre, ohne Dekubitus aufgenommennicht > 1,5%

100%97,0%96,6%98,3%103,7%Dokumentationsquote > 95 %

STKMKTKSKNKHKBIndikatoren externe QS

�

großteils

�

15.05.2009


Seite 17Beispiele: Ziele Medizin-Pflege

� Krankenhausinfektions-surveillance� Beteiligung an allen zutreffenden

KISS-Modulen� Ergebnisse im Referenzbereich

� Inzidenz erworbene MRSA steigtnicht an

� Bluttransfusion� Vollständige Umsetzung

Transfusions-Richtlinien

� Weniger als 4% der angefordertenEK werden verworfen

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

KN 06 KN 07 KH 06 KH 07 KB 06 KB 07 KS 06 KS 07

MRSA gesamt mitgebracht erworben

15.05.2009


Seite 18Kontinuierliche Verbesserung, gesellschaftliche undökologische Verantwortung

� Leitgedanken:� Wir reflektieren und verbessern unsere Abläufe und Ergebnisse kontinuierlich� Mit unserem Handeln übernehmen wir Verantwortung für gesellschaftliche

Belange und den Schutz der Umwelt� Kategorie KTQ: 3 Sicherheit, 5 Führung 6 Qualitätsmanagement� Ziele:

� Alle Kliniken sind KTQ zertifiziert� Ein unternehmensweit einheitliches Beschwerdemanagement wird

eingerichtet� Gesunde und hochwertige Ernährung wird Patientinnen und Patienten,

Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern angeboten� Energiesparmaßnahmen sind entwickelt und umgesetzt� Bei Neubau, Umbau und Sanierung wird der Umweltschutz berücksichtigt� Ein nachhaltiges Entsorgungskonzept ist entwickelt und umgesetzt� Ein nachhaltiges Mobilitätskonzept für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ist

ausgearbeitet und angeboten

15.05.2009


Seite 19Ziele und Indikatoren zum Themakontinuierliche Verbesserung

Endgültige Beantwortung von schriftlichen Beschwerden > 60%innerhalb von 10 Arbeitstagen

Erste Beantwortung von schriftlichen Beschwerden innerhalb von 3Arbeitstagen > 60%

Beschwerdemanagement:

Anzahl der abgeleiteten Verbesserungsmaßnahmen pro Jahr

Anzahl der Fachabteilungen / Teilnahme an CIRS

CIRS

Zertifizierung KTQ, DIN ISO, Akkreditierung

Indikator

15.05.2009


Seite 20

Zielerreichung abschließende Beschwerdebeantwortung innerhalb von 14 Kalendertagen2006-2008

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2006 2007 2008

Klinikum Bogenhausen

Klinikum Harlaching

Klinikum Neuperlach

Klinikum Schwabing

Klinik Thalkirchner Straße

15.05.2009


Seite 21

Anzahl Patientenrückmeldungen 2006-20081602

2379

2225

416

522

386

641

1103

914

134

182

157

229

252

321

129

186

120

159

318

281

47

54

19

353

405

489

81

72

57

220

301

220

25

28

33

Patientenkarten 2006



Beschwerden 2006

Beschwerden 2007

Beschwerden 2008

Städtisches Klinikum München gesamtKlinikum Bogenhausen; Rücklauf Karten und Beschwerden 2006: 2,3%, 2007: 3,4%, 2008: 2,8%Klinikum Harlaching; Rücklauf Karten und Beschwerden 2006: 1,2%, 2007: 1,3%, 2008: 1,3%Klinikum Schwabing; Rücklauf Karten und Beschwerden 2006: 0,5%, 2007: 0,9%, 2008: 0,7%Klinikum Neuperlach; Rücklauf Karten und Beschwerden 2006: 2,4%, 2007: 2,6%, 2008: 3,0%Klinik Thalkirchner Straße; Rücklauf Karten und Beschwerden 2006: 3,7%, 2007: 4,9%, 2008: 3,5%

15.05.2009


Seite 22

Vergleich Beschwerden/Kritik 2006 - 2007 gesamt StKMprozentualer Anteil an Gesamtanzahl Nennungen pro Jahr

0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0%

Gesamtvers.

Med. Vers.

Pfleg. Vers.

Würde d. Pat.

Info / Komm.

Interne Orga, Abläufe

Essen (Qual.)

Essen (Orga.)

Ausstattung

Reinig. (seit 07/08)

Service

Notaufnahme

Aufnahme admin.

Aufnahme med.-pfleg.

Entlassung

Abrechnung

Globalrückm./ Sonst.

2008 mit n=5.7802007 mit n=5.3502006 mit n=4.065

15.05.2009


Seite 23Vorgaben für Auswertungen Patientenrückmeldekarten,Beschwerden

• Geschäftsführung,Klinikdirektoren

• Veröffentlichung im Intranetund Qualitätsbericht

Prozessverantwortliche/rBeschwerde-management

jährlichZusammenfassenderAuswertungsbericht BMStKM

• Klinikdirektoren• Prozessverantwortliche/-r

Beschwerdemanagement(Risikoausschuss)

halbjährlichReport der Sachverhaltevon BeschwerdenEskalationsstufe A

• Geschäftsführer, Klinik- undBetriebsleitungen

• Veröffentlichung im Intranet

vierteljährlichGesamtauswertung BM� Anzahl, Rücklauf� Kategorien� Eskalationsstufen� Bearbeitungszeiten� Verbesserungen

• Klinikdirektoren, LeitungenPflege

• Klinik undBetriebsleitungen:

• Bericht des jeweiligenZuständigkeitsbereiches

Beschwerdemanager/in desKlinikums

vierteljährlichAuswertung(Quartalsreport) derSachverhalte derPatientenrückmelde-karten selektiert nachAbteilungen/Bereichen

Weiterleitung anverantwortlichHäufigkeitInhalte

15.05.2009


Seite 24Nutzung des Indikatorensets

� Regelmäßige Managementinformation, z.B. Beschwerdemanagementquartalsweise

� Zielvereinbarungen mit Führungskräften, Überprüfung in Gesprächen aufallen Ebenen, halbjährlich oder jährlich

� Grundlage Bewertung Risikomanagement (Beschwerden,Schadensfälle, Komplikationsraten)

� Analyse und Austausch über Ergebnisse, internes und externesBenchmarking

� Überprüfung Zielerreichung Projekte

� Selbstbewertungen und Fremdbewertung (KTQ, Zertifizierung Zentren,ISO-Zertifizierungen und Akkreditierungen )

� Grundlage für Veröffentlichung im Qualitäts-Bericht

15.05.2009


Seite 25Veränderungen in den Bewertungen derMitarbeiterbefragung 2005 – 2008

56,0Datenpool

12 %50,6% �� 62,6%StKM gesamt

bis zu 13%62,8% �� bis zu 75%GF

26%44,0% �� 70,0%Akademie

knapp 19%49,2% �� 68,0%Medizet

knapp 12 %50,5% �� 62,1%Kliniken gesamt

knapp 5%75,7% �� 80,9%KT

Knapp 10%47,8% �� 57,1%KS

knapp 10%53,9 % �� 63,6%KN

9 %55,0 % �� 64,5%KH

17 %43,9 % �� 61,7%KB

SteigerungErgebnisseKliniken

Die Klinik/der Betrieb geht konstruktiv mit Kritik von Kunden und Partnern um.

15.05.2009


Seite 26

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 Patientenorientierung 61,4 65,5 59,4 60,1 64,9

2 Mitarbeiterorientierung 61,3 61,3 57,3 55,6 66,7

3 Sicherheit 72,1 67,9 66,3 65,1 61,3

4 Informationswesen 61,1 56,8 58,0 56,2 62,3

5 Führung 61,1 61,1 56,0 56,0 62,0

6 Qualitätsmanagement 65,6 68,3 63,0 64,0 74,1

Gesamt 64,0 64,2 60,0 60,0 64,9

KS 05/2006 KN 06/2006 KH 10/2006 KB 06/2007 KT 10/2008

Prozent

Ergebnisse der KTQ-Fremdbewertung Städtisches Klinikum München

60,0%60,0%64,2%64,0% 64,9%

15.05.2009


Seite 27Fazit Probleme – Nutzen

� Auswahl und Zuordnung Ziele –Indikatoren

� Aufwand Analyse und Aktualisierung� Aufwand interne Kommunikation der

Ergebnisse, Ableitung Konsequenzen� Intranet� Besprechungen

� Umfassendes Indikatorenset,patienten-, mitarbeiter- undmedizinische Qualität schafft hoheAkzeptanz bei Mitarbeiterschaft� Qualitätstransparenz und

verbesserung� Motivation Mitarbeiter

� Effizienz bei Erstellung durchstandardisierte Berichtsform

� Positive BeurteilungRisikomanagement – Wirtschaftsprüfer

� Aktuelle Informationen z.B. für� Aufsichtsrat� Träger (Gesundheitsausschuss)� Presse

� Zertifizierungsanforderungen

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Weitere Informationen: www.klinikum-muenchen.de Qualitätsbericht 2007

Documents

Das Indikatorenset des St ädtischen Klinikums München ... · mit Schnittsstelle zum SAP/ im SAP implementiert Alle Krankenh äuser erfassen die Daten f ür die externe QS weitgehend