Ac ta Chi r . A u s t r i a c a �9 H e f t 1 �9 1 9 9 5 9

Aus der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der Technischen Univer- ~;itfit Mfmchen, Deutschkmd

Das Karzinom des gastro- 6sophagealen 0berganges J. R. Siewert, A. H, HOlscher und E. Bollschweiler

Schliisselw6rter: Adenokar=inom des gastroOsophagealen (lber- ganges -- TNM-System .- neoadjuvante Chemotherapie - Prognose- fiLktore~t.

Key-words: Adenocarcinoma of the gastroesol)hageal junction -

Tts .- neoadjuvant chemotherapy -prognosticf~tctors.

Zusammenl'assung: Grundlagen: Zur g.enaueren Definition des Karzinoms des gastro6sophagealen Uberganges sollte je nach Lokalisation des Tumorzentrums das Adenokarzinom des distalen Osophagus (Typ l). das eigentliche KardiakarT.inom (Typ I1) und das subkardiale Magenkarzinom (Typ 1II) unter- schieden werden. Methodik: Die entscheidende Frage. ob'eme R0-Resektion m/Sglich ist, Itigt sich prLioperativ durch die Endosonographie mit hohcr Treffsicherheit beantworten. Bei wandfiberschreiten- den Tumoren (T4) ist ein multimodales Therapiekonzept mit priioperativer Chemotherapie indiziert. Aufgrund des fehlen- den Serosatiberzugs der Kardiahinterwand und des Magenfun- dus ist die Differenzierung zwischen T2- und T3-Kategorie des TNM-Systems unscharf und fi.ihrt zu Schwierigkeiten in der Prognoseabschfitzung. Diese sollte durch eine Untergruppie- rung in T2a und T2b verbessert werden. Ereebnisse: In einem 9-Jahres-Zeitraum wurden 293 Adeno- karzinome des gastro6sophagealen 0berganges reseziert (Typ 1 n = 105, Typ II n = 81. Typ Ill n = 1071). Die 30-Tage- respektive 90-Tage-Letalit,fit lag nach erweiterter Gastrektomie (n = 146) bei 3,4 bzw. 13%, nach Osophagektomie (n = 145) bei 6,7 bzw. 11,7%. Die wichtigsten prognostischen Faktoren stelhen die T-Kategorie, der nodultire Status und das Vorhan- densein yon Residuahumor dar. Schhll3folgerungen: Das Konzept der chirurgischen Behand- lung des Karzinoms des gastro6sophagealen lJberganges ba- siert auf der Differenzierung yon 3 Karzinomtypen und bein- haltet die neoadjuvante Chemotherapie wandtiberschreitender Tumoren.

(Acta Chir. Austriaca 1995;27:9-14

Adenocarcinoma of the Gastroesophageai J u n c t i o n Summary: Background- In order to achieve a more exact de-

finition of the carcinoma of the gastroesophageal junction 3 dif- ferent types should be differentiated according to the localization of the tumor center:

The adenocarcinoma of the distal esophagus (,type I), the real cardia carcinoma (type II) and the subcardial gastric cancer (type III).

Methods: The decicive question if an R0-resection is possible. can preoperatively be answered by endoscopic ultrasonography with high accuracy. In case or" wall penetrating tumors ('1"4) a multimodal therapeutic concept including preoperative chemo- therapy is indicated. As the serosal cover is lacking at the back wall of the cardia and the gastric fundus the difference between T2 and T3 category of the TNM-system is poorly defined and is leading to difficulties in evaluation of the prognosis. This situa- tion should be improved by a subgroup in T2a and T2b.

Korrespondenzanschrift: Prof. Dr. J. R. Siewert, Chirurgische KlinJk und Politdinik, Technische Universit~it Mtinchen, Klinikum vechts der lsar, lsmaningerstral~ 22, D-81675 Mtinchen, Deutschland.

Results: Within a period of 9 years 293 adenocarcinomas of the gastroesophageal junction have been resected (type I n = 105, type It n = 81, type III n = 107). The 30-day respectively 90-day mortality after extended gastrectomy (n = 146) was 3.4 resp. 13%, alter esophagectomy (n = 145) it amounted 6.7 resp. 11,7%. The most important prognostic factors were the T-category, the nodular status and the presence of residual tumor.

Conclusions: The concept of surgical treatment of carcinoma of the g=tstroesophageal junction is based on the differentiation of 3 types of carcinomas and includes neoadjuvant chemotherapy of wall penetrating tumors.

Einleitung In der Literatur werden unter dem Begriff ,.Karzinom des ga-

stro/Jsophagealen l~berganges" ganz unterschiedliche Tumoren- tit~ten zusammengefagt. Dadurch wird ein Vergleich der Litera- turergebnisse schwierig und therapeutische Richtlinien fehlen. Ein Vergleich der Literaturergebnisse wird in Zukunft nur m6g- lich werden, wenn man sich einer verbindlichen Definition der unter diesem Begriff zusammengefaSten Tumorentit/iten bedient ~20). Nut so k6nnen auch therapeutische Empfehlungen erarbei- tel werden.

Def ini t ion u n d Klass i f ika t ion

Der Begriff ,,Karzinom des gastro6sophagealen r~:berganges" fa[Jt Adenokarzinome. die sich in einem Areal von 5 cm oral bis 5 cm aboral des anatomischen gastro6sophagealen l~rberganges manifestieren, zusammen (20). Diese Gruppe von Karzinomen enth~ilt zumindest 3 unterschiedliche EntitLiten:

- Typ I: das Adenokarzinom des distalen Oso.phagus. das in seinem distalen Anteil den gastro6sophagealen Ubergang infil- triert hat. Diese Adenokarzinome entwickeln sich meist aufdem Boden eines Barrett-Osophagus.

- Typ 11: das eigentliche Adenokarzinom der Kardia oder bes- ser des anatomischen gastro6sophagealen l)berganges. Die Defi- nition bezieht sich eindeutig auf den muskulSren gastro(~sopha- gealen Ubergang und nicht aufdie Schleimhautgrenze. Diese Tu- morform wird im angels8chsischen Schrifttum h~iufig als ..junctional cancer" bezeichnet.

- Typ III: das unmittelbar subkardial entstandene Magenkarzi- nora, das yon aboral her die Kardia infiltriert und hiiufig submu- k6s in den distalen Osophagus einw~ichst. Dieser Tumortyp kann dabei durch die Zerst6rung intramuraler Ganglienzellen ein acha- tasie:,ihnliches Bild hervorrufen.

Die Zuordnung der Tumoren zu den einzelnen Typen orientiert sich an der anatomischen Lokalisation des Tumorzentrums (Abb. 1).

c m

Typ 5 ; i ~ distales ~Oesophagus-Ca.

I Bereiche des Kardia-Ca. Tumorzentrums 1 J bk r01 - ~ : ~ = ~ ~ s u a d'a es

o~|:~I~ /" �9 ~ (Fundus)Ca.

,,, / : }

Z J Abb. 1. Klassifikution der Adenoka~inome des gastroOsophagealen Oberganges.

10 Acta Chir. Austriaca - Heft 1 - 1995

._9.

100

75

50

25

28 23 14 108 54 23

93 49 22 64 26 5

12 18

17 4

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8 9 8 . 1

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5 4. 4

p T 4 0

1 2 3 4 5

Nachbeobachtungszeit (Jahren)

pT l

pT 2

pT 3

pT 4

Abb. 2. ()herlebenskum'en (mwh Kaplan-Meier) helm Kardiahwzinom fiir 7~'p L II trod 1II in Ahhiingigkeit yon der Penetrationstiel'e des Tumors (pT).

Diagnos t ik Klassifikation

Die Zuordnung der Adenokarzinome des gastrobsophagealen 0berganges zu den einzelnen Typen erfolgt am besten r6ntgeno- Iogisch und endoskopisch:.Ftir die r6ntgenologische Klassifika- tion sind grol3e Thorax-Ubersichtsaufnahmen notwendig, die eine topographisch-anatomische Zuordnung des Tumors zu den Umgebungsstrukturen und zum gastro6sophagealen Ubergang zulassen. Endoskopisch muB die Klassifikation sowohl in progra- der wie retrograder Aufsicht erfolgen. Wichtig ftir die Klassifi- kation ist die Lokalisation des Tumorzentrums. Die Computerto- mographie (CT) und der endoluminale Ultraschall tragen zu der Klassifikation dieser Tumoren nur wenig bei. Gelegentlich kann die endgb.ltige Klassifikation erst intraoperativ ertolgen.

Sta~ng Das Staging dieser Tumoren ist in Hinblick auf die therapeuti-

schen Konsequenzen wichtig. Von besonderem chirurgischem Interesse ist die prfioperative Information, ob der Tumor wohl lo- kal im Gesunden (sogenannte R0-Resektion, UICC 1987) rese- ziert werden kann oder nicht. Zur Beantwortung dieser Fragen hat sich der endoluminale Ultraschall besonders bewtihrt. Seine diagnostische Sicherheit beztiglich tier T-Kategorie liegt bei 85%. Etwas unsicherer ist seine Aussage in Hinblick auf die Lymphknotenmetastasierung. Hier wird eine Treffsicherheit von 70 bis 75% in der Literatur angegeben (5).

Immer soltte der endoluminale Ultraschall durch die CT er- gfinzt werden, weil diese tiber die Umgebungsstrukturen (Zwerchfell, linkes Hemipankreas usw.) und fiber Fernmetasta- sen zuverl~issigere Informationen liefert. Die CT ist vor allen Dingen wichtig in Hinblick auf Lymphknotenmetastasen, die in Anbetracht des besonderen Lymphabflusses der Kardiaregion (siehe unten) retropankreatisch und im Bereich des linken Nie- renstiels gesucht werden mtissen (2, 3).

Bei wandtiberschreitenden Tumoren (T4), bei denen die lokale komplette Resezierbarkeit fraglich erscheint und die gegebenen- falls in ein prfioperatives multimodales Therapiekonzept einge- bracht werden sollen, hat sich uns die Laparoskopie zum Aus- schlu8 einer regionalen Peritonealkarzinose sehr bewfihrt.

Grading und Waehstumstyp

Immer solhen Adenokarzinome des gastroOsophagealen lJber- ganges ausgiebig biopsiert werden, um den Tumortyp exakt fest- legen zu kOnnen. Von Interesse ist auch das histologische.Gra- ding. Unter den Adenokarzinomen des gastro6sophagealen Uber- ganges finden sich selten einmal kleinzellige hochmaligne Tu-

mortypen (G4). die einer prfioperativen Chemotherapie gut zu- gtinglich sind und bei denen auf diese Weise die Prognose ver- bessert werden kann. Fiir die Entscheidung hinsichtlich des lumi- nalen ResektionsausmafAes ist die Kenntnis des Wachstumstyps entsprechend der Klassifikation nach Lauren wichtig. Wie beim Magenkarzinom bedtirfen die diffus wachsenden Tumortypen ei- nes gr/58eren ResektionsausmaBes ats die intestinal wachsenden.

Besonders wichtig ist schlieBlich eine sorgt~iltige prfioperative Risikoabschfi.tzung beim Patiente.n ( 13, 15, 21 ), da die Adenokar- zinome des gastro6sophagealen Uberganges immer ausgedehnte, h~iufig 2 K6rperh6hlen betreffende Eingriffe erfordern.

In der eigenen Klinik werden die therapeutischen Konsequen- zen aus der aufgezeigten prtloperativen Diagnostik dahingehend gezogen, dab lokal radikal resezierbare Tumoren prim~.r operiert werden, Iokat fortgeschrittene Tumoren dagegen einer pr~opera- riven Chemotherapie zugeftihrt werden.

A n a t o m i s c h e B e s o n d e r h e i t e n d e s A d e n o k a r z i n o m s des g a s t r o S s o p h a g e a l e n ~ ' b e r g a n g e s

Der orale Anteil des Magenfundus sowie die Kardia selbst und der abdominelle Osophagus sind retroperitoneal gelegen. Magen- fundus und Kardia besitzen deshalb an der Hinterwand sowie an der grogen und kleinen Ku~'atur keinen vollst~indigen Serosa- tiberzug. Diese Tatsache bereitet in Hinblick auf die Festlegung der pT-Kategorie Schwierigkeiten. Definitionsgem~i8 (UICC "87) (25) sind nur solche Tumortypen als pT3 zu klassifizieren, die die Serosa erreichen oder durchbrechen. Dies kann in Area- len, in denen ein Serosat~berzug fehlt, nicht erfolgen. Deshalb werden diese Tumortypen entsprechend der UICC-Klassifikation von 1987, auch wenn sie die Magen- oder Kardiawand bereits weit tiberschritten haben, noch als T2-Kategorie klassifiziert. Dies ftihrt dazu, dab sich zwischen pT2- und pT3-Kategorie im Gegensatz zum eigentlichen Magenkarzinom kein prognosti- scher Unterschied findet./vlit anderen Worten, diese Tumortypen werden ,,understaged". Wir haben deswegen (22) den Vors.c.hlag unterbreitet, diese Tumortypen in die Kategorie T2a (ohne Uber- schreiten der Magenwand) und T2b (t-nit Uberschreiten der Ma- genwand) zu unterteilen. Foigt man diesem Vorschlag, so lassen sich deutliche prognostische Unterschiede zwischen den pT2a- und pT2b-Kategorien aufzeigen. Dieser Vorschlag wird in die Novellierung der UICC-Klassifikation I992 aufgenommen wer- den (Hermanek, pers6nliche Mitteilung).

Diese retroperitoneale Lage ist auch Ursacbe dafiir, dab diese Tumoren nicht die klassischen LymphabfluBwege des Magens oder des Osophagus nutzen, sondem tiber direkte retroperitonea- le LymphabfluBwege yon der Hinterwand des Magenfundus bzw. der Kardia nach retropankreatisch bis hin zum linken Nie- renstiet metastasieren (1t9). Aus diesem Grund ist auch die N-

Acta Chir, Austriaca �9 Heft 1 1995 11

Tab. 1, Kurdiakar:.btom- l~pidemiologie. Stagin~ und Therapie ( Chirur~ische Klinik und Polikli~tik der Technischen Universitii! Miinchen ).

Cardia - Carcinom

Anzaht

Geschlecht (m :w)

Alter {Median)

(Min. - Max.) J.

Nachbeobachtung (Median)

Histologie

Adenoca

Adeno - m uc.

$iegelringz

adenosquamOs. Ca

andere

Laur6n - Klass.

intestinal

diffus

Mischtyp

Grading

G1-G2

G3- G4

nicht klassif~jarbar

pT- Kategorie

pTt

pT2

pT3

pT4

pN - Kategorie

pNO

pN1

pN2

pM-Kategode

pMO

pMl

Resektfonsausma8

RO

R1

R2

OP.Verfahren

Oesophagektomie

Gaslrektomle

Postop. Mortalitlt

Oes.- ekto mie 30-Tage

Oes. - ekto tnie 90- Tage

Gastrekto role 30- Tage

Gastrekto mie 90 - Tage

1,07.82 - 30,06.91

5.2:1

59,9J

25-80

55 48

23 12 i

7 3

13 is i

1

19 t

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2

21

12 Acta Chir. Austriaca �9 Heft 1 �9 1995

71 47 26 22 4 . , .. 5 103 54 '. " 26 21 11 ; i ~:; . 7

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0 1 2 3 4 5

Nachbeobachtungszeit (Jahren

~NO ~NI pN2

Abb. 3. ()berlebenskun,en (nach Kaplan- Meier) beim Kardiakarz.inom fiir Typ I, 11 und Ill in ,4 bhdngigkeit yon der Lymphkno- tenmeta.Ttasie~xtng.

20.1 134 76 54 40 . 21

5 4 26 6 3

35 9 2

I I 2 3 4 5

Nachbeobachnmgszett (Jaba'en)

R 0

R 1

R 2

Abb. 4. (]berlebenskurven (nach Kaplan-Meieo beim Kardiakarzinom fiir T}p 1, H und Ill in Abhdngigkeit vom Resektionsausmafl (R-Kate- gorie).

Klassifikation dieser Tumoren problematisch. Eine zuverl~issige Festlegung des nodul~en Status macht die Ausrtiumung der re- tropankreatischen Lymphknoten und der Lymphknoten im Be- reich des linken Nierenhilus notwendig. Es besteht aber keine Klarheit daraber, wie diese klassifiziert werden sollen (NI oder N2?). Die p6ioperative Diagnostik (CT) sollte diesen anatomi- schen Besonderheiten Rechnung tragen.

Chirurg i s che E p i d e m i o i o g i e i m e igenen K r a n k e n g u t

Die epidemiologischen Daten unseres Krankengutes sind in TabeIle 1 wiedergegeben. Erw~ihnenswert ist ein deutliches 0berwiegen des m~innlichen Geschlechtes beim Typ I, wfihrend sich beztiglich des Alters der Patienten kein Unterschied ergibt. Die Stadienverteilung ist beim Typ I gtinstiger als bei den Typen lI und III. Beztiglich des Wachstumstyps ist es wichtig festzustel- len, dab sich in 82,4% bei Patienten mit einem Tumortyp I ein Barrett-Osophagus nachweisen ltigt und dab bei diesem Tumor der intestinale Tumortyp tiberwiegt (Tab. 1)..Khnliche Resultate sind yon Thompson (24), Hamilton (7), Kalish (11) und Wang (26) vorgelegt worden.

Insgesamt lassen sich aus diesen Daten folgende Folgerungen ziehen: - Das Adenokarzinom des gastro6sophagealen..0berganges vom

Typ I is t besonders h~iufig mit einem Barrett-Osophagus verge- sellschaflet (82,4%).

- Der Anteil intestinaler Tumortypen ist h6her beim Typ I als beim Typ Ill.

- Das Tumorstadium ist beim Typ 1 etwas giinstiger als bei den Typen II und IIl.

T h e r a p i e e n t s c h e i d u n g

Ziel der chirurg!schen Therapie der Adenokarzinome des ga- stro6sophagealen Uberganges mug wie auch sonst die Iokale Tu- morfreiheit sein. Die eigene Erfahrung zeigt, dab eine solche R0- Resektion h~iufiger als allgemein angenommen durchfiJhrbar ist, sofem man die Prtiparation auf der Gef',igebene der A. hepatica communis, des Truncus coeliacus und der A. lienalis durchfiihrt. Die Adenokarzinome des gastro6sophagealen Uberganges ent- wickeln sich fast ausschlieBlich links der Aorta und gewinnen hier relativ rasch Anschlug an das linke Pankreas. All diese Ober- bauchstrukturen links der Aorta k6nnen beim Kardiakarzinom bzw. beim Typ-III-Karzinom der T-Kategorie 2b und h6her tech- nisch leicht reseziert werden. Das Ergebnis einer solchen Resek- tion ist eine linke obere abdominelle Quandrantektomie (8).

Erscheint aufgmnd der prS.operativen Diagnostik bei ad~quater chirurgischer Erfahrung das Ziel der lokalen Tumorfreiheit nicht erreichbar, ftihren wir eine prg.operative Chemotherapie (EAP- Schema) dutch (6). Nach 3 Zyklen eFtolgt das Restaging. Unsere Erfahrung zeigt, dab das Restaging nach Chemotherapie nicht so zuverlfissig ist wie das pr~itherapeutische, so dab im eigenen Krankengut fast in allen F~illen die Indikation zur chirurgischen Exploration gestellt wird.

Von chirurgischer Wichtigkeit ist d ie Festlegung des luminalen Resektionsausmages. Dieses orientiert sich an der Klassifikation dieser Adenokarzinome und an ihrem Wachstumstyp.

- Das Typ-l-Karzinom entspficht einem distalen Osophaguskar- zinom und sollte wie dieses behandelt ,,verden. lm eigenen Kranken- gut wird die transmediastinale Osophagektomie inklusive einer Lymphadenektomie im unteren Mediastinum und im sogenannten Kompartiment II um den Truncus coeliacus hemm durchgefiihrt. Darfiber hinaus erfolgt die Resekfion des proximalen Magendrittels und die Bildung eines Magenschlauches zum Speiser6hrenersatz. Die Erhaltung eines Magenschlauches ist m6glich, da es sich iiber- wiegend um intesfinale Tumortypen (76%) handelt. Die exakte Ana- lyse der eigenen Operationspriiparate hat gezeigt, d'al3 mit diesem Vorgehen in 75% der Ftille das Ziel der lokalen Tumorfreiheit, d. h. eine R0-Resektion, erreicht werden kann.

- Ebenso unstfittig ist, dab der T u m o r t y p III einem proxima- ien Magenkarzinom entspricht. Somit wtihlen wir hier die trans- hiatal erweiterte totale Gastrektomie. Die totale Gastrektomie ist notwendig, da der diffuse Wachstumstyp welt tiberwiegt. Die Lymphadenektomie erfolgt im perikardialen Bereich sowie im

A c t a Chi r . A u s t r i a c a �9 H e f t 1 �9 1 9 9 5 13

el'L- W ~ " ~ I~ m lit'kk~ It (%}

O! 12

Zahl befallener LK=O

I L_] entf LK > 40, n= 14

' - q , .. entfLK 20-40 entfLK < 20 !

n=27

Wclcher der Eingriffe zu bevorzugen ist, ist noch nicht ent- schieden. In der eigenen Klinik kommen folgende Entschei-

- - - - ] dungskriterien zum Tragen: f i - Das Risiko des Eingriffes: es ist in der eigenen Erfahrung bet

der transmediastinalen Osophagektomie h6her als bet der er- weiterten Gastrektomie, so dab unter diesem Gesichtspunkt die

n=17 ,: transhiatal erweiterte Gastrektomie zu bevorzugen ist (Tab. 1). i - Das prtioperative Stagint~: Finden sich bet der Endoskopie oder

bet der endoluminalen Ultraschalluntersuchung Schleimhaut- metastasen bzw. submuk6se Metastasen im Bereich des dista- len Osophagus. so spricht dieser Befund t'tir eine nach oral er- weiterte Radikalit/Jt.

- Die postoperative Lebensqualitiit: In der frtih-postoperativen Phase ist diese zweifellos nach transhiatal erweiterter Gastrek- 1 tomie besser. !

i -- Die Prognose: Die Auswertung des eigenen Krankengutes zeigt in dieser Gruppe des Tumortyps II keine Nachteile ftir die trans-

', hiatal erweiterte Gastrektomie. 'i Die Konsequenz daraus ist, dab bet derzeit noch fehlenden Stu-

dienergebnissen aufgrund der eigenen Erfahrung die transhiatal erweiterte Gastrektomie das ad~,quate Therapieprinzip beim Typ- lI-Karzinom darzustellen scheint.

E i g e n e E r g e b n i s s e Die Auswertung des eigenen Krankengutes ist beztiglich der

postoperativen Therapieergebnisse in den Abbildungen 2 bis 6 wiedergegeben. Die Daten weisen aus, dab die empfohlenen Ein- griffe beim Adenokarzinom des gastro6sophagealen 0berganges jeweils mit einer _Mortalitfit yon deutlich unter 10% ausfiihrbar sind, wobei das Risiko bet den erweiterten Gastrektomien gtinsti- ger liegt als bet tier subtotalen Osophagektomie (Tab. 1).

Unter den Prognosefaktoren kommt der T-Kategorie (Abb. 2), dem nodultiren Status (Abb. 3) und ganz besonders dem Resi- dualtumor (Abb. 4) iiberragende Bedeutung zu.

60 Aufgmnd der oben beschriebenen anatomischen Besonderheiten ist die pT-Kategorie der UICC-Klassifikation 1987 nicht in der Lage, eindeutige Prognoseunterschiede zwischen pT2 und pT3 auf- zuzeigen. Dies gelingt nur bet der Unterteilung in die pT2a- und pT2b-Kategorie. Der nodulf.re Status ist ftir die Prognose entschei- den& Dieser istjedoch chirurgisch nicht beeinfluBbar.

Aus chirurgischer Sicht kommt der lokalen Tumorfreiheit die grOgere Bedeutung zu. Gelingt es, eine R0-Resektion auszufiJh- ren, kann die Prognose des Patienten gtinstig beeinflugt werden (9). Dies trifft auch in Hinblick auf eine adiiquate Lymphadenek- tomie zu. Die eigenen Ergebnisse zeigen, dab bet Patientcn mit radikaler Lymphadenektomie. d. h. mit mehr als 20 entfernten Lymphknoten, die Prognose eindeutig gebessert werden kann. Dies trifft insbesondere far Patienten mit beginnender Lymphknotenmetastasierung zu (Abb. 5). DaB die Lymphaden- ektomie dann prognostisch besonders sinnvoll ist, wenn sie zu einer lokalen Tumoffreiheit mit deutlichem Sicherheitsabstand ftihrt, zeigt die Auswertung der Rate zwischen entfernten und be- faltenen Lymphknoten. Hier zeigt sich, dab eine Lymphadenek- tomie dann zu einer deutlichen signifikanten Prognoseverbesse- rung ftihrt, wenn weniger als 20% der entfemten Lymphknoten tumorbefallen waren (Abb. 6). Da das Ausmag der Lymphaden- ektomie chirurgisch bestimmt werden kann, kommt dieser Aus- sage besondere chirurgische Bedeutung zu.

D i s k u s s i o n Eine Klassifikation der Adenokarzinome des gastro6sophagea-

len Uberganges erscheint uns dringend notwendig, um bet klar definierten Tumorentittiten die erzielten Ergebnisse der verschie- denen Zentren miteinander vergleichen zu k6nnen, hnmer sollten bet derartigen Publikationen die Anzahl aller 3 Tumortypen auf- gefiihrt werden, um die Selektion des K_rankengutes erkennen zu k6nnen. Publikationen. die zwischen den genannten Tumortypen nicht unterscheiden, sind unseres Erachtens in ihrer Aussage wertlos.

Die Klassifikation hat auch Bedeutung hinsichtlich der Thera- pieentscheidung. Sie ist derzeit unumstritten bet den Tumortypen 1 und III, sie ist nach wie vor schwierig beim Tumortyp If. Auf-

24 36 45 OO

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Abb. 5. Oberlebenskurven ( nach Kaplan-Meier) beim Kardiakar:.inom fiir Typ I. I1 utid I11 in Abhgingigkeit yore Ausmafl der Lymphadenek- tomie (Anzahl der entfernten Lymphknoten).

Bereich der Kompartiments Iund I1. Bet diesem Tumortyp ist auch die Revision der retropankreatischen Lymphknoten inklusi- ve der Lymphknoten im Bereich des linken Nierenstiels notwen- dig. Dafar ist eine linksseitige Pankreasresektion oder Splenek- tomie nicht notwendig, vielmehr k6nnen diese Organe mobili- siert und vorgeklappt werden. Die linksseitige Pankreatektomie inklusive der Splenektomie ftihren wit nur bet Tumoren aus. die die Magenwand in Richtung Pankreas tiberschritten haben. Inter- essant ist. dab nicht nur in der eigenen Erfahrung dieser Tumor- typ in den letzten Jahren deutlich hiiufiger geworden ist und so- mit im chirurgischen Alltag auch quantitativ ein gr6Ber werden- des Problem darstellt (1, 17).

Die Rekonstruktion erfolgt durch intramediastinale epiphreni- sche Osophagojejunostomie (end-zu-seit) unter Verwendung des Staplers. - Beim Typ II oder dem sogenannten ,,junctional tumor typ" ist

das Resektionsausmal3 derzeit noch umstritten. Einigkeit be- steht unter den gr/58eren Zentren nur dartiber, dab die soge- nannte ,,Sweet operation" (proximale partielle Osophagogast- rektomie) wegen schlechter funktioneller Ergebnisse und damit postoperativ deutlich reduzierter Lebensqualitiit nicht mehr in- diziert ist. Derzeit sind 2 Resektionsm6glichkeiten in Erpro- bung:

-- zum einen die erweiterte Radikalitiit nach oral hin mit transme- diastinaler Osophagektomie, proximaler Gastrektomie und Speiser6hrenersatz durch Magenschlauchbildung wie beim Typ I;

- zum anderen die erweiterte Radikalit/it nach aboral mit transhia- tal erweiterter Gastrektornie wie beim Typ III.

14 Acta Chir . Austr iaca - Heft 1 - 1995

100

75

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1 2 3 4 5

Nachbeobachtungsze},t (.lahren)

Abb. 6. (J'berlebenskurven (nach Kaplan-Meier) beim KardiakatT.inom ['fit" Typ I. 11 ttnd IH in Ahhiingigkeit yore Quotienten aus An:,ahl der me- tastatisch befallenen and ent~,rnten L ymphknoten (Q) in Proz, ent.fiir RO-resez.ierte Patienten.

grund der eigenen Erfahrung und aufgrund theoretischer IJ'berle- gungen scheint im Tumortyp II bei lokal radikal resezierbarem Tumor die transhiatal e~veiterte Gastrektomie empfehlenswert.

Das Ziel jedweder chirurgischen Therapie muB immer die to- kale Tumorfreiheit sein. Palliative Eingriffe, die einen Residual- tumor belassen, erscheinen nicht mehr indiziert. Derartige Pa- )lenten ohne nennenswerte Risikofaktoren sollten einer prtiopera- tiven Chemotherapie zugefiihrt werden. Bei Patienten mit Risi- kofaktoren sollten endoskopische PalliativmaBnahmen (Laser. Tubus usw.) ergriffen werden.

In der eig.enen Erfahrung sind die Adenokarzinome des gastro6so- phagealen Uberganges deutlich hau tiger resezierbar (Resektionsrate 79%) als friiher gedacht. Die Rate der R0-Resektionen ist mit 69% ebenfalls relativ hoch. D~.s Risiko dieser Eingriffe ist durchaus ver- tretbar, die postoperative 30-Tage-Mortalitht sollte bei ausreichen- der Erfahrung deutlich unter 10% liegen. Sie ist damit dem Risiko der Gastrektornie vergleichbar und liegt deutlich unter dern Risiko der subtotalen Osophagektomie (Tab. 1 ).

In Hinblick auf die Prognose erscheint der Typ I, d. h. das Bar- rett-Karzinom, etwas gtinstiger als die anderen Tumortypen. Die- se gianstigere Prognose resultiert in erster Linie aus den beson- ders guten Therapieergebnissen der T I-Karzinome (10). Bei den fortgeschrittenen Tumoren ist die Prognose bei allen 3 Tumor)y- pen vergleichbar schlecht.

In Anbetracht einer fehlenden Klassifikation fiillt der Ver- gteich der eigenen Therapieergebnisse mit den Literaturangaben schwer. Auf ihn soil deshalb ver'zichtet werden. Zum Vergleich herangezogen werden kOnnten ohnehin nur europaische oder nordamerikanische Statistiken, da das Problem des Kardiak~rzi- noms z. B. in Japan eine wesentlich geringere Rolle spielt als in der westlichen Hemisphare. Das Problem des Barrett-Osophagus und damit des Barrett-Karzinoms ist in Japan derzeit noch fast unbekannt. Dartiber hinaus I~iBt sich in den jap,'mischen Statisti- ken der europ~isch/amerikanische Trend einer Zunahme der sub- kardialen Magenkarzinome nicht best~.tigen (4, 16, 18). Das Ade- nokarzinom des gastro6sophagealen Uberganges stellt somit ein typisches Problem der westlichen Hemisphere dar.

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