Das klinische Denken in der Physiotherapie Roger Hilfiker ... · Reasoning macht Spass – je besser man darin wird, umso mehr wird man es ge- niessen können. Man kann wohl sagen,

Klinisches Denken in der Physiotherapie

Skript klinischer Denkprozess Leukerbad

Das klinische Denken in der Physiotherapie

Clinical Reasoning

Roger Hilfiker, BSc, MPTSc., PT OMT SVOMP

Martin Sattelmayer, BPT, MSc, MA

Impressum

Verfasser

Roger Hilfiker, Martin Sattelmayer

1. Auflage 2010

Inhaltsverzeichnis

HES-SO Wallis Physiotherapie

Inhaltsverzeichnis

Einleitung ................................................................................................................... 5

Was ist Clinical Reasoning ............................................................................ 9

Definitionen des Clinical Reasonings ............................................................. 9

Formen des Clinical Reasonings .............................................................. 13

Diagnostisches Reasoning ..................................................................................... 19

Hypothetisch-deduktives Denken .......................................................... 24

Vorstellungen v ................................................................................................. 25

Mustererkennen ................................................................................................... 30

Vorwärtsgerichtetes Denken / rückwärtsgerichtetes Denken ... 31

Kombiniertes-, flexibles- oder Multifazettenmodell des diagnostischen

Clinical Reasonings ................................................................ 33

Übungsbeispiel zum diagnostischen Reasoning .......................... 33

Collaborative Reasoning ......................................................................................... 35

Multidisziplinäres Reasoning ................................................................................ 37

Conditional reasoning (vorhersagendes Denken / konditionales Reasoning) 38

Narratives Reasoning ................................................................................................ 39

Interaktives Reasoning (interactive reasoning) ................................. 40

Ethisches Reasoning (ethical reasoning) ................................................... 40

Lehrendes Denken (teaching reasoning) ................................................... 40

Wissenschaftliches Denken .................................................................................. 41

Prozessdenken (procedural Reasoning) ..................................................... 41

Übungsaufgaben ........................................................................................................... 41

Erforderliche Kompetenzen ......................................................................... 41

Wissen ................................................................................................................................... 42

klinisches Wissen ................................................................................................ 42

Biopsychosoziales Wissen ............................................................................ 43

Probabilistisches Wissen (Wissen über Wahrscheinlichkeiten) 43

Kognition ............................................................................................................................. 43

Metakognition .................................................................................................................. 44

Übungsaufgaben ........................................................................................................... 44

Hilfsmittel des klinischen Denkens ....................................................... 44

Sammlung klinischer Muster ............................................................................... 44

Grafische Darstellung der Hypothesen ( „Mind Mapping“) .......... 45

Entscheidungsbäume ................................................................................................ 46

Biopsychosoziales Modell ....................................................................................... 46

Rollen und Beziehungen im Clinical Reasoning ........................... 49

Die verschiedenen möglichen Rollen einer Physiotherapeutin oder eines

Physiohterapeuten ....................................................................................... 49

Praxisbezug: Formen des Clinical Reasonings mit Blickwinkel auf die

Rehabilitation .................................................................................................... 52

Zusammenfassung .............................................................................................. 54

Glossar .......................................................................................................................... 55

Impressum

Lösungen zu den Übungsaufgaben ........................................................ 57

Literaturverzeichnis ........................................................................................... 59

Der physiotherapeutische Denkprozess


EINLEITUNG

Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten arbeiten selbständig und als Team-

mitglieder im Gesundheitswesen, sind anerkannte Partner im Gesundheitssystem

und übernehmen neben den Behandlungen eine wichtige Rolle als Beraterinnen

oder Berater, Mentoren und Lehrende für verschiedene Patientengruppen und an-

dere Kundinnen und Kunden. In all diesen unterschiedlichen Aufgaben und Situa-

tionen müssen informierte Entscheidungen getroffen werden. Klinisches Denken

(oder der klinische Denk- und Entscheidungsprozess, wie Clinical Reasoning auch

genannt werden könnte), ist dafür einer der zentralen Pfeiler. Man kann die Tä-

tigkeit wie folgt beschreiben:

“Entsprechend der ärztlichen Diagnose untersucht der Physiotherapeut die individuelle Aus-prägung der funktionellen Auffälligkeiten und interpretiert ihre Wertigkeit. Auf dieser Grund-lage plant der Physiotherapeut den Behandlungsverlauf in Absprache mit den kranken oder behinderten Menschen und/oder den Angehörigen oder anderen Bezugspersonen.“

Die WCPT (World Conference of Physical Therapy) beschreibt in ihrem Position

Statement (2007) die Physiotherapie wie folgt:

What is physical therapy?

The nature of physical therapy

Physical therapy provides services to individuals and populations to develop, maintain and restore maximum movement and functional ability throughout the lifespan. This includes providing services in circumstances where movement and function are threatened by ageing, injury, disease or environmental factors. Functional movement is central to what it means to be healthy.

Physical therapy is concerned with identifying and maximising quality of life and movement potential within the spheres of promo-tion, prevention, treatment/intervention, habilitation and rehabilitation. This encompasses physical, psychological, emotional, and social well being. Physical therapy involves the interaction between physical therapist, patients/clients, other health professionals, families, care givers, and communities in a process where movement potential is assessed and goals are agreed upon, using knowledge and skills unique to physical therapists.

Physical therapists are qualified and professionally required to:

• Undertake a comprehensive examination/assessment/evaluation of the patient/client or needs of a client group

• Formulate a diagnosis, prognosis, and plan

• Provide consultation within their expertise and determine when patients/clients need to be referred to another healthcare professional

• Implement a physical therapist intervention/treatment programme

• Determine the outcomes of any interventions/treatments

• Make recommendations for self management

The physical therapist’s extensive knowledge of the body and its movement needs and potential is central to determining strate-gies for diagnosis and intervention. The practice settings will vary according to whether the physical therapy is concerned with health promotion, prevention, treatment/intervention, habilitation or rehabilitation.

Physical therapists operate as independent practitioners,1 as well as members of health service provider teams, and are subject to the ethical principles of WCPT. They are able to act as first contact practitioners, and patients/clients may seek direct services without referral from another health care professional.

Physical therapy is an established and regulated profession, with specific professional aspects of clinical practice and education, indicative of diversity in social, economic, cultural and political contexts. But it is clearly a single profession, and the first profes-sional qualification, obtained in any country, represents the completion of a curriculum that qualifies the physical therapist to use the professional title and to practice as an independent professional.

The nature of the physical therapy process

Der K

Physical therapy is the service provided only by, or under the direction and supervision of, a physical therapist. It includes exam-ination/assessment, evaluation, diagnosis, prognosis, plan of care/intervention and re-examination.

Assessment includes:

• the examination of individuals or groups with actual or potential impairments, activity limitations, participation restrictions or abilities/disabilities by history taking, screening and the use of specific tests and measures

• the evaluation of the results of the examination of individuals/groups and/or the environment through analysis and syn-thesis within a process of clinical reasoning to determine the facilitators and barriers to optimal human functioning

Diagnosis and prognosis arise from the examination and evaluation and represent the outcome of the process of clinical rea-soning and the incorporation of additional information from other professionals as needed. This may be expressed in terms of movement dysfunction or may encompass categories of impairments, activity limitations, participatory restrictions, environmental influences or abilities/disabilities.

Prognosis (including plan of care/intervention) begins with determining the need for care/intervention and normally leads to the development of a plan of care/intervention, including measurable outcome goals negotiated in collaboration with the pa-tient/client, family or care giver. Alternatively it may lead to referral to another agency or health professional in cases which are inappropriate for physical therapy.

Intervention/treatment is implemented and modified in order to reach agreed goals and may include manual handling; move-ment enhancement; physical, electro-therapeutic and mechanical agents; functional training; provision of assistive technologies; patient related instruction and counselling; documentation and co-ordination, and communication. Intervention/treatment may also be aimed at prevention of impairments, activity limitations, participatory restrictions, disability and injury including the pro-motion and maintenance of health, quality of life, workability and fitness in all ages and populations.

Re-examination necessitates determining the outcomes.

für mehr Informationen: http://www.wcpt.org/pos

Entscheidungsfindung:

Die Entscheidung über die Therapiegestaltung kann sich nicht nur auf die ärztli-

che Diagnose abstützen, sondern benötigt einen therapeutischen Befund, unter-

stützt durch klinisches Denken. Ohne Clinical Reasoning wird unser Beitrag im

Gesundheitssystem zu einem unreflektierten, technischen Verfahren, bei dem die

Anweisungen von Entscheidungsträgern (z.B. Ärzten) ohne kritisches Hinterfra-

gen blind befolgt werden (Jones, 1997).

Physiotherapeuten haben nicht den Auftrag, eine medizinische Diagnose zu stel-

len. Sie müssen jedoch diagnostische „Reasoning“ Fähigkeiten haben: In vielen

Ländern ist der Direktzugang schon Tatsache, in anderen Ländern ist er ein er-

klärtes Ziel. Weiter kann sich während einer Langzeitbehandlung die Problematik

verändern oder neue Symptome können auftreten, die beim Arztbesuch noch

nicht vorhanden waren oder noch nicht entdeckt wurden. So kann eine Patientin

zur Behandlung der Schulter zu Ihnen kommen. Bei der Befragung erfahren Sie

aber, dass sie Schwindel beim Aufstehen hat, dass sie vier verschiedene Medika-

mente nimmt und manchmal beim Gehen das Gleichgewicht verliert und eine

leichte Schwäche in den Beinen hat. Sie denken sofort an die Sturzgefahr.

Obschon die Patientin nicht deswegen zu Ihnen in die Therapie kam, können Sie

mit dem Arzt über eine zusätzliche Therapie für die Sturzprävention reden

(obschon es immer schwierigen wird, dafür vom Arzt eine Verordnung zu erhal-

ten…). Es kommt auch vor, dass der Patient dem Arzt Informationen vorenthält

(bewusst oder unbewusst) (Goodman and Snyder, 2007). Sie kennen vielleicht

die Situation, dass Sie zum Arzt gingen mit dem Vorsatz, ihm von drei Problemen

zu erzählen. Als Sie wieder hinausgingen, haben Sie vergessen, dem Arzt von Ih-

rem dritten Problem zu erzählen. Wir kennen genügend solcher Beispiele. Die Pa-

tientinnen und Patienten sind oft etwas nervös beim Arzt; oder der Arzt führt das

Gespräch so, dass die Patientinnen und Patienten gar nicht richtig alles loswerden

http://www.wcpt.org/pos



können (übrigens: Ein guter Tipp dafür ist, sich eine Liste aufzuschreiben und

diese Liste mit der Ärztin oder dem Arzt durchzugehen).

Nebst dem Clinical Reasoning mit dem Ziel, eine Diagnose zu stellen, gibt es noch

andere „klinische“ Bereiche, in denen ein Physiotherapeut ein gutes klinisches

Denken haben muss, wie z.B. beim Beurteilen von soziokulturellen, wirtschaftli-

chen oder ethischen Aspekten und deren Einfluss auf die Wahl der Behandlungs-

trategien. Gutes Clinical Reasoning dient nicht nur der Erstellung einer physiothe-

rapeutischen Diagnose, sondern soll helfen, den Patientinnen und Patienten und

ihre oder seine gesamte Situation umfassend (ganzheitlich) zu erfassen und zu

verstehen.

Zu den Inhalten dieses Skriptes gehört nach einer Definitions- und Begriffsklä-

rung im ersten Hauptteil zunächst eine Darstellung der verschiedenen Formen

des Clinical Reasonings. Anschliessend werden die für ein gutes Clinical Reason-

ing benötigten Kompetenzen dargelegt und Übungsvorschläge gemacht, wie diese

Kompetenzen gestärkt werden können. Weiter werden verschiedene Hilfsmittel

vorgestellt, mit denen das klinische Denken erleichtert und effizienter wird. In ei-

nem weiteren Abschnitt werden verschiedene Aspekte der therapeutischen Bezie-

hung und der möglichen Rollen aufgezeigt, die zwischen Physiotherapeuten und

Patienten, Kunden sowie Partnern im Gesundheitswesen bestehen können. Im

letzten Abschnitt werden Formen des Clinical Reasonings mit Blickpunkt auf die

Rehabilitation dargestellt.

Clinical Reasoning, klinisches Denken und Argumentieren kann man tun und man

kann darüber reflektieren. In erster Linie werden praktizierende Physiotherapeu-

tinnen und Physiotherapeuten klinisch denken und weniger darüber reden oder

darüber reflektieren – wir werden sehen, dass viele Abläufe des klinischen Den-

kens unbewusst ablaufen, und es den meisten Therapeuten nicht leicht fällt, die

Denkprozesse zu verbalisieren. Von modernen Physiotherapeutinnen und Physio-

therapeuten, auch im Hinblick auf das geforderte „lebenslange Lernen“ wird heute

jedoch ein solches Reflektieren verlangt. Nur wenn einem die eigenen Denkpro-

zesse bewusst werden, kann man daran arbeiten und versuchen, das Clinical

Reasoning und damit schlussendlich die Patientenbetreuung zu optimieren. So

wird dieses Arbeitsdokument einerseits Hinweise für ein gutes klinisches Denken

liefern, anderseits jedoch auch eine Einführung in das Reflektieren über das Clini-

cal Reasoning geben.

Wir werden sehen, dass klinisches Denken gleichsam Kunst und Wissenschaft ist;

neben einer systematischen Vorgehensweise braucht es auch eine grosse Intuiti-

on und Kreativität (und Kunst soll ja Kreativität und Können vereinen). Clinical

Reasoning macht Spass – je besser man darin wird, umso mehr wird man es ge-

niessen können.

Man kann wohl sagen, dass man nicht behandeln kann, ohne klinisch zu denken.

Auch wenn gewisse Abläufe des Clinical Reasonings eben nicht als bewusstes

Denken erkannt werden, treffen wir laufend Entscheidungen, die auf ein bewuss-

tes oder unbewusstes Reasoning oder Argumentieren basieren. Wir möchten mit

diesem Arbeitsheft erreichen, dass Ihr klinisches Denken auch ein gutes, effizien-

tes und sicheres klinisches Denken wird.

Der K

In diesem Arbeitsheft sollen (a) die unterschiedlichen Begriffe und Arten des Cli-

nical Reasonings näher gebracht, (b) mit Übungsbeispielen die Fähigkeiten und

Fertigkeiten geübt, und (c) die Prozesse des Clinical Reasonings bewusst gemacht

werden.

Folgende Lernziele sind mit diesem Arbeitsdokument verbunden:

Nach dem Durcharbeiten sollen Sie fähig sein,

• die Grundsätze des klinischen Denkprozesses zu beschreiben

• die Wichtigkeit des kombinierten Einsatzes unterschiedlicher Reasoningstrate-

gien zu erkennen, (respektive erkennen, dass es nicht nur „ein“ Clinical Reason-

ing gibt)

• verschiedene Ansätze des klinischen Denkprozesses zu beschreiben und zu ver-

gleichen wie: Problemlösung, das analytische und das nichtanalytische Reason-

ing, Mustererkennen („Pattern recognition“), Krankheitsskripte („illness scripts“),

inhaltspezifische und generelle Reasoning-Fähigkeiten, hypothetico-deductives

reasoning, Problemprävalenzen und Wahrscheinlichkeitsschätzung, Bayes’ Theo-

rem und „collaborative reasoning“.

• das Konzept der Hypothesenkategorien zu beschreiben

• das Clinical Reasoning im Kontext eines breiten Rahmenmodells der Gesundheit

und Behinderung zu verstehen

• das biopsychosoziale Modell zu beschreiben, insbesondere die Unterschiede zu

anderen Modellen, wie dem biomedizinischen Modell und dem sozialen Modell

• die Schnittstellen zu anderen Konzepten zu beschreiben und zu diskutieren

Insbesondere zu: Ethik, Erwachsenenbildung, Evidenzbasierter Medizin (Evi-

denzbasierter Physiotherapie) und Messtheorie

• die ethischen Grundsätze in Bezug zum klinischen Denk- und Entscheidungspro-

zess zu beschreiben, zu analysieren und zu diskutieren

• die nötigen Kompetenzen und das nötige Wissen zu nennen und zusammenzu-

fassen

• die Rolle der Erfahrung zu beschreiben, zu diskutieren und zusammenzufassen

• das eigene Clinical Reasoning laufend (im Prozess) und rückblickend zu analy-

sieren und zu beurteilen



Wer sich mit dem Thema ausführlicher beschäftigen möchte, dem empfehlen

wir die Lektüre der Bücher von KLEMME/SIEGMANN „Clinical Reasoning: Thera-

peutische Denkprozesse lernen“ (2006), JONES/RIVETT „Clinical Reasoning in

der Manuellen Therapie. Grundlagen und 23 Fallbeispiele von namhaften Thera-

peuten“ (2006), HIGGS/JONES „Clinical Reasoning in the Health Profession“

(2008).

WAS IST CLINICAL REASONING

„One thing is clear. There is no such thing as clinical reasoning; there is no one best way through a problem.“

Geoffrey Norman. Research in clinical reasoning: past history and current trends. Medical Education 2005; 39: 418–42

DEFINITIONEN DES CLINICAL REASONINGS

Der Begriff Clinical Reasoning bezeichnet die Überlegungen, die im “klinischen”,

respektive therapeutischen Alltag gemacht werden. Wörtlich könnte man Clinical

Reasoning mit „klinische Argumentation, Schlussfolgerung, Beweisführung“

(Klemme and Siegmann, 2006) oder nach dem Glossar des "European Physiothe-

rapy Benchmark Statement" der European Region - (Region, 2003) mit

"Das kritische und analytische Denken im Zusammenhang mit dem klinischen

Entscheidungsprozess" beschreiben.

Der Begriff “Clinical Reasoning” umfasst alle im klinischen (physiotherapeuti-schen) Alltag eingesetzten Denk- und Entscheidungsprozesse. Wir könnten den

Begriff auch mit „klinisches Denken“ übersetzen (wobei wir hier klinisches Denken im weiten Sinn benutzen sollten: Nicht alle Physiotherapeuten arbeiten mit Pati-

entinnen und Patienten). Gutes klinisches Denken erlaubt dem Praktiker eine wei-se Vorgehensweise, indem er die bestmögliche Entscheidung trifft und bestmög-lich handelt, der jeweiligen Situation angepasst. Clinical Reasoninig ist jedoch

nicht nur beim Befund zu Beginn einer Behandlungsserie wichtig, sondern über den ganzen Therapieprozess.

Clinical Reasoning wurde als Prozess definiert, in dem der Therapeut, mit Patien-ten und anderen relevanten Personen interagierend, Bedeutungen, Ziele und Ge-sundheitsstrategien erörtert, die auf klinischen Daten, Patientenwünschen und

Patientenerwartungen, sowie professionellem Urteil und Wissen basieren. Das Clinical Reasoning wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst (Jones and

Rivett, 2006): Attribute des Physiotherapeuten: Tiefe, breite und Organisation des Wis-

sens, Erfahrung mit ähnlichen Fällen, kommunikative und didaktische Fä-

higkeiten, sowie berufsspezifische Fertigkeiten. Attribute des Patienten: Bedürfnisse, Glauben (nicht im religiösen Kontext)

und innere Haltung, individuelle physische und psychosoziale Umstände, inklusive deren Kapazitäten und Bereitschaft zur Teilnahme an der geteil-

Der K

ten Entscheidungsfindung (shared decision making) und Handhabung der gesamten Situation.

Attribute der Umwelt: Ressourcen (finanzielle, Zeit) und externe berufliche oder andere Erfordernisse und Bedingungen.

Der Physiotherapeut muss versuchen, das Problem und den Patienten zu verste-hen, das heisst, sich nicht nur auf die physische (ärztliche) Diagnose zu stützen,

sondern auch die Kontextfaktoren mit zu berücksichtigen und diese in den Ent-scheidungsprozess einfliessen zu lassen. Physiotherapeuten müssen auf verschie-denen Ebenen denken: Sie müssen die Erwartungen der unterschiedlichen Auf-

traggeber (Arzt, Patient, Angehörige, Leistungszahler etc.) berücksichtigen, müs-sen Entscheidungen unter Berücksichtigung der sozialen, moralischen, gesetzli-

chen und auch ressourcenbezogenen Rahmenbedingungen fällen; sie sollten die zweckmässigste, wirtschaftlichste und wirksamste Therapiestrategie wählen und schlussendlich auch noch hinter (oder: zu) ihrer geleisteten Arbeit stehen können

(innere Werte). Dazu benutzen sie Wissen und ihre kognitiven Fähigkeiten, inklu-sive der Fähigkeit zur Selbstreflexion.

Clinical Reasoning ist aber auch mit ein Grund, warum Physiotherapie so viel Spass machen kann: Wie bei einem Kriminalfall, versuchen wir dem Übeltäter (dem Verursacher, respektive der Quelle der Symptome) auf die Schliche zu

kommen; versuchen jede Information zu nutzen, um den Kreis der möglichen „Täter“ aufzählen zu können und versuchen dann weitere Informationen zu

sammeln, um jeden „Täter“ entweder zu entlasten oder zu belasten. Was könnte mehr Spass machen?

Auf dem Weg, den wir mit den Patienten gemeinsam gehen und ihn unterstützen, stellt sich der Patient oder die Patientin u.a. folgende Fragen:

Was genau ist das Problem? Wird es schlimmer werden? Kann man es behan-deln? Was können Sie tun, damit es besser wird? Was kann ich tun, damit es

besser wird? Wie kann ich vermeiden, dass es noch einmal auftritt? Der Physio-therapeut oder die Physiotherapeutin kann nun in den meisten Fällen nicht ein-fach unreflektiert die Anweisungen des Arztes befolgen, sondern er oder sie muss

sich u.a. folgendes Überlegen: Ich habe eine ärztliche Diagnose, doch gibt mir diese schon genügend Hinweise für die Behandlungsmodalitäten? Gibt es Dinge,

die der Patient nicht tun darf oder nicht tun will? Was erwartet der Patient von mir? Sind die Vorstellungen des Patienten über Physiotherapie kompatibel mit meinen Vorstellungen? Was ist meine Rolle in der Behandlung des Problems?

Welche Rolle erwartet der Patient von mir? Was kann ich dazu beitragen, das Problem des Patienten zu lösen? Was müssen andere Berufsgruppen dazu beitra-

gen? Was kann oder muss der Patient selber dazu beitragen? Was muss der Pati-ent wissen und verstehen, damit er sein Problem in den Griff bekommen kann? Welche Verhaltensweisen muss der Patient ändern? Welche zusätzlichen Informa-

tionen benötige ich? Welche Rückmeldungen muss ich dem Arzt geben? Muss ich Experten zu Rate ziehen? Wie teile ich die vorhandenen Ressourcen ein? Wie

schliesse ich die Behandlung ab? Werde ich mit dem Patienten einen Plan erstel-len? Um in all diesen Problembereichen erfolgreich zu denken, d.h. ein erfolgreiches

Clinical Reasoning durchzuführen, stellen sich uns folgende Herausforderungen: a) Wie kann ich systematisch und doch effizient sein, wenn ich die Ursachen,

Mechanismen und beitragenden Faktoren des Problems des Patienten un-tersuche?



b) Wie interpretiere ich die Informationen, die ich im Verlaufe der Befragung und der körperlichen Untersuchung sowie der Behandlung erhalten?

c) Wie interpretiere ich neue diagnostische Informationen? d) Wie wähle ich den geeignetsten diagnostischen Test aus? e) Wie wähle ich zwischen unterschiedlichen Behandlungen aus?

f) Wie kann ich die Kontextfaktoren des Patienten mit einbeziehen in das Ge-samtbild einfügen?

g) Wie kann ich mich in ein interdisziplinäres Rehabilitationsteam einfügen

Wir werden hier kurz die genannten Punkte erläutern und wir verweisen auf die

Abschnitte, in denen die Punkte vertiefter behandelt werden sowie jeweils auf weiterführende Literatur zu diesen Punkten.

Zu (a): Wie kann ich systematisch und doch effizient sein: Es sei vorweggenom-men: Die EINE perfekte Strategie gibt es nicht. Wir werden verschiedene Denk-

formen vorstellen. Weiterführende Literatur dazu findet man als Übersicht z.B. bei (Hüter-Becker and Bacha, 2005, Eva, 2005, Norman, 2005).

Zu (b): Wie interpretiere ich die Informationen, die ich im Verlaufe der Befragung und der körperlichen Untersuchung sowie der Behandlung erhalten? Wichtig ist es zu erkennen, dass es kaum einzelne Informationen gibt, die den wahren Mecha-

nismus der Beschwerden, respektive die Quellen der Symptome, offen legen. Wir bewegen uns meist in einem Feld von Unsicherheiten, und die Informationen

können lediglich diese Unsicherheit reduzieren, kaum je eliminieren (Konkret: Wir haben kaum Untersuchungsmöglichkeiten, die eine physiotherapeutische Diagno-se mit 100%iger Sicherheit bestimmen können). Dessen sollten wir uns immer

bewusst sein. Informationen wie Zeichen und Symptome passen meistens zu un-terschiedlichen Erkrankungen und pathophsyiologischen Mechanismen, so dass

wir trotz Vorhandensein eines Symptoms nicht sicher sein können, dass wirklich das erwartete Problem vorhanden ist. Anderseits sind nicht immer alle bei einem

Problem erwarteten Zeichen und Symptome vorhanden, so dass wir auch bei Nichtvorhandensein eines Symptoms nicht sicher das Problem ausschliessen kön-nen. Wir müssen uns an das Denken in Wahrscheinlichkeiten gewöhnen.

Es mag vielleicht etwas abschrecken, wenn wir hier ein paar Zahlenspiele bringen

werden. Harald Sox und Kollegen definierten den Begriff Wahrscheinlichkeit wie folgt: Eine numerische Sprache, die der Unsicherheit eine konkrete Bedeutung gibt. In der medizinischen Entscheidungsfindung drückt die Wahrscheinlichkeit die

Meinung eines Arztes (oder in unserem Fall eines Physiotherapeuten) über die Wahrscheinlichkeit aus, dass etwas besteht oder eintreten wird. Die Wahrschein-

lichkeit wird in einer Zahl zwischen 0 und 1 angegeben (oder als Prozente, 0.5 = 50%, 0.2 = 20%) (Sox et al., 2007). Einleitend hier ein kleiner Tipp: Wahrscheinlichkeiten in der Medizin kann man am

besten als ganz Zahlen ausdrücken. Reden wir von einer 50% Wahrscheinlichkeit, dass unser Patient an einer Nervenwurzelreizung leidet, so meinen wir eigentlich:

Von 100 ähnlichen Patienten (mit den gleichen Zeichen und Symptomen) haben 50 eine Nervenwurzelreizung. Das Thema wird ab Seite 19 beschrieben. Weiter-führende Literatur dazu: (Steurer and Bachmann, 2007, Sox et al., 2007, Cleland

and Netter, 2005, Straus et al., 2005)

Zu (c): Wie interpretiere ich neue diagnostische Informationen? Stellen wir uns vor, wir haben eine Hypothese über die mögliche Quelle der Symptome, sind aber nur etwa zu geschätzten 70% sicher. Wir führen einen weiteren Test durch. Neue

Der K

diagnostische Informationen werden uns in den wenigsten Fällen mit absoluter Sicherheit die wahre Quelle der Symptome des Patienten offenlegen. Jedes neue

Testresultat sollte jedoch dazu beitragen, unsere Unsicherheit bezüglich der Hy-pothese zu reduzieren. Eine Möglichkeit ist es, die Wahrscheinlichkeit der Hypo-these vor dem Test durch die Informationen des Tests zu korrigieren (Nachtest-

wahrscheinlichkeit). Dies geht einerseits mit dem Bayes’ Theorem. Hier kann ich z.B. mit der Likelihood-Ratio die Nachtestwahrscheinlichkeit berechnen (dazu

müsste ich die Likelihood-Ratio jedoch aus grossen Studien kennen, die den Test mit ähnlichen Patienten wie dem meinigen untersucht haben; dies ist nur selten der Fall, und falls es mehrere Studien gibt, resultieren oft unterschiedliche, wider-

sprüchliche Resultate). Die Praxis zeigt jedoch, dass die wenigsten Ärzte oder Physiotherapeuten mit diesem Verfahren zurechtkommen –einerseits weil wir

nicht für alle Tests die Likelihood-Ratios kennen, anderseits weil wir selten nur zwei Tests miteinander kombinieren, und aufgrund der Abhängigkeiten der ein-zelnen Tests untereinander das Berechnen der Vortest- und Nachtestwahrschein-

lichkeit fast nicht möglich ist. Es scheint so, als dass die meisten Praktiker die Testresultate zwar in ihr Clinical Reasoning integrieren, dies aber eher auf eine

qualitative Art machen (Steurer, 2009): ein negativer Test mit einer hohen Sensi-tivität schliesst die Hypothese eher aus (ohne dieses „eher“ mit einer Zahl festzu-legen), als ein negatives Resultat eines Tests mit niedriger Sensitivität (oder ei-

nes Tests mit hoher Spezifität); ein positives Resultat eines Tests mit einer hohen Spezifität bekräftigt die Hypothese eher, als ein positives Resultat eines Tests mit

einer niedrigen Spezifität (oder auch einer hohen Sensitivität). Wir werden ab Seite 19 näher auf diese Art der Berechnungen eingehen.

Zu (d): Wie wähle ich den am meisten geeigneten diagnostischen Test aus? Es gibt Tests die eher fähig sind, eine Hypothese auszuschliessen und es gibt Tests,

die eher fähig sind, eine Hypothese zu bekräftigen. Je nach Situation werden wir eher einen sensitiven Tests wählen (= eher fähig, eine Hypothese auszuschlies-

sen) oder einen spezifischen Test wählen (= eher fähig, eine Hypothese zu be-kräftigen). Mehr dazu auf Seite 31.

Zu (e): Wie wähle ich zwischen unterschiedlichen Behandlungen aus? Die Wahl der Behandlung benötigt unterschiedliche Clinical Reasoning Formen: es geht ei-

nerseits darum, die wirksamste, wirtschaftlichste und zweckmässigste Therapie auszuwählen, anderseits aber auch die Wünsche, Erwartungen und Präferenzen des Patienten zu berücksichtigen.

Zu (f): Wie kann ich die Kontextfaktoren des Patienten in das Gesamtbild einfü-

gen? Hier kann das biopsychosoziale Modell und die Internationale Klassifikation e der Funktionsfähigkeit, Gesundheit und Behinderung helfen, erstens keine rele-vanten Faktoren zu vergessen und zweitens, diese sinnvol zu organisieren. Siehe

dazu. Mehr dazu im Kapitel 4 und 6.

Zu (g): Wie kann ich mich in einem interdisziplinären Rehabilitationsteam einfü-gen? Mehr dazu im Kapitel 6.



FORMEN DES CLINICAL REASONINGS

Physiotherapeuten behandeln nicht die medizinische Diagnose. Gegen die können Sie in den meisten Fällen nichts tun. Physiotherapeuten berücksichtigen die Diagnose als Rahmenbedin-

gung und behandeln mit der physiotherapeutischen Diagnose. Sie behandeln aber nicht nur Probleme, sondern einen Menschen. Clinical Reasoning kann sich nicht nur auf die Diagnose beschränken. Es braucht mehr als diagnostisches Reasoning.

Klinisches Denken findet auf verschiedenen Ebenen, in verschiedenen Dimensio-

nen und in unterschiedlichen Situationen, mit jeweils mehreren Zielen statt. So

wollen wir in der Physiotherapie eine physiotherapeutische Diagnose stellen, für

eine genaue Prognose möglichst alle relevanten Prädiktoren erfassen, die Wün-

sche, Erwartungen, Ängste und Befürchtungen des Patienten berücksichtigen,

moralische Grundsätze der Gesellschaft beachten, gesetzliche, persönliche, finan-

zielle und andere Rahmen nicht sprengen und schlussendlich, unter Berücksichti-

gung all dieser Fakten, die sinnvollste Therapiestrategie zusammen mit dem Pati-

enten, evt. seinen Angehörigen und anderen Berufsleuten aus dem Gesundheits-

system aufstellen.

Eine erste grobe Unterteilung der Reasoning-Formen können wir wie folgt vor-

nehmen:

„Diagnostisches Reasoning“ (Analytisches und nicht-analytisches Reason-

ing, respektive hypothetisch-deduktives Denken, Mustererkennen oder

vorwärts- und rückwärtsgerichtetes Reasoning).

Reasoning zum Verstehen des Kontextes und der Kontextfaktoren (z.B.

narratives Reasoning zum Verstehen der Geschichte des Patienten, seines

Hintergrundes, seines Erlebens (wie der Patient z.B. seine Erkankung oder

Problematik erlebt), Perskeptiven, Bedeutungen, Kontext, Haltungen, Er-

wartungen, Meinungen und Glauben (nicht nur reliligöser Glauben) des Pa-

tienten, sowie sein kultureller Hintergrund)

Reasoning zu den Managementprozessen (das Erörtern der Prozesse, In-

teraktives Denken, Gemeinschaftliches Reasoning, Edukatives Reasoning,

Prädiktives Reasoning und ethisches Reasoning) (Edwards et al., 2004a).

Für Physiotherapeuten hilfreich ist auch die Einteilung in sogenannte „Hypothe-

senkategorien (Jones, 1995, Jones, 1992, Barrows and Tamblyn, 1980). Diese

Einteilung ist einerseits hilfreich beim Organisieren des persönlichen Wissens, an-

derseits können diese Kategorien auch den Entscheidungsprozess organisieren

und unterstützen:

1) Beeinträchtigungen der Aktivität & Partizipation (Teilhabe). Zwei Patienten,

mit genau der gleichen medizinischen Diagnose, können auf Aktivitäts- und

vor allem auf Partizipationsebene komplett unterschiedliche Beeinträchti-

gungen, aber auch komplett unterschiedliche Bedürfnisse haben. In dieser

Hypothesenkategorie geht es einerseits darum, relevante Partizipationsas-

pekte zu erkennen, anderseits Hypothesen aufzustellen, durch was z.B. die

relevante Partizipation eher beeinträchtigt und durch was sie eher geför-

dert wird.

Der K

2) Patientenperspektive / Krankheitserleben und Krankheitsverständnis. In

dieser Kategorie sollen Hypothesen über Patientenverständnis, Krankheits-

erleben und Krankheitsverständnis aufgestellt werden, aber auch Hypothe-

sen darüber, wie diese Einflüsse andere relevante Gebiete beeinflussen.

3) Dysfunktion: Was kann die Patientin oder der Patient nicht tun? Einerseits

physisch (z.B. welche Bewegung ist gestört), anderseits mental/psychisch

(was versteht der Patient nicht, Bewältigungsstrategien etc). Einerseits ge-

ben Dysfunktionen Hinweise darüber, welches die wahrscheinlichste Quelle

der Störung ist. Anderseits dienen genaue Angaben zu den Funktionsstö-

rungen auch als Verlaufsparameter, die wichtig sind, um den Verlauf zu

kontrollieren. Weiter sind in dieser Kategorie Einschränkungen wichtig, die

einen edukativen Ansatz in der Therapie fördern oder behindern (Aufnah-

mefähigkeit, Lernfähigkeit, Kommunikationsprobleme etc).

4) Quellen der Symptome: Welche Struktur oder Strukturen sind verantwort-

lich für die Dysfunktion.

5) Pathobiologische Mechanismen. Mechanismen wie Heilungsmechanismen,

Entzündungs- oder Schmerzmechanismen. Schmerzmechanismen hängen

z.B. mit Eingangssystemen (Nozizeptoren, Mechanorezeptoren etc),

Schmerzverarbeitung (Schmerzleitung und Modulierung) und Ausgangssys-

temen zusammen. Schmerzmechanismen im Imputsystem wären z.B. no-

zizeptive Reizung (mechanisch, ischäemisch oder entzündlich im Gewebe),

oder periphere Schmerzen in Verbindung mit Nerven (neurales Gewebe

ausserhalb des Hinterhorns). Schmerzmechanismen in der Schmerzverar-

beitung sind einerseits Veränderungen und Modulation auf Hinterhornebene

(Rückenmarksebene), anderseits weiter zentral liegende Prozesse.

Schmerzmechanismen im Zusammenhang mit Ausgangssystemen sind

Verhaltensarten, Mechanismen des autonomen Nervensystems, motori-

sche, neuroendokrine, neuroimmune und zentrale Prozesse, inklusive

Angst, Ängstlichkeit, Wut und andere Gefühle in Bezug zum Schmerz.

6) Beitragende Faktoren: Dies sind umweltbezogene, aber auch personenbe-

zogene Faktoren wie die Psyche oder Soziale Hintergründe, jedoch auch

physische oder biomechanische Gegebenheiten, die eine Dysfunktion be-

einflussen oder unterhalten können.

7) Vorsichtssituationen und Kontraindikationen bei der Untersuchung und der

Behandlung. Das oberste Gebot bleibt „nicht schaden“!

8) Management: Handhabung der Patientensituation und Begleitung des Pati-

enten. Dies beinhaltet z.B. die Entscheidung über die eigenen angepassten

Fähigkeiten an die Situation (oder müssen andere Personen hinzugezogen

werden), aber auch Entscheidungen über die Art und Weise der Zusam-

menarbeit mit den Patienten, sowie gegebenenfalls mit Angehörigen und

den mitbeteiligten Berufsgruppen des Gesundheitswesen.

9) Prognose.

10) Evaluation des Verlaufs



Wenn wir einen Patienten untersuchen und behandeln, suchen wir Informationen zu verschiedenen der oben genannten Hypothesenkategorien: Es ist einerseits

wichtig zu wissen, was für Einschränkungen in den Bereichen Aktivität und Parti-zipation vorhanden sind, anderseits aber auch, was die Patienten in diesen Berei-

chen noch tun können. Aus den Beeinträchtigungen lassen sich meistens die Ziele ableiten, aus den Fähigkeiten können wir festlegen, auf was die Behandlung auf-bauen kann (Jones and Rivett, 2006). Werden für das Clinical Reasoning nur die

Beeinträchtigungen der Aktivität oder die Beeinträchtigung in den relevanten Le-bensbereichen (Partizipation) erfassen, so kann dies demotivierend und frustrie-

rend wirken. Wichtig für eine optimale Rehabilitation ist auch der Fokus auf die Fähigkeiten, welche Aktivität der Patient noch durchführen kann und in welchen

Lebensbereichen er eine funktionierende Teilhabe hat. Der Punkt 2 ist deshalb wichtig, weil die Informationen über das Krankheitserle-

ben, die Krankheitsperspektive und das Krankheitsverständnis, sowie über andere

psychosoziale Faktoren wichtige Aspekte bezüglich vorhandenen Ressourcen (un-

terstützende Faktoren, aber auch mögliche Barrieren) in das Clinical Reasoning

einfliessen können. Nicht wenige Rehabilitationsversuche scheitern, weil diese

Faktoren nicht oder zu wenig beachtet wurden. Je akuter und einfacher ein

Problem ist, umso eher kann der Fokus auf Punkt 3 und 4 gelegt werden, doch

schon nach wenigen Wochen, unter Umständen aber auch schon sofort, können

die in Punkt 2 genannten Faktoren überhand nehmen. Für das Reasoning über die

Quellen der Symptome benutzen wir nicht nur Tests, sondern schon die Befra-

gung gibt uns wertvolle Informationen (viele Diagnosen können schon anhand der

Befragung mit einer relativ hohen Sicherheit gestellt werden). Zum Beispiel hilft

uns eine genaue Dokumentation der Symptomlokalisation: Wo sind die Sympto-

me? Mit dem genauen Aufzeichnen der Symptome (z.B. auf einen gezeichneten

Körper) bekommen wir schon Hinweise über die Quelle der Symptome. So wird

zum Beispiel eine Nervenwurzelreizung in einem anderen Gebiet Symptome her-

vorrufen, als im Vergleich zu einer Störung des peripheren Nervs. Oder eine Rei-

zung der Nozizeptoren des äusseren Rings der Bandscheibe wird im Vergleich zu

einer Reizung der Nozizeptoren eines Fazettengelenkes eine andere Schmerz-

zeichnung bedingen. So wird der Schmerz des Fazettengelenkes meist vom Pati-

enten ganz präzise auf einer Seite der Wirbelsäule angegeben (er zeigt meist mit

einem Finger auf den Schmerzpunkt). Der durch die Bandscheibe ausgelöste

Schmerz wird vom Patienten meist etwas diffuser mit der Hand oder allen Fingern

angezeigt, und der Schmerz ist meist zwar auch einseitig betont, kann aber die

Mittellinie des Rückens überschreiten. Ein weiteres Beispiel ist der Unterschied

einer „Schmerzzeichung“ von nozizeptiven Schmerzen und Schmerzen die zentral

moduliert werden: Zeichnet man die Schmerzangaben eines Patienten mit einem

eher akuten, durch Reizung von Nozizeptoren hervorgerufenen Schmerz (nozi-

zeptiver Schmerzmechanismus), und die Schmerzangaben eines Patienten mit ei-

nem Schmerz, der nicht mehr nur durch nozizeptive Reizung besteht, sondern

durch zentrale Prozesse moduliert wird (sei es durch eine Langzeitpotenzierung,

Öffnung von NMDA-Rezeptoren oder andere Vorgänge etc.), so wird der Patient

mit den zentral-modulierten Schmerzmechanismen meist eine weiter ausgebrei-

tete, diffusere Schmerzzeichnung angeben. Dabei denken wir auch schon an ei-

nen anderen Verlauf, eine andere Prognose, als beim nozizeptiven Schmerz. Hier

sehen wir, dass wir durch die Angaben der Schmerzlokalisation einerseits wert-

Der K

volle diagnostische Informationen sammeln, anderseits auch Informationen über

pathophysiologische oder pathobiologische Mechanismen, und auch schon Hin-

weise für die Prognose, das Management und für die Vorsichtsmassnahmen erhal-

ten.

Weitere Informationen über Mechanismen und mögliche Quellen finden wir, wenn

wir uns das Verhalten der Symptome anschauen, zum Beispiel das Verhalten über

24 Stunden (wie sind die Symptome am Abend beim Hinlegen, wie ist es beim

Einschlafen, wie ist es während der Nacht, wie ist es bei Aufwachen [wachen Sie

wegen dem Schmerz auf, oder wachen Sie auf und haben Schmerzen?], wie ist es

beim Aufstehen [wie lange bleiben die Symptome, was müssen oder können Sie

tun, damit die Symptome verschwinden oder geringer werden, wie lange dauert

dies?], wie ist es im Verlauf des Tages, wird es eher besser oder verschlechtert es

sich im Verlauf des Tages… etc.). Weiter benötigen wir auch präzise Informatio-

nen zum Verhalten der Schmerzen bei Alltagsaktivitäten, das heisst: welche Be-

wegungen oder Aktivitäten lösen den Schmerz aus (und wie stark), und vor al-

lem: wie lange dauern diese Beschwerden an, und gibt es etwas, was die Be-

schwerden wieder reduziert. Diese Informationen dienen uns in den unterschiedli-

chen Hypothesenkategorien, einerseits über die Quelle der Symptome, die

Schmerzmechanismen (ein entzündlicher Schmerz wird sich in der Nacht und am

Morgen anders verhalten als ein Schmerz, bei dem die entzündliche Komponen-

ten nicht im Vordergrund steht). Anderseits bekommen wir über das Verhalten

der Symptome, kombiniert mit der Intensität der Symptome, auch schon Hinwei-

se über Vorsichtsituationen und sich daraus aufzwingende Vorsichtsmassnahmen.

So werden wir es bei der Untersuchung und der Therapie vermeiden, einen

Schmerz zu reproduzieren, der heftig ist und durch nichts wieder innerhalb nützli-

cher Frist reduziert werden kann.

Auch aus der Geschichte der Symptome bekommen wir Hinweise für die unter-

schiedlichen Hypothesenkategorien: So wird uns die Art wie die Symptome das

erste Mal ausgelöst wurden und wie sich diese dann im ersten Moment und in den

nachfolgenden Stunden, Tagen und Wochen verhalten haben, sowie die allfälligen

Interventionen (und wie diese die Symptome beeinflusst haben), Hinweise über

die Quelle(n) und pathophysiologischen Mechanismen, aber z.B. auch für das Ma-

nagement und die Prognose geben.

Das Evaluieren des Verlaufs des Patienten, d.h. wie sich die Problematik und Si-

tuation des Patienten entwickelt, ist eine weitere wichtige Aufgabe. Dies wird oft

verwechselt mit der Überprüfung der Wirksamkeit unserer Methoden, doch muss

dies, auch wenn insgeheim natürlich genau das unsere Frage ist, unterschieden

werden. Die Wirksamkeit einer Methode kann nur durch ein ausgeklügeltes For-

schungsdesign untersucht werden. Bei der Evaluation des Patientenverlaufs, kön-

nen wir meist nicht unterscheiden, ob das Ergebnis des Patienten durch die The-

rapie erreicht wurde, oder ob z.B. die Verbesserung auf den natürlichen Verlauf

(„Spontanheilung“) oder auf andere Faktoren zurückzuführen ist (Regression zum

Mittelwert, Placebo Effekt, Hawthorne Effekt (Die Beobachtung oder das Wissen

des Patienten, dass er beobachtet und „gemessen“ wird, kann zu einer Verände-

rung seines Verhaltens und des Ergebnisses führen, siehe dazu (Herbert et al.,

2005))). Das Messen des Outcomes (Patientenergebnis) misst nicht die Wirksam-

keit der Intervention, sondern nur, ob sich der Patient verbessert hat oder nicht.



Sogar wenn der Patient schlechter wird, kann daraus nicht geschlossen werden,

dass die Therapie daran schuld ist: Vielleicht wäre er ohne Therapie noch viel

schlechter geworden. Erst wenn wir eine Kontrollgruppe haben (was wir nur in ei-

ner Studie haben), von der wir annehmen, dass sie genau gleich ist wie unsere

behandelte Gruppe von Patienten, ausser dass sie eben nicht gleich behandelt

wurde, können wir Schlüsse auf die Wirksamkeit einer Intervention ziehen. Die

Evaluation der Patientenergebnisse ist jedoch eine Massnahme zur Qualitätskon-

trolle und fordert für die korrekte Interpretation sehr tiefgehendes Verständnis

von möglichen Fehlerquellen (Beeinflussungen, englisch: Bias). Erreichen wir die

gesetzten Etappenziele, kann mit der Therapie weitergefahren werden, bis das

Endziel erreicht ist. Verändern sich die Verlaufsparameter nicht wie geplant, müs-

sen wir uns überlegen, ob (a) die Hypothese bezüglich Quelle und Mechanismus

stimmt, (b) ob die Intervention mit der richtigen Dosierung, am richtigen Ort, in

die richtige Richtung etc. durchgeführt wurde. Eventuell war unsere Hypothese

richtig, aber die Behandlung wurde unterschwellig durchgeführt. Verschlechtert

sich der Patient, müssen wir die gleichen Überlegungen anstellen. Vielleicht

stimmt unsere Hypothese über die Quelle, aber die Dosierung war zu stark und

die Pausen zu kurz, oder aber die Hypothese über die Quelle war korrekt, jedoch

nicht unsere Hypothese über den Mechanismus (z.B. irritierbare Problematik).

Mehr zu diesen Überlegungen findet man in der fach- und methodenspezifischen

Literatur. Priorität hat natürlich das sofortige Erkennen von Nebenwirkungen der

Therapie und Verschlechterungen der Patientin oder des Patienten. Neben der

globalen und spezifischen Selbsteinschätzung des Patienten interessiert uns das

Ausmass der Veränderung in wichtigen Verlaufsparametern. Dies bedingt natür-

lich, dass wir robuste, d.h. standardisiert gemessene Vergleichsparameter vor der

Intervention ermittelt haben. Die Wahl der Verlaufsparameter und deren Mes-

sung ist ein elementarer Schritt im ganzen Clinical Reasonining Prozess, da gera-

de diese Verlaufsparameter für uns Physiotherapeuten oft die einzigen Anhalts-

punkte über positive oder negative Veränderungen sind (wir haben ja selten „har-

te“ Outcomes, wie z.B. Überleben oder Tod, geheilt / nicht geheilt, sondern meist

schwierig zu erfassende und komplexe , meist chronische Symptome).

Das Erfassen des Patientenverlaufs gibt uns wichtige Hinweise: Wenn wir z.B. aus

einer systematischen Literaturübersicht oder mehreren randomisierten kontrol-

lierten Studien wissen, dass eine Intervention wirkt (und wir diese Intervention

gekonnt und angepasst durchführen können), und der Patient sich nicht verbes-

sert, können wir daraus schliessen, dass (a) der Patient zu einer Untergruppe von

Patienten gehört, bei denen diese Therapie nicht hilft, oder (b), dass wir nicht die

richtige Schlussfolgerung aus dem diagnostischen Prozess gezogen haben

(Herbert et al., 2005). Wir müssen also unser diagnostisches Denken überprüfen

und die Informationen anders interpretieren und eventuell sogar neue Informati-

onen einholen (Befragung, Ermittlung und/ oder testen). Wenn wir nach dieser

neuen Erörterung der diagnostischen Informationen immer noch der Überzeugung

sind, dass wir die richtigen Verlaufsparameter korrekt gemessen haben und dass

wir die richtige physiotherapeutische Diagnose gestellt haben, und immer noch

der Überzeugung sind, dass wir die Intervention korrekt und angepasst durchge-

führt haben, und wir immer noch der Überzeugung sind, dass valide Studien die

Effektivität der Intervention belegt haben, müssen wir uns überlegen, ob wir ent-

weder mit der Therapie weiterfahren sollen, da diese mehr Zeit brauchen könnte,

Der K

bis die Wirkung einsetzt, oder ob wir die Intensität oder Häufigkeit der Therapie

erhöhen sollen.

Im Clinical Reasoning über den Verlauf kommen wir nicht darum herum, uns auch

mit der Messmethodologie zu befassen. Wenn wir die Veränderungen eines Pati-

enten beurteilen möchten, müssen wir folgendes Beachten: Was ist die kleinste

Veränderung, die wir noch zuverlässig messen können? Wie lange muss ich the-

rapieren, bis diese kleinste entdeckbare Veränderung erreicht werden könnte?

Meist ist die kleinste noch entdeckbare Veränderung relativ gross, so dass ich nur

im Intervall von mehreren Behandlungen diesen Verlaufsparameter messen kann

(das heisst, dass die durch eine Therapiesitzung erreichte Veränderung so gering

ist, dass ich den möglicherweise erreichten Unterschied nicht genügend sicher

Messen kann)(Büsching et al., 2008). Entscheidend für eine genaue Verlaufsmes-

sung bei einzelnen Patienten ist die Messgenauigkeit:

Messfehler: Hans hat eine Kniebeugung von 100° (diese 100° entsprechen der

Wahrheit, in Wirklichkeit kennen wir diese Wahrheit aber meist nicht – ausser es

gibt eine „Goldstandard“-Messung). Wenn 20 Physiotherapeuten die Kniebeugung

von Hans messen, so liegen die meisten Messungen maximal 5° daneben. Neh-

men wir den Mittelwert aller Messungen, so kommen wir auf die 100°. Jede ein-

zelne Messung beinhaltet einen Fehler, diese Fehler heben sich jedoch gegensei-

tig auf (ein paar Physios messen zu viel, andere wiederum messen zu wenig).

Das bedeutet, dass wir den Einfluss des zufälligen Fehlers reduzieren können

wenn wir Mittelwerte aus mehreren Messungen benutzen.

Systematischer Fehler

Wenn wir eine Wage benutzen, die nicht korrekt geeicht ist und immer zwei Kilo

zu viel anzeigt, so sprechen wir von einem systematischen Fehler (der Fehler hat

System: er ist berechenbar, immer gleich). Wenn wir den systematischen Fehler

kennen, können wir die Messung korrigieren (d.h. wenn wir wissen, dass die

Waage zwei Kilo zu viel anzeigt, könnten wir einfach zwei Kilo vom Ergebnis ab-

ziehen). Wenn wir aber den systematischen Fehler nicht kennen, hilft es uns

nichts, den Mittelwert von mehreren Messungen zu nehmen: die systematischen

Fehler der verschiedenen Messungen heben sich nicht auf. Wenn wir beurteilen,

ob ein Messinstrument für unsere Zwecke geeignet ist, müssen wir wissen, wel-

che Reliabilität für uns wichtig ist. Werden Messungen immer vom selben Thera-

peuten gemacht, ist die Test-Retest-Reliabilität wichtig (oft auch Intra-Tester-

Reliabilität genannt), die Intertester-Reliabilität jedoch weniger. Werden jedoch

die Messungen durch verschiedene Tester durchgeführt, muss auch die Intertes-

ter-Reliabilität gut sein.

Auch kommt es auf die Patientengruppe an, wie gross der Messfehler sein darf:

Messen wir das Gewicht einer Adipositas-Gruppe, ist ein Messfehler von 200

Gramm eher zu tolerieren, als wenn wir Neugeborene messen. Auch der Grund

der Messungen hat einen Einfluss auf die Toleranz für den Messfehler: Erwarten

wir nach einer Gelenksmobilisation eine Verbesserung von 3°, so ist die eine Be-

weglichkeitsmessung mit einem Messfehler von 5° nicht brauchbar. Siehe Siehe

Kasten „kleinste entdeckbare Veränderung“.

Wichtig für die Evaluation des Verlaufs: die kleinste noch entdeckbare Veränderung oder der kleinste entdeckbare Unterschied (MDC, MDD, SDC, SDD):



Diese Abkürzungen stehen für die kleinste noch entdeckbare Veränderung und den kleinsten

noch entdeckbaren Unterschied. Damit ist der Wert gemeint, der noch mit einer genügend grossen Wahrscheinlichkeit als „echte“ Veränderung oder „echter“ Unterschied betrachtet und nicht nur auf einen Messfehler zurückgeführt werden kann. MDC95 = 95% Wahrscheinlich-keit, dass es bei der Veränderung nicht nur um einen Messfehler handelt. MDC 80 = 80% Wahrscheinlichkeit, dass es sich nicht nur um einen Messfehler handelt. Dieser Wert sagt aus,

ab welchem Wert wir genügend sicher sein können, ob sich eine Eigenschaft wirklich verän-dert hat, oder ob nur der Messfehler zu der beobachteten Veränderung geführt hat. Für die Bestimmung der kleinsten entdeckbaren Veränderung muss die Messpräzision (Standard Er-ror of Measurement, Standardmessfehler SEM) berücksichtigt werden. Bei einer präziseren Messung kann ich bei einem kleineren Unterschied sicher sein, dass der Unterschied nicht nur durch einen Messfehler zustande kam. Der kleinste entdeckbare Unterschied (MDC) entspricht

1.96 x √2 x SEM (dies entspricht etwa 2.8 Mal dem Standardmessfehler bei einer Irrtums-wahrscheinlichkeit von 5%). Deswegen nennen wir diesen MDC auch MDC95. Einige Autoren finden dieses Kriterium zu streng und akzeptieren als MDC einen Wert von 2.3 mal den Stan-dardfehler (Irrtumswahrscheinlichkeit von 10%, MDC90) oder sogar 1.5 mal den Standard-

fehler (Irrtumswahrscheinlichkeit von 32%, MDC68 (Hopkins 2000). Den MDC kann man meist aus Daten einer Studie selber berechnen. Oft fehlen jedoch die Angaben für den SEM. Diesen können wir jedoch aus der Standardabweichung der Baselinemessung und einem Reli-

abilitätskoeffizienten berechnen (z.B. ICC). So ergibt sich die Formel für den MDC95 = SDba-selinex (√(1-ICC))x1.96x√2 = 1.96xSDbaselinex√(2(1-ICC)). Will man die etwas grosszügi-gere MDC80 berechnen, so multiplizieren wir statt mit 1.96 nur mit 1.81. Diese hier gezeigten MDC gelten für die Evaluation individueller Patienten. Zusammenfassend kann gesagt wer-den, dass einerseits der kleinste klinisch relevante Unterschied wichtig ist (welcher Unter-schied wird auch als Unterschied wahrgenommen/ empfunden). Anderseits muss ein Messin-strument so genau sein, dass dieser klinisch relevante Unterschied mit dem Messinstrument

erfasst werden kann. Deswegen sollte der kleinste entdeckbare Unterschied (MDC) kleiner sein als der kleinste klinisch relevante Unterschied. Anders ausgedrückt: Der Standardmess-fehler sollte 1.5 bis 2.8 mal kleiner sein als der kleinste klinisch relevante Unterschied.

DIAGNOSTISCHES REASONING

Die Diagnose ist das Wissen über die Wahrscheinlichkeit einer bestimmten Ursache der jeweili-gen Beschwerden bei einem bestimmten Patienten. Diagnose ist eine Form von Wissen, aber ein probabilistisches (auch unsicheres) Wissen, da wir in der Physiotherapie (aber auch generell in der Medizin) selten 100% sicher über die Ursachen der Beschwerden (d.h. welche Erkrankung für die Beschwerden verantwortlich ist) sein können. Probabilistisch heisst, dass wir mit einer bestimmten Diagnose zwar bei einem bestimmten (hohen) Prozentsatz der Patienten richtig lie-

gen, jedoch im Einzelfall auch falsch liegen können. Wir müssen also Entscheidungen mit einer gewissen Unsicherheit treffen. Wir müssen oft Entscheidungen treffen, obschon wir wissen, dass, wenn wir diese Entscheidung bei 100 vergleichbaren Patienten treffen, in einem gewissen Pro-zentsatz falsch liegen. Das heisst, wir müssen uns für die Entscheidung entscheiden, mit der wir weniger häufig falsch liegen würden (wenn wir sie an 100 vergleichbaren Patienten fällen wür-

den). Das Clinical Reasoning ist nun der Prozess, mit dem wir zu diesem Wissen über die Wahr-scheinlichkeiten der möglichen Ursachen der Beschwerden kommen.

Obschon Physiotherapeuten in den meisten Fällen eine Diagnose des Patienten

vom Arzt erhalten, stellen sie trotzdem eine eigene, physiotherapeutische Di-agnose. Diese Diagnose kann ausgedrückt werden in Begriffen der Bewe-

gungsdysfunktion oder kann Kategorien von Beeinträchtigungen, funktionellen Beschränkungen, Fähigkeiten/Unfähigkeiten oder Syndrome beinhalten. (WCPT 1999, (Hüter-Becker and Bacha, 2005)). Nach Steurer und Bachmann ist die

ärztliche Diagnose das Wissen um die Wahrscheinlichkeit einer bestimmten Er-krankung bei einem bestimmten Patienten (Steurer and Bachmann, 2007). Mit

der physiotherapeutischen Diagnose geht es meist nicht um die Wahrschein-lichkeit einer Erkrankung, sondern um die Wahrscheinlichkeit einer bestimmten

Der K

Funktionsstörung als Ursache, oder einer bestimmten Struktur als Quelle für die Beschwerden (Symptome) eines Patienten.

Wie schon erwähnt, können wir in der Physiotherapie nicht absolute Sicherheit

über die Zusammenhänge und Ursachen einer Symptomatik erlangen. So müssen

wir die meisten Entscheidungen mit oder trotz einer gewissen Unsicherheit tref-

fen. Der diagnostische Prozess soll diese Unsicherheit reduzieren, wird sie jedoch

in den seltensten Fällen ganz eliminieren.

Physiotherapeuten brauchen eine physiotherapeutische Diagnose, um spezifisch

zu behandeln: Trotz ärztlicher Diagnose, braucht es diese, um z.B. die Wahl der Behandlungsrichtung oder der Behandlungsintensität zu bestimmten. Ist eine Hy-pothese bezüglich einer physiotherapeutischen Diagnose sehr unwahrscheinlich,

kann der Physiotherapeut diese Spur wieder verlassen und andere Hypothesen testen. Ist die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose sehr hoch, kann der Physiothe-

rapeut mit der Behandlung beginnen. Siehe Abbildung 1. Je besser ein diagnosti-scher Test ist, umso mehr wird er die Wahrscheinlichkeit einer Diagnose in die Extrempositionen verschieben (Richtung sehr unwahrscheinlich oder Richtung

sehr wahrscheinlich)(Grimes and Schulz, 2005). Wie hoch die Wahrscheinlichkeit sein muss, damit mit der Behandlung begonnen werden kann, hängt von der Si-

tuation ab (Aufwand/Risiko der Behandlung, Behandelbarkeit der alternativen Hypothesen, etc.).

ABBILDUNG 1. DREI HYPOTHESEN MIT UNTERSCHIEDLICHEN “WAHRSCHEINLICHKEITEN” ODER “UNSI-CHERHEITEN”. LIEGT DIE WAHRSCHEINLICHKEIT IM ROTEN BEREICH, WÜRDEN WIR DIESE HYPOTHE-SE, D.H. DIESE SPUR NICHT MEHR WEITER VERFOLGEN. LIEGT DIE WAHRSCHEINLICHKEIT IM GRÜNEN BEREICH, WÜRDEN WIR DIE BEHANDLUNG FÜR DIESES HYPOTHESE BEGINNEN. IM MITTLEREN BE-REICH SIND WIR SO UNSICHER, DASS WIR WEITER UNTERSUCHEN MÜSSEN.

0.01 0.1 0.20 0.30 0.40 0.50 0.6 0.7 0.8 0.9 1

Keine Untersuchungen

mehr nötig

Weiter Untersuchen Behandeln

0.01 0.1 0.20 0.30 0.40 0.50 0.6 0.7 0.8 0.9 1


mehr nötig


0.01 0.1 0.20 0.30 0.40 0.50 0.6 0.7 0.8 0.9 1


mehr nötig


Zu Beginn haben wir vielleicht drei Hypothesen, bei denen wir unsicher sind.

(H_A)

(H_B)

(H_C)

Lig.

Nerv

Gelenk



ABBILDUNG 2. WAS BEDEUTET WAHRSCHEINLICHKEIT: VON 100 PATIENTEN MIT DENSELBEN SYMP-TOMEN, IST DIE URSACHE IN 40% DIE HYPOTHESE A, IND KNAPP 30% DIE HYPOTHESE B UND IN 13% DIE HYPOTHESE C.

ABBILDUNG 3. DURCH TESTEN WOLLEN WIR DIE WAHRSCHEINLICHKEIT EINER HYPOTHESE MÖG-LICHST WEIT IN DEN EXTREMBEREICH VERSCHIEBEN (D.H. ENTWEDER NACH LINKS, SO DASS KEINE WEITEREN UNTERSUCHUNGEN MEHR NÖTIG SIND UND DIESE SPUR NICHT MEHR VERFOLGT WIRD, O-DER NACH RECHTS, DAMIT WIR BEHANDELN KÖNNEN).

Was bedeutet „Wahrscheinlichkeit“ in unserem Kontext:

Wenn 100 Patienten eine Nervenwurzelreizung haben, so wird bei 80 Patienten

der Lasègue-Test positiv sein. Diese Wahrscheinlichkeit nennen wir auch die Sensitivität eines Tests (Sensitivität = 80%).

Wenn 100 Patienten keine Nervenwurzelreizung haben (aber ähnliche Symp-tome), so wird der Lasègue-Test bei 40 dieser Patienten negativ sein. Diese

Wahrscheinlichkeit nennen wir auch die Spezifität eines Tests (Spezifität = 40%).

Wenn 100 Patienten einen positiven Lasègue Test haben, so werden davon 50 Patienten eine Nervenwurzelreizung haben. Diese Wahrscheinlichkeit nennen

wir den „positiven prädiktiven Wert“ oder „den prädiktiven Wert eines positiven

Von 100 Patienten mit den

gezeigten Symptomen, ist

bei sovielen die Quelle…0.01 0.1 0.20 0.30 0.40 0.50 0.6 0.7 0.8 0.9 1

Keine Untersuchungen mehr nötig


0.01 0.1 0.20 0.30 0.40 0.50 0.6 0.7 0.8 0.9 1



0.01 0.1 0.20 0.30 0.40 0.50 0.6 0.7 0.8 0.9 1



(H_A)

(H_B)

(H_C)

0.01 0.1 0.20 0.30 0.40 0.50 0.6 0.7 0.8 0.9 1



0.01 0.1 0.20 0.30 0.40 0.50 0.6 0.7 0.8 0.9 1



0.01 0.1 0.20 0.30 0.40 0.50 0.6 0.7 0.8 0.9 1



(H_A)

(H_B)

(H_C)

0.13

0.01 0.1 0.20 0.30 0.40 0.50 0.6 0.7 0.8 0.9 1


mehr nötig


0.01 0.1 0.20 0.30 0.40 0.50 0.6 0.7 0.8 0.9 1


mehr nötig


(H_A)

(H_C)

Der K

Tests“. Diese Wahrscheinlichkeit hängt stark von der Wahrscheinlichkeit der Problematik vor dem Test ab (die 50% hier sind nur hypothetisch).

Wenn 100 Patienten einen negativen Lasègue Test haben, so werden davon 20 Patienten trotzdem eine Nervenwurzelreizung haben. Diese Wahrscheinlichkeit

nennen wir den „negativen prädiktiven Wert“ oder „den prädiktiven Wert eines negativen Tests“. Auch dieser Wert hängt stark von der Wahrscheinlichkeit der

Problematik vor dem Test ab (die 20% hier sind nur hypothetisch).

Diagnose als Meinungsbildung oder Meinungsänderung: Wenn wir das Ausarbei-

ten einer physiotherapeutischen Diagnose vom Standpunkt der Entscheidungs-

theorie anschauen, können wir es als Meinungsbildung mit nichtperfekten Infor-

mationen betrachten. Wenn wir die Verordnung vom Patienten erhalten und ihn

das erste Mal sehen, haben wir meist schon eine Meinung (Hypothese) über die

den Symptomen zugrunde liegenden Symptome (Vortestwahrscheinlichkeit).

ABBILDUNG 4 DIE DIAGNOSE IST DAS WISSEN ÜBER DIE WAHRSCHEINLICHKEIT EINER

BESTIMMTEN URSACHE DER JEWEILIGEN BESCHWERDEN BEI EINEM BESTIMMTEN PATI-

ENTEN. WENN EINE HYPOTHESE GENÜGEN WAHRSCHEINLICH IST, KÖNNEN WIR DIESE

STÖRUNG BEHANDELN. IST EINE HYPOTHESE SEHR UNWAHRSCHEINLICH, MÜSSEN WIR

NICHT MEHR DAFÜR TESTEN. ZWISCHEN DIESEN BEIDEN SCHWELLEN, MÜSSEN WIR DIE

HYPOTHESE MIT UNTERSUCHUNGEN PRÜFEN (BEOBACHTEN, BEFRAGEN, TESTEN)

Gefahren und Fehlerquellen beim Hypothesen beurteilen mit Wahrscheinlichkei-

ten: Wenn wir in Mustern denken (also den jetzigen Patienten mit seinem Er-

scheinungsbild mit Patienten aus dem Erfahrungsschatz vergleichen), so können

wir uns täuschen: Seltene Fälle sind oft spektakulärer und können uns deshalb

eher wieder in Erinnerung gerufen werden. So kann es sein, dass wir das Er-

scheinungsbild des jetzigen Patienten fälschlicherweise zu der Quellenhypothese

des spektakulären Falls zuordnen. Doch wir sollten uns bewusst sein: Ohne zu-

sätzliche Informationen ist die wahrscheinlichste Hypothese über die Quelle die-

jenige, die in der Bevölkerung, aus der der Patient stammt, am häufigsten vor-

kommt. Wenn wir in Europa Hufgeklapper hören, so ist die Quelle des Hufgeräu-

Schwelle für Tests Schwelle für

Behandlung

Hypothese

(Störung) sehr

unwahrscheinlich

Hypothese

(Störung)

Unsicher -> weiter

testen

Hypothese

(Störung)

genügend

wahrscheinlich

Wahrscheinlichkeit der Diagnose oder vermutete Quelle

der Symptome

0 1

Wahrscheinlichkeit

Hypothese A vor 1.

Test

Wahrscheinlichkeit

Hypothese A nach

1. Test

Wahrscheinlichkeit

Hypothese A nach

2. Test

Wahrscheinlichkeit

Hypothese B vor 1.

Test

Wahrscheinlichkeit

Hypothese B nach

1. Test

Wahrscheinlichkeit

Hypothese B nach

2. Test



sches am wahrscheinlichsten von Pferden und nicht von Zebras. (Wenn wir in Af-

rika wären, so wäre dies umgekehrt). Wir sollten also immer an die typischste

und häufigste Quelle denken. Da dies schwierig zu verstehen ist, hier noch einmal

anders formuliert: Wenn das Erscheinungsbild des Patienten uns gleichermassen

an die Störung A und an die Störung B erinnert, aber in der Bevölkerung, die ver-

gleichbar ist mit dem Patienten, die Störung A häufiger vorkommt als die Störung

B, ist die Wahrscheinlichkeit auch für unseren Patienten grösser dass er Störung

A hat. ACHTUNG: Wenn wir Zusätzliche Informationen erhalten, kann sich diese

Wahrscheinlichkeit schnell ändern (Elstein and Schwarz, 2002).

Im diagnostischen Reasoning gibt es unterschiedliche Vorgehensweisen, die am

besten nicht isoliert genutzt werden.

Beispiel: Wenn ein Patient mit Nacken- und Kopfschmerzen zu uns kommt, so ist die wahr-scheinlichste Quelle der Symptome C2/C3. Wenn uns ein anderer Patient sagt, dass er auch noch Schulterschmerzen hat, ist C5/C6 und C6/C7 die wahrscheinlichste Quelle. Nun müssen

wir Fragen und Tests anwenden, die unsere Meinung über die Wahrscheinlichkeit der jeweili-gen Quelle zu verändern mag. Unsere Meinung über die Wahrscheinlichkeit einer Hypothese nach einem solchen Test nennen wir „Nachtestwahrscheinlichkeit“. Je besser ein Test ist, um-so stärker wird er die Meinung über die Wahrscheinlichkeit verändern. Die Wahrscheinlichkeit einer Hypothese kann sich nach einem Test in beide Richtungen verschieben: Nach einem Test kann die Wahrscheinlichkeit einer Hypothese stark sinken (z.B. unser Patient mit Na-

cken- und Schulterschmerzen: Vor dem Test denken wir, dass die Wahrscheinlichkeit für ein Problem zwischen C5 bis C7 bei etwa 80% liegt (anders ausgedrückt: bei 8 zu 2, respektive 4 zu 1). Wenn uns der Patient aber sagt, dass er nach einem Sturz auf die rechte Schulter den Arm nicht mehr aktiv bewegen kann, aber beim Bewegen des Nackens keine Schmerzen ver-spürt, so wird sich unsere Meinung stark ändern (Vielleicht auf 20% Wahrscheinlichkeit für ein Problem zwischen C2 bis C7, anders ausgedrückt 2 zu 8, respektive 1 zu 4). Ein oft be-

nutzter Begriff für diese Änderung zwischen Vortest und Nachtest nennt man negative Like-

lihood-Ratio. Diese Likelihood-Ratio ist ein Verhältnis zwischen den Nachtest-Odds und den Vortest-Odds. Die Odds wären in diesem Beispiel vor dem Test 8 zu 2 (4 zu 1, oder 4) und nach dem Test 2 zu 8 (1 zu 4 oder 0.25). Beides kann man in Wahrscheinlichkeiten umre-chen: Odds = Odds / (Odds+1) = 4/(4+1) = 4/5 = 0.8 oder 80% für die Vortestwahrschein-lichkeit, oder 0.25/(0.25 + 1) = 0.25/ 1.25 = 0.2 oder 20% Nachtestwahrscheinlichkeit. Das Verhältnis der Odds nach dem Test und der Odds vor dem Test (Likelihood-Ratio) wäre nun also 0.25.

Ein Testergebnis kann jedoch auch die Wahrscheinlichkeit einer Hypothese stark steigern: Hier spricht man von einem Test mit einer hohen positiven Likelihood Ratio (das heisst, dass bei einem positiven Test die Wahrscheinlichkeit nach dem Test viel grösser ist, als vor dem Test. Hätte ein Test eine Likelihood-Ratio von 1, so wäre nach dem positiven Test die Wahr-

scheinlichkeit der Hypothese genau gleich hoch wie zuvor – der Test wäre also nutzlos. Diese Rechnerei mag auf den ersten Blick abschrecken. Aber es geht hier nicht um exakte Zahlen,

sondern um die Grössenordnung (wir werden das später auch noch wiederholen!).

Vereinfacht kann gesagt werden:

Eine positive Likelihood-Ratio (= für einen positiven Test), die grösser als 10 ist, ist ein guter Indikator dafür, dass der Test bei einem positiven Testresultat gut geeignet ist, um eine Hy-pothese zu bekräftigen.

Eine negative Likelihood-Ratio (=für einen negativen Test), die kleiner als 0.1 ist, ist ein gu-ter Indikator dafür, dass der Test bei einem negativen Testresultat gut geeignet ist, um eine Hypothese auszuschliessen (zu entkräften).

Eine Likelihood-Ratio die nahe bei 1 ist, wird die Unsicherheit über die Wahrscheinlichkeit ei-

ner Hypothese kaum verändern (d.h. der Test gibt uns keine Informationen).

Für eine vertiefende Lektüre: (Davidson, 2002)

Der K

HYPOTHETISCH-DEDUKTIVES DENKEN

Begriffe: Hypothese = eine Annahme, die überprüfbar ist.

Hypothetisch-deduktives Denken = kann auch als „Vermutungen und Verwerfun-

gen“ bezeichnet werden. Man stellt, aufgrund von einem ersten Eindruck, Vermu-

tungen (Hypothesen) auf, und versucht diese mit Fragen oder Tests zu verwerfen

oder zu bekräftigen. Eigentlich möchte man einen Test anwenden, der unsere

Vermutung beweist, dies ist jedoch in der Medizin selten möglich.

Beispiel: Ein Patient erzählt uns, dass er Rückenschmerzen hat, die bis in die Füsse ausstrah-len. Wir stellen sofort mehrere Hypothesen über die Quelle der Schmerzen auf: Reizung der

Nervenwurzel mit Schmerz im Versorgungsgebiet des Nervens, Schmerzen durch Probleme eines oder mehreren Facettengelenken der Lendenwirbelsäule, übertragene Schmerzen durch

die Muskulatur (z.B. Triggerpunkte) etc. Wir entscheiden uns z.B. zuerst für die wahrschein-lichste Schmerzquelle und wählen Fragen oder Tests aus, die einen möglichst grossen Infor-mationsgewinn für das Bekräftigen oder Verwerfen einer Hypothese bieten (siehe auch: Like-lihood-Ratio, Sensitivität & Spezifität, positiver und negativer prädiktiver Wert). Mit grossem Informationsgewinn meinen wir hier die möglich starke Veränderung der Wahrscheinlichkeit

z.B. einer Symptomquelle. Ist nach einem Test die Wahrscheinlichkeit gering, dass die Quelle der Symptome z.B. die Muskulatur ist, widmen wir uns anderen Quellen (Hypothesen) etc.

Schon nach den ersten Forschungsarbeiten im Clinical Reasoning wurde ein Mo-

dell (Modell = vereinfachte Darstellung der Wirklichkeit) aufgestellt, in dem die

Praktiker schon innerhalb weniger Minuten nach dem ersten Kontakt mit dem Pa-

tienten Hypothesen aufstellen, die sie danach mit Fragen zu bestätigen oder zu

verwerfen versuchen. Die Hypothesen sind einerseits diagnostischer Natur, an-

derseits aber auch in Bezug zu anderen Kategorien (Ursache, Prognose, beitra-

gende Faktoren, Krankheitsverständnis, etc.). Es wurde auch schnell klar, dass

Erfahrene im Vergleich zu Anfängern nicht mehr Hypothesen aufstellen können,

sondern dass die Hypothesen der Erfahrenen besser und genauer sind. Es zeigte

sich auch, dass die Fähigkeit, Hypothesen aufzustellen und nachfolgend zu tes-

ten, nicht eine generelle Fähigkeit war, sondern eine inhaltsspezifische Fähigkeit.

Das heisst, wenn ein Praktiker in einem Fachgebiet ein gutes hypothetisch-

deduktives Denken hat, heisst dies noch nicht, dass er dies auch in einem ande-

ren Fachgebiet umsetzen kann (Norman, 2005). Fachwissen ist also eine äusserst

wichtige Voraussetzung zu einem guten Reasoning.

Gibt es eine Alternative zum hypothetisch-deduktivem Denken? Wir könnten alle

möglichen Tests durchführen (dies wird auch oft von Anfängern gemacht) und

dann anhand der Ergebnisse (am Ende aller Tests) überlegen, welche Hypothese

am wahrscheinlichsten wäre. Dies ist eigentlich der Fall bei Standardbefunden,

bei denen nach einem vorgegebenen Raster vorgegangen wird. Das Problem ist

hier der Zeitaufwand, das heisst, es werden unter Umständen viele Tests durch-

geführt, die keine Konsequenzen für das Clinical Reasoning, respektive für die

Behandlung haben.

Praktisches Vorgehen: Nach jeder Information, die wir vom oder über den Patien-

ten erhalten, stellen wir die wahrscheinlichen oder möglichen Hypothesen auf.

Nach den ersten Informationen sind die Hypothesen eher allgemeiner Art, sie

werden mit den weiteren Informationen verfeinert und spezifischer. Diese Hypo-

thesen bringen wir in eine Rangliste. Dabei überlegen wir, zu welcher Hypothese



die Informationen des Patienten am besten passen (z.B. passt ein oberflächiger

brennender Schmerz in einem Dermatom eher zu einer Nervenbeteiligung als zu

einem Gelenkschmerz). Wir müssen auch die Grundhäufigkeit (Grundwahrschein-

lichkeit) der hypothetischen Problemursache berücksichtigen: Ein Rückenschmerz

kommt häufiger von einem Muskelschmerz als von einem Tumor. Neben der

Rangliste der Wahrscheinlichkeit müssen wir die Hypothesen jedoch auch nach

Wichtigkeit gewichten: Welche Ursache der Symptome dürfen wir auf keinen Fall

verpassen (welche Tests zum Ausschliessen einer gefährlichen Erkrankung müs-

sen unbedingt durchgeführt werden?)

Beispiel: Eine Patientin kommt zu uns mit der Diagnose Karpaltunnelsyndrom. Sie klagt über Schmerzen und Kribbeln in der rechten Hand, vor allem nachts. Obschon wir eine Diagnose vom Arzt haben, stellen wir für uns weitere Hypothesen zur Schmerzquelle auf, die zu den

Symptomen der Patientin passen. Dies nicht, weil wir dem Arzt misstrauen würden, sondern weil wir sicher sein wollen, dass nicht mehrere Probleme gleichzeitig bestehen. Auch weil z.B.

Probleme der Halswirbelsäule die Beschwerden am Handgelenk mit verstärken könnten. Beim Kribbeln denken wir an eine Nervenbeteiligung und an ein vaskuläres Problem. Die in Frage kommenden Nerven wären: Ulnaris, Radialis, Medianus, Wurzeln C5-Th1. Nun überlegen wir uns, mit welchen Fragen und Tests wir am meisten Informationen erhalten. Aus einer wissen-schaftlichen Arbeit (MacDermid and Doherty, 2004) wissen wir, dass eine genaue Schmerzlo-kalisation schon brauchbare Informationen gibt. So soll uns die Patientin genau zeigen, wo sie

jeweils die Schmerzen spürt. Gibt die Patientin z.B. Schmerzen und Kribbeln auf der dorsalen Seite der Hand an, so ist die Hypothese Karpaltunnelsyndrome als alleinige Ursache sehr un-wahrscheinlich. Dieses Vorgehen bedingt, dass wir ein grosses Wissen über die Tests (und dazu zählen wir auch die Befragung) und deren diagnostischen Gütekriterien haben. Wir soll-ten wissen, wie gut ein Test Patienten erkennt, die wirklich ein Karpaltunnelsyndrom haben und wir sollten auch wissen, wie oft der Test positiv ist, bei Patienten die kein Karpaltunnel-syndrom haben (aber z.B. eine Nervenwurzelbeteiligung). Dies zeigt auf, dass ein gutes Clini-

cal Reasoning nicht für sich alleine erreicht wird, sondern nur in Zusammenhang mit Fachwis-sen.

Nach jeder Frage oder jedem Test überlegen wir, ob sich die Wahrscheinlichkeit einer Hypo-these (Symptomquelle) verändert hat. Beispiel: Die Patientin gibt uns Schmerzen und Krib-beln an der palmaren Seite der ersten drei Finger an. Diese Information ist sehr gut kompati-

bel mit der Hypothese Karpaltunnelsyndrom, jedoch auch mit einer Nervenwurzelbeteiligung C6. Als weiteren Test könnten wir zum Beispiel eine Kompression des Karpaltunnels mit gleichzeitiger Flexion des Handgelenkes durchführen. Für diesen Test wird eine Spezifität von 92% und einer Sensitivität von 80% angegeben (Resultate aus drei Studien, siehe (MacDermid and Doherty, 2004)). Somit könnten wir bei einem positiven Test relativ sicher sein, dass die Symptome durch ein Problem des Karpaltunnels hervorgerufen werden (um die

genaue Wahrscheinlichkeit zu kennen, müssten wir jedoch die Vortestwahrscheinlichkeit ge-nauer kennen). Bei einem negativen Test wären wir jedoch immer noch nicht sehr sicher, dass es nicht doch ein Karpaltunnelsyndrom ist. Je nach Testresultat werden wir andere Fra-gen oder Tests auswählen.

Nachfolgend werden wir einzelne „Arbeitsschritte“ darstellen, durch die das hypo-

thetisch-deduktive Reasoning gegliedert werden kann. (Rogers, 1983, Klemme

and Siegmann, 2006):

Vorstellungen vor dem ersten Kontakt („pre-assessment image“)

Bevor der Therapeut den ersten direkten Kontakt mit dem Patienten hat, be-

kommt der Therapeut meistens schon erste Informationen, z.B. mit der ärztlichen

Verordnung oder durch ein Telefongespräch mit dem Arzt. Durch diese Informati-

onen wird sich der Therapeut schon ein erstes Bild über den Patienten machen,

sich ihn vorstellen. Er wird sich vielleicht schon an Patienten mit ähnlichen per-

sönlichen und medizinischen Angaben erinnern.

Der K

Die Verordnung für Herrn Zgraggen trifft beim Physiotherapeuten ein. Beim Lesen der Diag-

nose, dem Alter und Beruf des Patienten, macht sich der Physiotherapeut vielleicht schon Ge-danken über ähnliche, früher behandelte, Patienten. Vielleicht überlegt er sich auch schon, ob er zur Diagnose auf der Verordnung Wissenslücken hat und überlegt sich, ob er da noch nachlesen oder zumindest die Richtlinien konsultieren sollte.

HINWEISE SAMMELN („CUE ACQUISITION“)

Mit dem Hintergrund der Informationen aus dem ersten Schritt versucht der

Therapeut hier Hinweise aus den unterschiedlichsten Gebieten zu sammeln. Wir

können drei hauptsächliche Methoden unterscheiden: (a) Beobachten, (b) Befra-

gen und (c) Testen oder Messen (Rogers, 1983). Diese Informationen über den

funktionellen Status, über Aktivitäten und die Teilhabe (Partizipation), die psychi-

sche Situation und die persönliche und soziale Situation (Kontextfaktoren) sollen

im nächsten Schritt organisiert und strukturiert werden.

Der Physiotherapeut kann schon bevor er den Patienten sieht, z.B. in der Patientenakte des

Spitals, Hinweise über verschiedene Aspekte, wie. z.B. das Rehabilitationspotential des Pati-enten erhalten. Gewisse Hinweise vom Patienten lassen schon gewissen Rückschlüsse auf die Ursache der Symptome zu. Erzählt der Patient z.B. von brennenden Schmerzen, Kribbeln und einem Kraftverlust, so denkt der Therapeut sicher sofort an eine Nervenbeteiligung. Auch ge-wisse Hinweise über die Zeitdauer lassen schon Rückschlüsse auf pathophysiologischen Me-chanismen zu.

HYPOTHESEN GENERIEREN („HYPOTHESIS GENERATION“)

Hier werden die Informationen organisiert und strukturiert. Erste klinische Muster

kristallisieren sich heraus. Der Physiotherapeut bildet erste Hypothesen. Meistens

werden mehrere Hypothesen gebildet. Zu beachten ist, dass das „Hinweise sam-

meln“ und das Hypothesen generieren nicht nacheinander ablaufen, sondern

meistens in einem iterativen Prozess: Jeder Hinweis beeinflusst die bestehenden

Hypothesen oder lässt neue entstehen, jede neue Hypothese wird die Suche nach

Hinweise in eine andere Richtung gehen lassen (Hypothesengesteuertes Hinweise

Sammeln).

Die ersten Hypothesen lauten vielleicht: „Reizung der Nervenwurzel“ und „Triggerpunkt“ oder

etwas globaler: „Dysfunktion im Bereich der Lendenwirbelsäule (Hypothese 1) oder des Lum-bo-thorakalen Übergangs (Hypothese 2).

HINWEISE INTERPRETIEREN („CUE INTERPRETATION“)

Hier wiegt der Physiotherapeut die einzelnen Informationen gegeneinander ab

und versucht diese Informationen zu ordnen. Die aufgestellten Hypothesen ver-

langen nach neuen Informationen. Durch die neu gewonnenen Hinweise (Cues)

kann die jeweilige Hypothese gestützt oder widerlegt werden. Zu beachten ist,

dass die Unterstützung oder die Widerlegung nie absolut angesehen werden

kann. Man sollte z.B. eine „widerlegte“ Hypothese immer noch im Hinterkopf be-

halten und man sollte auch für eine gut „unterstützte“ oder „verifizierte“ Hypo-

these immer beachten, dass man zu einem so genannt „falsch-positiven“ Schluss

gekommen sein kann. Das bedeutet, dass man vielleicht bei einer gut unterstüt-

zen Hypothese nicht mehr aktiv nach Hinweisen „gegen“ die Hypothese sucht

(das wären hoch sensitive Tests, die bei einem negativen Testresultat eher gegen



die Hypothese sprechen), aber wachsam ist, wenn später Hinweise auftauchen,

die für eine andere Hypothese sprechen.

Die Hypothesen lassen den Therapeuten ganz gezielt nach weiteren Informationen suchen, um jeweils eine Hypothese nach der anderen gezielt zu „widerlegen“ oder zu bestätigen. So könnte er bei der Hypothese „Nervenwurzelirritation“ die neurologische Leitfähigkeit testen.

ERÖRTERN DER HYPOTHESEN („HYPOTHESIS EVALUATION“)

Hier werden alle Hypothesen für ein Symptom einander gegenübergestellt. Für

die nächsten Schritte (z.B. spezifische Untersuchung oder Probebehandlung)

wählt man die Hypothese aus, die am besten durch die Informationen gestützt

wird.

Jede Hypothese hat nun Daten, die für oder gegen sie sprechen (so ist es z. B. unwahrschein-

lich, dass bei einem negativen Patrick-Zeichen (Vierer-Zeichen) das ISG beteiligt ist und die Palpation und Beweglichkeitstests der Lendenwirbelsäule sprechen eher für diese.) So kann der Therapeut eine Rangliste der Wahrscheinlichkeiten der einzelnen Hypothesen, unter Be-rücksichtigung der Informationen, machen. Ist die Unsicherheit bezüglich der einzelnen Hypo-thesen noch zu gross, kann er weitere durchführen oder anordnen (respektive mit dem Arzt Rücksprache nehmen).

Priorisieren der Hypothese: Wir können nicht für jede Hypothese Informationen

sammeln. Wir müssen die Hypothesen priorisieren, d.h. nach Wahrscheinlichkeit

oder Wichtigkeit ordnen. Auch brauchen für die unterschiedlichen Hypothesen die

jeweiligen Tests nicht alle die gleichen Gütekriterien zu erfüllen.

Favorisierte Hypothese (die Hypothese, die am besten zum Befund passt): Hat

man eine favorisierte Hypothese, wählt man am besten weitere Tests aus, die ei-

ne hohe Spezifität haben (d.h. die Patienten, die die hypothetisierte Störung nicht

haben, auch als negativ bewertet) und die eine hohe Likelihoodratio für einen po-

sitiven Test haben (LR+). Mit diesen Tests erhält man viel diagnostische Informa-

tion, wenn die Testresultate positiv sind (bekräftigt die Hypothese). Sind die Re-

sultate negativ, ändert dies unsere Meinung über diese Hypothese nicht stark.

Alternative Hypothese(n) (die nicht so wahrscheinlich wie die favorisierte Hypo-

these ist): Für diese Hypothese kann man am besten Tests mit einer hohen Sen-

sitivität auswählen (Tests, die Patienten, die die hypothetisierte Störung haben,

auch als positiv testen) und Tests mit einer tiefen Likelihoodratio für negative

Tests (LR-). Hier helfen uns mehr die negativen Testresultate (entkräftigt die Hy-

pothese).

Andere Hypothesen, die sehr unwahrscheinlich sind, nicht behandelbar oder nicht

testbar: Diese stellen wir zurück, bis die anderen Hypothesen an Wahrscheinlich-

keit verlieren.

„Ausgeschlossene“ Hypothesen: Hypothesen, die so unwahrscheinlich sind, dass

wir keine Tests durchführen (aber Achtung: Diese Hypothesen immer im Hinter-

kopf behalten)(Realdi et al., 2008).

Der K

FESTLEGEN DER PHYSIOTHERAPEUTISCHEN DIAGNOSE

Mit der physiotherapeutischen Diagnose wird unter Berücksichtigung der funktio-

nellen, psychologischen und sozialen Aspekte das Problem formuliert und dient

als Grundlage für Entscheidungen zum weiteren Vorgehen (Therapiestrategie).

Diese Diagnose ist ein wichtiger Grundstein, sie ist jedoch nicht in Stein gemeis-

selt und wird laufend überprüft und gegebenenfalls angepasst. Im Laufe der The-

rapie können so Hypothesen die man zuvor „widerlegt“ hat (und weit hinten im

Hinterkopf zurückgestellt hat), wieder aktuell werden.

Der Physiotherapeut kann nun z.B. folgende physiotherapeutische Diagnose stellen: „Symp-

tom 1 wird durch eine Nervenwurzelreizung L3/4 links verursacht“ und „Symptom 2 wird durch ein Störung im Facettengelenk L3/4 links verursacht“. Er kann nun entscheiden, ob er weitere Untersuchungen durchführen will (um z.B. die Ausprägung oder Irritierbarkeit der

Störung zu untersuchen), oder ob er genug weiss, um schon eine Probebehandlung durchzu-führen.

In den nachfolgenden Tabellen sehen wir Schrittfolgen von Edwards und Jones (2008), Roth-stein et al. (2003) und Nikopoulou-Smyrni und Nikopoulos (2007):

Ewards & Jones in (Higgs et al., 2008)

Therapeut Patient

Information, Wahrnehmung und Inter-pretation

Erste Vorstellung und Hypothesen Hypothesen des Patienten (Ängste, Glauben und momentanes Verständnis)

Entwicklung der Vorstellung über die Person und die Probleme. Hypothesen werden modifiziert

Entwicklung der Vorstellung über das Prob-lem

Entscheidung (Diagnostik und Behand-lung)

Verstehen der Diagnose und des Behand-lungsplanes

Behandlung Aufklärung, Edukation, Behandlungen, Übungen: Lernt, befolgt, nimmt teil.

Wiederbefund Überprüfung des Selbstmanagements: gibt verbesserte Selbstwirksamkeitserwartung

HOAC II (Rothstein et al., 2003) ANADYSIS (Nikopoulou-Smyrni and Nikopoulos, 2007)

Erste Daten sammeln (Informationen von der Verordnung, den medizinischen Dokumenten, den Beobachtungen vor der eigentlichen Unter-suchung, und von der Befragung)

Daten Sammeln

Erstellen eine Liste der vom Patienten identifi-zierten Problemen

Art und Schweregrad des Problems

Formulieren einer Untersuchungsstrategie. Diese Strategie basiert auf ersten Hypothesen und auf den vorhandenen Informationen und der Art des Patientenproblems

Bestimmen der Prädiktoren des Er-gebnisses

Untersuchen, Analisieren der Daten, Verfeineren und Korrigieren der Hypothesen und zusätzliche Untersuchung durchführen, um die Hypothesen

Behandlungsziele



zu bestätigen oder zu widerlegen.

Der Problemliste die nicht vom Patienten identi-fizierten Probleme hinzufügen.

Diese Probleme werden durch den Therapeuten oder andere Personen (auch Angehörige des Pa-tienten) erkannt. Dazu gehören oft antizipierte Probleme, die man vermeiden möchte.

Behandlungsplan und spezifische Interventionen

Für jedes existie-rende Problem:

Für jedes antizipierte Prob-lem:

Interventionsziele bestimmen

Generieren einer oder mehreren Hypothesen über den Grund des Problems.

Identifizieren des Rationals (mit theoretischen Argumen-ten oder gestützt durch Da-ten) warum das Problem auftreten könnte

„beste“ Therapie und Verlaufskon-trolle

Verfeinern der Problemliste Abschlussplanung weiteres Vorge-hen – Kontrolle der Ziele

Bei jedem Schritt: Überlegen, ob Konsultation eines Experten nötig ist

Für jedes Problem: Eines oder mehrere Ziele festlegen.

Ziele müssen spezifisch, messbar, angemessen (erreichbar), relevant und terminiert (zeitlich festgelegt) sein (SMART).

Wiedereingliederung

Verdacht auf Bedarf für weitere In-terventionen ? (falls ja: zu Schritt 1)

Für jedes existie-rende Problem

Für jedes antizipierte Problem

Abschluss

Testkriterien festle-gen

Testkriterien wer-den festgelegt, um die Gültigkeit der Hypothesen zu be-stimmen.

Prädiktive Kriterien fest-legen.

Plan aufstellen, zur Verlaufskontrolle der Test- und prädiktiven Kriterien.

Der Abstand zwischen den Evaluationen sollte aufgrund der erwarteten Veränderungen und den kleinsten entdeckbaren Veränderungen (SDD) bestimmt werden.

Planen der Interventionsstrategien, basierend auf der Hypothese und den antizipierten Proble-me

Bestimmen der exakten Strategie oder Taktik (exakte Dosierung etc).

Verlaufskontrolle (Wiederbefund) der Probleme: Hier folgt wieder ein Algorythmus (Rothstein et al., 2003)

Der K

MUSTERERKENNEN

Mentale Vorstellung über einen typischen Patienten mit einer bestimmten Erkran-

kung. Hier treffen wir Annahmen über die Erkrankung eines Patienten aufgrund

der erkannten Ähnlichkeit mit einem „gespeicherten“ (erlernten) klinischen Mus-

ter. Experten führen nicht immer ein explizites Hypothesentesten durch. Experten

erkennen Muster, d.h. eine Ansammlung von Zeichen, die typisch für eine Er-

krankung oder Störung sind.

Zur Anschauung: Wenn Sie einen Hund sehen, auch wenn sie diese Rasse noch nie gesehen haben, werden sie ihn sofort als Hund erkennen und von einer Katze unterscheiden können. Dies können Sie, ohne einzelne Zeichen oder Attribute explizit zu analysieren. Analog dazu werden Sie einen Patienten mit einem typischen, ausgeprägten Morbus Bechterew auch sofort

erkennen, ohne die einzelnen Attribute explizit analysieren zu müssen. Im nicht-analytischen

Mustererkennen erkennen wir das gesamte Bild und nicht die einzelnen Attribute.

Mustererkennen wird auch als nicht-analytisches Denken beschrieben, da hier der

Physiotherapeut ohne Analysen eine diagnostische Analyse aufstellt (wie wenn wir

gefragt werden, was 8 mal 8 ergibt: Wir werden sofort 64 sagen, ohne zu „analy-

sieren“, respektive ohne zu rechnen). Beim Mustererkennen weckt eine klinische

Präsentation beim Praktiker eine Erinnerung an ein gespeichertes klinisches Mus-

ter (das entweder durch Erfahrung gespeichert wurde oder aus Literatur oder Un-

terricht erlernt wurde). So denken wir beim Anblick eines Mannes mit „steifem

Gang“ d.h. ohne Rumpfrotation, und der uns sagt, dass er jede Nacht wegen

Schmerzen erwacht und am Morgen länger als eine halbe Stunde Schmerzen hat,

sofort an einen Morbus Bechterew (Spondylitis Ankylosans).

Der Physiotherapeut vergleicht ein Set von Attributen (Symptome, klinische Befunde, Infor-mationen vom Arzt) mit Mustern oder „Skripten“ bestimmter Dysfunktionen, die er in seinem Gedächtnis gespeichert hat, wägt ab, wie gut die Ansammlung von Attributen passt, sammelt eventuell erneut Informationen, wägt wieder ab, ob diese oder jene Funktionsstörung wahr-scheinlicher ist. So wird der Physiotherapeut, wenn ein Patient präzis beschriebene Schmer-zen auf der rechten Seite der Lendenwirbelsäule angibt (der Patient kann mit dem Finger den Schmerz genau anzeigen) und wenn dieser Schmerzen in Extension und in Lateralflexion

rechts auftritt, sofort an eine Facettenproblematik denken (er hat im Kopf ein Muster für Fa-cettengelenkproblematik gespeichert). Kommen nun neue Informationen dazu, dass der Pati-enten Schmerzen bis ins Knie hat, muss der Physiotherapeut abwägen (mit anderen Zeichen

und Symptomen) ob die Facettengelenksproblematik immer noch die wahrscheinlichste Ursa-che ist, oder ob nicht eine Nervenwurzelreizung wahrscheinlicher ist. Wenn die Nervenleitfä-higkeit unbeeinträchtigt ist, wird er wohl die „Diagnose“ Facettengelenkstörung als die wahr-

scheinlichste ansehen, ist aber die Nervenleitfähigkeit beeinträchtigt, wird er eine Nervenwur-zelreizung als wahrscheinlicher betrachten (oder dann zwei Quellen in Betracht ziehen). Mit der Erfahrung und mit gezieltem Lernen werden die gespeicherten Muster immer reichhaltiger und differenzierter. Um Fehler zu vermeiden, sollte Mustererkennen mit hypothetisch-deduktivem Reasoning kombiniert werden.

Einleitend muss gesagt werden, dass das analytische Denken (Hypothetisch-

deduktives Denken) und das nicht-analytische Denken sehr gut parallel benutzt

werden können (oder sogar müssen): Verlässt man sich nur auf das Musterer-

kennen, wird man zu viele Fehler machen, verlässt man sich nur auf das analyti-

sche Denken, wird man langsam (der zweite Fehler ist sicher weniger schlimm als

der erste). Das intuitive Mustererkennen wird wahrscheinlich zu Beginn einer Be-



handlungsserie dominieren, später, zum Testen der durch das Mustererkennen

aufgestellten Hypothesen, kommt verstärkt das analytische Denken ins Spiel.

Faustregeln oder „Abkürzungen“ im diagnostischen Prozess. Manchmal lassen uns

Hinweise aus dem Befund aufhorchen und die Unsicherheit über eine Erkrankung

kleiner werden. Wir sollten jedoch dieses erkannte Muster nicht als feste Wahr-

heit annehmen, sondern mit weiteren Informationen versuchen zu testen, ob die-

ses klinische Muster wirklich auf alle (oder die meisten Symptome) des Patienten

passt, und ob es nicht noch wahrscheinlichere klinische Muster zu den Zeichen

und Symptome des Patienten gibt.

Beispiel: Bei einem Patienten, der beim Gehen nach wenigen Minuten stehen bleiben muss,

weil er Schmerzen in den Beinen bekommt, und diese Schmerzen schneller weg gehen, wenn er sitzt oder den Rücken nach vorne beugt, denken wir sofort an eine Claudicatio spinalis, respektive an einen engen Spinalkanal. Wir stellen also für die Symptome die Hypothese „en-ger Spinalkanal“ auf. Wir überlegen uns, ob wir Fragen oder Tests kennen, die eine hohe Sensitivität für das Erkennen eines engen Spinalkanals haben (um bei einem negativen Test

die Wahrscheinlichkeit der Hypothese zu senken), oder Tests die eine hohe Spezifität haben, um bei einem positiven Test die Wahrscheinlichkeit der Hypothese zu steigern).

VORWÄRTSGERICHTETES DENKEN / RÜCKWÄRTSGERICHTETES

DENKEN

Definition: Vorwärtsgerichtetes Denken = vom Symptom auf die Ursache schlies-

sen. Rückwärtsgerichtetes Denken = von der Ursache auf erwartete Symptome

schliessen.

Der Unterschied zwischen vorwärtsgerichtetem Denken und „Rückwärtsdenken“

kann auf folgende Weise beschrieben werden: vorwärtsgerichtetes Den-

ken:„Wenn Fieber vorhanden ist, dann gibt es eine Infektion“ oder „wenn das

Drehen des Kopfes nach rechts und die Seitneigung nach links eingeschränkt und

schmerzhaft ist, liegt das Problem bei C1/C2“. Rückwärtsgerichtetes Denken wäre

folgendes: „wenn C1/C2 eine Dysfunktion hat, so wir die Rechtsrotation des Kop-

fes und die Linksseitneigung eingeschränkt und schmerzhaft sein“, oder „Wenn

eine Infektion vorhanden ist, gibt es auch Fieber“. Anscheinend benutzen Anfän-

ger eher rückwärtsgerichtetes Denken, während Experten eher vorwärtsgerichte-

tes Denken anwenden. Wobei hier wieder gesagt werden kann, dass beide Vari-

anten nebeneinander benutzt werden können: Wenn wir, sei es durch Musterer-

kennen oder durch analytisches Denken, die Hypothese „Facettengelenkproble-

matik C1/C2“ aufgestellt haben, können wir diese Hypothese durch Tests der Be-

weglichkeit prüfen und verwerfen oder beibehalten. Wenn uns aber der Patient in

der Befragung angibt, dass er beim Autofahren Probleme beim nach hinten

Schauen hat (Rotation) und beim Einklemmen des Telefonhörers (Seitneigung),

so können wir mit dieser Information (und nachfolgendem aktiven und passiven

Tests dieser Bewegungen) die Hypothese Dysfunktion C1/C2 aufstellen (und da-

nach weiter testen).

Beide Ansätze bergen auch ihre „Gefahren“: Beim vorwärtsgerichteten Denken

besteht die Gefahr, dass nach wichtigen Symptomen oder Zeichen nicht gesucht

Der K

wird, weil der Physiotherapeut, durch den „vorzeitigen“ Schluss von Zeichen auf

die Hypothese, nicht daran denkt. Weiter können Abweichungen von der Norm

überinterpretierte werden (nicht jede Abweichung von der Norm hat einen kausa-

len Zusammenhang mit den Symptomen, d.h. nicht jede Abweichung von der

Norm ist problematisch). Umgekehrt kann rückwärtsgerichtetes Denken proble-

matisch werden, wenn Physiotherapeuten nur Symptome und Zeichen berück-

sichtigen, die ihre Hypothesen unterstützen, d.h. dass sie Zeichen und Symptome

nicht wahrnehmen wollen, die nicht zu ihrer Hypothese passen. Ein bekanntes

Phänomen ist, dass Praktiker Testergebnisse unbewusst „korrigieren“, damit sie

zu der favorisierten Hypothese passen (Norman et al., 1999).

Studienergebnisse zeigen, dass es keinen Sinn macht, nur vorwärtsgerichtetes

Denken anzuwenden (auch wenn viele Experten dies tun!). Man muss sich jedoch

bewusst sein, dass die diagnostischen Hypothesen im Hinterkopf auch das Aus-

werten von Tests beeinflusst: Diese Beeinflussung hat zwar den Nachteil, dass

Testresultate verzerrt werden, die Beachtung der Hypothesen führt jedoch zu ei-

ner verbesserten Interpretation der Testresultate (die geschätzten Wahrschein-

lichkeiten jeder Diagnose können zwar nicht helfen das Testresultat „genauer“ zu

machen, die geschätzten Wahrscheinlichkeiten der Diagnose helfen jedoch, das

Testresultat in den Kontext zu setzen (Vortestwahrscheinlichkeit -> Nachtest-

wahrscheinlichkeit). Konkret: Ist z.B. die Wahrscheinlichkeit klein, dass der Pati-

ent ein ISG-Problem hat, so werden wir auch bei einem positiven ISG-Test die

Wahrscheinlichkeit einer ISG-Problematik nicht überbewerten (sondern höchstens

noch mehr Informationen, d.h. Tests für das ISG machen, um unsere Unsicher-

heit bezüglich Wahrscheinlichkeit der ISG-Problematik zu reduzieren).

Merke: Versuche bewusst die Vorteile des nicht-analytischen Denkens (intuitives

Erkennen von Mustern) und des analytischen Denkens („Doppelcheck“, Überprü-

fung des intuitiv erkannten Musters) zu kombinieren. Versuche bewusst die

Symptome des Patienten mit denen früherer Patienten zu vergleichen, gleichzei-

tig jedoch bewusst zu überprüfen, ob alle Zeichen und Symptome passen und ge-

gebenenfalls noch weitere Informationen zu ermitteln (Schnellschlüsse, d.h. Fehl-

schlüsse vermeiden, oder anders ausgedrückt: Vertrauen in die eigene Intuition

und in das eigene Erfahrungswissen, jedoch Kontrolle durch hypotethisch-

deduktives Denken). Es ist auch wichtig, sich ganz bewusst alternative Hypothe-

sen zu überlegen und alternative Interpretationen durchzuführen (Ark et al.,

2007). Analytisches Denken soll das nicht-analytische Denken nicht ersetzen,

sondern unterstützen (Norman et al., 2007).

Im klinischen Denken und Entscheidungsprozess gibt es viele potentielle Fehler-

quellen: Einerseits können Fehler bei der Datensammlung geschehen, zum Bei-

spiel können Informationen durch die Beeinflussung des Therapeuten verzerrt

werden (z.B. durch suggestive Fragestellung), Informationen können durch

schlechte Dokumentation später falsch interpretiert werden oder schon bei der

Befragung kann es zu unentdeckten Missverständnissen kommen. Nach Bordage

(1999) sind häufige Fehler z.B. inkomplette Anamnese, eine zu exzessive Daten-

sammlung und eine unsorgfältige körperliche Untersuchung (z.B. fehlende Stan-

dardisierung), das ignorieren von Informationen sowie das über- oder unterschät-

zen diagnostischer Indikatoren (falsche Gewichtung der Informationen).



KOMBINIERTES-, FLEXIBLES- ODER MULTIFAZETTENMODELL DES DIAG-

NOSTISCHEN CLINICAL REASONINGS

Wie wir gesehen haben, kann man einerseits analytisch vorgehen und jedes Zei-

chen des Patienten analysieren, bevor man eine Hypothese aufstellt (man sucht

auf die Zeichen passende Hypothesen). Oder man kann ohne analytisches Analy-

sieren die Zeichen des Patienten mit bestehenden klinischen Mustern abgleichen,

d.h. man erkennt in der Ansammlung von Zeichen und Symptomen des Patienten

ein Muster, ohne dass man bewusst analysieren muss (wie beim Rechnen: 4 mal

4 müssen wir nicht mehr bewusst rechnen, wir kennen das Resultat). Idealer-

weise wird man aber die beiden Vorgehensweisen kombinieren: Man versucht kli-

nische Muster zu erkennen, und dann passende Zeichen zu finden (respektive

passende und nicht passende, um einerseits die Hypothese zu bekräftigen oder

zu widerlegen) („Doppelcheck“). Studien zeigen, dass dieser kombinierte Ansatz

dem isolierten (sei es analytisch oder nichtanalytisch) überlegen ist (Ark et al.,

2007).

Intuitives Reasoning, das heisst erkennen von klinischen Mustern oder Krank-

heitsskripts, das Anwenden von Faustregeln (z.B.: ein morgendlicher Schmerz

und Steifigkeit die länger als eine halbe Stunde anhält muss auf eine entzündliche

rheumatische Erkrankung hin untersucht werden) und „mentale Abkürzungen“

(Schlüsse ohne analytisches Vorgehen), ist schnell und meistens effizient. Natür-

lich ist diese schnelle Art Entscheidungen zu treffen anfällig auf Fehler, deswegen

sollte das nicht-analytische in den meisten Fällen mit dem analytischen kombi-

niert werden.

ÜBUNGSBEISPIEL ZUM DIAGNOSTISCHEN REASONING

Fallbeispiel

Das folgende Beispiel, entnommen aus (Walton and Sadi, 2008) soll zeigen, wie

unsere Annahmen durch Testresultate verändert werden.

Chris, 24 Jahre alt, Baseball-Spieler. Vor 6 Monaten verspürte er bei einem Wurf

ein „Klicken (Ploppen)“ in seiner Wurfschulter. Der ganze Arm war wie gelähmt

und Chris musste das Spiel aufhören. Er machte eine Woche Pause und begann

danach wieder mit leichtem Werfen, aber unter Schmerzen. Der Teamarzt stellte

die Diagnose „partielle Ruptur der Rotatorenmanschette“. Chris machte während

4 Monaten intensive Physiotherapie. Er konnte wieder einen Ball werfen, jedoch

nicht so stark wie zuvor und er hatte immer noch kontinuierliche Schmerzen im

vorderen subakromialen Bereich der Schulter.

An welche Diagnose denkst Du bei diesen Informationen?

(Schreib als Übung ein paar Diagnosen auf, bevor du die Lösung anschaust)

1. Biceps tendinopathie

2. Riss des Labrums Glenoidale 3. Ruptur der Rotatorenmanschette, mit oder ohne subakromialer Bursitits

4. Subakromiales Impingementsyndrom 5. Verletzung der Ligamentii Coracoclaviculare oder Acromioclaviculare

Der K

6. Arthrose der Articulatio Acromioclaviculare 7. Verletzung des anterioren Ligamentum Glenohumerale

8. Schulterinstabilität / Subluxationssyndrom

[Bemerkung: hier wird deutlich, dass es für das Clinical Reasoning nicht genügt,

nur die „Reasoning-Prozesse“ anwenden zu können. Es braucht auch fachspezifi-

sches Wissen.]

Bei der weiteren Befragung erfahren wir, dass Chris gelegentlich Schlafstörungen

hat, vor allem wenn er seinen Arm über dem Kopf hat. Auf der betroffenen Seite

schlafen geht besser. Er sagt, dass es ihm keine Probleme macht, wenn er etwas

aus einem höheren Schrank herab nehmen muss, spürt dabei jedoch ein tiefes

„Klicken“ in seiner Schulter, dabei verliert er auch einen kurzen Moment die Kon-

trolle über den Arm. Chris macht viele Übungen, hat aber Mühe, wenn er Gewicht

mit dem betroffenen Arm hebt.

ÜBUNG: Schreibe auf, was Du nach diesen Informationen zusätzlich zu dem Fall

sagen kannst. Welche Hypothesen bezüglich Quelle der Problematik sind wahr-

scheinlich, welche eher unwahrscheinlich?

Überlegungen: Da die Schmerzen beim Liegen auf der betroffenen Seite besser

sind, ist eine Bursitis unwahrscheinlich. Das fühlen eines Klicken lässt ein Stabili-

tätsproblem vermuten. Du entschliesst dich, diesbezüglich Tests durchzuführen.

Vor den Tests schätzt du, wegen deiner Erfahrung mit ähnlichen Fällen, dass die

Wahrscheinlichkeit, dass Chris eine SLAP Läsion hat, auf etwa 1 zu 3 (oder 25%).

[anders ausgedrückt: Du denkst, dass bei vier Patienten mit ähnlichen Sympto-

men, etwa einer davon eine SLAP Läsion hat, oder: dass von hundert Patienten

mit ähnlichen Symptomen, etwa 25 eine SLAP Läsion haben].

Du testest die Kraft und die Beweglichkeit und findest, dass Chris normale Kraft

in den Muskeln der Rotatorenmanschette hat. Er hat eine volle Beweglichkeit in

allen Ebenen, aber du spürst ein Klicken, wenn du aus voller Flexion zurück in die

Nullstellung bewegst. Die volle, schmerzfreie Beweglichkeit reduziert deine Unsi-

cherheit über das zugrunde liegende Problem: Du glaubst nun, dass das Problem

in einer kontraktilen Struktur oder der Sehne liegt. Du denkst, dass du eine Be-

teiligung des Acromioklavikulärgelenkes oder eines subakromialen Impingements

ausschliessen kannst. Eine Verletzung des Lig. Glenohumerale oder eine Schulter-

instabilität sind immer noch möglich, aber wenig wahrscheinlich. Nun schätzt du

die Wahrscheinlichkeit einer SLAP Läsion auf 60% (Oder 1.5 zu 1) (Du kannst die

Verhältnisse von SLAP zu Nicht-SLAP (in Englisch die Odds) von 1.5 zu 1 in Wahr-

scheinlichkeiten umrechnen: 1.5/(1.5 +1) = 0.60). Um die Unsicherheit noch

weiter zu reduzieren, kannst du z.B. einen Yergason’s Test durchführen. Aus ei-

ner Meta-Analyse (Walton and Sadi, 2008) wissen wir, dass bei einem positiven

Yergason Test (positiv = wenn Chris bei der Durchführung den typischen Schmerz

des Patienten reproduziert) die „Chance“ einer SLAP Läsion 2.29 mal grösser wird

als vor dem Test. Die Chance vor dem Test war 1.5 zu 1, also müssen wir bei ei-

nem positiven Test 1.5 mit 2.29 multiplizieren (=3.44, das heisst die Chance ist

3.44 zu 1, oder als Wahrscheinlichkeit ausgedrückt 77.5% (3.44/(3.44+1) =

0.775]. Die Wahrscheinlichkeit, dass du falsch liegst, wäre nun also etwa 22%.



Du erachtest diese Fehlerwahrscheinlichkeit als zu hoch, deswegen möchtest du

noch einen weiteren Test durchführen. Der „Resisted Supination/External Rotati-

on Test“ (Myers et al., 2005) hat eine Sensitivität von 0.83 und eine Spezifität

von 0.82, dies ergibt eine Likelihood-Ratio für einen positiven Test von 4.55. Du

führst den Test bei Chris durch und der Test ist positiv. Nun kannst du wieder die

Nachtestwahrscheinlichkeit ausrechnen: Vor dem Test wahr die Chance 3.44: 1,

diese 3.44 multiplizierst du nun mit der Likelihood-Ratio von 4.55 (3.44 mal 4.55

= 15.65). Die Chancen für eine SLAP Läsion stehen nun etwa 15.65 zu 1 oder in

Wahrscheinlichkeiten ausgedrückt 94% (berechnet aus 15.65/(1+15.65) = 0.94).

Diese Art von Berechnungen der Nachtestwahrscheinlichkeiten aus der Vortest-

wahrscheinlichkeit und der Likelihood-Ratio setzt allerdings voraus, dass die un-

terschiedlichen eingesetzten Tests unabhängig voneinander sind (das ein Test

keine Information enthält, die in einem vorgängig durchgeführten Test schon

enthalten war). Meist besteht jedoch eine gewisse Abhängigkeit (oder Zusam-

menhang) zwischen den Tests, so wäre die Wahrscheinlichkeit in Wahrheit etwas

geringer (das heisst, die Unsicherheit etwas grösser).

Hinweis: Es ist nicht ganz einfach, sich mit solchen Wahrscheinlichkeiten anzu-

freunden. Doch für ein gutes Clinical Reasoning muss man ein gutes Gefühl für

diese Wahrscheinlichkeiten entwickeln. Es geht nicht unbedingt um die exakten

Zahlen, sondern um Grössenordnungen, d.h. schlussendlich um die Vergleiche

der Wahrscheinlichkeiten zweier (oder mehrerer) Hypothesen. Das bewusste

Denken in Wahrscheinlichkeiten fällt den meisten sehr schwer und es ist auch

noch nicht klar, wie man am besten damit umgeht (siehe z.B. (Miettinen et al.,

2008, Steurer and Bachmann, 2007, Steurer, 2009, Ghosh et al., 2004).

COLLABORATIVE REASONING

Gemeinschaftliches (gemeinsames) Reasoning: Das Pflegen eines Ansatzes in der

Interpretation von Untersuchungsergebnissen, der Zielsetzung und der Umset-

zung der Behandlung, der auf beiderseitigem Einverständnis, Übereinstimmung

und Verständnis beruht (Edwards et al., 2004b). Partizipative Entscheidungsfin-

dung.

Wenn man klinisches Denken als Prozess bezeichnet, in dem der Physiotherapeut

in Interaktion mit anderen Personen Bedeutungen der Hinweise aus der Anamne-

se, der Untersuchung und den Reaktionen der Behandlung deutet und gemeinsam

Ziele und passende Strategien festlegt, so kann die Art und Weise der Zusam-

menarbeit unterschiedlich sein: Gemeinschaftliches Reasoning muss nicht heis-

sen, dass in jedem Schritt der Entscheidungsfindung der Patient mit involviert

sein muss (Edwards et al., 2004b). Der Therapeut muss zusammen mit dem Pati-

enten abwägen, ob der Patient mitentscheiden will oder nicht. So kann z.B. ein

Ziel gemeinsam mit dem Patienten definiert werden und danach gemeinsam die

Therapiemodalitäten. Bei der Auswahl der Wiederholungszahl einer Übung muss

der Patient nicht unbedingt mitentscheiden (hier fehlt ihm ja wahrscheinlich das

Wissen, für welche Kraftart welche Wiederholungszahl am besten wäre), hier ge-

nügt es, dem Patienten die Begründung der Entscheidung mitzuteilen. Der Thera-

peut darf in gewissen Situationen auch autoritär und direktiv sein, wenn dies dem

Erlangen eines zuvor gemeinsam festgelegten Ziels dient.

Der K

In einem anderen Fall kann der Patient stärker mit in den Entscheidungsprozess

involviert werden: Herr Peter, ein älterer Herr, kommt zur Behandlung zur Physi-

otherapeutin. Herr Peter hat eine ärztliche Verordnung für die Behandlung seiner

Thoraxschmerzen. Vor einigen Monaten hat die Physiotherapeutin Herrn Peter,

mit Erfolg, wegen Rückenschmerzen behandelt. Die Physiotherapeutin weiss von

der letzten Behandlungsserie und dass Herr Peter eigentlich nicht so viel Zeit hat,

um öfters in die Physiotherapie zu kommen. Deswegen bespricht sie mit dem Pa-

tienten das Vorgehen: Sie schlägt vor, dass sie vor allem Heimübungen instruie-

ren wird, und dass Sie zusammen mit Herrn Peter Strategien bespricht, um das

regelmässige Üben zu fördern (Diskutieren von möglichen Barrieren für das re-

gelmässige Durchführen, Gegenmassnahmen gemeinsam planen). Sie erklärt

Herrn Peter, dass bei einer dreimal wöchentlichen Behandlungsfolge die Be-

schwerden vielleicht früher verschwinden würden als nur mit Heimübungen, dass

aber langfristig der Erfolg auch mit einem gewissenhaft durchgeführten Heimpro-

gramm wahrscheinlich sei. Wichtig ist, dass die Entscheidung hier auch von Herrn

Peter mitgetragen wird.

Dies hat auch etwas mit der Rolle des Physiotherapeuten in der Beziehung zwi-

schen Patient und Physiotherapeut zu tun (siehe Kapitel über therapeutische Be-

ziehungen): Sieht sich der Therapeut in der Rolle als „Guru“ wird die Zusammen-

arbeit anders aussehen. Dies hat auch Auswirkungen auf das Clinical Reasoning.

Hat der Therapeut Vertrauen in die Informationen (somit in die Urteilskraft und in

die Expertise des Patienten als Direktbetroffener), so wird er die vom Patienten

gewonnen Informationen in den Entscheidungsprozess einfliessen lassen, und die

Entscheide (und deren Grundlagen) mit dem Patienten besprechen. Dies wird die

Zusammenarbeit und die Mitarbeit des Patienten verbessern, es gibt dem Patien-

ten auch eher ein Gefühl der Kontrolle über das Geschehen, dies wiederum kann

die Rehabilitation verbessern.

TABELLE 1 ANGEPASST AN (HIGGS ET AL., 2008). CHECKLISTE FÜR MÖGLICHE VERBES-

SERUNGEN IM KOLLABORATIVEN REASONING

Was man hinsichtlich auf ein gemeinschaftliches Reasoning in der Praxis anwen-

den und verbessern könnte, in Bezug auf:

Patient Sich selber Berufliche Bezie-

hungen

System

In Erfahrung

bringen, was der

Patient von der

Therapie erwar-

tet

Verständnis des Ent-

scheidungsprozesses

Ein Advokat für die

Patienten sein

Sich der Entschei-

dungsprozesse ande-

rer Personen bewusst

werden, vor allem

solcher, die man ko-

pieren oder vermei-

den möchte … was der Pati-

ent vom Thera-

peuten erwartet

Reflektieren, wie pati-

entenzentriert man

wirklich ist

Ziele gemeinsam mit

Patienten oder An-

gehörigen definieren

dem Patienten

mehr Informati-

onen geben

Das Verständnis über

meine Rolle als Physio-

therapeut vertiefen

Vom Patienten ler-

nen, wie ich meine

Fähigkeiten zur

Die Dokumentation

laufend überdenken:

Welche Informationen



Den Patienten

eine aktivere

Rolle geben

Kommunikation,

Reasoning und zum

gemeinschaftlichen

Entscheidungspro-

zess verbessern

kann

sind relevant für an-

dere Berufsgruppen,

welche Informationen

sind relevant für die

Patienten oder Ange-

hörigen

Edukative Inhal-

te und Methoden

verstärkt einset-

zen

Empowerment

des Patienten

(Förderung der

Selbstkompe-

tenz)

Den Unterschied zwi-

schen „Therapeut sein“

und „Freund sein“ be-

greifen

Den Patienten, An-

gehörige und Partner

aus anderen Berufs-

gruppen als Perso-

nen annehmen, die

in ihrem Gebiet eine

Expertise haben und

von denen man ler-

nen kann

Dem Patienten

das Gefühl ge-

ben, dass er in-

volviert ist

Überlegen, wie

man dem Patien-

ten am sinnvolls-

ten sagt, was er

tun soll

Die Rückmel-

dungen des Pati-

enten besser

nutzen

Eigene Behandlungs-

muster reflektieren

und überdenken

Sich mit „Compli-

ance“ auseinander-

setzen, insbesondere

mit dem schwierigen

Thema der Selbstbe-

stimmung in Bezug

zur Compliance

Besser zuhören

(aktiv zuhören)

Die Ziele des Pa-

tienten verfolgen

Förderung zum „in-

formierten Patien-

ten“

Die Kurziele mit

den Langzeitzie-

len verbinden

Die Zusammenarbeit

mit anderen Perso-

nen laufend über-

denken und verbes-

sern

MULTIDISZIPLINÄRES REASONING

Im multidisziplinären Reasoning arbeiten verschiedene Berufsgruppen zusammen,

um zu den jeweiligen Entscheidungen zu kommen. Hier haben die einzelnen Be-

rufsgruppen ihre eigene fachspezifischen Modelle und Theorien, sowie eine fach-

spezifische Sprache. Diese Vielfalt bringt den Vorteil, dass im multidisziplinären

Reasoning viel Spezialwissen zusammenkommt, es birgt jedoch den Nachteil,

dass die Kommunikation bisweilen schwierig sein kann und sogar zu Missver-

Der K

ständnissen führen kann. Man könnte als Steigerung von Interdisziplinären

Reasoning sprechen, in dem die Teammitglieder neben der spezifischen Ausbil-

dung alle auch eine gemeinsame Sprache sprechen. Als höchste Stufe wäre das

transdisziplinäre Reasoning anzusehen, in dem die einzelnen Teammitglieder ne-

ben der fachspezifischen Sprache, Theorien und Modellen zusätzlich nicht nur ei-

ne gemeinsame Sprache haben, sondern auch gemeinsame Theorien und Model-

le.

CONDITIONAL REASONING (VORHERSAGENDES DENKEN / KONDI-

TIONALES REASONING)

Beim konditionalen Reasoning wird der ganze Kontext des Patienten und der Si-

tuation des Patienten erfasst und mitberücksichtigt. Konditionales oder bedingte

Wahrscheinlichkeiten spielen im konditionalen Reasoning eine grosse Rolle: Was

ist die Wahrscheinlichkeit eines bestimmten Ergebnisses unter den jeweilig gege-

benen Bedingungen. Nicht nur für die Ergebnisse spielen natürlich die Bedingun-

gen eine Rolle, sondern schon für das gemeinsame definieren von Zielen und den

zu wählenden Therapiestrategien. So wird bei einen Englischlehrer, der auch in

seiner Freizeit lieber liest als Sport betreibt, die Behandlungsstrategie nach einer

Ruptur des vorderen Kreuzbandes möglicherweise eine andere sein, als beim 25

jährigen Weltklasseskifahrer oder Weltklassefussballspieler. Für das konditionale

Reasoning sollte man sich unbedingt an ein umfassendes Modell, wie das biopsy-

chosoziale Modell oder das ICF-Modell halten.

Einzelne Schritte im konditionalen Reasoning:

Schlüsselwortsuche / Cue acquisition. Erfassen von Aspekten, die für eine Prog-

nose hilfreich sind. Für das konditionale Reasoning müssen Informationen aus al-

len möglichen Bereichen gesammelt werden (ICF: Körperstruktur, Körperfunkti-

on, Aktivität, Partizipation und Kontextfaktoren [Umweltfaktoren und personen-

bezogene Faktoren]). Hilfreich ist es, sich nicht nur an die grobe Struktur der ICF

zu halten, sondern je nach Patient spezifische Modelle zur Hilfe zu nehmen, wie

z.B. bei Schmerzpatienten das Modell der psychosozialen Warnflaggen (yellow,

blue and black flags).

Entwicklung von Kategorien (strukturieren der Gedanken).

Abgleichen der erhaltenen Informationen mit fachspezifischem (und transdiszipli-

nem) Wissen und der beruflichen Erfahrung (und natürlich auch der Lebenserfah-

rung, da ja Einflüsse ins Spielen kommen, die nicht aus den medizinischen Berei-

chen stammen).

Hypothesenbildung: Entwickeln verschiedener Visionen für den Patienten.



Beispiel: Herr Peter, 68 jähriger pensionierter Gärtner hat sich vor sechs Wochen den Fuss

vertreten. Die Ärztin hat zunächst keine Physiotherapie verordnet, da es nur eine leichte Ver-stauchung (Distorsion) war. Jetzt, nach sechs Wochen, überweist die Ärztin den Patienten doch zu einer physiotherapeutischen „Therapie und Beratung“, da der Patient immer noch Schmerzen im Sprunggelenk hat. Bei der Frage nach dem Hauptproblem sagt Herr Müller zu-erst nur, dass er Schmerzen beim Aufsetzten des Fusses hätte. Die Physiotherapeutin fragt

nach, ob es nur die Schmerzen seien, die ihn dazu bewogen hätten, zur Physiotherapie zu gehen. Hier sagt Herr Müller, dass ihn eigentlich fast noch mehr als die Schmerzen störe, dass er Angst vor einem erneuten Misstritt oder sogar einem Sturz hat, und dass ihn diese Angst mehr „behindert“ als die Schmerzen im Sprunggelenk.

NARRATIVES REASONING

Im narrativen Reasoning soll der Patient nicht einfach mit kurzen knappen Ant-

worten die Fragen des Therapeuten beantworten, sondern durch das erzählen von

„Geschichten“ sollen Informationen über das Verständnis, Krankheitserleben, etc.

erhalten werden.

Die Geschichten des Patienten werden genutzt, um eine ganzheitliche Sicht (jen-

seits von blossen Zeichen und Symptomen) des Patienten, seines Problems und

seiner Umgebung zu erhalten. Aus den Erzählungen des Patienten hört man her-

aus, was für ein Krankheitsverständnis der Patient hat, was die Problematik für

ihn bedeutet, aber auch, wie der Patient die Informationen von anderen medizini-

schen Berufsleuten interpretiert und versteht. Durch diese Geschichten erhält

man auch Einblicke in kulturelle und soziale Einflüsse auf die Störung. Mit dem

narrativen Reasoning werden die Probleme des Patienten in der effektiven Le-

benssituation gesehen, was mit einem strikten hypothesengesteuerten Abfragen

und Testen von Zeichen und Symptomen Gefahr droht, zu kurz zu kommen. So

kann z.B. zum Vorschein kommen, dass gewisse Symptome, die vom Physiothe-

rapeuten als unwichtig erachtet werden (weil nicht direkt mit dem „Hauptprob-

lem“ in Verbindung stehend), für den Patienten in seiner Lebenssituation oder in

seiner Empfindung deutlich wichtiger sind.

Eine wichtige Voraussetzung für das narrative Reasoning ist die Fähigkeit des

Therapeuten, wertfrei zuhören zu können.

So kann zum Beispiel Wut auf einen früheren Therapeuten oder Arzt ein wichtiger

negativer Faktor für die erfolgreiche Rehabilitation sein. Diese Information kann

zwar durch gezieltes Fragen abgefragt werden, lässt man den Patienten jedoch

freier erzählen, erfährt man auch Feinheiten und Details, die bei der gezielten Be-

fragung unter gehen.

Der K

Beispiel: Paul hat seit zehn Jahren Rückenschmerzen. Er glaubt, dass einer seiner früheren

Ärzte und ein Therapeut schuld an seinem Schicksal sind: Als er vor zehn Jahren mit Rücken-schmerzen zum Arzt ging, hat dieser ihn, nach seinem Empfinden, nicht Ernst genommen: „er hat mir gesagt, dass bei meinem Rücken nichts kaputt sei, dass er sich die Schmerzen nicht erklären könne…“. Auf den Therapeuten ist er besonders wütend, da ihn dieser immer trotz Schmerzen habe trainieren lassen und dass dadurch das Problem chronisch geworden sei“.

Diese Wut auf den Arzt und den Therapeuten lassen es im Moment kaum zu, dass sich Paul auf vernünftige Bewältigungsstrategien für sein chronisches Problem konzentrieren kann. Durch das narrative Reasoning erfährt der Therapeut einerseits von der Wut, anderseits liest er zwischen den Zeilen auch heraus, dass der Patient ein sehr „biomedizinisches „ Krank-heitsverständnis hat („da muss doch etwas kaputt sein, man muss doch einfach nur das Prob-lem im Rücken finden, und dieses richtig therapieren. Dann wird es mir automatisch besser

gehen“).

INTERAKTIVES REASONING (INTERACTIVE REASONING)

Gewisse Zeichen und Symptome können mit Fragebogen erfasst werden, die der

Patient selber ausfüllt. Dies kann in vielen Situationen vielleicht sogar von Vorteil

sein, da hier die Interaktion mit dem Therapeuten entfällt. Doch normalerweise

sollte diese Interaktion positiv genutzt werden, um den Untersuchungsprozess zu

optimieren und zu erleichtern. Der Physiotherapeut muss sich jedoch seiner Rolle

bewusst sein, muss sich auch bewusst sein, welche Rolle er „spielt“ (eher eine

beratende Rolle, eine führende Rolle, eine bestimmende Rolle, eine erzieherische

Rolle, eine drohende, Angst machende Rolle, etc).

ETHISCHES REASONING (ETHICAL REASONING)

Dieses Reasoning steht unter dem Gesichtspunkt der Moral, beeinflusst von Ein-

stellungen, Haltungen und Wertevorstellungen. In verschiedenen Situationen des

therapeutischen Handelns und der Interaktion mit dem Patienten, z.B. in der ge-

meinsamen Entscheidungsfindung, kommt es zu ethischen, moralischen oder

ökonomischen Dilemmata.

LEHRENDES DENKEN (TEACHING REASONING)

Die Physiotherapie kann nicht nur handeln und heilen, sondern soll den Patienten

befähigen, selber eine entscheidende Rolle in Bezug zu seiner Gesundheit und

dem Rehabilitationsprozess zu spielen. Der Therapeut muss sich laufend Gedan-

ken machen, was für Fähigkeiten der Patient hat, Informationen über seine Prob-

lematik und über mögliche Strategien zu verarbeiten und zu lernen. Der Physio-

therapeut sollte in diesem Reasoning die unterschiedlichen dazu benötigten Sys-

teme des Patienten überprüfen (im amerikanischen System Review genannt)

(Goodman and Snyder, 2007). Der Begriff „Health Literacy“, also die Fähigkeit

des Patienten jedweilige Informationen zu Gesundheit und Funktionsstörung zu

suchen, zu interpretieren und die korrekten Schlüsse daraus zu ziehen. Diese Fä-

higkeit bezieht sich nicht nur auf die Interpretation von Informationen aus Bü-

chern, dem Internet oder anderen „externen“ Quellen, sondern auch das Erken-

nen und das Interpretieren von Informationen aus dem eigenen Körper.



Beispiel: Herr Müller hat seit drei Jahren Rückenschmerzen. Alle Untersuchungen zeigten kei-

ne schwerwiegenden Erkrankungen, respektive keine dramatischen strukturellen Schädigun-gen. Herr Müller hat jedoch Angst, gewisse (für den Rücken nicht schädliche) Übungen durch-zuführen, weil er glaubt, dass diese ihn schädigen würden. Der Physiotherapeut plant, als ei-nen Pfeiler der Therapie, dem Patienten die Schmerzmechanismen für chronifizierte Schmer-zen zu erklären. Er muss sich jedoch zuvor versichern, ob Herr Müller diese Informationen

verstehen, aufnehmen, verwerten und richtig einordnen kann. Hat Herr Müller diese Fähigkei-ten nicht, so wird der edukative Ansatz wenig Erfolg versprechen, als ein Weg über das Erle-ben der Gefahrlosigkeit (üben der Bewegungen, vor denen Herr Müller Angst hat, um ihn Er-leben zu lassen, dass er diese trotz Schmerzen ausführen kann, und dass dadurch die Schmerzen nicht schlimmer werden). Kommt der Physiotherapeut jedoch zum Schluss, dass Herr Müller sehr wohl fähig ist, Informationen zu verstehen und zu bewerten, so kann er ver-

suchen, Herrn Müller die unterschiedlichen Schmerzformen und die Problematik chronifizierter Schmerzen (siehe z.B. „Schmerzen Verstehen“ (Butler and Moseley, 2005)) zu erklären. Zu-sätzlich zu der „verbalen“ edukativen Arbeit wird der Physiotherapeut jedoch immer auch versuchen, über das „Erleben lassen“ dem Patienten die Angst vor der Aktivität zu nehmen.

WISSENSCHAFTLICHES DENKEN

Systematisches Denken, das durch das fachliche und methodische Wissen be-

stimmt wird.

PROZESSDENKEN (PROCEDURAL REASONING)

Das funktionelle Problem wird ermittelt und daraufhin die geeignete Behandlung

ausgewählt (Mattingly and Fleming, 1991). Überschneidet sich mit dem diagnosti-

schen Reasoning, zielt aber vermehrt auf die Prozesse ab.

ÜBUNGSAUFGABEN

2.1) Zähle die von Rogers und Benamy vorgeschlagenen 6 Stufen des hypothetisch-deduktiven Reasonings auf und schreibe zu jeder Stufe ein kurzes Beispiel auf.

2.2) Physiotherapeutin Silvia überlegt sich, welche Therapie sie bei Herrn Meier anwenden soll.

Soll sie ihn nur unspezifische aktive Kräftigungs- und Beweglichkeitsübungen machen lassen, oder soll sie seine eingeschränkte Mobilität in der Lendenwirbelsäule zusätzlich mit einer Mo-bilisation behandeln. Die Richtlinien für akute Rückenschmerzen empfehlen eigentlich nur ei-ne Beratung mit der Aufforderung möglichst zur normalen Aktivität zurückzukehren. Aber was erwartet der Patient? (1)Was für Formen des Reasonings könnten hier zum Zuge kommen?

2.3) Was sind die Vorteile des Mustererkennens gegenüber dem analytischen Ansatzes?

2.4) Was sind die Nachteile des Mustererkennens gegenüber dem analytischen Ansatzes?

2.5) Wie können die Nachteile des Mustererkennens „korrigiert“ werden?

ERFORDERLICHE KOMPETENZEN

Physiotherapeuten handeln in einem komplexen Bereich und müssen ihr Handeln und ihre Therapiestrategien durch Entscheiden, trotz Unsicherheit bestimmen.

Dieses Entscheiden in Situationen, in denen es kaum gesicherte Klarheit gibt, be-nötigt komplexe Fähigkeiten und Fertigkeiten.

Gutes Clinical Reasoning involviert folgende Ebenen oder Dimensionen:

a) Fachspezifisches Wissen.

Der K

b) Kognition / Reflexion: Analysieren, zusammenfassen und evaluieren von gesammelten Informationen.

c) Metakognition / Selbstwahrnehmung: Weiter beinhaltet Clinical Reasoning noch folgende Dimensionen:

Gegenseitiges Verständnis mit den involvierten Partnern (Patient, Angehörige, Kollegen, andere Berufsgruppen im Gesundheitssys-

tem). Situationsbezogene Interaktion mit den Entscheidungsträgern und

der Situation (Kontext, z.B. Umweltfaktoren)

Einfluss der Art des klinischen Problems.

Die letzten drei Punkte wurden von Higgs und Jones (2008) neu verstärkt als wichtig eingestuft, da die Erwartungen seitens der Patienten (und auch deren An-gehörigen) und auch an die Patienten, selber eine aktive Rolle im Entscheidungs-

prozess und generell für ihre Gesundheit zu übernehmen, stark gestiegen sind. Der Patient soll so weit wie möglich informiert sein und, falls er dies wünscht,

auch in den Entscheidungsprozess eingreifen dürfen. Auch wenn er die Entschei-dungen vollständig dem Arzt überlässt, soll er soweit möglich über die Argumente der Entscheidung informiert sein.

WISSEN

Wir können grob zwischen zwei Formen von Wissen unterscheiden: (a) biomedi-

zinisches/pathophysiologisches Wissen und (b) klinisches Wissen (Zeichen und

Symptome etc.). Experten scheinen biomedizinische und pathophysiologische

Konzepte in eine geringere Anzahl klinischer Konzepte zu integrieren und können

so gewisse Details der biomedizinischen/pathophysiologischen Ebene wieder ver-

gessen und sich eher auf die (geringere Anzahl) klinischen Merkmale konzentrie-

ren. Etwas weniger erfahrene Kliniker scheinen noch mehr biomedizini-

sches/pathophyiosologisches Wissen zu haben als die Experten, jedoch etwas

weniger klinisches Wissen (McLaughlin, 2007).

KLINISCHES WISSEN

Bei entsprechenden kognitiven Fähigkeiten kann klinisches Wissen permanent

erweitert werden, durch die Hypothesenüberprüfung der bestehenden klinischen

Muster können diese durch Reflexion ständig verbessert und verfeinert werden.

WISSEN AUS INDIVIDUELLER ERFAHRUNG

Eine Problematik in der Physiotherapie ist jedoch, dass wir bei der Hypothesen-

prüfung selten am Schluss eine gültige Überprüfung unserer Hypothesen erhal-

ten, das heisst, wir sind in den seltensten Fällen sicher, ob wir mit unserer Hypo-

these recht hatten, da wir für die meisten physiotherapeutischen Hypothesen kei-

nen absolut Wahrheitsfindenden Test (Gold-Standard) haben. Wenn wir z.B. ein

bei einem Patienten glauben, sein klinisches Muster passe am besten zu Proble-

matik B, können selten mit abschliessender Sicherheit überprüfen, ob der Patient

wirklich Problem B hatte. Wird der Patient mit der für Problem B indizierten The-

rapie besser, so ist dies ein Hinweis für die Gültigkeit unserer Hypothese, aber



kein endgültiger Hinweis, da es sich ja z.B. immer noch um eine Spontanheilung

handeln könnte. So wird es schwierig, unser klinisches Wissen aufzubauen.

WISSEN AUS KOLLEKTIVER ERFAHRUNG

Heute haben wir Zugang zu den Erfahrungen anderer Physiotherapeuten, sei es

durch wissenschaftliche Veröffentlichungen oder Bücher. Durch den Zugriff auf

dieses Wissen können wir den Gefahren der individuellen Erfahrungen, respektive

derer Fehlinterpretation, etwas entgegenwirken: Gibt es in der Literatur ein ein-

heitliches Bild z.B. eines klinischen Musters, so können wir dieser Information e-

her trauen, gibt es jedoch in den unterschiedlichen Veröffentlichungen grössere

Abweichungen bezüglich eines klinischen Musters, so müssen wir diese Informati-

onen mit Vorsicht interpretieren.

BIOPSYCHOSOZIALES WISSEN

Obschon wir Physiotherapeuten uns durch unser direktes Handeln zuerst einmal

auf die biomedizinischen oder biomechanischen Komponenten beziehen, brau-

chen wir ein grosses Wissen der psychosozialen Bereiche, um deren Einfluss auf

die biomedizinischen Faktoren zu Erkennen.

PROBABILISTISCHES WISSEN (WISSEN ÜBER WAHRSCHEINLICHKEITEN)

Wissen über die Wahrscheinlichkeiten bestimmter Symptome bei bestimmten

Problemem, oder bestimmter Probleme bei bestimmten Symptomen ist nötig, um

die in der Untersuchung gewonnenen Informationen korrekt zu interpretieren.

Beispiel 1: Was wäre die beste Schätzung für die Ursache des Problems, bevor wir einen Pati-

enten untersuchen? Nun, ohne Information würden die Prävalenzen der verschiedenen Diag-nosen uns die beste Schätzung für die Ursache des bei unserem Patienten vorhandenen Prob-lems geben. Nehmen wir an, dass bei etwa 40% der Patienten mit Nackenschmerzen die Di-agnose „Facettengelenkproblematik“ die Ursache für die Nackenschmerzen ist. Das heisst, die Wahrscheinlichkeit für eine Facettengelenkproblematik liegt bei einer mit unserem Patienten vergleichbaren Population bei 40%.

Beispiel 2: Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit eines 40 jährigen Menschen, einen Herzinfarkt zu erleiden? Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit eines 40 jährigen Mannes, einen Herzinfarkt zu erleiden? Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit einer 40 jährigen Frau, einen Herzinfarkt zu erleiden? Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit eines 40 jährigen männlichen Rauchers mit ei-

nem systolischen Blutdruck von 160, einen Herzinfarkt zu erleiden? Wir sehen, dass jede In-

formation ganz intuitiv unseren Eindruck über die Wahrscheinlichkeit ändert. Die Wahrschein-lichkeit entspricht hier der Inzidenz für Herzinfarkte in der jeweiligen Population.

KOGNITION

Mit Kognition ist das Denken im weitesten Sinne gemeint und umfasst die be-

wusste und unbewusste Informationsverarbeitung. Kognitive Fähigkeiten sind

zum Beispiel das Lernen, das Planen, die Aufmerksamkeit aber auch die Kreativi-

tät. Die Kognition besteht zwischen Kognition und Wissen eine Wechselwirkung:

spezifisches Wissen wird erst durch kognitive Fähigkeiten erworben, anderseits ist

das Wissen eine Voraussetzung für den sinnvollen Einsatz kognitiver Fähigkeiten.

Der K

METAKOGNITION

Metakognition ist die Wahrnehmung der eigenen Überlegungen (Denken über das

Denken). Siehe auch (Klemme and Siegmann, 2006). Das betrachten der eigenen

Gedanken und Handlungen, einerseits während der Handlung, anderseits nach

der Handlung, kann als Qualitätsmanagament bezeichnet werden. Ohne diese Re-

flexion werden wir uns nicht weiterentwickeln, weder aus den Erfolgen noch aus

den Fehlern lernen. Die Reflexion über das eigene Handeln kann einerseits allei-

ne, am besten strukturiert, oder mit Hilfe eines Partners oder Mentors durchge-

führt werden. Die Selbstreflexion macht nur Sinn, wenn man bereit ist, sich eige-

ne Fehler einzugestehen und daraus zu lernen (Verhaltensänderung). Eine

Schwierigkeit besteht darin, dass uns bestimmte Prozesse gar nicht bewusst sind,

d.h. wir handeln intuitiv und können nicht genau verbalisieren, was und warum

wir etwas so entschieden haben.

ÜBUNGSAUFGABEN

3.1) Versuche dich an die Untersuchung einer deiner Patienten zu erinnern. Hast du eher ein hy-pothethisch-deduktive Methode oder eher die „Mustererkennen“-Methode benutzt? Schreibe drei Hypothesen auf, die auf die Symptome des letzten Patienten passen. Schreibe folgendes auf: (a) Wie bist du auf diese Hypothesen gekommen, und (b) wie hast du diese Hypothesen

geprüft?

3.2) Was für Kompetenzen (nenne drei) benötigst du für ein gutes Clinical Reasoning?

HILFSMITTEL DES KLINISCHEN DENKENS

SAMMLUNG KLINISCHER MUSTER

Da das Erkennen von klinischen Mustern eine effiziente Vorgehensweise ist (im

Zusammenspiel mit dem Hypothesentesten), können wir aus eigener Erfahrung,

aber auch aus Lehrbüchern und wissenschaftlichen Publikationen eine Sammlung

von klinischen Mustern zusammenstellen. Diese Sammlung dient weniger als

Nachschlagewerk für die direkte Arbeit mit dem Patienten (zum Nachschlagen

fehlt während des klinischen Reasoninigs meistens die Zeit), sondern vielmehr als

Lernhilfe, sich für jedes klinsiche Muster die markantesten und spezifischten Zei-

chen zu merken. So kann klinisches Wissen, aber auch pathophysiologischen Wis-

sen so organisiet werden, dass wir das klinische Muster oder bestimmte Krank-

heitsskripte als einheit wahrnehmen und uns weniger auf die komplizierten und

komplexen pathophysiologischen Zusammenhänge konzentrieren müssen. Das

heisst, wenn uns ein Patient über Schmerzen im linken Brust und linken Arm

klagt, die bei Belastung zunehmen, so müssen wir nicht zuerst über die mögli-

chen pathophysiologischen Mechanismen für diese Symptome nachdenken, son-

dern erkennen z.B. sofot das klinische Bild einer Angina Pectoris.

Klinische Muster oder Krankheistskripte sind Beschreibungen von typischen Pati-

enten. Sie können einerseits klinische Zeichen beinhalten, aber auch Testergeb-



Symptom

1

MuskulärArtikulär

Neurogen

Intraartikulär

Extraartikulär

Cervical

Schulter

Gleno-

humeral

Cervico-

Thorakaler

Übergang

Akromio-

klavikulär

nisse oder besondere Kennzeichen aus der Geschichte. Sie sollten möglichst auch

Schlüsselzeichen haben, also Zeichen, die fast nur bei der beschriebenen Krank-

heit vorkommen.

GRAFISCHE DARSTELLUNG DER HYPOTHESEN ( „MIND MAPPING“)

Eine einfache Form von Mind Mapping kann helfen, die unterschiedlichen Symp-

tome und die Hypothesen für deren Quellen, zu ordnen. Zu Beginn der „Clinical

Reasoning Karriere“ macht es Sinn, sich dies graphisch darzustellen. Mit der Zeit

wird man aber immer öfters, eine Art Mind Mapping „im Kopf“ machen.

Beim Mind Mapping (wir sprechen hier von der abgeänderten Form des Mind

Mappings) wird das Symptom in der Mitte eines Blattes aufgezeichnet, und da-

nach die möglichen Quellen Sternförmig aufgelistet. Es können auch andere Hy-

pothesenkategorien, wie Prognose, Einfluss des Umfeldes etc. aufgelistet werden.

ABBILDUNG 5 FÜR JEDES SYMPTOM (HIER NUR SYMPTOM 1 DARGESTELLT) WERDEN ALLE HYPOTHESEN AUFGESCHRIEBEN UND NACH IHRER WAHR-SCHEINLICHKEIT GEORDNET

Der K

ENTSCHEIDUNGSBÄUME

Entscheidungsbäume wie in der Abbildung ? können das Clinical Reasoning unter-

stützen. Je nach Testresultat (kursive Schrift in der Abbildung), wird eine andere

Hypothese wahrscheinlicher (Cools et al., 2008).

BIOPSYCHOSOZIALES MODELL

Nur mit dem Biomedizinischen Modell können wir viele Beschwerden unserer Pa-

tienten nicht erklären. Im Biopsychosozialen Modell anerkennen wir die Wechsel-

wirkung zischen Biologischen, medizinischen, Sozialen und Psychischen Faktoren

an. So anerkennen wir, dass das Ergebnis einer Rehabilitation auch von Faktoren

der Gesellschaft beeinflusst werden kann (z.B. Gesetzte über Umschulungen oder

Behinderungsgerechtes Bauen etc.).

Ein gängiges Modell war früher das Krankheitsfolgemodell: Zuerst kommt eine

Krankheit, daraus folgen dann die weiteren Störungen, wie z.b. Einschränkungen

in der Aktiviät und Partizipation. Heute ist man sich weitgehend einig, dass z.B.

die Einschränkungen in der Partizipation nicht Linear aus der medizinischen Prob-

lematik entstehen, sondern auch stark durch die Gesellschaft, d.h. soziale Ein-

flüsse beeinflusst wird. Wir sprechen von einem Wechselwirkungsmodell: Ver-

schiedene Faktoren beeinflussen sich gegenseitig. Akzeptieren wir ein psychoso-

ziales Modell, müssen wir im Clinical Reasoning auch Hypothesenkategorien wie

„Individuelles Krankheitserleben“ oder „genereller Eindruck des Patienten“ mitbe-

rücksichtigen (Hengeveld, 2000).

Impingement

Syndrom

Externes

Subakromiales

Impingement

Internes Posterior-

superiores

Impingement

Primäres

Impingement

Sekundäres

Impingement

Rotatoren-

manschetten

ProblematikDyskinesis Skapula

InstabilitätBiceps SLAP

PathologieG I R D

Relocation +

Release + (Schmerz)

Relocation - Relocation +

Release + (Schmerz)

Full can+

SAT+; SRT +

Laxity tests +

Apprehension + (appr)

Relocation +

O‘Brien +

Speed‘s +

Biceps load II+

IR ROM - -

Jobe +

Neer + ant

Hawkins +

apprehension +

Schmerz (ventral)

Impingement

Syndrom

Externes

Subakromiales

Impingement

Internes Posterior-

superiores

Impingement

Primäres

Impingement

Sekundäres

Impingement

Rotatoren-

manschetten

ProblematikDyskinesis Skapula

InstabilitätBiceps SLAP

PathologieG I R D

Relocation +

Release + (Schmerz)

Relocation - Relocation +

Release + (Schmerz)

Full can+

SAT+; SRT +

Laxity tests +

Apprehension + (appr)

Relocation +

O‘Brien +

Speed‘s +

Biceps load II+

IR ROM - -

Jobe +

Neer + ant

Hawkins +

apprehension +

Schmerz (ventral)

Jobe -

Neer + posterior

Hawkins -

apprehension +

Schmerz (posterior)

ABBILDUNG 6. BEISPIEL EINES ENTSCHEIDUNGSBAUMES.



DER „PRO-AKT-IVE APPROACH“ IN DER KLINISCHEN ENTSCHEI-

DUNGSFINDUNG

Die Eselsbrücke „Proaktive“ kann helfen, die verschiedenen Schritte in der klini-

schen Entscheidungsfindung zu finden.

PRO – Definiere das Problem und die Ziele

P = Definiere das Problem

Der erste Schritt ist, das Problem zu definieren. Im physiotherapeutischen Kon-

text ist dies nicht nur die Diagnose, sondern vor allem wie diese Diagnose und die

darauffolgenden Impairments, Aktivitätseinschränkungen die Patientin oder den

Patienten und sein Umfeld beeinflussen. Die Zusammenhänge müssen dargestellt

werden.

R = Reframe the problem from multiple perspectives: Betrachte das Problem aus

verschiedenen Blickwinkeln (z.B. vom Blickpunkt der Krankenkasse, der Angehö-

rigen, des Arbeitsgebers, etc.).

O = Focus on the objectives: Fokussiere auf die Ziele

Wenn wir das Problem aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet haben, können

wir gemeinsam mit dem Patienten (und anderen wichtigen Personen) die Ziele

formulieren. Alle relevanten Parteien müssen sich einig sein über die Ziele. Das

tönt jetzt zwar banal, aber oft werden Ziele nicht diskutiert und oft gibt es Miss-

verständnisse über die Ziele. Als Physiotherapeutin oder Physiotherapeut darf

man nicht stillschweigend annehmen, man wisse, welche Ziele die Patientin oder

der Patient hat.

AKT – Alternativen, Konsequenzen und „trade-offs“

A = Beachte alle möglichen Alternativen. Wenn wir alles berücksichtigt haben,

müssen wir alle möglichen Alternativen der Prognose und der Behandlung be-

rücksichtigen. Oft gibt es sehr viele möglichen Alternativen und man muss versu-

chen, diese zu gruppieren. Die meisten kann man unter den klassischen Ent-

scheidungsbaum „Behandeln“; „Abwarten“, „Mehr Informationen sammeln“ ein-

teilen.

Der K

ABBILDUNG 7. KLASSISCHER ENTSCHEIDUNGSBAUM. WIR MÜSSEN IMMER ENTSCHEIDEN, OB WIR GE-NÜGEND WISSEN UM ZU BEHANDELN ODER UM ABZUWARTEN UND ZU BEOBACHTEN. FALLS NEIN: MEHR INFORMATIONEN MÜSSEN GESAMMELT WERDEN. WIR SOLLTEN ÖFTERS DIE ABWARTEN UND BEOBACHTEN ALTERNATIVE WÄHLEN, DIES IST MANCHMAL DIE BESTE ALTERNATIVE.

K = Konsequenzen

Die potentiellen Konsequenzen aller Alternativen müssen beachtet werden. Hierzu benötigen wir meistens wissenschaftliche Evidenz, d.h. die systematisch dokumentierte Erfahrung vieler Exper-ten.

T = Trade-offs

Wir müssen Abwägen, welche potentiellen Konsequenzen für den Patienten besser sind, z.B. zwi-schen möglichen Vor- und Nachteilen zweier Methoden abwägen.

Ive – Integration and Exploration

I = Integriere die Evidenz und die Werte der Beteiligten. Wir müssen alle guten Informationen zusammenfügen und mit den Wünschen und Erwartungen und der Situation etc. der beteiligten Personen in Einklang bringen.

V = optimise the expected value: Optimiere den erwarteten Wert

Nun können wir die Alternative wählen, die unser Ziel am besten erreicht. Hier müssen wir aber beachten, dass wir eigentlich nur Ergebnisse für Gruppen von Patienten hervorsagen können: Wenn wir Hundert Patienten mit Krankheit A das Medikament B geben, und Hundert vergleich-baren Patienten mit derselben Krankheit das Medikament C geben, dann werden bei der Gruppe mit dem Medikament B 80% gesund und bei der Gruppe mit dem Medikament C nur 10%. Das heisst aber nicht, das der Patient, der vor uns steht nicht gerade der Patient ist, der auch mit Me-dikament C gesund geworden wäre.

E = Explore the assumptions and evaluate uncertainty: Evaluiere (Beurteile) die Annahmen und die Unsicherheit

Wahrscheinlich werden Unsicherheiten bestehen, die unsere Entscheidung beeinträchtigen. Wir treffen wahrscheinlich mehrere Annahmen, die auch eine Unsicherheit mit sich bringen. Wir soll-ten beurteilen, wie es aussehen würde, wenn diese Annahmen etwas anders aussähen.

Ents

chei

du

ngs

bau

m

Behandeln

Abwarten und Beobachten (wait-and-see)

Mehr Informationen sammeln (Testen)



ROLLEN UND BEZIEHUNGEN IM CLINICAL REASONING

DIE VERSCHIEDENEN MÖGLICHEN ROLLEN EINER PHYSIOTHERA-

PEUTIN ODER EINES PHYSIOHTERAPEUTEN

Der Physiotherapeut oder die Physiotherapeutin spielen verschiedene Rollen im

Gesundheitssystem. So wie das Gesundheitssystem heute in Deutschland und

z.B. auch in der Schweiz aufgebaut ist, sind die Physiotherapeuten ein integrierter

Partner der anderen Akteure des Gesundheitssystems, sie spielen kein Solo, son-

dern sollten sich ein einem koordinierten Miteinander einfügen. Das bedeutet zum

Beispiel, dass der Therapeut und der Arzt mit den Patienten Ziele festlegen soll-

ten, die sich nicht gegenseitig stören. Dies tönt auf den ersten Blick banal, doch

kommt es nicht häufig zu Aktionen der unterschiedlichen Berufsgruppen im Ge-

sundheitswesen, die sich gegenseitig eher behindern als unterstützen.

Neben der therapeutischen Arbeit sollte der Therapeut jedoch auch beratende

Aufgaben übernehmen, umsomehr, dass wir uns der Einflüss von psychosozialen

Faktoren, wie z.B Ängsten und Vermeidungsverhalten bewusst sind. Physiothera-

peuten sollten starke manuelle Fähigkeiten mit guten Kommunikations- und di-

daktischen Fähigkeiten kombinieren (Hengeveld, 2000).

Die Rolle des Physiotherapeuten sollte gemeinsam mit dem Patienten (und even-

tuell auch mit dem zuweisenden Arzt) erörtert werden. Es soll sichergestellt wer-

den, dass beide mit der Rolle einverstanden sind, d.h. dass nicht ein Partner der

therapeutischen Beziehung etwas anderes erwartet.

Der K

Beispiel: Manchmal erwartet der Patient, dass der Therapeut die Rolle des Heilers übernimmt

– in gewissen Situation ist dies jedoch wahrscheinlich nicht die beste Rolle, so kann bei chro-nischen Beschwerden oft nicht mehr der Therapeut eine Heilung beeinflussen, sondern der Patient muss selber einen grossen Teil der Arbeit machen.

Physiotherapeuten sind sich oft nicht bewusst, was für eine Rolle sie in der Bezie-

hung mit dem Patienten innehaben.

Patientenzentrierte Entscheidungsfindung bedingt ein tiefes Verständnis der Be-

ziehung zwischen Patienten und Physiotherapeuten (Atkins and Ersser, 2008).

Der ganze Prozess und das Verhalten des Therapeuten gegenüber dem Patienten

sind geprägt durch das „Menschenbild“ des Therapeuten, d.h. durch seine Gedan-

ken, seine Wertvorstellungen und und seine Haltung gegenüber dem Patienten.

Der Therapeut muss Fähigkeiten entwickeln, die Bedürfnisse des Patienten abzu-

schätzen und zu erfassen, auch in Bezug auf das Ausmass der Beteiligung des Pa-

tienten am Entscheidungsprozess. Klar sollte der Patient an der Entscheidung

teilnehmen, doch sind wir ehrlich: es gibt Situationen, wo auch wir als Patienten

lieber die Entscheidung den Experten überlassen, d.h. wo wir, wenn wir Patienten

wären, lieber keine Mitverantwortung für die Entscheidung übernehmen möchten,

und uns lieber auf die Meinung des Experten verlassen möchten. Wir sollten uns

aber bewusst sein, dass die Bereitschaft der Patienten selber Verantwortung für

ihre GEsundheit zu übernehmen, oft unterschätzt wird. Eine Mehrheit der Patien-

ten ist überzeugt, dass sie selber Verantwortung übernehmen müssen und kön-

nen (Larsson and Nordholm, 2008).

Generell wird empfohlen, dass wir in der Beziehung mit dem Patienten immer ei-

ne gute Selbsterkenntniss, Authentizität (Echtheit, zu seinen inneren Werten ste-

hen), und Empathie (Einfühlungsvermögen) haben sollten. Das bedeutet auch,

dass wir uns vom Patienten abgrenzen dürfen. Seine Probleme verstehen, aber

auch bewusst sein, dass es nicht unsere Probleme sind), aber trotzdem die Per-

son ganzheitlich wahrnehmen und versuchen die Situation des Patienten und des-

sen Erleben zu verstehen. Empathie ist nicht gleichzusetzen mit Mitleid. Dieses,

oder zu starkes Mitgefühl, das meist unwillentlich entsteht, kann sogar eine the-

rapeutische Beziehung stören oder zu einer Überlastung des Therapeuten führen.

Zu Empathie gehört auch eine gewisse emotionelle Distanz zum Patienten, auch

um die Objektivität zu gewährleisten.

Ist ein Therapeut z.B. ängstlich, zu stark selbstzweifelnd, voller Vorurteile und mit

geringem Selbstbewusstsein, ist für ihn schwierig eine therapeutische Präsenz für

einen Patienten aufzubauen (Davis, 1990). So bedingt das Arbeiten mit anderen

zuerst einer Arbeit an sich selber. Im Clinical Reasoning Prozess muss man sich

immer wiederen diesen Gegebenheiten bewusst werden, und die Konsequenzen

überdenken und eventuelle Strategien planen, um negative Folgen durch z.B. ei-

gene Unsicherheit oder zu starken Identifikation mit dem Patienten, zu vermei-

den.

Verantwortungsvoller Umgang mit Macht: Es können sich Situationen ergeben, in

denen der Physiotherapeut in einer Machtposition gegenüber dem Patienten ist.

Der Physiotherapeut hat meistens mehr Informationen, hat Einfluss auf Entschei-

dungsträger und kann somit Entscheidungen, die für den Patienten wichtig sind,



beeinflussen. Der Physiotherapeut muss sich dieser Machtposition bewusst sein

und verantwortungsvoll damit umgehen.

Indikatoren für einen verantwortungsvollen Umgang mit der „therapeutischen Beziehung“ (angelehnt an (Ontario, 2006)):

a) Der Physiotherapeut stellt sich dem Patienten vor und diskutiert mit ihm die Rolle des Phyiotherapeuten und die Rolle des Patienten. Hier müssen auch Erwartungen geklärt werden und gegebenenfalls auch klare Grenzen gesetzt werden (was z.B. der Physiothe-rapeut oder der Patient nicht bereit ist zu machen).

b) Den Patienten so anzusprechen, wie es der Patient wünscht. c) Dem Patienten Zeit und Gelegenheit zu geben, sich zu erklären, und dem Pateinten zu-

hören, mit dem guten Willen zu verstehen und ohne unnötige Ratschläge zu erteilen oder die Gefühle des Pateinten zu verletzen.

d) Den Patienten informieren, welche Informationen mit wem geteilt werden und ihn gege-benenfalls um Erlaubnis fragen.

e) Sich seines verbalen und non-verbalen Kommunkationsstils und wie dieser vom Patien-ten aufgefasst werden könnte, bewusst zu sein.

f) Den Kommunkationsstil falls notwendig anpassen, um den Bedürfnissen und Kompeten-

zen des Patienten gerecht zu werden. g) Dem Patienten helfen, die beste Therapiestrategie zu finden, indem die Aufnahmefähig-

keiten, Lernfähigkeiten, Health Literacy-level, Wissen und soziokulturelle Hintergründe des Patienten erfasst werden, und dabei die Wünsche, Bedenken und Fragen des Patien-ten zu dikutieren.

h) Die Vorzüge (Präferenzen) des Patienten in allen Clinical Reasoning fragen zu berück-

sichtigen oder zu diskutieren. i) Dem Patienten Informationen angepasst an seine Fähigkeiten zu vermitteln, so dass die-

ser informierte Entscheidungen treffen kann (z.B. informierte Einverständniserklärung mit Therapien oder Untersuchungen).

j) Zuhören und die Werte, Haltungen, Glauben, Meinungen, Bedürfnisse und Ethnokulturel-le Aspekte des Patienenten zu respektieren und in das Clinical Reasoning einfliessen zu

lassen.

k) Auch die Ängste, Wünsche und Bedenken der Angehörigen in den Clinical Reasoning-Prozess zu integrieren – soweit sie zum Nutzen des Patienten sind.

l) Nicht zu viel von sich erzählen, ausser es dient dem Patienten m) Über die Kommunikation und das Rollenverhältnis reflektieren (während der Interaktion

und nach der Interaktion), auch mit anderen Personen, um sich ständig zu verbessern.

Entscheidungsfindung: Bei der Entscheidungsfindung können unterschiedliche „Partnerschaftliche“ Model-

le zum Zuge kommen (Charles et al., 2008). In den meisten Fällen sollte das Mo-dell der geteilten Entscheidungsfindung gewählt werden, es mag jedoch Situatio-nen geben, wo die beiden andren Modelle ihre Berechtigung haben.

Analytische Phasen

Paternisti-

sches Modell

Geteilte Entschei-

dungsfindung

„Informier-

tes“ Modell

Informationsaus-

tausch

Infofluss Physio ->

Patient

Physio <-> Pati-

ent

Physio ->

Patient

Menge

der In-formation

Nur das nö-

tigste

Alles was nötig für

die Entscheidung ist

Alles was

nötig für die Entschei-dung ist

Beratung / Entscheidungsfin-dung

Physio allei-ne

Physio und Patient Patient (und ande-re)

Wer bestimmt über die Wahl der Therapie

Physio Physio und Patient Patient

Der K

PRAXISBEZUG: FORMEN DES CLINICAL REASONINGS

MIT BLICKWINKEL AUF DIE REHABILITATION

Clinical Reasoning in der Rehabilitation ist meistens noch komplexer als das

Reasoning mit akuten Patienten ist, da die Situation der Patienten in der Rehabili-

tation meist komplexer ist. Da in der Rehabilitation in den seltensten Fällen ein

monotherapeutischer Ansatzt gewählt wird, müssen im Entscheidungsprozess zu-

sätzliche Aspekte der Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen berücksichtigt

werden. Soll der Entscheidungsprozess gemeinsam mit dem Patienten, den Ange-

hörigen und den verschiedenen Berufsgruppen durchgeführt werden, brauchen

die einzelnen Personen spezielle „Reasoning“ Fähigkeiten. Sie müssen sich zum

Beispiel bewusst sein, was ihre Spezialgebiete sind, und wo sie ihre Grenzen ha-

ben. So wird z.B. vom Physiotherapeuten im interdisziplinären Reasoning nicht

verlangt, dass er ein diagnostischen Reasoning zu den psychologischen Proble-

men des Patienten macht, jedoch wird von ihm verlangt, dass er im Rahmen ei-

nes konditionalen Reasonings oder eines narrativen Reasonings einerseits Infor-

mationen sammelt, die er dann dem Psychologen weitergeben kann, anderseits

Einflüsse der Psyche auf die Körperfunktion erkennt, und diese mit den Psycholo-

gen besprechen kann, um dann geeignete Interventionsstrategien zu planen (z.B.

Verhaltenstherapeutisch).

Weiter kann es in der interdisziplinären Abklärung eines Patienten, z.B. in der Re-

habilitation von Rückenschmerzen, sinnvoll sein, das diagnostische Reasoning

aufzuteilen. So weiss jede Berufsgruppe, auf was sie sich in ihrem „Befund“ kon-

zentrieren kann. Auch hier besteht eine heikel Gratwanderung zwischen zu spezi-

fischer Untersuchung und narrativem Reasoning, das sich eventuell bei allen Be-

rufsgruppen wiederholt. Verzichtet man hier ganz auf ein narratives Reasoning

läuft man Gefahr, beim Zusammentragen der Informationen aus den unterschied-

lichen Berufsrichtungen, ein zu inkohärentes Bild zu erhalten. Erfahrene Thera-

peuten werden versuchen, dem Patienten einerseits im Befund so viel Freiraum

für Erzählungen zu lassen wie nötig, anderseits aber auch so stark zu führen,

dass die relevanten Informationen zu seinem Spezialgebiet innert nützlicher Zeit

vorhanden sind.

Beim Zusammentragen der Informationen aus den einzelnen Berufsgruppen muss

meist die Fülle der Informationen, aus den jeweils bis einer Stunde dauernden

Untersuchung der einzelnen Berufsgruppen, innerhalb von ein- bis zwei Minuten

dem Team erzählt werden. Um unnötige Wiederholungen zu vermeiden, muss je-

des Rehamitglied wissen, welche Informationen von ihm erwartet werden. Hierzu

gibt es verschiedene Hilfsmittel, wie zum Beispiel das ICF-Blatt. Siehe z.B.

(Steiner et al., 2002) oder unter http://www.icf-casestudies.org/ .

Übungsbeispiel: Paul, 40, hat seit vier Wochen Rückenschmerzen in der Lenden-

wirbelsäule, die ihn beim Arbeiten (täglich 8 Stunden am Computer) und bei sei-

nen Hobbys stören (Gartenarbeit, Theaterbesuche mit Freunden, Malen, Gitarre

und Tennis spielen). Die Schmerzen begannen vor vier Wochen, als er von einem

Sofa aufstehen wollte. Er kann arbeiten, muss jedoch alle 15 Minuten aufstehen

http://www.icf-casestudies.org/



und fünf Minuten gehen. Seine Arbeitskollegen und sein Vorgesetzter sind deswe-

gen etwas ungehalten, da sie öfters länger auf seine Arbeiten warten müssen.

Seine Hobbys lässt er im Moment lieber bleiben, da er Angst hat, die Schmerzen

zu verstärken.

Übungsaufgabe 6.1: Schreibe auf, wie du (a) mit der analytischen Methode, (b)

mit der nicht-analytischen Methode und (c) mit der gemischten Methode vorge-

hen würdest.

Übungsaufgabe 6.2 (angeleht an (Horn et al., 2007)) : Der 50 jährige Herr Mense

kommt in die Rehabilitationsklinik. Herr Mense hat eine nach vorne gebeugte Hal-

tung, mit ventral-stehenden und nach innen rotierten Schultern und einem über-

streckten oberen Nacken. Am meisten stört Herr Mense die Schmerzen im Na-

cken, die bis in die Schultern ausstrahlen. Er erwacht jede Nacht gegen drei Uhr,

muss aufstehen und sich ein paar Minuten bewegen und umher gehen, bevor er

wieder weiterschlafen kann. Er kann auch tagsüber nicht länger in der gleichen

Position bleiben. Er hat Mühe beim tiefen Einatmen.

Obschon die medizinische Diagnose vom Arzt gestellt wird, hier die erste Frage:

Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten bei Herrn Mense?

Frage 2: Schreibe auf, zu welchen „Hypothesenkategorien“ du dir gedanken ma-

chen kannst.

Zusammenfassung

ZUSAMMENFASSUNG

Clinical Reasoning (klinisch orientiertes logisches Denken) bezeichnet das Denken

und die Entscheidungsfindung während dem Untersuchungs- und Behandlungs-

prozess. Clinical Reasoning geschieht nicht nur in Bezug zur Diagnostik, sondern

in ganz unterschiedlichen Ebenen, wie den Beeinträchtigungen oder Möglichkeiten

in den Bereichen der Aktivität und Partizipation, der Ebene der Patientenperspek-

tive, des Krankheitserlebens sowie des Krankheitsversändisses; der Ebene der

Dysfunktionen, der Hypothesen bezüglich Quellen der Symptome, der pathobiolo-

gischen Mechanismen, der Hypothesen bezüglich beitragenden Faktoren, der Vor-

sichtssituationen, der Ebene der Handhabung der gesamten Patientensituation

(Management) und auch auf den Ebenen der Prognosenstellung und der Evaluati-

on des Verlaufs. Clinical Reasoning und auch die bewusste Reflektion über die

meist unbewusst ablaufenden Prozesse soll uns möglichst systematisch und

trotzdem effizient die Ursachen, Mechanismen und beitragenden Faktoren erör-

tern lassen, möglichst sinnvoll Informationen interpretieren helfen und es soll uns

helfen, den Patienten ganzheitlich zu erfassen und Entscheide mit ihm gemein-

sam zu treffen.

Eine Form des Clinical Reasonings ist das hypothetisch-deduktive Reasoning. Da-

bei werden aus ersten Informationen Hypothesen, z.B. über Quellen der Symp-

tome, aufgestellt. Diese Hypothesen werden dann mit Untersuchungen (Beobach-

tungen, Befragungen oder Tests) entweder bestätigt oder widerlegt. Das Muster-

erkennen ist eine weitere Form des Reasonings und wird vor allem von Experten

erfolgreich benutzt. Hier erkennt der Physiotherapeut ohne zu analysieren, auf-

grund des Erscheinungsbildes des Patienten und dessen Attribute, ein klinisches

Muster (oft auch Krankheitsskript genannt). Beide Formen benötigten ein grosses

Fachspezifisches Wissen mit Kenntnissen über die Krankheits- und Störungsbil-

der. Das Mustererkennen erlaubt dem Experten, das enorme Wissen über patho-

physiologischen Prozesse und Details in klinischen Mustern zu organisieren. Da

das Mustererkennen einr höhere Fehlergefahr in sich birgt als das analytische

Reasoning, empfiehlt sich eine Kombination der beiden Methoden. So können

durch das Mustererkennen sehr effizient Hypothesen aufgestellt werden, die da-

nach durch das hypothetisch-deduktive Verfahren getestet werden.

Wichtig für ein gutes Clinical Reasoning sind grosses Fachwissen, gute kognitive

Fähigkeiten und die Fähigkeit zur Selbstreflexion. Die Fähigkeit, während dem

Reasoning und nach dem Reasoning über sein eigenes Handeln und Denken zu

reflektieren, erlaubt es erst, dass wir eine starke Expertise auf unserem Gebiet

entwickeln können. Der Clinical Reasoning Prozess kann durch verschiedene

Hilfsmittel unterstützt werden, wie zum Beispiel der grafischen Organisation (z.B.

Mind Map) der Hypothesen und der möglichen Alternativen oder Untersuchungen.

Weiter helfen die ganzheitlichen Modelle, wie das biopsychosoziale Modell oder

auch das Modell der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behin-

derung und Gesundheit (ICF), dass wir den Patienten ganzheitlich erfassen und

keine Aspekte vergessen.

Glossar


GLOSSAR

Analytisches Reasoning: Wir suchen und erkenen einzelne Attribute und

schliessen daraus auf eine Hypothese. Vorwärtsgerichtetes Denken.

Clinical Reasoning: Unter Clinical Reasoning sind die Denkvorgänge und die

Entscheidungsfindungen des Therapeuten während der Untersuchung und Be-

handlung eines Patienten zu verstehen.

Collaborative Reasoning: Die partizipative Entscheidungsfindung gemeinsam

mit den Patienten

Cue Acquisition: Das Sammeln von Hinweisen

Diagnostisches Reasoning: Zielt in der Physiotherapeu auf das Erkennen der

Funktionseinschränkungen und Behinderungen sowie deren pathobiologischen

Mechanismen ab (z.B was für Schmerzmechanismen im Vordergrung stehen)

Ethisches Reasoninig: Durch Einstellungen und Haltungen sowie Werte be-

stimmtes Denken

Hypothese: Der Duden definiert Hypothesen mit: zunächst unbewiesene An-

nahme von Gesetzlichkeiten od. Tatsachen, mit dem Ziel, sie durch Beweise zu

verifizieren od. zu falsifizieren…

ICF: Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Ge-

sundheit

Klinisches Muster: Ein typisches Erscheinungsbild einer Störung oder Krankheit

Konditionales Reasoning: zukunftgerichtetes Denken, prognostisches Denken

Krankheitsskript: typisches Erscheinungsbild und typische Attribute einer

Krankheit

Multidisziplinäres Reasoning: Reasoning in einem multidisziplinären Team.

Narratives Reasoning: Man lässt den Patienten bewusst Geschichten aus sei-

nem Leben erzählen (im Gegensatz zum spezifischen Abfragen, bei dem man

spezfische Antworten erwartet)

Nicht-analytisches Reasoning: Der Physiotherapeut erkennt ein klinisches

Muster, ohne dass er die einzelnen Attribute analysieren muss (So wie wir eine

Katze als Katze erkennen, ohne die einzelnen Attribute einer Katze bewusst zu

analysieren).

Rückwärtsgerichtetes Denken: von der Ursache auf erwartete Symptome

schliessen. Wenn C1/C2 eine Dysfunktion hat (Hypothese), so wird die Rechtsro-

tation des Kopfes und die Linksseitneigung eingeschränkt und schmerzhaft sein

(Symptom).

Glossar

Scientific Reasoning: fachliches Wissen bestimmt das Denken (sachliches Den-

ken)

Vorwärtsgerichtetes Reasoning: Vom Symptom auf die Ursache schliessen.

Von Attributen auf eine Hypothese schliessen. Beispiel: Wenn Fieber (Attribut)

vorhanden ist, dann gibt es Infektion (Hypothese); oder: Ist die Rechtsrotation

des Kopfes und die Linksseitneigung eingeschränkt und schmerzhaft (Symptom),

so liegt das Problem bei C1/C2 (Hypothese).

Lösungen zu den Übungsaufgaben


LÖSUNGEN ZU DEN ÜBUNGSAUFGABEN

1.1) Übungsaufgabe: Schreibe in zwei drei Sätzen auf, was du unter Clinical Reasoning verstehst

Clinical Reasoning meint die Überlegungen, die im “klinischen”, respektive thera-peutischem All-tag gemacht werden. Wörtlich könnte man Clinical Reasoning mit „„klinische Argumentation, Schlussfolgerung, Beweisführung“ (1) oder nach dem Glossar des "European Physiotherapy Benchmark Statement" der European Region - (2) mit "Das kritische und analytische Denken im Zusammenhang mit dem klinischen Entscheidungsprozess" beschreiben.

2.1) Zähle die von Rogers und Benamy vorgeschlagenen 6 Stufen des hypothetisch-deduktiven Reasonings auf und schreibe zu jeder Stufe ein kurzes Beispiel auf.

Vorstellungen vor dem ersten Kontakt („Pre-Assessment image“)

Hinweise Sammeln („Cue Acquisition“)

Hypothesen generieren („Hypothesis generation“)

Hinweise Interpretieren („Cue Interpretation“)

Erörtern der Hypothesen („Hypothesis evaluation“)

Festlegen der physiotherapeutischen Diagnose

2.2) Physiotherapeutin Silvia überlegt sich, welche Therapie sie bei Herrn Meier anwenden soll. Soll sie ihn nur unspezifische aktive Kräftigungs- und Beweglichkeitsübungen machen lassen,

oder soll sie seine eingeschränkte Mobilität in der Lendenwirbelsäule zusätzlich mit einer Mobili-sation behandeln. Die Richtlinien für akute Rückenschmerzen empfehlen eigentlich nur eine Be-ratung mit der Aufforderung möglichst zur normalen Aktivität zurückzukehren. Aber was erwar-tet der Patient? (1)Was für Formen des Reasonings könnten hier zum Zuge kommen?

Lösung: Natürlich können alle im Arbeitsheft genannten Formen angewandt werden. Neben dem diagnostischen Reasoning sollte zumindest das „collaborative reasoning“ und das ethisch Reasoning zum Zuge kommen.

2.3) Was sind die Vorteile des Mustererkennens gegenüber dem analytischen Ansatzes?

Effizient bei grossem klinischen Wissens (schnell, da nicht jedes einzelne Attribut analysiert wird)

2.4) Was sind die Nachteile des Mustererkennens gegenüber dem analytischen Ansatzes?

Durch das Fehlen des Analysierens können falsche Muster als Hypothese aufgestellt werden.

2.5) Wie können die Nachteile des Mustererkennens „korrigiert“ werden?

Kombinieren von Mustererkennen mit hypothetisch-deduktivem Reasoning (Kombination von intuitiven, nicht-analytischen mit dem analytischen Ansatz).

3.1) Versuche dich an die Untersuchung einer deiner Patienten zu erinnern. Hast du eher ein hy-pothethisch-deduktive Methode oder eher die „Mustererkennen“-Methode benutzt? Schreibe drei Hypothesen auf, die auf die Symptome des letzten Patienten passen. Schreibe folgendes auf: (a) Wie bist du auf diese Hypothesen gekommen, und (b) wie hast du diese Hypothesen ge-

prüft?

Hier gibt es keinen Lösungsvorschlag.

3.2) Was für Kompetenzen (nenne drei) benötigst du für ein gutes Clinical Reasoning?

Wissen, Kognition und Metakognition

6.1) Schreibe auf, wie du (a) mit der analytischen Methode, (b) mit der nicht-analytischen Metho-de und (c) mit der gemischten Methode vorgehen würdest.

Lösungsvorschlag: (a) analytische Methode: Vorhandene Informationen: -Rückenschmerzen seit 4 Wochen, ohne grosse äussere Einwirkung. Bewegung tut gut. Sitzen verstärkt Schmerzen

(oder statischs Verbleiben in einer Position). Bevor eine erste Hypothese aufgestellt wird, werden

weitere Tests durchgeführt. Erst nach diesen Tests werden Hypothesen aufgestellt.

Lösungen zu den Übungsaufgaben

(b) Die vorhandenen Informationen lassen folgende Hypothesen zu: Muskuläre Beschwerden,

Bandscheibenproblematik, Facettengelenkproblematik.

(c) Die vorhandenen Informationen lassend die Hypothesen „muskuläre Beschwerden“, „Band-scheibenproblematik“ und „Facettengelenkproblematik“ am wahrscheinlichsten erscheinen. Mit weiteren Tests werden diese Hypothesen überprüft (versucht zu widerlegen oder zu bestätigen).

6. (angeleht an (Horn et al., 2007)) : Der 50 jährige Herr Mense kommt in die Rehabilitationskli-

nik. Herr Mense hat eine nach vorne gebeugte Haltung, mit ventral-stehenden und nach innen

rotierten Schultern und einem überstreckten oberen Nacken. Am meisten stört Herr Mense die

Schmerzen im Nacken, die bis in die Schultern ausstrahlen. Er erwacht jede Nacht gegen drei

Uhr, muss aufstehen und sich ein paar Minuten bewegen und umher gehen, bevor er wieder

weiterschlafen kann. Er kann auch tagsüber nicht länger in der gleichen Position bleiben. Er hat

Mühe beim tiefen Einatmen.

Obschon die medizinische Diagnose vom Arzt gestellt wird, hier die erste Frage: Welche Diagno-

se ist am wahrscheinlichsten bei Herrn Mense?

Lösungsvorschlag: Morbus Bechterew

Frage 2: Schreibe auf, zu welchen „Hypothesenkategorien“ du dir gedanken machen kannst:

Lösungsvorschlag:

Beeinträchtigungen der Aktivität & Partizipation (Teilhabe)

Patientenperspektive / Krankheitserleben und Krankheitsverständnis

Dysfunktion

Quellen der Symptome Pathobiologische Mechanismen

Beitragende Faktoren

Vorsichtssituationen und Kontraindikationen

Management Prognose

Evaluation des Verlaufs

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Das klinische Denken in der Physiotherapie Roger Hilfiker ... · Reasoning macht Spass – je besser man darin wird, umso mehr wird man es ge- niessen können. Man kann wohl sagen,