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19.06.18
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www.lak.li
DasLebensende(mit-)gestaltenAdvanceCarePlanninginderstationärenLangzeitpflegeumsetzen.5.InterdisziplinäreFachtagungPalliativeCare,7.Juni2018LandeskrankenhausSteyr(OÖ)MichaelRogner,[email protected]
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HabenSieschonmaldarangedacht,werfürSiesprechenkönnte,wennSieesnichtmehrkönnen?
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mr, 18
WasmachenSieallesvorausschauend,mitdemZielKrisenzuvermeiden,UnangenehmeszuumgehenodereinfachdamitesIhnenbessergeht?
Agenda
1. OrientierungundKontext2. PalliativeCareinderLangzeitpflege–ein„Need-to-have“3. AdvanceCarePlanning–Grundlagen,Perspektiven,Möglichkeiten,Kritik4. LAK–Umsetzung,Instrumente,ModelleundErfahrungen5. SummaryPoints
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mr,18
56Betten
48Betten
60Betten
73Betten
60Betten
St.PeterundPaul
PalliativeCareimKontextzurUnternehmensentwicklung
mr, 18
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Agenda
1. OrientierungundKontext2. PalliativeCareinderLangzeitpflege–ein„Need-to-have“3. AdvanceCarePlanning–Grundlagen,Perspektiven,Möglichkeiten,Kritik4. LAK–Umsetzung,Instrumente,ModelleundErfahrungen5. SummaryPoints
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FactboxStationäreLangzeitpflege
ZudenamhäufigstengenanntenVersorgungsschwerpunktenderuntersuchtenHeimegehören:
• Demenzpflege(86Prozent)• PalliativeCare(82Prozent)• Kurzaufenthalte(71Prozent)
https://nursing.unibas.ch/shurp(13.10.2015)(n=5000Pflegendeaus163PflegeheimenallerLandesteilederCH)
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„IllnessTrajectories“VonKrankheitsverlaufskurvenlernen
AnteilvonPalliativeCare
z.B.Krebs
z.B.Herz-Kreislauf-Erkrankungen
z.B.Demenz,Fatigue
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KonzeptionelleVerschiebungderPalliativeCare
Veränderungvon:TerminaleErkrankungPrognosevoneinerWocheoderMonatenKrebsKrankheitFortschreitenderVerlaufMortalität
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Veränderungzu:FortgeschrittenechronischeErkrankungBegrenzteLebenserwartungAllechronischfortschreitendenErkrankungenMultimorbidität,Frailty,Abhängigkeitetc.FortgeschrittenerVerlaufmithäufigenKrisenPrävalenz
Gomez-Batiste,Xavieretal.(2012):Identifyingneedsandimprovingpalliativecareofchronicallyillpatients,S.372
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„Backbone“derallgemeinenPalliativeCare
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BAG,GDK,palliative.ch,2015,19
Agenda
1. OrientierungundKontext2. PalliativeCareinderLangzeitpflege–ein„Need-to-have“3. AdvanceCarePlanning–Grundlagen,Perspektiven,Möglichkeiten,Kritik4. LAK–Umsetzung,Instrumente,ModelleundErfahrungen5. SummaryPoints
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Sonntagum14UhrwirdderNotarztverständigt.ImPflegeheimreagierteineBewohnerinmitDemenznichtmehraufAnsprache.SiehatvorTagenaufgehörtzuessenundtrinkenundatmetschwer....
ZentraleFragestellungen
Wasistmirwichtig?ReflektierenvonWünschen,VorstellungenundWertehaltungenetc.
Wasmöchteich/möchteichnicht?VerstehenunddiskutierenrundumEinschlussoderAblehnungvonlebensverlängerndenMassnahmenetc.
Werkannfürmichsprechen,wennichesnichtmehrkann?BestimmungeinervertretungsberechtigtenPersonbeiVerlustderEinwilligungsfähigkeitetc.
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Bischofberger-LechmannA.,RognerM.,Fringer,A.(2016).Kernpunktevon„AdvanceCarePlanning“imPflegeheim.In:FringerA.(Hg).PalliativeVersorgunginderLangzeitpflege.Entwicklungen,MöglichkeitenundAspektederQualität.Bern:Hogrefe-Verlag,221-232
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„ACPisteinandauernderKommunikationsprozess...“(ACPEL-Society2016;InderSchmitten&Marckmann2015a:84).
„Die Erfahrungen aus Ländern, in denen Gesetze existieren zeigen: Der Einfluss von Verfügungen ist ohnehin marginal. Vielmehr steht zu fürchten, dass ein Gesetz suggeriert, die Probleme seien gelöst. Dabei käme es doch darauf an, effektive Alternativen zu verwirklichen.“ (Sahm, 2009)
MRogner,2017 15
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VorausplanungmussmanineinemumfassenderenSinnedenken,alswasaktuellunterdemenglischenTerminus«advancecareplanning»(VorausplanungderBetreuungundBehandlungfürSituationenderUrteilsunfähigkeit)diskutiertundetabliertwird.InternationaleExpertenmeinungenzurDefinitionvonACPzeigeneinbreitesSpektrumanInterpretationendiesesTerminus.CoorsM,JoxR,inderSchmittenJ(Hrsg.)(2015):AdvanceCarePlanning.VonderPatientenverfügungzurgesundheitlichenVorausplanung.Stuttgart,Kohlhammer.
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3Ebenen
AllgemeineVorausplanung(«planning»)ReflexionundDiskussionvonWerteninunterschiedlichenLebensbereichen(Vorsorgevollmacht,Testamentetc.)
KrankheitsspezifischeVorausplanung(«careplanning»)StrukturierterProzesshinsichtlichmöglicherKriseninderZukunft(PalliativeNotfallplanung)
GesundheitlicheVorausplanungfürdenZeitpunktdereigenenUrteilsunfähigkeit(«advancecareplanning»)Egalobvorübergehendoderdauerhaft.(Patientenverfügung,PalliativeNotfallpläne)
BundesamtfürGesundheitBAGundpalliativech(2018):GesundheitlicheVorausplanungmitSchwerpunkt«AdvanceCarePlanning».NationalesRahmenkonzeptfürdieSchweiz.Bern
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3Zielgruppen–KeineFragedesAlters
a) GesundePersonenjedenAlters
b) VulnerablePersonenund/oderPersonenmiteinerchronischfortschreitenden,potentielllebenslimitierendenErkrankung
c) SchwerkrankePersonenund/oderPersonenindenletztenLebensmonaten
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ProjekteundProgramme
USA(LaCrosse,Michigan)
• PatientSelfDeterminationAct(PSDA,1990)• „Let´stalk“• AdvanceDirectives/AdvanceCarePlanningAustralien(AustinHospital,Melbourne)
• Respectingpatientchoices(2002)„Ifyourchoicesforfuturehealthcareareknown,theycanberespected.”
• WissenschaftlicheBegleitungvonBeratungsprozessenEngland• GoldenStandardFrameworkCareHomes(2004)D-A-CH• GesetzezuPatientenverfügungen(2006)• Beizeitenbegleiten(D,ab2008)• Vorsorgedialog(A,2017)
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VomrichtigenZeitpunkt…
„It`salwaystooearlyuntilit`stoolate.“„Esistsolangezufrüh,biseszuspätist.“
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ANGSTalsunausgesprocheneÜberschriftistdasgrößteHindernisfürdieKommunikationzumLebensende.d.h.nicht,dassdieMenschensichkeineGedankenmachen.
Vorteile vorausschauender Planungen
• Stressreduktion bei Familienmitgliedern
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NutzenvonACPAnzahlderSpitaleintritteamLebensendereduziertBadgeretal.2009;Hockley,Watson,Oxenham&Murray2010
VerbesserteKommunikationBadgeretal.2009
VorausschauenderpflegenNewtonetal.,2009
StressreduktionbeiFamilieDethering,2009
VerbesserteinterdisziplinäreZusammenarbeitBischofberger,Rogner,Fringer2015
PalliativeCarespartKosten!BAG(2011).KosteneffektivitätvonPalliativeCare.Literaturanalyse.www.bag.admin.ch(7.1.2015)
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Mediales
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http://candychang.com/work/before-i-die-in-nola/
http://deathoverdinner.org/
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Agenda
1. OrientierungundKontext2. PalliativeCareinderLangzeitpflege–ein„Need-to-have“3. AdvanceCarePlanning–Grundlagen,Perspektiven,Möglichkeiten,Kritik4. LAK–Umsetzung,Instrumente,ModelleundErfahrungen5. SummaryPoints
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ProjekteimKontextvonPalliativeCare
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AnalyseorganisationsethischerStrukturen/Prozesse
2013• WenigWissenüberEinstellungenund
Wünsche• VermeidbareSpitaleinweisungen• RechtlicheUnklarheiten• InadäquateSymptombehandlung• KeineNotfallpläne(Gut-Wetter-Planung,
Schlecht-Wetter-Planung)• UnzufriedeneabermotivierteTeams
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ARDundZDF
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• Projektvereinbarung(TopDown)• Projektmanagement/-steuerung• ID-Teams:Pflegeentwicklung,Bildung,
Management,Praxis,HeimärzteundPalliativmediziner,Juristen,Sachwalteretc.
• LiteraturrechercheundkritischeBewertungderModelle
• ErstellungvonInstrumenten• Anwenderanalyse• EndOfLifeCare-MonitoringBischofberger-LechmannA.,RognerM.,FringerA.(2016).Kernpunktevon„AdvanceCarePlanning“imPflegeheim.In:FringerA.(Hg).PalliativeVersorgunginderLangzeitpflege.Entwicklungen,MöglichkeitenundAspektederQualität.Bern:Hogrefe-Verlag,221-232
Plan
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Gesprächsleitfaden
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• BeinhaltetverschiedeneoffeneFragestellungenzuVorstellungen,WertenundErfahrungen
• EinbindungvonAspektenderwürdezentriertenTherapienachM.Chocinov
• EinstieginsNachdenkenalsfreiwilligesAngebot• Kommunikationshilfe• GrundlagefürguteEntscheidungen• Keine«Checkliste»oderPatientenverfügung«light»• SelbsterfahrunginWorkshopsGrundlagen:TheConversationProject,StarterKit(www.theconversationproject.org)WürdezentrierteTherapie—ErinnerungenamEndedesLebens(MaxChocinov,www.dignityincare.ca)
Do
„WiemöchtenSie,dassmansichanSieerinnert?“
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NotizenderBewohneraus«GemeinsamSorgetragen»
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«IchwerdekeinungelebtesLebensterben.»«MeineAbschiedsfeieristmitHelenebesprochenundvorbereitet.»«IchmöchteeinlebenswertesLebenlebenbiszumEnde.Sterbehilfe(z.B.Exit)kommtfürmichnichtinFrage.»«SeelsorglicheBegleitungvordemTodwäreeineHerzensangelegenheitvonmir.»«IchwünscheeineAbschiedsfeier–wennmöglich–inderKapelleimBildungshausGutenberginBalzers.DieAschesollimRebbergverstreutwerden.»«Ichmöchtehierbleiben,auchwennesmirschlechtgeht.»
BehandlungsplanfürSituationenamLebensende
• ID-TeaminderEntwicklung• Entscheidungshintergründe• diePlanungderlaufendenKommunikation• diePrüfungderweiterenBehandlung,
medizinischeVerordnungenzurSymptomlinderung
• VorkehrungennachdemTod
24/7/365VerständigungshilfeinkomplexenSituationen.
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Prozess
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Eintritt• CaseManagement• Assessments(PalliativeCareBedarf)• Prioritäten
Aufenthalt• 6KernaufgabenderPalliativeCare• BewohnerzentrierteGespräche• KurzeinschätzungPalliativeCareBedarf(SENS-Modell)• Notfallplan(„Schlechtwetter-Planung“)• Pflegebesprechungen(„GoodLAK-Meetings“undTrockentraining)undWissensplattform
EndOfLife&Tod• EinschätzungPalliativeCareBedarf• Netzwerk(Hospizbewegungetc.)• FachpersonenPalliativeCare
NachdemTod(Bereavement)• ReflexionTodesfall(„AfterDeathAnalysis“)• Fallanalyse(QZ)–dieletztenStundenundTage• QM–Monitoring
Support
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Kurzvideos(Bsp.Patientenverfügung,Vorsorgevollmacht,Sachwalterschaft)
Anwenderanalysen(JedesDokumentwirdvonderPraxisgeprüft,RichtlinienzurSymptomerfassungund-behandlung)
PalliativeCareForumIntranetundWissensplattform(Bsp.Vorgabedokumenteetc.)Schulung(PalliativeCarePlus,AdvanceCarePlanning,ADSE-Modelletc.)
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Wissensplattform
MRogner,2017 35
GemeinsamSorgetragen
9%
25%
50%
2016 2017 2018
GemeinsamSorgetragenLAK
4%
33%
63%
0%
MitwemwirdderLeitfaden"GemeinsamSorgetragen"erstellt?(Stand:Januar2018)
GSTBewohner
GSTBewohner&Angehörige
GSTBewohner&Bezugsperson
GSTohneBewohner
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LAK• 71Todesfälle(2016:81)–ca.1/3derBewohner
• 8%mehrBewohnerinderLAKverstorben(als2016)
• 9%wenigerBewohner<2WochenvordemTodimSpital
mr, 18
15%
77%
73%
87%
100%
0%
10%
Spitalsaufenthalt<2WochenvordemTod
BPPNerstellt
BPPNgestartet(Symptombehandlung)
SterbeortLAK-Haus
ReflexionTodesfall
PalliativerBrückendienstinvolviert
BegleitungHospizbewegunginSterbephase
EndofLifeCareMonitoring-LAK2017
2016:0%
2016:5%
2016:85%
2016:79%
2016:67%
2016:74%
2016:24%
VermeidungvonKrisen
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52%44%
4%
0%
VorausschauendeGesprächemitBewohnernundAngehörigenvermeidenKrisenamLebensende.
trifftvölligzu
triffteherzu
trifftehernichtzu
trifftnichtzu
n=117,82,6%
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Auszug
mr,18
71%
29%
0%0%
DurchdievorausschauendenPlanungenwirdbesseraufdieWünscheundVorstellungenderBewohnereingegangen.
trifftvölligzu
triffteherzu
trifftehernichtzu
trifftnichtzu62%
38%
0%0%
DurchdiefrühzeitigeKlärungimBehandlungsplanfürpalliativeNotfälle,istdieKommunikation/InformationsketteamLebensendeklargestaltet.
trifftvölligzu
triffteherzu
trifftehernichtzu
trifftnichtzu
76%
22%
2%0%
UnnötigeSpitaleinweisungenamLebensendewerdendurchdenBehandlungsplanvermieden.
trifftvölligzu
triffteherzu
trifftehernichtzu
trifftnichtzu71%
27%
2%0%
BelastendeSymptome(z.B.Schmerz,Atemnot)werdendurchdenBehandlungsplanunmittelbarbehandelt.
trifftvölligzu
triffteherzu
trifftehernichtzu
trifftnichtzu
n=117,82,6%
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• ÜbersetzungGoWishGame(CodaAlliance,USA)• Publikation«PraxisPalliativeCare2017»• 30Anwendertestungen–Analysefragen• AnpassungenvonSpielvarianten• PublikationimHerbst2018(www.richtigwichtig.li)Planungen:• RichtigWichtigCafé• KooperationenhinsichtlichErfahrungsgewinn(Bsp.
Omega90ausLuxemburg)• KooperationenzurdigitalenEntwicklung
Act
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Agenda
1. OrientierungundKontext2. PalliativeCareinderLangzeitpflege–ein„Need-to-have“3. AdvanceCarePlanning–Grundlagen,Perspektiven,Möglichkeiten,Kritik4. LAK–Umsetzung,Instrumente,ModelleundErfahrungen5. SummaryPoints
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SensiblerUmgangmitderPlanbarkeit• ZeitfürZuwendungnichtwegrationalisieren• Freiwilligkeit(keineAutonomiezumutung)• Kein„Checklisten-Reduktionismus“• KompetenteGesprächspartner(Triggererkennen)• UnfertigerProzess• KeineVersprechungenmachen,diemannichthaltenkann• Grenzenanerkennen(Dokumente...)• Multioptionsdilemma
EskommunizierenMenschenundnichtChecklisten!
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WenndieHaltungnichtstimmt,bringtWissenauchnichts.
MichaelRognerLeitungPflegeentwicklung,ProjektleiterPalliativeCareLiechtensteinischeAlters-undKrankenhilfe(LAK)Dipl.Gesundheits-undKrankenpflegerPflegewissenschaftlerUniversitä[email protected]
