Der Orthopäde 2•2003 | 101

Zusammenfassung

Ausgeprägte O- und X- Beine gehörten inder Vergangenheit zu den häufigsten ortho-pädischen Erkrankungen. Die Valgus- undVarusdeformitäten der Kniegelenke warenz.T. mit ausgeprägten Beugekontrakturenkombiniert. Stoffwechselstörungen wie dieRachitis und entzündlich-metastatischeProzesse der Kniegelenke waren die wich-tigsten Ursachen der Fehlstellungen, die im20. Jahrhundert keiner kausalen Therapie zugänglich waren.

In der Literatur wird das Genu valgumals typische rachitische Deformität der unte-ren Extremität aufgeführt. Differential-diagnostisch galt es, die rachitische Formgegenüber dem Genu valgum traumaticum,paralyticum und inflammatorium abzugren-zen. Zahlreiche Theorien versuchten diePathogenese der Valgusfehlstellung aufzu-klären, dabei blieb keine Struktur desKniegelenks ausgespart. Als wegweisenderwiesen sich die Arbeiten von C. Hueter undJ. v. Mikulicz.

Eine kausale Therapie wurde mit derVitaminsubstitution (anfänglich Lebertran)und der UV-Lichtbestrahlung möglich. Damitverloren auch die anderen rachitischen Fehl-formen des Skeletts, die sich an Becken,Wir-belsäule Thorax und den oberen Extremitä-ten manifestierten, an Bedeutung. In diesemZusammenhang ist der Beitrag des BerlinerPädiaters Kurt Huldschinsky hervorzuheben,der die Quarzlichttherapie in Deutschlandinaugurierte.

Die Behandlung der Kniefehlstellungenorientierte sich an der Schwere der stati-schen Veränderung. Dabei wurde die opera-tive Korrektur erst Ende des 19. Jahrhundertsin größerem Maße eingesetzt. Die konserva-

Die englische Krankheit

Die Geschichte des Begriffs „Rachitis“ istbis heute nicht hinreichend aufgeklärt.In der Literatur werden immer wieder 2Theorien angeführt. So soll Francis Glis-son (1597–1677, Abb. 1), das Wort Rachi-tis aus dem Griechischen entnommenhaben, es lässt sich mit „Rückgrat“ über-

setzten. Aus dem Jahre 1634 stammt derenglische Ausdruck „rickets“, dieser sollaus dem altenglischen Wort „wricken“(Verbiegung oder Verwringung) hervor-gegangen sein. Eine ähnliche Bedeutungbesitzt das französische Wort „riquet“(„bucklig“, „verwachsen“). Wenn esstimmt, dass das deutsche Wort Rückenhiermit verwandt ist, so schließt sich derKreis. Die erwähnten Bezeichnungenstehen im engen Zusammenhang mitder Wirbelsäule,die bei der Rachitis einewichtige Rolle spielt. Die Skoliose kannals eine frühe Manifestation der Rachitisangesehen werden (Skoliose, Abb. 2), [1,32, 38].

Die Rachitis ist, wie viele orthopä-dische Leiden, bereits in der Antike be-kannt gewesen.Soranus aus Ephesus sollum 110 n. Chr. bereits römische Kindermit entsprechenden Symptomen be-obachtet haben. Im Rahmen seiner „Dis-putatio medica inauguralis, de morbopuerili anglorum, quem patrio idiomateindigenae vocant The Rickets“ be-schrieb Daniel Whistler (1619–1684) dieRachitis erstmalig im Jahre 1645 als ein ei-genständiges Krankheitsbild.Glisson ge-hörte ebenfalls zu den frühen Beschrei-bern dieses Leidens, seine Darstellungwar am umfangreichsten [30]. Er ver-fasste 1650, 5 Jahre nach seinen Untersu-chungen das Buch: „Tractatus de ra-

Zum Thema: KinderorthopädieOrthopäde 2003 · 32:101–109DOI 10.1007/s00132-002-0425-7

M. A. Rauschmann1 · C. Eberhardt1 · U. Patzel1 · K.-D.Thomann2

1 Orthopädische Universitätsklinik, Stiftung Friedrichsheim, Frankfurt am Main2 Medizinhistorisches Institut, Johannes Gutenberg-Universität, Mainz

Das rachitische X-Bein im KindesalterPathogenese und Therapie aus historischer Sicht

© Springer-Verlag 2003

Dr. M. A. RauschmannOrthopädische Universitätsklinik,Stiftung Friedrichsheim, Marienburgstraße 2,60528 Frankfurt am Main,E-Mail: drmrausch@aol.com

RedaktionC. Carstens, HeidelbergV. Ewerbeck, Heidelberg

tive Therapie mit Quengelschienen, Gipsre-dressionen, Orthesen und insbesondere dieOsteoklasie war bis weit in das 20. Jahrhun-dert anerkannt. Sie war zwar materiell auf-wendig, jedoch einfach in der Handhabung,schnell und größtenteils erfolgreich. Dieoperative Therapie gewann nach der Einfüh-rung der Asepsis und Antisepsis an Bedeu-tung. Exemplarisch sei in diesem Zusammen-hang auf die Vielzahl verschiedener Tibia-kopf- und Femurosteotomien hingewiesen.Diese Methoden ermöglichten es, das Opera-tionsergebnis präzise zu planen, allerdingswaren sie weitaus komplikationsträchtigerals die konservativen Behandlungsverfahrenoder die geschlossene Osteoklasie. Mit der inden 20er Jahren des vergangenen Jahrhun-derts eingeführten Rachitisprophylaxe durchdie UV-Bestrahlung und der späterenEinnahme von Vitamin D verloren die Knie-fehlstellungen an Bedeutung. Das rachiti-sche O- und X-Bein ist heute zu einer Raritätgeworden.

Schlüsselwörter

Rachitis · Genu valgum · UV-Bestrahlung ·Medizingeschichte

Zum Thema: Kinderorthopädie

M. A. Rauschmann · C. EberhardtU. Patzel · K.-D.Thomann

Rachitic knock knees in children

Abstract

Knee malpositions, for example valgus orvarus deformations or flexion contractures,were often cited in the historical literature. Inearlier times, clinical pictures such as ricketswere often the reason for this kind of defor-mity. A causal therapy did not exist until thetwentieth century. In most cases of rickets,genu valgum was reported as the typicalknee deformation.The differential diagnosisfor genu valgum caused by rickets was genuvalgum traumaticum, paralyticum, and in-flammatorium.The most important reportson the pathogenesis of valgus deformationcan be found in publications by Hueter andvon Mikulicz.The causal therapy of ricketswas introduced at the beginning of thetwentieth century.Vitamin therapy and UVphototherapy were developed during thisperiod. Using these therapies, rickets de-creased dramatically. Kurt Huldschinsky, apediatrician from Berlin, was one of the maininventors of UV phototherapy in Germany.

At the end of the nineteenth century,the operative correction of knee deformitiesincreased while conservative treatment con-tinued to be applied. Plaster casts, orthoses,and osteoclast therapy were the main nonin-vasive therapeutic possibilities. Positiveaspects of the conservative techniques weremostly the good results and easy, time-saving technique compared with the opera-tive treatment.The operative therapy in-creased with the knowledge of antisepsisand asepsis as well as advances in anestheticprocedures. Operative treatment modalities,for example tibial and femoral osteotomies,were more precise, but connected with mul-tiple complications and greater time expen-diture. Sufficient vitamin prophylaxis ren-dered knee deformations caused by rickets a rarity.

Keywords

Rickets · Genu valgum · UV phototherapy ·Medical history

chitide sive morbo puerili qui vulgo TheRickets dicitur“ [17, 38].

Die Rachitis war bis zur Einführungeiner ursächlichen Therapie (Licht- undVitamintherapie) ein häufig anzutref-fendes Krankheitsbild in Europa.WelcheBedeutung der Rachitis noch Anfang des20. Jahrhunderts in Deutschland zukam,lässt sich aus den Statistiken der Krüp-pelzählung von K. Biesalski (1868–1930)erahnen. Unter allen „Krüppeln“ von 0bis <6 Jahren waren in Berlin 35,76%, imRheinland 19,17%, im Königreich Sach-sen 18,23%, in Hessen-Nassau 17,84%und in Pommern 10,92% an der Rachitiserkrankt. Diese Zahlen weisen auf dieweite Verbreitung des Leidens, insbeson-dere in den Großstädten hin. Hier wirk-ten ungünstige Arbeits-, Wohn- undLebensbedingungen zusammen. DasLeben spielte sich vornehmlich in ge-schlossenen Räumen ab. Der Abschlussder Körperoberfläche durch die Klei-dung und die fehlende Bewegung in derfreien Natur wurden als weitere Ursa-chen der Rachitis angesehen. Die man-gelnde Stillbereitschaft, das zu frühe Ab-stillen und die Substitution der Säuglin-ge mit Ersatznahrungsmitteln wurde fürdie große Zahl an Erkrankten verant-wortlich gemacht [19]. Die frühen Be-schreiber der Rachitis widmeten denVeränderungen der Wirbelsäule ihre be-sondere Aufmerksamkeit. Sie versuch-ten Fehlstellungen der Wirbelsäule zukorrigieren.

Glisson entwickelte die nach ihmbenannte Schlingensuspension. Im Ge-gensatz zur heute bekannten „Glisson-

Schlinge“ wurde auch der Brustkorbmittels fixierter Streifen in die Aufhän-gung einbezogen. Die orthopädischenVeränderungen der Rachitis waren viel-fältiger, erinnert sei an die bekanntenDeformitäten des Thorax (rachitischerRosenkranz, Glockenthorax), des Be-ckens (Kartenherzbecken) und der Ex-tremitäten (Säbelscheidentibia, Abb. 3).Zu erwähnen sind die becherförmigenAuftreibungen der Epiphysen (Abb. 4)und die z. T. grotesken Formabweichun-gen mit Translationen, Deviationen undRotationsfehlstellungen. Die Rachitisdes Schädels (Caput quadratum) spieltein der Orthopädie des beginnenden 20.Jahrhunderts keine Rolle mehr.

In der orthopädischen Literaturwurden die Prizipien der Korsettversor-gung der rachitisch verformten Wirbel-säule umfassend dargestellt. Dagegenwurde die Therapie der Beinfehlstellun-gen nicht lückenlos dokumentiert. EinGrund hierfür mag die Hoffnung aufeine Selbstheilung nach Verbesserungder Lebensumstände gewesen sein. Die-se Auffassung spiegelt sich bis in das 20.Jahrhundert in der wissenschaftlichenLiteratur wieder. So empfahl man vieler-orts, den Spontanverlauf der Krankheitbis zum 6. Lebensjahr abzuwarten underst dann an eine Operation zu denken,

| Der Orthopäde 2•2003102

Orthopäde 2003 · 32:101–109DOI 10.1007/s00132-002-0425-7

Abb. 1 � Francis Glisson (1597–1677), [17]

Abb. 2 � Abbildung aus einer historischen Dissertation zur Rachitis

wenn trotz verbesserter Lebensumstän-de und einer optimierten Ernährungeine Progredienz zu verzeichnen war.Auch unter diesen Bedingungen gab esnoch entschiedene Gegner der operati-ven Therapie [12, 20, 35].

Es zeigte sich bald, dass eine unzu-reichende Therapie und die Vernachläs-sigung der Frühsymptome schwerwie-gende Konsequenzen nach sich zogen.So schrieb v. Hansemann (1906): „Wenn

wir sehen, wie oft die Spuren überstan-dener Rachitis bei Erwachsenen sich imspäteren Leben bemerkbar machen, ge-winnt man die Ueberzeugung, dass diesoziale Bedeutung dieser Krankheit fürdie Allgemeinheit noch bei weitem nichtgenügend gewürdigt ist. Besonders trittdas in die Erscheinung, wenn man dieBeziehungen dieser Krankheit zu derallgemeinen Funktionsfähigkeit desMenschen im späteren Leben etwas ge-nauer betrachtet. Die moderne Hygienebeschäftigt sich soviel mit den Infekti-onskrankheiten, die das Leben des Men-schen bedrohen. Demgegenüber wirddie Rachitis die den Menschen so häufigzum Krüppel macht, viel zu sehr in denHintergrund gedrängt“ [11].

Wichtige Voraussetzung für einewirksame Therapie der Rachitis wurdenvon Kurt Huldschinsky (1883–1941) ge-schaffen. Huldschinsky experimentiertemit künstlichem UV-Licht und bestrahl-te damit rachitische Kinder, die in demvon Konrad Biesalski geleiteten Oskar-Helene-Heim in Berlin untergebrachtwaren. Die Ergebnisse waren ermuti-gend. Bereits nach wenigen Bestrahlun-gen baute der rachitische Knochen ver-mehrt Mineralstoffe ein, die typischenrachitischen Symptome bildeten sichzurück. Es verblieben bereits ausgebil-dete Fehlstellungen wie das Genu val-gum. Huldschinsky propagierte dieQuarzlichttherapie zur Behandlung undProphylaxe der Rachitis. Bereits 1919

hatte er seine Erkenntnisse publiziert(Abb. 5), [13]. Der Kinderarzt stellte sei-ne Ergebnisse auf dem 16. DOG-Kon-gress (1921) vor, der die Rachitis und dieTuberkulose zum Hauptthema hatte. Erbeschrieb in seinem Vortrag die Entde-ckung des „fettlöslichen Faktors A“ alsrachitisverhütendes Vitamin und dieZusammenhänge mit der UV-Bestrah-lung. Er sah seine Strahlentherapie v. a.in Verbindung mit der Osteoklasie unddem modellierenden Redressement fürdie Korrektur von Fehlstellungen:„…daß wir es nunmehr in der Hand ha-ben, den Knochen unmittelbar im An-schluß an eine Operation hart werden zulassen. Die bisherige Gepflogenheit,nicht vor dem sechsten Jahr zu operie-ren, hatte eine teilweise Berechtigung,als erst dann mit Sicherheit eine dauern-de Ausheilung der Rachitis angenom-men werden kann“ [14].

Huldschinsky wies eindrücklich da-rauf hin, dass die Heilwirkung der Son-ne aus klimatechnischen Gründen keineAlternative zu seiner Methode darstelle.Die künstliche UV-Bestrahlung war dieerste kausale Therapie der Vitamin-D-Mangelrachitis. In seinem Artikel ausdem Jahre 1919 schildert er die Ergebnis-se der ersten 24 Patienten, die mit derQuarzlichttherapie behandelt wurden.Er konnte in allen untersuchten Fällen,mit einem floriden oder invertiertenStadium der Rachitis, einen Erfolg do-kumentieren. Im Rahmen dieser Unter-

Der Orthopäde 2•2003 | 103

Abb. 3 � Rachitisches Genu valgum mit Säbelscheidentibia (Korkenzieherdeformität,Weinrebendeformität). Dauerleihgabe des Medizinhistor. Museums Virchow, Charité

Abb. 4 � Becherförmige Auftreibung der Metaphyse bei infantiler Rachitis.Dauerleihgabe des Schmorlschen Institutes,Dresden-Friedrichsstadt

Abb. 5 � Ergebnisse der UV-Bestrahlung

von K. Huldschinsky [13]

Zum Thema: Kinderorthopädie

suchung wurde die Dauer der Quarz-lichtbestrahlung und der Lichtquellen-abstand variiert. So begann die Behand-lung mit drei Zyklen pro Woche für2 min und einer Distanz von 0,5–1,0 m.Am Ende der 2–5 Monate andauerndenBehandlung betrug die Bestrahlungsbe-handlung 20 min. Die abgebildetenRöntgenaufnahmen dokumentierten,dass in allen Fällen ein Behandlungser-folg erzielt wurde:„Nach den gewonnenResultaten kann es keinem Zweifel mehrunterliegen, daß die Bestrahlung mit ul-traviolettem Licht eine spezifische The-rapie der Rachitis darstellt. Es ist in 24von ebensoviel behandelten Fällen ge-lungen, Rachitis jeden Grades, frischeund alte, bei Kindern im Alter von1,5–6,5 Jahren durch zweimonatige ultra-violette Lichtbestrahlung in 22–26 Sit-zungen zur Ausheilung zu bringen“ [14].

Damit war diesem Krankheitsbildder Schrecken genommen. Die vonHuldschinsky abschließend geäußerteErwartung sollte sich bewahrheiten:„ImGegenteil ist zu hoffen, daß vor allem dieschweren Formen der Rachitis unserenNachfolgern nur noch aus veraltetenLehrbüchern bekannt sein werden undwir einen gewaltigen Prozentsatz vonVolksgesundheit und Volkskraft werdenbuchen können durch Wegfall einer Le-gion arbeitsschwacher und arbeitsunfä-higer Krüppel“ [14].

Die neuen Erkenntnisse fandenrasch Eingang in die Praxis. Die prophy-laktische UV-Bestrahlung wurde in Kin-dergärten und Schulen eingeführt, siedrängte die Rachitis immer weiter zu-rück [15]. Dieser Erfolg war um so be-deutsamer, da Not und Entbehrung dieJahre nach dem ersten Weltkrieg präg-ten.Vitaminreiche Nahrung und Leber-tran waren zwar begehrt, aber nicht fürjede Familie erschwinglich. Die UV-Be-strahlung wurde erst durch die Entde-ckung des Ergosterol und die orale Sub-stitution abgelöst.

Es gab allerdings nicht nur Befür-worter der Quarzlichttherapie. So kriti-sierte Leo Langstein,Huldschinskys ehe-maliger Chef, die Methode auf das Äu-ßerste. Er bemerkte abfällig nach einemVortrag von Huldschinsky über die Ra-chitistherapie, dass es sich hierbei um:„eine Propagandarede für die Quarz-lampengesellschaft“ gehandelt habe[22].

Die Auswirkungen der Rachitis auf Fehlstellungenim Kniegelenk

Neben den erwähnten skoliotischen De-formitäten der Wirbelsäule, den Thorax-deformitäten mit dem rachitischen Ro-senkranz, dem Caput quadratum undanderen Fehlentwicklungen war die un-tere Extremität besonders häufig betrof-fen. Hier sei v. a. auf das Kniegelenk hin-gewiesen. Denkbar waren alle Deviatio-nen, wobei am häufigsten das Genu val-gum in unterschiedlichen Ausprägun-gen zu dem Gesamtbild der Rachitis bei-trug. Die hieraus resultierende Gang-und Standunsicherheit bei deutlichüberdehntem Innenbandapparat erfor-derte eine stufenweise Therapie mit Hül-senapparaten, Osteoklasien sowie Os-teotomien jeweils in Abhängigkeit vomAlter und Ausgangsbefund.

Das Genu valgum wurde in Verbin-dung mit den Wachstumsschüben klas-sifiziert.Man unterschied das „Genu val-gum rachiticum“ in der frühen Kindheitvom „Genu valgum juvenile“, das im Pu-bertätsalter im Rahmen des 2. Wachs-tumsschubes auftrat.

Pathogenese des Genu valgumrachiticum

Ursprünglich wurde die Entstehung derrachitischen Form des Genu valgumdurch die Erweichung des Epiphysenfu-genknorpels in Verbindung mit der sta-tischen Fehlbelastung dieser Region be-gründet. Bis 1879 galt diese Theorie C.Hueters (1838–1882) als allgemeingültig.Für ihn lag die Pathologie eindeutig indem epiphysären Bereich.Er erklärte dieentstehende Höhendifferenz durch Ver-größerung des Condylus externus undder Vertiefung bzw.Schiefstellung der la-teralen Tibiakopfgelenkfläche (Condy-lus fibularis). Nach Hueter kam es zu ei-nem fehlerhaft geleiteten Längenwachs-tum indem die Streckstellung bei Über-müdung durch Knieüberstreckung so-wie Unterschenkelaußenrotation und -abduktion eingenommen wurde.

J. von Mikulicz-Radecki (1850–1905)widerlegte diese Ansicht durch Untersu-chungen an Präparaten und Probanden.Er kam nach seinen Messungen zu fol-gendem Schluss: „Das Genu valgum isteine Verkrümmung, welche in den be-nachbarten Enden der Diaphyse des Fe-mur und der Tibia ihren Sitz hat und teils

in einem ungleichen Wachstum an derEpiphysengrenze,teils in einer abnormenKrümmung des ganzen Diaphysenendesihren Grund hat. Die Epiphyse ist nichtwesentlich beteiligt“. Auch histologischeUntersuchungen der Epiphysenfuge be-stätigten die Aussage von Mikulicz. Erkonnte nachweisen, dass insbesonderedie mediale Epiphysenfuge im Vergleichzur lateralen 2- bis 3fach verbreitert war[29]. Nach Mikulicz handelte es sich alsoum eine primäre Erkrankung, die v. a. anden Enden der Diaphysen ihren Sitz hat-te. Er unterschied zwischen dem „Genuvalgum infantum“ und „adolescentum“.Neben den geschilderten histologischenUntersuchungen am Kniegelenk be-schreibt diese Arbeit auch biomechani-sche Grundlagen, wie beispielsweise dieKniebasislinie und die heute noch be-kannte „Mikulicz-Linie“ (Abb. 6).

| Der Orthopäde 2•2003104

Abb. 6 � Die Mikulicz-Linie bei dem Genuvalgum. Originalzeichnung aus der Arbeit vonDr. J. von Mikulicz: Die seitlichen Verkrümmun-gen am Knie und deren Heilungsmethoden [29]

A. Schanz (1868–1931) vertrat dieTheorie, dass die Deformität nur ent-stünde, wenn die statische Inanspruch-nahme ein Übergewicht über die stati-sche Leistungsfähigkeit gewinnen wür-de. Die Kniegelenkachse weiche dann indie bereits vorgegebene Valgität aus, diesich hierdurch verstärke. Somit war,nach Schanz, die hierdurch erzielte Stel-lung der Hyperextension, Außenrotati-on und Abduktion die Folge und nichtdie Ursache für die Deformität, wie esursprünglich von C. Hueter angegebenwurde [35].

Auch A. Hoffa (1859–1908) unter-stützte die Theorie von Mikulicz nicht invollen Zügen. Für ihn spielte ebenfallsdie statische Komponente eine heraus-ragende Rolle. Er vermutete, dass dieProgredienz des Genu valgum v. a. durcheine abnorme Belastung, z. B. langemStehen, hervorgerufen würde [12]. Fürdas Kindesalter führte er das frühe Lau-fen an,bei den Heranwachsenden mach-te er die abnorme Belastung in stehen-den Berufen verantwortlich. Er verwiesauf das sprichwörtliche „Bäckerbein“,betroffen waren aber auch Tischler,Schlosser und Bedienungen. Hoffa sahdie „Knochenerweichung“ als Voraus-setzung der Fehlstellung an.

Neben den geschilderten Ansichtenzur Entstehung des Genu valgum gab esnoch eine Vielzahl weiterer Theorien.Fast jede Struktur des Kniegelenks wur-de angeschuldigt, die Fehlstellung zuverursachen. Selbst ein spezielles Bakte-rium wurde von einem Autor als Grundfür die Valgisation des Kniegelenks be-schrieben (Alfred Fröhlich, 1871–1953).

Es würde den Rahmen des Aufsat-zes sprengen, alle Hypothesen aufzufüh-ren. Hans Debrunner (1889–1974) wiesauf das Konglomerat verschiedener Ur-sachen des Genu valgum hin: „Unsscheint die Auffassung berechtigt, daßdie Deformität verschiedene Typen auf-weisen kann… Ein buntes Bild von Ur-sache und Wirkung, das teilweise durchkörpereigene Kräfte, in der Hauptsachewohl durch Einflüsse der Schwerkraftbestimmt wird: Das Genu valgum ist derPrototyp der alten Belastungsdeformi-tät“ [35].Allerdings sollten auch die dif-ferentialdiagnostischen Überlegungender damaligen Zeit Erwähnung finden.So grenzte Debrunner das rachitischeGenu valgum gegenüber dem Genu val-gum inflammatorium (insbesondereTBC), traumaticum und paralyticum(Poliomyelitis) ab.

Therapie des rachitischen Genuvalgum

Die Therapie der Rachitis unterschiedzwischen der infantilen und der adoles-zenten Form. Handelte es sich um einbehandlungsbedürftiges Kind, so wurderegelmäßig die antirachitische Therapieeingeleitet. Die symptomatische Be-handlung des Genu valgum war in ers-ter Linie mechanischer Natur. Sie wurdestufenweise aufgebaut und begann mitder „antistatischen Therapie“. Dabeiwurde angestrebt, den reaktiven Pes pla-nus mit einer Schuhinnenranderhöhungaufzurichten und somit indirekt Einflussauf die Fehlstellung des Kniegelenks zunehmen. Ergänzend wurden redressie-

rende Manipulationen, Massagen undBewegungstherapien veranlasst.

War diese orthopädietechnischeMaßnahme nicht ausreichend, um dieProgredienz aufzuhalten und die beste-hende Deformität zu korrigieren, sowurden zur Nacht starre korrigierendeOrthesen wie der Beely-Schienenappa-rat (Abb. 7a) verordnet. Die Fehlstellungsollte durch kontinuierlichen Druckbzw.Zug gemildert werden.Konnte auchmit der Nachtschiene kein Erfolg erzieltwerden, so wurden zusätzlich Tagschie-nen (s.Abb.7b) eingesetzt, die dem Prin-zip des Schienenhülsenapparates ent-sprachen. Der korrigierende Effektkonnte allerdings nur in voller Stre-ckung erreicht werden. Bei beidseitigemGenu valgum nahm die Steifstellung derKniegelenke den Kindern die Möglich-keit, physiologisch zu laufen.

Die Etablierung von invasiven bzw.aktiv redressierenden Maßnahmen wareng mit der Entwicklung der Narkosebzw. mit der steuerbaren Ausschaltungdes Schmerzes verbunden. Welche Be-deutung die Option der Narkose für dieOperationsentwicklung hatte,zeigt allei-ne die Namensliste der Entwickler die-ser Methoden,die häufig aus dem opera-tiven Fachgebiet entstammten.Auch die1847 herausgebenene Monographie vonJ.F. Dieffenbach (1792–1847): Der Äthergegen den Schmerz [8], unterstützt dieAuswirkungen dieser Erfindung auf dieEntwicklung der Therapieformen.

Im späten 19. Jahrhundert wurdezumeist eine Äther oder Chloroform-narkose bzw. eine Mischung aus den ge-nannten Substanzen verwendet. Die In-halation erfolgte häufig über Drahtmas-ken, welche mit Mull abgedeckt wurden.Erwähnt sei hier die von Esmarch-Mas-ke (1880) und die Schimmelbuschmas-ke, welche 1890 von C. Schimmelbusch(1860–1895) eingeführt wurde. In derFolge konnte wiederum durch den Or-thopäden und Kinderchirurgen LouisOmbrédanne (1871–1956) einer der ers-ten Inhaler in die frühe Anästhesie ein-geführt werden.

Eine frühe Form der aktiven Re-dression war die Etappenkorrektur nachJulius Wolff (1836–1902). Die Fehlstel-lung des Kniegelenks wurde in Narkose,mit Gewalt redressiert, das Ergebnis imGips fixiert.

Dieser Vorgang wurde mehrfach biszum Erreichen einer Überkorrekturwiederholt.Anschließend wurde ein Be-

Der Orthopäde 2•2003 | 105

Abb. 7 � a Schienen-apparat nach Beely zurNachtbehandlung. [12].b Modifizierter Schienen-Hülsen-Apparat zurRedression eines Genuvalgum. (OrthopädischesGeschichts- u. Forschungs-museum)

Zum Thema: Kinderorthopädie

wegungsgips angelegt. Dieses Prinzipwurde nicht nur von Wolff, sondernauch von anderen namhaften Orthopä-den propagiert.

Schlug diese Therapie fehl, so wur-de die Fehlstellung unter Zuhilfenahmeeines Hypomochlions („Volkmann-Bänkchen“) an der Knieinnenseite er-neut mit hoher Kraft redressiert. Hier-bei sollte v. a. das Außenband gedehntwerden. Bei falscher Technik entstandenFrakturen, die häufig nicht an der ge-wünschten Stelle lagen.

Ein Nachteil der Schienenbehand-lung war der hohe Kostenaufwand. Sowar es nur wohlhabenden Familienmöglich, die genannten Apparate zu er-werben und sie dann auch korrekt an-zuwenden. Für sozial Schwache kamendie häufig angewandten unblutigen undblutigen Korrekturverfahren in Frage.

Die Osteoklasie

Die gewünschte Kontinuitätsunterbre-chung des Knochens durch äußere Ein-wirkung wurde als Osteoklasie bezeich-net. Mit dieser Methode ließ sich in je-dem Fall eine Korrektur erzielen. Zu-nächst bemühte man sich, den rachiti-schen Knochen manuell zu brechen.Hoffa schrieb: „…stemmt man denScheitel der Krümmung als Hypomoch-lion gegen seine beiden Daumen odergegen sein Knie oder ein gepolstertesGestell und bricht ihn, während man ihnmit beiden Händen möglichst nahe ander gewünschten Bruchstelle fasst, wieman einen Stab über dem Knie bricht“[12].War die manuelle Osteoklasie nichterfolgreich oder war die Festigkeit desKnochens zu hoch, so erfolgte eine ma-schinelle Osteoklasie.

Eine frühe Form der maschinellenOsteoklasie wurde von Francesco Rizzo-li (1808–1880) entwickelt. Aus diesemPrototyp entwickelten sich weitere Os-teoklasten [Robin, Stille, Heussner(Abb. 8) und Grattan]. Hier sei exempla-risch auf den bekannten Lorenz-Osteo-klasten (Abb. 9) verwiesen. Mit diesemApparat wurde in einem Schritt osteo-klasiert und korrigiert. Im Anschlussdaran erfolgte die Retention [23]. Robinhingegen frakturierte zunächst in pos-terior-anteriorer Richtung, bevor er dieKorrektur vornahm.Die unblutigen Ver-fahren wurden z. T. operativ erweitert,indem beispielsweise die Epiphysenfu-gen und das Periost am Femur lateral-seitig durch Messerstiche durchtrenntwurden. Diese Kombination blieb um-stritten, zudem konnte sie nur bei Kin-dern mit offenen Epiphysenfugen einge-setzt werden. Es bleibt kritisch festzu-halten, dass die Osteoklasie kein exakt

berechenbares Verfahren war und nichtselten Komplikationen, etwa Spiral- undSplitterbrüchen oder Gelenkverletzun-gen eintraten.

Die Umstellungsosteotomien

Mit Einzug der Antisepsis stieg die Zahlder Operationen rasch an. So findet sichim Lehrbuch von A. Hoffa eine tabella-rische Auflistung von 11 Korrekturosteo-tomien im kniegelenknahen Bereich(Abb. 10), [12].Allerdings wurde die ope-rative Therapie des Genu valgum durcheine Korrekturosteotomie von vielenChirurgen sehr kritisch beurteilt.

So schrieb F. Pitha: „In hochgradi-gen Fällen hat man selbst die Osteoto-mie nicht gescheut, wozu sich jedochwohl selten die zwei nöthigen Männerfinden werden“ [24]. Die Kritik war ver-ständlich, denn Eingriffe am Knochenund den Gelenken waren vor Einfüh-rung der Antisepsis nur aus vitaler Indi-kation gerechtfertigt. Die Mortalität be-trug bei Gelenkresektionen im Durch-schnitt 19–39% [18].

Die Tibiakopfosteotomie wurde vonJosef Anton Mayer (1798–1879) ausWürzburg im Jahre 1850 publiziert(Abb. 11), [25]. Mayer führte die Osteoto-mie von 1839–1854 22 mal aus, davon 11-mal am Schienbein, in 2 Fällen entnahmer einen Keil aus der proximalen Tibia,um die Stellung des Knies zu verbessern.Drei der operierten Patienten starben,bei den restlichen konsolidierte die Os-teotomie, die Stellung des Knies verbes-serte sich [28].

| Der Orthopäde 2•2003106

Abb. 8 � Heussner-Osteo-klast in Anwendung:Osteoklasie eines Genuvarum. Nach einspannendes Femur in den Spann-backen erfolgt die Kraft-einleitung mit einem ca. 1 m langen Hebel(OrthopädischesGeschichts- u. Forschungs-museum)

Abb. 9 � a Lorenz-Osteoklast in Anwendung bei Genu valgum [12]. b Foto eines Lorenz-Osteoclasten (Orthopädisches Geschichts- u. Forschungsmuseum)

Später folgten Osteotomien am dis-talen kondylennahen Femur, die linearoder keilförmig ausgeführt werdenkonnten [1, 25, 31].Am Tibiakopf wurdenebenfalls weitere Modifikationen mit li-nearer Osteotomie (T. Billroth, 1874) so-wie keilförmig unter Einbeziehung derFibula (Max Schede [36]) durchgeführt.Bei besonders schwierigen Formen er-folgte eine zweizeitige Vorgehensweise,wobei meist mit der femoralen Osteoto-mie begonnen wurde.

Die Techniken variierten stark, wo-bei einerseits deutliche Unterschiede inden Zugangswegen (offen oder subku-tan) sowie in der Auswahl der Instru-mente (Stichsäge, Kettensäge, Meißel)gemacht wurden. Nach eingehenden Er-fahrungen setzte sich der „Bildhauer-meißel“ durch, denn er war einfach, prä-zise und erzeugte nicht die gefürchtetenWeichteilschäden, wie sie von der Stich-säge bekannt waren. Die Kettensäge vonB. Heine (1800–1846) war eine Zwi-schenstufe. Aufgrund der Komplexitätdes Werkzeuges und der schwer zu er-lernenden Technik konnte sich dieseselegante Instrument trotz anfänglicherEuphorie nicht durchsetzen.

Die Umstellungsosteotomien amTibiakopf beinhalteten diverse Schwie-rigkeiten bei der Anwendung im Falleeines Genu valgum. Einerseits war dieFestlegung der Osteotomiestelle nichteinfach und eindeutig [29]. Bedenkeman nur, dass zu dieser Zeit eine Ein-beinstandaufnahme technisch nichtdurchführbar war.Andererseits war eineKorrektur nur begrenzt möglich, da dieFibula sperrte, hinzu kam die Möglich-

keit der Verletzung des N. peronaeusdurch Zerrung. Max Schede (1844–1902)inaugurierte daher die gleichzeitige sub-kapitale Fibulaosteotomie, die ebenfallszu Irritationen des Nerven,mit nicht sel-ten irreversiblen Schäden führen konn-te [36]. Um dieser Komplikation zu ent-gehen empfahl Max Brandes (1881–1976)viele Jahrzehnte später die Freilegungdes N. peronaeus im Bereich des Fibula-köpfchens sowie die Spaltung der Mus-kelfaszie damit der Nerv bei der Korrek-tur besser ausweichen konnte [5].

Als Alternative wurde von E.Regnier eine zweizeitige Methode be-schrieben. Er osteotomierte zunächstdie Tibia, danach legte er einen Gipsver-band an, der in der Frontalebene Schar-

niere enthielt. Eine Woche später wurdedie Korrektur mittels Federn eingeleitet,die an der konvexen Seite angebrachtwaren. Es gelang ihm, durch dieses scho-nende aber sehr aufwendige Verfahrendie Rate der Peronaeusläsionen zu sen-ken [34]. Aufgrund der genannten po-tentiellen Gefahr einer Nervenläsionversuchte man das Genu valgum, wannimmer möglich, am distalen Femur zukorrigieren. Hier sei auf die Osteotomienach Macewen verwiesen, die mit einerKeilresektion des medialen Kondyluseinher ging und gute Korrekturergeb-nisse bei vergleichbar geringer Kompli-kationsrate erbrachte [34].

P. Bade (1872–1956) stellte 1907 dieVor- und Nachteile der Osteoklasie undOsteotomie gegenüber. Bereits zu dieserZeit waren Schnelligkeit und Kostenwichtige Auswahlkriterien:„Der Opera-teur spart an Zeit und Arbeitskraft sei-ner Angestellten, sowie an seiner eige-nen Zeit, denn in derselben Zeit, in derich mich für eine blutige Operation vor-bereite, kann ich schon mehrere Osteo-clasien gemacht haben, einschließlichdes Verbandes“ [2]. Er stellte jedochauch fest: „Ein Osteoclast ist sehr kost-spielig. Und nur grosse Krankenhäuseroder gut eingerichtete Privatinstitute fürOrthopädie sind im Besitze solcher Os-teoclasten“ [2]. Man befand sich offen-bar in der Auswahl der Verfahren bereitsdamals in einem wirtschaftlichen Kon-flikt: „Was nun die Einfachheit und Bil-ligkeit des Instrumentariums anlangt, sodarf dies wenn es sich um Leben und

Der Orthopäde 2•2003 | 107

Abb. 10 � Achsenkorrigierende Operations-techniken an Tibia und Femur nach Hoffa 1905[12]

Abb. 11 � RachitischesBäckerbein vor und nach

der Durchführung einer Tibiakopfosteotomie nach

A. Mayer [26]

Zum Thema: Kinderorthopädie

Gesundheit eines Menschen handeltüberhaupt keine Rolle spielen“ [2].

Zusammengefasst wies die Osteo-klasie eine geringere Gefährlichkeit,grö-ßere Schnelligkeit und kürzere Hei-lungszeit gegenüber der Osteotomie auf.Dies bestätigte auch Brandes in seinemArtikel über Störungen der Konsolida-tion nach orthopädischen Osteotomien:„Nach Osteoklasien habe ich niemalsKomplikationen oder Verzögerungender Heilung beobachtet; die meisten Os-teotomiestörungen kamen am Unter-schenkel vor; die Geschlechter waren ingleicher Zahl beteiligt“ [6]. Die Osteoto-mie ihrerseits überzeugte durch die Ein-fachheit des Instrumentariums, die ab-solute Genauigkeit des Lokalisierens, dieSicherheit des Frakturierens, die größe-re Mannigfaltigkeit der Osteotomiefor-men und schließlich vermied man mitder Osteotomie die Lockerung derBandstrukturen, die bei dem Redresse-ment nach oder während der Osteokla-sie vielfach eingetreten ist.

Auch 15 Jahre nach Bades Vergleichzwischen Osteotomie und Osteoklasiewar die Meinung nicht einhellig. KarlGaugele tendierte auch 1922 noch mehrzur Osteoklasie und zeigte an einemBeispiel das deutlich bessere Ergebniseiner entsprechenden unblutigen Be-handlung gegenüber der Osteotomie aufder kontralateralen Seite. Er wider-sprach den Argumenten Bades, dass dieOsteotomie das exaktere beider Verfah-ren sei, diese Akkuranz würde für dasEndergebnis nur eine untergeordneteRolle spielen [10].

In den folgenden Jahrzehnten wurdedie Osteoklasie zugunsten der Osteoto-mie,verdrängt,die weiterhin, je nach Lo-kalisation der Fehlstellung, subkutanoder offen an Femur oder Tibia durchge-führt wurde. Bei der Entscheidung zurOperation spielte die Prophylaxe einermöglichen Arthrose im Kniegelenk einezunehmende Bedeutung. Erst späterprägte M. Hackenbroch (1894–1974) denBegriff „präarthotische Deformität“.Einen ähnlichen Gedankengang formu-lierte C. Hueter bezüglich des Genu val-gum bereits 1876: „Erst in dem höherenAlter kompliciert sich das nicht geheilteGenu valgum mit den Erscheinungen dergewöhnlichen Panarthritis (Arthritis de-formans etc.), welche dann als Polypan-arthritis gleichzeitig auch andere Gelen-ke befällt“ [16].Somit wurde mit der ope-rativen Therapie nicht nur dem funktio-

nell-kosmetischen Ergebnis mit Wieder-eingliederung in das ErwerbslebenRechnung getragen, sondern auch derEntstehung einer Arthrose vorgebeugt.

Je mehr operative Erfahrungen ge-sammelt wurden, um so deutlicher wur-den die Unterschiede zwischen dem in-fantilen und dem adoleszenten Genuvalgum. Die kindlichen X-Beine schie-nen häufiger durch morphologischeVeränderungen am Tibiakopf und die-jenigen der adoleszenten häufig supra-kondylär aufzutreten. Karl Bragard(1879–1973) beschrieb unter 441 durch-geführten X-Bein-Operationen im Kin-desalter 29% suprakondylär, 64% infra-kondylär und 7% supra- und infrakon-dylär durchgeführt zu haben, wohinge-gen sich das Verhältnis bei den Adoles-zenten zugunsten der suprakondylärenOsteotomieformen umkehrte [4].

Die operativen Fortschritte und dieguten Ergebnisse der Umstellungen be-einflussten die Therapie des Genu val-gum maßgeblich: Schon Mikulicz warüberzeugt: „…das heute für uns keineForm von Genu valgum oder varum un-heilbar ist, und dass weder das Alter desPatienten, noch ein hoher Grad der Ver-krümmung ein Hindernis für die Heil-barkeit abgibt. Wir sind nicht mehr ge-nöthigt, zu einem verzweifelten Mittel,wie es doch die Resektion des Kniege-lenks ist, Zuflucht zu nehmen“ [29].

Fragt man nach den Fixationsme-thoden,so muss festgestellt werden,dassbis 1951 in den Lehr- und Handbüchernder Orthopädie neben dem Becken-Bein-Gips keine interne Fixationsme-thode (Kirschner-Drähte, Platten oderKrampen) empfohlen wurde. In den50er Jahren entwickelte Blount undClarke die Epiphyseodese als Operati-onsverfahren, indem Sie das Wachstumeinseitig durch Einbringen von rostfrei-en Stahlkrampen im Bereich der media-len Wachstumsfuge hemmten um damitdie Deformität zu korrigieren. In der Li-teratur fanden sich allerdings keine An-gaben, ob dieses Verfahren auch bei demrachitisbedingten Genu valgum zumEinsatz kam. Mark Coventry verwende-te 1965 „Staples“ zur Fixierung der Tibia-kopfosteotomie und behandelte die Pati-enten anschließend frühfunktionelloder erlaubte eine sofortige Vollbelas-tung des operierten Beins im Gipstutor.Allerdings war diese Vorgehensweise aufein anderes Patientenklientel (Arthrose)zugeschnitten [7].

Es ist anzunehmen, dass die Hei-lungsrate bei dem ausschließlich jungenPatientenklientel gut war und dass eineFixation mit Osteosynthesematerialienbei dem rachitisch veränderten Kno-chen keinen sicheren Halt gefunden hät-te. Bis bessere Fixationsverfahren zurVerfügung standen war die Rachitis be-reits verschwunden. Auf diesen Wandelwies Debrunner 1961 im Handbuch derOrthopädie hin: „Die Rachitis hat ihreklinische Bedeutung verloren; das echterachitische genu valgum ist in den Kul-turländern selten geworden“ [9].

Fazit für die Praxis

Die Rachitis war im 19. Jahrhundert und zuBeginn des 20. Jahrhunderts bis in dieNachkriegszeit des 1.Weltkrieges eines derdominierenden Krankheitsbilder in der Or-thopädie. Mit der Einführung der kausalenTherapie wurde diese Erkrankung in Mit-teleuropa fast vollständig ausgemerzt.

Literatur1. Annandale T (1875) Neue Operation für gewis-

se Fälle von hochgradigem Genu valgum.Edinb Med J 37: 589

2. Bade P (1907) Zur Osteotomie- und Osteocla-siefrage. Arch Orthop Mechanother 5: 173–181

3. Blount WP, Clarke GR (1949) Control of bonegrowth by epiphyseal stapling.J Bone Joint Surg Am 31: 464–478

4. Bragard K (1932) Das genu valgum.Z Orthop 57 [Suppl]

5. Brandes M (1923) Über bogenförmige Osteo-tomie der Tibia bei Genu valgum. Bemerkun-gen zu dem gleichnamigen Aufsatz von Prof.Perthes in Nr. 23 dieses Zentralblattes.Zentralbl Chir 40: 1506

6. Brandes M (1932) Über Störungen der Konsoli-dation nach orthopädischen Osteotomien lan-ger Röhrenknochen. Ein Rückblick auf 10 Jahre.Zentralbl Chir 1932

7. Coventry MB (1965) Osteotomy of the upperportion of the tibia for degenerative arthritis ofthe knee. J Bone Joint Surg Am 47: 984–990

8. Dieffenbach JF (1847) Der Äther gegen denSchmerz. Springer, Berlin

9. Debrunner H (1961) Das Kniegelenk.In: Hohmann G, Hackenbroch M, Lindemann K(Hrsg) Handbuch der Orthopädie, Spez.Orthopädie: Untere Extremtität, Bd. 4,Teil 1.Thieme. Stuttgart, s 618–628

10. Gaugele K (1922) Osteotomie oder Osteoklasie? (zugleich Beitrag zur Springerschen Opera-tion). Arch Orthop Unfallchir 20: 441–444

11. Hansemann von D (1906) Ueber Rachitis alsVolkskrankheit. Berl Klin Wochenschr 9: 249–254

| Der Orthopäde 2•2003108

Clinical Pathways-Beispiele im Netz

„Behandlungsmuster im Krankenhaus“ alsDiskussionsgrundlage

Im Rahmen eines umfassenden Qualitätsma-nagements sind auch sogenannte„Behandlungspfade“ (Clinical Pathways oder Be-handlungsmuster) ein wichtiges Thema. Bei derpraktischen Umsetzung solcher Handlungsan-weisungen stehen v. a. recht-liche Bedenken undder Schutz innerbetrieblicher Interessen dergroßzügigen Veröffentlichung im Wege.Die Stabsstelle Medizinische Qualitätssicherungdes Universitätsklinikums Hamburg- Eppendorfveröffentlicht jetzt einige unverbindliche Beispie-le für Behandlungs-pfade/Behandlungsmusterim Internet und stellt sie damit zur Diskussion.

Die Beispiele sind unter der Adresse www.behandlungsmuster.de zu finden. Außer-dem gibt es auf der Seite www.iq-institut.de unter der Rubrik „Fachbeiträge“ einen Beitragzum Thema „Behandlungsleitlinien und Behand-lungsmuster“. Es ist außerdem u. U. möglich, ei-gene Beispiele in die Seite zu stellen.

Verantwortlich:Dr. U. PaschenMartinistrasse 5220246 HamburgE-Mail: u.paschen

Quelle: UKE

Fachnachricht

12. Hoffa A (1905) Das Genu valgum. Lehrbuch derorthopädischen Chirurgie, 5. Aufl. S 689–712

13. Huldschinsky K (1919) Heilung von Rachitisdurch künstliche Höhensonne.Dtsch Med Wochenschr 45: 712–713

14. Huldschinsky K (19??) Die Behandlung der Ra-chitis durch Ultraviolettbestrahlung Darge-stellt an 24 Fällen. Z Orthop 19: 426–451

15. Huldschinsky K (1921) Strahlentherapie derRachitis.Verhandlungen der Deutschen Ortho-pädischen Gesellschaft. 16. Kongress, Stuttgart,1922, S 354–367

16. Hueter C (1876) Klinik der Gelenkerkrankun-gen mit Einschluß der Orthopädie, 2. Auf.Leipzig 1876/1877

17. Jones AR (1950) Francis Glisson.J Bone Joint Surg Br 32: 424–428

18. König F (1867) Beiträge zur Resection des Kniegelenkes. Arch Klin Chir 9: 207

19. Krauß G (1910) Rachitis, rachitische Verkrüm-mungen der unteren Extremitäten und derenrationelle Behandlung mittels des KraußschenSchienengipsverbandes. Z Orthop 26: 193–355

20. Lange F (1914) Lehrbuch der Orthopädie.Fischer, Jena

21. Lange M (1951) Orthopädisch-Chirurgische Operationslehre. Bergmann, München,S 629–638

22. Lennert T (1993) Kurt Huldschinsky und das Kaiserin Auguste Victoria Haus. In: Ballowitz L(Hrsg) Schriftenreihe zur Geschichte derKinderheilkunde aus dem Archiv des KaiserinAuguste Victoria Hauses Berlin, Berlin, S 5–19

23. Lindemann W (1911) Die Frühbehandlung derrachitischen Beindeformitäten, insonderheitdes O-Beins, durch die Osteoklasie. Z Orthop28: 196–209

24. Lossen H (1882) Allgemeines über Resectio-nen. In: F. Pitha,T. Billroth (Hrsg) Handbuch der allgemeinen und speziellen Chirurgie.Stuttgart

25. Macewen W (1878) Antiseptic osteotomy.Lancet 1: 449–450

26. Mayer A (1852) Beitrag zur Osteotomie.In: Kölliker A, Scanzoni F, Scherer J (Hrsg) Ver-handlungen der physikalisch-medicinischenGesellschaft in Würzburg. StahelscheBuchhandlung,Würzburg

27. Mayer A (1853) Die Osteotomie. ein Beitrag zuroperativen Orthopädik. Ill Med Z II: 7–8

28. Mayer A (1856) Historische und statistischeNotizen über die von Dr. A. Mayer in Würzburgverrichteten Osteotomien. Dtsch Klin 8: 140–202

29. Mikulicz von J (1879) Die seitlichen Verkrüm-mungen am Knie und deren Heilmethoden.Arch Klin Chir 23: 561–769

30. Norman JM (1993) Morton’s medical biblio-graphy, 5th edn. Scolar press, Cambridge

31. Ogston A (1877) The operative treatment ofgenu valgum. Edinb Med J 782: 299

32. Poynter FNL (1951) First mention of rickets.Br Med J I: 1081

33. Rauschmann MA (2001) Die deutsche orthopä-dische Gesellschaft von 1918–1932, Entwick-lungen und Strömungen. Springer, BerlinHeidelberg New York Tokio, S 685–695

34. Regnier E (1892) Zur operativen Behandlungdes Genu valgum. Arch Klin Chir 43: 378–402

35. Schanz A (1905) Erworbene Deformitäten undFunktionsstörungen des Kniegelenkes. Hand-buch der orthopädischen Chirurgie, 2. Bd,spezieller Teil, 2. Hälfte. Joachimsthal,S 532–556

36. Schede M (1876) Ueber keilförmige Osteoto-mie der Tibia mit gleichzeitiger Durchmeisse-lung der Fibula bei genu valgum.Berlin Klin Wochenschr 52: 745–752

37. Thomann KD (1994) Die künstliche Gelenkver-steifung. Zur Geschichte eines therapeutischenVerfahrens. In: Stuhler T THRSG) Arthrodesen.Thieme, Stuttgart, S 2–21

38. Valentin B (1991) Geschichte der Orthopädie.Thieme, Stuttgart, S 20–24

Der Orthopäde 2•2003 | 109