Datenmodell  

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

 

  

 

Datenmodell für die ophthalmologische Dokumentation (ifa systems AG) 

 Konzeption strukturierter Medizindokumentation 

Mit dem Einsatz von Computersystemen ist die historische Chance zur Dokumentation von  standardisierten  und  strukturierten  Daten  gekommen.  Wissenschaftliche Entwicklung  und  Qualität  können  sprunghaft  gesteigert  werden,  wenn  gültige  und digital  verarbeitbare  Daten  zur  Verfügung  stehen.  Voraussetzung  ist  dabei,  dass  die Medizin  die  Ära  der  Textreports  (mit  geringem  Nutzen)  beendet  und  dafür Beobachtungen systematisiert und damit unter Medizinern kommunizierbar macht.  Medizininformatischer Ansatz 

Die  Ophthalmologie  ist  prädestiniert  für  ein  komplexes  Datenmodell  zur Dokumentation  medizinischer  und  demographischer  Patientendaten  in  einer elektronischen  Patientenakte  (CPR  =  „Computerized  Patient  Record“  /  EMR  = „Electronic Medical Record“). Innerhalb von 20 Jahren (von 1988 bis 2008) wurde von der ifa‐systems‐Gruppe ein mehrdimensionales Datenmodell für die Dokumentation in Augenkliniken und Augenarztpraxen entwickelt. Unterstützt wurde das  System durch ein offizielles EU‐Projekt (OPHTEL – „Telematics in Ophthalmology“).  

Das Datenmodell erlaubt es, einen Patientenfall  sowohl  von der ophthalmologischen als  auch  von  der  global medizinischen  Betrachtung  zu  einem  Anteil  von  über  95% systematisiert  zu  dokumentieren.  Dazu  stehen  ca.  40  miteinander  verknüpfte Terminologie‐Datenbanken  sowohl  für  die  individualisierte  als  auch  standardisierte Terminologie  zur Verfügung.  So  kann der Anwender  seinen  individuellen Wortschatz (codiert) mit einem  standardisierten Terminologie‐Wörterbuch  (beispielsweise eigene Diagnose‐Codes mit ICD‐Termini) verknüpfen.  Das Datenmodell erlaubt darüber hinaus eine sehr flexible und variable Dokumentation dadurch, dass sowohl beschreibende wie klassifizierende Termini  in unterschiedlichen Datenbanken zur Verfügung stehen. Damit ist das Datenmodell sowohl kompatibel mit 

     

 

  

 

der  klassifizierenden  ICD‐Systematik  als  auch  mit  der  beschreibenden  SNOMED‐Nomenklatur.  Individualisierung und Standardisierung 

Ein Datenmodell wird nur dann akzeptiert, wenn der Mediziner seinen gelernten Usus der  Dokumentation  weitgehend  beibehalten  kann.  Die  digitale  Datenstruktur  muss deshalb so  flexibel sein, dass sie sich dem Arzt anpasst und nicht umgekehrt der Arzt sich dem vom Computer vorgegebenen Ablauf unterordnen muss. In der Ophthalmologie gibt es für die Untersuchungs‐ und Behandlungsabläufe ebenso unterschiedliche  Modelle  wie  bei  der  medizinischen  Dokumentation.  Einige Ophthalmologen  gehen  systematisch  nach  den  Organbereichen  vor  (Cornea,  Linse, Retina usw.). Eine andere Gruppe dagegen geht nach Untersuchungsschritten vor und dokumentiert ebenso (Blickdiagnose, Spaltlampe, Refraktion usw.). Innerhalb des ifa‐Datenmodells werden diese Untersuchungs‐ und Behandlungsabläufe durch  sogenannte  Beobachtungsklassen  („observation  classes“  in  SNOMED) repräsentiert, die der Anwender  innerhalb des  ifa‐Systems  selbst definieren kann. Er kann  auch  bestehende  Terminologie‐Datenbanken  (ifa‐Vorschläge)  übernehmen  und diese – vielleicht für sein Spezialgebiet – erweitern und differenzieren. Die  Elemente  der  Beobachtungsklassen  bestehen  aus  5‐stelligen  Codes  (Kurztexten), denen  jeweils ein Langtext zugeordnet  ist. Darüber hinaus  lassen sich die Codes noch modifizieren,  lokalisieren und bewerten  (SNOMED Modifiers). So kann beispielsweise der  Code  für  einen  Hornhautfremdkörper  eingespießt  HHFKE  sein.  Mit  weiteren Datenfeldern  kann  man  nun  beispielsweise  angeben  R  für  rechtes  Auge,  3H  für Lokalisation  bei  3 Uhr  und  FR  für  Eisen  rostig.  Eine  andere  Klinik  (oder  ein  anderer Augenarzt  in  der  Praxis)  kann  für  die  gleichen  Beobachtungen  andere  Abkürzungen verwenden.  Die  Standardisierung  erfolgt  später  über  eine  sogenannte  Mapping‐Datenbank. Am Beispiel der Diagnosen werden diese Mapping‐Funktionen besonders deutlich. Den eigenen  Kurztexten  für  Diagnosen  kann  der  Augenarzt  die  korrespondierenden  ICD‐Codes  zuordnen  („mappen“).  Ein weiterer  Vorteil  des  Daten‐Modells  besteht  darin, dass  einem  Individualkurztext  durchaus  mehrere  Diagnose‐Standard‐Termini zugeordnet werden  können.  Benutzt man  beispielsweise  DR01  für  eine  Diabetische Retinopathie,  so  können  damit  gleich  die  Diabetesgrunderkrankung  und  die 

     

 

  

 

Diabetische  Augenerkrankung  gemappt werden.  Bei  einem  SNOMED‐Report  können damit auch fachfremde Kollegen den Standardreport interpretieren. Durch  die  Verbindung  einer  individuellen  mit  einer  standardisierten  Terminologie entsteht  ein weltweites  Kommunikationssystem.  So  ist  es möglich,  dass  ein  Arzt  in Italien  in  seiner  Landessprache  dokumentiert,  das  System  die  internationalen  Codes zum  Report  zusammenfasst  und  ein  Kollege  in  den USA  diesen  Report  in  englischer Sprache erhält.  Die 3 Ebenen des medizinischen Leistungsprozesses 

Der  Untersuchungs‐  und  Behandlungsprozess  des  Patienten  kann  in  3  Ebenen gegliedert werden. Am Anfang stehen die unterschiedlichen Beobachtungen, Tests und Befragungen  (Befunderhebung).  Auf  der  zweiten  Ebene  erfolgt  eine  medizinische Bewertung  bzw.  Klassifizierung  (Diagnose).  Davon  abgeleitet  werden  ärztliche Veranlassungen wie Verordnungen, Operationen oder andere Therapien.  

Ebene 1  Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse 

  ‐ Behandlungsgrund   ‐ Anamnese   ‐ Befunde   ‐ Testergebnisse, etc. 

Ebene 2  Medizinische Klassifizierungen 

  ‐ Diagnosen   ‐ Verdachtsdiagnosen   ‐ Ausschlussdiagnosen 

Ebene 3  Ärztliche Veranlassungen 

  ‐ Verordnungen (Sehhilfe, Medikamente etc.)   ‐ Operationen   ‐ Behandlungsplan   ‐ Allgemeine Therapien 

 Das  Datenmodell  der  ophthalmologischen  Dokumentation  (ifa  systems)  erlaubt  das Verknüpfen  der  3  Ebenen. Wiederkehrende  Prozesse  können  auf  das  Datenmodell 

     

 

  

 

übertragen  werden,  indem  Befunde  mit  Diagnosen  und  diese  wiederum  mit Veranlassungen in Form von Vorschlägen verknüpft werden. In  allen  99  Beobachtungsklassen  können mit  den  einzelnen  Befund‐Codes  bis  zu  5 Vorschläge von Diagnosen verknüpft werden. Diagnosen wiederum können einerseits mit  Leistungs‐Codes  (beispielsweise  Abrechnungsziffern)  und  Medikamenten‐Vorschlägen „gemappt“ werden. Diese  Verknüpfungen  der  verschiedenen  Ebenen  üblicher  Leistungsprozesse  in  der Klinik erlaubt einerseits eine Vereinfachung der Dateneingabe und kann andererseits als eine Art Guideline genutzt werden. Die  Vorbelegung  des  Datenmodells  erfolgt  im  Programmbereich  „Usus“  bzw. „Kurztext“.  

Dateneingabestrukturen 

Die  ophthalmologische  Dokumentation  des  ifa‐Systems  bietet  ca.  200  verschiedene Datentypen (mit unterschiedlichen Feldstrukturen)  für die Bereiche der konservativen Augenheilkunde  sowie Ophthalmochirurgie  und Orthoptik/Strabologie.  Innerhalb  der OP‐Dokumentation können darüber hinaus weitere Datentypen frei generiert werden.  Patientenkontext 

Um die Eingabe zu optimieren, werden Alter und Geschlecht aus den demographischen Daten  (Geburtsdatum  und  Anrede)  automatisch  generiert.  Da  bei  einzelnen Augenerkrankungen  die  Relevanz  der  Rasse  gegeben  ist,  kann  diese  zusätzlich  als Datenfeld innerhalb der demographischen Eingaben gespeichert werden. Andere  soziale  Kenndaten  des  Patienten  werden  nicht  bei  den  sogenannten Stammdaten,  sondern  in einer der 99 Befundklassen gespeichert, um gegebenenfalls auch für Berichte zur Verfügung zu stehen.  Risikofaktoren 

Um  die  Bedeutung  von  Risikofaktoren  besonders  hervorzuheben  besteht  die Möglichkeit,  diese  in  einem  separaten  Bereich  einzugeben.  Unter  Risikofaktoren umfassen  beispielsweise  Allergien,  Bluthochdruck,  Behinderungen  usw.  In  diesem Eingabebereich  ist vorgesehen, dass die Dateneingabe durch nicht‐ärztliches Personal im Rahmen der Vor‐Anamnese erfolgt. Für differenzierte und diskrete Risiken wird  im 

     

 

  

 

Regelfall eine der 99 Befundklassen gewählt, da diese Daten auch von den Ärzten selbst erfasst werden. Die  Risikofaktoren  in  dieser  Datenkategorie  werden  automatisch  immer  mit  der Patientenkartei  am  Bildschirm  angezeigt.  Die  Daten  können  darüber  hinaus  mit Monitorprogrammen Daten austauschen, um damit ein „Frühwarnsystem“ in der Klinik etablieren zu können.  Ophthalmologische Numerische Befunde 

In  der  Augenheilkunde  können  wichtige  Befunde  und  Testergebnisse  von  Geräten ermittelt werden, die Datenschnittstellen zur Verfügung stellen. Diese Datensätze sind kompatibel zu den Standardausgaben der Untersuchungsgeräte. Unter anderem wird unterschieden nach:  

‐ Augeninnendruck (IOP)  ‐  Anschluss NCT ‐ Visus        ‐  Anschluss Phoropter ‐ Keratometer‐Daten    ‐  AR/Keratometer‐Systeme 

 Andere  numerische  Testergebnisse wie  beispielsweise  aus  Perimetrie  und  Biometrie werden mit  separaten Software‐Applikationen erfasst und gespeichert. Hierzu  stehen zunehmend  Software‐Module  der  Hersteller  von  ophthalmologischen  Geräten  zur Verfügung. Diese Applikationen werden über Schnittstellen  in die Patientengeschichte einbezogen. Die  integrierten Geräte sind der  jeweils aktuellen  Interface‐Liste zu entnehmen (siehe im Internet unter www.ifasystems.de).  Refraktionsdaten 

Für die Refraktionsdaten werden 2 unterschiedliche Datensatztypen angeboten: ‐ objektive Refraktion    ‐  Anschluss Autorefraktor ‐ subjektive Refraktion    ‐  Anschluss Autophoropter 

Die Liste der aktuellen Geräteanschlüsse ist wiederum der oben genannten Internet‐Adresse zu entnehmen. Als Ergebnis der Refraktionsdaten werden Vorschläge für die Verordnung von Sehhilfen (Brillen/Kontaktlinsen) generiert (siehe dazu 2.13).  

     

 

  

 

Beobachtungsklassen 

Den  Beobachtungsklassen  („observation  classes“  nach  DICOM)  innerhalb  des Datenmodells  kommt  die  größte  Bedeutung  für  die  strukturierte  ophthalmologische Dokumentation  zu. Vom Anwender können 99 unterschiedliche Beobachtungsklassen frei definiert werden. In jeder dieser Beobachtungsklassen stehen beliebig viele Codes (Kurztexte) zur Verfügung. Beobachtungsklassen können beispielsweise definiert werden für die Bereiche:  

• Allgemeine Anamnese 

• Familienanamnese 

• Medizinische Risiken 

• Befunde vorderer Augenabschnitt 

• Befunde Fundus 

• usw.  

Standardvorbelegungen in den 99 Beobachtungsklassen umfassen zwischen 6.000 und 10.000 Kurztexte. Die Stammsätze bestehen aus einem 5‐stelligen Kurztext (der digital gespeichert  wird)  und  einem  bis  zu  40  Stellen  langen  Klartext,  der  über  die Vorbelegungstabellen mit dem gespeicherten Kurztext verbunden ist. Beispiel:  GLAEW  Engwinkelglaukom Innerhalb der Datenerfassung können die Beobachtungs‐Codes  (Befundkurztexte) mit weiteren Kurztexten  spezifiziert werden. Diese Spezifizierungen  (Modifier) beinhalten Daten darüber, ob die Beobachtung auf das linke, rechte oder beide Augen zutrifft, wo sich der Befund befindet und wie er gegebenenfalls ausgeprägt ist. Insgesamt stehen 3 zusätzliche Datenfelder für jeden Befundeintrag zur Verfügung. Bei der Gestaltung der Beobachtungs‐Codes kann man zwei unterschiedliche Konzepte einsetzen.  Einmal  kann  man  die  Beobachtungs‐Codes  relativ  grob  rastern  und  die weitere Spezifizierung mit den Modifiern vornehmen. Theoretisch würde es genügen, beispielsweise bei den Befundkurztexten nur zwei Glaukomtypen zu unterscheiden und die  weitere  Differenzierung  über  die  3  Felder  der Modifier  vorzunehmen.  Auf  der anderen Seite besteht aber auch die Möglichkeit, die Befundkurztexte möglichst weit zu differenzieren und die Modifier wirklich nur  für  individuelle  Eintragungen  (und  in Sonderfällen) zu benutzen. Der Vorteil des letztgenannten Konzepts besteht darin, dass bei  einer  starken Differenzierung  der Befundkurztexte  auch  eine  eben  entsprechend 

     

 

  

 

differenzierte Statistik und Analyse der Daten erfolgen kann. Die Modifier werden bei allen individuellen Datenausgaben wie Textreports, Arztbriefen usw. berücksichtigt. Bei den  quantitativen  Statistiken werden  aber  lediglich  die  Beobachtungs‐Codes  in  den einzelnen  Klassen  ausgewertet.  Die  Vorschläge  der  Vorbelegungen  sind  meist  so differenziert,  dass  sie  auch  von  spezialisierten  Augenkliniken  angewendet  werden können. Zurzeit wird auf internationaler Ebene an einer Standardisierung der Teminologie in der Augenheilkunde  gearbeitet. Ein Komitee der  „American Academy of Ophthalmology“ (AAO)  entwickelt  einen  Terminologie‐Vorschlag  nach  dem  sogenannten  SNOMED‐Standard (SNOMED = „Systemized Nomenclature for Medicine“). Bei SNOMED handelt es  sich um eine beschreibende Dokumentationssprache,  in der ebenfalls nach verschiedenen Modellebenen und Beobachtungsklassen unterschieden wird.  Das  Datenmodell  des  ifa‐Systems  ist  voll  kompatibel  mit  der  SNOMED‐Konzeption.  Sobald  die  überarbeitete  ophthalmologische  SNOMED‐Nomenklatur  der „American  Academy  of Ophthalmology“  (AAO)  vorliegt,  besteht  die Möglichkeit,  die eigenen  Befundkurztexte  (Beobachtungs‐Codes)  SNOMED‐Codierungen  über  ein sogenanntes Mapping‐Programm zuzuordnen (siehe auch 2.14). Innerhalb  des  Datenmodells  besteht  auch  die Möglichkeit,  bestimmte  Befunde mit Vorschlagsdiagnosen  zu  verknüpfen.  So  kann  beispielsweise  der  Befund „Gesichtsfeldausfälle“  mit  den  unterschiedlichen  Glaukom‐Diagnosen  verknüpft werden.  Sind Verknüpfungen  vorhanden,  so  schlägt das  System  automatisch bei der Eingabe der Diagnosen diese verknüpften Diagnosetexte vor. Der Anwender kann diese mit  einem  einfachen  „Anklicken“  auswählen  oder  aber  natürlich  auch  andere  in  die elektronische Karteikarte eingeben. Diese Verknüpfung der unterschiedlichen Ebenen des Untersuchungsprozesses dienen einerseits der Eingabevereinfachung und können darüber  hinaus  auch  zur  Festlegung  von  bestimmten  Dokumentationsrichtlinien genutzt werden. Die Kurz‐ und Klartexte aller Beobachtungsklassen werden innerhalb der elektronischen Patientengeschichte angezeigt bzw. bei Reports und Schnittstellen ausgegeben  (siehe 3. Datenausgabestrukturen).  Spezialdokumentation 

Durch die Flexibilität der Gestaltungsmöglichkeit (siehe 99 Beobachtungsklassen) kann die  ophthalmologische  Dokumentation  alle  Bereiche  der  Augenheilkunde  abdecken. 

     

 

  

 

Darüber  hinaus  bietet  aber  die  CPR‐Software  (ifa  systems)  für  2  Bereiche  der Ophthalmologie spezielle Datenmodelle für die Dokumentation: 

- Ophthalmochirurgie (Laser‐ und Linsenchirurgie) - Orthoptik / Sehschule 

Beide  Dokumentationsbereiche  sind  so  integriert,  dass  sie  miteinander  direkt verbunden sind. Das heißt konkret, dass alle allgemeinen Befunde und Diagnosen auch für die OP‐Dokumentation und die orthoptische Patientenakte zur Verfügung stehen.  Ophthalmochirurgie 

Für  die  Dokumentation  von  OP‐Fällen  werden  zusätzliche  Datensätze  angeboten. Operationstypen  (beispielsweise Phako) können mit allen Standardschritten vorbelegt werden.  Mit  diesen  OP‐Typen  sind  komplette  Dokumentationen  in  Form  von  OP‐Reports  verbunden.  Abweichende  Abläufe  (beispielsweise  Komplikationen)  können durch individuelle Datensätze ergänzt werden. Innerhalb  des  OP‐Programms  steht  darüber  hinaus  ein  individueller  Datensatz‐Generator  (Designer)  zur  Verfügung. Mit  ihm  können  spezielle Datensätze  generiert werden. Datensätze für Linsenmerkmale sind bereits in diesem Bereich vorhanden.  Orthoptik 

Für  den  Bereich  der  Orthoptik  steht  ein  zusätzliches  komplettes  Datenmodell  zur Verfügung.  Dazu  gehören  beispielsweise  Datensätze  für  Binokularsehen,  Stereopsis, Motilitätsprüfung  mit  9  bzw.  49  Positionen  usw.  Ergänzt  werden  die  numerischen Daten  durch  Beobachtungs‐Codes  aus  den  99  Beobachtungsklassen.  Ist  eine Spezialabteilung  Orthoptik/Strabologie  vorhanden  empfiehlt  es  sich,  eine  der Beobachtungsklassen speziell für diesen Bereich zu definieren und vorzubelegen.  Refraktionsdiagnosen 

Die  Refraktionsdiagnosen  (beispielsweise  Myopie)  werden  von  dem  System automatisch  aufgrund  der  Refraktionsdaten  vorgeschlagen.  Das  System  bewertet Refraktionsdaten  auch  so,  dass  kombinierte  Refraktionsdiagnosen  (beispielsweise Myopie  Astigmatismus)  vorgeschlagen  werden.  Insgesamt  kann  ein  einzelner Refraktionsdiagnosen‐Code aus 4 Teildiagnosen bestehen. 

     

 

  

 

Die Refraktionsdiagnosen sind Teil der allgemeinen Diagnosen. Sie bestehen aus einem 5‐stelligem  Kurztext,  einem  40‐stelligen  Klartext  und  einer  generellen  Klassifizierung nach Normaldiagnose, Dauerdiagnose und Quartalsdiagnose (siehe unten).  Ophthalmologische und Globale Diagnosen 

Für  die  Diagnosen  steht  unabhängig  von  den  Beobachtungsklassen  eine  separate Datenbank  zur  Verfügung.  Wie  die  Refraktionsdiagnosen  werden  die  globalen Diagnosen  dargestellt  durch  5‐stellige  Kurztexte,  40‐stellige  Klartexte  und  der Spezifizierung nach Normal‐, Dauer‐ und Quartalsdiagnosen. Eine  Dauerdiagnose  wird  automatisch  bei  jedem  neuen  Behandlungsfall  desselben Patienten  übernommen.  Dauerdiagnosen  sind  auch  im  Kopf  der  Patientenakte enthalten. Die  Bewertung  einzelner  Diagnosen  können  vom  Anwender  selbst  vorgenommen werden. Dauerdiagnosen wären beispielsweise Pseudo‐Phakie, Glaukom usw. Zu den Normaldiagnosen gehören alle akuten Erkrankungen, Verletzungen usw. Die  Diagnosen  können  im  Klartext mit  dem  korrespondierenden  ICD‐Code  versehen werden.  Allerdings  kann  man  zur  Klassifizierung  auch  die  ICD‐Mapping‐Datenbank benutzen (siehe 2.15).  Behandlungsplan 

Abgeleitet  von  den  Leistungs‐Codes  (siehe  2.10)  kann  ein  patientenspezifischer Behandlungsplan generiert werden. In dem Behandlungsplan werden besuchsspezifisch erbrachte  Leistungen  in  einer Graphik mit  Zeitachse  dargestellt.  Bei Aufruf  hat man einen Überblick über  die  bereits  durchgeführten Untersuchungen  und  die  geplanten Maßnahmen  in  der  Zukunft.  Diese  Maßnahmen  können  mit  dem  abteilungs‐spezifischen Terminplaner innerhalb des Programms verbunden werden.  Leistungs‐Codes 

Für  alle medizinischen  Leistungen  (beispielsweise Untersuchungen,  Tests  usw.)  steht eine  zusätzliche  Datenbank  zur  Verfügung.  Der  Leistungs‐Code  ist  5‐stellig  (für alphanumerische  Belegung).  Verknüpft  werden  kann  der  Code  mit  einer Leistungslegende.  Die  Leistungsdatenbank  erlaubt  außerdem  die  Hinterlegung  von umfangreichen Tests zur Beschreibung der zu erbringenden Leistungen.  

     

 

  

 

Medikationen 

Für Ophthalmika  und  andere Präparate  steht  ebenfalls  eine  separate Datenbank  zur Verfügung.  Für  jede  handelsübliche  Präparatkombination  (also  differenziert  nach Packungsgrößen) steht ein Bezeichnungscode zur Verfügung. Innerhalb der Datenbank sind  der  Präparatsname,  die  Packungsgröße  und  alle  weiteren  relevanten  Daten gespeichert. Es  besteht  die  Möglichkeit  die  interne  Datenbank  jeweils  mit  externen Pharmadatenbanken, die auf CD  lieferbar sind (wie beispielsweise die gelbe oder rote Liste) zu verbinden. Als  Ident‐Code  zum Mappen  der  jeweils  korrespondierenden  Datensätze  wird  eine eineindeutige Pharmazentralnummer (national D) verwendet.  Medizinische Operationen 

Je  nach  Auswertungswunsch  können  Codes  für  medizinische  Operationen  in unterschiedlichen  Datenbanken  hinterlegt  werden.  Als  Bestandteil  der  allgemeinen Dokumentation werden OP‐Codes innerhalb der 99 Beobachtungsklassen hinterlegt. So besteht häufig  innerhalb der Anamnese eine besondere Klasse  für die OP‐Anamnese mit entsprechenden Operations‐Codes (beispielsweise ICPM). Weiterhin können Codes wie ICPM auch anstelle oder in Ergänzung zu Leistungs‐Codes hinterlegt werden. Dies bietet sich dann an, wenn Leistungsstatistiken zu erstellen sind. 

Die  dritte  Möglichkeit  für  ICPM‐Codierung  wird  innerhalb  der  speziellen  OP Dokumentation  (siehe  2.6.1.)  angeboten.  Die  ICPM‐Codierung  ist  beispielsweise Bestandteil für den Datenaustausch nach AODT (ambulante Operationen Datentransfer der Bundes‐KV). 

 

     

 

  

 

Sehhilfeverordnungen 

Aus  der  subjektiven  Refraktion  bietet  das  System  einen  Vorschlag  für Sehhilfeverordnungen  (Brillen  bzw.  Kontaktlinsen)  an.  Für die Verordnungen werden zusätzliche Daten (wie beispielsweise Art der Sehhilfe) eingegeben und gespeichert. Die Daten  des  Datensatzes  „Sehhilfeverordnung“  ist  Grundlage  für  den  Ausdruck  eines Rezepts für Brillen‐ bzw. Kontaktlinsen (siehe auch 3.6).  

SNOMED‐Mapping‐Beobachtungsklassen 

Zur  Einführung  der  SNOMED‐Codierung  in  der  internationalen Ophthalmologie  steht eine  zusätzliche Datenbank  für diese Termini  zur Verfügung. Die Codierungen der 99 Beobachtungsklassen  können  dann  mit  SNOMED‐Codes  kombiniert  werden.  Diese Verknüpfungen bestehen bereits für den Bereich der Diagnosen (siehe 2.15).  SNOMED‐Diagnosen‐Mapping 

Standardisierte Terminologien sind häufig zu unflexibel für die tägliche Dokumentation innerhalb der elektronischen Patientenakte (CPR). Das Datenmodell sieht deshalb vor, dass  eine  individuelle  Terminologie  mit  einer  Standardterminologie  im  Hintergrund verknüpft (gemappt) werden kann. Die  eigenen  Diagnose‐Codes  können  mit  ICD‐Codes  –  die  auch  Bestandteil  der SNOMED‐Nomenklatur sind – kombiniert werden. Es stehen Datenbanken mit  ICD‐10 zur Verfügung. Hierbei gibt es Unterschiede nach den einfachen Klassifizierungen der WHO  (5‐stellig)  und  differenzierten,  erweiterten  Codierungen  (6‐stellig).  Die erweiterten 6‐stelligen Codierungen basieren auf dem von der „American Academy of Ophthalmology“  herausgegebenen  ICD‐Katalog  für  die  Augenheilkunde  (siehe  auch Buch über ICD‐Codierung in der Augenheilkunde, erschienen im Biermann‐Verlag unter Mitarbeit von ifa). Das  Mapping  von  lokalen  Diagnosen  mit  standardisierten  Codes  erlaubt  die Kombination der eigenen Kurztexte mit mehreren Diagnosen.  so kann beispielsweise bei dem Kurztext „DR Diabetische Retinopathie“ die Verknüpfung mit dem ICD‐Code für die Grunderkrankung  (Diabetes) und die Augenerkrankung  (Diabetische Retinopathie) erfolgen. Das Gleiche gilt für alle Refraktionsdiagnosen. 

     

 

  

 

Die  ICD‐Datenbank ermöglicht ein komfortables Verknüpfen der beiden Codierungen. Mit  einem  intelligenten  Suchalgorithmus werden  die  Langtexte  beider  Datenbanken gescreent und miteinander verglichen. Für  die  deutsche  Augenheilkunde  steht  bereits  eine  verknüpfte  Datenbank‐Kombination aus lokaler Terminologie und ICD‐Terminologie zur Verfügung.  SNOMED‐Medikationen (Datenbanken) 

Auch  im  Bereich  der  Medikamente  besteht  die  Möglichkeit  der  Verknüpfung  von eigenen  Codierungen  mit  externen  Standards.  Für  die  Anwendung  in  Deutschland besteht  eine  Verknüpfungsmöglichkeit  mit  den  Kurztexten  und  der  sogenannten Pharmazentralnummer.  Freitextdokumentationen 

Neben  den  bislang  beschriebenen  strukturierten  Eingabemöglichkeiten  des  Daten‐Modells  wird  natürlich  auch  die  Freitexteingabe  in  allen  Bereichen  des  Systems unterstützt. Allerdings  sollte diese Freitexteingabe auf ein Minimum beschränkt  sein, um  eine  systematische  Auswertung  der  digital  gespeicherten  Patientendaten  zu ermöglichen. Das eigene Terminologie‐System (speziell in den 99 Beobachtungsklassen) sollte  so  differenziert  sein,  dass  mehr  als  95%  aller  Beobachtungen  systematisch gespeichert  werden  können.  Nur  in  Sonderfällen  sollte  der  Individualtext  gewählt werden. Der Individualtext kann als sogenannte Kommentarzeile bei allen Beobachtungsklassen an die Codierung „angehängt“ werden (F4). Neben  der  einzeiligen  Freitexteingabe  besteht  auch  die  Möglichkeit,  einen mehrzeiligen  Report  zu  erfassen.  Auch  dieser  kann  mit  allen  Eingaben  des Datenmodells kombiniert werden. Eine dritte Möglichkeit besteht in Eingaben innerhalb der sogenannten „Infobox“. Diese Infobox ist wie ein Merkzettel zu betrachten auf dem – häufig nur temporär – Hinweise zum Patienten festgehalten werden. Die vierte Möglichkeit besteht in der Anlage eines Text‐Reports. Hierzu steht MS Word zur Verfügung. Hiermit können Dokumente erstellt werden, die Teil der Patientenakte werden (siehe auch Ausgabe von strukturierten Dokumenten unter 3.5).    

     

 

  

 

Datenausgabestrukturen 

Den  differenzierten  Eingabebereichen  innerhalb  der  CPR‐Software  stehen  ebenso komplexe  Ausgabestrukturen  zur  Verfügung.  Die  gespeicherten  Daten  innerhalb  der elektronischen  Patientenakte  können  in  allen  möglichen  Formen  ausgewertet  und ausgegeben  werden.  Dazu  gehören  Text‐Reports,  Formulare,  digitale  Daten‐Reports sowie Abrechnungen und Statistiken.  

Patientenübersicht (Komplett) 

Einen  globalen  Überblick  über  alle  gespeicherten  Daten  bietet  die  sogenannte „Patientengeschichte“. Diese  kann  am  Bildschirm  angezeigt werden  und  enthält  alle Daten der numerischen Testergebnisse, der 99 Beobachtungsklassen sowie Diagnosen, Medikationen, Freitexte usw. Die  Patientengeschichte  kann  ebenfalls  über  die  Druckerschnittstelle  ausgegeben werden. Die  Patientengeschichte  (wie  auch  alle  anderen  Datendarstellungen)  können  vom Anwender frei definiert und damit modifiziert werden (siehe Usus).  Gefilterte Patientendaten 

Das  System  bietet  vielfältige  Möglichkeiten,  eingegebene  Patientendaten  für  eine komprimierte Analyse und Interpretation zu „filtern“. Dazu  steht beispielsweise die  sogenannte Kurzübersicht  zur Verfügung. Diese  ist  frei vom  Anwender  zu  definieren.  So  können  beispielsweise  in  der  Kurzübersicht  alle medizinischen Daten der letzten Untersuchung oder der letzten 3 Untersuchungsdaten kombiniert und angezeigt werden. Darüber  hinaus  lässt  sich  für  jeden  Arbeitsbereich  (beispielsweise Beobachtungsklassen,  Diagnoseeingabe  usw.)  ein  sogenannter  Infoteil  definieren. Dieser  Infoteil zeigt die Daten an, die  für diesen Arbeits‐ und Dokumentationsbereich relevant  sein  können.  Der  Anwender  kann  so  bereits  für  die  Eingabe  bestehende Patientendaten als Informationssystem nutzen. Für die klinische Dokumentation ist auch die Eingabe von Normalbefunden notwendig und  sinnvoll. Damit wird  aber die Datenmenge  teilweise  sehr  stark erhöht, was den Kurzüberblick erschweren könnte. Es besteht deshalb die Möglichkeit, wichtige Befund‐

     

 

  

 

Codes zu bewerten. Diese bewerteten (pathologischen, positiven) Befunde werden nur noch angezeigt und erlauben somit einen komfortablen und schnelleren Überblick. Eine weitere Möglichkeit der Datenfilterung besteht natürlich  in der Generierung von Text‐Reports. In diesen Text‐Reports werden all die Codes aufgenommen, die man zur Übersicht benötigt (siehe 3.5).  

Chart‐Darstellung Numerische Befunde 

Zur  Visualisierung  von  Beobachtungen  und  Befunden  bietet  das Datenmodell  Chart‐Darstellungen in den Bereichen Tonometrie und Visus. Besonders wichtig ist dabei die Trendübersicht innerhalb der Tonometrie. Es werden an einer Zeitachse alle Werte des  IOP für das  linke und rechte Auge getrennt dargestellt. Darüber  hinaus  wird  ein  Trend  als  Durchschnittswert  der  letzten Untersuchungsergebnisse ausgegeben. Die  grafische  Darstellung  unterstützt  die  Patientenaufklärung  und  wird  in  vielen Kliniken  für  die Optimierung  der  Compliance  (beispielsweise  bei Glaukom‐Patienten) eingesetzt.  Grafische Befunddarstellung 

Unabhängig vom Datenmodul erlaubt das  ifa‐System die Darstellung von Befunden  in grafischer  Form.  Auf  Vorlagen  mit  Augendarstellungen  (beispielsweise Augenhintergrund)  kann  mit  Symbolen  eine  Eintragung  erfolgen  bzw.  Zeichnungen vorgenommen  werden.  Die  Symbole  werden  in  einer  Datenbank  mit  den entsprechenden  Erläuterungen  gespeichert  und  gewartet  (beispielsweise Hufeisenforamen, Cotton‐Wool‐Spots usw.). Auch  Fotodokumentation  steht  zur  Verfügung  (siehe  in  diesem  Zusammenhang separate Erläuterung der Bilddokumentation und ‐speicherung).  Strukturierte Reports 

Für die Textausgabe steht MS Word für ifa zur Verfügung. Über  eine  E‐Mail‐Funktion  können  die  in  ifa  generierten  Reports  automatisch  als Attachement exportiert werden. Mit Word  steht  die  komplexe  Textverarbeitung  als MS Word  für  ifa  zur  Verfügung. Voraussetzung  ist  die  entsprechende  Word‐Lizenz.  Auch  innerhalb  dieses 

     

 

  

 

Textprogramms  stehen  alle  Einfügemerkmale  der  elektronischen  Patientenakte  zur Verfügung. Es können Formtexte als Arzt‐Reports, OP‐Berichte oder auch umfangreiche individuelle Gutachten vorbelegt werden.  Verwaltungsreports, Formulare und Abrechnungen 

Das  System  bietet  eine  Fülle  von Möglichkeiten  für  die  administrative  Auswertung (beispielsweise  für  die  Klinikverwaltung).  Dabei  wird  unterschieden  nach patientenbezogenen und zeitraumbezogenen Reports.  Verwaltungs‐Reports 

Bei  Verwaltungs‐Reports  bestehen  sowohl  direkte wie  auch  indirekte Möglichkeiten der  Datenausgabe.  Bei  der  direkten  Ausgabe  stehen  beispielsweise  sogenannte Begründungsstatistiken  zur  Verfügung.  So  können  Auswertungen  nach  erbrachten Leistungen  erstellt  werden.  Das  Ergebnis  sind  Patientenübersichten  mit entsprechenden Diagnosen. Damit kann einerseits die Quantität erbrachter Leistungen und andererseits die Wirtschaftlichkeit (und Notwendigkeit) dokumentiert werden. Bei  der  indirekten  Auswertung  besteht  die  Möglichkeit  die  Daten  in  eine Standarddatenbank  (beispielsweise  MS  Access)  zu  exportieren  und  dort  mit  den entsprechenden Tools auszuwerten.  Formulare 

Mit einem speziellen Formulargenerator können alle gespeicherten Patientendaten als Standardformulare  ausgegeben  werden.  Neben  Medikamenten‐  und Brillenverordnungen  können  auch  Entlassungs‐Reports  und  interne patientenorientierte Dokumentationen erstellt werden. Innerhalb der OP‐Dokumentation stehen zusätzliche Formulare zur Verfügung. Mit entsprechenden Vorkenntnissen kann der Anwender selbst den Formulargenerator einsetzen,  um  Ausdrucke  neu  zu  gestalten  bzw.  zu  modifizieren  (siehe Bedienungsanleitung Formular‐Generator).  

     

 

  

 

Abrechnungen 

Auf der Grundlage der Leistungs‐Codes kann mit dem System sowohl eine Global‐ wie auch eine Privatabrechnung erstellt werden. Für  den  Bereich  der  Abrechnung  stehen  umfangreiche  Leistungsstatistiken  zur Verfügung.  Statistiken und Analysen 

Auch im Bereich der Statistiken und Analysen bietet das System sowohl direkte als auch indirekte  Auswertungsmöglichkeiten.  Direkt  aus  dem  System  zu  erstellen  sind beispielsweise  ausführliche  Statistiken  über  die  dokumentierten  Diagnosen  und  die Medikamentenverordnungen.  Die  Diagnosen  lassen  sich  differenzieren  nach Patientengruppen  und  den  Altersklassen.  Die  Zeiträume  können  dabei  frei  gewählt werden (Monat, Quartal, Jahr usw.). Weiterhin können Patientenprofile erstellt werden. So kann eine Übersicht nach Neu‐ und Dauerpatienten  ebenso ermittelt werden wie Patientenprofile nach  Einzel‐ oder Kombinationsdiagnosen (siehe auch Recall). Sind die eigenen Diagnose‐Codes mit der ICD‐Klassifizierung gemappt, so ist auch eine differenzierte ICD‐Statistik verfügbar. Ergänzt werden die direkten Auswertungen durch indirekte Datenrecherchen über eine externe  Datenbank.  Hierzu  besteht  eine  Exportschnittstelle,  die  es  erlaubt,  alle Patientendaten  zeitraumbezogen  in  eine  SQL‐Datenbank  zu  exportieren.  Mit  den Standard‐Auswertungs‐Tools können dann die Patientendaten  statistisch  in Form von Listen bzw. Grafiken ausgewertet werden. Die  indirekte Datenauswertung erlaubt es auch, Daten  zu  filtern bzw.  zu extrahieren (Studien), was mit den Echtdaten aus forensischen Gründen nicht zu empfehlen ist.  Exportschnittstellen 

Innerhalb des ifa‐Systems stehen umfangreiche Exportschnittstellen zur Verfügung. Mit diesen Exportschnittstellen können Daten mit  lokalen Auswertungsprogrammen oder aber  mit  dem  Verwaltungssystem  ausgetauscht  werden.  Auf  der  Basis  verfügbarer Standard‐Tools  erfolgt  die  Adaption  individuell.  Dazu wird  von  der  IT‐Abteilung  der Augenklinik  eine  Systemanalyse mit  Beispieldatensätzen  zur  Verfügung  gestellt.  Die Datenprotokolle  können  entweder  individuell  festgelegt  werden  oder  aber  sich  am 

     

 

  

 

HL7‐Standard  orientieren.  Die  ifa‐systems‐Gruppe  ist  Mitglied  des  HL7‐Organisationskomitees. Die  unterschiedlichen  Möglichkeiten  von  Exportschnittstellen  sind  ausführlich innerhalb  des  EU‐Projekts  OPHTEL  beschrieben  (siehe  „Statusreport  and  Interface description“ WP11/Integration).  SNOMED („Structured Reports“) 

Seit  etwa  Anfang  1997  laufen  auf  internationaler  Ebene  die  Bemühungen  für  die Einführung  einer  Standardterminologie  nach  SNOMED‐Struktur.  Die  „American Academy  of  Ophthalmology“  (AAO)  hat  einen  SNOMED‐Katalog  für  den  EyeCare‐Bereich entwickelt (www.aao.org).  DICOM‐Dokumente 

Der DICOM‐Standard wurde  im Bereich der Radiologie entwickelt und wird  zukünftig auch in allen anderen medizinischen Fachbereichen als Standard unterstützt. Ein  DICOM‐Dokument  (DICOM  =  „Digital  Imaging  and  Documentation  in Medicine“) besteht aus 3 Teilbereichen: 

- Technischer Header 

- Bildinformation 

- Medizinisches Datendokument (SNOMED) 

Der  technische Header  eines DICOM‐Dokuments  ist  abhängig  von  dem  eingesetzten Aufnahmegerät (beispielsweise Kamera oder Diagnose‐Laser). Neben den Bilddaten  in einem  spezifischen  Format  wird  das  Dokument  mit  den  Informationen  der  CPR‐Software nach dem SNOMED‐Standard verknüpft. Die  ifa‐systems‐Gruppe  ist Mitglied des  internationalen  DICOM‐Komitees,  mitverantwortlich  für  den  Bereich  der Ophthalmologie.  Parallel  zu  den  SNOMED‐Entwicklungen  werden  auch  DICOM‐Standards in der Augenheilkunde seit 1998 unterstützt. 

     

 

  

 

Einführungsorganisation der Ophthalmologischen Dokumentation 

Die  Komplexität  des Datenmodells  erfordert  eine  konsequente Vorbereitung  bei  der Einführung der elektronischen Dokumentation. Der Datenfluss  in der Augenklinik bzw. Augenabteilung ist zu analysieren. Die existierende manuelle Datenerfassung und  ‐ausgabe wird dann mit den entsprechenden Vorbelegungen digital umgesetzt.  Datenerfassungs‐ und Datenausgabebereiche  

Datenerfassungsbereiche 

Die zu erfassenden Daten  in einer Augenklinik bzw. Augenabteilung kommen aus sehr unterschiedlichen  Bereichen  und  Datenquellen.  Man  kann  beispielsweise  folgende Datenkategorien unterscheiden:  

- Patientendaten allgemein 

- Sekundäranamnese (nicht ärztlich) 

- Voruntersuchungen 

- Untersuchung (ärztlich) 

- Diagnosestellungen 

- OP‐Bereich 

- Spezialbereiche (Orthoptik, Strabologie usw.) 

- Verwaltung und Abrechnung  

Bei der Datenerfassung und ‐erhebung sind im Regelfall 4 Bereiche zu unterscheiden:  

- Datenübernahme vom Verwaltungssystem (Patientenstammdaten) 

- Datenerhebung  durch  nichtärztliches  Personal  (Sekundäranamnese, Voruntersuchungen usw.) 

- Datenerhebung durch ärztliche Mitarbeiter (Primäranamnese, Befunde usw.) 

- Datenübernahme  von  Diagnose‐  und  Untersuchungsgeräten  (Autorefraktor, Perimeter usw.) 

     

 

  

 

Eine Übersicht über die Bereiche der Datenerhebung, die Quellen und die  jeweiligen Verantwortungsbereiche  unterstützt  die  professionelle  Umsetzung  auf  ein elektronisches Datenmodell (siehe nächste Seite).  Übersicht Datenerfassungsbereiche Augenklinik/‐abteilung  Datenerhebung  Nr.  Verantwortungs‐

bereich Abtlg. 

Patientendaten allgemein      ‐ Stammdaten  (Adresse etc.)       ‐ Verwaltungsdaten  (interne Pat.Nr. etc.)       ‐ Überweiser       ‐ Abrechnungsschlüssel   -      Sekundäranamnese      ‐ Risikofaktoren  ‐ Leitsymptome       ‐ Behandlungsgrund       ‐   Voruntersuchungen      ‐ Objektive Refraktion       ‐ Scheitelbrechwertmessung   ‐ Visus       ‐ Subjektive Refraktion       ‐ Perimetrie   ‐       ‐       Untersuchung allgemein  ‐ Anamnese       ‐ Leitbefunde       ‐ Allgemeine Befunde       ‐ Ophthalmologische Befunde       ‐ Untersuchungsergebnisse speziell       ‐       ‐       

     

 

  

 

Diagnosestellung  OP‐Bereich (Separate Erfassung)       Spezialbereich (Orthoptik, KL etc.)       Verwaltungs‐ und Abrechnungsdaten   

Datenausgabebereiche 

Ähnlich  wie  bei  der  Datenerfassung  sind  auch  bei  der  Datenausgabe  die  einzelnen Bereiche zu unterscheiden. Daten werden unter anderem ausgegeben über:  - Bildschirmanzeige (Monitor‐Screens) 

- Formularausdrucke 

- Abrechnungen 

- Berichte und Arzt‐Reports 

- Statistiken 

- Datenschnittstellen zu externen Systemen 

 

Bei  der  Aufbereitung  ist  ebenfalls  nach  den  Datenempfängern  und  der  damit verbundenen  Kommunikationsform  zu  unterscheiden.  Datenempfänger  sind  unter anderem:  - Verwaltungsabteilung (Abrechnungen und Statistiken) 

- Ärztliche Kollegen (Überweisungen, OP‐Reports usw.) 

- Patienten (Privatabrechnungen, Aufklärungsdokumente usw.) 

- eigenes Team (Ausbildung, interne Studien usw.) 

 

Bei der Datenausgabe kommt es besonders auf die Zielsetzung bei der Einführung des Projekts  an  (siehe  Kompendium  zur  Einführung  der  elektronischen  Patientenakte  in Augenkliniken).  Durch  die  elektronische  Datenverarbeitung  lassen  sich  Daten  so aufbereiten, dass wesentlich komprimiertere  Informationen zur Verfügung stehen, als dies  bei  einer  traditionellen  handgeführten  Patientenakte möglich wäre.  Es  ist  auch 

     

 

  

 

darüber  nachzudenken,  welche  zusätzlichen  Datenausgaben  für  die  effektivere Gestaltung  der  medizinischen  Leistungen  mit  Einführung  der  CPR‐Systeme wünschenswert sind. Eine Übersicht über die möglichen Datenausgabebereiche in Checklisten‐Form befindet sich auf der folgenden Seite.  Übersicht Datenausgabebereiche Augenklinik/‐abteilung  Datenausgabe  Nr.  Verantwortungs‐

bereich Abtlg. 

Monitor‐Screens       ‐ Patientengeschichte (komplett)       ‐ Kurzübersicht   ‐ Infoteile       -      Formulare  ‐ Patientenaufnahme Übersicht       ‐ Laufzettel       ‐ Medikamentenverordnung   ‐ Sehhilfeveränderung       -      Abrechnungen  ‐ Interne Leistungsdokumentation       ‐ KV‐Abrechnung       ‐ Privatliquidation       ‐ Abrechnungsstatistiken       -      Berichte und Arzt‐Reports      ‐ Entlassungsberichte       ‐ OP‐Berichte       ‐ Allgem. Arztbriefe       ‐ Standardgutachten       ‐ Untersuchungsergebnisse speziell       Statistiken      ‐ Diagnosen   

     

 

  

 

‐ Leistungen   ‐ Patientenprofile       Datenschnittstellen       ‐ Datenimport   ‐ Datenexport       

 

Checklisten zur Systemgenerierung und Vorbelegung  

Das CPR/EMR‐System erlaubt umfangreiche individuelle Vorbelegungen zur Anpassung der  Programmfunktionen  an  die  bestehenden Abläufe  (Datenflussplan). Dazu  stehen verschiedene  Arbeitsbereiche,  wie  die  Menüpunkte  „Usus“  und  „System“  zur Verfügung.  Eine  Generierung  und  Vorbelegung  des  Systems  erfolgt  insbesondere  in folgenden Bereichen:  - Bildschirmgestaltung (Grafische Oberfläche/GUI = „Graphical User Interface“) 

- Datenbankdokumentation (Kurztextsysteme) 

- Mapping‐Funktionen (Verknüpfungen) 

- OP‐Dokumentation und andere Spezialbereiche 

- Grafische Benutzerführung (SmartScreen)  

Die  Generierung  und  Vorbelegung  erfolgt  in  der  Phase  der  Vorbereitung  in Zusammenarbeit mit dem Systempartner. Es bestehen Vorschläge für Vorbelegungen, die vom Anwender individuell ergänzt bzw. modifiziert werden können. Die  Benutzersteuerung  über  SmartScreen  (Template‐  und  Button‐Gestaltung  für schnelle  Eingabefolgen)  erfordert  eine  besondere  Einweisung.  Die  Gestaltung  der einzelnen  Templates  kann  erst  dann  erfolgen,  wenn  alle  Bereiche  des  Systems vorbelegt  sind  und  die  Abläufe  der  Dateneingabe  konkret  in  einem  Ablaufplan vorliegen. Auf  der  folgenden  Seite  befindet  sich  eine weitere  Checkliste  zur  Unterstützung  in diesem Bereich.    

     

 

  

 

Zusatz‐Checkliste zur System‐Vorbelegung Augenklinik/‐Abteilung Bildschirmgenerierung  Nr.  Verantwortungs‐

bereich Abtlg. 

‐ Menü pro Arbeitsplatz       ‐ Ablaufsteuerung pro Arbeitsplatz       ‐ Infoteil pro Arbeitsbereich   ‐ Patientengeschichte       ‐ Kurzübersicht       ‐ Darstellung positive/negative Befunde  ‐        Datenbankendokumentation       ‐ Diagnose‐Codes  ‐ Beobachtungsklassen (99)       ‐ Leistungs‐Codes       ‐ Medikationen   ‐ Sonstige Kurztexte       ‐        Mapping‐Funktionen (Verknüpfungen)  ‐ Beobachtungen / Befunde‐Diagnosen       ‐ Diagnosen‐Leistungs‐Codes       ‐ Diagnosen‐Medikationen       ‐ Diagnosen‐ICD‐Codes       ‐ Funktionen‐Leistungs‐Codes       ‐       OP‐Dokumentation       ‐ OP‐Klassen und ‐Typen       ‐ OP‐Standardschritte       ‐ OP‐Leistungen (ICPM)       ‐ OP‐Reports       ‐        Benutzeroberfläche SmartScreen  ‐ Menü‐Templates       ‐ Eingabe‐Templates       ‐ Funktions‐Templates   (siehe separate Beschreibung)       

     

 

  

 

Systemanalyse für Datenschnittstellen 

Die  Festlegungen  zum  Datenaustausch  zwischen  dem  CPR‐System  und  anderen Systemen  innerhalb der Klinik erfolgt  in einer separaten Systemanalyse.  In  ihr werden die individuellen Anforderungen der IT‐Abteilung festgelegt. Die Systemanalyse enthält die folgenden Bereiche:  

• Beschreibung des Zielsystems (Funktionen, Betriebssystem usw.) 

• Technische  Beschreibung  der  Übertragung  (physikalische  Übertragung, Protokolle usw.) 

• Datenbeschreibung (Datenarten und Datentypen der Übertragung) 

• Mapping‐Übersicht  (falls  Übertragung  von  Kategorien  in  andere  Kategorien erfolgt) 

• Beispiele der gewünschten Datenübertragung 

• Organisationsinformationen (Zuständigkeiten, Zeitplanung usw.)  Es bestehen unterschiedliche Schnittstellen‐ und Datenexportprogramme  (siehe auch OPHTEL‐Deliverable‐Status  zur  Integration).  In  jedem  Fall  ist  aber  wegen  der heterogenen  Systeme  eine  individuelle  Programmierung  und  Anpassung  notwendig. Diese wird innerhalb des Projekts zeitbezogen abgerechnet. Die  Systemanalyse  sollte  ca.  6  ‐  8  Wochen  vor  der  Testinstallation  zur  Verfügung stehen.  Weitere  Änderungen  werden  auf  der  Grundlage  von  Ergänzungen  der Systemanalyse auf Wunsch realisiert. Auf  der  folgenden  Seite  wird  eine  Gliederung  für  den  Aufbau  der  Systemanalyse vorgeschlagen.          

     

 

  

 

Systemanalyse für Export‐ und Importschnittstelle für CPR‐System (ifa) Inhaltsübersicht 1.  Beschreibung des Zielsystems - Verwaltungssystem

- Allgemeines Doku‐System - Betriebssystemplattform 

2.  Technische Beschreibung der Übertragung 

- Physikalische Übertragung (z.B. Datei, seriell, TCP/IP, FTP) 

- Logische Übertragung (Feldbeschreibungen) 

- Protokoll (z.B. HL7 etc.) 

3.  Datenbeschreibung für die Übertragung 

- Ident- Diagnosen - Leistungs‐Codes etc. 

4.  Mapping‐Übersicht (falls Daten aus Beobachtungsklassen übertragen werden) 

   

5.  Beispiele der gewünschten Datenübertragung 

- Standardbeispiel- Satz mit allen möglichen zu 

übertragenden Patientendaten - Als Hardcopy + Datenträger mit 

Beispieldaten 

6.  Organisationsinformationen - Zuständigkeiten in der IT‐Abteilung - Zeitplanung - Bestätigung für Aufwand und Budget‐

Zuordnung 

 Hinweise  zu  den  Geschäftsbedingungen:  Die  Systemanalyse  ist  Teil  des Projektvertrages. Änderungen  der Anforderungen  stellen  einen Vertragsnachtrag mit entsprechender  Zusatzberechtigung  dar.  Fehlende  oder  missverständliche Informationen gehen zu Lasten des Auftraggebers.  

     

 

  

 

Zusammenfassung 

Das  Datenmodell  der  ophthalmologischen  Dokumentation  innerhalb  des  ifa‐Systems wurde nach modernen Anforderungen der Medizininformatik  innerhalb der  letzten 20 Jahre  entwickelt.  Die medizinische,  speziell  ophthalmologische,  Dokumentation  von mehr als 60 Millionen Patientendaten wurde bereits mit dem System realisiert. Das  System  ist  voll  kompatibel  zu  bestehenden  internationalen  Standards  wie beispielsweise SNOMED und DICOM. Bestehende Klassifizierungssysteme wie  ICD und ICPM sind bereits enthalten. Die  Datenübernahme  von  ca.  360  Untersuchungs‐  und  Diagnosesystemen  aus  der Ophthalmologie  ist  realisiert,  jährlich kommen mehr als   20 neue Datenschnittstellen hinzu. Der Erfolg der Einführung des CPR‐Systems hängt von der maßgeschneiderten Adaption des Datenmodells an die Voraussetzungen und Anforderungen in der Augenklinik bzw. Augenabteilung  ab.  Unterstützung  bieten  dabei  die Mitarbeiter  des  Systempartners (ifa‐Team)  innerhalb  von  Einweisungen,  Organisationsberatungen  und  Schulungen. Erfahrungen  von  bestehenden  Anwendern  und  ein  regelmäßiger Informationsaustausch  innerhalb von Anwendergruppen sind sinnvoll und notwendig. Dieser  Austausch  wird  durch  den  Systempartner  mit  Anwendertreffen  und interkollegialem  Informationsaustausch  über  das  Internet  (Forum  in  Vorbereitung) unterstützt.    

     

 

  

 

Definition der Beobachtungsklassen („Observation Classes“)     Version: Beispiel Nr.  Kurztext 

2‐stellig Langtext 20‐stellig 

Verantwortungs‐bereich 

01  VO  Vorstellungsgrund   02  AO  Ophth. Anamnese   03  OV  Voroperationen04  OF  Ophth. Fam.‐Anamnese   05  AA  Allgemeinanamnese   06  LI  Lider/Orbita/TW   07  SP   Spaltlampe   08  FD  Fundus 09  SO  Sonstiges 10  PM  Pupillomotorik   11  OM  Orient. Motilität   12  DB  Doppelbildstatus   13  AM  Amsler   14  WA   Watzke 15  GH  GF: HFA 16  GG  GF: Goldmann   17  EC  Echographie   18  FA  FAG   19  OC  OCT   20  HR  HRT 21  GD  GDX   22  PA  Pachymetrie   23  EL  Elektrophysiologie   24  AD  Andere   25  IN  Indikation   26  AN  Anordnung 27  ZI  Zieldruck   28  BE   Befinden   29       30