Depression und Angststörungen - A-QZ · vor-und nachteile von antidepressiva folie 10 angststÖrungen – einfÜhrung und diagnostik folie 11 – 12 angst – behandlungshinwiese,

aQua – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschungim Gesundheitswesen GmbH

Maschmühlenweg 8–1037073 GöttingenTelefon (+49) 0551-789 52-0

[email protected] nach DIN EN ISO 9001:2015

Depression und AngststörungenDatenbasierte Qualitätszirkel für Hausärzte Q3/2017

Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg

© 2017 www.aqua-institut.de

2

DEPRESSION – EINFÜHRUNG FOLIE 3

THERAPIEEMPFEHLUNGEN LAUT NVL UNIPOLARE DEPRESSIONEN FOLIE 4 – 9

VOR- UND NACHTEILE VON ANTIDEPRESSIVA FOLIE 10

ANGSTSTÖRUNGEN – EINFÜHRUNG UND DIAGNOSTIK FOLIE 11 – 12

ANGST – BEHANDLUNGSHINWIESE, THERAPIEEMPFEHLUNGEN FOLIE 13 – 16

SOMATOFORME STÖRUNGEN FOLIE 17 – 21

AUSWERTUNGEN IM TEIL 1 FOLIE 22 – 28

FAZIT FOLIE 29

BITTE DER FORTBILDUNGSKOMMISSION ALLGEMEINMEDIZIN FOLIE 30

Inhalt


3

Depression - Einführung Hauptsymptome • Gedrückte, depressive Stimmung • Interessenverlust, Freudlosigkeit • Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit

Zusatzsymptome • Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen • Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit • Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven • Suizidgedanken/-handlungen • Schlafstörungen • Verminderter Appetit

= 2

+

= 2

= 2

+

= 3-4

= 3

+

≥ 4

und und und

Symptome ≥ 2 Wochen

leichte mittel-gradige

schwere

Psychotische Symptome?

Somatische Symptome?

Schweregrad

Weitere Symptome

Nein Ja Nein Ja

Depressive Episode

Video für Patienten/ Angehörige: I had a black dog, his name was depression

Quelle: mit Untertitelnhttp://www.who.int/campaigns/world-health-day/2017/videos/en/ (englische UT)https://www.youtube.com/watch?v=XiCrniLQGYc(deutsche UT)

Teil 2, S. 3

Quelle: NVL 2015 „Unipolare Depression“


4

Therapie depressiver Störungen (NVL 2015)Differenzialdiagnostik der Depression

Leichte Depression? Mittelgradige Depression? Schwere Depression?

Aktiv abwartende Begleitung/ niederschwellige Interventionen (14 Tage)

Partizipative Entscheidung

Aufklärung/Psychoedukation

Psychotherapie ODER Pharmakotherapie

Aufklärung/Psychoedukation Aufklärung/Psychoedukation

Psychotherapie ODER Pharmakotherapie

Psychotherapie UND Pharmakotherapie

Beobachten/ Monitoring (1x pro Woche)

Klinische Wirkungsprüfung nach 3-4 Wochen

Besserung > 50 % Besserung < 50 %

Fortsetzen der Therapie Therapieanpassung/ Ergänzung (Augmentation)

Monitoring alle 2-4 WochenAb dem 3. Monat > 4 Wochen Monitoring alle 1-2 Wochen

Ja Ja Ja

Partizipative Entscheidung Partizipative Entscheidung

Anhaltende/ verschlechterte Symptomatik?

Ja

Ja Ja

Ja


5

Leichte depressive Episoden: watchful waiting, ggf. niederschwellige psychosoziale Interventionen etc.

Entscheidungstag: 4 Wo nach stabiler Dosis (nach 6 Wo bei älteren Patienten)

Regelmäßiges Monitoring der Therapie (ggf. TDM, bei vielen Antidepressiva empfohlen)

Antidepressiva-Erhaltungstherapie: 4-9 Monate; Langzeittherapie: indiv. Entscheidung (Studien bis 2 J.)

NVL „Unipolare Depression“ 2015 -Kernbotschaften

Wie sieht die Umsetzung in der Praxis aus?


6

Ältere (< 65 Jahre)– Psychotherapie anbieten (Empfehlungsgrad A)

(beste Evidenz: KVT, Problemlösetherapie)– schwere Depress.: Psychoth. + Antidepressiva (B)

Schwangere/ Stillende– Psychotherapie anbieten (B, postpartal: A)– Pharmakotherapie: Nutzen-/Risiko-Abwägung

(Ansprechen, Monotherapie, geringste Dosis, Monitoring) (Expertenkonsens)

Depressionen bei bestimmten Pat. (NVL 2015)


7

KHK: – Psychotherapie anbieten (Empfehlungsgrad A)– Wenn Antidepressiva erforderlich (mittelgr./schwere Depr.) SSRI (nicht TZA) (Empfehlungsgrad A)

Schlaganfall: – nicht-anticholin. Antidepressiva wählen (B) – keine regelhafte antidepressive Prophylaxe (B)

Parkinson:– Psychotherapie anbieten (0, „Kann“- Empfehlung)– Studienlage zu Pharmakotherapie unzureichend (Statement)

Depressionen bei Komorbiditäten (NVL 2015)


8

KHK: – Psychotherapie anbieten (Empfehlungsgrad A)– Wenn Antidepressiva erforderlich (mittelgr./schwere Depr.) SSRI (nicht TZA) (Empfehlungsgrad A)

Schlaganfall: – nicht-anticholin. Antidepressiva wählen (B) – keine regelhafte antidepressive Prophylaxe (B)

Parkinson:– Psychotherapie anbieten (0, „Kann“- Empfehlung)– Studienlage zu Pharmakotherapie unzureichend (Statement)

Depressionen bei Komorbiditäten (NVL 2015)

Was sind Ihre Erfahrungen? Was verordnen Sie?


9

Vor- und Nachteile von AntidepressivaSSRI NSMRI SSNRI Alpha2-

Antag.Ago-melatin

Toxizität bei Überdosierung (+) +++ ++ + (+)

Sedierung - (+) - +++ +

Blutungsrisiko bei NSAR-Komedik. + - - - -

Risiko der QT-Zeitverlängerung + + (+) + -

Libidoverlust bzw. Impotenz + + + - -

Fahrtauglichkeit eingeschränkt - + (+) + (+)

Risiko kardiovask. UAW erhöht - + (RR↓) + (RR↑) + -

Leberinsuffizienz Dosis↓ Dosis↓ Dosis↓ Dosis↓ KI

Niereninsuffizienz KI bei KrCl< 30

Dosis↓ Dosis↓ Dosis↓ bei KrCl<40

(-)

Was empfehlen Sie hinsichtlich der Fahrtauglichkeit?

Teil 2, S. 11, Tab. 6


10

12-Monats-Prävalenz insgesamt: 15,3 % (DEGS1-Studie)

Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer (DEGS1-Studie)

Häufig somatische Symptomatik

Angststörungen - EinführungICD-10 Klassifikation

F41.0 Panikstörung[episodisch paroxysmale Angst]

F40.0 Agoraphobie (ohne/mit Panikstörung)

F41.1 Generalisierte Angststörung

F40.1 Soziale Phobien

F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien

F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt

F41.3 Andere gemischte Angststörungen

F40.8 Sonst. phobische Störungen

F40.9 Phobische Störung, n. n. b.

F41.8 Sonst. Spezifische Angststörungen

F41.9 Angststörung, n. n. b.


11

so viel somatische Diagnostik, bis Hausarzt und Patient sich ausreichend sicher sind

Anamnese u. körperl. Untersuchung ggf. wiederholen Bei Entscheidungsfindung mit dem Patienten über den

Endpunkt der Diagnostik Ergebnis benennen nach 6 Wo ohne ausreichende Besserung der

Symptomatik Überweisung zur psychiatrischen, psychosomatischen bzw. psychotherapeutischen Fach-Behandlung (Vorteile/Nachteile abwägen)

Diagnostik bei Angststörungen (DEGAM Praxisempfehlung)


12

Indikation: Angsterkrankung nach ICD-10 und/oder– mittlerer bis schwerer Leidensdruck, psychosoziale

Einschränkungen, mögl. Komplikationen (z.B. Sucht) Auswahl der Behandlungsform

– nach Pat.-Präferenz, Kosten, Zeitaufwand, Wartezeiten Komorbide psychische Erkrankungen mit behandeln Suizidrisiko einschätzen, ggf. Überweisung Ggf. Angehörige einbeziehen

(Psychoedukation, Unterstützung für Patienten)

Angststörungen – Allgemeine Empfehlungen (S3-Leitlinie: Bandelow et al. 2014a)


13

Hinweise zur hausärztlichen Behandlung von Patienten mit Angst (Auszug: DEGAM Praxisempfehlung)Beispiele für Intervention Vorschläge zur praktischen Umsetzung

Stabilisieren, beruhigen undHalt geben.

Bei Angstattacke: Talking down- Suggestive Strategien einsetzenBei Panikattacken/Phobien: Einsatz einzelner Tabletten mit Lorazepam als "Pill in the Pocket" zur Förderung der Selbstkontrolle.

Angst ansprechen, Verständnisbekunden, ggf. Ungereimtheiten benennen.

- Ich sehe, dass Sie sehr ängstlich sind.- Ggf.: Ich sehe, dass Sie viel Schlimmes erlebt haben.- Ggf.: Ich kann verstehen, dass dieses Erlebnis Ihnen Angst gemacht hat.- Ich wundere mich, dass…

Fokussierung auf ängstlicheBeobachtung der Symptomevermeiden

- Keine Beschwerdeprotokolle!- Keine selbständige RR-Messung!- Keine Äußerungen wie: „Kommen Sie wieder, wenn Sie Beschwerden haben!“- Stattdessen proaktive Wiedereinbestellung zu Folgeterminen.

Welche Vorgehensweise hat sich bei Ihnen bewährt?

Anlage


14

Für alle Angststörungen (einschl. spez. Phobie):– KVT anbieten (Ia, A) – alternativ: psychodynamische Psychotherapie (IIa, B)

Für Generalisierte Angststörung, Panikstörung/ Agoraphobie, Soziale Phobie:– Psycho- od. Pharmakotherapie anbieten (Ia, A)– Bei unzureichender Wirksamkeit: Therapie tauschen oder

Kombination (KKP)

Für Panikstörung/Agoraphobie:– Sport (Ausdauertraining) als ergänzende Maßnahme (KKP)

Angststörungen – Spezifische Therapie (Evidenz und Empfehlungsgrad)


15

Angststörungen – Pharmakotherapie(Evidenz und Empfehlungsgrad)

Quelle: Bandelow et al. 2014. Diagnostik und Therapieempfehlungen bei Angststörungen. Deutsches Ärzteblatt 111(27-28): 473-80.

Empfehlung Wirkstoff Angststörung Tagesdosis (mg)

(Grad, Evidenz) GAD P/A SPh1. Wahl (A, Ia) Citalopram x 20-40

Escitalopram x x x 10-20

Paroxetin x x x 20-50

Sertralin x x 50-150

Duloxetin x 60-120

Venlafaxin x x x 75-225

2. Wahl (B, Ia) Clomipramin x 75-250

Pregabalin x 150-600

3. Wahl (0, Ib) Opipramol x 50-300

Buspiron x 15-60

(Expertenkonsens, KKP) Moclobemid x 300-600

Teil 2, S. 20/21, Tab. 13


16

Hausarzt meist Hauptansprechpartner für leichte Fälle und Koordinator bei schwereren Fällen

Simultane Diagnostik (körperlich, psychosozial) Monitoring: regelmäßige, feste, zeitlich begrenzte

Termine (NICHT beschwerdegesteuert) Behandler-Verhalten auch relevant für Verlauf S3-Leitlinie der DGPM, DKPM wird 2017 aktualisiert

Somatoforme Störungen - Kernaussagen


17

Behandlerverhalten und Gesprächsführung

SCHÄDLICH NÜTZLICH

Einseitig „somatisierende“ oder aber „psychologisierende“ Haltung; gereizt, wertend oder deutend

gelassene, geduldige, empathisch begleitende, aktiv-stützende Grundhaltung; interessiert, aber nicht wertend

Fokus auf Beseitigung der Beschwerden; diagnostische Einordnung um jeden Preis

Fokus auf Beschwerden, Kontext, Lebensqualität bzw. Leistungsfähigkeit u. auf Möglichkeiten der Bewältigung

Dem Patienten die Beschwerden absprechen („Sie haben nichts“, „Das ist doch völlig normal“)

Aufgreifen von Sorgen; Anerkennen der Beschwerden ohne verfrühte Etikettierung als „Krankheit“; biopsychosoziales Erklärungsmodell etablieren; Positives anbieten (Stressreaktion, Teufelskreis)

Quelle: DGPM; DKPM (2012). Leitlinie für die Kitteltasche. AWMF-Registernr. 051/001

Teil 2, S. 23, Tab. 14


18

Behandlerverhalten und Gesprächsführung

Welche Formulierungen und welche Einstellung hat sich bewährt? Welche Erfahrungen haben Sie mit Balint-Gruppen gemacht?

Teil 2, S. 23, Tab. 14


19

Grundgesamtheit sind Patienten mit Diagnose:– Depression (F32, F33)– Angststörung (F40, F41) – somatoformer Störung (F45)

Teil 1 – Auswertungen


20

Patienten mit Depression, Angststörung, somatoformer Störung in der Hausarztpraxis

Die Anzahl der Patienten mit diesen Diagnosen hat zugenommen.

Teil 1, S. 10, Abb. 2

Wie sehen Ihre Praxisergebnisse aus?

0 20 40 60 80

Depression

Angststörung

Somatoforme Störung

Anzahl (N)

Ihre Praxis I/2011

Ihre Praxis I/2016

Vergleichsgruppe I/2011


Ihre Praxis I/2011

Ihre Praxis I/2016



Ihre Praxis I/2011

Ihre Praxis I/2016




21

Patienten nach Zahl der Psychopharmaka

Veränderung von I/2011 zu I/2016: − Mehr Patienten mit Diagnose(n)− Geringerer Anteil der Patienten mit 1 oder mehr

Psychopharmaka

VergleichsgruppeI/2011


Patienten mit Depression, Angststörung, somatoformerStörung, davon

67,3 100,6

mit 1 Psychopharmakon 20,3% 17,6%

mit 2 Psychopharmaka 5,3% 4,3%

mit 3 Psychopharmaka 1,3% 1,0%

mit >3 Psychopharmaka 0,4% 0,3%

Teil 1, S. 13, Tab. 7


22

Verordnungen von PsychopharmakaVergleichsgruppeI/2011


Patienten mit Depression (F32, F33) 42,2 62,1

davon mit Antidepressiva 22,6% 19,3%

davon mit Anxiolytika 4,6% 3,1%

davon mit Hypnotika, Sedativa 4,8% 3,7%

Patienten mit Angststörung (F40, F41) 7,4 10,6




Patienten mit Depression und Angststörung 4,1 8,0




Teil 1, S. 16, Tab. 8


23

Verordnungen von Psychopharmaka

Veränderung von I/2011 zu I/2016: − Anzahl der Patienten mit Depressionsdiagnose

nimmt zu, − Verordnungshäufigkeit jedoch rückläufig

Was sind aus Ihrer Sicht die Ursachen?

Teil 1, S. 16, Tab. 8



Patienten mit Depression (F32, F33) 42,2 62,1





24

Komorbidität psychischer Erkrankungen (Depression, Angststörung, somatoformer Stör.)

Teil 1, S. 11, Abb. 3

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Ihre Praxis I/2011

Ihre Praxis I/2016



Prozent (%)

ausschl. Depression ausschl. Angststörungausschl. somatoforme St. mehrere ErkrankungenErkrankung und weitere F-Diagnosen


25

Patienten mit serotonerger Medikation (Quartale I/2011 und I/2016)

Teil 1, S. 18, Abb. 8

25,0% 25,0%

11,8% 12,0%6,8% 7,4%

0,0% 0,0%0,0% 0,0%0%

20%

40%

60%

80%

100%

I/2011 I/2016 I/2011 I/2016

Patie

nten

mit

sero

tone

rger

Med

ikat

ion

97,5%

75%

Median

25%

2,5%

Ihr Wert

Ihre Praxis Vergleichsgruppe


26

Hausarzt ist erste Anlaufstelle für Patienten mit psychischen Erkrankungen

niederschwellige Interventionen bei leichtgradigerDepression empfohlen

Antidepressiva i.d.R. erst ab mittelgradiger Depression Angst als Ursache von somatoformen Beschwerden

bedenken Arzt-Verhalten ist mitbestimmend für den Verlauf bei

somatoformen Störungen

Fazit

Wie lautet Ihr Fazit?


27

Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion? Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt

werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema,

die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten?

Problemliste für das nächste Treffen „Fallstricke im Umgang mit Studiendaten“Welche Aspekte? Welche Schwerpunkte?

Resümee des heutigen Treffens


28

Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen „Fallstricke im Umgang mit Studiendaten“

statt?frühestmöglicher Termin: 01.11.2017

Ort: Zeit:

Bitte vergessen Sie nicht, auf der Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Gute Heimreise!

Abschlussblitzlicht


29

Das PTQZ-Thema im 4. Quartal 2017 sind „Fallstricke im Umgang mit Studiendaten“. Es wird empfohlen, zur Vorbereitung Ihres Qualitätszirkels im vierten Quartal 2017 den wissenschaftlichen Teil („gelbe Seiten“) gründlich zu lesen. Vielen Dank.

Bitte an die QZ-Teilnehmer von der Fortbildungskommission Allgemeinmedizin:


30

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

aQua – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH

Maschmühlenweg 8–1037073 Göttingen

Telefon (+49) 0551-789 52-0Telefax (+49) 0551-789 52-10

[email protected]

Documents

Depression und Angststörungen - A-QZ · vor-und nachteile von antidepressiva folie 10 angststÖrungen – einfÜhrung und diagnostik folie 11 – 12 angst – behandlungshinwiese,