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der oberen Halshaut und liegt damig um etwa 11/2 em h6her als frfiher. Gleiehzeitig ist damit die seitliche Ausweitung des Pharyngostomas ausgesehaltet, weft jetzg eia Zug naeh oben erfolg~, und sehlieBlich befindet sieh die Pharyngostoma6ffnung vorwiegend auf der gesunden Seite. Sic is~ etwas enger als sonst, reicht aber fiir die freie Atmung aus. (Abb.4). Bei komplikationsloser Anheilung waren die so operierten Patienten in der Lage, Flfissigkeiten in jeder Geschwindigkei~ ohne St6rung zu sehlueken. Der Schluckablauf im R6ntgenbfld zeigte zwar wie frfiher bis auf eine Ausnahme ein geringes Abweiehen der Kontrast- strage naeh der operierten Seite, ohne dab es zum Uberlaufen fiber den Ersatzaryknorpel kam. Bei dem Ausnahmefall lief der Sehluckakt wie beim Normalen ab. Sollten beim unversehlossenen Kehlkopf im Anfang noeh einige Tropfen danebengehen, so gibt sieh diese leiehte St6rung naeh der Verschlul]plastik. Dabei erfolgt n~mlich eine Einw//rtsdrehung und Riickverlagerung des Ersatzaryknorpelgebildes.

Durch diese Vern/ihungstechnik ist ein st6rungsfreier postoperativer Funktionsablauf gew/ihrleistet und die Halbseitenexstirpation kann bei einseitigen Kehlkopfeareinomen erneu~ empfohlen werden.

28. H . J . DE~ECKE-Heidelberg: Der Einflu]~ der laryngoplastischen Eingriffe und der Antibiotica au~ die Indikation zur Larynxexstirpation

Die Bemfihungen, durch ausgedehnte Teilresektionen beim Larynx- earcinom die S~imme sowie die normale Luft- und Speisepassage zu erhalten oder wiederherzustellen, gehen Jahrzehnte zuriick, sind aber heute unter dem gtinstigen Einflug der antibiotischen Mittel sowie durch die neueren Erkenntnisse auf dem Gebiet der plastischen Chirurgie besonders ~ussich~sreich. Arbeiten yon Sv.~c]~, BRUNAR, SUTI~R U. 0. zeigen gute Erfolge, wenn aueh der erforderliehe Kliniksaufenthalt sehr lang sein kann, da die rekonstruktiven Eingriffe erst nach gr613eren Zeit- rgumen durehgeffihrt wurden.

Die Gr6Be der Tumoren und die Uneinsichtigkei~ mancherPatienten, die Einwilligung zur Totalexstirpation zu geben, erfordern immer aus- gedehntere Teilresektionen, die oft die ffir die Funktion wesentliehen Teile des Kehlkopfes kaum schonen lassen, soll das Leben dureh Rezidive nicht gefghrdet werden. Die Bedingung, sicher im Gesunden zu operieren, kann besser erffillt werden, wenn man sieh der Lupenehirurgie wie auf dem Gebie~ des Faeiatis und des Mit~elohres bedient. Es zeigt sich dabei, dab die Resektion im und am Larynx oft wesentlieh ausgedelm~er vor- genommen werden muB, als es zungchst makroskopiseh erseheint. Feine Carcinomauslgufer werden mit Hilfe der Lupe sicher erfaBt, und man

Laryngoplastisehe Eingriffe auf die Indikation zur Larynxexstirpation 289

reseziert zuverl~ssJger im Gesunden. Umgekehrt kann man an ent- soheidender Stelle, wie z.B. am Arygelenk und an der Ringknorpelplat~e, fiir die Funktion wiehtige LarynxanteJle erhalten, die man bei makro- skopiseher Betraehtung geopfert h/~tte. Augerdem kSnnen Partien des Larynx noch gesohont werden, die fiir die notwendig werdende Plastik von Bedeutung sind.

Die naeh der Resektion zuriiekbleibenden Defekte verlangen eine mSglichst sehnelle Versorgung dureh Deekung, da sonst durch Narben- sehrumpfung die Rekonstruktion ersehwert wiirde. Wenn allerdings eine histologische Kontrolle gewisser funktionswiehtiger Stellen im Larynx, die sieh uns sehr bew~hrt hat, noch notwendig ist, mug die Deekung fiir 1--2 Tage versehoben werden. Wenn sieh auch gezeigt hat, daB gr6Bere ungedeekte Teile z.B. Jm Bereieh des prgepiglottisehen Raumes ohne Funktionssehaden ausheilen, so gibt es doeh im Bereieh des Aryknorpels und der gingknorpelplatte Gebiete, die unbedingt sofort bzw. innerhalb der ersten Tage plastiseh versorgt werden mtissen, um Larynxstenosen oder die Unm6gliehkeit des Glottisversehlusses zu verhiiten.

Die freie Hauttransplantation, wie ioh sie friiher benutzte und sie BRUI~AR heute noeh empfiehlt, habe ieh zugunsten des gestielten Fett- haut- und Sehleimhautlappens verlassen. Bei dem Auffiillen der Defekte reicht der frei transp]antierte Hautlappen nicht aus und heilt infolge tier postoperativen Unruhe beim Sehluekakt im Kehlkopfgebiet nieht immer sieher ein. Dadureh kommt es zu unerwiinsehten Narbenbildun- gen, die alle Berechnungen umwerfen. AuBerdem hat jeder frei trans- plantierte tIautlappen die Neigung zu mehr oder weniger starker Sehrumpfung. Der gestielte Hautlappen kann dagegen in jedem einzelnen Falle entspreehend mit Fettanhang zur Einheilung gebraeht werden. Hinzu kommt, dab man die Fettsehrumpfung und -atrophie entspreehend der yon SCHUC~ARDT gefundenen Gesetzm/~Bigkeit vorausbestimmen und regulieren kann. Da in der Regel zum Auffiillen der Defekte grebe bleibende Fettmassen erwiinseht sind, wird man den Lappenstiel mSg- liehst sp//t (3.--4. Woehe) durehtrennen und bei den postoperativen Verb/inden darauf achten, dab kein zu starker Druek auf die ernghrende Basis eine t~eduzierung des Fettes bewirkt. Auf diese Weise k6nnen Seiten- und Vorderw/~nde des Larynx und des Pharynx funktions- ttiehtig rekonstruiert werden. Dabei sind natiirlieh die Zugangswege zum Tumor -- ob yon vorn oder yon der Seite -- fiir die teehnisehe Durchfiihrung der plastisehen Deekung yon Bedeutung.

Bei Spaltung des Larynx yon vorn und Resektion beider Stimm- und Tasehenb/inder mit Entfernung der Prec. vocales wtirde die Narben- sehrumpfnng ohne Deekung unangenehme Wirkungen ffir die Funktiou des Larynx hinterlassen und diesen praktiseh unbrauehbar maehen.

290 D ~ c x v . : Laryngoplastische ]gingriffe a. d. Indikation zur Larynxexstirpation

Deshalb wird im AnschluB an die Tumorresektion und die histologische Absicherung Hunt n i t viel Fe~tanhang vom Hals oder yon der Brust in den Larynx eingeschlugeli und entsprechend verni~ht. Das Fet t bewirkt, dab der Proc. vocalis noch eine gewisse Beweglichkeit beh/~lt und nicht dureh Narben fixiert wird. Nach geniigend langer Einheilung des Lappens in den Larynx kann der Stiel durchtrenn~ und der Larynx entsprechend verschlossen werden. Bei dieser Plastik ist die lieu zu schaffende vordere Commissur so zu rekonstruieren, dab der VerschluB bei sonst guter Luft- passage im Schluckakt ausreichend und die Stimme m6glichst kr~ftg ist. W/~hrend dieser Plastik kaun sehr viel zur gutett Funktiou des Kehl- kopfes beigetragen werden.

Wenn die Auffiillung des Defektes im Larynx dutch den Fetthaut- lappeli nieht ausreicht, kanli durch eme streifenf6rmige Resektion an der vorderen Kante des Sehildknorpels unter Erhaltung des Perichon- driums der Glottisschlug verbessert werden.

Bei Teilresektionen vom seitlichen Zugang zum Larynx mit Fort- nahme eines Tells des Thyreoidknorpels sollte man das//uflere gesunde Periehondrium erhalten und es naeh der I~esektion des Tumors iiber die zu erhaltenden Knorpelantefle decken. Mit feinen atraumatischen Catgutn/~hgen kann es fixiert werden. Entspreehende 1%tthautlappen werden dann zur Deckung der Defekte in den Larynx eingeschlagen und exakt mit der SeMeimhaut verngh~. Die Deekung der hinteren Larynx- partien erfolgt am besten aus Pharynxwandlappen.

Nach AbsehluB der Plastik miissen die Patienten den Schluckakt erlernen, was meistens im Lalife yon 1--2 Woehen m6glieh ist. Sollteli sich jedoeh die Sehluekbesehwerden im Laufe dieser Zeit nieht ver- lieren, dann ist die Oesophagusmundmuskulatur zu durehtrennen. Wenli diese Besehwerden bei der Teilresektion des Kehlkopfes wegen der Aus- dehnung des Tumors sehon zu vermuteli sind, dann empfiehlt es sieh, die Schleudermuskeldurehtrennung sofort anzusehlieBen. ]gilien rezidiv- freien Larynx wegen seiner Sehluckunf/~higkeit zu entfernen, kanu unter Beriicksiehtigung dieser MaBnahmen vermieden werden.

Bei den /~ugererL Larynxearoinomen mit Beteiligung des Hypo- pharynx lind der ttMsspeiser6hre sollten die Fetthautstiellappen eben- falls sofort im AnsehluB an die Tumorresektion in Anwendung gebracht werden. It6ntgenbilder n i t Breipassage vor dem Eingriff lassen nieht sieher erkennen, ob man den Tumor noeh n i t einer Teilresektion im Gesunden entfernen kann. Bei der heutigen verfeinerten Operations- teehliik ist 6fret mit der Teflresektion auszukommen, Ms das angefertig~e t~6ntgenbfld in Aussieht stellt, t i ler muB der Operationsbefund yon l~all zli FM1 entscheiden.

Hubert die Patienten naeh vollendeter Larynxplastik und erfolgtem Dekaniilement den. Sehluekakt erlernt, dann darf naeh einem Zeitraum

~. Gff~c~.L: Verhalten der Kapsel bei Geschwiilsten der Ohrspeicheldriise 291

-con 3--4 Wochen mit der Naehbestrahlung begonnen werden, die in jedem nicht bestrahlten Falle durchgeffihrt werden sollte. Die plasti- sehen Eingriffe am Kehlkopf bedingen, dab die Bestrahlung mit aller Vorsicht im Einvernehmen mit dem operierenden Arzt erfolgen mull, um Perichondritiden und Lappennekrosen zu vermeiden. Autlerdem so]len die (~deme auf ein Mindestmall beschr/inkt bleiben, damit nicht eine abermalige Traeheotomie erforderlich wird. Die Verabreichung yon antibiotischen Mitteln w/ihrend der Bestrahlung hat sich zur Vermeidung dieser Komplikationen aullerordentlich bew/thrt.

Eventuelle Rezidive nach Teflresektionen kSnnen bei regelm/illiger Kontrolle friihzeitig erfallt werden. ]~ine Wiederer6ffnung des Larynx ist kein Problem, doch sollte dabei auf die friiheren plastisehen Eingriffe Rficksicht genommen werden.

Diese den Kehlkopf erhaltenden Eingriffe wurden bei t)atienten, denen die Totalexstirpation empfohlen worden war, im Alter yon 26--76 Jahrell durchgeffihrt. Vorangegangene Bestrahlung stellte keine Gegenindikation dar. Der fiir die Eingriffe erforderliehe Kliniksaufenthalt erstreckte sich fiber 3--10 Wochen. Durchschnittlieh betrug er 4--5 Wo- chen. In 700/0 aller F/ille, die nach der klassischen Indikation h~tten exstirpiert werden mfissen, diesen verstfimmelnden Eingriff aber ab- lehnten, konnte bisher fiber eine Zeitdauer yon 8--2 Jahren der Kehl- kopf rezidivfrei erhalten werden. Keiner der Patienten ist berufsunf/thig geworden. Die Stimmen sind zum Tell nur gut verst/tndlich, zum grollen Teil aber praktiseh normal. Die Luftpassage ist immer gut. Die Schluck- beschwerden haben sieh im fiberwiegenden Teil ganz verloren.

Literatur BguN~, ~. : i~ber intrathyreoidale Laryngektomien. Wien. Mschr. Ohrenheilk.

94, 362 (1960). Weitere Literatur siehe dort. SUTEg, K. : Behar~dlungsresultate der malignen Tumoren des Larynx, des Hypo-

pharynx und der Valleeulae. Yortschr. Hals-Nas.-Ohrenheilk. 6, 56 (1960). SUTE~, K.: Erfahrungen mit der par~iellerL Laryngektomie. Pract. oto-rhino-

laryng. (Basel) 28, 120 (1961).

29. F. Gi2~EL-Halle/Saale: t~ber das Verhalten der Kapsel bei Ge- schwiilsten der 0hrspeicheldriise (Mit 5 Textabbildungen)

Die im letzten Jahrzehnt zunehmend operationsfreudigere Beurtei- lung der sogenannten 1VIischgesehwfilste der 0hrspeieheldriise (Pleo- morphe Adenome des angloamerikanisehen Schrifttums) hatte zun/~chst ein zahlenm/~Biges Anschwellen der l%fickfallgesehwfilste nach erfolgter Operation trotz nachgewiesener feingeweblieher Gutartigkeit zur Folge. Auf der Suche nach den Ursaehen hierfiir wurden nicht zule tz t auf