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Stefan Hägele-Link Neurologische Klinik Kantonsspital St. Gallen Der pathologische Gang aus neurologischer Sicht

Der pathologische Gang aus neurologischer Sicht - infekt.ch · Anatomie und Pathologie von Gangstörungen Initiation Beendigung Richtungswechsel Räumliche Orientierung Umgehung von

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Page 1: Der pathologische Gang aus neurologischer Sicht - infekt.ch · Anatomie und Pathologie von Gangstörungen Initiation Beendigung Richtungswechsel Räumliche Orientierung Umgehung von

Stefan Hägele-Link

Neurologische Klinik

Kantonsspital St. Gallen

Der pathologische Gang

aus neurologischer Sicht

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Lernziele

Welche Formen von Gangstörungen

sind klinisch neurologisch

voneinander abzugrenzen

Klassifikation von Gangstörungen

phänomenologisch, hierarchisch,

anatomisch, ätiologisch

Gangstörung bei alten Menschen

Dreischrittige Klassifikation

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Normales Gangbild

60. Lebensjahr: 85%

85 Jahre: 18%

„Senile Gangstörung?“

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Folgen von Gangstörungen

Sturzereignisse

Eingeschränkte Mobilität

Angst vor weiteren Stürzen

Entwicklung von

cerebrovaskulären Erkrankungen

und Demenz (z.B. Bloem 2000)

Erhöhte Mortalität (Wilson, 2002)

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Anatomie und Pathologie von

Gangstörungen

Initiation

Beendigung

Richtungswechsel

Räumliche Orientierung

Umgehung von Hindernissen

Nutt, Horak, Bloem 2011

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Zusammenhang Gehen und

mentale Funktionen

Exekutivfunktion, Kognition, Affektion

„Stop walking while talking“

Dual Task Paradigma

Bedeutung frontaler Exekutivfunktion

Demenz bei Parkinsonsyndrom mit

Gangstörung versus Tremordominanz

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Klinische Gangprüfung

Anamnese (Stürze, Medikamente?)

Haltung (aufrecht, gebeugt?)

Stand (breitbeinig, eng?)

Gehen (flüssig, Hinken, Schonhaltung?)

Starten (verzögert, Festination)

Schrittlänge (verkürzt, regelmässig?)

Gelenkexkursion (Hüfte, Knie, Fuss?)

Mitbewegungen (vermindert, fehlend?)

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Erhebung von Gangstörungen

Klinisch neurologische Untersuchung

Standardisierte Skalen (Berg Balance

Test u.a.)

Freies Gehen

Verschärfte Gang- und Standprüfung

(Romberg, Augenschluss, Strichgang)

Posturale Stabilität (Pulltest)

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Verschärfte Gangprüfung

Fersengang, Hackengang, Strichgang

Einbein-, Zweibeinhüpfen

Rückwärtsgehen

Romberg-Test

Schnelles Wenden

Schnelles Gehen

Gehen mit/ ohne Schuhe

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Dokumentation von Gangstörungen

Beurteilungskriterien

1. Aufstehen aus einem Stuhl

2. Freies Stehen

3. Einem Stoss widerstehen („pull test“)

4. Start des Ganges, „Freezing“ während des

Ganges

5. Standbasis, Schrittlänge, Flüssigkeit des Ganges,

Armschwingen, Schrittkadenz

6. Bewältigung von Richtungswechsel

7. Spontane Schutzreflexe

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Ätiologie von Gangstörungen

Sensible Defizite 18%

Myelopathie 17%

Multiple Hirninfarkte 15% Grosser Anteil

Ungeklärt 14% behandelbarer

Parkinson-Syndrom 12% Krankheiten !

Hydrozephalus 7%

Zerebelläre Störungen 7%

Andere 5%

Psychogen 3%

Toxisch/metabolisch 3% Sudarsky et al.. 1997

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Klassifikation

von Gangstörungen I

Anatomisch

(Frontal, cerebellär)

Ätiologisch

(Neurodegenerativ, vasculär)

Phänomenologisch

(Hypokinetisch, spastisch etc.)

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Klassifikation

von Gangstörungen II

Hirarchisch

„lowest level“ Periphere muskulo-skelettale,

sensorische Störungen

„middle level“ Spastische Hemi-/Paraparese

Zerebelläre Extrapyramidal-

motorische Störungen

„highest level“ Frontale,subcortikale Störungen

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Phänomenologische Darstellung

von Gangstörungen

Schmerzbedingt

Peripher paretisch

Spastisch

Vestibulär

Sensibel

Cerebellär

Dyston/Dyskinetisch

Hypokinetisch

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Schmerzbedingte Gangstörung

Verminderte Belastung der betroffenen

Extremität

Schmerzbedingte

Bewegungseinschränkung

„Schonhinken“

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Peripher paretische Gangstörung

(z.B. radikuläres Syndrom)

Steppergang (Fallfuss)

Watschelgang

Z. B. Trendelenburgzeichen

Klinisch neurologische Zeichen einer

peripheren Parese (atrophe Paresen

abgeschwächte MER)

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Sensorische Gangataxie,

Polyneuropathie

Unsicher, breitbasig, kleinschrittig

Zunahme im Dunklen, unsicherer Grund

Zunahme bei Augenschluss

Klinische Zeichen des Afferenzdefektes (Neuropathien, Hinterstrangläsionen)

Beispiel: Aethyltoxisch, DM, Vit. B12 Mangel, Borrelien, Lues, Paraproteinämie, paraneoplastisch

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Spastische Gangstörung

Zirkumduktion

Gebeugter Oberarm

Vermindertes Mitschwingen

Kompensatorische Gewichtsverlagerung

Pyramidenbahnzeichen

Beispiele:Cerebrale Ischämie, Myelopathie,

MS spät Manifestation

Motoneuronerkrankung

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Spastischer Gang

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Vestibuläre Gangstörung

Abweichen nach einer Seite

Zunahme bei Augenschluss

Positiver Unterbergtest

Zusätzliche Zeichen des vestibulären

Systemes (Nystagmus, Kopfimpulstest)

Beispiel: Neuritis vestibularis

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Cerebelläre Gangataxie

Vestibulocerebellum (Wurm, Lobus

anterior)

Breitbasig

Unregelmässiger Schrittzyklus

Beispiel: Aethyltoxisch,

ischämisch, paraneoplastisch

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Multiple Sklerose (MS)

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Hypokinetisch rigide Gangbilder I

„Schlürfendes“ Gangbild

Verminderte Höhe und Länge der Schritte

Verlangsamung des Gangbildes

Vermindertes Mitschwingen der Arme

Verlangsamte Drehbewegung

Festination (festinare=eilen)

Kinesia paradoxica

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Hypokinetisch rigide Gangbilder II

Nach zugrundeliegender Anatomie

1. Basalganglienerkrankungen

Parkinsonsyndrome

2. Frontalhirnerkrankungen

(Breitbasig, Urininkontinenz,

kognitive Störungen, Gangapraxie)

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Extrapyramidal motorisches

System und Basalganglien

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Braak et al. 2003

Dynamik der Lewy-Pathologie

beim Idiopathischen Parkinson

Syndrom

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Normal Parkinson

Nuklearmedizinische

Untersuchung

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Idiopathisches

Parkinsonsyndrom

Bei über 60jährigen Prävalenz 1%

In der Schweiz über 15000 Betroffene

Frauen und Männer gleich häufig betroffen

Erkrankungsalter:

10% vor dem 40. Lebensjahr

30% vor dem 50. Lebensjahr

40% zwischen dem 50. Und 60. Lebensjahr

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Hypokinetisch rigide Gangbilder III

Nach zugrundeliegender Krankheit

Parkinsonsyndrome

(idiopathisch, atypisch MSA, PSP, CBD)

Vaskuläre Erkrankungen

(Lower Body Parkinsonism)

Normaldruckhydrocephalus (hypokinetisches Gangbild, Inkontinenz, frontale Demenz)

Parkinsonoid nach Neuroleptikatherapie

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Dystone/dyskinetische

Gangstörung

Gang begleitet von unwillkürlichen

Bewegungen und Stellungen

Chorea, Dystonie, Dyskinesie

Parkinsonsyndrom mit medikamentös

induzierten Dyskinesien

CAVE: Fluktuation

Aufgabenspezifische Dystonie

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Normaldruckhydrocephalus

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Psychogene Gangstörung

Normaler Reflexstatus

Intakte Muskeltrophik

Ungewöhnliches sensibles Defizit

„Absonderliches“ Gangmuster

Wenig Stürze mit Verletzungen

Unökonomische Position

Ablenkbarkeit

U.a.

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Dreischrittige Klassifikation geriatrischer

Gangstörungen Snijders et al Lancet Neurology, 2007

Klinischer Hauptbefund Spezifischer Test Zusatzsymptome

Klinische Erfassung der Gangstörung

Zusatzuntersuchung Krankheitsverlauf Therapieversuch

Wahrscheinliche Gangstörung

Post mortem Untersuchung

Definitive Diagnose nach Ätiologischer Zuordnung

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Therapie I

Kritische Anwendung von Multi-Medikation

Behandlung internistischer Erkrankungen:

Anämie

Vitamin B12-Mangel

Hypothyreose

Osteoporose

Orthostase

Behandlung neurologischer Erkrankungen

Optimale Visuskorrektur

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Therapie II

Häusliche Sicherheitsmassnahmen

Gehhilfen

Physiotherapie Evaluation von Gang und Gleichgewicht

Stärkung der Muskulatur der unteren Extremitäten

Gleichgewichtstraining, Erlernen von Kompensationsstrategien

Erlernen eines Heimprogramms

Tragen eines Hüftprotektors:

Reduktion Hüftfrakturen um 50-100%

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Therapie III

Angst zu stürzen

Immobilisation verhindern

Dopaminerge Therapie anpassen aber gemischter Effekt auf posturale Kontrolle

„Exercise“ (Ausgleichssport, körpirliche Betatigung). Welches Trainig?

Tiefe Hirnstimulation bei Parkinson?

Cxholinesterasehemmer?

Gangstörung und cerebrovasculäre Erkrankungen?

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Die meisten Parkinsonpatienten brauchen

Physiotherapie

7% UK, 60% Niederlande

Gang, Kraft, Beweglichkeit,

Ausdauer, posturale Stabilität,

Gleichgewicht

1981 erste kontrollierte Studie

2004 Guidelines

Movement Disorders 2009

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