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Der «schwierige» Patient - Persönlichkeitsstörungen Steffen Lau Klinik für Forensische Psychiatrie PUK Zürich

Der «schwierige» Patient - Persönlichkeitsstörungen schwierig zu... · • Vermeidend-selbstunsichere ... Persönlichkeitsstörung • Gewissenhaftigkeit, Perfektionismus, •

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Der «schwierige» Patient -

Persönlichkeitsstörungen

Steffen Lau

Klinik für Forensische Psychiatrie

PUK Zürich

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Was macht

Persönlichkeiten/Persönlichkeitsgestörte

“schwierig”?

• Langwierige Behandlungen

• Komplexe, aufwändige Behandlungen

• Anforderungen an die Professionalität

• Sozial schädliches Verhalten – Gefährlichkeit

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“Abnorme Persönlichkeiten”

empfindliche Unsicherheitszone in der psychiatrischen

Systematik

früher gebrauchte Begriffe in diesem Feld • Neurose

• Psychopathie

• Triebstörung

• Charakteropathie

• Kernneurose

• Soziopathie

• Symptomneurose

• neurotischer Charakter

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Persönlichkeit

die Summe aller psychischen Eigenschaften und Verhaltensbereitschaften, die dem Einzelnen seine eigentümliche, unverwechselbare Individualität verleihen, enthalten in Aspekten des

Wahrnehmens

Denkens

Fühlens

Wollens

Beziehungsgestaltung.

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Persönlichkeit - The Big Five (zuletzt McCrae & Costa)

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Persönlichkeitsstörung

Wenn durch Ausprägungsgrad und/oder die besondere Konstellation von psychopathologisch relevanten Merkmalen der zuvor genannten Bereiche erhebliche subjektive Beschwerden und/oder nachhaltige Beeinträchtigungen der sozialen Anpassung entstehen

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Was heisst

„psychopathologisch relevant“?

• Es soll nicht lediglich abweichendes und sozial störendes Verhalten bezeichnet werden

• Es geht vielmehr um Auffälligkeiten mit erkennbarem Bezug zu psychopathologischen Symptomen bei psychischen Erkrankungen

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Ideengeschichte 1 Französische Konzepte

Philippe PINEL Jean-Etienne ESQUIROL

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Ideengeschichte 1 Französische Konzepte

• Pinel - „Manie sans délire“ (1809) • Beeinträchtigung der affektiven Funktionen bei

ungestörten Verstandeskräften

• Ätiologie: mangelhafte Erziehung vs. perverse, zügellose Veranlagung

• Esquirol – «Monomanielehre» (1838) • Veränderungen des Willens und der Gefühle bei

unbeeinträchtigter Intelligenz

• Überdehnung des Konzepts (Pyromanie, Kleptomanie, Erotomanie)

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Ideengeschichte 1 Französische Konzepte, Weiterentw.

• Morel - Lehre von den Degenerationen (1857) • krankhafte Abweichungen vom normalen Bild des

Menschen durch schädliche Umgebungseinflüsse und weitergegebene Vererbung mit zunehmendem Schweregrad von Generation zu Generation bis zum Aussterben

• Magnan und Legrain (1895) • Disharmonie im Zusammenspiel der zerebrospinalen

Zentren hinzugefügt.

• Dupré - „Doctrine des Constitutions“(1925) • Konzept einer „Déséquilibration mentale“, einer hereditär

verankerten psychopathischen Degeneration

• Mit sozialdarwinistischem Gedankengut entstanden daraus später in Deutschland folgenschwere Ideologien hin zum „lebensunwerten Leben“ (Binding und Hoche, 1920)

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Ideengeschichte 2 deutschsprachige Schulen

Julius Ludwig August KOCH Emil KRAEPELIN Ernst KRETSCHMER

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Ideengeschichte 2 deutschsprachige Schulen

• Koch - „psychopathische Minderwertigkeiten“ (1891) • „psychisches Zwischengebiet“, erste Typologie

• „Minderwertigkeit“ ganz im Zusammenhang mit Degenerationslehre

• Kraepelin • Lehrbuch, ab 1883 Konzept der psychopathischen

Zustände im Sinne des heutigen Verständnisses, „psychopathischer Persönlichkeiten“ erstmalig in 7. Auflage (1903)

• Kretschmer (1921) • Konstitutionstypologie

• Reaktionstypologie

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Ideengeschichte 2 deutschsprachige Schulen

Kurt Schneider –

„Die psychopathischen Persönlichkeiten“ (1923)

• deskriptiv-symptomatologische Beschreibung ohne soziologische Wertung

• Definition • Variationen oder Abweichungen

von einer uns vorschwebenden, aber nicht näher bestimmbaren Durchschnittsbreite

• unter der Abnormität psychopathischer Persönlichkeiten leiden die Betroffenen selbst oder die Gesellschaft

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Ideengeschichte 3 Angelsächsische Konzepte

Benjamin RUSH (USA) James Cowles PRICHARD (GB)

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Ideengeschichte 3 Angelsächsische Konzepte

• Rush - „moral alienation of the mind“(1812)

• Prichard - „moral insanity“(1835) • bei unbeeinträchtigtem Intellekt

antisoziales/dissoziales Verhalten

• Patridge - „sociopathy“ (1930)

• Henderson - der «aggressive Psychopath» (1939)

• Cleckley - „The Mask of Sanity“ (1941)

• Hare – Psychopathy Checklist Revised (1991)

psychoanalytische Charakterkunde

• Alexander - „neurotischer Character“ (1928) • ich-syntoner Psychopath vs. ich-dystoner Neurotiker

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Persönlichkeitsstörungen in den

modernen Diagnosesystemen

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Persönlichkeitsstörungen in den

modernen Diagnosesystemen

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Die Clusterbildung des DSM

Cluster A:

Sonderbare, exzentrische Persönlichkeitsstörungen

• Paranoide

• Schizoide

• Schizotype

Cluster B:

Emotional instabile Persönlichkeitsstörungen

• Antisoziale

• Borderline-

• Histrionische

• Narzisstische

Cluster C:

Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungen

• Vermeidend-selbstunsichere

• Dependente

• zwanghaft

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Das Alternative DSM-5-Modell

für Persönlichkeitsstörungen 1. Funktionsniveau der Persönlichkeit

Mindestens mittelgradige Beeinträchtigung von

• Selbst

• Identität

• Selbststeuerung

• Nähe

• Interpersonelle Beziehungen

• Empathie

2. Eine beeinträchtigte Domäne

• Neg. Affektivität (vs. Emotionale Stabilität), 9 Facetten

• Verschlossenheit (vs. Extraversion), 6 Facetten

• Antagonismus (vs. Verträglichkeit), 6 Facetten

• Enthemmtheit (vs. Gewissenhaftigkeit), 5 Facetten

• Psychotizismus (vs. Adäquatheit), 3 Facetten

oder zwei beeinträchtigte Facetten (aus 24)

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Krankheitsbeginn

1. ICD-10: in Kindheit /Jugend situationsübergreifend aufgetreten und zu deutlichen Funktionsbeeinträchtigungen führend

2. DSM-IV: Persönlichkeitszüge müssen mind. 1 Jahr andauern, diss. nicht <18J.

3. Prävalenz unter psych. beh. Adoleszenten 50-60% (Becker 1999)

4. Prävalenz von PS bei Adoleszenten 15-20%, aber deutlicher Rückgang der Auffälligkeiten im Übergang zum Erwachsenenalter (Johnson 2000)

jungen Erwachsenen fällt die Anpassung an gesellschaftliche Normen leichter als Jugendlichen

in kritischen Lebensphasen gibt es Persönlichkeitsakzentuierungen, die bei erfolgreicher Bewältigung der Entwicklungsschritte zurückgehen (besser Adoleszentenkrise oder unreife Persönlichkeitszüge)

Kontinuum zwischen Verhaltensmustern in Ki/Jug und Erw (z.B. bei BPS), hier Diagnose PS in später Adoleszenz sinnvoll

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Prävalenzdaten der

Persönlichkeitsstörungen (nach ICD-10)

Paranoid

Schizoid

Dissozial

Emotional instabil, impulsiver Typ

Emotional instabil, Borderline Typ

Histrionisch

Anankastisch

Ängstlich

Dependent

Andere

Irgendeine Persönlichkeitsstörung

2,4 %

1,8 %

1,8 %

4,5 %

14,9 %

4,3 %

1,8 %

15,2 %

4,6 %

6,8 %

39,5 %

Loranger et al. 1994: N=716 ambulante u. stat. psych. Patienten; 364 Männer u. 352 Frauen

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Stabilität von Persönlichkeitsstörungsdiagnosen

Zwei-Jahres-Stabilität der Diagnose 40%-60%

Zwei-Jahres-Stabilität der Kriterien 28% bis 62%

Anzahl erfüllter Merkmale sank über die Zeit

Stabilität der Diagnose mässig

stabile Merkmalskonstellation mit wechselnder Dysfunktionalität

Differenzierung in zwei diagnostische Achsen umstritten

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als unabhängig von der psychischen Erkrankung als Risikofaktor (risk model) als Vulnerabilitätsindikator (vulnerability model) als verschiedene Manifestationen oder Phasen des gleichen

zugrundeliegenden Krankheitsprozesses oder konstitutionellen Faktors (spectrum or subclinical model)

als Folge des klinischen Syndroms (complication oder scar model) als Modulatoren der psychopathologischen Phänomene als Modulatoren für den Krankheitsverlauf und –ausgang

(pathoplasty model) als Modulatoren für den Therapieverlauf

Persönlichkeitsstörungen werden betrachtet:

Hypothesen zum Zusammenhang

zwischen Persönlichkeitsstörungen

und klinischen Symptomen

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Prinzipien der Konzeptualisierung

von Persönlichkeitsstörungen

• Affektsstörung

• Denkstörung

• Impulskontrollstörung

• Interaktionsstörung

• Abwehrstörung (Neurose)

• Dimensionale Störung

• Kategoriale Störung

• Erlebnisfolgestörung

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Diagnostik Allgemeine Kriterien (ICD)

Es handelt sich um schwere Störungen der Persönlichkeit und des

Verhaltens der betroffenen Person, die nicht direkt auf eine

Hirnschädigung oder -krankheit oder auf eine andere psychiatrische

Störung zurückzuführen sind. Sie erfassen verschiedene

Persönlichkeitsbereiche und gehen beinahe immer mit persönlichen und

sozialen Beeinträchtigungen einher. Persönlichkeitsstörungen treten

meist in der Kindheit oder in der Adoleszenz in Erscheinung und

bestehen während des Erwachsenenalters weiter.

• Schweregrad

• Lokalisation in Lebensbereichen

• Dauer

• Ausschlussdiagnose

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Diagnostik

1. Bestimmung des Ausmasses der

Beeinträchtigung

2. Ausschluss anderer Ursachen

3. Typisierung der Auffälligkeiten in

• Denken

• Fühlen

• Impulskontrolle

• Interaktionsstile

• Beziehungsgestaltung

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Diagnostik Typisierung

• Hilfreich ist die «verstehende» Analyse unterschiedlicher

Lebensbereiche

• Die Simulation von Alltagssituationen differenziert das komplexe

Zusammenspiel von Denken, Affekt, Interaktion und

Handlungskontrolle

• Keine voreiligen Schlüsse oder zirkuläre Argumentationen!

• Bleiben Sie kreativ in der Vorstellung, wie und warum Dinge von

Ihren Patienten gesehen und gestaltet werden.

• Denken Sie hypothesengeleitet

• Erst dann sollten Sie eine Typisierung wagen

• Testpsychologie kann helfen, ersetzt aber nicht die klinische

Urteilsbildung und schon gar nicht die kritische

Auseinandersetzung mit den Ergebnissen

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Diagnostik Verstehendes Vorgehen bei PS

• Wie sieht der Pat. sich selbst, die Umwelt, die Zukunft?

• Wie begegnet der Pat. der Welt, den Mitmenschen?

• Welches Gefühl oder welche Gefühlslage herrscht vor?

• Welche Ursachen haben fortgesetzte Probleme?

• Wie trifft der Pat. Entscheidungen und wie setzt er sie um?

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Diagnostik Typisierung

Warum soviel Aufwand????

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Das «Stigma»

der Diagnose Persönlichkeitsstörung

Persönlichkeitsgestörte

• …verändern sich nicht.

• …sind schwierig zu behandeln.

• …wollen sich nicht verändern.

• …spalten.

• …könnten sich zusammennehmen, wenn sie nur wollten.

• …ärgern mich persönlich.

• …sind grenzüberschreitend und gefährlich.

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Wichtige Aspekte

bei der Behandlungsplanung

Persönlichkeitsgestörter

• Diagnostik – Individuelles Fallverständnis (wir behandeln keine Diagnosen!)

– Behandlungsplanung und -prognose

>Welche individuellen Besonderheiten müssen im Fokus der Behandlung stehen und mit welcher Wahrscheinlichkeit lassen sie sich in welchem Zeitraum günstig beeinflussen?

• Festlegung der notwendigen Massnahmen Welche Massnahmen wären indiziert?

Kann der Pat. sie auch nutzen/bewältigen?

• Kontrolle der Behandlungsintegrität • Wie kann ich sicherstellen, dass alle „an einem Strang ziehen“ und

das gemacht wird, was geplant ist?

• Kontrolle des Behandlungserfolges Realistische Erfolgserwartung!

• Planung der weiteren Betreuung, „Rückfall“-Prävention

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Grundprinzipien in der Behandlung

Persönlichkeitsgestörter

• Motivationsaufbau, abhängig von einzelnen Therapiezielen

• Etablierung der tragfähigen therapeutischen Beziehung

• Schaffung neuer Erfahrungsräume

• Förderung der gewünschten neuen Erlebens- und Verhaltensstile

• Redundante Therapieschleifen – der Pat. muss eingeschliffene und früher funktionale Stile ablegen und durch neue ersetzen

• durch Rückschläge nicht entmutigen lassen, in langen Veränderungszeiträumen denken, durch Teilziele Erfolgserleben fördern

• Zunächst Arbeit an leichter zugänglichen Phänomenen der Störung

• Die Arbeit an störungsfördernden Kognitionen und Emotionsmustern erst zu einem späteren Zeitpunkt

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Leitfragen bei ausbleibendem

Therapieerfolg

• Richtige Diagnose? Richtiges Fallverständnis? Stimmt meine Auffassung des „Grundproblems“?

• Richtige Interventionen?

• Richtige „Passung“ für den Patienten? Motivation?

• Ausreichende Intensität der Interventionen?

• Ausreichende Dauer der Interventionen?

• Ausreichende Kontrolle der Behandlungsintegrität?

• Können Veränderungen auch ausreichend sichtbar gemacht werden?

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Was macht

Persönlichkeiten/Persönlichkeitsgestörte

“schwierig”?

• Langwierige Behandlungen

• Komplexe, aufwändige Behandlungen

• Anforderungen an die Professionalität

• Sozial schädliches Verhalten – Gefährlichkeit

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Paranoide

Persönlichkeitsstörung

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Paranoide

Persönlichkeitsstörung

• Misstrauen und Argwohn

• Motive anderer werden als böswillig ausgelegt

• Verletzungen werden expansiv und rasch mit Gegenangriffen

und/oder mit lang anhaltender Feindseligkeit beantwortet

• sensitive Empfindlichkeit gegenüber Misserfolgen und vermeintlichen

Zurücksetzungen

• vermehrt kränkbar, emotional rigide, beharrlich und streitbar, dabei

humorlos, scheinbar gefühlsarm

• Fehler werden der Umgebung angelastet

• Denkschemata: „Ich kann niemandem vertrauen“, „Andere

versuchen, mich zu manipulieren“, „Andere Menschen wollen mich

erniedrigen oder verärgern“

Wichtigste Differentialdiagnose: Wahnhafte Störung

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Schizoide

Persönlichkeitsstörung

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Schizoide

Persönlichkeitsstörung • Gleichgültigkeit und Zurückhaltung im zwischenmenschlichen

Kontakt, Einzelgängertum

• sowie eingeschränkte emotionale Erlebnis- und Ausdrucksfähigkeit

• scheu, verschlossen, erscheinen gleichgültig gegenüber Äußerungen

von Lob oder Kritik

• starr, undurchdringlich, trocken, kalt

• Verschrobene Querköpfe, äußerungsarme Eigenbrötler

• kühle, innerlich fein differenzierte Aristokratentypen oder auch

zerfahrene, wurstige, gemütsstumpfe Sonderlinge

• Denkschemata: „Es geht mir besser, wenn ich alleine bin“,

„Beziehungen bringen Verwirrung mit sich“, „Was andere über mich

denken, ist gleichgültig“

Wichtigste Differentialdiagnose: leichte Formen der autistischen und der

Asperger-Störung

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Schizotypische

Persönlichkeitsstörung

Dies ist keine Filmfigur…

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Schizotype

Persönlichkeitsstörung • Störungen der Aufmerksamkeit, der selektiven Wahrnehmung und der

Filterung von Reizen, vermehrte Bezugssetzung durch eigentümliche

Auswahl und Bewertung von Informationen

• unklare, seltsame Ausdrucksweisen und eine abwegige Verwendung von

Worten (noch nicht Inkohärenz)

• Einzelgängerisch, fühlen sich in Gesellschaft unwohl

• Defizite im Gebrauch der üblichen Kommunikationsmechanismen wie

Augenkontakt, Körpersprache u. ä.

• ausgeprägte Furcht vor und Vermeidung von sozialen Situationen.

• häufig magische, esoterische und abergläubige Überzeugungen

• eigentümliche Verhaltensweisen, etwa in der Art, sich zu kleiden oder zu

bewegen

• Denkschemata : „Wenn fremde Menschen mich ansprechen, ist dies

furchtbar unangenehm“, „Wenn andere Menschen miteinander sprechen,

kennen die sich wahrscheinlich schon lange und wollen mich nicht dabei

haben“, „Ich gehöre nicht dazu“

Wichtigste Differentialdiagnose: schizophrene Störungen

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Antisoziale

Persönlichkeitsstörung

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Antisoziale

Persönlichkeitsstörung • dauerhafte und tiefgreifende Neigung, die Rechte anderer zu verletzen und

zu missachten

• geringe Introspektion und Selbstkritik,

• Mangel an Empathie, Gefühlskälte, Egozentrizität, überhöhter Anspruch,

• paradoxe Anpassungserwartung und Unter- bzw. Fehlbesetzung sozialer

Normen

• Impulsivität, Unzuverlässigkeit, Bindungsschwäche

• Mangel an Schuldgefühlen

• Denkschemata : „Andere Menschen sind schwach und verdienen es, dass

man sie ausbeutet“, „Wenn ich etwas haben möchte, sollte ich alles

Erforderliche tun, um es zu bekommen“, „Wir leben in einem Dschungel, in

dem der Stärkste überlebt“

Wichtigste Differentialdiagnose: Substanzmissbrauch

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Emotional-instabile

Persönlichkeitsstörung

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Borderline

Persönlichkeitsstörung • affektive Instabilität, übersensible Reaktivität gegenüber schon

niedrigschwelligen, aber emotional relevanten Reizen

• hohe Affektintensität, Neigung zu schnellen Affektwechseln

• Ambivalenz zwischen Bedürfnissen nach Bindung und einer gegenläufigen

Sorge um Autonomieverlust

• impulsive Selbst oder Fremdschädigung

• dysphorisch, ängstlich, ärgerlich

• chronisches Gefühle der Leere

• Instabilität des Selbstbildes und der Selbstwahrnehmung

• dissoziative oder (pseudo-)psychotische Symptome

• Denkschemata : „Die Welt ist gefährlich und böse“, „Ich bin hilflos und

machtlos“, „Ich bin von Natur aus unakzeptabel“

Wichtigste Differentialdiagnose: affektive Störungen

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Histrionische

Persönlichkeitsstörung

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Histrionische

Persönlichkeitsstörung • Abhängigkeit von äußerer Aufmerksamkeit, Bestätigung und Anerkennung,

• Suggestibilität und eine Neigung zur affektiven Labilität und Oberflächlichkeit

• Gespür für Atmosphäre, aber auch Hang zur Dramatisierung, Unechtheit und

Koketterie

• Mangel an gleichmäßig durchgehaltenen Zielen und Wertorientierungen mit

der Folge von Unbeständigkeit, insbesondere im zwischenmenschlichen und

partnerschaftlichen Bereich

• zielen darauf ab, anders und mehr zu erscheinen, als sie sind

• agierende Züge, wobei häufig ein ausgeprägter sekundärer

Krankheitsgewinn besteht

• Denkschemata : „Wenn andere mich nicht mögen oder bewundern, bin ich

ein Nichts“, „Gefühle und Intuition sind bei weitem wichtiger als rationales

Denken und Planen“, „Ich bekomme das, was ich möchte, wenn ich die

anderen blende oder amüsiere“

Wichtigste Differentialdiagnose: andere PS des Cluster B

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Narzisstische

Persönlichkeitsstörung

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Narzisstische

Persönlichkeitsstörung • Brüchiges Selbstwertgefühl

• Neigung in Phantasie und Verhalten zu Großartigkeit,

Überlegenheitsgefühlen und Verachtung anderer, Mangel an Empathie

• in hohem Masse kränkbar, dünnhäutig und überempfindlich gegenüber der

Einschätzung durch andere

• neigen dazu, andere unbewusst auszubeuten, wobei sie glauben, dass ihnen

aufgrund ihrer besonderen Qualitäten und Fähigkeiten auch eine besondere

Behandlung zusteht

• hohe Anspruchshaltung, starkes Bedürfnis nach Anerkennung und

Bewunderung

• Gefühle von Leere und Sinnlosigkeit

• soziales Unbehagen

• Denkschemata : „Niemand hat das Recht, mich zu kritisieren“, „Da ich

anderen überlegen bin, habe ich das Recht auf besondere Behandlung und

Privilegien“, „Andere Menschen sollten glücklich sein, dass sie meine

Bedürfnisse befriedigen dürfen“

Wichtigste Differentialdiagnose: hypomane Episode, Substanzkonsum

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Anankastische

Persönlichkeitsstörung

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Anankastische

Persönlichkeitsstörung • Gewissenhaftigkeit, Perfektionismus,

• Solidität und Normentreue, so überwertig, dass sowohl die berufliche

Produktivität als auch die zwischenmenschlichen Beziehungen darunter

leiden

• Strenge Ernsthaftigkeit und Rigidität

• starren, moralisch anspruchsvollen und prinzipientreuen Verhaltensmuster,

eigensinnig vertreten und den relevanten Bezugspersonen aufgenötigt

• Gefühle, Humor und Freude erscheinen suspekt und bedrohlich

• Denkmuster: „Wenn ich mich nicht 100%ig an meine Prinzipien halte,

versinke ich im Chaos“, „Die Welt ist schmutzig und konfus, nur bei mir ist es

sauber und ordentlich“, „Ich muss meine Gefühle vollkommen unter Kontrolle

haben“

Wichtigste Differentialdiagnose: Zwangsstörung

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Vermeidend-selbstunsichere

Persönlichkeitsstörung • große Angst vor Zurückweisung und Ablehnung, Wunsch nach Zuwendung

• ständiges Bemühen, unangenehme Gefühle und Situationen, in denen

solche auftreten können, zu vermeiden

• unsicher, schüchtern, angespannt und ängstlich

• Minderwertigkeitsgefühle im sozialen Kontakt

• aus innerer Unsicherheit heraus nach außen krampfhaft ausgeglichen

• oder mit einem allzu sicheren Auftreten oder auffallendem Äußeren in

Erscheinung treten, aber dennoch ständig schlechtes Gewissen

• bei allem, was missglückt, zunächst die Schuld bei sich suchen

• Denkmuster: „Ich sollte Situationen, in denen ich Aufmerksamkeit errege,

aus dem Wege gehen oder möglichst unauffällig sein“, „Die unangenehmen

Gefühle werden zunehmen und außer Kontrolle geraten“, „Es wäre

unerträglich, wenn man meine Unsicherheit bloßlegen würde“

Wichtigste Differentialdiagnose: soziale Phobie

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Dependente

Persönlichkeitsstörung • übermächtige Gefühl, nicht zu eigenständiger Lebensführung in der Lage zu

sein

• Selbsteinschätzung als hilflos und schwach

• in allen Lebenssituationen Suche nach Unterstützung durch andere,

insbesondere den Partner, ständige Angst vor Verlust und

Alleingelassenwerden

• kaum Bereitschaft, Verantwortung für sich selbst zu übernehmen

• Bemühen um Anpassung und Nachgiebigkeit

• Denkmuster: „Ich bin hilflos, wenn ich mir selbst überlassen werde“, „Ich

kann keine eigenen Entscheidungen treffen“, „Ich darf nichts tun, was

meinen Unterstützer und Helfer kränken könnte“

Wichtigste Differentialdiagnose: geschlechtsspezifische Beurteilungsfehler

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Zusammenfassung

Take Home Messages • Persönlichkeitsstörungen sind besser behandelbar als wir bisher dachten,

trotzdem ist eine gesunde Skepsis in Bezug auf den Behandlungserfolg

gerechtfertigt.

• Nehmen Sie sich genügend Zeit, …

• …auch um die Motivation des Pat. einzuschätzen: Wie weit ist er bereit zu

gehen?

• Nehmen Sie realistische Therapieziele ins Auge ohne pessimistisch zu sein.

• Fragen Sie sich bei (vermeintlichem?) Stillstand der Therapie, ob auf Seiten

der Therapeuten noch Optimierungsbedarf besteht.

• Reflektieren Sie ausreichend über das, was in der Therapie passiert

(Supervision der Behandlung und der Behandler)

• Bleiben Sie kreativ ohne unseriös zu werden

Dann kann ein Teil von «schwierigen» Behandlungen auch wieder «leichter»

werden.

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Danke für die Aufmerksamkeit!

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