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Der Unterschied zwischen der Theorie und Praxis
Prof. Dr PD Hannu Luomajoki, PT OMT svompLeiter Master Program msk Physiotherapie ZHAW
Zürcher Fachhochschule 1
Reflektieren 30 Jahre Praxis und 12 Jahre Forschung & Hochschule…
Zürcher Fachhochschule
Der Unterschied zwischen Theorie und Praxis ist in der Praxis weit höher als in der Theorie.
© Ernst Ferstl
(*1955), österreichischer Lehrer, Dichter und Aphoristiker
Was ist Theorie (heute)?Was ist Praxis (was soll sie sein)?
Was kann Praxis von Theorie lernen?
Was kann Theorie von Praxis lernen?
Zürcher Fachhochschule
Theorie…
Früher…
Zürcher Fachhochschule
Dann…
Theorie...
Was sind heute gültige / wichtige Theorien...
Wer kennt das?
5Zürcher Fachhochschule
Theorie heute.... Evidenzbasiert
Evidenzbasierte (nach Studien belegte) Methoden, Vorgehensweisen bevorziehen und einsetzen in der Behandlung von individuelle Patienten
6Zürcher Fachhochschule
René was wrong! Anatomie erklärt nicht Symptome...
Copyright 2014 by American Society of Neuroradiology.
N=121
Biomechanik...?
In this retrospective case series 80 patients divided in 40 matched pair groups with an arthroscopically proven ACL insufficiency were followed up for 15 years. One half was reconstructed using an autologous BTB patella graft, the other half was treated by a conservative physiotherapeutic based rehabilitation program. At follow-up the clinical scores (Lysholm, IKDC) showed no significant differences between subjects who had undergone ACL reconstruction and those who had not. Furthermore there was no detectable difference in the incidence of osteoarthritis between the cohorts. Based on these results and a review of the literature there is no clear evidence that ACL reconstruction reduces the rate of OA development or improves the long-term symptomatic outcome.
…showed no significant differences between subjects…
Beispiel Effektivität: Arthroskopie Knie
the bmj | BMJ 2015;350:h2747
• CH: ca. 20’000 Arthroskopien / Jahr • Effektgrösse (Effect size) in diesem Review
• 0.14 bei der Arthroskopie (Kosten zwischen CHF 3’000 – 5’000.-)• 0.5 - 0.64 bei Training und Übungen (Kosten ca. CHF 700.-)
Impact Factor 55,8:
300-400 000 readers weekly….
Also...die Evidenz sagt... Weiss das jemand...?
Wie sieht es bei der Schulter aus?
• Operieren oder Physiotherapie?
• Welche Intervention soll in der Physio angewendet werden?
• Was und wie messen?
14Zürcher Fachhochschule
Br J Sports Med 2016;0:1–14.
Published online 23 June2016
Prädiktoren
15Zürcher Fachhochschule
• Prospektive Kohortenstudie; n=1030; Follow-up nach 12 Monaten, Outcomes: SPADI und DASH
• Fünf psychologische Faktoren waren prädiktiv: niedriger Behinderungsgrad; pos. Erwartungshaltung; gute Selbstwirksamkeit; niedriger Ruheschmerz; Arbeitsfähigkeit
• Drei physische Faktoren: Gute Abduktionsbeweglichkeit; kleiner Unterschied zw. aktund pass. Bewegung, Verbesserung der Symptome durch Assistieren der Scapulabewegung
Spinalkanalstenose….
Bei Kinder?
17
Warum funktioniert Physiotherapie so gut?
René Descartes 1596 - 1650
Nicht wichtig sind…
Strukturen…und sog. Objektive Befunde
Sondern
• Aktivität und…
• Partizipation
Wie sollten wir Aktivität bzw. Behinderung im Alltag messen?
Fragen! Mit validierten Fragebögen Die werden in Studien gebraucht… … Die müssen wir auch in Praxis gebrauchen!
Zum Beispiel: • NDI• Roland Morris• Oswestry• Womac• Koos• DASH• Kids Screen
Praxis
In einer Studie haben wir 100 Patienten und untersuchen ein Variabel…
… In der Praxis haben wir einen Patienten und haben zu tun mit 100 Variablen! (Mark Jones 2004)
Niemand ist gleich – alle einzelne Personen sind unterschiedlich
Kein Computer kann diese Variablen besser erkennen als ein Mensch
21Zürcher Fachhochschule
CAVE: das alles hat viel zu tun mit Empathie…and «Wisdom»…
Und Praxis...
Individuell...
Ja,
Ja,
Ja !Aber... wie
22Zürcher Fachhochschule
Hintergrund – Konkretes Beispiel: Palpation
OESCH, P., HILFIKER, R, KELLER, S, KOOL, J, LUOMAJOKI, H, SCHÄDLER, S, TAL-AKABI, A, VERRA, M, WIDMER LEU, C 2011. Assessments in der Rehabilitation. Band 2: Bewegungsapparat, Bern, Hans Huber Verlag
„Die Palpation ist ein Bestandteil der physiotherapeutischen Befunderhebung und Behandlung und bildet eine Basis der intervertebralen Bewegungstestung.
Beispiel Reliabilitätstudien in Man. Ther.
SCHREINER, M. 2008. Interrater-Reliabilität passiver physiologischer intervertebraler Bewegungen in der Sagittalebene der LWS. Manuelle Therapie, 12, 201-205.
24
Die unerträgliche Leichtigkeit (Freiheit) der Physios
= Mach was du willst!?
Praxis Heute: «Clinical Reasoning»
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Clinical Reasoning Definition
Auch «wise action» genannt
Entscheidungsfindung basierend auf:Erkenntnisse aus Anamnese und FunktionsuntersuchungErkenntnisse aus der Wissenschaft
Die unerträgliche Leichtigkeit (Freiheit) der Physios =
Clinical Reasoning
Individuelles Vorgehen
Standardisiert = validisierte Assessments
EBP
28
Auch wissen,- Was sind die reliablen und validen Teste,
Untersuchungen- Und Outcomes
- Was ist Reliabilität?- Was ist Validität?- Was ist Outcome?
WAS IST EBP?
EBP In der Praxis
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Wir sollen auch in der Praxis vorgehen wie in einer Studie:Untersuchung, Befund (Messungen)Behandlung, Management (Massnahme)Wiederbefund = Outcome Messung
DokumentierenInterpretierenVeränderung messen
Gute, auf Deutsch validisierteFragebogen… Beispiele
Rückenschmerzen (LBP): Roland Morris DisabilityQuestionnaire (RMQ), Oswestry, Patient SpecificFunctional Scale (PSFS), Keele Start Back Tool (Start)Nacken: Neck Disability Index (NDI) Schulter (SPADI)Obere Extremität: DASHUntere Extremität: WOMAC, KOOS(s. Moodle…)
Wo finde ich Assessments?Wie lernen?
EBP
Clinical Reasoning
Assessments
Standardisiert individuellWie?
1.1. Befundaufnahme: Das Maitland®-Konzept zeichnet sich durch eine sehr genaue Befundaufnahme aus.
C/O (Complains of) = Anamnese
Körpertabelle 24-h Verhalten
Geschichte Spezielle Fragen
Ein wichtiger Teil der C/O ist die Kommunikation mit dem Patienten. Der Patient steht im Mittelpunkt.
„never ever assume anything“
Verarbeitung der Information (Hypothesenbildung)
Planung der P/E (Physical examination) = Funktionsuntersuchung
P/E
Inspektion
Funktionelle Demo
Aktive Bewegungen Spezielle Tests
Neurodynamische Tests
Passive Bewegungen
Verarbeitung der P/E Information (überprüfen der Hypothesen)
Planung der Rx = Behandlung
CLINICAL REASONING FORMULAR NAME: DATUM: PATIENT: SEKTION A: NACH DER C/O 1 ACTIVITY: Fähigkeiten und Einschränkungen
Hauptfähigkeiten:
Haupteinschränkungen:
2 PARTICIPATION: Fähigkeiten und Einschränkungen (Arbeit, Familie, Sport, Freizeit)
Hauptfähigkeiten:
Haupteinschränkungen:
3 INDIVIDUELLES KRANKHEITSERLEBEN Positive/negative Haltung und Erfahrungen; Kognitiv: Verständnis, Überzeugung
Affektiv: Emotionen zu Problem und dessen Behandlung
4 PATHOBIOLOGISCHE MECHANISMEN 4.1. GEWEBEMESCHANISMEN In welcher Wundheilungsphase befindet sich das Hauptproblem?
(Entzündungs-, Proliferations-, Konsolidierungs-, Umbauphase)
Falls das Problem über die klassischen Wundheilungsphasen hinaus besteht:
Was könnte die Symptome und die Einschränkungen beeinflussen? (Einstellung, Psychosoziale Faktoren, biomechanische Einschränkungen, systemische Erkrankung, etc.)
4.2. SCHMERZMECHANISMEN
4.2. SCHMERZMECHANISMEN Liste auf, welche Hinweise für die verschiedenen Schmerzmechanismen vorhanden sind. Input Mechanismen nozizeptiv
peripher neurogen Verarbeitungsmechanismen zentrales Nervensystem Einstellung: kognitive/affektive Einflüsse Output Mechanismen Motorische und autonome Mechanismen 4.3. PROPORTIONALE VERTEILUNG DER SCHMERZMECHANISMEN NACH DER C/O
4.4. RISIKOFAKTOREN FÜR MALADAPTION Identifiziere dominante Mechanismen und Risikofaktoren, die das Weiterbestehen des Problems, respektive eine Maladaption beeinflussen können (yellow flags).
4.5. NEUROENDOKRINE UND NEUROIMMUNE FAKTOREN Gibt es Hinweise auf Mitbeteiligung des neuroendokrinen oder neuroimmunen Systems? Neuroendokrin Neuroimmun
9 FRAGEBOGEN / Assessments
Neu:
RPS Form Rehabilitation Problem Solving
Clinical Reasoning & EBP
Einzelne Patienten = Clinical ReasoningEvidenz= StudienEBP = wissenschaftlich vorgehen
= RPS FormIndividuelle Befunde: Anamnese / Funkt. UntersuchungICF= Impairment (Struktur / Funktion) Activity (Aktivität)Participation (Partizipation)
WIE VERBINDEN WIR SIE?
EBP bindet Individualität von Patient mit standardisierte Assessments
Individuell =Reasoning
Standardisiert =Assessments,Outcomes,Guidelines
Und das braucht Disziplin!
Take home message
Was kann der Forschende von Praxis lernen?- Klinisch wichtige Fragestellungen achten- Niemand passt 100% zu einer Studie- Versuchen Kliniker verstehen… aktiv Kontakt suchen
mit Praktiker
Was kann der Praktiker von Forschung lernen?- Disziplin- Messungen / Assessments konsequent durchführen- Guidelines glauben- Die gute Evidenz der Physiotherapie nützen
39Zürcher Fachhochschule
Danke!
40Zürcher Fachhochschule
Individuell Allgemeingültigkeiten