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Empfehlung für die Begutachtung von Quarzstaublungenerkrankungen (Silikosen)– Bochumer Empfehlung –
Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV)
Mittelstraße 111 10117 Berlin Telefon: 030 288763800 Fax: 030 288763808 E-Mail: [email protected]: www.dguv.de
Empfehlung für die Begutachtung von Quarzstaublungenerkrankungen (Silikosen)
– Bochumer Empfehlung –
Redaktion: Dr.AndreasKranigStefaniePalfnerMelanieDuell
Broschürenversand: [email protected]
Publikationsdatenbank: www.dguv.de/publikationenUmschlagfoto: JimBarber
KlausEppeleSebastianKaulitzki
Herausgeber: DeutscheGesetzlicheUnfallversicherung(DGUV)Mittelstraße51,D–10117BerlinTelefon: 030288763800Telefax: 030288763808Internet: www.dguv.deE-Mail: [email protected]–Juni2011–
SatzundLayout: DeutscheGesetzlicheUnfallversicherung(DGUV)
Druck: DCM–DruckcenterMeckenheim
ISBN: 978-3-88383-865-6(ISBNonline:978-3-88383-866-3)
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LangeJahreerfolgtedieBegutachtungs-praxisgeringgradiggestreuterSilikosen(BK-Nr.4101)aufBasisdersogenanntenMoerserKonvention.Nachdemdeutlichgewordenwar,dassdiesesichnichtmitdemaktuellenmedizinisch-wissenschaftlichenKenntnisstanddeckt,wurdedieLeitlinie„DiagnostikundBegutachtungderBerufs-krankheitNr.4101Quarzstaublungenerkran-kung(Silikose)“nachAWMF-Schema(ArbeitsgemeinschaftderWissenschaft-lichenMedizinischenFachgesellschaftene.V.)erarbeitetundimJahr2008veröffent-licht.
DaraufaufbauendwurdeimAnschlussdievorliegendeBegutachtungsempfehlungvoneineminterdisziplinärenArbeitskreisimKonsensprinziperarbeitet.
HauptorientierungderBochumerEmpfeh-lungsinddiemedizinischenundunfall-versicherungsrechtlichenAspektederSilikose-BegutachtungunddieBelangederUV-Träger-Praxis.
DieBochumerEmpfehlungerläutertdiemedizinischenundrechtlichenGrundlagen
derBegutachtung,fasstdenaktuellenKennt-nisstandzurDiagnostikderSilikoseundzurBeurteilungderaufdieSilikosezurückzufüh-rendengesundheitlichenEinschränkungenzusammen,gibtHinweisezurMinderungderErwerbsfähigkeit(MdE)undzurAnwendungvon§3BKVsowieHeilbehandlungsmaßnah-men.EinMustergutachtenauftragisteben-fallsenthalten.
WegenderhäufigbestehendenUnsicher-heitenbeiderBeurteilungvonThorax-Röntgenaufnahmen,diebislangdieBasisderSilikose-Begutachtungdarstellten,empfiehltdieBochumerEmpfehlungzurDia-gnosesicherungeinqualifiziertesLow-Dose-Volumen–HRCTmitstandardisiertemUnter-suchungsprotokollundBeurteilungnachderinternationalenCT-Klassifikation(ICOERD).
BeiderBK-Nr.4101kommtdenpulmokardial-funktionellenEinschränkungeneinebeson-dereBedeutungzu.DieEmpfehlungenthälteineMdE-Tabelle,diealsOrientierungs-hilfefürdieMdE-EinschätzungdientundEntscheidungsspielräumefürdiekonkreteEinzelfallbegutachtungbelässt.
KurzfassungEmpfehlungfürdieBegutachtungvonQuarzstaublungenerkrankungen(Silikosen)
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Formanyyears,assessmentpracticeofslightlyscatteredcasesofsilicosis(BKNo.4101)wasdoneonthebasisoftheMoerserConvention.Onceithadbecomeclearthatthiswasnolongerinlinewiththecurrentmedicalandscientificlevelofknowledge,theGuideline“DiagnosticsandAssessmentofIndustrialDiseaseNo.4101SilicaDustLungDiseases(Silicosis)”accordingtotheAWMFSchematic(ArbeitsgemeinschaftderWissenschaftlichenMedizinischenFachge-sellschaftene.V.–AssociationofScientificMedicalSocietiesinGermany)wasdrawnupandpublishedin2008.
Buildingonthis,thisassessmentrecommen-dationwasdrawnupbyaninterdisciplinaryworkinggroupontheprincipleofconsensus.
ThemedicalandaccidentinsuranceaspectsofsilicosisassessmentandtheconcernsofpracticebyaccidentinsurersarethemainorientationoftheBochumerEmpfehlung.
TheBochumerEmpfehlungexplainsthemedicalandlegalfoundationsoftheassess-ment,bringstogetherthecurrentlevelofknowledgeondiagnosingsilicosisandonassessingthelimitationsonhealthresult-ingfromsilicosis,providesinformationonareducedearningcapacity(MdE)toworkandontheapplicationofArticle3BKVaswellastreatments.Italsocontainsamodelassess-mentorder.
BecauseofthefrequentuncertaintiesinassessingthoraxX-rayimages,whichusedtoformthebasisofsilicosisevaluation,theBochumerEmpfehlungadvocatesaquali-fiedlow-dosevolumeHRCTtoascertainthediagnosiswithastandardisedexaminationprotocolandassessmentaccordingtotheinternationalCTclassification(ICOERD).
LungandheartlimitationsareofparticularimportanceinBKNo.4101.Therecommen-dationcontainsaMdEtable,whichactsasaguideforassessingreducedearningcapacityforworkandleavesscopefordecisionsinspecificindividualcases.
AbstractRecommendationforAssessingSilicaDustLungDiseases(Silicosis)
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L’expertisesurlasilicosepeudispersée(BK-N° 4010-Ordonnancesurlesmaladiesprofessionnelles)aétéréalisée,ilyadenombreusesannées,àpartirdelaMoerserKonvention.Ilestensuiteapparuévidentquecetteétudenecorrespondaitpasauniveauactueldeconnaissancesmédico-scientifiques.Ladirective« DiagnostikundBegutachtungderBerufskrankheitNr.4101Quarzstaublungenerkrankung(Silikose) »(Diagnosticetexpertisedelamaladiepro-fessionnellen°4101,pneumoconiosedueauxpoussièresdequartz(silicose))adoncétéélaboréeselonleschémadel’AWMF(Associationdessociétésscientifiquesetmédicalesd’Allemagne),etpubliéeen2008.
Àpartirdecestravaux,laprésenterecom-mandationpourlesexpertisesaensuiteétéréaliséeparungroupedetravailinterdisci-plinaire,selonleprincipedeconsensus.
LarecommandationdeBochums’orienteprincipalementsurl’aspectmédicaletlaquestiondudroitdesassurances-accidentsdel’expertisedelasilicose,ainsiquesurlesintérêtsdelapratiquedesorganismesd’assurancecontrelesaccidents.
LarecommandationdeBochumdéfinitlesprincipesmédicauxetjuridiquesdel’expertise,résumeleniveauactueldes
connaissancesrelativesaudiagnosticdelasilicoseetàl’évaluationdesrestrictionssanitairesliéesàlasilicose.Elledonnedesconsignesconcernantladiminutiondelacapacitédetravailetl’applicationdel’article3del’ordonnanceBKV(ordonnancesurlesmaladiesprofessionnelles)etdesmesuresthérapeutiques.Ellecomprendégalementunedemanded’expertisetype.
Auvudesdoutesfréquentslorsdel’analysederadiographiesthoraciques,quiconsti-tuait,jusqu’alors,labasedel’expertisedelasilicose,larecommandationdeBochumpréconise,pourundiagnosticplussûr,unetomographiehauterésolutionàfaibledose,associéeàunprotocoledesurveillancestandardiséetuneévaluationconformeàlaclassificationinternationaleCT(ICOERD,classificationdetomodensitométriehauterésolutionpourlesmaladiesrespiratoiresprofessionnellesetenvironnementales).
DanslerapportBK-N° 4101,lesrestrictionsfonctionnellespulmo-cardiaquesrevêtentunesignificationparticulière.Larecom-mandationcomprenduntableausurladiminutiondelacapacitédetravail,quifaitofficed’outild’aidepourl’évaluationdelacapacitédetravailetlaisseunemargedemanœuvrepourl’expertiseconcrèteaucasparcas.
RésuméRecommandationrelativeàl’expertisedespneumoconiosesdueauxpoussièresdequartz(silicose)
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Durantemuchosaños,laperitacióndelasilicosisdebajogradodeprofusión(enfer-medadprofesionalnº4101)seveníapracti-candoconarregloalallamadaConvencióndeMoerser.Cuandosepusodemanifiestoqueestemétodoyanoseajustabaalosconocimientosmédico-científicosactuales,seelaboróladirectriz«Diagnósticoyperita-cióndelaenfermedadprofesionalnº4101,enfermedadpulmonarprobadaporefectodelpolvodesílice(silicosis)»,basadaenelesquemaAWMF(Asociacióndetrabajodelassociedadescientíficasmédicas)ypubli-cadaenelaño2008.
Partiendodeestabase,fueelaboradaacontinuaciónlapresenterecomendacióndeperitaciónporunequipodetrabajointerdisciplinariosiguiendoelprincipiodeconsenso.
ElenfoqueprincipaldeestaBochumerEmpfehlungson,porunaparte,losaspectosmédicosylegalesentérminosdesegurosdeaccidentes,queinfluyenenlaperitacióndelasilicosis,y,porotraparte,lasnecesidadesprácticasdelasentidadesaseguradorasdeaccidentes.
LaBochumerEmpfehlungexplicalosfunda-mentosmédicosylegalesdelaperitación,
resumeelestadoactualdelosconocimien-tosrelativosaldiagnósticodelasilicosisylaevaluacióndelaslimitacionesdelasaludatribuiblesalasilicosis,ofreceindicacionessobrelareduccióndelacapacidadlaboral(MdE,porsussiglasenalemán)ysobrelaaplicacióndelartículo3delReglamentodelasenfermedadesprofesionales(BKV),ademásdeproponermedidascurativas.Asi-mismoincluyeunejemplodeunasolicituddeperitación.
Debidoalasfrecuentesinseguridadesalahoradeexaminarlasradiografíasdeltórax,quehastaahorahanconstituidolabaseparalaevaluacióndelasilicosis,laBochu-merEmpfehlungaconsejautilizarTACdebajadosisderadiaciónconprotocoloestan-darizadoyevaluaciónsegúnelmétododeclasificacióninternacionaldelastomogra-fíascomputarizadas(ICOERD),afindeobte-nerdiagnósticosfiables.
Enlaenfermedadprofesionalnº4101,laslimitacionesfuncionalesanivelpulmonarcardíacotienenunaimportanciaespecial.LaRecomendacióncontieneunatablaMdE,quesirvedeorientaciónparaestimarlare-duccióndelacapacidadlaboral,ofreciendoalmismotiempounosmárgenesdelibertadparaevaluarcasosconcretosindividuales.
ResumenRecomendaciónparalaperitacióndeenfermedadespulmonarescausadasporlasílicecristalinarespirable(silicosis)
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SeiteVorwort....................................................................................................................... 9
1 Ziele................................................................................................................... 11
2 Rechtliche Grundlagen....................................................................................... 132.1 Allgemeines....................................................................................................... 132.2 VersicherteEinwirkung(typischeExposition)...................................................... 142.3 Kausalitätsgrundsätze........................................................................................ 142.4 Beweismaßstab.................................................................................................. 15
3 Derzeitiger Kenntnisstand zu den Tatbestandsmerkmalen der Silikose.............. 173.1 MedizinischeDefinitiondesKrankheitsbildes..................................................... 173.2 PulmokardialeFunktionsstörungenbeiSilikose.................................................. 183.3 InteraktionderExpositiongegenübersilikogenenStäuben
mitinhalativemZigarettenrauchen...................................................................... 19
4 Zusammenwirken von Unfallversicherungsträgern und Gutachtern.................... 21
5 Begutachtung.................................................................................................... 235.1 DiagnosederQuarzstaublungenerkrankung....................................................... 235.2 FeststellungderFunktionseinschränkungen........................................................ 245.3 ZuordnungderFunktionseinschränkungenzurQuarzstaublungenerkrankung..... 255.3.1 PlausibilitätskriterienfürdieEinzelfallbegutachtung........................................... 265.3.2 BewertungvonVor-undNachschäden................................................................ 265.4 MinderungderErwerbsfähigkeit(MdE)............................................................... 275.4.1 RechtlicheGrundlagenundGrundbegriffe........................................................... 275.4.2 ErmittlungundBemessungderMdE.................................................................... 285.4.3 BeginnundStaffelungderMdE........................................................................... 295.4.4 BewertungderMdE............................................................................................ 305.4.5 AnmerkungenzueinzelnenTeilenderTabelle..................................................... 325.5 Nachuntersuchung............................................................................................. 33
Inhaltsverzeichnis
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Seite
6 Anwendung des § 3 BKV..................................................................................... 356.1 RechtlicheGrundlagen........................................................................................ 356.2 Voraussetzungendes§3Abs.1Satz1BKV.......................................................... 356.3 Maßnahmennach§3Abs.1BKV........................................................................ 35
7 Hinweise zu weiteren Heilbehandlungsmaßnahmen bei Vorliegen des Versicherungsfalls.................................................................. 39
7.1 ZielederSilikose-Rehabilitation......................................................................... 397.2 Auswahlkriterienfürstationäre/ambulanteRehabilitationsmaßnahmen............. 40
8 Mustergutachtenauftrag.................................................................................... 43
9 Literatur............................................................................................................. 47
10 Anhang.............................................................................................................. 49
Anlage1:Untersuchungsprotokoll/BeurteilungHRCT......................................................... 51
Anlage2:ZusammensetzungdesArbeitskreises................................................................ 55
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Vorwort
DievorliegendeBegutachtungsempfehlungwurdeimJahr2009aufInitiativederDeut-schenGesetzlichenUnfallversicherunge.V.(DGUV)ineineminterdisziplinärenArbeits-kreisunterBeteiligungderDeutschenGesell-schaftfürPneumologieundBeatmungs-medizin(DGP),derDeutschenGesellschaftfürArbeitsmedizinundUmweltmedizin(DGAUM),derDeutschenGesellschaftfürPathologie,derDeutschenRöntgengesell-schaft,derVereinigungDeutscherStaat-licherGewerbeärztesowiederUnfallver-sicherungsträgerundderenInstituteundKlinikenaufderGrundlagederimJahr2008verabschiedetenAWMF-LeitlinievonDGPundDGAUM„DiagnostikundBegutachtungderBerufskrankheitNr.4101(Silikose)“(imFolgenden:Leitlinie)erarbeitet.Diewissen-schaftlicheLeitunglagbeiHerrnProfessor Dr. med. Gerhard Schultze-Werninghaus;zurpersonellenZusammensetzungdesArbeits-kreisesvgl.Anlage2.
AnlassfürdieErarbeitungderLeitliniewar,dassdiebislangbeigeringgradiggestreutenSilikosenangewandteBegutachtungspra-xis,dieaufdersog.„MoerserKonvention“beruhte,sichnichtmitderaktuellenmedizi-nisch-wissenschaftlichenDatenlagedeckte.ZwischenBeschwerdebild(einschließlichderEinschränkungenderkardio-pulmonalenFunktion)undGasaustauschunddenBefun-denimRöntgenbild,insbesonderedeneinzelnenStreuungskategoriennachderILO-
Klassifikation,bestehenkeineklaren,aus-reichendbelastbarenKorrelationen.DeshalbistnunmehrbereitsabeinemStreuungsgrad1/1nachderILO-Klassifikation(geringgradiggestreuteSilikose)zuprüfen,obFunktions-einschränkungenfeststellbarundaufeineQuarzstaublungenerkrankungzurückzufüh-rensind.
WährenddiegenannteAWMF-Leitliniepri-märdiemedizinisch-wissenschaftlichenGrundlagenderDiagnostikundBegutach-tungbehandelt,istdievorliegendeBegut-achtungsempfehlungandenpraktischen–sowohlmedizinischenalsauchrecht-lichen –BelangenderBegutachtungderBK-Nr.4101orientiertundergänztdamitdieLeitlinie.
SierichtetsichprimäranGutachterundUnfallversicherungsträger,solldieBegutach-tungaberauchfürVersicherteundGerichts-barkeittransparentmachen.
HinsichtlichdermedizinischenFeststellun-genschließtsieandieFeststellungenderLeitliniean.Darüberhinauskonkretisiertsieaberauchdieunfallversicherungsrecht-lichenBelange,insbesonderebeiKausa-litätsbeurteilung,MinderungderErwerbs-fähigkeit(MdE)undgutachterlichenHinwei-senzuIndividualpräventionundmedizini-scherBehandlung.
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DieerzieltenErgebnisseberuhenaus-schließlichaufFestlegungen,dieimKon-sensallerandemArbeitskreisBeteilig-
tengetroffenwurden.SiestellendamitkeinebloßenMehrheitsentscheidungendar.
Vorwort
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1 Ziele
DieBegutachtungsempfehlungrichtetsichinersterLinieanärztlicheSachverständige(imFolgenden:Gutachter),diedasVorliegeneinerQuarzstaublungenerkrankungprüfenundbeifestgestellterErkrankungeineAus-sageüberdenursächlichenZusammenhangmitderberuflichenTätigkeitunddiedurchdieFolgenderQuarzstaublungenerkrankungbedingteMinderungderErwerbsfähigkeit(MdE)treffenmüssen.
DanebensollsieaberauchderOrientierungderSachbearbeiterbeidenUnfallversiche-rungsträgerndienen,zuderenAufgabeu.a.
dieErmittlungderentscheidungserheb-lichenDatenimSinneder§§20ff.Sozial-gesetzbuchX(SGBX),insbesonderezuExpositionundErkrankung,gehört.
SchließlichsollsiedieSchlüssigkeitsprü-fungderGutachtenfürdieUnfallversiche-rungsträgerunddieSozialgerichtsbarkeiterleichternunddieTransparenzfürdiebetroffenenVersichertenerhöhen.
DiefürdieBegutachtungerforderlichenUntersuchungensindnachdenStandardsderFachgesellschaftendurchzuführen.
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2 Rechtliche Grundlagen
2.1 Allgemeines
Nach§§1und9Abs.1SozialgesetzbuchVII(SGBVII)inVerbindungmitNr.4101derBerufskrankheiten-Verordnung(BKV)habendieTrägerdergesetzlichenUnfallversiche-rungdieQuarzstaublungenerkrankung(Sili-kose)alsBerufskrankheitfestzustellen,ggf.HeilbehandlungzugewährenundeventuelldiedurchdieBerufskrankheitentstandeneMdEdurchGeldleistungenzuentschädigen.
AufgabedermedizinischenBegutachtungistesdabeiinsbesondere,dieKrankheitzudiagnostizieren,dievonderErkrankungher-vorgerufenenFunktionseinschränkungenzuermittelnundVorschlägezurHeilbehandlungsowiezurFestlegungderMdEzumachen.
DierechtlicheDefinitioneinerBerufskrank-heitundderenAuslegung,erläutertu.a.imMerkblattfürdieärztlicheUntersuchung(BekanntmachungdesBMAzuletztvom5.Februar1998;BArbBl1998,H.4,S.61)sowiedurchdieRechtsprechung,bestimmendensozialrechtlichenUmfangdesSchutz-bereichsdergesetzlichenUnfallversicherungunddamitauchderanerkennungsfähigenunmittelbarenundmittelbarenErkrankungs-folgeninAbgrenzungzudennichtarbeits-bedingtenErkrankungen.DabeisinddieaktuellenErkenntnissedermedizinischenWissenschaftebensozubeachtenwiedieAbgrenzungunddieWechselwirkungenzu
anderenBerufskrankheitenderBerufskrank-heiten-Liste(diessindbeiderSilikosez.B.dieBerufskrankheitennachdenNrn.4102,4111oder4112).
DerVersicherungsfallderBK-Nr.4101liegtvor,wennalleTatbestandsmerkmaledieserBerufskrankheiterfülltsind.DieFeststellun-gen,obderErkrankteversicherte Personist,eineversicherte Tätigkeit ausgeübthatundoberbeidieserTätigkeitsilikogenen (quarzhaltigen) Stäuben ausgesetztwar,werdenbereitsimVorfeldderBegutachtungvomzuständigenUnfallversicherungsträgergetroffen.
DemGutachterobliegtdieFeststellungderinderBK-ListebezeichnetenErkran-kung,alsobeiderBK-Nr.4101derQuarz-staublungenerkrankung,dieimKlammer-zusatzperLegaldefinitionals„Silikose“bezeichnetwirdundaufentsprechendemorphologischeVeränderungenderLungeabstellt.
IstderVersicherungsfalleinerBK-Nr.4101gegeben,istumfassendfestzustellen,obundwelcheGesundheitsstörungenderQuarzstaublungenerkrankungzuzuordnensind.AbhängigvomAusmaßderGesund-heitsstörungenkommenLeistungendergesetzlichenUnfallversicherungwieHeil-behandlungundRenteinBetracht(Leis-tungsfall).
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2.2 Versicherte Einwirkung (typische Exposition)
DerBegriff„Quarzstaublungenerkrankung“impliziert,dassalsBK-Nr. 4101nursolcheKrankheitserscheinungenalsBerufskrank-heitanzuerkennensind,diedurchdieinha-lativeEinwirkungvonStaubgemischenmitunterschiedlichhohenAnteilenvonalveo-lengängigenQuarz-,Cristobalit-oderTri-dymitstaubpartikelnbedingtsind.DasErkrankungsrisikoistdabeiabhängigvonderStaubkonzentrationinderAtemluft,demAnteilderalveolengängigenStaubfraktion,demGehaltanfreierkristallinerKieselsäure(SiO2),derArtderBegleitstäube,derExpo-sitionsdauer,derindividuellenSuszeptibi-litätfürdiefreiekristallineKieselsäureundderReinigungsfähigkeitderLunge.
BeiPrüfungderBK-Nr.4101sinddieunmit-telbarenodermittelbarenWirkungendiesesAnteilskristallinerKieselsäurefestzustellenundzubewerten,seiensiefürdieBKnunalleinursächlichoderwesentlichteilursäch-lich.BeiderAbgrenzungistauchdieArtderanderenStaubanteile,z.B.desSteinkohlen-staubs,zubeachten.Art,UmfangundDauerderStaubexpositionunddieArbeitsplatz-verhältnissesindimFeststellungsverfahrendurchdieUnfallversicherungsträgersowiedurcheinequalifizierterhobeneArbeits-anamnesedesärztlichenSachverständi-genbestmöglichzurekonstruierenundbeiPrüfungderkausalenZuordnungderfest-gestelltenKrankheitserscheinungenzurBK-Nr.4101zuberücksichtigen.
NebenBeschäftigungenimSteinkohlen-undErzbergbaukommenbeiderBK-Nr.4101sehrunterschiedlichegefährdendeTätigkeiten,u.a.imBereichderSteinbruchs-,kerami-schenundGlasindustrie,inderStahl-undEisenindustrie,inGießereienundimTunnel-bau,beiderSteinbearbeitungundinderchemischenIndustrieinBetracht.DabeikönnensichdieExpositionennachArtundUmfangerheblichunterscheiden.
2.3 Kausalitätsgrundsätze
DurchdienachfolgenddargestelltenKausa-litätsgrundsätzewirdderrechtlicheSchutz-bereichdergesetzlichenUnfallversicherungdefiniert.DasKausalitätsprinzipistdabeitragendesElementdesSondersystemsdergesetzlichenUnfallversicherung,dassichalsSystemderUnternehmerhaftunginsoweitwesentlichvondergesetzlichenKrankenver-sicherungunterscheidet.
Anzuerkennenundggf.zuentschädigensindnursolcheGesundheitsstörungen,diewesentlichursächlichoderteilursächlichdurchdieQuarzstaublungenerkrankung(vgl.§ 9 Abs. 1 S.1 SGB VII:„infolge“)verursachtwordensind.
Dabeikannunfallversicherungsrechtlichnieursächlichsein,wasnichtauchimSinnedernaturwissenschaftlichenKausalitätkau-salist.Nachderunfallversicherungsrechtlichmaßgebenden„TheoriederwesentlichenBedingung“giltFolgendes:Kommenmeh-rereUrsachennaturwissenschaftlichinBetracht,sosindnurdiejenigenalsrechts-erheblichanzusehen,diewegenihrerbeson-
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derenBeziehungzumErfolgwesentlichzudessenEintrittbeigetragenhaben.HabenmehrereUrsachenzueinemErfolg(Scha-den)beigetragen,sokannesmehrererecht-lichwesentlicheMitursachengeben.Eswirddannvoneinersog.„konkurrierendenKausalität“gesprochen.Diesesetztjedochnichtvoraus,dassdieBedingungen„gleich-wertig“oder„annäherndgleichwertig“sind.AucheinerechnerischverhältnismäßigniedrigerzubewertendeUrsachekannfürdenErfolgrechtlichwesentlichsein,solangedieanderenUrsachenkeineüberragendeBedeutunghaben.IstjedocheinederBedin-gungenodersindmehrereBedingungengemeinsamgegenübereineranderenvonüberragenderBedeutung,soistodersindnurdieerstgenannte(n)Bedingung(en)„wesentlich“unddamitUrsache(n)imSinnedesSozialrechts.
Dieandere(naturwissenschaftliche)Ursa-che,dienichtals„wesentlich“anzusehenistunddamitalsUrsachenachderTheoriederwesentlichenBedingungundimSinnedesSozialrechtsausscheidet,wirdmeistalssog.„Gelegenheitsursache“oder„Auslöser“bezeichnet.InsoweitisteinewertendeGegenüberstellungderursäch-lichenFaktorenerforderlich.WirkendanachmehrereUrsachenwesentlichgemeinsam,soistzuprüfen,obeinedieserUrsachendemversichertenBereichzuzurechnenist.IstdiesderFall,istdiesezumindestTeilursacheimRechtssinn.Dieunfallver-sicherungsrechtlicheKausalitätistdannzubejahen.SteheneineodermehrereUrsachenausdemunversichertenBereich(z.B.Begleiterkrankungen,andereunver-
sicherteschädigendeEinwirkungen)ganzimVordergrund(inderTerminologiedesBSG:HabensieüberragendeBedeutung)undistderversicherteBereichnichtrecht-lichwesentlich(s.o.),verdrängendieseunversichertenEinwirkungendieversicher-tenrechtlichalsUrsache,siesindalleinwesentlich.EinVersicherungsfallliegtdannmangelsKausalitätnichtvor.
2.4 Beweismaßstab
DieTatbestandsmerkmale„versichertePer-son“,„versicherteTätigkeit“,„schädigendeEinwirkung“,„Erkrankung“bzw.„Gesund-heitsschaden“sindmitVollbeweis(mitanSicherheitgrenzenderWahrscheinlichkeit)zubelegen:Dasheißt,esdarfkeinvernünf-tigerZweifeldarüberbestehen,dassdieseTatsachenvorliegen.
DiesistinsbesonderefürdieDiagnostikdesGesundheitsschadensvonBedeu-tung.LiegtnureinVerdachtaufeinenSchadenvor,mussdieserdurchweitereUntersuchungenerhärtetwerden,ansons-tenistderVerdachtaußerBetrachtzulassen.Liegenschwankendeund/odergrenzwertigeBefundevor,müssenUnter-suchungen–ggf.auchmitzeitlichemAbstand–wiederholtwerden.
FürdieBejahungdesUrsachenzusammen-hangs,insbesonderezwischenEinwir-kungundGesundheitsschaden,isthinrei-chende Wahrscheinlichkeiterforderlich.Diesbedeutet,dassbeiAbwägungallerUmständedenfürdenZusammenhangsprechendenUmständenein„Übergewicht“
2 Rechtliche Grundlagen
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zukommt,aufdasdieÜberzeugungdesGutachters/desUV-Trägers/desGerichtsgegründetwerdenkann.
EinKausalzusammenhangistinsbeson-derenichtschondannwahrscheinlich,wennernichtauszuschließenodernurmöglichist.DieTatsachen,aufdiesichdieÜberzeugunggründet,sindzubenennen.
BleibteinTatbestandsmerkmalbeweislosoderisteinUrsachenzusammenhangnichthinreichendwahrscheinlichzumachen,gehtdiesnachdemauchimSozialrechtgelten-denGrundsatzdermateriellenBeweislastzulastendesVersicherten,dersichjazurBegründungseinesEntschädigungsan-spruchsaufdieseTatsachenundZusammen-hängestützenmuss.EinenandasStrafrechtangelehntenGrundsatz„ImZweifelfürdenVersicherten“kenntdasSozialrechtnicht.
2 Rechtliche Grundlagen
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3 Derzeitiger Kenntnisstand zu den Tatbestandsmerkmalen der Silikose
3.1 Medizinische Definition des Krankheitsbildes
MorphologischeVeränderungenderLun-gendurchdieInhalationanorganischerMischstäubewerdenalsPneumokoniosenbezeichnet.JenachZusammensetzungdesStaubessindPneumokoniosengekennzeich-netdurcha)diffuseoderknotigeBinde-gewebsbildung,b)chronisch-entzündlicheProzesseundc)Staubablagerungen.
ManunterscheidetdieQuarzstaubsilikose,diedurchEinatmenvonnahezureinemQuarzstaubentsteht,unddieMischstaub-silikose,diedurchInhalationvonStaub-gemischenentsteht,dienebenQuarznochandereBestandteileenthalten.DiehäufigsteMischstaubsilikoseistdieAnthrakosilikosedesSteinkohlenbergmanns.
DieVerdachtsdiagnosederSilikosewirdderzeitinersterLiniedurchdasRöntgenbildderLungegestellt.Charakteristischsinddisseminierte,mehroderminderrundlicheVerschattungenunterschiedlicherGrößeundDichte,evtl.mitzusätzlichengrößerensog.Schwielenbildungen,vorwiegendlokalisiertindenOber-undMittelfeldern,evtl.kon-
fluierendund/oderzerfallend.DieBefun-dungerfolgtstandardisiertnachderStaub-lungenklassifikationderILO.FüreineSili-kosesprichtdasVorliegenkleinerrundlicherSchattenvomTypp,qoderrimRöntgenbilddesThoraxmiteinergewissenReichlichkeitundgleichmäßigerVerteilungimSinneeinesStreuungsgradesnachILO2000von1/1oderhöher.
BeidieserkonventionellenDefinitionblei-benwichtigeAspekteaußerAcht:
a) DiegeringeSensitivitätundSpezifitätdeskonventionellenRöntgenbildesfürdiekleinerenrundlichenVerschattungen;StudienbelegendieLimitationenderkonventionellenRöntgentechnikfürdieErfassungsilikotischerLäsionenderLungen.Inbiszu30%werdeninderLiteratursowohlfalschpositivealsauchfalschnegativeBefundesowiegraduelleÜber-undUnterschätzungendesStreu-ungsgradesbeschrieben(Gevenois et al.,1994)1
b) DieVernachlässigungweiterermorpho-logischerVeränderungenderLungenbeiSilikose,insbesonderedesLungen-
1 Gevenois, P.A.; Pichot, E.; Dargent, F.; Dedeire, S.; Vande Weyer, R.; De Vuyst, P.: Low grade coal worker‘s pneumo-coniosis. Comparison of CT and chest radiography. Acta Radiol. (Diagn.) 1994; 35: 351-356
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emphysems;dieseskanninsbesondereinfrühenStadiennichtmitausreichen-derSensitivitätdurchdaskonventionelleRöntgenbilddiagnostiziertwerden
c) DiemangelhafteKorrelationzwischenröntgenmorphologischenBefundenundpulmokardialenFunktionsausfällen
DieseGesichtspunktesindimRahmenderDiagnostikundBegutachtungderSilikosezubeachten.InsbesonderemussdieIndikationzurergänzendenComputertomographiedesThoraxgeprüftwerden,sowohlfürdieDiag-nosesicherungalsauchunterdifferenzial-diagnostischenGesichtspunkten.
EineSilikosekannauchdurchhistologischeBefundedefiniertwerden.
3.2 Pulmokardiale Funktionsstörungen bei Silikose
BeieinerSilikosebestehenzwischendemBefundderThoraxübersichtsaufnahme,demBeschwerdebildunddenFunktionsein-schränkungenkeineengenBeziehungen.Störungenderpulmonalen–infortgeschrit-tenenFällenauchderkardialen–FunktionkönnenbeiallenröntgenologischenStreu-ungskategorienauftreten.DiefunktionellenFolgenderSilikosebestehenimWesent-lichenineinerobstruktivenVentilationsstö-rungimSinneeinerchronisch-obstruktivenLungenerkrankung(COPD),währendeinerestriktiveFunktionsstörungimSinneeinerfibrosierendenLungenerkrankungnichtobligatvorliegt.DerSilikosebefundderThoraxübersichtsaufnahmeistinersterLinie
alsExpositionsmarkerzubewerten.DiesgilttrotzderunterschiedlichenZusammenset-zungdersilikogenenStäubefürallebetroffe-nenBerufsgruppen.
DieStudienlagewirdinderLeitlinieein-gehenddargestellt.ImErgebnislautendiewichtigstenErkenntnissewiefolgt:
• TrotzHealthy-Worker-EffektenbestehtinallenquarzstaubexponiertenBerufs-gruppenkonsistenteinepositiveAsso-ziationzwischenderkumulativenBelas-tunggegenübersilikogenenStäubenundderHäufigkeitobstruktiverundrestriktiverLungenfunktionseinschrän-kungen.
• DieverfügbarenUntersuchungenderLungenfunktioninAbhängigkeitvondenStreuungskategorienderSilikoseinderThoraxübersichtsaufnahmebelegen,dassbei allen StreuungsgradenderSilikosewesentlichhäufigerLungenfunktions-störungenauftretenalsinnichtquarz-staubexponiertenKontrollgruppen.DiesgiltsowohlfürdieParameterVC,FEV1undDL,CObzw.bessergeeignetKcoalsauchfürdieBlählunge-ParameterRVbzw.ITGVundspiroergometrischeMess-größen.
• DieseFunktionsstörungenstimmenmitdenpathologisch-anatomischenErkennt-nissenüberein,nachdenenbeieinerSilikosehäufigeinEmphysemunter-schiedlicherArtundSchwerenachzu-weisenist.
3 Derzeitiger Kenntnisstand
18
• DerHRCT-GraddesLungenemphysemsbeiSilikosekorreliertengmitder(volu-menbezogenen)CO-DiffusionskapazitätKco,FEV1undFEV1in%derVC.
• FürdiekorrekteEinschätzungderBelast-barkeitbzw.derDyspnoebeiQuarz-staubexponiertenmüssennebendenklassischenParameternderSpirometrieundGanzkörperplethysmografieauchdieParameterdesGasaustauscheserfasstwerden.HierfüreignensichinersterLiniederSauerstoffpartialdruckunterdefinier-terBelastung,die(volumenbezogene)CO-DiffusionskapazitätunddieSpiroergo-metrie.
• QuarzstaublungenerkrankungenkönnenmiteinerrespiratorischenInsuffizienzein-hergehen,inderenFolgeeinepulmonaleHypertonieundeinCorpulmonalemitZei-chenderRechtsherzinsuffizienzauftretenkönnen.
3.3 Interaktion der Exposition gegenüber silikogenen Stäuben mit inhalativem Zigarettenrauchen
InderLiteraturlassensichkonsistentAssoziationenzwischenderinkorporiertenDosissilikogenerStäubeunddemAuftretenvonDyspnoe,Lungenfunktionseinschrän-kungeneinerseitsunterNierauchernundandererseitsunterRaucherndarstellen.Diesynergistischen(additiven)WirkungenderalveolengängigenStaubbelastungunddesZigarettenkonsumssindzudemgutbelegt.
InderBegutachtungspraxisistdieAbgren-zungderquarzstaubbedingtenFunktions-einschränkungenvondendurchZigaretten-rauchhervorgerufenenproblematisch.BeieinergesichertenQuarzstaublungenerkran-kunginfolgeeinerversichertenEinwirkungvonsilikogenenStäubenkommtderarbeits-bedingtenStaubbelastungbeigleichzeiti-geminhalativemZigarettenraucheninderRegeleinrechtlichwesentlicherAnteilanderKrankheitsentstehungundderLungen-funktionsminderungzu(vgl.zubesondersgelagertenKonstellationenAbschnitte5.3und5.3.2–jeweilsamEnde).
3 Derzeitiger Kenntnisstand
19
4 Zusammenwirken von Unfallversicherungsträgern und Gutachtern
DerUnfallversicherungsträgeristalsAuftrag-geberverpflichtet,einesachgerechteBegut-achtungzugewährleisten.EntsprechendmussderGutachtenauftragklarformuliertsein.DemärztlichenSachverständigensindzudemallezurBegutachtungerforderlichenUnterlageneinschließlichallerverfügbarenradiologischenAufnahmenundBefundevollständigzurVerfügungzustellen.DazugehöreninsbesondereUnterlagenzurKrank-heitsvorgeschichteundzuErkrankungen,dieineinerBeziehungzuderzubegutachten-denKrankheitstehenkönnen,BefundederarbeitsmedizinischenVorsorgeuntersuchun-gensowievollständigeproblemorientierteErmittlungsergebnissezurArbeitsvorge-schichtemitAngabenzurDauerundInten-sitätrelevanterEinwirkungen.BeiAufträgen
zurNachbegutachtungsindzusätzlichauchdiealsFolgederBerufskrankheitanerkann-tenundabgelehntenGesundheitsstörungensowiedasdafürmaßgeblicheGutachtenzuübermitteln.
HinsichtlichderallgemeinenGrundlagenundVoraussetzungenderBegutachtungvonBerufskrankheiten(einschließlichMaßnahmenderQualitätssicherung)wirdaufdie„EmpfehlungendergesetzlichenUnfallversicherungsträgerzurBegutachtungbeiBerufskrankheiten“(HauptverbanddergewerblichenBerufsgenossenschaften,2004)verwiesen,dieinZusammenarbeitmitderBundesärztekammerundzahlreichenwissenschaftlichenFachgesellschaftenerar-beitetwurden.
21
5 Begutachtung
5.1 Diagnose der Quarzstaublungenerkrankung
DieDiagnosewirdinderRegelanhandradio-logischerBefundegestellt.FüreineSilikosesprichtdasVorliegenkleinerrundlicherSchattenvomTypp,qoderrimRöntgenbilddesThoraxmiteinergewissenReichlichkeitundgleichmäßigenVerteilungimSinneeinesStreuungsgradesnachILO2000von1/1oderhöher.TypischistdieBetonungderOberfelder.SofernentsprechendeVorauf-nahmenvorliegen,isteineVerlaufsbeurtei-lungunverzichtbar.
WegenderhäufigbestehendenUnsicher-heitenbeiderBeurteilungderRöntgenauf-nahmen,insbesonderebeigeringgestreuterSilikose,istimRahmenderErstbegutach-tungderNachweisderDiagnoseimVollbe-weisaufgrundvonRöntgenaufnahmennurunterbesonderenVoraussetzungenmöglich.GrundsätzlichmüssenmehrereVoraufnah-menvorliegenundderRöntgenverlaufbedarfeinerZweitbeurteilung.Dieseistentbehrlich,wennnachderBeurteilungeineserfahrenenGutachtersinderGesamtschauausExposi-tion,RöntgenverlaufundaktuellemBefundkeinZweifelanderDiagnosebesteht.
WenneszumNachweisderDiagnoseimVoll-beweiserforderlichist,insbesonderewennnureineinzelnesaktuellesRöntgenbildmiteinerStreuungnachILO1/1(oderhöher)
existiertundsomiteineVerlaufsbeurteilungnichtmöglichist,solleinequalifizierteVolumen-HRCT-Untersuchungund-Beurtei-lungdurchgeführtwerden,umdieDiagnosezusichernbzw.auszuschließenundggf.einEmphysemmorphologischzuobjektivieren.
DieHRCT-UntersuchungistgrundsätzlichinLow-dose-Technikdurchzuführen.AusGründenderReproduzierbarkeitundVergleichbarkeitsindeinstandardisier-tesUntersuchungsprotokollundeinestan-dardisierteBeurteilungnachinternatio-nalerCT-Klassifikation(ICOERD)einzu-halten.AngabenhierzufindensichinderAnlage1.
SofernauchnochnachderVolumen-HRCT-UntersuchunganderepulmonaleErkran-kungendifferenzialdiagnostischinBetrachtkommen,istdieweitereAbklärungbiszurBestätigungbzw.biszumAusschlusseinerBK-Nr.4101BestandteildergutachterlichenUntersuchung.Gegebenenfalls(z.B.nachoperativenEingriffen)sindpathologisch-histologischeUntersuchungsbefundezuberücksichtigen(esbestehtaberkeineDuldungspflichthinsichtlicheinerBiopsiealleinzurDiagnosesicherungeinerSili-kose).
MachtdieVolumen-HRCT-UntersuchunginersterLinieandereErkrankungenwahr-scheinlichundwirdeineSilikoseausge-
23
schlossen,kanndieDiagnostikzulastendesUV-TrägersandieserStellebeendetwerden.DerVersichertemussüberdasErgebnisderUntersuchungmitderEmpfehlung,einewei-tereAbklärungdurchführenzulassen,infor-miertwerden.DerweiterbehandelndeArztistebenfallsentsprechendinKenntniszusetzen.
5.2 Feststellung der Funktionseinschränkungen
BeigesicherterSilikoseistdurchdiewei-tereDiagnostikzuklären,welcheFunktions-einschränkungeninwelchemAusmaßvor-liegen.DurchdieBK-Nr.4101werdenv.a.BeschwerdenundBefundeimSinneeinerchronischen(obstruktiven)Bronchitisund/odereinesLungenemphysemsverursacht.HauptsymptomesindBelastungsluftnotund/oderHustenundAuswurf.Insbeson-deredieBelastungsluftnotisteinvieldeuti-gesSymptom,dasunterBerücksichtigungdesAltersdesVersicherteneinesorgfältigeDifferenzialdiagnostikerforderlichmacht.DieweitergehendeDiagnostikmussdaherinersterLiniedieAbklärung,ObjektivierungundQuantifizierungderDyspnoezumZielhaben.
DieErfassungundQuantifizierungvonFunk-tionseinschränkungenerforderteinequa-litätsgesicherte,vollständigeLungenfunk-tionsprüfungaufBasisderEmpfehlungenderwissenschaftlichenFachgesellschaften.DurchgeführtundgrafischdokumentiertwerdenmüssenSpirometriemitFlussvolu-menkurve,Ganzkörperplethysmografie(beiObstruktionund/oderLungenblähungmit
Bronchodilatationstest),Bestimmungder(volumenbezogenen)CO-Diffusionskapa-zität,BlutgasanalyseinRuheundwährendBelastung,ggf.Spiroergometrie,EKGsowiebeiHinweisenaufDruckerhöhungimkleinenKreislaufundggf.zurBeurteilungderlinksventrikulärenFunktionaucheineDopplerechokardiografie,inbestimmtenFällenauchRechtsherzkatheter(nichtdul-dungspflichtig).
Durchdiekardio-pulmonaleFunktionsdia-gnostiklässtsichinderRegeldieDyspnoepulmonalenund/oderkardialenUrsachenzuordnen.DerGradvonObstruktion,Lun-genblähung,EinschränkungenvonCO-DiffusionskapazitätundGasaustauschsowiederNachweiseinerrechtskardialenDruck-erhöhungohnelinkskardialeErkrankung(präkapillärepulmonaleHypertonie)sindGrundlagederBewertungderLeistungsein-schränkung.
WirdaufeineBelastungsuntersuchungverzichtet,somussdiesvomGutachterent-sprechendbegründetwerden(z.B.schlech-terAllgemeinzustanddesVersichertenoderKomorbiditätenwiebeispielsweisekardio-vaskuläreErkrankungen).
FürdieBeurteilungderLungenfunktionsind,soweitverfügbar,derintraindividuelleVer-laufsowieaktuelleundvalideReferenz-werte(vgl.DGAUM-Leitlinie„Lungenfunk-tionsprüfunginderArbeitsmedizin“m.w.N.)zugrundezulegen;Letzteresgiltinsbeson-derefürGrenzbefunde.SowohlbeiDiskre-panzenwiefehlenderEinschränkungderLungenfunktionbeiBelastungsluftnotals
5 Begutachtung
24
auchbeidifferenzialdiagnostischenFrage-stellungen(z.B.kardialund/oderpulmonalbedingteLuftnot),sindergänzendeUnter-suchungen,insbesondereeineSpiroergo-metrie,erforderlich.
SoferndieseUntersuchungenandereErkran-kungenalsUrsachendesBeschwerdebildeswahrscheinlichmachenundausschließen,dassdiefestgestelltenFunktionseinschrän-kungenderSilikosezuzuordnensind,kanndiegutachterlicheDiagnostikandieserStellebeendetwerden.DerVersichertemussüberdasUntersuchungsergebnismitderEmpfehlungeinerweiterenAbklärunginfor-miertwerden.Ebensoistderweiterbehan-delndeArztzuinformieren.
BezüglichweiterermethodischerEinzelhei-tenwirdaufdieLeitlinieverwiesen.
5.3 Zuordnung der Funktions- einschränkungen zur Quarzstaublungenerkrankung
DieFunktionsstörungenbeiSilikosesindnichtkrankheitsspezifisch.DerGutachtermussdaherdenZusammenhangzwischenpulmokardialenEinschränkungenundderBK-Nr.4101begründen.
DerLeistungsfalleinerBK-Nr.4101lässtsichbegründen,wennpulmokardialeFunktions-störungenvorliegen,diemitWahrschein-lichkeitderQuarzstaublungenerkrankungzuzuordnensind.Hierzusinddieunter5.2aufgeführtenBefundemaßgebend.
ZudenbesonderenPflichtendesGutachtersgehörtes,bevorereineFunktionsstörungderQuarzstaublungenerkrankungzuordnet,dieQualitätderUntersuchungsergebnissekritischzuwürdigen.HierzuzähltauchdieForderungnacheinerdokumentiertenQua-litätderUntersuchungen.SofernZweifelanderQualität,insbesonderevonVorbefun-den,bestehen,sindKontrolluntersuchungenzuveranlassen.
ZuprüfenistdurchdenGutachterinsbeson-dereauch,obFunktionsstörungenaufvonderBK-Nr.4101unabhängigeLeidenzurück-zuführensind.HierzugehörenFunktionsstö-rungen,dievordemerstmaligenNachweisdesVersicherungsfallseinerBK-Nr.4101(Vorschaden)nachweisbarsind,bzw.aufdieEinwirkungkonkurrierenderUrsachenoderauferstnachBeendigungdergefährdendenTätigkeitnachgewieseneUrsachen(Nach-schaden)zurückzuführensind(vgl.5.3.2).DerZeitraumzwischenderBeendigungdergefährdendenTätigkeitunddemErstnach-weisderFunktionsstörungenistbezüglichkonkurrierenderUrsachenbesonderszuüberprüfen.
DerGutachtermussauchausdrücklichStel-lungnehmenzuanderenBefunden,dievonderNormabweichenunddiefestgestelltenFunktionseinschränkungenganzoderteil-weiseverursachenkönnen,wiederBedeu-tungderAdipositasunddesZigarettenrau-chensfürobstruktiveVentilationsstörungenbzw.kardiovaskulärerErkrankungenundschlafbezogenerAtmungsstörungenfürpatho-logischeBefundevonCO-Diffusionskapazi-tät,BlutgasenundpulmonalerHypertonie.
5 Begutachtung
25
Soferna)dieDiagnoseQuarzstaublun-generkrankungdurchqualifizierteBefundegesichertistundb)derZusammenhangzwischenFunktionsstörungenundSilikosewahrscheinlichgemachtwerdenkann,istderLeistungsfallzubejahen.BeiVorschäden(z.B.funktionellemNachweiseinerCOPDohneröntgenologischenSilikosebefundvordemErstnachweiseinerSilikose)mussderAnteilderdurchdieSilikosebedingtenVerschlimmerungderweiterenErkrankungbestimmtwerden.
BeilangemIntervallzwischenBeendigungdergefährdendenTätigkeitunddemAuf-tretenderErkrankungunderheblichenkonkurrierendenUrsachen,insbesondereinhalativemZigarettenrauchen,istzuprüfenundzubegründen,obnebendiesenUrsa-chendieExpositiongegenübersilikogenenStäubenalswesentlichteilursächlichfürdieFunktionsstörungenzubewertenist(vgl.auchAbschnitte3.3und5.3.2–amEnde).
5.3.1 Plausibilitätskriterien für die Einzelfallbegutachtung
BeiderEinzelfallbegutachtungsindfolgendeGesichtspunktebesonderszuberücksichti-gen:
• IstderVersicherungsfalldurchdenradio-logischenoderhistologischenBefundgesichert?
• BestehenpulmokardialeFunktionsein-schränkungen;sindmithindieVorausset-zungenfürdenLeistungsfallgesichert?
• BestehenkonkurrierendekausaleFakto-renfürdienachgewiesenenFunktionsein-schränkungen?
• IsteinevonderQuarzstaublungenerkran-kungunabhängigeNachschädigung,besondersbeilangembeschwerde-unddokumentationsfreiemIntervall,wahr-scheinlich?
• BestehtdauerhaftevölligeErwerbsunfä-higkeitdurchvonderSilikoseunabhän-gigeErkrankungenzumZeitpunktdesErstnachweiseseinerSilikose?
BeieinernachgewiesenenSilikosesindkonkurrierendeUrsachennurinbegründetenFällenalssowesentlichzubeurteilen,dassdahinterdieberuflichesilikogeneExpositionals(unwesentliche)Gelegenheitsursachezurücktritt.
5.3.2 Bewertung von Vor- und Nachschäden
DerVorschadenisteineunabhängigvonderBerufskrankheitauftretendeundschonvorderenManifestationbestehendeGesund-heitsstörung,dieklinischdokumentiertistundBeschwerdenbereitet.WegendesinderRegellangjährigenVerlaufsderQuarz-staublungenerkrankungisteinVorschadenallerdingsseltenabzugrenzen.BestehtabereinezeitlichvorderDiagnosederQuarz-staublungenerkrankungdokumentierteFunktionseinschränkung,soistdiesealsVorschadenzuberücksichtigen.DerGutach-termussdabeiangeben,obundinwelchemAusmaßeinsolcherorganbezogenerVor-
5 Begutachtung
26
schadenbestehtundwieersichaufdieBK-bedingteMdEauswirkt.
EinSonderfallistdersogenannteBegleit-schaden.HierzuzählengesundheitlicheBeeinträchtigungen,diesichwährendderAusübungdergefährdendenTätigkeitent-wickeln,abertätigkeitsfremdeUrsachenhaben.EinBegleitschadenkannz.B.einGesundheitsschadendurchlangjährigesstarkesRauchensein.BeiderQuarzstaub-lungenerkrankungistesaufgrundderpatho-physiologischenGegebenheiteninderRegelnichtmöglich,einenBegleitschadenabzu-grenzen.IstderarbeitsbedingteAnteilanderVerursachungdesKrankheitsbildeswesentlich,istdiegesamteErkrankungalsBerufskrankheitzubetrachten.
EineweitereAufgabedesGutachterskanndarinbestehen,eineneventuellenNach-schadenvonderQuarzstaublungenerkran-kungabzugrenzen.EinNachschadenisteineunabhängigvonderBerufskrankheitbeste-hendeGesundheitsstörung.EsgehtalsoumdiezeitlichnachdemVersicherungsfalleingetretene,vondemVersicherungsfallderBKunabhängigeVerschlechterungdesGesundheitszustandesdesVersicherten.DieseVerschlechterungistbeiderMdE-Einschätzungnichtzuberücksichtigen.EinsichnachUnterlassungdergefährdendenTätigkeitentwickelnderweitergehenderGesundheitsschadenkannderBerufskrank-heitnurzugerechnetwerden,wennderKau-salzusammenhangmitderBerufskrankheitgegebenist.BeiderQuarzstaublungener-krankungisteineVerschlimmerungaller-dingsdieRegel,siekannauchauftreten,
ohnedasssiebildgebendnachweisbarist.InsofernkannaucheinNachschadennurseltenabgegrenztwerden,z.B.beilangestabilemVerlaufeinerSilikoseundnachfol-genderVerschlechterung–beispielsweiseimRahmeneinesallergischenAsthmasoderdurcheinerisikobehafteteTätigkeitnachderAbkehrvonderquarzstaubbelastetenberuf-lichenTätigkeit.
DertatsächlichbedeutsameNachschadendurchTabakrauchenistinderRegelnichtabgrenzbar.NurnachExpositionskarenz,beilangjährigstabilerQuarzstaublungen-erkrankungundsehrhohem,anhaltendemTabakkonsumkannLetzteremeinedomi-nanteRolleimSinneeinesNachschadenszugebilligtwerdenundzurAnnahmeeinergeringenMdEführen;diesistimEinzelfallbesonderszubegründen.
5.4 Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)
5.4.1 Rechtliche Grundlagen und Grundbegriffe
DieMinderungderErwerbsfähigkeit(MdE)isteinRechtsbegriffindergesetzlichenUnfallversicherung.DiegesetzlicheUnfall-versicherunghatnach§1SGBVIIdieAuf-gabe,nachEintritteinerBerufskrankheit(BK)denVersicherten,seineAngehörigenoderHinterbliebenenzuentschädigen.
EineRentekannnach§56Abs.1SGBVIInurgeleistetwerden,wenndieErwerbsfähigkeitdesVersichertenüberdie26.WochenachdemVersicherungsfallhinausumwenigs-
5 Begutachtung
27
tens20 %oderinfolgemehrererArbeits-unfälle/BerufskrankheitenoderandererimGesetzaufgeführterEntschädigungsfällejeweilsummindestens10 %gemindertistunddieSummederdurchdieeinzelnenUnfälle/BerufskrankheitenverursachtenMdEwenigstens20%beträgt.DabeikönnensichMinderungenderErwerbsfähigkeitausmehrerenEntschädigungsfällengegenseitigstützen.
Nach§56Abs.2Satz1SGBVIIrichtetsichdieMdEabstraktnachdemUmfangdersichausderBeeinträchtigungdeskörperlichenundgeistigenLeistungsvermögensergeben-denvermindertenArbeitsmöglichkeitenaufdemgesamtenGebietdesErwerbslebens.SomitsetztderAnspruchaufRentenichtvoraus,dassdieBK-bedingteKörperschädi-gungfürdenVersichertenkonkretewirt-schaftlicheNachteilezurFolgehat.NichteineMinderungdesErwerbseinkommens,sonderndieMinderungderErwerbsfähigkeitsollentschädigtwerden.RentewegeneinerBK-Nr.4101wirddemnachauchdanngeleis-tet,wennderVersichertenachAnerkennungderBKkeinengeringerenArbeitsverdienstalsvorErkrankungsbeginnerzielt.SelbstwennderVersichertedurchberuflicheReha-bilitationsmaßnahmendesUV-TrägersmehrEinkommenerzieltalsvorderBerufskrank-heithatdieskeinenEinflussaufdieHöhederRente.
5.4.2 Ermittlung und Bemessung der MdE
RechnerischistinderRegeldieindividuelleErwerbsfähigkeitvordemEintrittderBKmit100%anzusetzen.DieseGrößestelltden
Bezugswertdar,aufdendasnachEintretenderBKverbliebeneAusmaßanErwerbsfähig-keitbezogenwerdenmuss.DieDifferenzbeiderWerteergibtdiesogenannteMdE.Esmussdaherermitteltwerden,welcheTätig-keitenderVersichertenachseinemGesund-heitszustandvorEintrittderBKaufdemGebietdesgesamtenErwerbslebensleistenkonnteundwelcheTätigkeitenernachEin-trittderBKbeiseinemnunvorliegendenGesundheitszustandnochverrichtenkann.Arbeitsmöglichkeiten,diedemVersichertenwegenseinesGesundheitszustandesbereitsvorEintrittderBKverschlossenwaren,sindnichtzuberücksichtigen.
DieErmittlungundBemessungderMdEerfolgtgrundsätzlichindenfolgendendreiSchritten:
• WelchegesundheitlichenFunktionsein-schränkungenliegenbeidemVersichertenvor?InwieweitsindsieaufdieBK-Nr.4101zurückzuführen?WelchenUmfangundwelchenSchweregradweisendieseFunk-tionseinschränkungenauf?
• WelcheArbeitsmöglichkeitenwerdendemVersichertendurchdiefestgestellten,aufdenVersicherungsfallzurückzuführendenFunktionseinschränkungenverschlossen?Abzustellenisthierbeiaufdieüblicher-weiseimErwerbslebengestelltengesund-heitlichenAnforderungenanBeschäftigte.ZusammenfassendkönnendieFeststel-lungenzudiesemPunktals„negativesLeistungsbild“bezeichnetwerden.
5 Begutachtung
28
• Aufgrunddesermittelten„negativenLeis-tungsbildes“istdieMdEzubemessen.DieserfolgtdurchFestsetzungeinesPro-zentsatzes.DieserdrücktdenAnteilderArbeitsmöglichkeitenaufdemgesamtenGebietdesErwerbslebensaus,diedemVersichertenwegenderFolgenderBerufs-krankheitverschlossensind.
WesentlicheAufgabedesGutachtersistes,dieindenerstenbeidenPunktenangespro-chenentatsächlichenGrundlagenfürdieBemessungderMdEzuermittelnunddar-zustellen.DerGutachtersollzurBemessungderMdEeinenVorschlaginFormeinesPro-zentwertesmachen.HierzuistaufFolgendeshinzuweisen:
DieFestsetzungdesGradesderMdEstelltdieAnwendungeinesunbestimmtenRechts-begriffsaufdenEinzelfalldar.EshandeltsichdamitumdieBeantwortungeinerRechtsfrage.DasärztlicheGutachtendientdemUnfallversicherungsträgerdabeialswesentlicheEntscheidungsgrundlagefürdierechtlicheBeurteilung.
DieBemessungderMdEisteinetatsächlicheFeststellung.WederdieUnfallversicherungs-trägernochdieGerichtesindandieMdE-EinschätzungdesGutachtersgebunden.GleichwohlträgtderGutachtermitseinemVorschlagzurEinschätzungderMdEzueinerrechtsfehlerfreienEntscheidungdesUnfall-versicherungsträgersbei.DemGutachterkommtmitseinerFachkenntniseineArtLotsenfunktionfürdieVerwaltungzu.
NachständigerRechtsprechungdesBundes-sozialgerichts(BSG)darfderProzentwertderMdEeinerseitsdurchSchätzungfestgestelltundandererseitsnachallgemeinenErfah-rungssätzenausgerichtetwerden.DabeikommtdenallgemeinenErfahrungssätzeneinegroßeBedeutungzu.DasBSGhatdazuentschieden,dassbeiderBewertungderMdEauchdievonderRechtsprechungunddemversicherungsrechtlichenundversiche-rungsmedizinischenSchrifttumherausge-arbeitetenallgemeinenErfahrungssätzezubeachtensind.DiesebildendieGrundlagefüreinegleiche,gerechteBewertungderMdEindenzahlreichenParallelfällendertäglichenPraxis.
DievorliegendenBegutachtungsempfehlun-genstellensolcheallgemeinenErfahrungs-sätzedar.
5.4.3 Beginn und Staffelung der MdE
DieMdEistbeidererstmaligenBegutach-tunginderRegelauchfüreinegewissezurückliegendeZeit(entsprechenddenVor-gabendesGutachtenauftrags,inderRegelabEintrittdesVersicherungsfalls)einzu-schätzen.BeibiszumBegutachtungszeitpunktpro-gredientemErkrankungsverlaufistggf.einezeitlichdifferenzierende,gestufteMdE-Ein-schätzungerforderlich.IsteinesolcheausmedizinischenGründenangezeigt(z.B.beivariierendenFunktionsausfällen),mussdiegestufteMdEdurchvalideDatenauseinerstabilenKrankheitsphasebelegtsein(ins-besondereMesswertenvonfrüherenUnter-
5 Begutachtung
29
suchungen,wiez.B.arbeitsmedizinischen,mitdokumentiertenLungenfunktionsunter-suchungenverbundenenVorsorgeunter-suchungen).DieAbstufungerfolgtinSchrit-tenvonmindestens10%undbedarfdergutachterlichenBegründung.VeränderungenderMdEvonwenigerals10%könnennachderzeitigemmedizinisch-wissenschaftlichemKenntnisstandnichtzuverlässigbeurteiltwerden.
5.4.4 Bewertung der MdE
DiehierdargestelltenMdE-Empfehlungen(vgl.Tabelle)basierenaufeinerAbstufungderbestehendenFunktionseinschränkungenhinsichtlichArtundSchwereundeinerquan-titativenEinschätzungihrerBedeutungfürdieAusübungderimErwerbslebentypi-schenTätigkeiten.Denpulmokardial-funk-tionellenEinschränkungenkommtbeiderQuarzstaublungenerkrankungeinebeson-dereBedeutungzu.
DieTabelleistidentischmitderinderLeit-linieenthaltenenMdE-Tabelle,diewiederumeineModifizierungderMdE-Tabelledes„ReichenhallerMerkblatts“(Begutachtungs-empfehlungenfürdieBerufskrankheitenderNrn.1315[ohneAlveolitis],4301und4302derAnlagezurBKV)ist.EntsprechenddenBesonderheitenbeidiesenBerufskrankhei-
tenkönnennichtalleParameteruneinge-schränktaufdieQuarzstaublungenerkran-kungübertragenwerden.
DieTabellebieteteineOrientierungshilfefürdieMdE-EinschätzungundlässtEntschei-dungsspielräumefürdiekonkreteEinzelfall-beurteilung.DabeigiltderGrundsatz,dassesinderRegelaufdieBeeinträchtigungendeskörperlichenundgeistigenLeistungs-vermögensimZeitpunktderFeststellungderMdEankommt;erstzukünftigmöglicher-weiseeintretendeSchädenmüssendeshalbgrundsätzlichunberücksichtigtbleiben.AnamnestischeAngaben,klinischeBefunde,Lungenfunktionsdaten,dieErgebnissevonBlutgasanalysen(inRuheundunterkör-perlicherBelastung),SpiroergometrieundTherapiesindneben-undmiteinanderzuberücksichtigen.DieTabelleenthältfürdieeinzelnenTeilbereichejeweilseinegrobeAbstufungderMdE-Prozentsätze,wobeidurchStufenbzw.Spannenvon10bis30%einEntscheidungsspielraumgelassenwird,derfürdenAbgleichzwischendenSpalten/Bereichenzunutzenist.DievergleichendeBetrachtungderSpalten/Bereicheermög-lichtzudemPlausibilitätsprüfungenzudenAngabenbzw.Messergebnissen.Alsmedizi-nischbegründeteMdEistderWertzuwäh-len,fürdendieMehrheitderEinzelangaben/-messwertespricht.
5 Begutachtung
30
MdE %
Anamnese Klinik Lungenfunktion Belastungsuntersuchung mit Blutgasbestimmung
Spiroergometrie Therapie, indiziert nach aktuellen
Leitlinien
MdE %
Spirometrie, Bodyplethys-
mografie
DL,CO
10§ Geringe Beschwerden; unter Therapie keine Beschwerden
Normalbefund Grenzbereich Grenzbereich Normaler Sauerstoff- partialdruck
Insuffizienzkriterien# bei hoher Belastung (bei V
.O2
80-65% des V.
O2 max-Solls)
Keine oder gelegentlich Bronchodilatatoren
10
20 Keine völlige Beschwerde-freiheit unter Therapie; geringgradige Belastungs-dyspnoe
Giemen oder Knistern unterschiedlichen Grades
Geringgradige Veränderungen überwiegen
Geringgradige Verminderung
Normaler oder verminder-ter* Sauerstoffpartialdruck bei sehr hoher Belastung**
Täglich Bronchodilatatoren, evtl. inhalative Kortikoide
20
30 Normaler oder verminder-ter* Sauerstoffpartialdruck bei hoher Belastung*
30
40 Mittelgradige Veränderungen überwiegen
Mittelgradige Verminderung
Insuffizienzkriterien# bei mittlerer Belastung(bei V.
O2 65-50% des V.
O2 max-Solls)
40
50 Mittelgradige Belastungs-dyspnoe (Pause nach 2-3 Stockwerken); tägliche Atembeschwerden
Pulmonale Hypertonie ohne Rechtsinsuffizienz-zeichen
Verminderter* Sauerstoff-partialdruck bei mittlerer Belastung
1 oder 2 lang wirkendeBronchodilatatoren/ orale Kortikoide,sonstige Medikation notwendig
50
60 60
70 Hochgradige Belastungs-dyspnoe (z.B. Pause nach 1 Stockwerk); regelmäßig Atemnot-zustände
Pulmonale Hypertonie mit reversibler Rechtsherz-insuffizienz
Hochgradige Veränderungen überwiegen
Hochgradige Verminderung
Verminderter* Sauerstoff-partialdruck bei leichter Belastung
Insuffizienzkriterien# bei leichter Belastung (bei V
.O2 < 50% des V
.O2
max-Solls)zusätzlich O2-Therapie erforderlich
70
80 80
90 Gehstrecke ohne Pause < 100 m oder < 8 Stufen
Pulmonale Hypertonie mit irreversibler Rechtsherzin-suffizienz
Verminderter Sauerstoff-partialdruck in Ruhe bei Normokapnie
90
100 Ruhedyspnoe (Hilfe beim Essen und/oder Kleiden nötig); wiederholt lebens-bedrohliche Luftnot- zustände
Forcierte Atemmanöver wegen der Schwere der Erkrankung nicht möglich
Bestimmung wegen Schwere der Erkrankung nicht möglich
Verminderter Sauerstoff-partialdruck und Hyper-kapnie in Ruhe
Belastungsuntersuchung wegen Schwere der Erkran-kung nicht möglich
Trotz optimalerTherapie nicht beherrschbareCOPD
100
Tabelle 1: Medizinische Anhaltspunkte für die MdE-Bemessung (in Anlehnung an DGP/DGAUM, 2008); es ist der medizinisch-funktionelle Anteil der MdE zu ermitteln, für den die Mehrzahl der Einzelangaben und -messwerte spricht
§ ggf. als Stütz-MdE von Bedeutung; * vorrangig bei COPD/Emphysem zu erwarten; in Grenzfällen ist der standardisierte Pa,O2 zu verwenden; ** sehr hohe Belastung: 100% des Sollwertes werden erreicht; hohe Belastung: 80% des Sollwertes werden erreicht; # Abweichung von Normwerten, s. Erläuterungen S. 32
31
5.4.5 Anmerkungen zu einzelnen Teilen der Tabelle
DiePlausibilitätderBeschwerdenimVer-gleichzuklinischenundfunktionsdiagnosti-schenBefundenistzuprüfen.BeifehlenderPlausibilitätsollteggf.durchzusätzlicheUntersuchungsverfahrenversuchtwerden,dieInkonsistenzzuklären(z.B.bildgebenderEmphysemnachweis?Echokardiografischdar-stellbareLinksherzinsuffizienz?Anämie?).
BeiderQuarzstaublungenerkrankungsindGiemenundKnisternhäufigauchbeihöhe-renKrankheitsstadiennichtvorhanden;insofernkommtdieserTabellenspaltebeiderBK-Nr.4101einegeringereBedeutungzualsbeidenobstruktivenAtemwegserkran-kungen.
MittelsderheutemöglichenundimRah-menderBegutachtungerforderlichenein-gehendenunddifferenzierendenLungen-funktionsdiagnostikkönnenauchgering-fügigeBeschwerdenerfasstwerden.EineMdEvon10%istbegründet,wenneineein-deutigeSilikosevorliegtunddieFunktions-einschränkungenmehralsdiephysiologi-scheodermethodischeSchwankungsbreitebetragen.
Unter„Grenzbereich“(Tabelle)sindv.a.folgendeKonstellationenzuverstehen:
• InVerlaufsuntersuchungenvereinzeltleichtpathologischeWertevonFEV1,FEV1%VC,(spezifischer)Atemwegsresistanceund/oder
• EinzelnederfolgendenParameterleichtpathologisch:DL,CO,DL,CO/VA,TLC,RV,AaDO2unterhoherBelastungund/oder
• SignifikantpathologischeWertefürFEF50undFEF75beinochnormalensonstigenspirometrischenundganzkörperplethys-mografischenBefunden
LassensichkeinerleiEinschränkungenbeidenFunktionsbefundennachweisen,soliegenkeineEinschränkungenimSinneeinerMdEvor.BeidieserFallkonstellationkom-menaberggf.Leistungennach§ 3BKVinFrage(siehedazuKapitel6).
BeiderSpalte„Spiroergometrie“solltendieInsuffizienzkriterienvornehmlichanhandfol-genderParameterbestimmtwerden:
• V.
O2max(maximaleSauerstoffaufnahmevermindert?)
• V.
O2AT(Sauerstoffaufnahmeanderanaero-benSchwelleunter40%desV
.O-Soll?),
• P(A-a),O2(AaDO2=alveolo-arterielleSauerstoffdifferenz)impathologischenBereich/über35mmHg?)
• V.
EAtemäquivalente(V.
CO2/VEundV.
O2/VEerhöht?
• Steigung(„Slope“)vonV.
E/CO2erhöht?
• VentilatorischeReserve
• DynamikderFluss-Volumen-KurveunterzunehmenderBelastung
5 Begutachtung
32
DieSollwertenachWasserman et al.(2005)bzw.Hansen, Sue, Wasserman(1984)solltenzugrundegelegtwerden,entsprechenddenEmpfehlungenderATS/ACCPvon2003.
BeiderSpalte„Therapie“istzuberücksich-tigen,dassdietherapeutischenMöglich-keitenbeiderQuarzstaublungenerkrankunggeringundnichtetwawiebeiderCOPDoderAsthmainternationalstandardisiertsind.AllerdingskanndieTherapieemp-fehlungfürdieCOPDübertragenwerden.InsgesamtkommtderTherapiebeiQuarz-staublungenerkrankungabereinegeringereBedeutungzualsbeidenobstruktivenAtem-wegserkrankungeninsgesamt(beidenenauchAsthmainkludiertist).AuchbeiderQuarzstaublungenerkrankungkönnenaberunerwünschteWirkungenvonMedikamen-tenMdE-relevantsein.
5.5 Nachuntersuchung
AufgrundderpathophysiologischenGege-benheitenkanndieQuarzstaublungen-erkrankungauchohneweitereExpositionstetigfortschreiten.Esistdahererforderlich,beigesicherterSilikoseauchbeinochfeh-lendemFunktionsverlustregelmäßigNach-untersuchungen(Nachbegutachtungen)durchzuführen.Nachuntersuchungenwer-dendurchgeführt,umunfallversicherungs-rechtlichrelevanteVeränderungenderdurchdieBK-Nr.4101bedingtenFunktionsausfälle,d.h.dieHöhederMdE,zuüberprüfen.
ZuFrequenzundTerminenvonNachunter-suchungensollderGutachtereineEmp-fehlungaussprechen.Siesollsichnach
demindividuellenGesundheitszustand,insbesonderenachVerlaufundSchwerederErkrankung(AusmaßderFunktionsänderun-genproZeitintervall)sowieggf.Begleiter-krankungen,Alterund/oderGebrechlichkeitdesVersichertenrichten.Nachuntersuchun-genkönnenauchvomVersichertenbean-tragtwerden.
Bei Nachuntersuchungen sind bei der BK-Nr. 4101 vor allem folgende Fragen zu prüfen:
• IstindenFolgenderBerufskrankheitunterBerücksichtigungderVarianzunddertechnischenEinschränkungenpulmo-nalerFunktionsprüfungeneineVerände-rungeingetreten?
• Sindzusätzlicheoderverstärktenicht-pulmonaleFolgenderBK-Nr.4101nach-weisbar,z.B.inden(rechts-)kardialenFolgeerkrankungenoderauchNeben-wirkungenderTherapie?
• IsteineZunahmederBeschwerdenaufvonderBK-Nr.4101unabhängigeErkran-kungenzurückzuführen,z.B.auflinks-kardialeoderschlafmedizinischeErkran-kungenbzw.aufÜbergewicht?
• HatdieBK-Nr.4101ggf.Begleiterkran-kungenungünstigbeeinflusst,z.B.beiHypoxämie?
• SinddietherapeutischenMaßnahmenangemessen;sindggf.Rehabilitations-maßnahmenangezeigt?
5 Begutachtung
33
• SindbeiVoruntersuchungenbedeutsameGesichtspunktenichtberücksichtigtwor-denbzw.sindwichtigeUntersuchungenunterbliebenwiez.B.eineEchokardio-grafiezurEinschätzungdesSchwere-gradeseinesCorpulmonaleodereinHRCTdesThoraxzurDifferenzialdiagnostikderpulmonalenFolgeneinerBK-Nr.4101undzurAbgrenzungaußerberuflicherLungen-erkrankungen?
• SindandereNeuerkrankungenaufge-treten,diesichaufdieBK-Nr.4101aus-wirken?
• BedingendieÄnderungenindenBK-Fol-geneinerechtlichwesentlicheÄnde-rungderMdE(mehrals5%,§73Abs.3SGBVII)?
ImRegelfallisteineEntscheidungdarüberzutreffen,obVeränderungenderBefundealsBegründungfüreineVeränderung(Erhö-hung)derMdEanzusehensind.DieseEnt-scheidungsetztvoraus,dassdieerhobenenBefundezweifelsfreieinewesentlicheVer-änderung(Verschlechterung)belegen.
DabeisindzweiAspektebesonderszuberücksichtigen:
• TechnischeQualitätderUntersuchungen
• Alters-undkrankheitsbedingte,vonderBK-Nr.4101unabhängigeEinschränkungen
5 Begutachtung
34
6 Anwendung des § 3 BKV
6.1 Rechtliche Grundlagen
§3Abs.1BKVlautet:„BestehtfürVersicher-tedieGefahr,dasseineBerufskrankheitentsteht,wiederauflebtodersichverschlim-mert,habendieUV-TrägerdieserGefahrmitallengeeignetenMittelnentgegenzutreten.IstdieGefahrgleichwohlnichtzubeseitigen,habendieUV-Trägerdaraufhinzuwirken,dassdieVersichertendiegefährdendeTätig-keitunterlassen.DenfürdenmedizinischenArbeitsschutzzuständigenStellenistGele-genheitzurÄußerungzugeben.“
6.2 Voraussetzungen des § 3 Abs. 1 Satz 1 BKV
VoraussetzungfürdasAktivwerdendesUV-TrägersbeiderBK-Nr.4101ist,dassimEinzelfallnachmedizinischenKenntnissenundErfahrungenfürdenVersichertenbeiFortsetzungdergefährdendenTätigkeitdiekonkreteGefahrbesteht,dasseineQuarz-staublungenerkrankungmitWahrschein-lichkeitentsteht,wiederauflebtodersichverschlimmert.DieGefahrmusskonkretsein,d.h.,esmusseingegenwärtiger,indenwesentlichenEinzelheitenabsehbarerGefährdungstatbestandvorliegen,derbeiFortbestehenderEinwirkungdenhierdurchzumindestmitverursachtenEintrittderBerufskrankheit,derenWiederauflebenoderderenVerschlimmerungmitWahrscheinlich-keiterwartenlässt.Eshandeltsichumeine
prognostischeBeurteilung;Maßnahmennach§3BKVkönnendaherauchschonvorEintrittdesVersicherungsfallsangezeigtsein.
VoneinerGefahrimSinnedes§3Abs.1Satz1BKVkannabernichtbereitsdannausgegangenwerden,wennamArbeitsplatzdesVersicherteneinStoffvorhandenist,derimAllgemeinenzueinerBerufskrankheitführenkannoderwenneinedemGrundenachgefährdendeTätigkeitausgeübtwird.EineabstrakteGefährdungerfülltnichtdieVoraussetzungenzurAnwendungvon§3Abs.1Satz1BKV.
6.3 Maßnahmen nach § 3 Abs. 1 BKV
§3Abs.1BKVentsprichtdemGrundsatz„PräventionvorRehabilitation“.VorrangigsinddaherMaßnahmenzurBeseitigungdergefährdendenQuarzstaubbelastungamArbeitsplatz.InBetrachtkommendabei:
• TechnischeundorganisatorischeMaß-nahmen(z.B.Absauganlagen,technischeSchutzvorrichtungen,ÄnderungderArbeitsabläufeundderArbeitsweisen)
• PersönlicheSchutzmaßnahmen(z.B.Staubmasken,Leichthelme)
35
UnabhängigvondiesentechnischenundpersönlichenSchutzmaßnahmenkönnenpräventivmedizinischeMaßnahmen(spe-zielleambulanteoderstationäreHeilbe-handlung)geeignetsein,demEintrittdesVersicherungsfallsderSilikose,demEintrittdesLeistungsfallsodereinerVerschlimme-rungderErkrankungentgegenzuwirken.
IstdieGefahrimSinnedes§3Abs.1Satz1BKVdurchtechnische,organisatorische,per-sonenbezogeneoderpräventivmedizinischeMaßnahmennichtzubeseitigen,istesAuf-gabederUV-Trägerzuprüfen,obdieAufgabedergefährdendenTätigkeitzurVermeidungdesEntstehenseinerBerufskrankheiterfor-derlichist(§ 3 Abs.1S.2BKV).DieUnter-lassungdergefährdendenTätigkeitstelltfürdenVersichertenstetseineneinschneiden-denEingriffindiepersönlicheSphäredar.DassderUV-Trägerdaraufhinwirkt,kanndahernurultimaratiosein.BeiAufgabedergefährdendenTätigkeitsindnebenÜber-gangsleistungennach§3Abs.2BKVMaß-nahmenzurTeilhabeamArbeitslebenzuprüfen,umdenVersichertenberuflichwiederindasErwerbslebeneinzugliedern.
IngeeignetenFällensollsichderGutachterdazuäußern,obdieVoraussetzungenfürMaßnahmennach§3Abs.1BKVvorliegen.Erhatdabeianzugeben,aufwelchekon-
kretenBefundeerseineBewertungstützt.Fernerhaterdarzulegen,unterwelchenBedingungen(positivesbzw.negativesLeistungsbild)einVerbleibambisheri-genArbeitsplatzmöglichistbzw.welcheMaßnahmenunabhängigvomVerbleibamArbeitsplatzangezeigtsind(z.B.spezielleambulanteoderstationäreHeilbehandlung).
Beispiele:
• TätigkeitalsArbeiterimGemengehausmithoherQuarzstaubexpositioneinesrohstoffverarbeitendenUnternehmens,beidemausärztlicherSichtdauerhaftegesundheitlicheBedenkengegeneineWeiterbeschäftigungimQuarzstaub-bereichbestehen.Esfolgtdieinnerbe-trieblicheUmsetzunganeinenstaubfreienArbeitsplatzundderAusgleichdesMin-derverdienstesdurchGewährungvonÜbergangsleistungen.
• TätigkeitalsArbeiterinderSandver-ladung.Ärztlicherseitsbestehengesund-heitlicheBedenkengegeneineWeiter-beschäftigung.DieSandverladungerfolgtkünftigdurchentsprechendeUmbauarbei-tenbzw.UmgestaltungdesArbeitsplat-zesineingeschlossenesSystemsowieTrageneinerStaubschutzmaske.DieWei-terbeschäftigungistdannunbedenklich.
6 Anwendung des § 3 BKV
36
Beweisanforderungenbei§3BKV
Versicherungs-schutz-
tatbestand§§ 2, 3, 6SGB VII
VersicherteTätigkeit
ÄußereEinwirkung
Konkretdrohende
Berufskrankheit
UV-Träger UV-Träger UV-Träger/Arzt Arzt
PROGNOSE= Tatsachen im Vollbeweis zu sichern
= Zusammenhänge bei hinreichender Wahrscheinlichkeit
6 Anwendung des § 3 BKV
37
7 Hinweise zu weiteren Heilbehandlungsmaßnahmen bei Vorliegen des Versicherungsfalls
EinederzentralenAufgabendergesetzlichenUnfallversicherungistdieWiederherstellungderGesundheitundderLeistungsfähigkeiteinesVersichertennachEintritteinesArbeits-unfallsodereinerBerufskrankheit.
KonkretisiertwirddieseAufgabein§26Abs.2Nr.1SGBVII,wonacheindurchdenVersicherungsfallverursachterGesundheits-schadenmöglichstfrühzeitigzubeseitigenoderzubessernundseineVerschlimmerungzuverhütenistsowieseineFolgenzumil-dernsind.
MaßnahmenderRehabilitationmitihreninhaltlichenSchwerpunktenwieoptimierter
medikamentöserTherapie,Patientenschu-lung,Trainingstherapie,physikalischerTherapieundSelbsthilfetechnikensindheutewissensbasiertundwesentlicherAnteileinerleitliniengerechtenTherapiederBegleit-COPDbeiSilikose.DieEntwicklungvonStandardsderstationärenwieauchderambulantenRehabilitationbeiBegleit-COPDbeiSilikosestelltfürbeideVerfahrensweisenimWesentlichengleicheInhaltedar(sieheBAR-Richtlinien).
7.1 Ziele der Silikose-Rehabilitation
DiehäufigstenSymptomebeiVersichertenmitSilikosesindHusten,AuswurfundLuft-
Angst vor Atemnot beikörperlicher Belastung
führt zu körperlicherInaktivität/Schonung
Dekonditionierung vonHerz-Kreislauf-System
und Muskulatur,Begünstigung der Osteoporose,
mangelhae Entwicklung derkoordinativen Fähigkeiten sinkende
LebensqualitätDekonditionierungs-spirale
39
not.BeginnendmitderLuftnotdrohteineAbnahmederkörperlichenLeistungsfähig-keitunddamitderLebensqualität.
ZielderRehabilitationist,dieseDekondi-tionierungsspiralemöglichstfrühzeitigzuunterbrechen,d.h.,diekörperlicheBelast-barkeitzusteigern,dieSymptome(Husten,Atemnot,Ängste,Depressionen)zulindernunddamitdieLebensqualitätderVersicher-tenzuverbessern.MaßnahmenderRehabili-tationmitihreninhaltlichenSchwerpunktenwieoptimiertermedikamentöserTherapie,Patientenschulung,Trainingstherapie,physi-kalischerTherapieundSelbsthilfetechnikensindheutewissensbasiertunddienendazu,dieZielederRehabilitationzuerreichen.ExacerbationenbronchialerInfekteundanderenKomplikationensollvorgebeugtundeinedrohendeBeeinträchtigungderTeil-habeamLebeninderGesellschaftabgewen-detwerden.
GeradefürdieRehabilitationbeiCOPDsindnachGOLD(GlobalStrategyfortheDiagno-sis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease,Update2009)gesicherteEffektenachgewiesenfür:
• BesserungderkörperlichenLeistungs-fähigkeit(EvidenzgradA)
• BesserungderkrankheitsspezifischenLebensqualität(EvidenzgradA)
• ReduktionderAnzahlundDauervonKrankenhausaufenthalten(Evidenzgrad A)
• VerminderungderAtemnot(Evidenz-gradA)undReduktionderAngstundDepressioninfolgederCOPD.
7.2 Auswahlkriterien für stationäre/ ambulante Rehabilitationsmaßnahmen
BeianerkanntenBerufskrankheitennachNrn.4101und4102derBKVsindbeiAtem-beschwerdenregelmäßigHeilverfahrenangezeigt.BekanntermaßenkanneineSilikoseauchnachBeendigungderExpositionfortschreiten.IstdieSilikosemiteinerCOPDvergesellschaftet,sindRehabilitationsmaßnahmenjenachSchweregradderErkrankunginein-biszweijährigenAbständenzuprüfen.ZurVerbesserungderNachhaltigkeitderEffektewirdzudemeineÜberleitungderVersicher-teninheimatnaheLungensportgruppenangestrebt.
DieEntscheidung,obeineRehabilitationambulantoderstationärinBetrachtkommt,istnebenderRehabilitationsfähigkeit(s.u.)abhängigvondermedizinischenÜberwa-chungsbedürftigkeit,denBegleiterkrankun-gen,vomsozialenUmfeld,denberechtigtenWünschendesRehabilitandenunddemVor-handenseineinerdenQualitätskriterienent-sprechendenEinrichtung(BAR-RichtlinienzurambulantenpneumologischenRehabili-tation).
DieIndikationzurTeilnahmeaneinersta-tionärenMaßnahmeistbeiErkranktenmitgesicherterSilikoseundbestehendenFunktionseinschränkungenregelmäßigzubejahen,esseidenndieRehabilitations-
7 Hinweise zu weiteren Heilbehandlungsmaßnahmen...
40
fähigkeitistinsbesondereunterfolgendenGesichtspunktennichtgegeben:
• DekompensierteHerzinsuffizienz
• InstabileAnginapectoris
• KürzlichdurchgemachterMyokardinfarkt
• OffeneTuberkulose
• SchwereBewegungseinschränkungen(orthopädischoderneurologisch)
• GeistigeundpsychischeUnfähigkeit,amSchulungsprogrammteilzunehmen
NebendenmedizinischenVoraussetzungenmussderRehabilitandfüreineambulanteRehabilitation
• überdiezurInanspruchnahmederReha-bilitationerforderlicheMobilitätundphysischeundpsychischeBelastbarkeitverfügen,
• dieambulanteRehabilitationseinrichtungineinerzumutbarenFahrzeiterreichenkönnen,
• übereinedurchgängigeKooperations-,Handlungs-undLernfähigkeitverfügenund
• übereineausreichendeComplianceundMotivation/Motivierbarkeitverfügen.
DiehäuslicheVersorgungdesRehabilitan-densowieseinesonstigemedizinischeVer-sorgungmüssensichergestelltwerden.
7 Hinweise zu weiteren Heilbehandlungsmaßnahmen...
41
DernachfolgendeFormtextbetrifftdieErst-feststellungeinerBK-Nr.4101bzw.4102derBerufskrankheitenliste.
BeieinerNachuntersuchungistderGut-achtenauftragggf.zumodifizierenundbei-spielsweiseummöglicheFolgeerkrankungen
derBK-Therapiezuergänzen(Beispiel:LiegenTherapiefolgeerkrankungenvor;z.B.einekortikosteroidinduzierteOsteoporose?DieseFragesolltenachanamnestischein-deutiggesicherterlängerfristigerTherapiemitoralenKortikosteroidengeklärtwerden;ggf.durcheineKnochendichtemessung).
8 Mustergutachtenauftrag
Mustergutachtenauftrag-BKNr.4101/4102–Erstfeststellung
Erkrankung ,geb.
Anschrift: ,Tel.:
SehrgeehrteFrau/SehrgeehrterHerr,
bitteuntersuchenSiedenVersicherten/dieVersicherteunderstattenSieunseinGutach-tenzumVorliegeneinerBerufskrankheitnachNr.4101bzw.Nr.4102derBerufskrankhei-ten-Liste.
BitteberücksichtigenSiebeiderBegutachtungfolgendeLeitlinienundEmpfehlungen:
• S2-LeitliniederDeutschenGesellschaftfürPneumologieundBeatmungsmedizin(DGP)undderDeutschenGesellschaftfürArbeitsmedizinundUmweltmedizin(DGAUM)zur„DiagnostikundBegutachtungderBerufskrankheitNr.4101–Quarzstaublungen-erkrankung(Silikose)“
• Diesichdaraufbeziehende„EmpfehlungfürdieBegutachtungvonQuarzstaublungen-erkrankungen(Silikosen)“derDeutschenGesetzlichenUnfallversicherung(DGUV)
• DieLeitlinie„LungenfunktionsprüfungeninderArbeitsmedizin“derDGAUMund
43
• dieLeitliniederDeutschenAtemwegsligaundderDGPzurDiagnostikvonPatientenmitchronischobstruktiverBronchitisundLungenemphysemundTherapievonLungen-emphysem(COPD).
DiearbeitstechnischenVoraussetzungeneinerBerufskrankheitnachNr.4101derBerufs-krankheiten-Listesinderfüllt(siehehierzudieStellungnahmedesPräventionsdienstes,Bl....derAkte).
WennaufgrundderradiologischenAufnahmenundBefundeeinesichereDiagnose/DifferenzialdiagnoseimVollbeweisnichtmöglichist,sindwirmiteinerqualifiziertenHRCT-UntersuchungausschließlichinLow-Dose-Technikeinverstanden.Näheressiehe„Empfeh-lungfürdieBegutachtungvonQuarzstaublungenerkrankungen(Silikosen)“,Abschnitt5.1„DiagnosederQuarzstaublungenerkrankung“.
BittebeantwortenSieunsfolgendeFragen:
1 WelcheGesundheitsbeschwerdenwerdenvorgetragen?
2 LiegteineQuarzstaublungenerkrankungvor,ggf.seitwann?
3 WiesinddiesilikotischenLungenveränderungennachderILO-Klassifikationbzw.nachICOERDeinzustufen?
4 Liegtbzw.lageineaktiveLungentuberkulosevor,ggf.seitwann?
5 WelcheErkrankungen/FunktionseinschränkungenliegenimpulmokardialenBereichvor?
6 WelchederfestgestelltenFunktionseinschränkungenkönnenmitWahrscheinlichkeitderQuarzstaublungenerkrankungzugeordnetwerden?
7 WelcheErkrankungen/FunktionseinschränkungenbestehenunabhängigvonderQuarzstaublungenerkrankung?
8 Mustergutachtenauftrag
44
8 SoferneineQuarzstaublungenerkrankungbejahtwird,bittenwirnachfolgendeFragenzubeantworten;Frage8.6bittenwirauchfürdenFallzubeantworten,dasseineQuarzstaublungenerkrankungverneintwird.
8.1 BestehtwegenderunterPunkt7genanntenErkrankungenbereitsvölligeunddauerndeErwerbsunfähigkeitimSinnedergesetzlichenUnfallversicherung,ggf.seitwann?
8.2 WiehochschätzenSiedendurchdieFolgenderQuarzstaublungenerkrankungver-ursachtenGradderMinderungderErwerbsfähigkeit(MdE)ein?Ggf.mitwelcherzeit-lichenStaffelungseit...?
8.3 SinddieFolgenderQuarzstaublungenerkrankungtherapiebedürftig;ggf.welcherVorschlagwirdunterbreitet(z.B.Sauerstofftherapie)?
8.4 IsteineSilikose-Rehabilitation(ambulantesoderstationäresHeilverfahren,Lungen-sportgruppe)angezeigt?
8.5 WannisteineNachuntersuchungangezeigt?
8.6 Sofernder/dieVersichertenochimErwerbslebensteht:KanndiezuletztausgeübteTätigkeitohnegesundheitlicheBedenkenweiterverrichtetwerden?Ggf.:WelcheMaß-nahmenwerdenvorgeschlagen,damitdieTätigkeitweiterausgeübtwerdenkann?
8.7 BestehtHilflosigkeit(Pflegebedürftigkeit),ggf.seitwannundinwelchemUmfang?IstdieQuarzstaublungenerkrankungggf.wesentliche(Mit-)UrsachederHilflosigkeit?
BitteübersendenSieunsdasGutachtenineinfacherAusfertigung.
GebührenundAuslagenerhaltenSienachderUV-GOÄ(Nummern...).
UnsereUnterlageneinschl.derradiologischenAufnahmenundBefundesindbeigefügt.AngefertigteRöntgenaufnahmen,ggf.auchHRCT-Aufnahmen,fügenSiebittedemGut-achtenbei.
DieErhebungeinesRöntgenbefundesistkeinZusatzgutachtennachdemVertragÄrzte/UV-TrägerundmitderGutachtengebührabgegolten.
8 Mustergutachtenauftrag
45
BitteteilenSieunsaufderbeiliegendenRückinformationmit,wannSiedieUntersuchungdurchführen.BenachrichtigenSieunsbitte,wennSiedasGutachtennichtinnerhalbvondreiWochenerstattenkönnen.
SofernSiebeiderErstattungdesGutachtenseinenanderenArztalsHilfskrafthinzu-ziehen,versehenSiebittedasGutachtenmitdemVermerk„EinverstandenaufgrundeigenerPrüfungundUrteilsbildung“.NurdurchdiesenHinweisbringenSiezumAusdruck,dassSiedievolleVerantwortungfürdasGutachtenübernehmen.
VielenDank.
MitfreundlichenGrüßen
AnlageEinbestellschreiben(V9908) Röntgenaufnahmen,HRCT-Aufnahmen,Befunde Aktenauszug(Bl....)
8 Mustergutachtenauftrag
46
Baur, X.; Heger, M.; Köhler, D., et al.: DiagnostikundBegutachtungderBerufs-krankheitNr.4101–Quarzstaublungen-erkrankung(Silikose).S2-LeitlinienachAWMF-SchemaderDeutschenGesellschaftfürPneumologieundBeatmungsmedizinundderDeutschenGesellschaftfürArbeits-medizinundUmweltmedizin,Pneumologie2008;62:1-26
EmpfehlungenderUnfallversicherungsträgerzurBegutachtungbeiBerufskrankheiten.Hrsg.:HVBG2004
RahmenempfehlungenzurambulantenpneumologischenRehabilitation,Hrsg.:BundesarbeitsgemeinschaftfürRehabilita-tion(BAR),Frankfurt/Main2009
DeutscheGesellschaftfürArbeitsmedizinundUmweltmedizin.LeitlinieLungenfunk-tionsprüfungeninderArbeitsmedizin.DGAUM.Arbeitsmed.Sozialmed.Umwelt-med.2005;40:358-367
Worth, H.; Buhl, R.; Cegla, U., et al.: LeitliniederDeutschenAtemwegsligaundderDeutschenGesellschaftfürPneumologiezurDiagnostikundTherapievonLungen-emphysem(COPD).Pneumologie2002;56:704-738
9 Literatur
47
10 Anhang
Low-dose-Mehrzeilen-Volumen-HRCT des Thorax im Rahmen der Diagnostik und Begutachtung von berufsbedingten Erkrankungen der Lunge
Durchführung der Untersuchung/ Beurteilung/Dokumentation
Vorbemerkung
BeijederAnwendungionisierenderStrah-lungsinddieVorgabenderRöntgenverord-nungzuberücksichtigen.Die„Rechtferti-gendeIndikation“mussdeshalbdurchdendurchführendenArztgeprüftwerden(§23RöV).
Indikation
VerdachtaufberufsbedingteErkrankunganhandderThoraxübersichtsaufnahmeimRahmenderErstbegutachtungnachVorlagederThorax-p.a.-AufnahmebeimZweitbeur-teiler
Gerätevoraussetzung
ObligatorischMehrzeilen-CTmitmindestens16Zeilen
Hinweis
DieempfohlenenParameterkönnengeräte-abhängigvariierenundzuqualitativunter-schiedlichenErgebnissenführen.Geräte-bedingteindividuelleAnpassungenkönnendahererforderlichsein.AufjedenFallmusseinLow-Dose-Programmverwandtwerden.
Anlage 1: Untersuchungsprotokoll/Beurteilung HRCT
10 Anhang
51
Dieses Protokoll ist nicht zur Diagnostik bei Verdacht auf einen primären Tumor der Lunge geeignet. Geeignete Protokolle für diese Fragestellung sind auf der Homepage der AG Thorax der DRG veröffentlicht.
Low-dose-Volumen-HRCT Notizen
Grundtechnik Spirale HyperventilationvorderUntersuchung,dannerstinRückenlagelagern
Untersuchungsbereich ApexbisRecessus UntersuchungintieferInspiration
Schichtkollimation n·0,6–1,25
Schichtdicke (mm) 1
pitch 1-1,5max
Inkrement >1
Überlappung (%) 20-50
KV 120
mAs ~20anpassenjenachGerät
T rot <0,8sec
Scanzeit 10-15sec
DLP <60mGy*cm
CTDIvol <1,8mGy
eff Dosis <1mSv(Normalpatient)
Kontrastmittel Nativuntersuchung! PrimäreKM-GabeimRahmenvonVorsorge-undGutachtenuntersuchungnichtindiziert!
10 Anhang
52
Rekonstruktion Notizen
Lunge
Schichtweite 1mmund5mm
Faltungskern kantenbetont
Rekonstruktionsebene axial1und5mmkontinuierlich
ergänzendaxiale–dünneMIP
coronalundsagittal1mmkontinuierlich
fallskeineprimärecoronaleundsagitta-leRekonstruktionmöglichist–MPRaus1-mm-Schichten
Mediastinum
Schichtweite 5mm
Faltungskern glättend
Rekonstruktionsebene axialkontinuierlich
Topogrammmitabbilden!
Ergänzung
• Beiv.a.HypostasephänomenergänzendBauchlage:exemplarischeSchichtennurindenUnterfeldernDokumentationnurimLungenfenster
Darstellung
• Lungenfenster:C:–300bis–500jenachGerät;W:2000
• Mediastinalfenster:C50;W350-400
Dokumentation
• gesamteUntersuchungobligatorischaufCD-ROM
• fallsausnahmsweiseDokumentationaufFilm(20AbbildungenproFilm–beiVolumen-CTnurAuswahlmöglich):Lungenfenster:1-mm-Schichten10mmSchichtabstandund5mmkontinuierlichinallendreiRaumebenen,Mediastinalfenster:5mmaxial
Befundauswertung
• SchriftlicherBefundmitdifferenzierterBeurteilungallerVeränderungen
• ObligatorischistzusätzlichdieDokumen-tationderVeränderungendesParenchymsundderPleuramitdeminternationalenHRCT-Auswertebogen
10 Anhang
53
DefinitionNormalpatient
• Körpergewichtbisca.80kg,Scanlängeca.32cm
MöglicheModifikationdesProtokollsbeiübergewichtigenPatienten
• Patienten über 80 kg Körpergewicht:~ 40 mAs, angestrebter CTDIvol < 3,2 mGy; DLP < 120 mGy*cm
AG „Arbeits- und umweltbedingte Erkrankungen“ der DRG/04-2002; Modifikation 05-2009
10 Anhang
54
Anlage 2: Zusammensetzung des Arbeitskreises
Interdisziplinärer Arbeitskreis zur Entwicklung der „Empfehlung für die Begutachtung von Quarzstaub- lungenerkrankungen (Silikosen) – „Bochumer Empfehlung“
Medizinische Fachgesellschaften und Institutionen:
• Prof. Dr. med. Xaver Baur,Hamburg,DeutscheGesellschaftfürArbeitsmedizinundUmweltmedizin(DGAUM)
• Prof. Dr. med. Thomas Kraus,Aachen,DeutscheGesellschaftfürArbeitsmedizinundUmweltmedizin(DGAUM)
• Dr. med. Thomas Voshaar, Moers,DeutscheGesellschaftfürPneumologieundBeatmungsmedizin(DGP)
• Prof. Dr. med. Rainer Bohle,Homburg,DeutscheGesellschaftfürPathologie
• Prof. Dr. med. Andrea Tannapfel,Bochum,
DeutscheGesellschaftfürPathologie
• PD Dr. med. Karina Hofmann-Preiß,Erlangen,DeutscheRöntgengesellschaft
• Dr. med. Kurt Georg Hering,Dortmund,DeutscheRöntgengesellschaft
• Dr. med. Michael Heger,Saarbrücken,VereinigungDeutscherStaatlicherGewerbeärzte
• Dr. med. Gertrud Michaely,Saarbrücken,VereinigungDeutscherStaatlicherGewer-beärzte
• Dr. med. Irene Özbek,Saarbrücken,VereinigungDeutscherStaatlicherGewerbeärzte
DGUV, Unfallversicherungsträger und deren Institute und Kliniken:
• Melanie Duell, Berlin,DeutscheGesetzlicheUnfallversicherung
• Dr. iur. Andreas Kranig,Berlin,DeutscheGesetzlicheUnfallversicherung
• Stefanie Palfner,Berlin,DeutscheGesetzlicheUnfallversicherung
• Prof. Dr. iur. Stefan Brandenburg,Hamburg,BerufsgenossenschaftfürGesundheitsdienstundWohlfahrtspflege
• Johannes Eigenthaler,Nürnberg,BerufsgenossenschaftRohstoffeundchemischeIndustrie
10 Anhang
55
• Bernd Heinrichs,Berlin,BerufsgenossenschaftderBauwirtschaft
• Wilfried Pappai, Köln,Maschinenbau-undMetall-Berufsgenossenschaft
• Hans-Jörg Piasecki,Bochum,BerufsgenossenschaftRohstoffeundchemischeIndustrie
• Jürgen Weinkauf,Würzburg,Verwaltungs-Berufsgenossenschaft
• Dr. med. Nicola Kotschy-Lang,Falkenstein,BerufsgenossenschaftlicheKlinikfürBerufskrankheiten
• Prof. Dr. med. Rolf Merget,Bochum,BGFA–ForschungsinstitutfürArbeits-medizinderDeutschenGesetzlichenUnfallversicherung,InstitutderRuhr-Universität
• Volker Neumann,Bochum,DeutschesMesotheliomregister
• Dr. med. Wolfgang Raab,BadReichenhall,KlinikfürBerufskrankheiten
• Prof. Dr. med. Gerhard Schultze-Werning-haus,Bochum,Berufsgenossenschaft-licheKlinikenBergmannsheil,Wissen-schaftlicherLeiter
10 Anhang
56
