DGPPN - Kongress 2004 Referat Psychische Störungen bei

KoniarczykKoniarczyk

Fachtagung Fachtagung „Autismus und psychische Auffälligkeiten“„Autismus und psychische Auffälligkeiten“

Ursberg 16.11.2007Ursberg 16.11.2007

Schizophrene PsychosenSchizophrene Psychosen und und

AutismusAutismusDr. med. Manfred KoniarczykDr. med. Manfred Koniarczyk

Facharzt für Psychiatrie und PsychotherapieFacharzt für Psychiatrie und PsychotherapieIsar – Amper - Klinikum, Klinikum München - Ost, Haar Isar – Amper - Klinikum, Klinikum München - Ost, Haar

Abteilung Psychiatrische Therapie für Menschen mit geistiger BehinderungAbteilung Psychiatrische Therapie für Menschen mit geistiger BehinderungFachbereich für Spezialstationen (Chefärztin: Prof.Dr.Dr.M.Albus,M.Sc.)Fachbereich für Spezialstationen (Chefärztin: Prof.Dr.Dr.M.Albus,M.Sc.)


Fachtagung „Autismus und psychische Auffälligkeiten“Fachtagung „Autismus und psychische Auffälligkeiten“Ursberg 16.11.2007Ursberg 16.11.2007

Schizophrene Psychosen und AutismusSchizophrene Psychosen und Autismus

„FrühkindlicherAutismus“

(Leo Kanner 1943)„Autistische Psychopathie“

(Hans Asperger 1944)

Schizophrene„Loslösung von der

Wirklichkeit zusammen mit dem…Überwiegen

des Binnenlebens“(Eugen Bleuler 1911)

Autismus = Selbst-

bezogenheit




ICD-9 (9.Revision 1979)• 290-294 Organische Psychosen• 295-299 Andere Psychosen• 295 Schizophrene Psychosen• 296 Affektive Psychosen• 297 Paranoide Syndrome• 298 Andere nichtorganische Psychosen• 299 Typische Psychosen des Kindesalters• 299.0 Frühkindlicher Autismus (Kanner - Syndrom, 1943)• 299.1 Desintegrative Psychose • (Dementia infantilis, Hellersche Demenz, 1908)• 299.8 Andere Psychosen des Kindesalters• 299.9 nicht näher bezeichnete Psychosen des Kindesalters




ICD-10 Kapitel V(F) (1992)• F0 Organische einschließlich symptomatische psychische Störungen• F1 psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen• F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen• F3 Affektive Störungen• F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen• F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren• F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen• F7 Intelligenzminderung (-störung)• F8 Entwicklungsstörungen F84 Tiefgreifende Entwicklungsstörungen• F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend• F99 nicht näher bezeichnete psychische Störungen




F20 Schizophrenien 3. Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung oder

Gedankenentzug, Gedankenausbreitung.4. Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten

deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen, Wahnwahrnehmungen.

5. Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über den Patienten und sein Verhalten sprechen, oder andere Stimmen, die aus einem Körperteil kommen.

6. Anhaltender, kulturell unangemessener und völlig unrealistischer Wahn, wie der, eine religiöse oder politische Persönlichkeit zu sein, übermenschliche Kräfte oder Möglichkeiten zu besitzen (z.B. das Wetter kontrollieren zu können oder im Kontakt mit Außerirdischen zu sein).




F20 Schizophrenien Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnesmodalität, begleitet

entweder von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Beteiligung, oder begleitet von anhaltenden überwertigen Ideen, oder täglich für Wochen oder Monate auftretend.

Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit, Danebenreden oder Neologismen führt.

Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibiltas cerea), Negativismus, Mutismus oder Stupor.

Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte (dies hat meist sozialen Rückzug und ein Nachlassen der sozialen Leistungsfähigkeit zur Folge). Es muss sichergestellt sein, daß diese Symptome nicht durch eine Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht werden.

Zeitkriterium: Symptome müssen mindestens während eines Monats oder länger fast ständig vorhanden sein.




F20 Schizophrenien • F20.0 paranoide Schizophrenie• F20.1 hebephrene Schizophrenie• F20.2 katatone Schizophrenie• F20.3 undifferenzierte Schizophrenie • F20.4 postschizophrene Depression• F20.5 schizophrenes Residuum• F20.6 Schizophrenia simplex• F20.8 andere Schizophrenie• F20.9 nicht näher bezeichnete Schizophrenie




F20 Schizophrenien Grundsymptome (die 4 großen „A“s):• Assoziation (Störungen des Gedankenganges,

assoziative Lockerung = Zerfahrenheit)• Affekt (Affektverflachung, Parathymie)• Ambivalenz (im Fühlen, Denken, Wollen)• Autismus (Loslösungen aus der Wirklichkeit) Akzessorische (Begleit-) Symptome- Wahn- Halluzinationen- alle anderen Symptome, die nicht zu den

Grundsymptomen gehören




F20 Schizophrenien Positiv- bzw. Plussymptome:- Wahn- Halluzinationen - Störungen des Ich - Erlebens- Störungen der Wahrnehmung- Minus- bzw. Negativ- bzw. Basissymptome:- Assoziation (z.B. Denkverarmung)• Affektverflachung• Ambivalenz • Autismus • Antriebs- und Interessenmangel




Ätiologie: • Multifaktorielle Entstehung mit genetischen (familiäre Belastung !)

und neurobiologischen Faktoren (strukturelle Abnormitäten des Gehirns im Sinne einer Entwicklungsstörung mit Beteiligung v.a. frontotemporaler Regionen)

• Psychosoziale Faktoren (Life- events, Stressoren)

Epidemiologie• männlich : weiblich = 1: 1, alle Schichten betroffen• mittleres Erkrankungsalter (18-35 Jahre): - Männer ca. 21 Jahre (15-25 Jahre)- Frauen ca. 26 Jahre (25-35 Jahre), 2.Erkrankungsgipfel

postmenopausal (schützender Östrogeneinfluss ?)




Langzeitverlauf: „1/3 – Regel“• ca.33 % Heilung oder leichte uncharakteristische Residuen• ca.33 % mittelschwere uncharakteristische Residuen mit gelegentlichen Exazerbationen• ca.33 % schwere charakteristische Residuen mit dauernden typischen schizophrenen Symptomen oder chronische Schizophrenien, schwere „Defekte“ (Residuen mit ausgeprägter Minus- bzw. Negativsymptomatik), Persönlichkeitsveränderungen

Behandlung • Psychopharmakotherapie V.a. Neuroleptika (akut, rezidivprophylaktisch), jedoch: trotz der neueren Atypika respondieren bis zu 20% der Patienten nicht oder nur mässig • Milieu- und Soziotherapie• Psychoedukation, Psychotherapie • Soziale und berufliche Rehabilitation




Psychosen des Kindes- und Jugendalters (und ihre Beziehung zur Schizophrenie) nach Remschmidt H, Theisen FM, 2005

• Beginn vor dem 3.Lebensjahr (nein, Ausnahme: früh beginnende Katatonie)

• Beginn zwischen dem 3. und 6.Lebensjahr (fraglich, Ausnahme: früh beginnende Katatonie)

• Beginn in der späten Kindheit aber noch vor der Pubertät (wahrscheinlich)

• Beginn in der Adoleszenz (13.-17.Lebensjahr) (sicher)




Psychosen des Kindes- und Jugendalters (und ihre Beziehung zur Schizophrenie) nach Remschmidt H, Theisen FM, 2005

• sind ca. 50 mal weniger häufig als Schizophrenien des Erwachsenenalters

• und weniger häufig als Autismus• mit Beginn vor dem 14.Lebensjahr haben diese

eine sehr viel schlechtere Verlaufsprognose als mit späterem Erkrankungsbeginn




F84 Tiefgreifende EntwicklungsstörungenTiefgreifende Entwicklungsstörungen beginnen meist in den ersten 5 Lebensjahren. Die Störung betrifft nicht nur einzelne Lernbereiche, wie bei den umschriebenen Entwicklungsstörungen, sondern es besteht eine meist schwerwiegende Beeinträchtigung der sozialen Interaktion,der Kommunikation und Interessenbildung. Die Intelligenz istbei diesen Störungen oft erniedrigt, sie kann aber auch normal oder überdurchschnittlich sein. Autismus ist die bekannteste tiefgreifende Entwicklungsstörung.




F84.0 Frühkindlicher Autismus (Kanner – Syndrom) (1943)F84.1 Atypischer Autismus mit atypischem Erkrankungsalter oder atypischer Symptomatologie (Intelligenzminderung mit autistischen Zügen)F84.2 Rett – Syndrom (Andreas Rett 1966)F84.3 andere desintegrative Störung des Kindesalters (Heller – Demenz) (1908)F84.4 Hyperkinetische Störung mit Bewegungsstereotypien und IntelligenzminderungF84.5 Asperger – Syndrom („Autistische Psychopathie“) (1944)F84.8 andere tiefgreifende EntwicklungsstörungenF84.9 nicht näher bezeichnete tiefgreifende Entwicklungsstörungen




Ätiologie: • Genetisch vermittelte Entwicklungsstörung des Gehirns• Umweltfaktoren ? Epidemiologie• 5-15/10.000 frühkindlicher Autismus• 19-67/10.000 Autismus - Spektrum • Männlich : weiblich = 4 - 8 : 1• Mittleres Alter bei Diagnosestellung (Howlin P, Asgharian A,1999): - Frühkindlicher Autismus 5,5 Jahre- High-functioning/Asperger 11,13 Jahre

Autismus und Intelligenzminderung:• 40 % mit deutlicher geistiger Behinderung• 30 % mit milder bis moderater geistiger Behinderung• 30 % mit durchschnittlicher Intelligenz




• genetisch vermittelte Entwicklungsstörung des Gehirns: Autism Genome Project Consortium, Szatmari P, Paterson AD,

Zwaigenbaum L et al.(2007): Mapping autism risk loci using genetic linkage and chromosmal rearrangemments.The Autism Genomic Project Cnsortium. Nature 39:319-328:

zwei neue Genbereiche als mögliche Ursache für Autismus entdeckt:

eine bisher nicht näher definierte Region auf Chromosom 11 Gen für Neurexin1, ein Protein, das in Nervenzellen vorkommt und bei der

Entwicklung von Synapsen (Kontaktstellen zwischen Neuronen) von essentieller Bedeutung ist. Es interagiert mit Neurolingin, einem anderen synaptischen Protein, dessen Gen früher schon als Risikogen für Autismus in Betracht gezogen wurde. Durch die Identifizierung des Neurexin –Gens rückt eine bestimmte Gruppe von Nervenzellen, die Glutamat-Neuronen, sowie Gene, die deren Entwicklung steuern, in den Mittelpunkt der Untersuchungen




NEUROPSYCHOLOGISCHE KONZEPTE NEUROPSYCHOLOGISCHE KONZEPTE (nach Remschmidt, H. und Kamp-Becker, I.,2005)(nach Remschmidt, H. und Kamp-Becker, I.,2005)

Theory of Mind-Mentalisierungsschwäche

-Empathieschwäche-Verständnisschwäche für Metaphorik (Ironie, Witz)

-Verständnisschwäche für soziale SituationenMentalisierungssystem

Exekutive Funktionen-Defizit im Vorausplanen

-Defizit im zeitlichen Strukturieren-Flexibilitätseinschränkung

-InitiierungsschwächeFrontales System

Zentrale Kohärenz-bruchstückhafte Informationsverarbeitung

-Detailorientierung-Kontexterfassungsschwäche

-Sinnerfassungsschwäche? -System




Spiegelneuronen und Autismus (Bauer 2005, Dalferth 2007)• bisherige Erkenntnisse legen nahe dass die Spiegel- neuronen (SPN) eine Schlüsselfunktion für die soziale Wahrnehmung besitzen. • SPN stehen am Beginn einer Kaskade von Ereignissen, die autistisches Verhalten nachhaltig charakterisieren.• Fehlfunktionen der SPN können die Besonderheiten in der kognitiven Entwicklung, Imitation, Intuition Sprachentwicklung und Kommunikation, Empathie und Selbstwahrnehmung von autistischen Menschen sehr gut • erklären.• jedoch: nicht alle autistischen Phänomene lassen sich auf eine Fehlfunktion von SPN zurückführen.




Langzeitverlauf abhängig von:• Intelligenz (> 50 günstiger)• Sprachkompetenz (v.a. Erwerb bis ca. 5.Lebensjahr)• Affinität zur Herkunftsfamilie/primäre Bezugspersonen• zusätzliche medizinische Erkrankung (Epilepsie, Vorliegen

eines Syndroms) und • psychiatrische Störung / Komorbidität (ADHS, Affektive Störung, Schizophrene Erkrankung, Tic-

Störung/Tourette-Syndrom, Eßstörung, Schlafstörung, Suchterkrankung, Selbstverletzungen)

• spezifische Versorgungsangebote




Autismus - TherapieAutismus - Therapie „A wide variety of nonestablished treatments have been

proposed as “cures“ for the features of autism and are used frequently despite having largely escaped scientific scrutiny. In contrast, a growing body of empirical evidence supports the use of a few forms of theory-based and empirically validated treatment for some aspects of the core features of autism. These include behavioural/psychoeducational interventions and specific forms of medication treatment, which can produce significant improvements in communication, social interaction, and problem behaviours that both maintain over time and generalize across settings….“

• (James W. Bodfish, 2004)




Die drei Kerndimensionen von Autismus-Spektrum - Störungen und die Die drei Kerndimensionen von Autismus-Spektrum - Störungen und die Zuordnung des Asperger-Syndroms und des frühkindlichen Autismus Zuordnung des Asperger-Syndroms und des frühkindlichen Autismus

(nach Hollander et al.1998)(nach Hollander et al.1998)




Schizotype Störung (F21) Eine Störung mit exzentrischem Verhalten und Anomalien des

Denkens und der Stimmung, die schizophren wirken, obwohl nie eindeutige und charakteristische schizophrene Symptome aufgetreten sind. Es gibt kein beherrschendes oder typisches Merkmal, jedes der folgenden kann vorhanden sein:

• kalter und unnahbarer Affekt, oft mit Anhedonie verbunden• seltsames, exzentrisches und eigentümliches Verhalten und

Erscheinung• wenig soziale Bezüge und Tendenz zu sozialem Rückzug• Beziehungsideen, paranoide Ideen oder bizarre, phantastische

Überzeugungen und autistisches Versunkensein, das aber nicht bis

zu eigentlichen Wahnvorstellungen reicht




Schizotype Störung (F21)• zwanghaftes Grübeln ohne inneren widerstand, oft mit

Dysmorphophoben, sexuellen oder aggressiven Inhalten• gelegentliche Körperfühlsstörungen und Depersonalisations- und Derealisationserleben• Denken und Sprache vage, umständlich, metaphorisch,

gekünstelt und oft stereotyp, ohne ausgeprägte Zerfahrenheit oder Danebenreden

• gelegentliche vorübergehende quasipsychotische Episoden mit intensiven Illusionen, akustischen oder anderen Halluzinationen und wahnähnlichen Ideen, diese Episoden treten im Allgemeinen ohne äußere Veranlassung auf

Es lässt sich kein klarer Beginn feststellen, Entwicklung und Verlauf entsprechen gewöhnlich einer Persönlichkeitsstörung




Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1)3. Unvermögen zum Erleben von Freude (Anhedonie).4. Emotionale Kühle, Absonderung oder flache Affektivität und

Unvermögen, zärtliche Gefühle anderen gegenüber oder auch Ärger zu zeigen.

5. Schwache Reaktion auf Lob oder Kritik.6. Wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit einer anderen

Person (unter Berücksichtigung des Alters).7. Übermäßige Vorliebe für Phantasie, einzelgängerisches

Verhalten und in sich gekehrte Grundhaltung.8. Mangel an engen, vertrauensvollen Beziehungen.9. Deutliche Mängel im Erkennen und Befolgen

gesellschaftlicher Regeln mit der Folge von exzentrischem Verhalten.




Zwangsstörung (F42): (Erstbeschreibung durch Carl Westphal 1877)• Alle Vorstellungen und Impulse, die sich einem

Menschen aufdrängen und gegen deren Auftreten sich das Ich zugleich vergebens wehrt

• Zwangsideen (Zwangsgedanken, Zwangsvorstellungen), Zwangsimpulse und Zwangshandlungen erfolgen gegen den eigenen Widerstand bzw. das kritische Bewusstsein des Betroffenen

• nach ICD-10 : länger als 2 Wochen andauernd und werden als quälend bzw. störend empfunden




Koinzidenz - KomorbiditätKoinzidenz - Komorbidität• Autismus verursacht eine weitere Erkrankung

z.B. Schizophrenie • Autismus und Schizophrenie sind assoziiert mit

gemeinsamen genetischen Risikofaktoren oder Umwelteinflüssen

• Umwelteinflüsse und genetische Risikofaktoren führen zu einer Erkrankung des Gehirns, die Autismus und weitere neuropsychiatrische Erkrankungen wie z.B. Epilepsie, Schizophrenie bedingen




Koinzidenz - KomorbiditätKoinzidenz - Komorbidität

Frühkindlicher Autismus als

• früheste Manifestation einer schizophrenen Psychose ?

• Subtyp einer kindlichen Schizophrenie ?• ohne Beziehung zur Schizophrenie ? (Petty L.K. et.al.1984,Volkmar, F.R. und Cohen, D.J.1991)




DifferenzialdiagnoseDifferenzialdiagnose

Wichtiges Unterscheidungsmerkmal ist der Verlauf: Schizophrenen Psychosen geht eine Phase normalen Entwicklungsverlaufs voraus, auchdie Prodromalstadien umfassen lediglich einige Wochen oder Monate, aber nicht die gesamte frühkindliche Entwicklung.




SymptomatologieSymptomatologie• Erkrankungsbeginn: in der Pubertät oder später • Wahnsymptome und Halluzinationen sind eher

selten bzw. nur schwer zu diagnostizieren• keine Verschlechterung des kognitiven Niveaus• katatone Symptome (verlangsamte Bewegungen,

Bewegungsstarre, Abbruch in der Bewegung, aber auch Episoden der Erregtheit und plötzlicher impulsiver Handlungen) sind häufiger (6-17%)

(Wing,L. und Shah,A. 2000; Hare,D.J., Malone,C. 2004; Fink,LM.,Taylor,M.A. und Ghaziuuddin,N. 2006)




Es besteht ein erhöhtes Risiko für eine schizophrene Erkrankung !

Übergang in eine schizophrene Erkrankung nicht bzw. eher selten ??

Asperger-Syndrom:Frühkindlicher Autismus(Kanner - Syndrom):




Das Vorliegen eines Autismus – Syndroms erschwert sowohl die Diagnose und Behandlung als auch den Verlauf einer zusätzlichen psychiatrischen Erkrankung.




Literatur I:• A Dimensional Approach to the Autism Spectrum

(Hollander,E. et al.; CNS Spectrums Vol.3:22-39,1998)• Asperger-Syndrom (Remschmidt,H., Kamp-Becker,I.;

Springer Verlag Heidelberg, 2006)• Autismus – Erscheinungsformen, Ursachen, Hilfen (Helmut

Remschmidt, C. H. Beck – Verlag München, 2000)• Autistic children who become Schizophrenic (Petty,L.K. et.

al.; Arch Gen Psychiatry 41:129-135,1984)• Catatonia in Autistic Spectrum Disorders: A Medical

Treatment Algorithm (Fink, M., Taylor, M.A., Ghaziuddin, N.; International Review of Neurobiology, Vol.72:233-244,2006)




Literatur II:• Comorbid Association of Autism and Schizophrenia (Volkmar,

F.R,, Cohen, D.J.; Am J Psychiatry 148:12(1705-1707),1991)• Epilepsy in autism (Tuchman, R.,Rapin, I.; The Lancet

Neurology 1:352-358,2002) • Lebenswege frühkindlicher Autisten im Erwachsenenalter

(Schonauer, K. et.al.,Fortschr Neurol Psychiat 69:221-235,2001)

• Mental Health Aspects of Autism and Asperger Syndrome (Mohammad Ghaziuddin; Jessica Kingsley Publishers London, 2005)

• Neuroanatomic observations of the brain in autism: a review and future directions (Baumann, M.L., Kemper,T.L.; Int J Devl Neuroscience 23:183-187,2005)




Literatur III:• Neuropsychologie autistischer Störungen (Remschmidt,H.,

Kamp-Becker,I.; Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie 73;654 – 663, 2005)

• Novel treatments für autistic spectrum disorders (Levy, S.E., Hyman, S.L.; Mental Retardation & Developmental Disabilities Research Reviews 11:131-142, 2005)

• Psychiatric Disorders in Individuals with Pervasive Developmental Disorder (Sverd J; Journal of Psychiatric Practice Vol.9:11-127, 2003)

• Schizophrenia and related disorders in children and adolescents (Remschmidt H., Theisen F.M.; Journal Neural Transm Suppl.69:121-141; 2005)




Literatur IV:• Spiegelneuronen und Autismus (Dalferth, M., Geistige

Behinderung 3:215-231,2007)• Theory of Mind, Social Development, and Psychosis

(Casacchia, M., Maaza, M., Roncone, R.; Current Psychiatry Reports 6:183-189;2004)

• Treating the core features of autism: are we there yet? (J.W.Bodfisch; Mental Retardation & Developmental Disabilities Research Reviews 10;318 – 326,2004)• Warum ich fühle, was du fühlst - Intuitive Kommunikation und

das Geheimnis der Spiegelneurone (Joachim Bauer, Hoffmann & Campe, 2005)




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