Diagnostik der Autismusspektrumstörungen - Berlin.de · Kommunikation und Interaktion sind nicht qualitativ beeinträchtigt. •Schizoide Persönlichkeitsstörung: Auffälligkeiten

Diagnostik der

Autismusspektrumstörungen Dr. Rüdiger Stier, Klinik für Kinder- u. Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch

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Häufigkeit

Gibt es immer mehr Autisten?

2

Häufigkeit

3

Lotter, 1966, Wing & Gould, 1979, Baird et al., 2000, 2006,

Chakrabarti & Fombonne, 2001, 2005

• 1966 4–5 : 10 000 Geburten

• 1979 Anteil geistiger Behinderung in dieser Stichprobe: ca. 3/4

• Seit 2000 35–60 : 10 000 Geburten (0,3–0,6 %)

• Anteil geistiger Behinderung 25–55 %

• Alle tiefgreifenden Entwicklungsstörungen 35 – 60 : 10 000

• Frühkindlicher Autismus 11 – 18 : 10 000

• Asperger-Syndrom 2 – 3 : 10 000

• Atypischer Autismus 2 – 11 : 10 000

Wahrscheinlich keine echte Zunahme der Häufigkeit von Autismus!

- Änderung der diagnostischen Kriterien in letzten 40 Jahren

- Zunahme des Bewusstseins für Autismus

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Einteilung und Symptomatik

Dr. Rüdiger Stier, Klinik für Kinder- u. Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch 23.09.2014HELIOS Standort

5 Dr. Rüdiger Stier, Klinik für Kinder- u. Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch

Autismus- Übersicht

Autismusspektrumstörungen

• Frühkindlicher Autismus (F84.0)

- Hochfunktionaler Autismus

• Asperger- Syndrom (F84.5)

• Atypischer Autismus (F84.1)

• Rett- Syndrom (F84.2)

• Sonstige desintegrative Störung des Kindesalters (F84.3)

• Überaktive Störung mit Intelligenzminderung und

Bewegungsstereotypien (F84.4)

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Blick zurück

Leo Kanner (1896–1981)

1943 „Autistische Störungen des

affektiven Kontaktes“

Hans Asperger (1906–1980)

1944 „Die autistischen

Psychopathen im Kindesalter“

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Autismusspektrumstörungen


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Triade der Beeinträchtigungen

• Qualitative Beeinträchtigung der sozialen

Gegenseitigkeit

• Qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation (und

Sprache)

• Eingeschränkte Interessen und stereotype

Verhaltensmuster

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Qualitative Beeinträchtigung der sozialen

Gegenseitigkeit (reziproke soziale Interaktion)

• Mangel im nonverbalen Verhalten

– eingeschränkter Blickkontakt & wenig gerichtete Mimik & Gestik

– schwaches soziales Lächeln

• Mangel an geteilter Aufmerksamkeit oder Freude mit Anderen

– Kind lenkt Aufmerksamkeit Dritter nicht auf Dinge

– Wenig gemeinsame Interessen gesucht

• Mangelnde Fähigkeit, Kontakte zu Gleichaltrigen herzustellen

• Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit

– Keine oder unangemessene Annäherungsversuche

– Unangemessene Reaktion auf Annäherungen Anderer

– Mangelndes Einfühlungsvermögen

– Fehlende Einschätzungsfähigkeit sozialer Signale

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Qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation (und Sprache)

• 1/3 der Kinder entwickeln keine od. nur eingeschränkte Sprache

• Bei eingeschränkter Sprache kaum Kompensation durch Gesten

• Stereotype und/oder eigentümliche sprachliche Äußerungen

– Wortneubildungen (Neologismen)

– Vertauschung der Personalpronomina

– Verzögerte Echolalie (Worte nachsprechen)

• Bei unauffälliger Sprache, trotzdem Störung der Kommunikation

– mangelnde Fähigkeit, eine Konversation zu beginnen oder aufrechtzuerhalten

– Monologisieren oder gestelzte Sprache

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Eingeschränkte Interessen und stereotype Verhaltensmuster

• Stereotype Handlungen / Spezialinteressen

Zwanghaftes Festhalten an nicht-funktionalen Handlungen

Haften an bestimmten Themen & Ritualen

• Repetitive motorische Manierismen

Drehen der Finger vor den Augen,

Schaukeln, Auf- und Abhüpfen

• Sensorische Interessen / Phänomene

Ungewöhnliches Interesse an sensorischen Teilaspekten von Dingen

(Struktur, Geräusch, Geschmack, Geruch)

Sensorische Abnormalität (Über- oder Unterempfindlichkeit)

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Prävalenz (=Anzahl der zum Untersuchungszeitpunkt Kranken)

• Alle tiefgreifenden Entwicklungsstörungen: 60-65/10000

• Frühkindlicher Autismus, einschl. HFA: 10-40/10000

• Asperger-Syndrom: 2-3/10000, 30-40/10000

• ADHS: 200-400/10000

• Störungen des Sozialverhaltens: 200-700/10000

Jungen : Mädchen 3-4:1


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Frühkindlicher Autismus

Frühe Symptome

Mangel an sozialer Gegenseitigkeit

- Wenig Reaktion auf elterliche Stimme, Namensnennung

- Fehlender oder auffälliger Blickkontakt

- Kein gemeinsames oder geteiltes Interesse an der Umgebung

- Kein Zeigen auf interessante Gegenstände

- Kein Orientieren am Gesicht der Eltern

- Kein Interesse an anderen Kindern

Auffälligkeiten der Kommunikation

- Wenig präverbale Laute, keine/ verzögerte Sprachentwicklung

- Kein Entgegenstrecken der Arme

- Ungewöhnliche Reaktion auf Körperkontakt

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Frühe Symptome

Repetitive Interessen

- Besondere Bindung an Objekten

- Veränderungsangst

- Kein Interesse an Bilderbüchern oder Geschichten

- Kein imitierendes Spiel

- Faszination an rotierenden oder glitzernden Gegenständen

- Ungewöhnliche und stereotype Hand- und Körperbewegungen

- Über- oder Unterempfindlichkeit für Geräusche, Gerüche, Berührungen

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Asperger-Syndrom

• Keine verzögerte Sprachentwicklung, keine intellektuellen Defizite

• Mangel an sozialer Interaktion

- Auffälliges Blickverhalten, Mimik, Gestik

- Unbeholfene Kontaktanbahnung

- Eingeschränkte Dialogfähigkeit

- Mangelndes Verständnis für Gefühle und Signale Anderer

• Auffälligkeiten der Kommunikation

- Oft frühe Sprachentwicklung

- Pedantische, originelle Sprache mit Wortneuschöpfungen

- Auffälligkeiten im Sprachrhythmus, Tonhöhe

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Asperger-Syndrom

• Repetitive Interessen

- Ungewöhnliche & ausgeprägte

- umschriebene Interessen (Astronomie, Computer, Verkehrsnetze...)

- Stereotype Verhaltensmuster

- Routinen und Rituale

- Häufig psychiatrische Begleiterkrankungen (Depressionen)

• Fallberichte über gehäuftes Auftreten von Psychosen

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Atypischer Autismus, Grenzfälle

• Atypischer Autismus

- atypisch in Bezug auf Erkrankungsalter oder

- atypisch in Bezug auf Symptomatik (unvollständig)

- häufig Kinder mit geistiger Behinderung

• n.n.b. und sonstige TES

- zu vermeidende „Restkategorie“

• Grenzfälle, z.B.

- kognitives- und Funktionsniveau sehr schwach

- kognitives- und Funktionsniveau sehr stark

- begleitende Störungen können Symptome maskieren (ADHS)

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Autismusspektrum

Low-functioning-Autismus


High-functioning-Autismus

Atypischer Autismus

sonst. TES

Asperger-Syndrom

Subklinische Varianten

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Vergleich

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Wodurch entsteht Autismus?


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Ursachen des Autismus. Frühere Theorien sind Mythen

• Freud: Autismus = Narzissmus

• ICD 9: kindliche Schizophrenie

• Bettelheim (Die Geburt des Selbst,1967) : Refrigerator Mother


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Pathogenese


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Syndromale Ursachen

• In Folge einer Grunderkrankung mit spezifischer Ätiologie bei <10% aller Fälle

• Chromosomenanomalien (z.B. Fragiles X, Williams-Syndrom, unbehandelte Phenylketonurie)

• Tuberöse Hirnsklerose

• Perinatale Komplikationen (extreme Frühgeburten, Infektionen)

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Genetik

Konkordanzraten für Autismus (1977–1995):

Eineiige Zwillinge 36–91 %

Zweieiige Zwillinge 0–5%

Andere Geschwister 3–7%

Verwandte 2. Grades 0%

• Erblichkeit: 91–93%

25

Theory of Mind

Fähigkeiten, die Intentionen, Überzeugungen und Wünsche

anderer Menschen von ihrem Verhalten abzulesen und

entsprechend darauf zu reagieren.


26

Theory of Mind


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Spiegelneurone


28

Funktionen der Spiegelneuronen

• Ausführung und Beobachtung von Bewegungen bzw.

Verhalten

• Deuten und Verstehen (Lernen durch Nachahmung)

• Empathieverständnis

• Sprache


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Frage: was siehst du?


30

Unterschiede erkennen:

Diagnostik und

Differentialdiagnostik der

Autismusspektrumstörung


31

Diagnostik allgemein

Allgemeine

Psychopathologie

Elternurteil

(CBCL, YSR)

Lehrerurteil

(TRF)

Intelligenz Screening

(Raven)

IQ-Profil

(HAWIK-IV,K-ABC)

Wortschatz

(PPVT)

Neuropsychologie Aufmerksamkeit

(TAP, d2)

Kognitive

Flexibilität

(WCST)

Emotionserkennung

(FEFA, MASC)

Funktionsniveau VABS

Medizinische

Diagnostik Körperliche

Untersuchung

Labor

Genetische US

Hörtest

Sehtest

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Diagnostik

Fragebogen zur Sozialen Kommunikation

FSK

Beobachtungsskala für Autistische Störungen

ADOS

Diagnostisches Interview für Autismus - revidiert

ADI-R

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Häufige Komorbiditäten


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Spezielle Differentialdiagnostik


• Intelligenzminderung: keine Interaktions- und

Kommunikationsstörung

• Entwicklungsstörung der Rezeptiven Sprache: Mimik und

Gestik in der Kommunikation sind vorhanden

• Bindungsstörungen im frühen Alter: kein eingeschränktes

Interessen- und Aktivitätsspektrum. Nach einigen Monaten

im adäquaten Umfeld deutlich schnellere und bessere

sprachliche Funktionen vorhanden


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Spezielle Differenzialdiagnostik HFA/ Asperger Syndrom

• Angststörungen: kein eingeschränktes Interessen- und

Aktivitätsspektrum. Interaktionsstörungen verbessern sich in vertrauter,

nicht angstbesetzter Umgebung.

• Depressive Störungen: mögliche Einschränkungen in der sozialen

Kommunikation und Interaktion sind nicht qualitativ beeinträchtigt.

• Schizoide Persönlichkeitsstörung: Auffälligkeiten reichen nicht so weit

in die frühe Kindheit zurück und sind nicht entsprechend den Leitlinien

belegbar.

• Sehr früh beginnenden schizophrene Erkrankung: vorherige Phase

normaler Entwicklung nachweisbar. Wahnsymptome und

Halluzinationen vorhanden.


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• ADHS: keine qualitativen Beeinträchtigungen der sozialen

Interaktion. Deutlich bessere nonverbale Aktivitäten von

Mimik, Gestik und Blickkontakt. Kein eingeschränktes

Interessen- oder Aktivitätsspektrum.

• Zwangsstörungen: keine qualitativen Beeinträchtigungen

der sozialen Interaktion. Symptomatik wird als etwas

fremdes erlebt.

• Elektiven Mutismus: keine Interaktionsstörungen, kein

eingeschränktes Interessen- und Aktivitätsspektrum. Die

Situationen, in denen Auffälligkeiten gezeigt werden, sind

selektiv

•


37

Hochfunktionaler Autismus

38

Hauptsymtome des hochfunktionalen Autismus

• Störungen der Interaktion

- Störung des intuitiven Sich-Hineinversetzens in andere

- Störung des Verständnisses für Erleben, Gedanken, Gefühle anderer

• Störungen der Kommunikation

- Gestörtes Verständnis für sprachlich vermittelte soziale Signale (Ironie, Witze, Redensarten etc.)

- Gestörtes Verständnis für nicht sprachlich vermittelte soziale Signale (Gestik, Mimik, Blick)

• Stereotype, repetive Verhaltensweisen

- Intensives Verfolgen von nutzlosen Spezialinteressen

- Nutzlose Ordnungsvorlieben

- Ritualsierte Tagesabläufe

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Testdiagnostik


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ADOS

Diagnostische Beobachtungsskala für Autistische Störungen

• Klinisch-statusdiagnostisches Beobachtungsinstrument

• Parallelinstrument zum ADI-R

• Anwendbar ab 2. Lebensjahr

• 4 verschiedene Durchführungsmodule,

• je nach Alter und expressivem Sprachniveau

• (Dauer jeweils ½ –1 ½ Stdn.)

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ADI-R

Diagnostische Interview für Autismus

(ADI-R)

• Untersuchergeleitetes Interview

(Dauer 1 ½ bis 4 Stdn.)

• Durchführung mit einer

Hauptbezugsperson des Kindes

• Direkte Umsetzung der diagnostischen

Kriterien nach ICD-10 und DSM-IV

• Viele Fragen bezogen auch auf das

Altersspektrum 4–5 Jahre

(Alter, in dem die Autismussymptomatik in der Regel

am stärksten ausgeprägt ist)

Bölte et al., 2005; Rutter et al., 2003

42

Therapie der

Autismusspektrumstörung


43

Therapeutische Möglichkeiten

• Autismus ist bis heute ursächlich nicht behandelbar

• Ziele einer Behandlung:

- Minderung oder Modifikation der Kernsymptome

- Veränderung störender Verhaltensweisen

- Aufbau von adaptivem Verhalten und Bewältigungsstrategien

• Psychotherapeutische Behandlung steht im Vordergrund

• Pharmakotherapie nur als unterstützende Maßnahme oder

zur Behandlung von Komorbiditäten.

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Multimodale Therapie

Was heißt das?

Menschen mit einer autistischen Störung könnten mit einer

Kombination aus unterschiedlichen Therapien behandelt

werden.

Diese „vielen Wege nach Rom“ heißen auch multimodale

Therapie (Modus = Weg, Art und Weise).

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Behandlungsschwerpunkte Behandlungsmethode

Sensorisch

Körperwahrnehmungsorientiert

Basale Stimulation (Fröhlich)

Bobath-Konzept (Bobath)

Voijtatherapie

Frostig-Programme (Frostig)

Problemlösende Alltagsgeschehnisse (Affolter)

Kinästhetik (Feldenkrais)

Mototherapie (Kiphard)

Patterning (Delacato)

Sensorische Integrationsbehandlung (Ayres)

Snoezelen (Hullsegge & Verheul)

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lernpsychologisch Verhaltensorientierte Autismustherapie &

Sprachaufbau-programm (Lovaas & Cordes)

ABA (Applied Behavior Analysis)

Mifne („Wendepunkt“) von Hanna Alonim

RDI (Relationship Development Intervention) Steven

Gutstein - soziale Interaktion

Natürliches Lernen (Schreibmann)

Diskretes Lernen (Robert Koegel)

Präzisionslernen (Lindgay Harvord University)

Sozialverhaltens Training von C. Gray; T. Attwood

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tiefenpsychologisch

beziehungsorientiert

Festhaltetherapie (Welch; Prekop)

Milieutherapie (Bettelheim)

Non-direktive Spieltherapie (Axline)

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ganzheitlich Aufmerksamkeits- Interaktions- Therapie (Hartmann

& Rohmann)

Differentielle Beziehungstherapie (Janetzke)

Therapeutische-Ästhetische Erziehung (Theunissen)

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lautsprachabhängig

kommunikationsorientiert

Linguistisch orientiertes Sprachauf-bauprogramm

(Bloom & Lahey)

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lautsprachunabhängig

Gebärdensprache (Bernhard-Opitz)

Bild- und Wortkartenkommunikation (Bernard-Opitz; Blesch)

Symbolsprachtraining (Bliss; Carrier)

Facilitated Communication (Crossley; Schubert)

visuelle Kommunikation (Linda Hodgon)

EBL Emerging Body Language (Marijke Rutten-Saris)

Clowntherapie (Buten)

Musiktherapie (Benenzon; Orff)

Tanztherapie (Siegel)

Delfintherapie

Therapeutisches Reiten (Reichenbach; Kaeser)

PECS (Picture Exchange Communication) (Frost; Bondy)

51


audiosensorisch

hörwahrnehmungsorientiert

Kompensatorische Gehörschulung (Berard)

Audiovokales Training (Tomatis)

52


strukturierte Ansätze

TEACCH – Treatment and Education of Autistic and

related Communication handicapped Children (Eric

Schopler, Elterneinbezug: Mesibov)

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integrierte Ansätze

SCERTS - Sozial Kommunikativ Emotionale

Regulierung Tansaktionale Unterstützung (Berry

Prizant, Amy Wetherby)

STEP – Strukturiertes Training &

Erfahrungsorientiertes Programm

Integrierte Spielgruppen (Adriana Schulter;

Pamela Wolfberg)

Bremer Elterntraining (Ott; Cordes)

54


biochemisch

Vitamin- und Mineralstofftherapie (Rimland)

Diät (Feingold)

55


medikamentöse Therapie Neuroleptika, insbesondere atypische Neuroleptika

Antidepressiva

Tranquilizer

Stimmungstabilisatoren, z.B. Anitkonvulsiva

56

57

Bewertung der Verfahren

58

Verhaltenstherapie

59

Verhaltenstherapie

60

Verhaltenstherapie

61

Verhaltenstherapie

62

TEACH

• Treatment and

• Education of

• Autistic and related

• Communication handicapped

• CHildren

63

2- Wege- Ansatz

64

Zentrale Begriffe des TEACH

65

Ebenen der Strukturierung

66

Strukturierung


67

Visualisierungsbeispiele


68

Therapiemöglichkeiten

Therapiemöglichkeiten Tagesklinik

Spielförderung

Basale Stimulation

Affoltertherapie

Sprachanbahnung (PECS „Picture Exchange Communication System“)

Verhaltensmodifikation (VT)

TEACCH-Programm

Elternarbeit

Medikation

69

Multimodale Therapie

Aktuelle Therapieansätze

1

2

3

4

5

Bio-Medizin Verhaltenstherapie

Visuelle

Systeme Entwicklung

Integriert

70

Pharmakotherapie bei autistischen Störungen

• Behandlung von Komorbiditäten

- Vorallem ADHS und depressive Syndrome

• Behandlung von maladaptiven Verhaltensweisen im

Rahmen der Kernsymptomatik

• Es besteht nach wie vor großer Forschungsbedarf in

diesem Bereich, nur wenige Untersuchungen liegen vor.

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Behandlung von maladaptivem Verhalten

• Studienergebnisse zur Behandlung von aggressivem

Verhalten

- Risperidon, Tianeptin, Methylphenidat, Clonidin, Naltrexon

Positive Wirkung lies sich nur für Risperidon und Naltrexon replizieren

Beste Ergebnisse bei Risperidon. Jedoch keine Effekte auf

Kernsymptome (McDougle et al. 2005)

- Zuletzt wurde auch von ähnlichen günstigen Effekten in Studien mit

Olanzapin, Ziprasidon, Quetiapin und Aripiprazol berichtet (Stachnik

und Nunn-Thompson 2007)

72

Behandlung von maladaptivem Verhalten

• Studienergebnisse zur Behandlung der Hyperaktivität

- Multizentrische Studie (Research Unit on Pediatric

Psychopharmakology Autism Network, 2005) belegt die Besserung

der Symptomatik bei ca. 50% der Patienten.

• Ergebnisse zur Behandlung von Stereotypien, Ritualen,

Ängste

- Positive Wirkungen durch SSRI konnten nachgewiesen werden.

Mögliches Problem: Antriebssteigerung, Suizidalität.

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Behandlung der Komorbidität

• Gute Erfolge bei ADHS + Asperger-Syndrom mit

Methylphenidat

• Begrenzte Erfolge bei Depressionen + ASS mit SSRI

• Keine Erfolge bei der pharmakologischen Behandlung von

Persönlichkeitsstörungen bei HAS, Ausnahme: Dämpfung

bei Aggressivität etc.

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Ausblick


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Fakten

• Autismus ist keine seltene Störung

• Genetische Faktoren spielen entscheidende Ursache (aber keine

Erbkrankheit), polygenetisch!

• Verhaltensorientierte Diagnostik

• Medizinische Diagnostik nicht zu vernachlässigen (neurologische

Untersuchung, Chromosomenanalyse, Hör-, Sehtest)

• Früherkennung anzustreben (ab 2. Lebensjahr möglich)

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Verlauf

• Hohe Stabilität der Diagnose

• Circa 20 % der Menschen mit frühkindlichem Autismus erlernen keine

normale Sprache

• 10 % führen ein selbstständiges Leben, 40-50 % leben in Institutionen

• 53 % der geistig behinderten autistischen Personen arbeiten in

Werkstätten. 19 % der normal begabten Arbeiten auf dem freien

Arbeitsmarkt

• Die Prognose ist abhängig von der Sprache, der intellektuellen

Leistungsfähigkeit, dem Grad des repetitiven und stereotypen

Verhaltens


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Gesellschaftliche Themen


Autistic Pride Day

Aspies For Freedom

Auties Aspies

78 Dr. Rüdiger Stier, Klinik für Kinder- u. Jugendpsychiatrie u. Psychotherapie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch

www.helios-kliniken.de

Vielen Dank! HELIOS Klinikum Berlin-Buch

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