Diagnostik und Behandlung peripherer Nerven - shop.elsevier.de · KAPITEL 1 Theorie, Grundlagen und Prinzipien der Neurodynamik Dieses Kapitel beginnt mit einem kurzen Überblick

Neurodynam

ik

L. Herrington M. Lohkamp K. Small

Diagnostik und Behandlung peripherer Nerven

Neurodynamik

Inhaltsverzeichnis

I Theorie, Grundlagen und Prinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1 Theorie, Grundlagen und Prinzipien der Neurodynamik . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.1 Entwicklung der Neurodynamik . . . 31.2 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.2.1 Physiologischer Schmerz . . . . . . . . . 41.2.2 Pathologischer Schmerz . . . . . . . . . . 41.3 Anatomie und Funktion des

Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . 61.3.1 Das zentrale Nervensystem . . . . . . . 71.3.2 Das periphere Nervensystem . . . . . . 101.4 Pathophysiologie des

Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . 141.4.1 Extraneurale Dysfunktion . . . . . . . . . 141.4.2 Intraneurale Dysfunktion . . . . . . . . . 161.4.3 Mechanosensitivität . . . . . . . . . . . . 171.5 Multi-Entrapment- und

Double-Crush-Syndrom . . . . . . . . . 17

2 Prinzipien der neurodynamischen Testung und Behandlung . . . . . . . . . . . . . 19

2.1 Indikationen, Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen . . . . . . . 20

2.1.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.1.2 Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.2 Test-Reliabilität, Validität,

Sensitivität und Spezifi tät . . . . . . . 212.2.1 Reliabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.2.2 Validität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.2.3 Sensitivität und Spezifi tät . . . . . . . . 222.3 Prinzipien für die Testung . . . . . . . . 232.3.1 Nervenpalpation . . . . . . . . . . . . . . . 232.3.2 Bewegungsende neurodynamische

Testung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.3.3 Strukturelle Differenzierung . . . . . . . 242.3.4 Sensitivierende Verfahren . . . . . . . . 252.3.5 Neurodynamische Sequenz . . . . . . . 25

2.4 Testreaktionen erkennen und interpretieren . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

2.4.1 Testreaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . 262.4.2 Interpretation der Ergebnisse . . . . . . 272.5 Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . 292.5.1 Steigerung der Gleitfähigkeit . . . . . . 292.5.2 Reduzierung der Entzündung

des Nervs und/oder des innervierten Gewebes . . . . . . . . . . . 31

2.5.3 Reduzierung der Dysfunktion des angrenzenden Gewebes . . . . . . 31

II Tests und Behandlung . . . . . . . . 33

3 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.1 Allgemeine Regeln

zur neurodynamischen Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.2 Allgemeine Regeln zur neurodynamischen Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4 Passive Nackenfl exion . . . . . . . . 374.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374.3 Strukturelle Differenzierung . . . . . . 37

5 Neurodynamischer Test des N. medianus 1 (MNT 1) . . . . . . . . 39

5.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395.2 Spezifi sche Kontraindikation . . . . . 395.3 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405.4 Strukturelle Differenzierung . . . . . . 415.5 Testung angrenzendes Gewebe . . . 415.6 Behandlung zur Verbesserung

der Gleitfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . 425.6.1 Symptome im Handgelenk . . . . . . . . 425.6.2 Symptome im Ellbogen . . . . . . . . . . 445.6.3 Symptome in der Schulter . . . . . . . . 465.6.4 Symptome im Muskel . . . . . . . . . . . 46

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VIII Inhaltsverzeichnis

6 Neurodynamischer Test des N. medianus 2 (MNT 2) . . . . . . . . 49

6.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496.3 Strukturelle Differenzierung . . . . . . 506.4 Testung angrenzendes Gewebe . . . 516.5 Behandlung zur Verbesserung der

Gleitfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 516.5.1 Symptome im Handgelenk . . . . . . . . 526.5.2 Symptome im Ellbogen . . . . . . . . . . 536.5.3 Symptome in der Schulter . . . . . . . . 546.5.4 Symptome im Muskel . . . . . . . . . . . 55

7 Neurodynamischer Test des N. ulnaris (UNT) . . . . . . . . . . . . . . 57

7.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577.3 Strukturelle Differenzierung . . . . . . 597.4 Testung angrenzendes Gewebe . . . 607.5 Behandlung zur Verbesserung der

Gleitfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 607.5.1 Symptome im Handgelenk . . . . . . . . 617.5.2 Symptome im Ellbogen . . . . . . . . . . 627.5.3 Symptome in der Schulter . . . . . . . . 627.5.4 Symptome im Muskel . . . . . . . . . . . 63

8 Neurodynamischer Test des N. radialis (RNT) . . . . . . . . . . . . . 65

8.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668.3 Strukturelle Differenzierung . . . . . . 678.4 Testung des angrenzenden

Gewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 678.5 Behandlung und Verbesserung der

Gleitfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 688.5.1 Symptome im Handgelenk . . . . . . . . 688.5.2 Symptome im Ellbogen . . . . . . . . . . 698.5.3 Symptome in der Schulter . . . . . . . . 708.5.4 Symptome im Muskel . . . . . . . . . . . 718.6 Beispiele zur Behandlung des

angrenzenden Gewebes (oberer Quadrant) . . . . . . . . . . . . . 72

8.6.1 Nacken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728.6.2 Skapula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728.6.3 Glenohumeralgelenk . . . . . . . . . . . . 738.6.4 Ellbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

9 Slump Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 769.3 Sensibilisierungsverfahren . . . . . . . 779.4 Testung angrenzendes Gewebe . . . 779.5 Behandlung zur Verbesserung der

Gleitfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 789.5.1 Symptome im Sprunggelenk . . . . . . 789.5.2 Symptome im Knie . . . . . . . . . . . . . 809.5.3 Symptome im Muskel (Wade oder

Ischiokruralmuskulatur) . . . . . . . . . . 80

10 Straight-Leg-Raise Test (SLR) . . . 8310.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8310.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8410.3 Strukturelle Differenzierung . . . . . . 8510.4 Sensibilisierungsverfahren . . . . . . . 8510.5 Testung angrenzendes Gewebe . . . 8510.6 Behandlung zur Verbesserung der

Gleitfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 8610.6.1 Symptome im Sprunggelenk . . . . . . 8610.6.2 Symptome im Knie . . . . . . . . . . . . . 8710.6.3 Symptome in der Hüfte . . . . . . . . . . 8810.6.4 Symptome im Muskel . . . . . . . . . . . 89

11 Prone-Knee-Bend Test (PKB) . . . 9111.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9111.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9211.3 Strukturelle Differenzierung . . . . . . 9311.4 Testung angrenzendes Gewebe . . . 9411.5 Behandlung zur Verbesserung der

Gleitfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 9411.5.1 Symptome in der Hüfte . . . . . . . . . . 9411.5.2 Symptome im Knie . . . . . . . . . . . . . 9511.5.3 Symptome im Muskel . . . . . . . . . . . 96

12 Femoraler Slump Test . . . . . . . . . 9912.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9912.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9912.3 Testung angrenzendes Gewebe . . . 10112.4 Behandlung zur Verbesserung der

Gleitfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 10112.4.1 Symptome in der Hüfte . . . . . . . . . . 10212.4.2 Symptome im Knie . . . . . . . . . . . . . 10212.4.3 Symptome im Muskel . . . . . . . . . . . 103

+45471_Lohkamp.indb VIII+45471_Lohkamp.indb VIII 13.09.2017 15:45:0413.09.2017 15:45:04

IXInhaltsverzeichnis

13 Modifi kationen des SLR: Testung des N. peroneus, N. suralis und N. tibialis . . . . . . . 105

13.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10513.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10613.2.1 Test des N. peroneus . . . . . . . . . . . . 10613.2.2 Test des N. suralis . . . . . . . . . . . . . . 10613.2.3 Test des N. tibialis . . . . . . . . . . . . . . 10713.3 Testung angrenzendes Gewebe . . . 10813.4 Behandlung zur Verbesserung der

Gleitfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 10913.4.1 Symptome im Sprunggelenk . . . . . . 10913.4.2 Symptome im Knie:

N. peroneus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11013.4.3 Symptome im Knie:

N. tibialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11113.4.4 Symptome im Knie:

N. suralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11213.4.5 Symptome im Muskel:

N. peroneus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11213.4.6 Symptome im Muskel:

N. tibialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11413.4.7 Symptome im Muskel:

N. suralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

III Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

14 Fußballer mit Schmerzen im hinteren Oberschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . 119

14.1 Vorstellung des Patienten . . . . . . . 11914.2 Objektiver Befund . . . . . . . . . . . . . 11914.3 Klinische Entscheidungsfi ndung . . . 12014.4 Patientenmanagement . . . . . . . . . . 121

15 Schwimmerin mit medialem Ellbogenschmerz . . . . . . . . . . . . . 123

15.1 Vorstellung der Patientin . . . . . . . . 12315.2 Objektiver Befund . . . . . . . . . . . . . 12315.3 Klinische Entscheidungsfi ndung . . . 12415.4 Patientenmanagement . . . . . . . . . . 124

16 Läufer mit Schmerzen in der Plantarfaszie . . . . . . . . . . . . . . . . 127

16.1 Vorstellung des Patienten . . . . . . . 12716.2 Objektiver Befund . . . . . . . . . . . . . 12716.3 Klinische Entscheidungsfi ndung . . . 12816.4 Patientenmanagement . . . . . . . . . . 128

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

+45471_Lohkamp.indb IX+45471_Lohkamp.indb IX 13.09.2017 15:45:0413.09.2017 15:45:04

KAPITEL

1 Theorie, Grundlagen und Prinzipien der Neurodynamik

Dieses Kapitel beginnt mit einem kurzen Überblick über die Geschichte und Entwicklung der Neurodynamik. Anschließend werden die verschiedenen Arten des Schmerzes dargestellt, um ein Verständnis von neuroge-nem Schmerz zu ermöglichen. Des Weiteren wird die normale Anatomie des Nervensystems umrissen, ge-folgt von den Pathologien des Nervensystems, welche mit neurodynamischen Techniken untersucht und be-handelt werden können. Das Kapitel schließt mit der Einführung der Idee des Multi-Entrapment-Syndroms und des Double-Crush-Syndroms.

1.1 Entwicklung der Neurodynamik

1864 beschrieb Lasègue erstmalig den Straight-Leg-Raise-Test (SLR) als Untersuchungsmethode für Proble-me im unteren Rückenbereich mit Nervenbeteiligung. Das Konzept wurde dann 1965 von Goddard und Reid weiterentwickelt, die den SLR als eine Bewegung des Ischiasnervs beschrieben. Ebenfalls in den 1960er-Jah-ren untersuchte Alf Breig die Biomechanik des Nervensystems genauer und zeigte, dass Nerven sich unab-hängig von anderem Gewebe bewegen. Dies bildete die Grundlage für das Konzept der Neurodynamik. Frü-here Bezeichnungen für dieses Konzept waren neurale Spannung (Breig, 1978) oder „unerwünschte mechani-sche Spannung des Nervensystems“ (Butler, 1987). Der eigentliche Begriff Neurodynamik wurde jedoch zuerst 1989 von Giff ord eingeführt (Giff ord, 1998). In den letzten 30 Jahren wurde das Konzept von Grieve, Butler, Maitland und Shacklock weiterentwickelt. Obwohl die Neurodynamik noch immer ein relativ neuer Bereich

1.1 Entwicklung der Neurodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.2 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.2.1 Physiologischer Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.2.2 Pathologischer Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1.3 Anatomie und Funktion des Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.3.1 Das zentrale Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.3.2 Das periphere Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.4 Pathophysiologie des Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.4.1 Extraneurale Dysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141.4.2 Intraneurale Dysfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161.4.3 Mechanosensitivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.5 Multi-Entrapment- und Double-Crush-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

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4 1 Theorie, Grundlagen und Prinzipien der Neurodynamik

innerhalb der klinischen, muskuloskelettalen Untersuchung und Behandlung ist, wird sie immer häufi ger angewandt. Mittlerweile gilt sie als ein wichtiger Bestandteil für die Untersuchung und Behandlung von mus-kuloskelettalen Verletzungen.

1.2 Schmerz

Es gibt grundsätzlich zwei Arten von Schmerz: entweder physiologischen oder pathologischen Schmerz. Phy-siologischer Schmerz ist die normale Reaktion der Schmerzrezeptoren (auch Nozizeptoren genannt) auf ei-nen exzessiven/schädigenden Stimulus. Pathologischer Schmerz hingegen entsteht dort, wo eine anormale (hypersensitive) Reaktion auf den Reiz auft ritt. Beide Formen von Schmerz werden im Folgenden getrennt voneinander dargestellt.

1.2.1 Physiologischer Schmerz

Physiologischer Schmerz entsteht, wenn ein Reiz eine kritische Schwelle übertritt oder die Schmerzgrenze erreicht wird, was zu der Empfi ndung von Schmerz führt. Die Schmerznachrichten werden von Nozizepto-ren/freie Nervenenden aus den beanspruchten, weichen und harten Geweben entlang der C- oder Aδ-Fasern weitergeleitet (› 1.3.2). Die Schmerzreaktion wird als rational bezeichnet, da es bei gesteigertem Stimulus zu gesteigerten Schmerzen kommt und der Schmerz nur dann aufh ört, wenn der Reiz nicht mehr besteht. Diese Art von physiologischem Schmerz kann daher als mechanischer Schmerz bezeichnet werden, da er von einem Stimulus und häufi g auch von einer Bewegung abhängig ist.

1.2.2 Pathologischer Schmerz

Beim pathologischen Schmerz ist es die Schädigung selbst, die zu einer Überempfi ndlichkeit und somit zu der Wahrnehmung von Schmerz führt. Pathologischer Schmerz kann bezüglich der Ursache beschrieben wer-den, welche entweder neurogen, nozizeptiv oder übertragen sein kann.

Neurogener Schmerz

Neurogener Schmerz wird vom Nervensystem erzeugt und kann peripher, zentral oder aff ektiv generiert wer-den. Peripherer, neurogener Schmerz ist die häufi gste Art von Schmerz und tritt infolge einer Beschädigung eines peripheren Nervs auf. Der Schmerz wird hierbei durch Entzündung, direktes (mechanisches) Trauma, Ischämie, chemische oder thermische Reize ausgelöst.

Der Effekt eines chemischen Reizes auf die Nozizeptoren ist von höchster Signifi kanz für die Therapeuten, die an der Rehabilitation beteiligt sind. Unter normalen Umständen ist das nozizeptive System untätig (oder inaktiv) und es bedarf starker, intensiver und möglicherweise schädigender Reize, um es zu aktivieren. Hat eine Person einmal Schmerzen er-lebt, sind die Nozizeptoren auf gewisse Art schon voraktiviert/sensibilisiert (engl. primed), weswegen relativ harmlose Stimuli eine Schmerzreaktion bei ihnen auslösen können.


51.2 Schmerz

Nozizeptiver Schmerz

Nozizeptiver Schmerz tritt auf, wenn eine Schädigung eine akute entzündliche Reaktion auslöst. Dadurch werden chemische Botenstoff e aus den geschädigten Zellen und Makrophagen, die an der Stelle der Schädi-gung eintreff en, freigesetzt. Das Nervengewebe innerhalb des verletzten Bereichs setzt dann ebenfalls diesel-ben Botenstoff e als Reaktion auf die Verletzung frei (beispielsweise: Histamin, Serotonin, Substanz P und ei-ne Vielzahl an Bradykininen). Dieses entzündliche Gemisch aus chemischen Botenstoff en sensibilisiert die normalerweise ruhenden Nozizeptoren, was innerhalb von zwei bis drei Stunden nach der ursprünglichen Verletzung passiert. Dies ist der Grund, warum ein Patient häufi g zum Zeitpunkt der Verletzung von einem plötzlichen, scharfen Schmerz berichtet (mechanischer physiologischer Schmerz), welcher aber innerhalb von wenigen Minuten verschwindet, und einige Stunden später von einem konstanten, dumpfen Schmerz ersetzt wird. Dieser Schwall aff erenter Informationen von den aktivierten Nozizeptoren sensibilisiert das Hinterhorn des Rückenmarks und der gesteigerte, sensibilisierte Schmerzzustand beeinfl usst das zentrale Nervensystem, welches die Schmerzwahrnehmung auf einem bewussten Niveau verändert.

Indikator für das Vorhandensein von entzündlichem nozizeptivem Schmerz ist das Gefühl eines vagen, dumpfen Schmer-zes. Dieser ist häufi g auch weiträumiger als der verletzte Bereich, ohne jeglichen offensichtlichen Reiz. Der Patient wird Anzeichen von einer oder allen der folgenden veränderten Schmerzreaktionen aufweisen:• Allodynie (milde, normalerweise harmlose Reize lösen Schmerz aus),• Hyperalgesie (moderate oder extrem schädliche Reize lösen exzessiven Schmerz aus)• Hyperpathie (die Schmerzempfi ndung tritt über einen verlängerten Zeitraum auf).

Zum Beispiel würde eine Allodynie bedeuten, dass der Patient eine allgemein nicht schmerzhaft e Palpation als schmerzhaft beschreibt. Die Testung von Ligamenten bis zum Punkt des Widerstandes kann auch schmerzhaft sein, aber sie sollte nicht als qualvoll erlebt werden (Hyperalgesie) und länger als ein paar Au-genblicke anhalten (Hyperpathie).

Übertragener Schmerz

Übertragener Schmerz liegt vor, wenn ein Schmerz an einer anderen Stelle wahrgenommen wird als dort, wo sich die Ursache dieses Schmerzes befi ndet. Alle verschiedenen Gewebe des Körpers können Schmerzen übertragen.

Als allgemeine Regel gilt: Je oberfl ächlicher das betroffene Gewebe liegt, desto wahrscheinlicher ist es, dass der Schmerz lokal bleibt. Der Schmerz wird immer von tieferen Strukturen in oberfl ächlichere Strukturen übertragen. Übertragener Schmerz wird dadurch verursacht, dass afferente Neurone aus einer Körperregion mit afferenten Informationen aus einer topografi sch anderen Körperregion in den Neuronen des zentralen Nervensystems zusammenlaufen.

Verschiedene Wege für den übertragenen Schmerz

Es gibt drei verschiedene Möglichkeiten, wie übertragener Schmerz verursacht wird.• Informationen von der Haut und den inneren Organen kommen am selben Hinterhorn an, aber es ist

nicht eindeutig, woher die Schmerzinformation stammt.• Ein aff erenter Nerv erhält Informationen von den inneren Organen und seinen oberfl ächlichen Regionen,

was zu einer Fehlinterpretation bezüglich der Lokalisierung des Schmerzes führt.



• Ein aff erenter Nerv erhält Informationen aus den inneren Organen, welche die oberfl ächlichen Strukturen stimulieren, was wiederum zu einer richtigen Interpretation des Schmerzes, aber zu einer inkorrekten Wahrnehmung des Ursprungs führt.

Normalerweise folgt ein übertragener Schmerz aus einer Nervenwurzel gut beschriebenen Verteilungsmus-tern der Dermatome, Myotome und Sklerotome. Jedoch „korrespondieren die beobachteten Symptome bei ei-nem Patienten in den meisten Fällen nicht mit den traditionellen, schematischen Darstellungen in den Lehrbü-chern“ (Brodal, 1981). Dies kann darauf zurückzuführen sein, dass sich die segmentale Organisation von Schmerz bei jedem Individuum leicht unterscheidet. Ferner ist es für Patienten manchmal schwierig, den Schmerz präzise zu beschreiben – vor allem in Bezug auf die genaue Lage, da die zu verarbeitenden, neuralen Informationen nicht besonders spezifi sch sind.

1.3 Anatomie und Funktion des Nervensystems

Das Nervensystem besteht aus allen Nervenzellen im Körper und ist für den sensorischen Input, die Integration von Informationen und den motorischen Output verantwortlich. Das Nervensystem umfasst zwei Teile, die nach ihrer Lage im Körper bestimmt sind: das zentrale Nervensystem (ZNS) und das periphere Nervensystem (PNS).

Das ZNS Das zentrale Nervensystem umfasst das Gehirn und das Rückenmark, welche im Schädel bzw. Spinalkanal eingebettet sind. Das ZNS agiert als Kontrollzentrum des Körpers und ist dafür verantwortlich, die aff erenten sensorischen Stimuli zu sammeln, die Informationen zu synthetisieren und dann eff erente Stimuli auszusenden, um eine motorische Reaktion hervorzurufen.Das PNS Zum peripheren Nervensystem gehören alle anderen Nerven im Körper. Das PNS wird weiterhin in das vegetative Nervensystem und das somatische Nervensystem unterteilt.• Das vegetative Nervensystem hat eine unwillkürliche Kontrolle über die inneren Organe, Blutgefäße, glat-

ten Muskeln und die Herzmuskulatur.• Das somatische Nervensystem hat eine willkürliche Kontrolle über die Haut, Knochen, Gelenke und Ske-

lettmuskeln.Die beiden Systeme arbeiten zusammen, indem Nerven aus dem PNS in das ZNS hineinmünden und Teil davon werden – und umgekehrt. Das ZNS und PNS sind über die Hirnhäute eng miteinander verbunden.

Die Hirnhäute Darunter versteht man bindegewebsartige Membranen, die das Gehirn und das Rücken-mark umschließen. Sie werden aus drei Schichten gebildet: Dura mater, Arachnoidea und Pia mater. › Abb. 1.1 zeigt diese Meningen des Rückenmarks.

Die Dura mater ist die oberfl ächlichste Schicht der Meningen, welche mit dem Periost des Schädels und der Wirbelkörper verwachsen ist. Unterhalb der Dura mater liegt die Arachnoidea, welche oberhalb der Pia mater liegt. Getrennt voneinander sind Arachnoidea und Pia mater durch den Subarachnoidalraum. Dieser enthält Liquor, welcher als Stoßdämpfer fungiert, um vor Verletzungen zu schützen. Die Pia mater ist die tiefste Schicht der Hirnhäute und liegt unter dem Subarachnoidalraum. Sie ist eine dünne, feine, faserige Schicht, welche dicht an der Oberfl äche des Gehirns und des Rückenmarks angewachsen ist und mit den an-deren Schichten der Meningen zusammenarbeitet, um Schutz und Stoßdämpfung zu gewährleisten.



1.3.1 Das zentrale Nervensystem

Das ZNS besteht aus Gehirn und Rückenmark. Das Gehirn ist aus anatomischer Sicht nicht sehr relevant für die Untersuchung und Behandlung mit neurodynamischen Techniken und wird daher hier nicht weiter be-schrieben.

Das Rückenmark

Das Rückenmark ist ein langes, fortlaufendes, röhrenförmiges Bündel aus Nervengewebe. Es entspringt aus der Medulla oblongata im Hirnstamm (direkt unterhalb des Hinterkopfes) und läuft durch das Foramen ver-tebrale der Hals-, Brust- und oberen Lendenwirbelsäule hinunter, bis es auf der Höhe von L2 endet. Unter-halb dieser Höhe befi ndet sich die Cauda equina, welche eine Sammlung von spinalen Nervenwurzeln ist, die von der unteren Rückenmarksregion herunterkommen und im Rückenmarkskanal gelegen sind.

Das Rückenmark › Abb. 1.2 enthält sowohl weiße als auch graue Substanz. Die weiße ist umhüllt von Myelin und enthält Fette und Proteine, die graue hat keine Myelinumhüllung und enthält die Zellkörper der Neuronen. Die weiße Substanz umgibt die graue Substanz.Die graue Substanz kann in• dorsale (posterior),• ventrale (anterior) und• laterale Hörner unterteilt werden.Das Hinterhorn empfängt aff erente, sensorische Informationen aus dem Körper, welche durch die dorsalen Nervenwurzeln in das Rückenmark gelangen. Das Vorderhorn enthält Zellkörper der Motorneuronen, die eff erente Informationen für eine motorische Reaktion an den Körper senden. Das Seitenhorn befi ndet sich vorrangig im Bereich der Brustwirbelsäule und enthält präganglionäre, viszerale Motorneuronen, welche die vegetativen Ganglien abbilden.

Abb. 1.1 Meningen des Rückenmarks [E406–005]



Die weiße Substanz des Rückenmarks kann in• posteriore (dorsal),• anteriore (ventral) und• laterale Stränge unterteilt werden.Jede von ihnen enthält sogenannte Bahnen, die mit spezifi schen Funktionen in Verbindung stehen. Die dor-salen Bahnen tragen aufsteigende sensorische Informationen von den somatischen Mechanorezeptoren. Die ventralen Bahnen übermitteln aufsteigende nozizeptive und thermoregulative Informationen sowie abstei-gende motorische Informationen. Die lateralen Bahnen laufen von der Cortex cerebri bis zu den spinalen Motorneuronen.

Die Nervenwurzeln

Auf der Höhe eines jeden Wirbels › Abb. 1.3 verlassen spinale Nervenwurzeln das Rückenmark. Diese sind in 31 Paare von Spinalnerven aufgeteilt, welche mit dem Rückenmark durch anteriore und posteriore Nerven verbunden sind › Abb. 1.2. Die Spinalnerven sind wie folgt aufgeteilt:• 8 zervikale Nerven• 12 thorakale Nerven• 5 lumbale Nerven• 5 sakrale Nerven• 1 kokzygealer NervAuf jedem Segment kommen und verlassen dorsale und ventrale Wurzeln die Wirbelsäule durch das Fora-men intervertebrale. Jede Nervenwurzel tritt in einem bestimmten Muster aus der Wirbelsäule aus, wobei die Muster sich bei dem zervikalen und dem thorakalen/lumbalen Bereich unterscheiden.

Es ist wichtig, die Bedeutung dieser unterscheidenden Muster für die klinische Untersuchung eines Patienten zu verste-hen. Die Nervenwurzeln treten in der Halswirbelsäule oberhalb ihres zugehörigen Wirbelkörpers aus, beispielsweise tritt die C7-Nervenwurzel oberhalb von C7 durch das Foramen intervertebrale C6–C7 aus, während die C8-Nervenwurzel unterhalb von C7 austritt. Dieses Muster ist jedoch in Brust- und Lendenwirbelsäule umgekehrt, wo die Nervenwurzeln unterhalb ihrer zugehörigen Wirbelkörperniveaus austreten, beispielsweise tritt die L3-Nervenwurzel unterhalb von L3 durch das Foramen intervertebrale L3–L4 aus.

Die Nervenwurzeln entspringen aus dem Spinalkanal von den anterioren (oder ventralen) und posterioren (oder dorsalen) Anteilen des Rückenmarks und verlaufen dann in Richtung des äußeren Teils des Wirbel-

Abb. 1.2 Querschnittsübersicht des Rückenmarks [E406–005]



lochs als intraspinale Wurzel. Die Filamente der dorsalen Wurzeln bringen sensorische Impulse ins Rücken-mark und die Filamente der ventralen Wurzeln tragen Impulse vom Rückenmark in den Körper. Die anteri-ore Wurzel tritt aus der anterioren Oberfl äche der Medulla spinalis als eine Anzahl von kleinen Wurzeln hervor, welche dann zwei Stränge in der Nähe des Foramen intervertebrale bilden. Die posteriore Wurzel ist aufgrund des größeren Ausmaßes und der größeren Anzahl ihrer Filamente größer als die anteriore Wurzel. Die posteriore Wurzel ist entlang des sulcus lateralis posterius des Rückenmarks befestigt.

Jede Nervenwurzel hat eine Ummantelung von der Pia mater (eine feine, faserige Schicht aus Hirnhäuten) und ist lose von der Arachnoidea bedeckt. Letztere wird so weit verlängert, bis die Wurzel die Dura mater durchdringt. Die beiden Anteile der Wurzeln durchbrechen die Dura mater getrennt voneinander, wobei jede eine Hülle aus dieser Membran erhält. Auf der Höhe des Foramen intervertebrale schließen sich die zwei

Abb. 1.3 Spinale Nervenwurzeln auf der Höhe eines jeden Wirbels [E406-005]



Nervenwurzeln zu einem einzigen Strang zusammen. Er liegt in einer Umhüllung, die mit dem Epineurium des Nervs zusammenhängt, der dann extraspinal weiterverläuft .

Die Nervenplexus

Das Rückenmark enthält ferner zervikale und lumbale Vergrößerungen (Plexus), welche Nervenzellen ent-halten, die die oberen und unteren Extremitäten versorgen. Nervenplexus sind Netzwerke von Nerven, wel-che die Extremitäten versorgen. Sie enthalten aff erente und eff erente Fasern, die aus der Verbindung der Rami anteriores der Spinalnerven und den Blutgefäßen entspringen. Es gibt fünf Spinale Nervenplexus:1. Plexus cervicalis2. Plexus brachialis (› Abb. 1.4)3. Plexus lumbalis4. Plexus sacralis5. Plexus coccygeusManchmal werden auch der Plexus cervicalis und brachialis zum Plexus cervico brachialis und der Plexus lumbalis und Plexus sacralis zum Plexus lumbosacralis › Abb. 1.5 zusammengefasst.

Jeder Plexus versorgt den Nerv, der aus ihm entspringt, mit sensorischen und motorischen Funktionen, einschließlich Muskelkontraktion, Empfi ndung von Hitze/Kälte/Druck/Schmerz, und die Aufrechterhaltung der Körperkontrolle und Balance

1.3.2 Das periphere Nervensystem

Das periphere Nervensystem ist eine komplexe Struktur, die aus Tausenden von Nervenzellen besteht und von Gewebsschichten umgeben ist. Die peripheren Nervenwurzeln sind vom Rückenmark und dem Gehirn aus mit allen Muskeln, Drüsen, Blutgefäßen und anderen Körperstrukturen durch motorische (somatische oder autonome) und sensorische Neuronen verbunden (Henrique et al., 2015).

Abb. 1.4 Plexus brachialis [E406–005]



Bindegewebsschichten

Die peripheren Nerven sind von drei Schichten Bindegewebe umhüllt: dem Epineurium, dem Perineurium und dem Endoneurium (Zochodne, 2008). Durch diese Schichten ergeben sich die mechanischen Eigenschaf-ten der peripheren Nerven › Abb. 1.6.

Das Endoneurium Diese Bindegewebsschicht besteht aus Kollagen und umgibt jedes der Axone, die auch „Nervenfasern“ genannt werden. Sie sind für das Weiterleiten von Informationen von einem Ende des Neu-rons zum anderen zuständig. Mehrere Axone sind zusammen mit Fettgewebe und Blutgefäßen in Gruppen gebündelt, die Faszikel genannt werden. Jeder Faszikel ist in eine weitere Bindegewebsschicht eingehüllt, die Perineurium heißt.Das Perineurium Eine schützende Struktur, die aus Kollagenfasern besteht und die dem Nerv weitere Zugfestigkeit und Elastizität gibt. Des Weiteren werden mehrere Faszikel zu einem Nerv zusammengebün-delt, der mit einer äußeren Schicht umgeben ist, die Epineurium heißt.Das Epineurium Damit ist die äußerste Schicht gemeint, die aus dichtem, unregelmäßigem Bindegewebe besteht, welches wiederum eine äußere und eine innere Schicht aufweist. Die äußere Schicht des Epineuri-

Abb. 1.5 Plexus lumbosacralis [E406–005]



ums ist eine Durahülle des Bindegewebes, die aus zwei Schichten der spinalen Meningen besteht, der Arach-noidea und der Dura mater. Diese entspringen dort, wo er das Foramen intervertebrale verlässt. Die innere Schicht des Epineuriums füllt den Platz zwischen den Faszikeln innerhalb des peripheren Nervs, um eine Stoßdämpfung gegenüber externem Druck zu gewährleisten. Diese zwei Schichten des Epineuriums zusam-men ermöglichen die longitudinale Verschiebung des Nervs und die Absorbierung von longitudinalem Stress.

Nerven sind dynamisches Gewebe

Die peripheren Nerven sind nicht nur an der Weiterleitung von Impulsen und chemischen Substanzen beteiligt, sondern können in der gleichen Art und Weise wie Muskeln und Gelenke als dynamisches Gewebe betrachtet werden. Das ZNS und die peripheren Nerven sind so aufgebaut, dass sie funktionieren, während sie gedehnt werden und gleiten (longitudinal und transvers). Dies ist nötig, weil im Körper ein weites Spektrum von Bewe-gungen durchgeführt wird. Wenn Nerven gleiten, gleiten sie immer in Richtung des Gelenks, in dem die Bewe-gung stattfi ndet (Coppieters & Butler, 2008). Während der Bewegungen des Körpers können Nerven extrem gedehnt werden. Zum Beispiel ist der Spinalkanal in Flexion um 7 cm länger als in Extension (Breig, 1978), was zu einer gesteigerten Dehnung des Rückenmarks führt. Ein weiteres Beispiel ist der N. medianus, welcher sich

Abb. 1.6 Struktur eines peripheren Nervs [E868]



an ein Nervenbett anpassen muss, das fast 20 Prozent länger wird, wenn die Schulter in 90° Abduktion gebracht wird, während das Handgelenk und der Ellbogen von Flexion in Extension bewegt werden (Millesi, 1986).

Das Nervengewebe ist in der Lage, während der Bewegungen, die mit dem täglichen Leben und sportlichen Aktivitäten verbunden sind, große Kräft e zu tolerieren. Nerven haben starke Strukturen aufgrund der umge-benden Bindegewebshülle, welche ihnen dabei hilft , große Druck- und Zugkräft e aufzunehmen. Wenn Ner-ven durch eine Bewegung belastet werden, reagieren sie ebenfalls mit Bewegung und absorbieren einen Teil des Drucks. Bei einer normalen Bewegung, bei der sich der Nerv verlängert, wird das Perineurium gespannt. Dadurch steigt der intraneurale Druck an und der Blutfl uss in den intrafaszikulären Kapillaren wird redu-ziert. Dies passiert bei 8 Prozent Elongation, wobei die intraneurale Mikrozirkulation bei 15 Prozent komplett aufh ört (Ogata & Naito, 1986). Da das Nervensystem dynamisch ist, werden Kräft e, die eine temporäre Stö-rung verursachen, leicht toleriert. Wenn jedoch die Belastung zu exzessiv wird oder zu lange andauert, kann dies den lokalen Druck auf den Nerv aufrechterhalten, was zu einer lokalen Ischämie des Gewebes führt und Schädigungen auslösen kann.

Rezeptoren

Wenn periphere Nervenrezeptoren stimuliert werden, transformieren sie die Informationen in chemische Signale, die an das ZNS übermittelt werden können. Die Rezeptoren befi nden sich an den Enden der Axone der sensorischen Nerven in der Haut und in anderen Geweben des Körpers. Die Haut enthält verschiedene Arten von Rezeptoren. Jede davon ist auf einen spezifi schen Stimulus spezialisiert. Die Rezeptoren werden in verkapselte und nicht-verkapselte Rezeptorenden eingeteilt.

Die nicht-verkapselten Rezeptorenden Sie umfassen die freien Nervenenden: das periphere Ende des sensorischen Axons, welches primär auf schädliche (Schmerz) und thermale Stimuli reagiert. Andere spezia-lisierte freie Nervenenden, Merkelzellen genannt, umgeben die Haare und reagieren auf sehr leichte Berüh-rung und anhaltenden Druck.

Die verkapselten Rezeptorenden Das sind die Vater-Pacini- und Ruffi ni-Körperchen. Die Vater-Pacini-Körperchen befi nden sich subkutan und sind vor allem in den Fingerspitzen, den Handfl ächen und Fußsoh-len vorhanden. Sie passen sich schnell an eine Vibration an, besonders an Knochenvibration, da sich viele Körperchen im Periost der Röhrenknochen befi nden.

Ruffi ni-Körperchen sind longitudinale Stränge aus Kollagenfasern, welche sich im Bindegewebe der Haut oder der Gelenkstrukturen (Bänder und Gelenkskapseln) fortsetzen. Sie fungieren je nach Lage als kutane oder propriozeptive Rezeptoren. Sie sind mit ihren langen Achsen parallel zur Hautoberfl äche angeordnet und erkennen dadurch Hautdehnungen.

Nervenfasern

Im peripheren Nervensystem werden Nervenfasern von verschiedenen Durchmessern und Funktionen ( motorisch und sensorisch) mithilfe des Bindegewebes gebündelt, um Nerven zu bilden. Wenn alle Aktions-potenziale der individuellen Neuronen synchronisiert werden, entsteht aus diesem Zusammenschluss das Aktionspotenzial eines Nervs.

Sowohl sensorische als auch motorische Arten von Nervenfasern werden je nach Durchmesser, Signalleit-geschwindigkeit und dem Myelinisierungsstand der Axone in verschiedenen Gruppen zusammengefasst. Fa-sern der A-Gruppe haben einen großen Durchmesser, eine hohe Leitgeschwindigkeit und sind myelinisiert. Sie sind des Weiteren in vier Arten unterteilt:



• A-alpha – primäre Rezeptoren der Muskelspindel und des Golgi-Sehnenorgans• A-beta – sekundäre Rezeptoren der Muskelspindel und der kutanen Mechanorezeptoren• A-delta – freie Nervenenden, die nozizeptive Stimuli in Verbindung mit Druck und Temperatur aufnehmen• A-gamma – Motorneuronen mit intrinsischer Aktivierungskontrolle der MuskelspindelDie B-Gruppen-Fasern sind zwar myelinisiert, aber sie besitzen einen kleineren Durchmesser und haben da-her eine geringere Leitgeschwindigkeit. Ihre primäre Rolle ist es, autonome Informationen zu übermitteln. C-Gruppen-Fasern verfügen ebenfalls über einen kleineren Durchmesser, haben jedoch, aufgrund der Tatsa-che, dass sie unmyelinisiert sind, die langsamste Leitgeschwindigkeit.

Die Geschwindigkeit des gesamten Aktionspotenzials kann auf den Gesundheitszustand des Nervs hinweisen. Denn Er-krankungen, die Demyelinisierung, Axonopathie (Schäden am Axon des Nervs) oder Leitblockaden (bei denen der Impuls irgendwo entlang des Nervenpfades unterbrochen wird) verursachen, können die Leitgeschwindigkeit reduzieren.

1.4 Pathophysiologie des Nervensystems

Verletzungen mit Beteiligung der Nervenstrukturen können entweder durch direkte oder indirekte Mechanis-men verursacht werden. Eine direkte Verletzung kann beispielsweise durch eine Überdehnung oder eine Rei-zung durch eine repetitive Aktivität ausgelöst werden. Eine indirekte Verletzung kann z. B. durch eine Blutung aufgrund eines Muskelfaserrisses eines Muskels, durch welchen der Nerv verläuft , entstehen. Jede dieser Verlet-zungsarten kann eine extraneurale Dysfunktion (betrifft Bewegungen zwischen dem angrenzenden Gewebe und dem Nerv) oder intraneurale Dysfunktion (betrifft Bewegungen und physiologische Eigenschaft en innerhalb des Nervs) auslösen (Butler, 1987). Diese beiden Arten der Dysfunktion schließen einander nicht aus und manchmal kann eine extraneurale Dysfunktion sogar zu einer intraneuralen Dysfunktion führen.

1.4.1 Extraneurale Dysfunktion

Der Begriff extraneural bezieht sich auf jede Struktur außerhalb des Nervs. Das angrenzende Gewebe › 2.4.2 (engl. „mechanical interface“) ist die Struktur, welche die Nerven umgibt und zwischen ihnen und den ande-ren Strukturen liegt. Dies können beispielsweise Strukturen wie Muskeln, Knochen, Sehnen, Blutgefäße und Bandscheiben sein. Diese helfen dabei, das Nervensystem einzubetten und seine Bewegungen zuzulassen. Wenn sich also der Nerv verkürzt, verlängert oder während der täglichen Bewegung verdreht, verhält sich das angrenzende Gewebe genauso. Die reibungslose und normale Bewegung des Nervensystems und des an-grenzenden Gewebes während der Interaktion mit dem muskuloskelettalen System ist für die Prävention von Nervenverletzungen wichtig.

Infolge einer extraneuralen Pathologie muss der Nerv erhöhte Zug-, Reibungs- oder Kompressionsbelas-tung aushalten. Eine extraneurale Dysfunktion kann entweder das zentrale oder periphere Nervensystem betreff en (› Tab. 1.1).

Während einer Bewegung folgen die Nerven den Bewegungen der Gelenke und Muskeln und müssen ein dynamisches Verhältnis mit dem nicht-neuralen Gewebe aufrechterhalten. So müssen sie zum Beispiel durch Muskel- und Faszientunnel gleiten und werden gegen verschiedene Strukturen wie etwa Knochen kompri-miert. Einige Strukturen des angrenzenden Gewebes machen das Nervensystem anfälliger für Verletzungen als andere (› Tab. 1.2).

Durch Anomalien in diesen angrenzenden Geweben, wie beispielsweise Kallusentwicklung, Bildung von Narbengewebssträngen, Druck durch Hämatome oder einen vergrößerten Tumor oder Ganglien, kann die


151.4 Pathophysiologie des Nervensystems

Neurodynamik der peripheren Nerven und somit die Neurophysiologie nachteilig beeinfl usst werden. Eine Dysfunktion des angrenzenden Gewebes tritt auf, wenn die Kräft e, die das Bewegungssegment des angren-zenden Gewebes auf das Nervensystem ausübt, anormal oder unerwünscht sind. Der ausgeübte Druck kann dabei intermittierend oder dauerhaft sein.

Öffnungs- und Schließungs-Dysfunktionen

Vor allem an der Wirbelsäule können diese Dysfunktionen weiter in Öff nungs- oder Schließungs-Dysfunk-tio nen unterteilt werden. Genauso wie als Öff nungs- und Schließungs-Dysfunktionen können sie bezüglich reduzierter oder exzessiver Bewegung betrachtet werden, besonders, wenn sie sich auf andere Strukturen beziehen. Zum Beispiel kann ein verhärteter Muskel eine reduzierte Öff nungsdysfunktion verursachen und dabei den Nerv komprimieren. Dieses Prinzip kann bei verschiedenen neurodynamischen und muskuloske-lettalen Untersuchungen angewandt werden. Diese Dysfunktionen können z. B. durch inkorrekte Haltung, anatomische Anomalien oder unerwünschte Techniken/Bewegungen ausgelöst werden.

Schließungsdysfunktion Eine Veränderung im Schließungsmechanismus des Bewegungskomplexes um das Nervensystem herum.• Reduziertes Schließen: Dabei liegt eine mangelnde Bewegung in Schließrichtung vor und die Struktur ist

nicht in der Lage, den Nerv voll zu umschließen (toleriert Schließungsbelastung). Zum Beispiel würde

Tab. 1.1 Beispiele für extraneurale Pathologien

Zentrales Nervensystem Peripheres Nervensystem

Spinalkanalstenose Ischiasnerv, der in einem Bluterguss liegt, der durch einen Riss der Ischiokruralmuskulatur entstanden ist

Eine Verengung der Foramen intervertebrale Enge Faszienbänder über einem Nerv

Adhäsionen zwischen der Dura und dem Spinalkanal Der Tibialnerv, der durch einen ödematösen, posterioren Tarsal-tunnel läuft

Lumbale Bandscheibenprotrusionen, die eine Nervenwurzel reizen

Tab. 1.2 Vulnerable Stellen des Nervensystems

Vulnerable Stellen Beispiele

Bereiche der Impulsgenerierung Dorsales Wurzelganglion,Neuronale Schaltungen im Rückenmark und Endköpfchen

Tunnel Fibroossäre Tunnel (Karpaltunnel, Kupitaltunnel, Tarsaltunnel), Ossäre Tunnel (Zwischenwirbellöcher)

Äste Dort, wo ein Nerv sich verästelt, ist es für ihn schwieriger, sich von Krafteinwirkungen wegzubewegen, zum Beispiel radial am Ellbogen, Interdigitalnerv zwischen dem drit-ten und vierten Zeh

Hartes angrenzendes Gewebe Der Nerv liegt auf einem Knochen oder verläuft durch eine Faszie: z. B. Radialnerv im sulcus nervi radialis des Humeruskopfes, kleine Äste der Plantarnerven in der plantaren Faszie, sensorischer Radialnerv zwischen den Sehnen des M. brachioradialis und des M. extensor carpi radialis longus

Nähe zur Oberfl äche Sensorischer Radialnerv im Unterarm oder N. peroneus superfi cialis auf dem Fußrücken

Nerven, die an angrenzendem Gewebe fi xiert sind

Z. B.: N. peroneus communis am Fibularkopf


KAPITEL

5 Neurodynamischer Test des N. medianus 1 ( MNT 1)

5.1 Indikationen

• Schmerz und veränderte Sensibilität in den Dermatomen der Nervenwurzeln C5–T1• Muskeldysfunktion (Schwäche oder Überaktivität) der Myotome, die von diesen Nervenwurzeln versorgt

werden (Schulterabduktion, Ellbogenfl exion, Ellbogenextension, Fingerfl exion, Fingerabduktion, Finger-adduktion, Daumenextension)

• Schmerz oder veränderte Sensibilität im Bereich der sensorischen Versorgung des N. medianus • Muskeldysfunktion (Schwäche oder Überaktivität) der Muskeln, die durch den N. medianus versorgt

werden (M. pronator teres, M. fl exor carpi radialis, M. palmaris longus, M. fl exor digitorum superfi cialis, M. abductor pollicis brevis, M. fl exor pollicis brevis, M. opponens pollicis, M. fl exor pollicis longus)

• Symptome, die durch Werfen oder Hochreichen ausgelöst werden• Pathologien wie Nackenpathologie , Schleudertrauma , Schulterdislokationen/Subluxationen , Golferellbo-

gen , Pathologie des Pronator-Tunnels , Karpaltunnelsyndrom

5.2 Spezifi sche Kontraindikation

• Frische Schulterluxation oder schwere, anteriore Instabilität des Glenohumeralgelenks

5.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

5.2 Spezifi sche Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

5.3 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5.4 Strukturelle Differenzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

5.5 Testung angrenzendes Gewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

5.6 Behandlung zur Verbesserung der Gleitfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425.6.1 Symptome im Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425.6.2 Symptome im Ellbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445.6.3 Symptome in der Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465.6.4 Symptome im Muskel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46


40 5 Neurodynamischer Test des N. medianus 1 (MNT 1)

5.3 Technik

Ausgangsstellung Patient: Der Patient liegt in Rückenlage auf der Behandlungsliege.Ausgangsstellung Th erapeut: Der Th erapeut steht mit dem Gesicht Richtung Kopf des Patienten seitlich neben der Liege. Er legt seinen Ellbogen auf die Schulter des Patienten und ergreift die laterale Seite des Ell-bogens mit der Hand desselben Armes. Mit der anderen Hand ergreift er das Handgelenk und die Hand des Patienten.

Abb. 5.1 Ausgangsposition MNT1 [G631]

Abb. 5.2 MNT1 [G631]

Abb. 5.3 Endposition MNT1 [G631]


415.5 Testung angrenzendes Gewebe

Durchführung des Tests: Die Skapula wird durch eine Depression in eine neutrale Position gebracht, indem der Th erapeut sie mit dem auf der Schulter platzierten Ellbogen nach kaudal zieht. Der Th erapeut bringt den Unterarm in Supination, während er das Handgelenk und die Finger maximal extendiert (› Abb. 5.1). Die Schulter wird in 90° Außenrotation gebracht (› Abb. 5.2). Danach wird der Ellbogen extendiert, bis das Ende der Bewegung erreicht ist oder der Patient Schmerzen/Symptome angibt (› Abb. 5.3).

5.4 Strukturelle Differenzierung

Es gibt zwei verschiedene Arten, eine strukturelle Diff erenzierung beim MNT 1 auszuführen. Zuerst muss der Test wie oben beschrieben ausgeführt werden. Wenn die Endposition bezüglich der Ellbogenextension er-reicht ist, wird der Patient gebeten, den Kopf in eine kontralaterale Seitenneigung zu bringen (› Abb. 5.4). Sollte das Nervengewebe involviert sein, wird es eine Veränderung (reduzieren oder verschlimmern) der In-tensität der Symptome geben und es ist mehr Widerstand zu erwarten. Liegt keine Beteiligung des Nervenge-webes vor, werden sich die Symptome nicht verändern.

Eine andere Möglichkeit ist es, den Kopf in eine kontralaterale Lateralfl exion zu bringen, bevor MNT 1 wie oben beschrieben ausgeführt wird. Ist die Endposition erreicht, wird der Patient gebeten, den Kopf in eine neutrale Position zurückzubringen. Ist eine Beteiligung des Nervengewebes vorhanden, kann sich die Inten-sität der Symptome oder des Widerstands verändern (reduzieren oder verschlimmern) und es kann möglich sein, den Ellbogen etwas weiter zu extendieren. Sollte keine Beteiligung des Nervengewebes vorliegen, verän-dern sich die Symptome nicht.

Diese Möglichkeit der Durchführung ist für den Patienten manchmal einfacher, weil es teilweise schwierig sein kann, eine Lateralfl exionsbewegung des Kopfes auszuführen.

5.5 Testung angrenzendes Gewebe

› Tab. 5.1 beschreibt, welches angrenzende Gewebe durch eine Dysfunktion das Ergebnis des MNT 1 beein-fl ussen kann. Sie beschreibt des Weiteren, welche zusätzlichen Verfahren angewandt werden können, sobald die Endposition des MNT 1 erreicht ist, um mögliche Ursachen einer Dysfunktion des angrenzenden Gewe-bes zu identifi zieren.

Abb. 5.4 Strukturelle Differenzierung von MNT1 [G631]



5.6 Behandlung zur Verbesserung der Gleitfähigkeit

Dieser Eff ekt kann durch das Ausführen von Slidern und Tensionern (einseitige oder zweiseitige) erreicht werden. Welche Behandlung für den Patienten angemessen und wie hoch die Intensität dieser Behandlung ist, hängt davon ab, wo die Schädigung ist und welches Ziel die Behandlung hat.

5.6.1 Symptome im Handgelenk

Zweiseitiger Slider

• Der Patient liegt auf dem Rücken, der Ellbogen ist gestreckt und das Handgelenk in neutraler Position.• Während die Finger in Flexion bewegt werden (reduziert die Spannung), wird das Schultergelenk abdu-

ziert (erhöht die Spannung) (› Abb. 5.5).• Dann werden die Finger in Extension bewegt und gleichzeitig die Schulter in Adduktion (› Abb. 5.6).• Diese Bewegungen werden im mittleren Bewegungsausmaß durchgeführt.

Variante

• Die Schulter wird in Abduktion gebracht. Während die Finger in Flexion bewegt werden, wird der Ell-bogen gestreckt.

• Wenn die Finger in Extension bewegt werden, wird der Ellbogen gleichzeitig gebeugt, während die Schul-ter in Abduktion verbleibt.

• Diese Bewegungen werden im mittleren Bewegungsausmaß durchgeführt.

Tab. 5.1 Testung des angrenzenden Gewebes während des MNT 1

Angrenzendes Gewebe Potenziell differenzierendes Verfahren

Foramen intervertebrale Lateralfl exion (ipsi- oder kontralateral)Traktion der HalswirbelsäuleLaterales Gleiten (von der betroffenen Seite weg oder zu ihr hin)Unilaterales Gleiten von Anterior-nach-Posterior (AP) oder Posterior-nach-Anterior (PA) (betroffene Seite oder nicht-betroffene Seite)

Glenohumeralgelenk AP Gleiten des HumeruskopfesDehnung des M. pectoralis minor

Ellbogen Laterales/mediales Gleiten des UnterarmsAP/PA Gleiten des Radiusköpfchens

Handgelenk Laterales/mediales Gleiten des KarpusAP/PA Gleiten des Karpus

Karpalgelenke (karpometa-karpal und interkarpal)

AP/PA Gleiten der Karpalknochen

Muskeln Isometrische Muskelkontraktion der folgenden Bewegungen:• Innenrotation des Glenohumeral Gelenks• Flexion des Ellbogens• Supination des Unterarms• Pronation des Unterarms• Flexion des Handgelenks



Einseitiger Slider

• Der Patient liegt mit gestrecktem Ellbogen auf dem Rücken, die Finger sind ausgestreckt und das Hand-gelenk ist in einer neutralen Position.

• Als Slider wird die Schulter in Abduktion/Adduktion im mittleren Bewegungsausmaß bewegt.

Variante

• Die Schulter kann in Abduktion gebracht werden, die Finger sind in Extension, das Handgelenk ist in ei-ner neutralen Position.

• Die Slider-Bewegung wird ausgeführt, indem der Ellbogen im mittleren Bewegungsausmaß gebeugt und gestreckt wird (› Abb. 5.7, › Abb. 5.8)

Einseitiger Tensioner

• Der Patient liegt auf dem Rücken, die Schulter wird in Abduktion gebracht, der Ellbogen ist in Extension, das Handgelenk in einer neutralen Position und die Finger sind in Extension, um den Slack aus dem Nerv zu nehmen.

• Ein Gelenk (z. B. Schulter, Ellbogen oder Finger) wird bis zum Ende des Bewegungsausmaßes bewegt, um Spannung auf den Nerv zu bringen.

Abb. 5.5 Zweiseitiger Slider/Position 1 [K375]

Abb. 5.6 Zweiseitiger Slider/Position 2 [K375]



Zweiseitiger Tensioner

• Der Patient liegt auf dem Rücken, die Schulter wird in Abduktion gebracht, der Ellbogen ist in Extension, das Handgelenk ist in einer neutralen Position und die Finger sind in Extension.

• Zwei Gelenke (z. B. Schulter und Finger, Schulter und Ellbogen oder Ellbogen und Finger) werden bis zum Ende des Bewegungsausmaßes bewegt, um Spannung auf den Nerv zu bringen. Zum Beispiel wird die Schulter in endgradige Abduktion und die Finger in endgradige Extension bewegt, während gleichzei-tig der Ellbogen in Extension verbleibt. Dann wird die Schulter in eine Adduktion bewegt, während die Finger gleichzeitig fl ektiert werden.

5.6.2 Symptome im Ellbogen

Einseitiger Slider

• Der Patient liegt in Rückenlage , der Ellbogen ist in neutraler Position, das Handgelenk und die Finger sind gestreckt.

• Nun wird eine Abduktion-/Adduktionsbewegung des Schultergelenks im mittleren Bewegungsausmaß als Slider durchgeführt (› Abb. 5.9, › Abb. 5.10).

Variante

• Die Schulter kann in Abduktion gebracht werden, der Ellbogen ist in neutraler Position, die Finger sind in Extension.

• Die Slider-Bewegung wird ausgeführt, indem das Handgelenk im mittleren Bewegungsausmaß fl ektiert und extendiert wird.

Abb. 5.7 Einseitiger Slider mit dem Ellbogen/Position 1 [K375] Abb. 5.8 Einseitiger Slider mit dem Ellbogen/Position 2 [K375]



Zweiseitiger Slider

• Der Patient liegt in Rückenlage, die Schulter ist in Abduktion und der Ellbogen ist in einer neutralen Posi-tion.

• Während das Handgelenk in Flexion bewegt wird (reduziert die Spannung), wird die Schulter abduziert (erhöht die Spannung).

• Dann wird das Handgelenk in Extension bewegt und gleichzeitig wird die Schulter in Adduktion ge-bracht. Diese Bewegungen werden im mittleren Bewegungsausmaß durchgeführt.


• Der Patient liegt auf dem Rücken, die Schulter wird in Abduktion gebracht, der Ellbogen ist in neutraler Position, das Handgelenk und die Finger sind gestreckt.

• Dann wird ein Gelenk (z. B. Schulter, Handgelenk oder Finger) bis zum Ende des Bewegungsausmaßes bewegt, um Spannung auf den Nerv zu bringen.


• Der Patient liegt auf dem Rücken, die Schulter wird in eine Abduktion gebracht, der Ellbogen ist in neutra-ler Position, Handgelenk und Finger befi nden sich in Extension.

• Zwei Gelenke (z. B. Schulter und Finger, Schulter und Ellbogen oder Ellbogen und Finger) werden end-gradig bewegt, um Spannung auf den Nerv zu bringen.

Abb. 5.9 Einseitiger Slider/Position 1 [K375] Abb. 5.10 Einseitiger Slider/Position 2 [K375]



5.6.3 Symptome in der Schulter

Zweiseitiger Slider

• Der Patient liegt in Rückenlage und hat die Schulter in einer neutralen/angenehmen Position.• Während das Handgelenk in Flexion gebracht wird (reduziert die Spannung), wird das Ellbogengelenk

gestreckt (erhöht die Spannung).• Nun wird das Handgelenk in Extension bewegt und gleichzeitig der Ellbogen in Flexion. Diese Bewegun-

gen werden im mittleren Bewegungsausmaß durchgeführt.

Einseitiger Slider

• Der Patient liegt in Rückenlage und hat die Schulter in einer neutralen Position. Ellbogen, Handgelenk und Finger sind gestreckt.

• Eine Flexions-/Extensionsbewegung des Ellbogens wird im mittleren Bewegungsausmaß als Slider ausge-führt.

Variante

• Die Schulter wird in eine neutrale Position gebracht, der Ellbogen und die Finger sind in Extension.• Die Slider-Bewegung wird ausgeführt, indem das Handgelenk im mittleren Bewegungsausmaß fl ektiert

und extendiert wird.


• Der Patient liegt auf dem Rücken , die Schulter wird in eine neutrale Position gebracht. Ellbogen, Handge-lenk und Finger befi nden sich in Extension.

• Ein Gelenk (z. B. Ellbogen, Handgelenk oder Finger) wird bis zum Ende der Bewegung bewegt, um Span-nung auf den Nerv zu bringen.


• Der Patient befi ndet sich in Rückenlage , die Schulter wird in eine neutrale Position gebracht. Ellbogen, Handgelenk und Finger befi nden sich in Extension.

• Zwei Gelenke (z. B. Ellbogen und Finger oder Ellbogen und Handgelenk) werden endgradig bewegt, um Spannung auf den Nerv zu bringen.

5.6.4 Symptome im Muskel

Zweiseitiger Slider

• Der Patient liegt auf dem Rücken , die Schulter ist in Abduktion.• Während das Handgelenk in eine Flexion hineinbewegt wird (reduziert die Spannung), wird das Ell-

bogen gelenk gestreckt (erhöht die Spannung).



• Dann wird das Handgelenk in Extension bewegt und gleichzeitig wird der Ellbogen in eine Flexion ge-bracht.

Andere Kombinationen sind Schulter-Abduktion/Adduktion mit Ellbogen-Flexion/Extension oder Schulter-Abduktion/Adduktion mit Handgelenk-Flexion/Extension. Diese Bewegungen werden im mittleren Bewe-gungsausmaß durchgeführt.

Einseitiger Slider

• Der Patient liegt auf dem Rücken , mit der Schulter in Abduktion. Ellbogen, Handgelenk und Finger sind in Extension.

• Verschiedene Bewegungen wie Abduktion/Adduktion der Schulter, oder Flexion/Extension des Ellbogens oder Flexion/Extension des Handgelenkes können als Slider-Bewegung ausgeführt werden. Alle Bewe-gungen müssen im mittleren Bewegungsausmaß erfolgen.


• Der Patient liegt auf dem Rücken , die Schulter ist in Abduktion gebracht. Der Ellbogen, das Handgelenk und die Finger befi nden sich in Extension.

• Ein Gelenk (z. B. Schulter, Ellbogen, Handgelenk oder Finger) wird bis zum Ende der Bewegung bewegt, um Spannung auf den Nerv zu bringen.


• Der Patient liegt auf dem Rücken , die Schulter wird in Abduktion gebracht, der Ellbogen, das Handgelenk und die Finger sind in Extension.

• Zwei Gelenke (z. B. Schulter und Handgelenk, Schulter und Ellbogen, Ellbogen und Finger oder Ellbogen und Handgelenk) werden endgradig bewegt, um den Nerv auf Spannung zu bringen. Zum Beispiel wird die Schulter in die Abduktion bewegt, während das Handgelenk extendiert wird.

A N G R E N Z E N D E S G E W E B EEs muss entschieden werden, ob die Dysfunktion des angrenzenden Gewebes mit exzessivem Öffnen/Schließen (Instabi-lität) oder reduzierter Mobilität (entweder Elongation/Öffnen oder Kompression/Schließen) in Verbindung steht.Besteht die Dysfunktion aufgrund von einer Instabilität, dann sollte die Behandlung aus passenden stabilisierenden Übungen bestehen, um Stabilität wiederzuerlangen. Alternativ oder ergänzend können Orthesen und/oder Tape gegeben werden, um die exzessive Bewegung zu reduzieren.Resultiert die Dysfunktion hingegen aus eingeschränkter Mobilität, dann sollte diese durch angemessene Mobilisations- oder Dehnungstechniken, abhängig von der Struktur, welche die Dysfunktion verursacht, behandelt werden.


KAPITEL

14 Fußballer mit Schmerzen im hinteren Oberschenkel

Das Ziel dieser Fallbeispiele ist es, einerseits zu zeigen, wie eine neurodynamische Behandlung in den Be-handlungsplan eines Patienten integriert werden kann. Andererseits, und vielleicht ist das noch viel wichti-ger, dienen die Fallbeispiele zur klinischen Entscheidungsfi ndung, die dazu führt, die speziellen Behand-lungsmethoden zu integrieren.

14.1 Vorstellung des Patienten

Ein 32 Jahre alter männlicher Patient wird, fünf Tage, nachdem er sich den rechten, hinteren Oberschenkel-muskel während eines Fußballspiels „verrissen“ hat, vorstellig. Er erinnerte sich nicht an ein spezifi sches Er-eignis, aber er bemerkte eine immer schlimmer werdende Verhärtung in der ischiokruralen Muskulatur und fühlte, dass „sie gleich reißen würde“. Deshalb ließ er sich beim Spiel auswechseln. Seither hat er einen stän-digen, unterschwelligen Schmerz in der Mitte des hinteren Oberschenkels, welcher durch langes Fahren oder Sitzen verschlimmert wird. Nach dem Ereignis vor fünf Tagen konnte er schmerzfrei gehen, aber er probierte kein Training, da sich der Muskel zu verhärtet anfühlte. Er erinnerte sich an eine andere Zerrung im hinteren Oberschenkelmuskel vor zwei Jahren, welche aber nach ein paar Wochen Schonung wieder verschwand. An-sonsten ist er gesund und fi t und klagt lediglich über gelegentliche Schmerzen im unteren Rückenbereich, besonders nach der Gartenarbeit, handwerklichen Tätigkeiten und Heben, die Schmerzen legen sich aber in-nerhalb von 24 bis 48 Stunden wieder.

14.2 Objektiver Befund

Inspektion: Bei der Inspektion war die Haltung der Wirbelsäule mit leicht erhöhtem Sakrumwinkel unauff äl-lig, was einer anterioren Beckenkippung entspricht. Die Ausrichtung der Beinachsen im Stand waren gut und es war kein off ensichtlicher Bluterguss im posterioren Oberschenkel vorhanden.

14.1 Vorstellung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

14.2 Objektiver Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

14.3 Klinische Entscheidungsfi ndung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

14.4 Patientenmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121


120 14 Fußballer mit Schmerzen im hinteren Oberschenkel

Basisfunktionsprüfung: Während der Bewegungen der Lendenwirbelsäule zeigte er eine leicht einge-schränkte Flexion in der unteren Lendenregion (L4, L5, S1) mit einer leichten, relativen Vergrößerung der Extension im selben Bereich. Lateralfl exion und Rotation waren symmetrisch. Die Hüft bewegung in Flexion war auf der rechten Seite im Vergleich zur linken um 15° eingeschränkt. Die anderen Richtungen waren sym-metrisch und dem Alter des Patienten entsprechend. Die isometrische Kraft -Testung der Ischiokruralmusku-latur (in Bauchlage mit 90° Kniefl exion) war leicht schmerzhaft , aber mit voller Kraft im Vergleich zu links. Die Testung in Bauchlage bei 20° Flexion war wieder leicht schmerzhaft und schwächer als links.Palpation: Die Palpation der Wirbelsäule war schmerzfrei und die passive Bewegung relativ normal. Es wur-den keine speziellen Veränderungen im Tonus des M. erector spinae palpiert.

N E U R O D Y N A M I S C H E T E S T U N GAuf der rechten Seite rief der Straight-Leg-Raise (SLR) Test eine ziehende Empfi ndung im posterioren Oberschenkel bei 45° Hüftfl exion hervor. Diese verbesserte sich mit dem Lösen der Dorsalextension im Fuß und ließ eine Flexion des Beines bis 60° zu, bis die ziehende Empfi ndung wieder einsetzte. Beim Testen des SLR auf der linken Seite war die Hüftfl exion bei 80° durch den posterioren Oberschenkelschmerz eingeschränkt, was zudem nicht signifi kant durch das Lösen der Dorsal extension im Fuß beeinfl usst wurde.Der Slump-Test wurde am Patienten mit voller Rumpf- und Nackenfl exion und Dorsalextension im Fuß ausgeführt. Er konnte das Knie bis 20° auf der linken Seite ausstrecken, dabei machte das Lösen der Nackenfl exion kaum einen signifi -kanten Unterschied. Auf der rechten Seite konnte er nur 70° Knieextension erreichen, bevor eine ziehende Empfi ndung im posterioren Oberschenkel auftrat. Das Lösen der Nackenfl exion verbesserte die Knieextension bis 50°. Die Empfi n-dung im Bein war normal und symmetrisch.

14.3 Klinische Entscheidungsfi ndung

Heiderscheit et al. (2010) beschreiben in ihrem Artikel über Diff erenzialdiagnose bei Verletzungen der is-chiokruralen Muskulatur einige Schlüsselmerkmale, welche dabei helfen, zwischen einer Zerrung der ischio-kruralen Muskulatur und posteriorem Oberschenkelschmerz neuraler Ursache zu unterscheiden. Entschei-dend dabei ist, dass neurale Probleme dadurch identifi ziert werden können, dass die Schmerzen als Verhär-tung oder Krampfung beschrieben werden: Man kann normal gehen, es gibt keine Blutergüsse und es ist nur ein minimaler Kraft verlust vorhanden. Der Patient zeigte in diesem Fallbeispiel all diese Merkmale und es fehlten, basierend auf den Kriterien von Heiderscheit et al. (2010), alle off ensichtlichen Merkmale einer Mus-kelverletzung. Dies würde gemeinsam mit den positiven Ergebnissen der neurodynamischen Tests, welche die Symptome des Patienten reproduzierten, anzeigen, dass der vom Patienten verspürte Schmerz neuraler Herkunft ist. Es ist möglich, dass die vorherige Verletzung dieser ähnlich war oder er eine kleine Muskelver-letzung während des Spiels hatte. Beides käme infrage, um einen gewissen Grad an Fibrose (oder ein Ödem, im Fall einer akuten Muskelverletzung) hervorzurufen. Jegliches gebildete Narbengewebe (oder lokales Ödem) kann den Patienten für eine gesteigerte neurale Mechanosensitivität gegenüber Belastungen aufgrund der reduzierten neuralen Mobilität prädisponieren (Turl und George, 1998). Der M. bizeps femoris könnte aufgrund einer Ermüdung in seiner Schutzrolle versagt haben, die Belastung durch Elongation auf den Ischias nerv zu reduzieren und somit den Nerv für exzessive Elongation und Mikrotrauma exponieren (Fow-ler et al., 2016). Diese Autoren berichteten, dass länger bestehende (wenn auch geringe) tief sitzende Rücken-schmerzen den Patienten möglicherweise ebenfalls für eine Überlastung des Nervensystems prädisponieren, da die eingeschränkte Bewegung hier auch die neurale Beweglichkeit einschränken kann. All dies sind mögli-che Ursachen der „Verletzung“, die in einer erhöhten Mechanosensitivität des Ischiasnervs resultieren.


12114.4 Patientenmanagement

14.4 Patientenmanagement

Es gab zwei Hauptziele bei der Behandlung: erstens, die Verbesserung der neuralen Mobilität (Gleitfähigkeit) und die Reduzierung der Mechanosensitivität des Ischiasnervs. Zweitens, die Verbesserung von Kraft und Funktion der Ischiokruralmuskulatur , um eine sichere Rückkehr zum Sport zu gewährleisten.

Die neurale Mobilität wurde anfangs durch die Anwendung von zweiseitigen Slidern, die in der Slump-Position durchge-führt wurden, verbessert. Sobald der Patient das volle Bewegungsausmaß des SLR erreichte, wurden diese in einer Kombination von einseitigen Slidern und einseitigen Tensionern wieder in der Slump-Position gesteigert. Darüber hinaus wurde in dieser Behandlung die Lendenwirbelsäule mobilisiert (posteriore-anteriore Mobilisation in den Widerstand von L3, L4 & L5), um lokal das Bewegungsausmaß der unteren Lendenwirbelsäule zu verbessern.

Zu Beginn wurden isometrische Kontraktionen der Ischiokruralmuskulatur im mittleren Bewegungsausmaß angewandt, um jegliche Inhibition der Muskulatur auszuschließen. Sobald die isometrische Kontraktion der Ischiokruralmuskulatur schmerzfrei war, wurden Übungen nach Askling (Askling et al., 2013) begonnen, um die Belastung der Ischiokruralmuskulatur zu erhöhen und um Stress auf das Nervengewebe zu bringen. Zur selben Zeit wurde auch ein progressives Laufprogramm in die Rehabilitation integriert (Herrington, 2000). Diese beiden letzten Interventionen erhöhten die Belastung auf die Ischiokruralmuskulatur, übten aber auch einen kontrollierten Stress auf die Verlängerung des Nervensystems aus, was darauf abzielte, die Sensitivität (also wie schnell das Nervengewebe reagiert) gegenüber der Elongation zu verbessern. Nach zwei Behandlun-gen (fünf Tage seit Beginn der Behandlung) waren der SLR- und Slump-Test schmerzfrei. Der isometrische Widerstandstest war nach einer Woche beidseitig gleich. Nach dem Ende der zweiten Woche (vier Sitzungen) konnte der Patient mit voller Geschwindigkeit rennen (einschließlich normaler Beschleunigung). Zu diesem Zeitpunkt wurde dem Patienten erlaubt, beim Sport (Fußball) an der Hälft e eines Spieles teilzunehmen, was er auch ohne Probleme schafft e. Er kehrte dann drei Wochen nach der Verletzung vollständig zu seiner nor-malen sportlichen Aktivität zurück.

LITERATURHINWEISEAskling, C., Tengvar, M., Thorstensson, A. (2013). Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective controlled

clinical trial comparing two rehabilitation programmes. Br J Sports Med doi:10.1136/bjsports-2013–092165Fowler, E., Pearson, S., Herrington, L. (2016) Altered biceps femoris muscle activity in hamstring injured patients. Interna tional

Federation of Manipulative Therapists Conference, GlasgowHeiderscheit, B., Sherry, M., Silder, A., Chumanov, E., Thelan, D. (2010) Hamstring strain injuries: recommendations for

diagnosis, rehabilitation and injury prevention. J Orthop Sports Phys Ther 40(2):67–81.Herrington, L. (2000) Patients with hamstring muscle strains returning to sport in less than fourteen days, a report of the

treatment used. Physical Therapy in Sport 1 (4):137–138Turl, S., George, K. (1998) Adverse neural tension: a factor in repetitive hamstring strain? J Orthop Sports Phys Ther. 27:16–21.


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Diagnostik und Behandlung peripherer Nerven - shop.elsevier.de · KAPITEL 1 Theorie, Grundlagen und Prinzipien der Neurodynamik Dieses Kapitel beginnt mit einem kurzen Überblick