Diaklinik-Abstracts

Diaklinik-AbstractsDK1Entwicklung eines mittelgroßzelligen CTCL mitzytotoxischer Differenzierung unter TNF-a Blockademit Infliximab bei einem Patienten mit Psoriasisvulgaris Typ IAxel Winkelmann, Hildebrandt U+, Ulrich J

Klinik fur Dermatologie und Allergologie und + Institut furPathologie, Klinikum Dorothea Christiane Erxleben,Quedlinburg

Anamnese: Fallvorstellung eines 58 jahrigen Patienten mit Erstmani-

festation einer Psoriasis vulgaris im Kindesalter, mehrjahriger Hau-terscheinungsfreiheit und seit 1992 dann chronisch rezidivierendem

Verlauf. Seit 2001 regelmaßige dermatologische ambulanten und

(tages-)stationaren Betreuung. Im Verlauf ungenugendes Ansprechen

auf klassisch lokale und systemische antipsoriatische Therapien (u.a.lokale Korticosteroide, Vit-D3-Analoga, PUVA und Fumarsaureest-

er). Bei vorliegenden Kontraindikationen gegenuber anderen system-

ischen Antipsoriatika seit Mai 2008 uber insgesamt 19 Monate dieTherapie mit Infliximab zunachst in 8-, spater in 6-wochigen Abstan-

den. Zwanzig Monate nach Therapiebeginn traten dann erstmals ul-

zerierende Knoten und erosive Plaques an den Oberschenkeln auf.

Hautbefund: Neben klassischen erythrosqamosen Plaques an Stammund Extremitaten entwickelten sich ulzerierende Knoten und erosive

Plaques an den Oberschenkeln.

Weitere Befunde: Histologie/Immunhistologie 01/2010 (DM Hilde-

brand, Quedlinburg, Prof. Stein, Berlin):Biopsie-Haut:Neben einer Psoriasis (unregelmaßige Akanthose, leichte Hyper- und

Parakeratose, verschmalertem Stratum granulosum, Kapillarprolifer-

ate in den ausgezogenen Papillen) auch atypische lymphozytare Zel-linfiltrate bis subkutan (CD3-, wenig CD4+, CD30+, CD15-, Bcl6

negativ). Dominierend sind CD8-positive, CD43-positive und CD5-

positive Zellelemente. Teilweise Aspekt eines Epidermotropismus.Ki67-Index bis 80%. Aufgrund fehlender ß-Kette des TCR und

schwachen Koexpression von CD56 handelt es sich um ein kutanes

peripheres T-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom mit zytotoxischer Differ-

enzierung. In der DNA-Sequenzierung des dominanten Amplifi-kationsproduktes konnte eine V-c-2/J1-Umlagerung nachgewiesen

werden.

Lymphknoten inguinal links:Partiell gering aktive Lymphadenitis i.S. einer dermatopathischenLymphadenopathie. Mittels TCR-Gamma-PCR kein Nachweis einer

klonalen T-Zell-Population.

Histologie/Immunhistologie 09/2010:Re-Biopsie Haut:Lymphatische Infiltrate des vorbeschriebenen Lymphoms mit aus-

gedehntem herdformig betontem Epidermotropismus neben psoriasi-

former Epidermishyperlasie mit diskreter Parakeratose undsubkornealer Pustelbildung.

Knochenmarks-Punktion (Zytologie und Histologie): o. p. B.

Periphere Lymphozytensubtypisierung, Diff.- und mikroskopisches

Blutbild: o. p. B.Lymphknotensonographie: Nachweis pathologisch vergroßerter Lym-

phknoten inguinal links.

CT-Thorax/Abdomen: o. p. B.

Therapie und Verlauf: Nach Absetzen von Infliximab initiierten wireine Monochemotherapie mit pegyliertem liposomalem Doxorubicin

(20mg/m2 KOF) zunachst alle 28 Tage. Bereits nach zwei Zyklen ze-

igte sich zunachst eine komplette Remission, sowohl der ulzeriertenLymphomknoten an den Oberschenkeln, als auch der psoriatischen

Plaques am ubrigen Integument.

Nach sieben Monaten Monochemotherapie, die komplikationslos

vertragen wurde, mussten die Dosisintervalle wegen rezidivierender

kutaner Lymphominfiltrate auf drei Wochen verkurzt werden, wo-

runter der Hautbefund zunachst stabil blieb. Aktuell wurde bei we-

iterem Progress diese Therapie beendet und eine Polychemotherapie

nach dem COP-Schema begonnen.Diskussion: TNF-a Antagonisten werden bereits seit mehr als zehn

Jahren in der Therapie von Patienten mit rheumatoider Arthritis und

Morbus Crohn eingesetzt. Patienten mit diesen Erkrankungen schei-

nen an sich, genauso wie anderweitig immunsuppressiv behandeltePatienten, eine Pradisposition zu malignen lymphoproliferativen Erk-

rankungen aufzuweisen [1]. Fur Psoriasispatienten liegen bisher nur

wenige Einzellfallbeschreibungen vor, wobei eine Assoziation derTumorentstehung durch die Behandlung mit TNF-a Antagonisten

diskutiert wird [2-4].

Die durch Immunsuppression verursachte Induktion kutaner Lymp-

home als Ursache einer Behandlung mit TNF-a Antagonisten bleibtGegenstand der wissenschaftlichen Kontroverse. Der gezielte Wirk-

mechanismus auf TNF-a Rezeptoren, die in einer Herabregulierung

von T-Zell-Apoptose vermittelnden Caspasen resultieren, lasst einen

Zusammenhang zumindest moglich erscheinen [5]. Des Weiterenkonnte der sich im Verlauf bei unserem Patienten entwickelnde ero-

sive Aspekt der Hautveranderungen ein Hinweis auf ein schon vorbe-

stehendes, klinisch dem Ekzemstadium der Mycosis fungoidesahnliches, initiales zytotoxisches CTCL sein. Mindestens drei Falle

mit uberraschend vergleichbarer Klinik sind dokumentiert [6]. Epide-

miologische Studien zu Langzeitnebenwirkungen von TNF-a Antag-

onisten sind deshalb dringend notwendig. Die histologischeSicherung der Psoriasis bei immunsuppressiv behandelten Patienten

und ein entsprechend engmaschiges Monitoring sind zu empfehlen.

Literatur:

1. Beral V, Newton R. Overview of the epidemiology of immundefi-ciency-associated cancers. Monogr Natl Cancer Inst 1998;23:1-6

2. Brown SL, Green MH, Gershon SK et al. Tumor necrosis factor

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reported to the Food and Drug Administration. Arthritis Rheum2002;46:3151-3158

3. Mahe E, Descamps V, Grossin M et al. CD30+ T-cell lymphoma

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4. Adams AE, Zwicker J, Curiel C et al. Aggressive cutaneous T-cell

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T-cell Lymphoma. J Invest Dermatol 2009;129:1059-1061.

6. Weening RH, Comfere NI, Gibson LE et al. Fatal cytotoxix cuta-

neous lymphoma presenting as ulcerative psoriasis. Arch Derma-tol 2009;145:801-808

7. Willemze R, Jaffe ES, Burg G et al. WHO-EORTC classification

for cutaneous lymphomas. Blood 2005;105:3768-3785

DK2Alternativlose Therapie? Behandlung der ‘‘venosenKongestion’’ mittels Hirudo medicinalisBrucher J-J

Klinikum Dorothea Christiane Erxleben, Klinik fur Dermatologieund Allergologie, Quedlinburg

Historisch stellt die Blutegeltherapie, die als Bestandteil der ausleiten-

den Heilverfahren auf dem Prinzip der Blutentziehung beruht, eine

seit Jahrtausenden etablierte Behandlungsmethode fur die untersch-iedlichsten Krankheitsbilder dar. Durch die Blutmahlzeit des Hirudo

medicinalis kommt es zu einem lokalen Aderlass und uber die Inh-

altstoffe des Speichels (Hirudin, Eglin, Bdellin, Hementhin, Orgelase

JDDG | Supplement 5 Æ 2011 (Band 9) ª 2011 The Authors • JDDG ª Blackwell verlag GmbH, Berlin 9 (Suppl. 5), 20–25

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etc.) zu antiphlogistischen, antibiotischen und durchblutungsverbess-ernden Effekten.

Auch in unserer Klinik wird diese Alte Heilkunst bzw. moderne Bio-

chirurgie im Rahmen des postoperativen Nachsorgemanagementes

nach aufwendigen rekonstruktiven Lappenplastiken nunmehr seit 5Jahren erfolgreich angewendet. Postoperativ kam es bei einer 75-

jahrigen Patientin mit einem infraorbital lokalisierten Basalzellkarzi-

nom nach Resektion und Wundverschluss mittels Verschiebe-Rota-tionslappenplastik im Rahmen eines sog. "venous leek’’ zu

ausgepragten Hamatomen und zu lividen Verfarbungen der Lap-

penspitze. Zur Verbesserung der Mikrozirkulation und Entlastung

der lokalen Plastik durch biologische Punktion des Hamatoms stellenwir die Indikation fur eine Blutegeltherapie. Hierzu erfolgte zunachst

eine Desinfektion der Lappenplastik sowie die Vorwarmung der

Punktionsstelle mit steriler Kochsalzlosung. Anschließend wurde im

Therapiebereich durch Anritzen mit einer Lanzette eine punktuelleBlutung erzeugt, was ein gezieltes Ansetzen des Blutegels er-

moglichte. Der Saugvorgang dauert ca. 30 Minuten und wurde an

mehreren aufeinanderfolgenden Tagen mit verschiedenen Tieren dur-chgefuhrt. In der Folgezeit heilte die Lappenplastik mit einem guten

kosmetischen Ergebnis ein.

Im Hinblick auf das postoperative Wundmanagement nach lokalen

Lappenplastiken bietet diese alternative Behandlungsmethode einetherapeutische Bereicherung. Vorteilhaft sind neben der geringen In-

vasivitat vor allem die Vielzahl biologischer Wirkungen der Inhaltsst-

offe des Blutegelspeichels sowie eine lokale Stimulierung der

Nervenenden und Hautzellen durch die Fahigkeit des Blutegels zurdorsalen Muskelkontraktion, die eine forcierte Wundheilung bewir-

ken konnen.

DK3Plasmazellmyelom vom Typ IgG kappa Jahre nachErstdiagnose einer Subkornealen PustuloseSneddon-WilkinsonEva Corina Kalkoff, Christina Reitmaier-Weber, Beate

Danz, Wolfgang Ch. Marsch

Universitatsklinik und Poliklinik fur Dermatologie undVenerologie der Martin Luther-Universitat Halle-Wittenberg,Halle (Saale)

Anamnese: Eine 73-jahrige Frau stellte sich erstmals im April 2011

mit generalisierten Erythemen, Pusteln und Blaschen vor. Diese hat-

ten seit 10 Jahren bestanden und losten einen brennenden, teils

schmerzhaften Juckreiz aus. Eine vor 9 Jahren durchgefuhrte Histol-ogie ergab die Diagnose einer subkornealen Pustulose. Bei der Fahn-

dung nach moglichen assoziierten Grunderkrankungen wurde

seinerzeit u.a. durch eine Knochenmarkpunktion und Blutuntersuch-

ungen eine hamatologische Grunderkrankung ausgeschlossen. Ambu-lant durchgefuhrte Lokaltherapien mit verschiedenen Externa (der

Patientin nicht naher erinnerlich) erbrachten keine Befundbesserung.

Eine B-Symptomatik oder Fieberschube wurden verneint.

Befunde: Klinisch zeigten sich generalisiert symmetrisch angeordnete,schlaffe nicht follikular gebundene Pusteln und Blaschen sowie Eros-

ionen auf konfluierenden Erythemen (s. Abb. 1 und 2). Außerdem

bestanden colleretteartige Blasendeckenresten auf multiplen nassen-den, krustenbedeckten Arealen. Axillar waren Lymphknoten palpa-

bel.

Histologisch stellte sich ein subkornealer Hohlraum mit Akkumula-

tion von neutrophilen Granulozyten dar, die aus dem Blutgefaßplex-us des Stratum papillare auswandern und einen eindeutigen

Epidermotropismus aufweisen (s. Abb. 3). Im Lumen waren einzelne

akantholytische Keratinozyten erkennbar.

Mikrobiologischer Abstrich (Pustel): kein Bakterienwachstum.Indirekte und direkte Immunfluoreszenz: kein Anhalt fur blasenbil-

dende Autoimmundermatose

Serumeiweißelektrophorese: Extragradient im GammabereichImmunfixation: Paraproteine vom Typ IgG kappa massiv nachweis-

bar, zusatzlich sehr schwacher Extragradient vom Typ IgA kappa.

Labor: Gesamt-IgG ›, Gesamt-IgAfl, ß2-Mikroglobulin›, freieLeichtketten kappa›,

Urinanalytik: Bence-Jones Proteine nachweisbar

Durchflußzytometrischer Befund: unauffallig

Knochenmarkszintigraphie:Kein Nachweis umschriebener Knochenmarkdefekte wie bei umsch-

riebener Manifestation eines Plasmozytoms.

Ganzkorper-CT Knochen:Kein Nachweis umschriebener osteolytischer Lasionen.

Durchflusszytometrischer Befund des Knochenmarkblutes: Monotyp-

ische Plasmazellpopulation mit Koexpression von CD 56 und der Im-

munglobulinkette kappa.Blutausstrich: Keine blastaren oder atypischen Zellen.

Knochenmarkausstrich: Mehrere polymorphkernige plasmazytoide

Zellen mit Kerngroßenschwankung und prominenten Nucleoli.

Beckenkammtrepanat: Nachweis von chloracetatesterase-negativenplasmazytoiden Infiltraten, welche in der Immunhistochemie diffus

CD 38-positiv sind. Sie koexprimieren CD 56 und die Immunglobu-

linkette kappa.Therapie und Verlauf: Wir leiteten nach Ausschluss eines Glucose-6-

Phosphat-Dehydrogenase-Mangels und unter Met-Hb-Kontrollen

eine systemische Therapie mit Dapson 50 mg/Tag ein und behandel-

ten lokal mit mittelpotenten Glucocorticosteroiden und antiseptis-chen Externa. Darunter traten keine weiteren Pusteln auf, der

Juckreiz ließ nach und die Pusteln heilten ab.

Anhand einer ambulant durchgefuhrten Knochenmarkpunktion kon-

nte im Verlauf die Diagnose eines Plasmazellmyeloms vom Typ IgGkappa mit mikroosteolytischen Veranderungen bestatigt werden mit

einem Infiltrationsgrad von 30% der Knochenmarkzellen und etwa

20% der Markflache. Es wurde eine Chemotherapie mit einem Pro-teasom-Inhibitor (Bortezomib) und einem Stickstofflostderivat (Mel-

phalan) mit gutem Ansprechen eingeleitet. Allerdings kam es

anamnestisch nach Absetzen der Dapsontherapie erneut zu einem

Auftreten der Hautsymptomatik.Diskussion: Die subkorneale Pustulose ist ein seltenes Krankheits-

bild, das erstmalig im Jahre 1956 von Sneddon und Wilkinson besch-

rieben wurde [1]. Sie ist gekennzeichnet durch das rezidivierende

Auftreten streng subkorneal gelegener steriler, schlaffer Blaschen,

ª 2011 The Authors • JDDG ª Blackwell verlag GmbH, Berlin 9 (Suppl. 5), 20–25 JDDG | Supplement 5 Æ 2011 (Band 9)

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welche teils pustulos, teils flussigkeitsgefullt imponieren. Histologischzeigen sich eine subkorneale Akkumulation von neutrophilen Granu-

lozyten und wenige apoptotische Keratinozyten mit einem dunnen

Epidermissaum als Pusteldach [5]. Die Atiologie und Pathogenese

sind noch nicht hinreichend geklart [2, 5]. Eine Assoziation zu ver-schiedenen Storungen des Immunsystems, wie z.B. Pyoderma gangra-

enosum, rheumatoide Arthritis, aber vor allem benignen

Gammopathien und multiplen Myelomen wurde beschrieben [2, 3,4].

Bei unserer Patientin konnte aufgrund des klinischen Bildes, der steri-

len Pustelabstriche und der Histologie die Diagnose einer subkornealen

Pustulose Sneddon-Wilkinson bestatigt werden. Differential-diagnostisch wurde mittels autoimmunologischer Diagnostik eine

IgA-Dermatose ausgeschlossen. Die weiterfuhrende Untersuchung

ergab einen Paraproteinnachweis vom IgG kappa Typ, Bence-Jones

Proteine im Urin und erhohte IgG- und ß2-Mikroglobulinwerte imSerum, so dass der Verdacht eines Plasmozytoms bestand, welcher

sich im Verlauf bestatigte. Die Knochenmarkszintigraphie sowie die

Computertomographie zeigten keine osteolytischen Veranderungenim Sinne einer umschriebenen Manifestation eines multiplen

Myeloms.

Auch bei initial unauffalliger Knochenmarkpunktion, Blut- und Urin-

analyse sind bei der subkornealen Pustulose regelmaßige Verlaufs-kontrollen zum Ausschluss assoziierter Erkrankungen sinnvoll, da,

wie im Falle unserer Patientin, sich ein Plasmazellmyelom selten auch

zeitlich verzogert manifestieren kann.

1. I.B. Sneddon and D.S. Wilkinson, Subcorneal pustular dermatosis.Br J Dermatol 68 (1956), pp. 385–394

2. Reed J, Wilkinson J (2000) Subcorneal pustular dermatosis. Clin

Dermatol 18: 301-3133. J.R. Marsden and L.G. Millard, Pyoderma gangrenosum, subcor-

neal pustular dermatosis and IgA paraproteinaemia. Br J Derma-

tol 114 (1986), pp. 125–129

4. E.E. Kasha and W.W. Epinette, Subcorneal pustular dermatosis(Sneddon-Wilkinson disease) in association with a monoclonal

IgA gammopathy: A report and review of the literature. J Am

Acad Dermatol 19 (1988), pp. 854–858.

5. Cheng S, Edmonds E, Ben-Gashir M, Yu RC, Subcorneal pustulardermatosis: 50 years on. Clin Exp Dermatol. 2008

May;33(3):229-33. Epub 2008 Mar 18.

Abbildungen:

1. 73-jahrige Patientin mit generalisierten symmetrisch angeordnetennicht follikular gebundenen Pusteln und Blaschen sowie Erosionen

auf konfluierenden Erythemen

2. Schlaffe nicht follikular gebundene Pusteln und Blaschen sowieErosionen auf erythematosem Grund

3. Dermatohistologischer Befund (HE, Vergroßerung x 40) einer

subkornealen Pustel und neutrophilen Granulozyten mit Epi-

dermotropismus4. Knochenmarkausstrich (Giemsa, Vergroßerung x 60) mit plasm-

azytoiden Zellen () und verschiedenen Vorstufen der roten und

weißen Blutzellen sowie reife segmentkernige Granulozyten (neu-

trophile, eosinophile) – Bild: Dr. med. Christoph Schulte,Hamatopathologie Hamburg)

5. Beckenkammtrepanat (Immunhistochemie kappa, Vergroßerung x

60) Nachweis von Immunglobulinkette kappa - Bild: Dr. med.Christoph Schulte, Hamatopathologie Hamburg)

DK4Erosive Intertrigo: Herpes-simplex-Virus Typ 2Rezidivinfektion auf dem Boden einer chronischenCandidoseIsa Bramsiepe, Eva C. Kalkoff, Beate Danz, Wolfgang Ch.

Marsch

Klinik und Poliklinik fur Dermatologie und Venerologie derMartin-Luther Universitat Halle Wittenberg

AnamneseEine 52-jahrige adipose Frau stellte sich mit seit einer

Woche bestehenden, stark schmerzhaften erosiven Arealen an Mons

pubis und den Leisten vor. Eine Intertrigo bestand seit mehr als 10Jahren. Bereits ambulant erfolgten bei Nachweis einer polymikrobiel-

len Besiedelung mehrfach orale Antibiosen in Kombination mit loka-

len antimykotischen Externa. Aufgrund der akuten Schmerzzunahme

der großflachigen, rezidivierend blutenden Wunden verschlechtertesich der Allgemeinzustand und die Patientin wurde bettlagerig.

Nebenerkrankungen waren keine bekannt, Medikamente wurden eb-

enfalls nicht eingenommen. Die letzte gynakologische Vorstellung er-folgte vor etwa 8 Jahren.

HautbefundDer Hautbefund zeigte großflachige, scharf begrenzte Er-

osionen mit schmierigem, leicht blutenden Wundgrund inguinal so-

wie an Mons pubis und den außeren Labien. Pusteln oder garBlaschen waren nicht erkennbar. Der Introitus war gerotet. Gy-

nakologisch stellten sich Vagina und Portio uteri reizlos und indolent

dar.

Dermatohistopathologie: Hautbiopsie von inguinal links:Histologisch zeigte sich eine ballonierende Degeneration der Kerati-

nozyten mit Ausbildung großer pleomorpher Kerne sowie Me-

hrkernigkeit (‘‘synzytiale Riesenzellen’’). In der PAS Reaktion fandsich ein multifokaler epidermaler Nachweis von Sprosspilzen.

Labor CRP 26,5 mg/l (< 5,0)

Blutbild, Gerinnungswerte, Elektrolyte, Leber- und Nierenwerte,

HbA1c, Blutzuckertagesprofil, Zink sowie Urinstatus waren norm-wertig.

Infektionsdiagnostik: Abstrich (PCR) Oberschenkelinnenseite: HSV

2 positiv

Serum (EIA): HSV 1/2 IgA-Antikorper 3,71 (Ratio), HSV 1/2 IgM-Antikorper negativ (Ratio), HSV 1 IgG-Antikorper > 200 (RU/ ml),

HSV 2 IgG-Antikorper 115,37 (RU/ml)

Beurteilung: Reaktivierung oder Reinfektion bei Nachweis von erre-gerspezifischen IgA-Antikorpern

Syphilis- und HIV-Serologie: negativ

Mikrobiologische und mykologische Diagnostik: Abstrich Monspubis und Leiste: Nachweis von Staphylococcus aureus und Entero-coccus faecalis. Massiv Candida albicans

Tzanck-Test: Kein Nachweis mehrkerniger Riesenzellen (Tzanck-

Zellen).



Immunologische Diagnostik: Indirekte Immunfluoreszenz: Kein Nac-hweis zirkulierender IgG- oder IgA- Autoantikorper. ELISA: De-

smoglein 1 und 3 negativ

Therapie und Verlauf: Therapeutisch erfolgte neben einer adaquaten

Schmerztherapie (Metamizol, Tramadol und Metoclopramid) uber 7Tage eine Systemtherapie mit Aciclovir 500 mg 3xtgl. i.v. Außerdem

wurde nach Legen eines Harnblasenkatheters eine Lokaltherapie mit

Econazolnitrat und Triamcinolonacetonid (Epipevisone-Creme�) so-wie epithelisierenden Wundauflagen (Mepitel Gaze�) durchgefuhrt.

Zusatzlich erfolgten taglich antiseptische Sitzbader mit Polihexanid.

Mit Beginn der ersten Aciclovir-Gabe ließen die starken Schmerzen

deutlich nach. Die Erosionen heilten innerhalb von 10 Tagen komp-lett ab.

KommentarDer Fall veranschaulicht die seltene großflachige Koinfek-

tion einer akuten HSV-Infektion auf dem Boden einer chronischen

Candida-Intertrigo. Dabei stellt die auf mangelnde Compliance derPatientin beruhende chronische intertriginose Irritation der Haut die

Grundlage fur die extragenital lokalisierte HSV2-Reinfektion dar (1).

Klinisch wird die Koinfektion durch die plotzliche starke Schmerz-haftigkeit mit ausgedehnten Erosionen auffallig. Die typischerweise

herpetiforme Anordnung kann fehlen (2). Sie lasst sich serologisch,

in den Abstrichen und histologisch nachweisen und erfordert eine

systemische antivirale Therapie mit gleichzeitiger Elimination allerlokalen irritativen Faktoren (3). Zusatzlich sollte nach Ursachen ein-

er latenten Immunsuppression gefahndet werden (z.B. Malignome,

HIV, Diabetes mellitus). Andere Ursachen genitaler oder perigenital-

er Ulcera (Lichen ruber erosivae, Pemphigus vulgaris, Kontaktderma-titis, Malignome, STD) mussen ausgeschlossen werden.

Literatur:

1. Bruisten SM (2003) Genital ulcers in women. Curr WomensHealth Rep 3: 288-298

2. Fischer M, Wohlrab J, Radke J, Marsch W C, Soukup J (2002)

Ulzerierende Herpes-simplex-Infektionen bei intensivpflichtigen

Patienten. Anaesthesist 51: 925-9283. Karthikeyan K (2008) Recent advances in management of genital

ulcer disease and anogenital warts. Dermatologic Therapy 21:

196-204

DK5Seltene Manifestationsformen einer systemischenSarkoidoseAnja G. Jung1; Thomas Schelle2; Stephan Knipping3;

Jurgen Knolle4; Christos C. Zouboulis1; Undine Lippert1

1Stadtisches Klinikum Dessau, Klinik fur Dermatologie,Venerologie und Allergologie, Immunologisches Zentrum,2Stadtisches Klinikum Dessau, Klinik furNeurologie,3Stadtisches Klinikum Dessau, Klinik fur HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie,4Stadtisches KlinikumDessau, Institut fur Pathologie

Eine 71jahrige Patientin stellte sich in unserer Klinik mit multiplenPlaques und Knoten an Rucken, Gesaß, Ober- und Unterschenkeln

vor. Klinisch und histologisch ließ sich die Diagnose einer kutanen

Sarkoidose stellen.Weitere Organmanifestationen lagen nicht vor, das Angiotensin-Con-

verting-Enzym (ACE) war 61 U/l (Normwert 11-55).

Im Verlauf leiteten wir aufgrund des Auftretens neuer teils ulzerierter

Knoten an beiden Unterschenkeln und am Nacken eine Therapie mitFumarsaureestern (360mg/d) ein. Nach 2 Monaten zeigten sich eine

deutliche Großenreduktion des Knoten im Nacken, aber auch neue

Knoten an den Unterschenkeln.

Im Verlauf waren die Ulzerationen am Unterschenkel großenprogre-dient, eine Augenlidbeteiligung wurde histologisch gesichert und das

ACE war mit 81U/l erhoht. Bei Lymphozytopenie musste die Thera-

pie mit Fumarsaureestern auf 240mg/d reduziert und eine Predniso-lon-Therapie (30 mg/d in absteigender Dosierung) begonnen werden.

Durch diese Kombination war eine Befundbesserung mit Abheilungder Ulzeration am Nacken, Abflachen der weiteren Knoten und nor-

mwertigem ACE erreicht worden.

Aufgrund einer schwergradigen Lymphozytopenie mussten die Fu-

marsaureester 5 Monate nach Therapiebeginn abgesetzt werden. Un-ter der Monotherapie mit Prednisolon 30mg/d kam es zu einem

ausgepragten Progress der Sarkoidose mit erneutem Auftreten von te-

ils ulzerierten Knoten der Unterschenkel und Unterarme.Sonographisch ummauerten die sarkoidalen Granulome am Unter-

arm den N. radialis superficialis mit langstreckiger Kongestion ohne

entsprechende Klinik oder Veranderungen in der sensiblen Neurogra-

phie. Des Weiteren ließ sich neben der Augenlidbeteiligung eine Infil-tration des M. rectus medialis nachweisen. Eine Mitbeteiligung der

Sinus sphenoidalis und ethmoidales ließ sich histologisch ebenfalls

sichern. Eine Lungenbeteiligung lag weiterhin nicht vor. Das ACE

war mit 135,1 U/l, das Calcium im Serum mit 3,09 mmol/l (Normw-ert 2,15-2,55) deutlich erhoht.

Wir leiteten eine Therapie mit Prednisolon (100 mg/d) sowie Aza-

thioprin (100 mg/d) ein.Der vorgestellte Fall ist ein Bespiel fur einen sehr schwer verlaufen-

den Ubergang einer kutanen in eine systemische Sarkoidose sowie

deren therapeutische Herausforderungen. Es werden seltene Manifes-

tationsformen der Sarkoidose wie Augenlidbeteiligung, einer Infiltra-tion des M. rectus medialis, einer Beteiligung der Sinus sphenoidalis

und ethmoidales sowie der sehr seltenen Ummauerung peripherer

Nerven durch die Granulome dargestellt.

DK6Hyperpigmentierungen als DiagnosewegweiserV. Eubel1, A. Florschutz2, B. Beckmann2, C.C. Zouboulis1,

U. Lippert1

1Klinik fur Dermatologie, Venerologie, Allergologie,Immunologisches Zentrum, 2Klinik fur Innere Medizin,Stadtisches Klinikum Dessau

Eine 55-jahrige Patientin stellte sich mit Mudigkeit, sinkender Belas-tbarkeit, Ubelkeit und ungewollter Gewichtsabnahme in der Nota-

ufnahme vor. Die Arbeitsdiagnose einer tumorbedingten Erkrankung

bei bekanntem Mammakarzinom oder einer Gastroenteritis erweit-erte sich, als ein niedriger arterieller Blutdruck und eine braunliche

Hyperpigmentierung an Lippen, Brustwarzen und Handlinien sowie

an oberflachlichen Kratzverletzungen auffiel. Die Hyperpigmentie-

rung und die Allgemeinsymptome traten zeitgleich auf. Die Hor-monbestimmungen ergaben einen deutlich erhohten ACTH- und

einen erniedrigten basalen Kortisonspiegel sowie einen fehlenden

Anstieg des Serumkortisols im ACTH-Test. Dies bestatigte die Ver-

dachtsdiagnose einer primaren Nebennierenrindeninsuffizienz. DieTherapie mit Hydrokortison und Fludrokortison bewirkte eine deu-

tliche Besserung.

Der Morbus Addison ist die primare Form der Nebenniereninsuffiz-ienz, die mit einer Zerstorung der Nebennierenrinde durch Auto-

immunphanomene und der Bildung von Autoantikorpern einhergeht.

Auch infektiose, vorrangig Tuberkulose, vaskulare und neoplastische

Prozesse konnen eine Nebennierenrindeninsuffizienz verursachen.Dies fuhrt zu einem niedrigen Cortisolspiegel und durch fehlende

Feedbackmechanismen zur Uberproduktion von ACTH und MSH.

Typische Symptome wie Schwache, Hyperpigmentierung, Gewichts-

verlust und niedriger Blutdruck außern sich erst, wenn ca. 90% derNebennierenrinde zerstort sind und konnen in eine lebensbedrohliche

Addisonkrise munden mit Exsikkose, Pseudoperitonitis, Durchfallen,

Hypoglykamie und Schock. Im Notfalllabor bestatigen hohe ACTH

Spiegel, niedrige Kortisolspiegel, Hyperkaliamie und Hyponatriamiedie Diagnose. Therapeutisch sind sowohl Glukokortikoide als auch

Mineralkortikoide zu substituieren, ein Notfallausweis ist auszustel-

len. Eine Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen im Rah-men eines polyendokrinen Autoimmunsyndroms ist auszuschließen.



DK7Vollremission eines CD30 positiven primar kutanenmalignen anaplastischen Lymphoms nach RadiatioJan Muller, Daniela Goppner, Ingolf Franke, Harald

Gollnick

Klinik fur Dermatologie und Venerologie,Otto-von-GuerickeUniversitat Magdeburg

Einfuhrung: Der Patient stellte sich erstmalig in unserer Klinik im

Januar 2011 mit einem plaqueartigen, ca. 7 cm großen, zentral sch-mierig belegtem flachen, z.t.pigmentiertenTumor mit erhabenem, ger-

oteten Randwall im oberen BWS-Bereich in unserer Klinik vor.

Anamnestisch hatte an dieser Lokalisation schon immer ein "Mutter-

mal’’ bestanden. In den vorangegangenen Monaten waren gelegent-lich Blutungen aufgetreten. Einige Wochen vor stationarer Aufnahme

war es nach einem Bagatelltrauma erneut zu einer Blutung und

danach rascher Großenprogredienz des Tumors gekommen. Es be-stand keine B-Symptomatik. Lymphknotenstatus und klinische Un-

tersuchung waren weitgehend unauffallig.

Unmittelbar bei stationarer Aufnahme wurde eine Spindelbiopsie aus

dem Randbereich des Tumors entnommen mit nachfolgender tages-histologischer und anschließender immunhistochemischer Aufarbei-

tung. Weiterhin wurde ein komplettes Staging inklusive

Durchflusszytometrie, manuellem Blutbild und Knochenmarksbiopsie

durchgefuhrt.Ergebnisse: Paraklinik:

Routinelabor weitgehend unauffallig, LDH, S-100 und MIA norm-

wertig, Manuelles Blutbild unauffallig, Durchflusszytometrie: Leuko-zytose, Monozytose, Granulozyten vermehrt, sonst Normalbefund

Dermatohistopathologie (Derm. Path.-Nr. 241/2011) :

Im HE Schnitt sind ein SCC oder ein maligne umgewandelter con-

genitaler melanocytarer Navus auszuschließen.Zum Teil starke eosin-ophile Infiltrate und granulomatose Reaktionen.Destruierte

Follikel.Atypische große lymphoide Zellen.

Immunhistochemie:

Negativ: CD8, CD7, CD5, CD50, CD34, CD56, CD15, ALK, Mum1, TdT, Myeloperoxidase

Positiv: CD4, z.T CD1a, CD30, CD3, Bcl 2

Sono-Abdomen, LK-Sonographie, Ro-Thorax:

Weitgehend unauffalligKochenmarksbiopsie:

Normozellulares Knochenmark, mit am ehesten reaktiv bedingten

Ausreifungsstorungen in allen 3 Zellreihen, kein Hinweis auf diffuseInfiltration durch Lymphom

Diskussion: Die abschließende Diagnose lautet CD30-positive primar

kutane lymphoproliferative Erkrankung.

Die Negativitat von CD15 spricht gegen eine Manifestation einesHodgkin-Lymphoms an der Haut.

Die Zahl der Ki 1+ Blasten lag unter 70% bei ca. 30-40% des Ge-

samtinfiltrates, was gegen das C-ALCL spricht.Die Negativitat von

ALK spricht gegen ein systemisches großzelliges anaplastischesLymphom mit einer Translokation T (2; 5).

Eine 2008 im BJD publizierte Arbeit von Benner et. Al. 2008 kam

zu dem Ergebnis, dass die histologischen Marker TRAF1, MUM1,BCL2 und CD15 hinsichtlich Differenzierung und Prognose CD30-

positver Lymphome bestenfalls eingeschrankte Aussagekraft besitzen.

Letzendlich sollte die Zuordnung weiterhin nach klinischem Bild und

Verlauf erfolgen.Hinsichtlich der Therapie CD30-positiver kutaner Lymphome wird,

aufgrund der Natur dieser Krankheitsbilder mit z.T spontanen Re-

missionen, in der Leitlinie ein eher zuruckhaltendes und beobachten-

des Therapiekonzept empfohlen.Therapien der ersten Wahl sind Radiatio, Methotrexat oder PUVA.

Als Therapien der zweiten Wahl gelten Bexaroten und IFN-alpha.

Die Wahl der Therapie muss aber individuell und je nach klinischemBild erfolgen. Ambulant erfolgte bei unserem Patienten eine Radiatio

mit 40 Gy, fraktioniert auf Einzeldosen von jeweils 2Gy, womit eine

Vollremission erzielt werden konnte.

Weiterhin sollte eine engmaschige Nachsorge durchgefuhrt werden,da die eher benigne verlaufenden CD30 positiven primar kutanen

Lymphome sich im weiteren Verlauf als "andere’’ Lymphome, insbe-

sondere ein pleomorphes großzelliges anaplastisches CTCL vom kli-nischen Typ der Mycosis fungoides, oder einen Morbus Hodgkin

herausschalen konnen.

Literatur:

Stadler, R., Assaf, C., Klemke, C.-D., Nashan, D., Weichenthal, M.,Dummer, R. and Sterry, W. Kurzleitlinie – Kutane Lymphome.

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Bonnekoh B,Pommer AJ,Bockelmann R,Philipsen L,Hofmeister Hand Gollnick H (2008) In-situ-Topoproteom-Analyse kutaner

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mittels Multi-Epitop-Liganden-Cartographie (MELC) JDDG 6

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DK8Hand-Fuß-Mund-Krankheit durch Coxsackie-Virus A6bei zwei Erwachsenen aus einem Epidemiegebiet inSachsen-AnhaltMichael Bellutti1, Bernd Bonnekoh1, Ingolf Franke1, Regina

Schott1, Sabine Diedrich2, Harald Gollnick1

1Universitatsklinik fur Dermatologie und Venerologie, Otto-von-Guericke-Universitat, Magdeburg2Nationales Referenzzentrumfur Poliomyelitis und Enteroviren, Robert-Koch-Institut, Berlin

Einleitung: Die Hand-Fuß-Mund-Krankheit ist eine durch Enterovi-

ren ausgeloste Dermatose, die vor allem Kleinkinder betrifft. Bis zu

70% der Infektionen verlaufen asymptomatisch, als Risikofaktorengelten der Besuch eines Kindergartens sowie der Kontakt zu einem

symptomatischen Fall. Bei den zwei vorgestellten Fallen handelt es

sich um die seltene Manifestation im Erwachsenalter.

Anamnese: Pat.1: Am Aufnahmetag war es bei dem 31-jahrigenmannlichen Patienten erstmals zu einem palmo-plantaren Exanthem

sowie Erosionen an der Mundschleimhaut gekommen. Es war aus-

wartig eine Intervention mit Prednisolon 250 mg bei V.a. eine aller-

gische Reaktion erfolgt. Vorausgegangen war ein fieberhafter Infektmit Malaise und Halsschmerzen seit 2 Tagen; die 2-jahrige Tochter

war in der letzten Woche mit einer Hand-Fuß-Mundkrankheit diag-

nostiziert worden. Ein gehauftes Auftreten in ihrem Kindergartenwar beobachtet worden.

Pat. 2: Auch die 51-jahrige Patientin stellte sich mit einem palmo-

plantaren Exanthem nach vorausgehendem Infekt mit respiratoris-

chen Symptomen seit ca. 2-3 Tagen vor. Der Enkelsohn war zumZeitpunkt der Aufnahme mit ahnlichen Symptomen kinderarztlich in

Behandlung.

Aufnahmebefund: Pat. 1 und Pat. 2: an beiden Handen und Fußen

makulo-papulo-vesikulose Effloreszenzen, teils erodiert; Ausbreitungnach proximal auf Unterschenkel bzw. Unterarme; Pat. 1 zusatzlich

mit vesikulosen Effloreszenzen und Erosionen am Gaumen;

Paraklinik: pathologische Labor-Befunde (SI-Einheiten):Pat. 1: Creatinin 120 lmol/l (59-104); CRP 19,6 mg/l (<5); Leuko-

zyten 14,6 Gpt/l (4-10).



Pat. 2: CRP 71 mg/l (<5); Differentialblutbild: segmentkernige Gran-uloyzten 0,78 (0,4-0,75)

Urin-Status: Leukozyten ++

Mikrobiologie:

Pat. 1: Herpes simplex-Virus IgG 1:20.000, IgM negativ; Varizellazoster-Virus IgG 900 mIU/ml (<50), IgM negativ; Enterovirus IgA

11,2 AU/ml (<11), IgM und IgG negativ; Coxsackie-Virus IgM 116,2

U/ml (<50), IgG negativ; Echovirus IgM >500 U/ml (<50); IgG nega-tiv

Stuhl: Nachweis von Enteroviren-RNA mittels PCR positiv

Abstrich Vesikel linke Hand: Nachweis von Enteroviren-RNA mittels

PCR positivRachenspulwasser: Nachweis von Enteroviren-RNA mittels PCR neg-

ativ

Enterovirus-Diagnostik (Robert-Koch-Institut): Stuhl: PCR-Enterovi-

ren: positivAnzucht/Typisierung RD-Zellen: Coxsackie A6, VP1

Pat. 2: ECHO-Virus IgG und IgM negativ; Parvovirus B19 IgG und

IgM negativ; Coxsackie-Virus IgG und IgM negativ;Stuhl: Nachweis von Enteroviren-RNA mittels PCR positiv

Abstrich Vesikel Hand: Nachweis von Enteroviren-RNA mittels PCR

positiv

Rachenspulwasser: Nachweis von Enteroviren-RNA mittels PCR neg-ativ

Enterovirus-Diagnostik (Robert-Koch-Institut): Abstrich Vesikel linke

Hand: PCR-Enteroviren positiv; Anzucht/Typisierung auf RD-Zellen:

Coxsackie A6, VP1Immunserologie:

Pat. 1: Desmoglein 1 (160 kDA)-IgG-AK 1,2 U/ml (<14); Desmoglein

3 (130 kDA)-IgG-AK 0,3 U/ml (<7); Bulloses Pemphigoid (230 kDa)-IgG-AK 1,4 U/ml (<9), Bulloses Pemphigoid (180 kDa)-IgG-AK 2,2

U/ml (<9), Kollagen VII (150/290 kDa)-IgG-AK negativ

Pat. 2: Desmoglein 1 (160 kDA)-IgG-AK 2,3 U/ml (<14); Desmoglein

3 (130 kDA)-IgG-AK 0,3 U/ml (<7); Bulloses Pemphigoid (230 kDa)-IgG-AK 1,3 U/ml (<9), Bulloses Pemphigoid (180 kDa)-IgG-AK 1,0

U/ml (<9), Kollagen VII (150/290 kDa)-IgG-AK negativ

Dermatohistopathologie:

Derm. Path.-Nr. 1757/11, Pat. 1:Es handelt sich um eine Entzundung der epidermo-korialen Junktion

mit zytotoxischem Schaden. Die Befunde sind mit einem Erythema

multiforme bzw. einem Stevens-Johnson-Syndrom und bedingt mit

einer Hand-Fuß-Mund-Krankheit vereinbar.Derm. Path.-Nr. 1758/11, Pat. 2:

Es handelt sich um eine uberwiegend lymphozytenhaltige subepider-

mal bullose Dermatitis. Die Befunde sind bedingt mit einer Hand-Fuß-Mund-Krankheit vereinbar, wobei Zeichen einer ballonierenden

und retikulierenden Degeneration der Keratinozyten nicht erkennbar

sind.

Therapie und Verlauf: Nach einer symptomatischen Therapie mitClarithromycin 2x250 mg p.o., Aciclovir 5 mg/kg KG 3xtgl. i.v.,

Prednisolon 0,5 mg/kg KG p.o., Lokaltherapie mit Methylprednisolo-

naceponat-Milch sowie Hand- und Fußbadern mit Gerbstoffzusatz

waren beide Patienten rasch beschwerdefrei.Diskussion: Bei beiden Patienten konnte Coxsackie-Virus A6, VP 1,

auf RD-Zellen angezuchtet werden, bei Patient 1 aus einer Stuhlp-

robe, bei Patient 2 aus einem Abstrich einer Vesikel an der Hand.Coxsackie-Virus A6 gilt ublicherweise als Ausloser einer Herpangina.

Epidemisch gehauftes Auftreten einer Hand-Fuß-Mund-Krankheit

durch Coxsackie-Virus A6 wurde bislang nur in Taiwan sowie un-

langst in Finnland beobachtet. Ublicherweise gelten Coxsackie-VirusA16 und Enterovirus 71 als Ausloser der Hand-Fuß-Mund-Krank-

heit. Der Nachweis von Coxsackie-Virus A6 bei Erwachsenen mit

einer Hand-Fuß-Mund-Krankheit wurde in Deutschland bisher nicht

beschrieben.Aufgrund des epidemischen Auftretens im Umfeld der beiden Patien-

ten soll insbesondere auf das Infektionsschutzgesetz verwiesen wer-

den, welches auch bei der Hand-Fuß-Mundkrankheit eineMeldepflicht des diagnostizierenden und behandelnden Arztes vors-

ieht, sobald 2 oder mehr Personen mit vermutetem epidemiologi-

schem Zusammenhang betroffen sind. Eine Beratung mit einem

virologisch tatigen Labor (in unseren Fallen durch das NationaleReferenzzentrum fur Poliomyelitis und Enteroviren am Robert-Koch-

Institut) hinsichtlich einer zielfuhrenden serologischen/molekularen

Diagnostik wird empfohlen.

Literatur:

1. Epidemiologisches Bulletin Nr. 20, RKI, 2008,158-9.

2. Lin TY, Twu SJ, Ho MS, et al. Enterovirus 71 outbreaks, Tai-

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7. Infektionsschutzgesetz, abrufbar unter: www.rki.de



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