Diarrhoeunter Immunsuppression

Medizinische Klinik und Poliklinik II der Universitt Wrzburg

Direktor: Prof. Dr. H. EinseleSchwerpunkt Hepatologie/Infektiologie

C6

H. Klinker

Diarrhoe unter Immunsuppression

Diarrhoe: Konsistenz Frequenz Stuhlgewicht

Diarrhoe = 3 weiche/flssige Sthle/d mit einem Gewicht von mehr als 200 g/d

Chronische Diarrhoe: Diarrhoe 3 Wochen

Gegenseitige Beeinflussung

Diarrhoe - Immunsuppression

Malnutrition

Gewichtsverlust

Lebensqualitt

Immunsuppression

Modifikation der klinischen

Durchfallerkrankung

Mortalitt

Beeinflussung einer medikamentsen

ImmunsuppressionEmotionale Belastung

Diarrhoe unter Immunsuppression

Infektise Ursachen einer Diarrhoe

Bakterielle Infektionen

Salmonella Spezies Campylobacter jejuniYersinienShigellenenteropathogene E. coli-StmmeClostridium difficile

Unter Immunsuppression knnen diese Erkrankungen ungewhnlich

verlaufen!

- schwerer, aber auch symptomrmer -

CiprofloxacinChinolone, Makrolide Cotrimoxazol, ChinoloneChinoloneKeine AntibioseMetronidazol, Vancomycin

Diarrhoe unter Immunsuppression

Hufigster vererbter Immundefekt in Mitteleuropa

Zeitintervall bis zur Diagnosestellung im Mittel 4 Jahre

Common variable immunodeficiency syndrome (CVID)

Leitsymptome: Infekte der oberen Luftwege, Diarrhoe, Malabsorption

Typische gastroenterologische Befunde: Intestinale nodulre Hyperplasie Zottenatrophie der Duodenalschleimhautbakterielle Enteritiden (Salmonellen, Campylobacter) Lambliasis

Therapie: Lebenslange Substitution mit polyvalenten Ig-Prparaten

Bei rezidivierenden (infektisen) Diarrhoen an Immundefekt denken!

Eine (einmalige) Stuhluntersuchung schliet eine Giardiasis nicht aus!

Verlauf der HIV - Infektion

200

500

5 Jahre 10 12

Labor- Helfer-ZellenStadium (/l)

1

2

3

A B C

Klinisches Stadium

Cytomegalie

Atyp. Mykobak.

KryptosporidioseKryptokokkose

Toxoplasmose

Lymphom

Pneumocystose

Kaposisarkom

Tuberkulose

H. zoster

Mundsoor

AIDSGeschwindigkeit wird bestimmt durch:

Viruslast

Zytomegalievirus (CMV)-Erkrankungbei Immunsuppression

Diagnostik

CMV-pp65-Ag im Blut

CMV-DNA im Blut

CMV-AK

CMV-Nachweis im Gewebe

CMV-typische histologische Vernderungen

Klinische Symptome + CMV-Nachweis

Stattgehabte CMV-Infektion potenzielles Reaktivierungsrisiko

Immunologisch unzureichend kontrollierte Infektion unmittelbares Reaktivierungsrisiko

Manifeste CMV-Erkrankung

Beobachtung

Intensive Beobachtung Prophylaxe/premptive Therapie?

Therapie

Zytomegalievirus (CMV)-Erkrankungbei Immunsuppression

Therapie

Foscarnet (Foscavir) 2x90 mg/kg/d p. inf.

Ganciclovir (Cymeven) 2x5 mg/kg/d p. inf.

Cidofovir (Vistide) 5 mg/kg/Wo p. inf.

Erhaltungs-/ Suppressionstherapie/Sekundrprophylaxe nach klinischem und virologischen Ansprechen,

Fortbestehen der Immunsuppression

oder

oder

Pharmakokinetik von Ganciclovir und Valganciclovir

Spector et al., J Infect Dis 1994; 171:1431-1437

Brown et al.,Clin Pharmakokin, 1999; 37:167-176

Valganciclovir = Valylester-Prodrug zu Ganciclovir, Bioverfgbarkeit 61% (Ganciclovir 5,6%)

Indikation fr Valganciclovir: Initial- und Erhaltungstherapie der CMV-Retinitisbei AIDS, Prophylaxe einer CMV-Erkrankung bei CMV-negativen Patienten nach Transplantation eines CMV-positiven Organs (Rote Liste 2004)

Diarrhoe unter Immunsuppression

Anzahl der Sthle/d Klinik

Grad 0 nicht erhht keine

Grad 1 2 -3 keine

Grad 2 4 - 6 geringe krampfartige Beschwerden, keine allgemeine Beeintrchtigung

Grad 3 7 - 9 starke krampfartige Beschwerden, erhebliche allgemeine Beeintrchtigung

Grad 4 > 10 Blutige Durchflle, parenteraleFlssigkeitszufuhr notwendig

Beurteilung des Schweregrades einer CID

National Cancer Institute 1993

Diarrhoe unter Immunsuppression

Diarrhoe unter 5-FU/Folinsure-Chemotherapie des Colorektalen Carcinoms

RB Arbuckle et al., Oncologist 2000; 5: 250-259

Retrospektive Untersuchung, 100 Patienten, 673 Therapiezyklen

45% der Therapiezyklen assoziert mit Diarrhoe

52% der Patienten entwickelten eine CID Grad 3-4

66 Therapiemodifikationen bei insgesamt 56 Patienten

22x Dosisreduktion 8x Verschieben der Therapie 15x Unterbrechung der Therapie

Wegen Diarrhoen notwendige Dosisanpassungen,

Therapieverschiebungen und unterbrechungen fhren zu verminderter

Effektivitt der Behandlung!

Diarrhoe unter Immunsuppression

CID Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen

Beurteilung der Symptomatik Ausschluss anderweitiger Diarrhoe-Ursachen

Ditetische Manahmen keine Milchprodukte, kein Alkohol, orale Dehydratation

Loperamid 4 mg, dann 2 mg nach jedem Durchfall

Loperamid alle 2 Stunden

Stuhlkulturen BB, Kreat., CRP, Elyte

parenterale Rehydratationggf. Octreotid

bei Fieber/Neutropenie: Antibiose

Diarrhoe unter Immunsuppression

NorovirusinfektionEinstrngige, hllenlose RNA-Viren (frhere Bezeichnung: Norwalk-like Viren)

Verbreitung weltweit. In Deutschland hufiger Erreger infektiser Enteritiden(6/2001-6/2004 ca. 117.000 Flle)

Klinik: akute Gastroenteritis mit heftigem Erbrechen, abdominellenKrmpfen und Diarrhoe. Fieber selten. Selbstlimitierend (12-60 Std.)

Hohe Viruskonzentration im Stuhl, hohe Umweltresistenz, hohe Viruskonzen-tration in Erbrochenem und Stuhl, niedrige Infektionsdosis (ca. 100 Viruspartikel)

bertragung fkal-oral oder ber Aerosolbildung ( Mundschutz!)

Therapie: symptomatisch

Protrahierte Verlufe bei Immunsuppression!

Hohe

Kontagiositt!

Lopman et al., Lancet 2004; 363: 682-688

Norovirus-Epidemien in Europa 2002

A. Jansen et al., Z Gastroenterol 2004; 42: 311-316

Meldung an das Gesundheitsamt

A: Hnde- und Flchendesinfektion, Einmalkittel, Handschuhe, Mundschutz

B: Bereichsreinigung, Hndedesinfektion mit 95%igem Ethanol, formaldehydhaltige Flchendesinfektion

Norovirus-Epidemie in Berlin 10/2002

Dauer der Arbeitsfreistellung der erkrankten Mitarbeiter und Dauer der Norovirus-Ausbrche

314 Personen in 11 SeniorenheimenHospitalisierungsrate 20,7%

Dauer der Ausbrche im Mittel 9,6 Tage

RKI, Epidem Bull 50/2004: 440

Norovirus-Gastroenteritiden in Deutschland 2001 - 2004

Lopman et al., Lancet 2004; 363: 682-688

Norovirus-Epidemien im Jahr 2002 - virale Charakteristika -

Auftreten einer neuen Norovirus-Variante(Genotyp GGII4)!

Bakterielle Infektionen

Salmonellen Campylobacter

Yersinien, Clostr. difficile

EPEC Shigellen

D i f f e r e n z i a l d i a g n o s e

Diarrhoe - ImmunsuppressionVirale

InfektionenRotavirenNoroviren

ParasitenGiardia lamblia

Bakterielle InfektionenMykobakterium tuberculosis

MOTT

ViraleInfektionen

CMV

Parasiten KryptosporidienMikrosporidien

ImmunsuppressiveDauertherapie

AntineoplastischeChemotherapie

Angeborener Immundefekt

HIV

Organtransplantation

Medikamenten-Nebenwirkung

Chemotherapie-induzierte

Diarrhoe (CID)

Graftversushost

disease(GVHD)

Tumore Lymphome

Kaposi Sarkome

Diarrhoe unter Immunsuppression

Diagnostisches VorgehenAnamnese, Beurteilung der Symptomatik, Art der

Immunsuppression, klinischer Befund

Art und Schwere der Immunsuppression?

Stuhlkultur, Stuhlmikroskopie (Parasiten, Eier), Toxintestung, Virologie

Gastroskopie (Magennchternsaft, Duodenalsekret, Duodenalbiopsie), Coloskopie (Stufenbiopsien)

Bildgebung (Sono, CT, MR)

Untersuchung anderer Organsysteme im Hinblick auf die Manifestation opportunistischer Erkrankungen!

Pathologie

Mikrobiolog

ie

Virologie

Pathologie Mikrobiologie Virologie