Die ärztliche Aufklärungs- und

Dokumentationspflicht

OA Dr. E. Attems LKH Deutschlandsberg

Hysteroskopie Workshop 2014

I. Präoperative Aufklärung und deren Dokumentation (OP-Aufklärung, Anäaufklärung, Pflegedoku, KG, Anamnese etc.)

II. Dokumentation auf dem Weg in den OP (OP-Checkliste)

III. Intra- und postoperative Dokumentation (Bilddokumentation, OP-Bericht, Narkoseprotokoll)

I. Ärztliche AufklärungspflichtWarum?Wer?Wen?Wann?Worüber?

Warum Aufklärung?

Ärztlicher Eingriff ohne Einwilligung stellt eine (strafbare) eigenmächtige Heilbehandlung dar iSd § 110 StGB

Ordnungsgemäße Aufklärung ist die Voraussetzung für eine wirksame Einwilligung

Durch Einwilligung macht Patient von seinem Selbstbestimmungsrecht Gebrauch – steht über med. Therapieempfehlung!

Recht auf vorherige Aufklärung und umfassende Information („informed consent“)

Beweispflicht der Aufklärung durch Arzt („Körperverletzungsdoktrin“)

Wer klärt auf?

der Arzt, der den Patienten aufgeklärt hat, muss den Eingriff nicht durchführen

Kollege des Operateurs, Voraussetzung: entsprechende Fachkenntnis

Keine Delegierung an nichtärztliches Personal, Stationsarzt, TA

Aufklärungsadressat

Vorliegen von Urteils- und Einsichtsfähigkeit

Bei mündigen Minderjährigen ab dem 14. Lebensjahr

Psychisch Kranke, solange diese urteilsfähig sind

Ausländer: bei unzureichender Sprachkenntnis

Dolmetscher beiziehen

Einwilligung von Angehörigen unwirksam

Zeitpunkt der Aufklärung

Angemessene Überlegungsfrist

Idealerweise bei Erstgespräch bzw. Indikationsstellung zur Operation

Faustregel 24 Stunden („Einmal überschlafen“)

Bei kleineren Eingriffen genügt Vorabendaufklärung

Inhalt der Aufklärung

Diagnoseaufklärung

Bei gesicherter Diagnose: Information über den ärztlichen Befund

Bei Verdachtsdiagnose: Patienten auf Zielsetzung der geplanten Maßnahme hinweisen

Therapie(Verlaufs-)Aufklärung

Art und Schwere des EingriffsDringlichkeit und Umfang des EingriffsErfolgsaussichten bzw. VersagerquotenVerlauf ohne Behandlung

Risikoaufklärung

Aufklärung über die Möglichkeit von Komplikationen trotz lege artis Behandlung

Über typische eingriffsspezifische Risiken ist immer aufzuklären

Keine Verpflichtung über alle nur erdenklichen Folgen und allg. Kompl. aufzuklären

Aufklärung über alternative Behandlungsmethoden

Der Arzt muss den Patienten über mehrere zur Wahl stehende adäquate Verfahren informieren und mit ihm die Vor- und Nachteile abwägen, wenn Unterschiede in Bezug auf Risiken, Eingriffsintensität, Folgen oder Erfolgssicherheit verbunden sind (s. OGH zu GZ 10 Ob 503/93)

Das Selbstbestimmungsrecht wird verletzt, wenn ihm reale Wahlmöglichkeiten vorenthalten werden

Wahl zwischen konservativer Behandlung und operativem Eingriff (s. OGH zu GZ 10 Ob 50/07m)

Aufklärung über Operationserweiterung!!

OGH zu GZ 10 Ob 50/07m Im Falle eines Erweiterungseingriffes bei einer Operation

wiegt die freie Selbstbestimmung des Patienten um so schwerer, je größer die zusätzlichen Risiken des eigenmächtigen Erweiterungseingriffs und je gravierender die Auswirkungen auf den Patienten sind.

Im Zweifel wiegt das Selbstbestimmungsrecht des Patienten höher.

Kann ein Eingriff ohne besondere Probleme abgebrochen werden, ist die OP abzubrechen und die Aufklärung nachzuholen.

Grundsatz: Je weniger dringlich ein Eingriff ist, desto umfassender ist der Patient aufzuklären.

Aufklärung umso strenger, je mehr der Eingriff bloß der Diagnose und nicht der unmittelbaren Heilung dient.

Aufklärung über Operationserfahrung des Operateurs?

OGH zu GZ 4 Ob 166/08b: Nicht jeder Patient kann darauf bestehen, nur von jenem Arzt operiert zu werden, der die größte Erfahrung und die allerbesten Voraussetzungen für ein geringstmögliches OP-Risiko aufweist.

Aufklärung über die Anzahl der vorher ausgeführten Operationen ist nicht erforderlich

Aufklärungsverzicht:

Dokumentation! betrifft nur Selbstbestimmungsaufklärung fehlendes Nachfragen des Patienten stellt keine

Aufklärungsverzicht dar

Dokumentationsmodalitäten

Formalia (genaues Datum und Uhrzeit, Ort, aufklärender Arzt, anwesende Personen)

Inhalt des Aufklärungsgesprächs

Aufzeichnung in Form von Stichworten

Details immer dann, wenn Angaben sonst nicht nachvollziehbar

„Individuelle Aufklärung“

Vermerke und Zeichnungen handschriftlich unverzichtbar!!

Stand. Aufklärungsbogen geringer Beweiswert (Hilfsfunktion, Gedächtnisstütze)

Aufklärungsumstände z.B. Verhalten des Patienten

II. OP-Checkliste

Ziel der Checkliste ist, die Sicherheit des Patienten im Rahmen von operativen Eingriffen zu erhöhen

Durch korrekte Anwendung ist garantiert, dass alle sicherheitsrelevanten Infos aktiv abgefragt werden – mehrere Stoppfunktionen!!

Verwendung der Checkliste führt zu einer Reduktion der Komplikationen und Mortalität um mehr als 30 % (New England Journal of Medicine 2009)

III. Intra- und postoperative Dokumentation

Bilddokumentation

OP-Bericht

Abfassung des OP-Berichtes

Primär der Operateur (bei Verhinderung erster Ass.)

Zeitnah direkt nach der Operation (Dokumentationskraft deutlich schwächer bei später erstellten Berichten)

Formalia (Pat. Name, Geburtsdatum, OP-Datum, SN-Zeit, Operateur, Ass, Anästhesist, OP –Schwester, OP-Pfleger)

Status einer Operation

Diagnose und durchgeführter Eingriff

Kurz die Indikationsstellung umreißen

Sorgfältige Beschreibung des aufgedeckten Befundes

Begründung bei Abweichen von üblichem Vorgehen; jede Phase der OP muss nachempfunden werden können = Dialog mit FA-Kollegen

Aufgebotene Sorgfalt unbedingt dokumentieren

Übergabe der OP an anderen Operateur oder von Ass. an OA dokumentieren

Routinehandreichungen sind nur bei Anfängeroperationen zu dokumentieren

Insgesamt soll die Pflicht zur ärztl. Aufklärung und Dokumentation nicht überspannt werden!

WAS NICHT DOKUMENTIERT

WURDE HAT NICHT STATTGEFUNDEN!!