Die akute Gastroenteritis im Kindesalter ein häufiger ... fileDie akute Gastroenteritis im Kindesalter – ein häuﬁger Notfall in der Praxis Martina Steurer, Johannes H. Spalinger

Die akute Gastroenteritis im Kindesalter –ein häufiger Notfall in der PraxisMartina Steurer, Johannes H. SpalingerPädiatrische Klinik, Kinderspital Luzern

Prax i s Schweiz Med Forum 2008;8(23):432–435 ��

Einleitung

Die akute Gastroenteritis gehört neben den Atem-wegsinfektionen zu den häufigsten Infektions-krankheiten im Kindesalter. In der Grundversor-gerpraxis in England erfolgt jede fünfte Konsulta-tion bei Kindern unter fünf Jahren wegen einesakuten Brechdurchfalls. Seit Beginn des 20. Jahr-hunderts gehört die akute Gastroenteritis nichtmehr zu den typischen «Sommererkrankungen»,sondern tritt vor allem in den Wintermonaten auf.Im vorliegenden Artikel wird auf die Ursachen derGastroenteritis im Kindesalter eingegangen, undes werden praktische Fragen zur Klinik, Therapieund Beratung der Eltern bei der Akutbehandlungerläutert.

Ätiologie

Eine Vielzahl verschiedener Keime kann eineakute Gastroenteritis verursachen. Der Begriff«enteritische Erreger» umfasst Viren, Bakterienund Parasiten, die eine akute Gastroenteritis ver-ursachen.Rotaviren sind die häufigsten Erreger der akutenGastroenteritis im Säuglings- und Kleinkindes-alter, gefolgt von Noroviren. Beide Erkrankungenhaben ihren Häufigkeitsgipfel in den Wintermona-ten. Zusammen mit selteneren Viren wie Adeno-,Entero-, Calici- und Astroviren machen sie 70%derakutenBrechdurchfälle bei Kindernaus. Bak-terielle Gastroenteritiden sind seltener; bei denErregern handelt es sich meist um Campylobac-ter jejuni, Shigellen oder Salmonellen species.Die Übertragung einer viraler Gastroenteritis ge-schiehtpraktischnur von Menschzu Mensch. DerHauptinfektionsweg ist fäkal-oral, eineTröpfchen-übertragung ist auchmöglich. BeimRotavirusbe-trägt die Inkubationszeit ein bis drei Tage. Nachdurchgemachter Infektion scheiden Gesunde dasVirus bis höchstens zwei Wochen aus, Immun-supprimierte und Schwersterkrankte jedoch übermehrere Wochen bis Monate. Das Virus bleibt imbiologischen Material (Stuhl) mehrere Tage infek-tiös. Die Infektion hinterlässt nur eine Teilimmu-nität. Reinfektionen kommen regelmässig vor, je-doch ohne wesentliche klinische Symptome.

CME zu diesem Artikel finden Sie auf S. 423 oder im Internet unter www.smf-cme.ch.

Quintessenz

( Die Gastroenteritis ist eine häufige Erkrankung im Kindesalter, die meistviral bedingt ist. Bakterielle Infektionen liegen lediglich in 10–20% der Fälle vor.

( Die Dehydratation ist die häufigste Komplikation. Anhand von klinischenKriterien kann sie in leicht-, mittel- oder schwergradig eingeteilt werden.

( Bei sehr jungen oder hochfebrilen Kindern sowie Patienten mit einer mittlerenbis schweren Dehydratation oder einem komplizierten Verlauf soll die Indikationzur stationären Behandlung grosszügig gestellt werden.

( Orale Rehydratationslösungen mit einem tiefen Natriumgehalt sind in ersterLinie zur Therapie der Dehydratation geeignet. Im Anschluss wird eine rascheWiederaufnahme einer altersangepassten Ernährung empfohlen. Eine ander-weitige medikamentöse Therapie ist nur in speziellen Fällen indiziert.

( Prävention kann mittels einer guten Handhygiene betrieben werden. Seitneuerem ist eine Impfung gegen Rotaviren im Handel.

( Die Grundpfeiler der Behandlung sind:– Korrektur des geschätzten Flüssigkeitsverlustes mittels oraler Rehydrata-

tionslösungen (ORS) innert drei bis vier Stunden.– Nur hyposomolare Lösungen (Na 60 mmol/L, Glukose 74–110 mmol/L) ver-

wenden.– Die Mütter sollten zur Weiterführung des Stillens angehalten werden.– Wiedereinführung der Ernährung mit normaler Kost (ohne Einschränkung

der Laktose-Zufuhr) soll früh erfolgen, bereits nach vier Stunden Rehy-dratation.

– Weiteren Flüssigkeitsverlust durch Zufuhr von ORS (10 ml/kg/pro Episodevon flüssigem Stuhl) ersetzen.

– Von unnötiger Zusatzmedikationen ist abzusehen.

SummaryAcute gastroenteritis in childhood – a common emergencyin medical practice( Acute gastroenteritis is a common disease in childhood. The majority of casesare of viral origin, a bacterial infection being present in only 10–20%.

( The most common complication is dehydration, which can be graded clini-cally as slight, moderate or severe.

( The indications for inpatient treatment are very young children, temperatureabove 38°C in infants aged below 3 months and above 39°C in children aged3–36 months, more than 5% dehydration or any complicated clinical course.

( Oral rehydration solutions with low sodium content are the primary choicefor the treatment of dehydration. Subsequently rapid resumption of oral feed-ing is recommended. Other medical treatment is indicated only in selectedcases.

( Prevention of acute gastroenteritis consists of careful hand hygiene. A rota-virus vaccine has recently become available.

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hinwieHarnwegsinfekt, akuteOtitismedia,Pneu-monie oder Meningitis. Bei massiven kolikartigenBauchschmerzen mit galligem Erbrechen ist andie Möglichkeit einer Invagination, Appendizitisoder Dünndarmobstruktion zu denken. Bei rezi-divierendem Erbrechen im Schwall muss beimjungen Säugling an die Möglichkeit einer Pylorus-stenose gedacht werden.

Klinische Einschätzungdes Schweregrades der Dehydratation

Eine sorgfältige Anamnese und klinische Unter-suchung mit dokumentiertem Gewichtsverlust er-lauben in der Regel den Schweregrad der Gastro-enteritis und des Flüssigkeitsverlustes zu erfassenund andere Gründe des Erbrechens zu erkennen.Die Beurteilung des Schweregrades der Dehydra-tation erfolgt aufgrund klinischer Kriterien undwird üblicherweise unterschieden in leichte, mit-telschwereoderschwereDehydratation(Tab.1p).

Labordiagnostik

Bei der unkomplizierten Gastroenteritis ist einErregernachweis nicht notwendig. Bei hospitali-sierten Kindern, nosokomialen Infektionen oderendemischem Auftreten empfiehlt sich auch beiunkompliziertem Brechdurchfall ein Erreger-nachweis.Bei kompliziert verlaufender Gastroenteritis mitseptischem Fieber, schweren blutigen Durchfäl-len, schlechtem Allgemeinzustand, Immundefek-ten, extraintestinalem Organbefall oder jungemAlter (Früh- und Neugeborene, Säuglinge untervier Monate) ist ebenfalls ein Erregernachweiserforderlich. Der Nachweis der Enterotoxine istnotwendig bei HUS (Hämolytisch-urämischesSyndrom; Verotoxin) und bei Antibiotika-assozi-ierter Diarrhoe (AAD) durch Clostridium difficile(Toxin A und B).In Abhängigkeit vom Verlauf und Befund kön-nen folgende Laboruntersuchungen wie Blut-

Klinik, Diagnoseund Differentialdiagnose

Das typische Bild der akuten Gastroenteritis be-stehtausplötzlicheinsetzendemErbrechen,gefolgtvon wässeriger Diarrhoe und oftmals begleitet vonBauchschmerzen, Nahrungsverweigerung undsubfebrilen Temperaturen. Eine positive Umge-bungsanamnesebestätigtdenklinischenVerdacht.Obwohl sich klinisch eine virale Gastroenteritisnicht von einer bakteriellen unterscheiden lässt,deuten hochfebrile Temperaturen und blutigeStühle eher auf eine bakterielle Genese. Folgen-schwere Gastroenteritiden können durch Shiga-Toxin produzierende E. coli-Stämme auftreten,welche zu einem hämolytisch-urämischen Syn-drom führen können, einhergehend mit Anämie,Thrombozytopenie und Nierenversagen.In weniger als 10% führen Parasiten (Giardia lam-blia, Entamoeba histolytica) zur Diarrhoe, die Rei-seanamnese liefert hier wertvolle Informationen.Die Differentialdiagnose des akuten Erbrechensim Kindesalter ist vielfältig. Insbesondere wennkein Durchfall besteht, sollte an eine Reihe vonanderen Krankheiten gedacht werden [1]. Allei-niges Erbrechen, insbesondere Nüchternerbre-chen, kann ein Zeichen für einen erhöhten intra-kraniellen Druck sein. Andauerndes hohes undschlecht auf Antipyretika ansprechendes Fieberist für eine unkomplizierte Gastroenteritis unge-wöhnlich und weist eher auf eine andere Infektion

( Cornerstones of treatment:– Correction of the estimated liquid deficit with oral rehydration solutions

(ORS) over a 3-4 hour period.– Hypoosmolar solutions (sodium 60 mmol/L, glucose 74-110 mmol/L)

should be used.– Mothers should be encouraged to continue breast feeding.– Early resumption of normal oral feeding (without restriction of lactose) is

recommended (as early as 4 hours after starting rehydration).– Ongoing liquid losses should be replaced with ORS (10ml/kg/episode of

liquid stool).– No unnecessary additional medication.

Tabelle 1. Schweregrad der Dehydratation.

Dehydra- Verlust des Körper- Symptometation gewichtes (in %)

Leicht <5 Keine oder geringeRekapillarisation normal 1–2 Sekunden

Mittel 5–10 Rekapillarisation verlängert

Hautturgor vermindert: Hautfalten am Abdomen verstreichen langsam, Schleim-häute trocken, Augen leicht haloniert, Fontanelle leicht eingefallen, leichteTachypnoe undTachykardie, Urinproduktion vermindert.

Schwer >10 Schlechter Allgemeinzustand.Rekapillarisation deutlich verlängert, Hautfalten am Abdomen bleiben stehen,Fontanelle eingesunken, Schleimhäute ausgetrocknet, Oligo- oder Anurie, hohesFieber, Somnolenz oder Krämpfe. Zeichen des Volumenmangelschocks: kalteExtremitäten, Hautfarbe blass-marmoriert,Tachypnoe,Tachykardie, kaum mess-barer Blutdruck.



Cola- und Süssgetränke wie auch isotone Sportler-getränke sind wegen ihres fehlenden SalzgehaltesundihrerhohenOsmolalitätnicht fürdieRealimen-tation geeignet.

Indikation zur Hospitalisation– >5% Dehydratation;– wenn die Eltern nicht in der Lage sind, die

orale Rehydratation zur Hause durchzuführen;– orale Rehydratation wird nicht toleriert (abge-

lehnt, Erbrechen, ungenügende Aufnahme);– fehlender Behandlungserfolg, Zunahme des

Dehydratationszustandes trotz oraler Rehydra-tationstherapie;

– unklare Diagnose, potentieller chirurgischerEingriff, Risikokinder, Irritabilität oder Benom-menheit, Kinder unter zwei Monaten.

RealimenationBei gestilltenKindernMuttermilchernährungnichtunterbrechen.Eine rasche Wiederaufnahme einer altersentspre-chenden Ernährung wird empfohlen, spezielleDiäteinschränkungen sind in der Regel nicht not-wendig und haben keinen Einfluss auf die Fre-quenz und Konsistenz der Stühle. Milchproduktekönnen rasch wieder eingeführt werden, ver-dünnte oder laktosereduzierte Milch hat keinenVorteil [2, 3].

PharmakotherapieVirale Gastroenteritiden sind in der Regel selbst-limitierende akute Erkrankungen, die keiner me-dikamentösen Therapie bedürfen. Verschiedenekommerziell erhältliche Medikamente stehen zurVerfügung, werden aber bei der viralen Gastro-enteritis im Kindesalter nicht empfohlen.

AntiemetikaDie Rolle der Antiemetika bei akuter Gastroente-ritis ist umstritten. Meclozin, Metoclopramid undPromethazin werden zwar mit teilweisem Erfolgeingesetzt, haben aber potentielle schwere Ne-benwirkungen wie extrapyramidale Bewegungs-störungen und können daher nicht generell emp-fohlen werden.Die orale Gabe von Ondansetron, einem Serotonin-Antagonisten, führte bei Kindern zu einer Reduk-tion des Erbrechens und reduzierte damit die Not-wendigkeit einer intravenösen Rehydratation [4].Die Datenlage erlaubt aber aktuell keinen routine-mässigen Einsatz bei akuter Gastroenteritis.

AntidiarrhoikaAntidiarrhoika wie Loperamid vermindern dieFrequenz der Durchfälle verglichen mit Plazebo,sie können jedoch zu gefährlichen Nebenwirkun-gen führen wie Lethargie, Ileus, Atemdepressionoder Koma (im speziellen bei kleinen Kindern)und müssen deswegen gemieden werden.Möglicherweise wird der Wirkstoff Racecadotril,welcher in der Schweiz nicht zugelassen ist, bei

bild, Elektrolyte, Hämatokrit, Blutgase und evtl.Urinstatus zur besseren Einschätzung hilfreichsein.

Warnsymptome – Indikationen zurgrosszügigen stationären Beurteilungund Behandlung

– Alter des Säuglings: je jünger (Alter <6 Monate)je grösser die Dehydratationsgefahr;

– vorbestehende Erkrankung;– Fieber 038 Grad bei Säuglingen <3 Monaten,

039 Grad bei Kindern 3 – 36 Monate;– blutige Stühle;– persistierendes häufiges Erbrechen und hohe

Stuhlfrequenz;– klinische Dehydratationszeichen;– Bewusstseinsveränderung;– fehlendes Ansprechen auf die Rehydratation;– Hinweise füreinhämolytisch-urämischesSyn-

drom:Anämie,Thrombozytopenie,abnehmen-de Urinproduktion, oftmals blutige Stühle inder Anamnese;

– prolongierte Durchfälle <2 Wochen;– fehlende Möglichkeiten einer adäquaten ambu-

lanten Rehydratation, starke Verunsicherungder Eltern.

Therapie

Orale RehydratationZielderoralenRehydratation ist,WasserundElek-trolyte in den exsikierten Körper des Kindes zu-rückzubringen. Dazu eignen sich am besten dieindustriell hergestellten Fertigprodukte, die soge-nannten Glukose-Elektrolyt-Lösungen (GES 45®,Normolytoral®, Oralpädon®). Orale Rehydrata-tionslösungen (oral rehydration solution = ORS)enthalten zwischen 45–60 NaCl mmol/L.Die Lösung wird möglichst kühl dem Kind miteinem Löffel zugeführt oder schluckweise auseiner Trinkflasche oder im Glas angeboten. Ent-scheidend für den Therapieerfolg sind häufige,kleine Gaben (z.B. Beginn mit 5 ml alle 1–2 min.,gemäss Toleranz Steigern der Menge und Reduk-tion der Frequenz).Gelegentliches Erbrechen ist kein Grund, die oraleRehydratation zu beenden. Bei kontinuierlichemErbrechen oder Trinkverweigerung kann die ORSüber eine Magensonde gegeben werden. GestillteKinder sollen zwischen der Gabe von ORS weiteran die Brust gelegt werden.Innert vier bis sechs Stunden sollten die erlittenenFlüssigkeitsverluste in der Regel ersetzt werden.Dazu sind je nach Dehydratationsgrad 50–100 mlORS-Lösung pro kg KG notwendig. Über die fol-genden12–24StundensindderErhaltungsbedarfund die laufenden Verluste zu ersetzen. Eine kli-nische Kontrolle des Rehydratationserfolges er-scheint häufig sinnvoll [2, 3].



akuter Diarrhoe in Zukunft eingesetzt. Es handeltsich um einen Enkephalinasehemmer, der einenselektivenantisekretorischenEffektaufdieDarm-schleimhaut hat. Zwei randomisierte kontrollierteStudien aus Frankreich mit je rund 150 Patientenzeigten eine gute Wirksamkeit bei wässriger Diar-rhoe bei Kindern im Alter von drei Monaten bisvier Jahren [5, 6].

ProbiotikaEineCochrane-Database-Metaanalysezeigteeinenmilden Benefit von Probiotika mit Reduktion derDurchfalldauer um rund 30 Stunden, verglichenmit den Kontrollgruppen. Den grössten Benefithaben sie bei Rotavirus Gastroenteritiden [7].

AntibiotikaBei unkomplizierten bakteriellen Gastroenteri-tiden ist eine antimikrobielle Therapie kontrain-diziert. Sie kann sogar bei einer unkompliziertenSalmonella enteritidis-Infektion zu einem verlän-gerten Trägertum oder einem Krankheitsrezidivführen [1]. Bei Infektionen mit einem ShigatoxinproduzierendenE.colierhöhenAntibiotikadasRi-sikoeines hämolytisch-urämischen Syndroms [8].Notwenig ist eine antibiotische Therapie bei Sep-tikämien, invasiver Erkrankung oder bei Kindern

mit Risiko für eine solche (z.B. Alter <3 Monate,immunsupprimiert, Asplenie) [3].

PräventionVorbeugende Massnahmen können die Ausbrei-tung viraler Gastroenteritiden wesentlich eindäm-men, insbesondere in Kinderkrippen, Kindergär-ten, Heimen und Schulen.Frühzeitige Erkennung einer viralen Gastroente-ritis, konsequente Handhygiene und Kohorten-bildung sind wichtige Bestandteile der Präven-tion.

RotavirusimpfstoffeNachdem Ende der 90er Jahre ein Impfstoff gegenRotaviren wegen schwerer Komplikationen vomMarkt genommen werden musste, haben sichjetzt gleich zwei neue Impfstoffe als sicher undeffektiv erwiesen [9, 10]. Ein Impfstoff, Rotarix®,ist bereits zugelassen, der andere, Rotateq®, istim Zulassungsverfahren. Erforderlich sind dreiDosierungen im Abstand von jeweils mindestenseinem Monat. Empfehlungen von der eidgenössi-schen Impfkommission (EKIF) liegen derzeit nochnicht vor, die entsprechende Arbeitsgruppe ist da-bei, die verfügbaren Daten auszuwerten.

Literatur1 Elliott EJ. Acute gastroenteritis in children. BMJ 2007;

334(7583):35–40.2 BK Sandhu. Practical Guidelines for Management of Gas-

troenteritis in Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(Suppl 2):36–9.

3 Acute Gastroenteritis Guideline Team, Cincinnati ChildrensHospital Medical Center. Evidence-based clinical care guide-line for medical management of acute gastroenteritis in chil-dren aged 2 months through 5 years. October 2005. [www.cincinnatichildrens.org].

4 Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral On-dansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency de-partment. N Engl J Med. 2006;354(16):1698–705.

5 Cézard JP, Duhamel JF, Meyer M, Pharaon I, Bellaiche M,Maurage C et al. Efficacy and tolerability of racecadotril inacute diarrhea in children. Gastroenterology. 2001;120:799–805.

6 Salazar-Lindo E, Santisteban-Ponce J, Chea-Woo E, Gutier-rez M. Racecadotril in the treatment of acute watery diar-rhea in children. N Engl. J Med. 2000;343(7):463–7.

7 Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probi-otics for treating infectious diarrhea. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2004;CD003048.

8 Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI. The riskof the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatmentof Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med. 2000;342 (26):1930–6.

9 Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, Van Damme P, San-tosham M, Rodriguez Z et al. Safety and efficacy of a pen-tavalent human-bovine reassortant rotavirus vaccine. NEngl J Med. 2006;354(1):23–33.

10 Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez FR, Abate H,Breuer T, Clemens SC et al. Safety and efficacy of an attenu-ated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N EnglJ Med. 2006;354(1):11–22.

Korrespondenz:Dr. med. Johannes SpalingerPädiatrische GastroenterologieKinderspital LuzernCH-6000 Luzern [email protected]




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