Die Arthroskopie der SchulterDiagnostik und Operationsverfahren

ARTHROSKOPIE AKTUELL

Dr. med. Kai-Uwe JensenArthro-Clinic.deRahlstedter Bahnhofstrasse 7A22143 Hamburg mail@arthro-clinic.dewww.arthro-clinic.de

Illustrationen: H. Konopatzki, HeidelbergR. Helmus, Hamburg

Diese Arbeit ist meinem LehrerProf. Dr. med. Wilhelm KleinArthroskopische Chirurgie und RheumatologieGemeinschaftspraxis Königsallee40212 Düsseldorf gewidmet.

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

4 Apparative Voraussetzungen, Organisation, Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

4.1 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44.2 Ausstattung des Operationssaales . . . . . . . . . . . . . . . . . 44.3 Ausrüstung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54.3.1 Ausrüstung Diagnostische Arthroskopie . . . . . . . . . . . . 54.3.2 Ausrüstung Operative Arthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . 54.4 Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64.5 Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64.5.1 Seitenlagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64.5.2 „Beach-Chair“ Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64.6 Narkoseuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74.7 Gerätepositionierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84.8 Abdeckung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

5 Arthroskopische Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95.1 Arthroskopische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95.2 Zugänge zum glenohumeralen Gelenk . . . . . . . . . . . . . 95.2.1 Dorsale Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105.2.2 Ventrale Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115.2.3 Kranialer Zugang – Neviaser Porta . . . . . . . . . . . . . . . 135.3 Zugänge zum subakromialen Raum . . . . . . . . . . . . . . . 135.3.1 Dorsaler und ventraler Standardzugang . . . . . . . . . . . 135.3.2 Lateraler Standardzugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135.3.3 Hilfszugänge zum Subakromialen Raum . . . . . . . . . . . 135.4 Zugänge zum Akromioclaviculargelenk . . . . . . . . . . . . 13

6 Diagnostische Arthroskopie Standardisierter Untersuchungsgang – 12 Punkte . . . . . . . . . . . . . 14

6.1 Glenohumerales Gelenk – 6 Punkte . . . . . . . . . . . . . . . 146.2 Subakromialer Raum – 6 Punkte . . . . . . . . . . . . . . . . . 176.3 Technische Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

7 Operative Arthroskopie Glenohumerales Gelenk . 207.1 Synovialmembran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217.2 „Frozen Shoulder“ und Kapselbibrose . . . . . . . . . . . . . 217.3 Septische Omarthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227.4 Knorpelflächen, Omarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227.5 Gelenkkörper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

7.6 Labrum glenoidale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227.7 SLAP-Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237.8 Bizepssehne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237.9 Schultergelenk-Instabilitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237.9.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237.9.2 Indikation-Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247.9.3 Präoperative bildgebende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . .257.9.4 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257.9.5 Arthroskopische Bankart-OP mit knotenfreien Ankern 257.9.6 Operative Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267.9.7 Intervallverschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307.9.8 Pitfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317.9.9 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

8 Operative Arthroskopie – Subakromialer Raum . 328.1 Subakromialsyndrome mit Impingement . . . . . . . . . . . 328.2 Endoskopische subakromiale Dekomression (ESD) . . . 338.3 Vermeidung von Einblutungen mit Sichtbehinderung .398.4 Akromioplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348.5 Wieviel Akromioplastik ist richtig? . . . . . . . . . . . . . . . .358.6 Rotatorenmanschetten-Debridement . . . . . . . . . . . . . 358.7 Kalkdepot-Entfernung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368.8 Nachbehandlung nach ESD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368.9 Akromioklavikular-Gelenks-Arthose . . . . . . . . . . . . . . .37

9 Operative Arthroskopie bei Rotatorenmanschetten-Schäden . . . . . . . . . . . . . 38

9.1 Inkomplette Rotatorenmanschetten-Rupturen intraartikulär . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

9.2 Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409.3 Inkomplette Rotatorenmanschetten-Rupturen

bursaseitig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .419.4 Komplette Rotatorenmanschetten-Rupturen . . . . . . . .429.5 Rissformen der Rotatorenmanschette . . . . . . . . . . . . . .439.6 Seit- zu Seit oder „Convergence“ Nähte

für U-, V- oder L-förmige Rissbildungen . . . . . . . . . . .449.7 Die arthroskopische Rekonstruktion von

„Crecent-Shape“ Tears . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469.8 „Double-Row“-Fixation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469.9 Nachbehandlung nach arthroskopischer

Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion . . . . . . . . . . . 48

10 Dokumentation der Schulterarthroskopie . . . . . . 48

11 Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

12 Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

Die Arthroskopie der SchulterDiagnostik und Operationsverfahren

Kai-Uwe Jensen

4

1 Einleitung

Zwölf Jahre sind seit dem Heft 5 der SFA AKTUELL „Die Arthro-skopie der Schulter Diagnostik und Operationsverfahren“ ver-gangen. Damals haben Willi Klein und ich erste erprobtearthroskopische Operationsverfahren vorgestellt und versucht,einen Einstieg in die arthroskopische Diagnostik der Schulterzu geben. In der Zwischenzeit hat sich die arthroskopischeSchulterchirurgie beeindruckend entwickelt, weshalb dieseNeubearbeitung erforderlich wurde. Das Verständnis fürSchulteranatomie, Pathogenese, Diagnostik und Therapie istenorm gewachsen. Gleichzeitig haben sich arthroskopischeOperationstechniken, Instrumente und Implantate rasant ent-wickelt. Die diagnostische Arthroskopie ermöglicht dem Ope-rateur eine umfassende Beurteilung der Schultergelenkstruk-turen, wie sie mit offenen Operationsverfahren oder anderenbildgebenden Verfahren nicht möglich ist. Die arthroskopischeSchulterchirurgie ist längst nicht mehr beschränkt auf rese-zierende Verfahren von Knochen und Weichteilen.

In den vergangenen Jahren haben wir den Wandel der opera-tiven Schulterarthroskopie zu Wiederherstellung und Rekon-struktion erlebt. Heute ist es möglich, selbst ausgedehnteRupturen der Rotatorenmanschette arthroskopisch zu rekon-struieren, zuverlässig eine glenohumerale Schulterinstabilitätzu korrigieren, Ablösungen von Bizepsanker und Labrum zurefixieren oder therapieresistente Schultersteifen zu lösen.Dies alles geschieht ohne schwerwiegende Traumatisierungder Schulterstrukturen wie bei den klassischen offenen Opera-tionsverfahren. Die Patienten haben eine reduzierte Morbi-dität, weniger Schmerzen, ein besseres kosmetisches Ergebnis,eine raschere Rehabilitation und einen kürzeren Krankenhaus-aufenthalt mit entsprechender Kostensenkung. Zahlreicheexzellente Lehrbücher sind inzwischen zu diesem Themaerschienen [14, 16, 19, 35, 53, 58].

Das vorliegende Heft soll einen Einstieg in die faszinierendeWelt der arthroskopischen Schulterchirurgie geben. Es ist eineMomentaufnahme aus der Sicht des Autors mit jetzt baldzwanzig Jahren Schulterarthroskopie. Der Leser findet prakti-sche Hinweise für die apparative Ausstattung und die Technikder diagnostischen Schulterarthroskopie mit einem weitge-hend standardisierten Untersuchungsgang sowie eineBeschreibung der wichtigsten Operationsverfahren.

2 Indikationen

für die diagnostische Arthroskopie der Schulter sind chroni-sche Schulterschmerzen, Schnapp-Phänomene und Instabi-litäten, die trotz sorgfältiger Anamnese, klinischer Untersu-chung und Ausschöpfung der nicht invasiven Diagnostik(Ultraschall, Röntgen, MRT, CT) nicht weiter abgeklärt werdenkönnen, ferner Veränderungen am Schultergelenk, die sichohne diagnostische Arthroskopie nur schwer abklären lassenund die andererseits für den arthroskopisch-chirurgischenEingriff in der Regel gut zugänglich sind. Es sind dies chroni-sche Subakromialsyndrome mit Impingement einer Rotatoren-manschetten-Sehne, partielle oder auch komplette Rissbil-dungen der Rotatorenmanschette, Verletzungen der Bizeps-sehne, Schäden an Labrum und Kapsel sowie krankhafte Ver-änderungen der Synovialmembran. Meist dient die diagnosti-sche Arthroskopie der Operationsplanung für das weiterearthroskopisch-chirurgische Vorgehen [58].

3 Kontraindikationen

zur diagnostischen Arthroskopie sind aus medizinischer Sichtnicht bekannt. Es gibt aber relative Kontraindikationen; hierzuzählt ein zu enges Schultergelenk, das den arthroskopischenZugang erschwert, wie bei adhäsiver Kapsulitis, postinfektiö-ser und posttraumatischer Fibrose oder bei fortgeschrittenerOmarthrose [26]. Eine weitere relative Kontraindikation ist dasschwere Schultertrauma mit Sichtbehinderungen und Flüssig-keitsaustritt durch Kapsel- und Weichteilverletzungen.

4 Apparative Voraussetzungen, Organisation, Patientenvorbereitung

4.1 OrganisationDer Erfolg eines arthroskopischen Schultereingriffs ist abhän-gig von der sinnvollen Organisation der Arbeitsabläufe imOperationssaal. Das Operationsteam sollte feste Aufgabenbe-reiche haben und mit der Lagerung, der Gerätepositionierungund dem erforderlichen Instrumentarium vertraut sein, umwertvolle Operations- und Wechselzeiten zu sparen. Der Ope-rateur sollte den geplanten Eingriff erläutern, um dem Pflege-personal die Vorbereitung zu erleichtern. Verzögerungen beider arthroskopischen Operation führen zur Weichteilschwel-lung und können einen operativen Eingriff unmöglich machen.

4.2 Ausstattung des OperationssaalesAn die Ausstattung des Operationssaals sind die Anforderun-gen für einen normalen Steriloperationssaal zu stellen [27].Eine aufwändige raumlufttechnische Anlage ist für die arthro-skopische Chirurgie nicht erforderlich. Gute Operationsfeld-leuchten sollten für eine eventuell erforderliche (Mini-)Arthrotomie vorhanden sein.

4.3.2 Ausrüstung operative ArthroskopieFür operative Eingriffe am Schultergelenk und im subakromi-alen Raum sind je nach Vorliebe des Operateurs zusätzlichHand- und Motorinstrumente, wie Synovialis-Resektor oderAbrasionsfräse, erforderlich. (Tabelle 1, 2, Abb. 4). Ein arthro-skopisches Elektromesser ist im subakromialen Raum, aberauch bei Eingriffen am Labrum-Ligament-Komplex, sehr hilf-reich. Es ermöglicht das elektrochirurgische Schneiden ebensowie die Gewebekoagulation zur Blutstillung. ElektrolytfreieSpüllösung (z.B. Purisole®) ist je nach Herstelleranweisung beimonopolaren Geräten erforderlich, um thermische Schäden zuverhindern. Der Elektrogenerator muss für die arthroskopischeChirurgie zugelassen sein. Eine neuere Entwicklung stellenelektronisch kontrollierte bipolare RF-Elektroden dar, mitdenen auch in physiologischer Kochsalzlösung sicher gearbeitetwerden kann (VAPR®III, Fa. Mitek; ArthroCare®). Eine druck-gesteuerte Irrigationspumpe bietet erhöhten Komfort bei derAufrechterhaltung eines konstanten Spülflüssigkeitsdrucks zurVermeidung von Einblutungen (Abb. 5). Für die arthroskopi-sche Rekonstruktion von Labrum-, Kapsel oder Rotatorenman-schette sind spezielle Nahtinstrumentarien (ExpresSew®, Fa.Mitek; Viper®, Fa. Arthrex; Elite, Fa. Smith&Nephew) (Abb. 38,79, 80, 81) evtl. in Verbindung mit speziellen Nahtankern (z. B.SpiraLok®, BioKnotless-Anchor, Fa. Mitek; Twin-Fix®, Quick-Ti®, Fa. Smith&Nephew) erforderlich (Abb. 39) [57, 67]. Einarthroskopischer Doppelarmhalter (Fa. Arthrex) hat sich fürrekonstruktive Eingriffe an Labrum und Kapsel bewährt (Abb. 1,3).

5

4.3 Ausrüstung Die Arthroskopie des Schultergelenkes erfordert die üblichearthroskopische Standardausrüstung, wie sie auch für dieKniegelenks-Arthroskopie Verwendung findet. Zusätzlich soll-ten Lagerungshilfen und für die operative Arthroskopie ent-sprechende Spezialinstrumente vorhanden sein (Tabellen 1, 2;Abb. 1-5).

4.3.1 Ausrüstung diagnostische ArthroskopieFür die rein diagnostische Arthroskopie sollte ein Schulterhal-ter und die arthroskopische Standardausrüstung mit 30° Win-keloptik und Videokette vorhanden sein [24, 29, 53], (Tabelle1, 2, Abb. 1-4). Für die Plazierung und wechselseitige Nutzungder Portale sind Arbeitskanülen, zwei stumpfe Wechselstäbeund ein sogenanntes Wisinger-Rod erforderlich. Die Gelenkdi-stension kann durch hydrostatischen Druck aus zwei über einY-Stück verbundene Spülflüssigkeitsbeutel, ca. 1,5 m überdem Operationsfeld, erfolgen.

Tabelle 1:

OP-Ausrüstung

Diagnostische Arthroskopie der Schulter- Operationstisch- 2 Lagerungsstützen- Lagerungsschale für den Kopf

(nur für Beach-Chair-Lagerung)- Polstermaterial: Anatomische Lagerungsmatte

oder Achselrolle, Lagerungskissen für den Kopf, Lagerungskissen für die Beine

- Schulterhalter- Finger-Fänger oder Extensionsgamasche

für den Unterarm- Extensionsgewichte 4-8 kg- Videokette mit Chipkamera, Kaltlichtquelle und Monitor- Dokumentationssystem (Printer, Videorekorder, digitales

Videosystem)- Spülflüssigkeit- Y-Schlauchsystem für 2 Spülflüssigkeitsbeutel- wasserdichtes Abdeckmaterial mit Klebekanten- wasserdichte OP-Kittel- sterile Kameraabdeckung

Arthroskopische Chirurgie der Schulter- Motor-Instrumenteneinheit- OP-Feld-Absaugung mit großer Flasche- Elektrochirurgische Ausrüstung- Neutral-Klebeelektrode und elektrolytfreie Spülflüssigkeit

für monopolare Chirurgie- evtl. Irrigationspumpe mit Schlauchsystem- evtl. Sauger für den OP-Boden

Tabelle 2:

Ausrüstung für den Instrumententisch

Diagnostische Arthroskopie- Hautmarkierungsstift- 18-Gauge-Kanüle- 1er-Kanülen- 20ml-Spritze mit Adrenalingemisch 1:200000- 11er-Skalpell- Arthroskop-Kanüle mit stumpfem Obturator- Arthroskop 4 mm Durchmesser, Blickwinkel 30°- Kaltlichtkabel- Inflow-Schlauch- Inflowkanüle - Wissinger Rod- Wechselstäbe- Tasthaken

Arthroskopische Chirurgie- Arbeitskanülen mit Diaphragma und kanüliertem Obturator- Shavermotor mit Synovialisresektor und Abrasionsfräse- Handinstrumente (Punch, Fasszange)- Elektromesser oder Bipolarelektrode- Spezial-Instrumente, Nahtanker

(RM-Rekonstruktion, SLAP-, Bankart-OP)

4.4 AnästhesieFür die Schulterarthroskopie bevorzugen wir Vollnarkose.Regionalanästhesie mit Plexusblockade ist ebenfalls möglich,soweit sie vom Patienten toleriert wird. Lokalanästhesie hatsich nicht bewährt. Es ist mit ihr nicht möglich, eine ausrei-chende Muskelrelaxation zu erreichen. Gleiches gilt für dieinterscalenäre Plexusblockade. Beide Anästhesieverfahren die-nen aber der postoperativen Schmerzbehandlung. Die Intuba-tionsnarkose ermöglicht eine kontrollierte Blutdrucksenkungzur Verringerung von Blutungen, was für operative Eingriffebesonders wichtig ist. Optimal ist ein systolischer Druck von100 mm Hg und weniger [8, 30]. In der Praxis hat sich für ope-rative Eingriffe eine Kombination aus Interscalenusblock undVollnarkose bewährt [3].

4.5 Lagerung

4.5.1 SeitenlagerungDie Seitenlagerung hat sich für arthroskopische Eingriffe imglenohumeralen Gelenk, subakromialen Raum und am Akro-mioklavikulargelenk bewährt [29]. Die Seitenlagerung ist aberauch für die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette –arthroskopisch oder über Mini-Arthrotomie – gut geeignet [53].

Besonders zu achten ist auf das sorgfältige Abpolstern knö-cherner Vorsprünge (Ellenbogen, Knie, Fibulaköpfchen,Sprunggelenke), um Lagerungsschäden zu vermeiden (Abb. 1)[24, 53]. Der Patient sollte mit dem Rücken direkt an derTischkante gelagert werden, so dass sich der dorsal des Patien-ten stehende Operateur bei Manipulationen an den ventralenZugängen nicht so weit nach vorne überneigen muss. DerRumpf wird über gepolsterte Gliederstützen ventral an derunteren Thoraxapertur und dorsal auf Höhe der Beckenkämmefixiert. Unter den Thorax wird eine Tuchrolle gelegt, um dieAxilla zu entlasten und Schäden am Plexus brachialis zu ver-hindern [53]. Ideal ist eine weiche anatomiegerechte Lage-rungsmatte, die erhöhten Komfort und mehr Sicherheit bietet

(Fa. TopMed). Der Kopf soll nicht abgeknickt sein; er wird ineinem Schaumstoffpolster so gelagert, dass HWS und BWSeine Linie bilden. Die Seitenlagerung wird noch dahin korri-giert, dass der Oberkörper des Patienten um 30° um die Läng-sachse nach hinten gedreht wird. Hierdurch stellt sich diePfannenebene der Schulter parallel zum Operationstisch ein.Die Instrumentation von ventral wird erleichtert, so dass sichdie Operationsinstrumente nicht in der ventralen Abdeckungverfangen können. Um den Arm am Schulterhalter zu befestigen, benutzen wireinen speziellen Fingerfänger (Abb. 1, Fa. Arthrex®) oder einevorgefertigte Unterarmgamasche mit Polsterung, die anUnterarm und Handgelenk angewickelt wird. Die Verwendungeines Schulterhalters ist unerlässlich, um bei der Arthroskopieden Arm in alle gewünschten Positionen zu bringen und fürdie Distraktion konstante Bedingungen zu schaffen, damit beider intraartikulären Manipulation die Gelenkflächen nichtiatrogen geschädigt werden. Der Arm wird im Schulterhalterbei ca. 40° Abduktion und 20° Anteversion unter 4-8 kg Zug-gewicht gelagert. Je nach Bedarf kann der Abduktionswinkelvergrößert oder verringert werden. Um Traktionsschäden amPlexus brachialis zu vermeiden, sollte die Abduktion nicht überlängere Zeit 45° überschreiten [28, 62]. Aus demselben Grundsollte je nach Konstitution des Patienten das Traktionsgewicht4-8 kg nicht überschreiten. Für rekonstruktive Eingriffe amLabrum-Ligament-Komplex ist ein Armhalter mit einer dop-pelten Zugfunktion hilfreich (Fa. Arthrex). Mit ihm ist einekontinuierliche Distraktion des glenohumeralen Gelenks ohneDislokation des Humeruskopfes möglich.

4.5.2 „Beach-Chair“ LagerungEine alternative Lagerungsmöglichkeit ist die halbsitzende„Beach-Chair-Position“ (Abb. 2a), die vorteilhaft sein kann,wenn im Anschluss an einen arthroskopischen Eingriff eineoffene Rekonstruktion der Rotatorenmanschette oder der ven-tralen Kapsel geplant ist [56]. Diese Lagerung ist für die Anäs-thesie angenehmer, da der Zugang zu den Atemwegen günsti-ger ist. Die Abdeckung des Patienten macht aber mehr Mühe,da der Arm nicht im Schulterhalter fixiert ist und für diemanuelle Distraktion besonders sorgfältig abgedeckt werdenmuss (Abb. 2b). Die anatomische Orientierung kann bei sitzen-der Lagerung einfacher sein, da sie der offenen Schulterchi-rurgie entspricht. Für die Überprüfung der ventralen Kapsel-strukturen bei Schulterinstabilität ist die Schulter besserbeweglich und ihre Anatomie wird nicht durch den Zug desSchulterhalters verändert. Prinzipiell sind alle arthroskopi-schen Eingriffe auch in sitzender Lagerung möglich [56].Intraartikuläre Eingriffe sind aber nach unserem Eindruckwegen der fehlenden Gelenkdistraktion erschwert und erfor-dern einen (weiteren) Assistenten oder eine pneumatischePositionierhilfe mit Traktionskontrolle (Spider®-Limb Positio-ner, Fa. Smith&Nephew), um iatrogene Schäden an denGelenkflächen zu vermeiden. Problematisch ist bei längerenarthroskopischen Eingriffen die Sichtbehinderung durchBeschlagen von Optik und Kamera durch herabfließende Spül-

6

Abbildung 1: Lagerungshilfen für die Seitenlagerung: Lagerungsmatte mit Schulteraussparung,Lagerungskissen für den Kopf, Gliederstützen. Seitliche Lagerung im Schulterhaltermit Lateralzug. Schulterposition und Distraktion individuell justierbar, hier: 40°-Abduktion, 15°-Anteversion, 30°-Kippung nach dorsal, Gewichte 2-6 kg. Fingerfänger.

7

Abbildung 2a: Beach-Chair-Lagerung. Lagerungshilfen: Lagerungsschale für den Kopf, Seitenstützeauf Thoraxhöhe, Beckengurt. Scapula-Polster. Rückenposition > 70° zur Horizontale-bene.

Abbildung 2b: Abdeckung des Armes für die Beach-Chair-Lagerung. Zugfeste stabile Abdeckung desArmes mit Stockinette® (Fa. Allegiance) und einer sterilen, selbstklebenden Binde(Haftelast®, Fa. Lohmann)

flüssigkeit. Hilfreich ist hier das Diaphragma einer Arbeitska-nüle, das als zusätzlicher Schutz vor Spülflüssigkeit über denArthroskopschaft gestülpt wird. Die Wahl der Lagerung hängtletztlich von der Vorliebe des Operateurs und dem geplantenEingriff ab. Vor- und Nachteile der beiden Lagerungen sind inTabelle 3 dargestellt. Für die Beach-Chair-Lagerung wird die Rückenstütze des OP-Tisches so eingestellt, dass der Oberkörper des Patienten ca.70° zur Horizontalen bildet. Für die Lagerung des Kopfes ver-wenden wir eine spezielle Lagerungsschale (Fa. Maquet), dieals Verlängerung am OP Tisch angebracht ist und sich nachlateral zur Seite der betroffenen Schulter verschieben lässt.Der Oberkörper des Patienten wird weit lateral positioniert, sodass die Schulter von ventral und dorsal frei zugänglich ist.Der Arm des Patienten hängt frei zur Seite. Hilfreich ist einLagerungskissen unter der medialen Scapula, um die Schulternach vorne zu bringen. Zur Sicherung des Patienten verwen-den wir einen Beckengurt und eine Seitenstütze auf Thorax-höhe (Abb. 2a). Kopf und Halswirbelsäule werden in einermöglichst neutralen Position eingestellt. Der Kopf wird dannmit einem zirkulären Pflasterstreifen in Stirnhöhe an der Lage-rungsschale fixiert. Nach Abschluss der Lagerung und bei jederÄnderung erfolgt die sorgfältige Überprüfung der Position vonKopf und Halswirbelsäule, um schwere Lagerungsschäden zuverhindern. [56].

4.6 NarkoseuntersuchungPräoperativ erfolgt die Narkoseuntersuchung der Schulterzunächst in Rückenlage des Patienten. Von besonderem Inter-esse ist der Bewegungsumfang im Schultergelenk, der auch imSeitenvergleich kontrolliert werden kann. Eine Schultermobili-sierung lässt sich am sichersten in Rückenlage bei fixierterScapula durchführen. Die Seitenlage ist ideal zur Beurteilungeiner Schulterinstabilität mit dem "Load-and-Shift-Test" nachHawkins [18]. Zur Darstellung des Sulcuszeichens kann einKaudalzug ausgeübt werden.

Tabelle 3:

Vor- und Nachteile der Seitenlagerung und Beach-Chair-Lagerung

SeitenlagerungVorteile - Optimaler Zugang zum gesamten glenohume-

ralen Gelenk, Subacromialraum und AC-Gelenk durch Distraktion im Schulterhalter

- Definierte Schulterposition mit Schulterhalter und Extensionsgewicht einstellbar

- Freier Zugang zur Scapula- Abdeckung einfacher

Nachteile - Schulterhalter erforderlich.- Offene Operationsverfahren nur limitiert

möglich - Gefahr einer Plexusschädigung durch

Schulterdistraktion- Lagerung und Polsterung aufwändiger

Beach-Chair-LagerungVorteile - Einfacher Übergang von arthroskopischen zu

offenen Verfahren- Anatomische Orientierung einfacher- Unverfälschte Darstellung der ventralen

Kapselstrukturen- Zugang zu den Atemwegen günstiger- Eingriffe in die Regionalanästhesie

(Scalenus-Block) möglich- Lagerung einfacher

Nachteile - Lagerungsschale für den Kopf erforderlich- Sichtbehinderung durch Beschlagen von

Kamera und Optik- Geringe Gelenk-Distraktion und

Schulterpositionierung erforderlich- Bei zu flacher Lagerung ist der Zugang zum

Subacromialraum von dorsal erschwert- Zugang zu dorsalen Gelenkabschnitten

(z.B. hintere Instabilität) schwierig- Gefahr eines Blutdruckabfalls- Abdeckung aufwändiger

8

4.7 Gerätepositionierung Für arthroskopisch-rekonstruktive Eingriffe in Seitenlage istder ungehinderte Zugang zur Schulter auch von kranial wich-tig. Der Operationstisch wird daher schräg im OP-Saal (ca. 45°)ausgerichtet, so dass die Anästhesie mit ihren Geräten nichtden Zugang zum Kopfende versperrt. Vorteilhaft ist ein ver-längertes Beatmungssystem, damit zwischen Anästhesie undKopf des Patienten ein möglichst großer Abstand entsteht. DieArthroskopieeinheit wird so positioniert, dass der Monitor aufHöhe des Oberkörpers des Patienten gegenüber vom Operateursteht. Der Instrumententisch steht knapp distal des 1. Assi-stenten. So ist gewährleistet, dass die verschiedenen Kabelan-schlüsse alle von einer Seite kommen und den Operateur nichtbehindern. Der Blick auf den Monitor ist für den Operateurund Assistenten frei und wird nicht durch den Arm des Patien-ten oder den Schulterhalter versperrt. Der Operateur hat vonallen Seiten freien Zugang zur Schulter, wodurch die Instru-mentation über alle Portale wesentlich erleichtert ist. Alleerforderlichen Instrumente sind griffbereit und können ohneGefahr des Herabfallens sicher abgelegt werden (Abb. 3).

Abbildung 3: Organisation im Operationssaal: Freier Zugang zum Schultergelenk von kranial ohneBehinderung durch die Anästhesie-Einheit; ungehinderter Blick auf den Monitor.Bankart-OP mit Lateralzug des Schulterhalters.

Abbildung 4: Instrumentarium für die Arthroskopie der Schulter

Abbildung 5: Arthroskopieturm mit Videokette, Aida® Digital-Capture und Video Dokumentations-System, Steuergerät für die Motoreinheit, Irrigationspumpe, Vapr®III HF Generator,OP-Feld Sauger

Diese Gerätepositionierung hat sich auch für die Beach-Chair-Lagerung bewährt. Hier ist aber meist ein Assistent allein fürdie Distraktion und Positionierung des Armes erforderlich, sodass eine weitere Hilfskraft für die Instrumentierung nötigwird. Diese steht dann distal des Instrumententisches.

4.8 AbdeckungVor dem Abwaschen und Abdecken der Schulter wird das Ope-rationsfeld weiträumig mit wasserdichten Klebetüchern abge-klebt, um den Patienten vor Flüssigkeiten zu schützen. Schul-ter und Axilla wurden präoperativ rasiert. Die Desinfektion desOP-Feldes erfolgt bis zum Handgelenk. Die abschließende ste-rile Abdeckung muss wasserdicht sein. Wir verwenden ein ste-riles Schlitztuch mit Klebekanten von kaudal unter der Axilla.Die Abdeckung zur Anästhesie erfolgt nach kranial in einemWinkel von 45° mit einem weiteren Klebetuch, so dass derZugang zur Schulter nicht behindert wird. Der Arm wird miteinem weiteren sterilen Klebetuch umwickelt, damit er für dieerforderlichen Manipulationen bewegt werden kann (Abb. 3,6a). Bei Beach-Chair-Lagerung muss die Abdeckung desArmes besonders stabil sein, um der manuellen Distraktionstandzuhalten. Wir verwenden eine Stockinette (Fa. Allegian-ce), die zusätzlich mit einer sterilen selbstklebenden Binde(Haftelast®, Fa. Lohmann) angewickelt wird (Abb. 2b).

Abbildung 6b: Arthroskopische Zugänge zum Schultergelenk und subakromialen Raum. Blick von kranial auf rechte Schulter in Linksseitenlage.

Abbildung 6a: Äußere arthroskopisch-anatomi-sche Bezugspunkte (Landmarks):Akromion, AC-Gelenk, Proc. coracoideus. Markierungskanülenkennzeichnen die subakromialenanatomischen Bezugspunkte: late-rale Akromionbegrenzung, antero-laterales Akromioneck, AC-Gelenk.

Abbildung 6d: Endoskopische Zugänge subakromial: Endoskop dorsal, Motorinstrument lateral, Neviaser Porta und anteriores Portal nicht benutzt.

9

Abbildung 6c: Arthroskopische Zugänge glenohumeral: Arthroskop dorsal, Motorinstrument antero-inferiores Portal, antero-superiores Portal und Neviaser-Porta nicht benutzt.

5 Arthroskopische Zugänge

5.1 Arthroskopische AnatomieBei der konventionellen offenen Schulterchirurgie erfolgt dieOrientierung am Patienten in einer senkrechten Position, derOperationsgang schreitet von außen nach innen fort. ImGegensatz hierzu erfolgt bei uns die arthroskopische Opera-tion in Seitenlage des Patienten, die Blickrichtung geht vondorsal nach ventral, während die Instrumentation von ventralnach dorsal oder von lateral nach medial erfolgt. Der Erfolgder Schulterarthroskopie ist abhängig von der Fähigkeit desOperateurs, die Orientierung während der Arthroskopie zubehalten, um alle wichtigen anatomischen Bezugspunkte imglenohumeralen Gelenk und subakromialen Raum sicher beur-teilen zu können. Voraussetzung ist die genaue Kenntnis derarthroskopischen Anatomie. Aus diesem Grunde sind Grafikenund intraoperative Fotos in diesem Beitrag für eine rechteSchulter in Seitenlage dargestellt. Der Operateur sollte es sich zur Angewohnheit machen, dasarthroskopische Monitorbild entsprechend der Seitenlagerungdes Patienten auszurichten. Orientierung und Triangulationbei operativen Eingriffen werden hierdurch erheblich erleich-tert.

5.2 Zugänge zum glenohumeralen GelenkFür die Positionierung der Zugänge erfolgt zunächst dasAnzeichnen der anatomischen Landmarken mit einem sterilenStift. Hierzu gehören: Der Processus coracoideus, die Claviku-la, das Akromion mit Spina scapulae und das Akromioclavicu-largelenk (Abb. 6a+b). Für die diagnostische Arthroskopie sindin der Regel zwei arthroskopische Zugänge ausreichend. Derdorsale Zugang (Abb. 7a+b, 9a+b) wird als Standardzugangfür das Arthroskop genutzt, hinzu kommt der ventrale Arbeits-oder Inflowzugang (Abb. 6c, 8a+b, 9a+b), der nach Umstöp-seln des Arthroskops auch für die Inspektion der posteriorenGelenkanteile genutzt wird. Die Verwendung einer Saugfräseerfordert evtl. einen gesonderten Zugang für den Inflow (Nevi-aser-Porta oder antero-superiore Porta) (Abb. 6a, c, d). Stehteine Irrigationspumpe zur Verfügung, kann auf eine gesonder-te Inflow Porta verzichtet werden. In Abhängigkeit von Größe und Konstitution des Patientenkann die Lokalisation der arthroskopischen Standard-Portalevariieren. Zusätzliche Schulterzugänge können erforderlichwerden, um ein Operationsziel zu erreichen. Im Zweifel solltedaher die Position der Zugänge zuvor mit einer Spinalkanüleunter arthroskopischer Sicht ausgelotet werden (Abb. 11).

N. musculo-cutaneus

Antero-Inferiore Porta

A. und N. suprascapularis

Antero-Superiore Porta Dorsale

Porta

Neviaser Porta 2cm medial der medialen Akromion- begrenzung

Laterale Porta3-4 cm lateral des Akromions

A. thoraco-akromialis

Fossa supraspinata

10

5.2.1 Dorsale ZugängeDer dorsale Standardzugang liegt etwa 2-3 cm kaudal und 1-2 cm medial des dorsolateralen Akromionecks (Abb. 7a+b).Dieser Punkt entspricht dem sogenannten “Soft Spot” im hin-teren Anteil der Schulter, bedingt durch eine gut tastbareMuskellücke im M. infraspinatus. Nach oberflächlicher Haut-inzision im Verlauf der Hautspaltlinien erfolgt das stumpfeVorschieben der Arthroskopkanüle in Richtung auf den Pro-cessus coracoideus. Unter Palpation mit der Arthroskopkanülegelingt es, Pfannenrand und Humeruskopf zu identifizierenund den Gelenkraum zu punktieren. Das Arthroskop wird danneingeführt und über die Arthroskopkanüle zunächst nur wenigFlüssigkeit ins Gelenk gelassen. Die Inspektion zeigt sofort, obdas Arthroskop intraartikulär oder in den periartikulärenWeichteilen liegt.

Gefährdete neurale Struktur beim posterioren Zugang ist derNervus suprascapularis bei zu kranialer Positionierung (Abb.7b). Der Nerv zieht als kurzer, dorsaler Ast des Plexus brachi-

alis mit der Arteria suprascapularis zum Musculus supraspina-tus und zum Musculus infraspinatus. Eine Schädigung desNervus axillaris ist beim dorsalen Zugang kaum möglich. DerNervus axillaris liegt ca. 7 cm entfernt. Es kann aber zu Schä-den am N. axillaris kommen, wenn intraartikulär im Bereichdes inferioren Recessus gearbeitet wird. Der N. axillaris liegt indiesem Bereich der Gelenkkapsel unmittelbar an [9] (Abb. 7b).

Port of WilmingtonEin weiterer posterolateral gelegener Zugang dient der arthro-skopischen Versorgung von SLAP-II-Läsionen im hinteren obe-ren Quadranten des Glenoids. Diese posterolaterale Porta (Portof Wilmington [14, 24]) liegt 1 cm anterior und 1 cm lateraldes posterolateralen Akromionecks. Neurale Strukturen sindnicht gefährdet.

Laterale Porta

N. suprascapularis

A. suprascapularis

Dorsale Porta

N. axillaris

Abbildung 7a+b: Dorsaler Zugang zum Schultergelenk und subakrominalen Raum, 2-3 cm distal,1-2 cm medial des dorsolateralen Akromionecks. Rechte Schulter, linksseitige Lagerung.

11

5.2.2 Ventrale ZugängeDer ventrale Zugang wird in der Regel für das Einbringen derOperationsinstrumente oder den Inflow benutzt. Wir unter-scheiden einen antero-superioren und antero-inferiorenZugang [66], die beide ca. 3-4 cm auseinanderliegen (Abb.8a+b, 9a+b). Der antero-inferiore Zugang kommt unmittelbar proximal derSubskapularissehne zu liegen [66]. Das Legen der ventralenPorta erfolgt unter arthroskopischer Kontrolle mit Einstellendes Dreiecks gebildet aus Bizepssehne, Glenoid und Subscapu-larissehne. Der Zugang wird von ventral mit der Spinalkanülemarkiert, welche lateral und kranial des Proc. coracoideus zuliegen kommt (Abb. 11). Die Positionierung der antero-inferio-ren Porta kann anstatt mit einer Spinalnadel von außen nachinnen auch mit dem sog. “Wissinger-Rod" erfolgen. Der Rodwird als Leitschiene durch die Arthroskopkanüle von innennach außen durch die vordere Schulterwand knapp oberhalbder Sehne des M. subscapularis geschoben, um den vorderenZugang zu schaffen. Das Lig. glenohumerale superius sollte

hierbei geschont werden, da es die lange Bizepssehne am Sul-cuseingang stabilisiert (Abb. 11, 19). Anschließend erfolgt einUmstecken des Inflows von der Arthroskopkanüle auf die ven-trale Porta oder das Einbringen von Operationsinstrumenten.Die am meisten gefährdeten Strukturen sind ventral die V.cephalica, die direkt unterhalb dieses Zuganges im Sulcus del-toideopectoralis verläuft, und der N. musculocutaneus, dergewöhnlich 4 - 5 cm, gelegentlich aber auch nur 1 cm kaudaldes Proc. coracoideus den M. coracobrachialis durchbohrt(Abb. 8b). Es muss daher darauf geachtet werden, dass dieZugänge nicht distal und medial der Spitze des Proc. coracoi-deus eingebracht werden [9]. Der antero-superiore Zugang liegt oberhalb bzw. vor (d. h.lateral) der Bizepssehne, knapp anterior der Supraspinatusseh-ne im Rotatorenintervall. Er dient der Aufnahme des Arthro-skops zur Darstellung des Pfannenrandes bei Stabilisierungs-operationen an ventraler oder dorsaler Kapsel. Die Positionie-rung erfolgt unter arthroskopischer Kontrolle durch Auslotenmit einer Spinalkanüle. Nach Hautinzision wird ein stumpferWechselstab als Leitschiene vorsichtig in das Gelenk einge-bracht, um die Knorpelfläche am Humerus nicht zu schädigen.Über den Wechselstab erfolgt dann das Einbringen der 6 mmArbeitskanüle mit einem kanüliertem Obturator (Fa. Mitek, Fa.Arthrex). Gefährdete Strukturen: Keine (Abb. 8a+b, 40, 41).

N. axillaris

AnteroinferiorePorta

AntersuperiorePorta Anteroinferiore

ACG-Porta

Plexus brachialis

A. subclavia

A. thoracoakromialis

N. musculocutaneus

AC-Gelenkspalt

Abbildung 8a+b: Ventrale Zugänge: Antero-inferiore Porta lateral undkranial des Proc. coracoi-deus, Anterosuperiore Porta3-4 cm kranial der antero-inferioren Porta. Anteroin-feriore Porta zum AC-Gelenk ca. 2 cm kaudal desACG.

12

Abbildung 9b: Arthroskopische Zugänge zum Schultergelenk ausdem Blickwinkel des Operateurs. Rechte Schultervon dorsal, linksseitige Lagerung.

Neviaser Porta Anterosuperiore Porta

AnteroinferiorePorta

Dorsale Porta

M. infraspinatus

M. subscapularis

M. subraspinatus

M. teres minor

Dorsale Porta

Anteroinferiore Porta

Neviaser Porta

Anterosuperiore Porta

Abbildung 9a: Arthroskopische Zugänge zum glenohumeralenGelenk, rechte Schulter, Blick von lateral, senkrechtePosition.

13

5.2.3 Kranialer Zugang - Neviaser PortaDie Neviaser Porta ist als Standardportal weitgehend verlas-sen, dient aber noch speziellen Indikationen: Sie dient demverbesserten Flüssigkeitszufluss bei Verwendung von Motorin-strumenten oder kann bei posterioren Instabilitäten für dieRekonstruktion der dorsalen Gelenkkapsel benutzt werden [10,49]. Ebenso kann dieses Portal bei der arthroskopischenRekonstruktion der Rotatorenmanschette [64] als Arbeitszu-gang für die „Piercing-Instrumente“ benutzt werden. Das Por-tal liegt zwischen Klavikula und Spina scapulae, ca. 1 cmmedial des Akromions (Abb. 6b, c, d, 9a+b). Für die Positionie-rung wird das Schultergelenk zunächst mit einer Spinalnadelim Sulcus zwischen Klavikula und Scapula sondiert. Die Punk-tionsnadel wird hierbei in einem Winkel von 30° nach kaudalund etwas nach ventral vorgeschoben. Nach Hautinzision wirddann ein stumpfer Wechselstab als Leitschiene vorsichtig indas Gelenk eingebracht. Der Wechselstab durchdringt hierbeiden Muskelbauch des M. supraspinatus. Eine Verletzung dessehnigen Anteils der Rotatorenmanschette wird dadurch ver-hindert, dass die Punktion bei adduziertem Arm des Patientenerfolgt. Über den Wechselstab erfolgt dann das Einbringen der6 mm Arbeitskanüle - wie bei den anderen Arbeitsportalen -mit Hilfe eines kanüliertem Obturators (Fa. Mitek, Fa. Arthrex).Je nach Bedarf erfolgt über die Neviaser Porta der Inflow oderdie Instrumentierung mit Hand- oder Motorinstrumenten. Jenach Blickrichtung mit dem Arthroskop von dorsal oder ven-tral sind über den kranialen Arbeitszugang ventrale oder dor-sale Kapsel- und Gelenkstrukturen erreichbar. Gefährdete ana-tomische Strukturen: Die Incisura scapulae mit dem N. supra-scapularis und der A. suprascapularis liegt ca. 3 cm medial die-ses kranialen Zuganges [9] (Abb. 6b).

5.3 Zugänge zum subakromialen Raum5.3.1 Dorsaler und ventraler StandardzugangDie diagnostische Endoskopie des subakromialen Raumserfolgt über die Hautinzisionen von dorsalem und ventralemStandardzugang (Abb. 6a, b, d, 8a+b, 9a+b). Hierfür kann dieAbduktion etwas verringert werden, so dass die Lagerung desArmes 15° Abduktion und 10° Anteversion entspricht. DasExtensionsgewicht wird beibehalten. Die Arthroskopkanülewird mit stumpfem Mandrin über die dorsale Hautinzision inden subakromialen Raum in Richtung auf das anterolateraleAkromion vorgeschoben und zunächst noch ohne Sicht etwasfächerförmig bewegt. Hierdurch lässt sich der laterale Randdes coracoakromialen Ligaments und auch dessen Rückflächeertasten. Hier wird die Arthroskopkanüle zunächst "geparkt"und der Mandrin gegen das Arthroskop ausgetauscht. In vie-len Fällen ergibt sich nach Öffnen des Inflows bereits der Blickauf das coracoakromial Ligament (Abb. 24, 25). Andernfallssorgt die subakromiale Bursa für Sichtbehinderung und musserst mit einem Synovialisresektor über die laterale Porta par-tiell reseziert werden. Wenn ein gesonderter Inflow benötigtwird, kann dieser über die Hautinzision der anterioren Portaeingebracht werden. Dies gelingt mit Hilfe des Wissinger-Rods, der von dorsal über die dorsale Porta vorbei am Lig.coracoakromiale nach ventral herausgeleitet wird.

5.3.2 Lateraler Standardzugang Für Operationen im subakromialen Raum ist ein weitererZugang erforderlich. Dieser liegt ca. 4 cm lateral der lateralenAkromionbegrenzung [31] (Abb. 6d). Je nach Vorliebe des Ope-rateurs kann die Position des lateralen Arbeitszuganges vonventral bis dorsal variieren [12, 13]. Wir bevorzugen eine Posi-tion, die etwa auf der Grenze zwischen anteriorem und mitt-lerem Drittel der a.p.-Ausdehnung des Akromions liegt (Abb.6a, b, d). Über diesen Zugang sind Lig. coracoakromiale, Akro-mioneck und AC-Gelenk gleichermaßen gut erreichbar. AlleZugänge können im Wechsel für Arthroskop, Inflow oder alsArbeitszugänge für die motorgetriebenen Shaver-lnstrumenteoder das Elektromesser benutzt werden. Um spezielle Verän-derungen der Rotatorenmanschette (Kalkdepots, Rupturen)optimal zu erreichen, hat es sich bewährt, die Position deslateralen Portals und evtl. weiterer Portale vor ihrem Einbrin-gen unter arthroskopischer Sicht mit einer Spinalkanüle aus-zuloten. Gefährdete Strukturen: N. axillaris ca. 5 cm lateral desAkromions (Abb. 6b). Nicht selten kommt es zum Orientierungsverlust im subakro-mialen Raum, begünstigt durch wenig markante anatomischeLandmarken und dadurch, dass die Weitwinkeloptik desArthroskops winkelförmige anatomische Bezugspunkte wiedas anterolaterale Akromioneck in fast gerade Linien verwan-delt. Hilfreich ist es dann, mit Kanülen die laterale Akromion-begrenzung, das anterolaterale Akromioneck und das AC-Gelenk transkutan zu markieren, um die Orientierung im sub-akromialen Raum wiederherzustellen (Abb. 65).

5.3.3 Hilfszugänge zum subakromialen RaumJe nach Operationssituation können weitere Zugänge zumsubakromialen Raum erforderlich sein. Dies gilt besonders fürdie arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette.Zur Positionierung von Fadenankern, zur Armierung der Rota-torenmanschette mit sog. „Piercing-Instrumenten“ und zumAusleiten von Fäden werden weitere Portale je nach Bedarfund nach vorherigem Ausloten mit einer Spinalkanüle abge-legt.

5.4 Zugänge zum AkromioklavikulargelenkDie Arthroskopie des Akromioklavikulargelenkes kann von kra-nial oder über den subakromialen Raum von kaudal erfolgen.Die diagnostische Arthroskopie dient dem Ausschluss vonDiskus- und Knorpelschäden. Meist erfolgt die Arthroskopie imZusammenhang mit einer geplanten distalen Clavicularesek-tion oder bei einer endoskopischen subakromialen Dekom-pression, bei der das Gelenk für die Resektion von kaudal gele-genen Exophyten eröffnet wurde [37].Wir bevorzugen den Zugangsweg über den subakromialenRaum. Unter arthroskopischer Sicht von dorsal wird über denlateralen Standardzugang die kaudale Gelenkkapsel reseziert.Der direkte Zugang zum Akromioklavikulargelenk erfolgt überein zusätzliches Portal, welches ventral und ca. 2 cm kaudaldes Akromioklavikulargelenkes liegt (Abb. 8b). [37]. Leichtkommt es im Bereich des AC-Gelenkes zu hartnäckigen Ein-

14

blutungen mit Sichtbehinderung. Wir verwenden daher für dieKapsel- und Geweberesektion eine HF-Elektrode (Vapr®III).Zusätzlich kann präoperativ Adrenalin direkt in den subakro-mialen Raum injiziert werden (Verdünnung 1:200000).

6 Diagnostische ArthroskopieStandardisierter Untersuchungsgang - 12 Punkte

Für die Beurteilung der Schultergelenksbinnenstrukturen hatsich, wie auch an anderen Gelenken, ein standardisierterUntersuchungsgang bewährt, um eine komplette Inspektionder Schulter zu ermöglichen und keine Veränderungen zuübersehen [9, 14, 24, 53]. Der Untersuchungsgang ist keinstarres Schema und muss je nach Situation den individuellenBesonderheiten angepasst weren. Am Ende einer Schul-terarthroskopie sollte der Operateur die folgenden zwölfHauptstrukturen der Schulter beurteilen können:

Glenohumerales Gelenk- Synovialmembran- Knorpelflächen an Humerus und Glenoid- Labrum glenoidale- Bizepssehne mit Anker und Pulley- Gelenkkapsel mit glenohumeralen Ligamenten und Recessus- Rotatorenmanschette

Subakromialer Raum- Lig. coracoakromiale mit anterolateralem Akromioneck- Bursa subakromialis/subdeltoidea- Rotatorenmanschette mit Impingement-Region, Kalkdepots- Ansatzbereich der Rotatorenmanschette am Tuberculummajus- Akromioklavikulargelenk mit synovialem Überzug- Ansatzbereich Subscapularis-Sehne, subcoracoidaler Recessus

6.1 Glenohumerales Gelenk - 6 Punkte Die Arthroskopie des glenohumeralen Gelenks erfolgt über dendorsalen Standardzugang. Eine erste Orientierung erfolgt mitHilfe der langen Bizepssehne, die vertikal durch das Gelenkzieht und ihren Ursprung am Tuberculum supraglenoidale derCavitas glenoidalis hat (Abb. 10, 11). Die Bizepssehne bildetmit dem medialen Anteil des Humeruskopfes und der horizon-tal ausgerichteten Gelenkpfanne ein charakteristischesDreieck, das als Ausgangs-Position bei Orientierungsverlustund zwischen den einzelnen Schritten der Gelenkinspektionimmer wieder aufgesucht werden kann ("Home-Position"). Von dieser Position aus entsteht ein erster Eindruck vomZustand der Synovialmembran. Die Gelenkfläche des birnen-förmigen Glenoids ist vollständig einsehbar. Der Humeruskopfkann rotiert werden, so dass auch ventrale Gelenkflächenan-teile sichtbar werden. Es folgt die Beurteilung der ventralen Kapselstrukturen unddes ventralen Pfannenrandes mit Labrum glenoidale vom dor-salen Zugang aus. Orientierungspunkt ist im ventralen Kapsel-

Abbildung 10: Standardeinstellung glenohumerales Gelenk: „Home position“.Blick von dorsal auf Bizepssehne, Humeruskopf und Glenoid.Im Hintergrund RM-Intervall und ventrale Kapsel

Abbildung 11: Arthroskopischer Blick von dorsal auf die ventrale Kapsel mit Lig. glenohumerale superius. Das Lig. glenohumerale medius überkreuztdie Subskapularissehne. Im Vordergrund Glenoid mit Bizepssehnen-ursprung und Humeruskopf. Sondierende Spinalkanüle im antero-inferioren Zugang

Abbildung 12: Gefenstertes ventrales Labrum glenoidale mit Ablösung vom Glenoidals anatomische Variante (Sublabral Hole)

bereich das Dreieck zwischen Subskapularissehne, dem Lig.glenohumerale superius und dem Lig. glenohumerale medium(Foramen Weitbrecht) (Abb. 11, 13). Hier wird das ventraleStandardportal für die Tasthakenuntersuchung positioniert.Der Zugang liegt im sog. Rotatorenmanschetten-Intervall undperforiert das Lig. coracohumerale (CHL). Der freie Rand derSubskapularissehne lässt sich meist leicht identifizieren (Abb.14). Es handelt sich um den kranialen Sehnenanteil kurz vorseiner Insertion am Humerus. Die Subscapularissehne wird vonvariablen Rezessus umgeben, in denen sich freie Gelenkkörperverbergen können. Diese sind über ein anteriores Portalerreichbar.

Die glenohumeralen Ligamente sind in ihrer Struktur sehrunterschiedlich ausgebildet, sie können sehr dünn sein undsich nur als Kapselfältelung darstellen (Abb. 11). Das mittlereglenohumerale Ligament (MGHL) ist meist gut sichtbar. Esverläuft fast rechtwinklig über die Subskapularissehne undinseriert schräg am ventralen Pfannenrand (Abb. 11, 13, 14).Eine Variation des MGHL ist als sog. Buford-Komplex (Abb.13) bekannt geworden, der im arthroskopischen Bild leicht miteiner ventralen Labrum-Ligament-Ablösung verwechselt wer-den kann. Es handelt sich um eine kräftige, strangförmigeAusbildung des MGHL in Verbindung mit dem Fehlen dessuperioren Anteils des ventralen Labrum glenoidale (Abb. 13).Das superiore glenohumerale Ligament (SGHL) ist sehr varia-bel und verläuft schräg hinter dem Ansatz der Bizepssehne alsoberstes Verstärkungsband der Kapsel vom oberen Pfannen-rand zum oberen Rand der Subscapularissehne bis zum Sul-cuseingang, an dem es die lange Bizepssehne stabilisiert (Abb.10, 11, 19). Der Ligamentkomplex aus SGHL, kranialem Ansatzder Subscapularissehne und medialem Ansatz des coracohu-meralen Ligaments (MCHL) gewährleistet die Stabilität derBizepssehne nach medial. Nach lateral wird die Bizepssehnedurch den lateralen Anteil des coracohumeralen Ligaments(LCHL) und den ventralen Anteil der Supraspinatussehne sta-bilisiert. Verletzungen in diesem Bereich oder eine auffälligeSynovitis der Bizepssehne erfordern eine differenzierte Unter-suchung. Zum Nachweis einer Bizepssehneninstabilität odereiner im Sulcus verborgenen Bizepssehnen-Läsion wird dieSehne bei gebeugtem Ellenbogengelenk mit dem Tasthakenvon ventral in das Gelenklumen gezogen. Die Schulter ist hier-bei in Abduktion und Flexion. Dann wird versucht, unter maxi-maler Außenrotation und Innenrotation die Sehne aus ihremSulcus zu luxieren (Abb. 21) [61].

Gemeinsam mit den glenohumeralen Ligamenten wird dasventrale Labrum glenoidale, das ebenfalls zahlreiche anatomi-sche Varianten zulässt, inspiziert und ausgetastet [33]. Rechthäufig findet sich im antero-superioren Anteil eine Ablösungvom Pfannenrand, die nicht mit einem Labrumeinriss ver-wechselt werden sollte (Abb. 12). Das für die Stabilität derSchulter besonders wichtige inferiore glenohumerale Liga-ment (IGHL) strahlt in fast paralleler Richtung zur Gelenk-

Abbildung 13: Anatomische Variante (sog. Buford-Komplex): strangförmig ausgebil-detes Lig. Glenohumerale medius mit fehlendem ventralen Labrumglenoidale.

Abbildung 14: Ventraler Labrum-Ligament-Komplex: Das Lig. glenohumeralemedius kreuzt rechtwinklig die Subskapularissehne. Das Lig. glenohumerale inferius verläuft fast parallel zum Pfannenrand.

Abbildung 15: Antero-Inferiorer Labrum-Ligament-Komplex: Kräftiges Lig. glenohumerale inferius, das knapp distal des Lig. glenohumeralemedius in den Pfannenrand einstrahlt.

16

Abbildung 16: Inferiorer Recessus mit Kapselfältelung, die in das Lig. glenohumeraleinferius übergeht.

Abbildung 17: Dorsaler Humeruskopf mit Knorpel-Knochenübergang (“bare spot”),inferiorem Recessus und Rotatorenmanschettenansatz von M. teresminor.

Abbildung 18: Arthroskopischer Blick von dorsal auf intakten Supraspinatus- undInfraspinatussehnen-Ansatz: typische Gefäßzeichnung der Rotato-renmanschette bis zum sog. „Cable“, dem Verstärkungsband, das diesog. „Crescent-Area“, das Ansatzgebiet der Rotatorenmanschette amTuberculum, umschließt.

pfanne kaudal des mittleren glenohumeralen Ligamentszusammen mit dem Labrum in den Pfannenrand ein (Abb. 14,15). Es stellt sich meist nur als intrakapsulärer kräftiger Faser-zug dar, der sich nach distal zum inferioren Recessus hin öff-net. Der Inspektion des IGHL kommt eine besondere Bedeu-tung zu: Bei der anterioren Schulterluxation kommt es zu Ver-letzungen des Labrum-Ligamentkomplexes mit Ablösung desBandansatzes vom Glenoid evtl. unter Einbeziehung desLabrum glenoidale. In seltenen Fällen findet sich eine Ablö-sung des IGHL an seinem humeralen Ansatz (sog. HAGL-Läsion). Ferner kann eine plastische Deformierung des Bandesselbst mit Herniation vorliegen [37]. Im Zweifel sollte daherdie Untersuchung über ein anteriores Portal vervollständigtwerden. Der inferiore Recessus ist bei lax geführten Gelenkenunmittelbar durch weiteres Herabführen des Arthroskops ent-lang dem ventralen Labrum glenoidale darstellbar ("drive-through sign") [24]. Bei normal oder straff geführten Schul-tern wird das Arthroskop in die Ausgangsposition zurückge-führt und entlang dem dorsalen Pfannenrand bis zum inferio-ren Recessus (Abb. 16) vorgeschoben. Gleichzeitig kann dieKnorpelstruktur des birnenförmigen Glenoids beurteilt wer-den. Der dorsale Anteil des inferioren glenohumeralen Liga-ments (PIGHL) strahlt - ähnlich dem anterioren Anteil (AIGHL)- als Faserstrang in den hinteren unteren Pfannenrand ein. Dasinferiore GHL bildet somit eine Art "Hängematte", in die derHumeruskopf gebettet ist. Im inferioren Recessus finden sichgelegentlich freie Gelenkkörper. Beim Zurückschwenken desArthroskops in den supraglenoidalen Bereich werden derAnsatzbereich der Rotatorenmanschette am Humeruskopf unddie dorsale Knorpelfläche des Humeruskopfes beurteilt (Abb.17, 18). Hierfür kann der Humeruskopf durch Drehen desArmes in Innen- und Außenrotation untersucht werden. Dor-sal findet sich nach ventraler Schulterluxation der Hill-Sachs-Defekt mit freiliegendem subchondralen Knochen. Nicht ver-wechselt werden sollte ein Hill-Sachs-Defekt mit dem anato-mischen “Bare spot” [9], der die knöcherne Übergangszonezwischen Rotatorenmanschette und knorpeligem Anteil desdorsalen Humeruskopfes darstellt (Abb. 17). Die Bizepssehnelässt sich bis zu ihrem Kapselaustritt verfolgen. Der Kapsel-austritt bildet die Grenze zwischen M. supraspinatus und M.subscapularis mit dem sog. Rotatorenmanschetten-lntervall(Abb. 19, 20). Die Inspektion von dorsal findet ihren Abschlussmit der Überprüfung der Rotatorenmanschette mit synovialemÜberzug am Schulterdach. Dieser Bereich ist normal glatt undleicht gefäßinjiziert. Typisch ist eine mehr oder weniger aus-geprägte, halbmondförmige Verdickung der Rotatorenman-schette, die als sog. „Rotator Cable“ strangförmig vom vorde-ren Winkel der Rotatorenmanschette im Bogen zum dorsalenAnsatzgebiet der Rotatorenmanschette verläuft (Abb. 18). Dervon ihr umschlossene Rotatorenmanschetten-Bereich wird als„Crescent“ (Halbmond) bezeichnet (Abb. 18, 4, 56). Unter Ver-wendung eines ventral eingeführten Tasthäkchens lassen sichsynoviale Veränderungen, Partialrupturen und größere Defek-te im Bereich der Supraspinatus- und Infraspinatussehneobjektivieren (Abb. 21). Röntgenologisch dokumentierte Kalk-

17

Abbildung 19: Verlauf der Bizepssehne bis zum Kapselaustritt im Sulcus intertuber-cularis. Ein kräftiges Lig. glenohumerale superius (SGHL) stabilisiertdie Sehne nach medial. Floride Synovitis bei beginnender „FrozenShoulder“.

Abbildung 20: Intraartikuläre Partialruptur (PASTA oder Typ A-III-Läsion n. Snyder) der Supraspinatussehne. Lappenriss knapp dorsal der Bizepssehne.

Abbildung 21: Stabilitätskontrolle der Bizepssehne mit Tasthaken in der ventralenPorta.

depots werden durch "needling" mit einer transkutan einge-brachten Spinalkanüle identifiziert und mit einem über dieKnüle eingebrachten PDS-Faden markiert, so dass ihre späte-re Lokalisation im subakromialen Raum problemlos ist. BeiBedarf kann die Inspektion der Schulter durch ein Umsteckendes Arthroskops in den ventralen Zugang vervollständigt wer-den. Von hier aus erfolgt die Beurteilung des ventralenLabrum-Ligament-Komplexes mit Recessus subscapularis, desventralen Humeruskopfes und der dorsalen Anteile von Rota-torenmanschette und dorsalem Labrum-Ligamentkomplexunter einem zweiten Blickwinkel (Abb. 22, 23).Arthroskopische Operationen im glenohumeralen Gelenkerfolgen über die im Abschnitt 5.2 erwähnten vier Standard-zugänge. Häufig sind bereits zwei Standardzugänge für einenoperativen Eingriff ausreichend. Je nach Bedarf erfolgt dieInstrumentierung von ventral, kranial oder dorsal. Die meistenoperativen Eingriffe können unter arthroskopischer Sicht vondorsal durchgeführt werden. Für Arbeiten am ventralen Pfan-nenrand oder im dorsalen Gelenkraum kann das Umsteckendes Arthroskops in eine ventrale Porta erforderlich sein.

6.2 Subakromialer Raum - 6 PunkteNach Beendigung der Arthroskopie im glenohumeralen Gelenkfolgt die Inspektion des subakromialen Raumes mit Bursa sub-deltoidea. Hierfür wird die Abduktion etwas verringert, so dassdie Lagerung des Armes einer 15°-Abduktion und einer 10°-Anteversion entspricht. Das Extensionsgewicht wird beibehal-ten.Die Punktion der Bursa gelingt meist problemlos über das dor-sale Portal. Bei Unsicherheit über die Punktionsrichtung kön-nen zunächst mit der stumpfen Arthroskopkanüle der Hinter-rand des Akromions (kranial) und die Rotatorenmanschettemit Humeruskopf (kaudal) palpiert werden. Die Punktionsrich-tung ergibt sich aus der Winkelhalbierenden. Die Arthroskop-kanüle wird dann zwischen Akromionhinterkante undHumeruskopf in Richtung auf das anterolaterale Akromioneckin den subakromialen Raum vorgeschoben und zunächst nochohne Sicht fächerförmig bewegt. Hierdurch lassen sich Sicht-behinderungen durch Bursagewebe und fibröse Verwach-sungsstränge lösen. Von dorsal gelingt die Palpation des Lig.coracoakromiale. Hier sollte die Arthroskopkanüle "geparkt"werden bis der stumpfe Mandrin gegen das Arthroskop ausge-tauscht ist und die Spülflüssigkeit den Subakromialraum auf-geweitet hat. Wird ein zusätzlicher ventraler Zugang benötigt,so wird dieser positioniert, indem die Arthroskopkanüle mitstumpfem Mandrin lateral des Lig. coracoakromiale als Leit-struktur nach ventral über die ventrale Hautinzision ausgelei-tet wird. Von dort wird eine Spül- oder Arbeitskanüle über dieArthroskopkanüle oder mit Hilfe des Wisinger-Rods in denSubakromialraum eingebracht. Für operative Eingriffe im sub-akromialen Raum ist die laterale Porta (Abb. 6d) besser geeig-net, weshalb diese an Stelle der ventralen Porta für dieArbeitskanüle benutzt werden sollte, wenn ein operativer Ein-griff im Anschluss an die diagnostische Endoskopie geplant ist[23, 53]. Für die Beurteilung des subakromialen Raumes, ins-

18

besondere der Rotatorenmanschette, ist es meistens erforder-lich, einzelne Faserzüge der Bursa mit einem Shaver zu rese-zieren. Die Resektion von Bursagewebe medial des Akromio-klavikulargelenkes (Abb. 26) sollte zunächst vermieden wer-den, da hier Blutungen mit Sichtbehinderung zu erwartensind. Zu beachten ist, dass es sich bei der Bursa subdeltoideaum eine ventral gelegene Struktur handelt und häufig eineSichtbehinderung allein dadurch entsteht, dass das Arthro-skop nicht weit genug bis zum Akromioneck vorgeschobenwurde (Abb. 24).

Das Hauptproblem im subakromialen Raum ist der Orientie-rungsverlust durch unzureichende Darstellung der Leitstruk-turen.

Daher wird zunächst das Lig. coracoakromiale im subakromi-alen Raum aufgesucht und entsprechend seinem Verlauf aufdem Monitor dargestellt (Abb. 24, 25). Das Lichtkabel der 30°-Winkeloptik weist hierbei nach kaudal. Hilfreich sind Markie-rungskanülen, die transkutan im subakromialen Raum zu lie-gen kommen und die Position von Akromioklavikular-Gelenk,anterolateralem Akromioneck und lateraler Akromionbegren-zung kennzeichnen (Abb. 65). Die charakteristische Anordnungvon Lig. coracoakromiale, anterolateraler Akromionbegren-zung und Rotatorenmanschette dient als Ausgangsposition("Home Position"), die bei Orientierungsverlust und zwischenden einzelnen Schritten der Inspektion immer wieder aufge-sucht werden kann (Abb. 24, 25). Ausgehend von dieser Position entsteht durch Herumschwen-ken des Arthroskops mit Blick nach medial und lateral einerster Eindruck über den Zustand der Bursa subakromialis. Dersubakromiale Raum wird in Seitenlage des Patienten nachoben und vorne durch die Akromionunterfläche mit Lig. cora-coakromiale begrenzt. Hier beginnt der systematische Unter-suchungsgang. Auffaserungen und vermehrte Gefäßinjektionam Lig. coracoakromiale weisen auf ein subakromiales Impin-gementproblem hin (Abb. 65). Ein hakenförmiges anterolate-rales Akromioneck, eventuell mit knöcherner Apposition (Abb.63, 64), kann den Subakromialraum einengen. Nach medialund unten folgt das AC-Gelenk, das meist von lockerem, leichtblutendem Bindegewebe bedeckt ist (Abb. 26). ManuellerDruck von extern auf das laterale Claviculaende erleichtert dieDarstellung des Akromioklavikulargelenkes im subakromialenRaum. Lateral und unten bilden die Rotatorenmanschette mitihrem muskulären und sehnigen Anteil den Boden des sub-akromialen Raumes (Abb. 25, 27). Ihre Darstellung gelingtdurch Zurückführen des Arthroskopes in die Ausgangspositionund Herumschwenken des Lichtkabels um 180°, so dass diesesnach kranial weist.Von besonderem Interesse ist die sog. Impingement-Region,korrespondierend zum anterolateralen Akromioneck, die nachInnenrotation des Armes zur Darstellung kommt. Auffaserun-gen und Rissbildungen in diesem Bereich sind Zeichen eineschronischen Impingement-Syndroms (Abb. 82, 84).

Abbildung 22: Arthroskopischer Blick von ventral auf Arbeitskanüle in der dorsalenPorta. Tasthakenuntersuchung des dorsalen Bizepsankers. Im Zentrum des Glenoids typisch dünner Knorpelbelag.

Abbildung 23: Ansatz der Infraspinatussehne unter einem zweiten Blickwinkel.Arthroskop ventral, Tasthaken dorsal.

Abbildung 24: Home-Position subakromial: Blick auf das coraco-acromiale Liga-ment. Normalbefund mit zarter synovialer Auskleidung. Im Vorder-grund: Dorsaler Bursa-Vorhang.

19

Zur Darstellung partieller Schichtdefekte sollte die Rotatoren-manschette im subakromialen Raum mit einem Tasthaken vonventral oder lateral palpiert werden. Kalkdepots sind häufig imsehnigen Anteil der Supraspinatussehne verborgen und lassensich ohne Verletzung der Sehne nicht darstellen. Für das Auf-finden der Kalkdepots im subakromialen Raum ist ein PDS-Markierungsfaden hilfreich, der bereits bei der Arthroskopiedes glenohumeralen Gelenks entsprechend der präoperativenRöntgendiagnostik eingebracht wurde. In der Regel gelingtdas Auffinden der Kalkdepots auch mit Hilfe einer Spinal-Kanüle, mit der die Rotatorenmanschetten-Sehnen systema-tisch trepaniert werden bis sich Kalkmaterial in der Kanülefestsetzt ( Abb. 70) oder aus der Rotatorenmanschette austritt.Der Einsatz eines Bildwandlers ist normalerweise nicht erfor-derlich. Zu achten ist aber darauf, dass aktuelle Röntgenbilderam OP-Tag vorliegen, da sich Kalkdepots im zeitlichen Verlaufstark verändern können bis hin zur Spontanresorption.Der Ansatzbereich der Rotatorenmanschette am Tuberculummajus liegt lateral und relativ weit dorsal. Für die Inspektionlässt sich dieser Bereich durch Abduktion und Innenrotationdes Armes in das arthroskopische Gesichtsfeld drehen (Abb.26). Von dorsal ist in der Regel eine weitgehend vollständigeInspektion der anatomischen Strukturen des subakromialenRaumes möglich [14]. Sind zusätzliche Informationen erfor-derlich, kann die Inspektion über das ventrale oder lateralePortal unter einem zweiten Blickwinkel vervollständigt wer-den. Dies macht besonders Sinn zur Untersuchung von Rota-torenmanschetten-Schäden unter einem zweiten Blickwinkel.Über das laterale Portal ist auch die Inspektion des anteriorenBursabereichs möglich. Hier befindet sich das Ansatzgebietder Subscapularissehne. Zum Nachweis eines subcoracoidalenImpingements müssen meist Teile der Bursa über das anterio-re Portal mit dem Shaver resiziert werden, um die Coracoid-spitze darzustellen. Die diagnostische Arthroskopie ist damitabgeschlossen. Im Anschluss an die diagnostische Arthrosko-pie von glenohumeralem Gelenk und Subakromialraum folgtin der Regel ein operativer Eingriff.Jeder Operateur sollte für sich einen standardisierten Untersu-chungsgang festlegen, der bei jeder Schulterarthroskopie ein-gehalten wird. So ist gewährleistet, dass keine anatomischenStrukturen übersehen werden und die Videodokumentationlückenlos ist.

6.3 Technische ProblemeSchlechte Sicht ist bei der Schulterarthroskopie das Hauptpro-blem. Ursachen hierfür sind meist ein unzureichender Flow,eine fehlerhafte Positionierung des Arthroskops oder Gelenk-einblutungen. Zu denken ist auch an eine schadhafte oder ver-schmutzte Optik. Um Einblutungen zu vermeiden, sollte der Spülflüssigkeits-druck durch Kontrolle von In- und Outflow stabil gehaltenwerden. Wir benutzen eine sogenannte High-Flow-Arthro-skopkanüle mit 5,5 mm Durchmesser und ein 4mm-Arthro-skop in Verbindung mit einer Irrigationspumpe. Es ist ebenfalls

Abbildung 25: „Home-Position“ subakromial: Blick auf das coraco-acromiale Liga-ment mit vorderem Bursa-Vorhang. Normalbefund mit zarter synovi-aler Auskleidung.

Abbildung 26: Subacromiale Bursa. Arthroskopischer Blick nach medial. Normalbefund.

Abbildung 27: Arthroskopischer Blick nach lateral. Trennung von Bursa subacromi-alis und Bursa subdeltoidea durch kräftige Bursafalte. Normalbefund.

20

möglich, mit schwerkraftgesteuertem Flüssigkeitsdruck zuarbeiten. In diesen Fällen ist in der Regel eine zusätzlicheInflow-Porta erforderlich. Eine Vorrichtung zur Sogregulierungam Motorinstrumentarium erlaubt es, den Spülflüssigkeits-druck auf einem angemessenen Niveau zu halten. Die Sicht-behinderung durch Einblutung kann durch die Erhöhung desFlows oder des Spülflüssigkeitsdrucks beseitigt werden. Nichtselten hilft es schon, den unkontrollierten Spülflüssigkeitsver-lust über ein nicht benutztes Portal durch digitale Kompres-sion zu beseitigen. In Absprache mit der Anästhesie kann der systolische Blut-druck des Patienten abgesenkt werden. Für Operationen imsubakromialen Raum sind systolische Werte, die 100mm Hgnicht übersteigen, ideal. Von nicht zu unterschätzendem Wertist die Erleichterung der Narkoseführung durch einen präope-rativ angelegten Scalenus-Block. Zusätzlich können präopera-tiv mit einer Adrenalin-Verdünnung von 1:200000 der Sub-akromialraum und die Arthroskopie-Portale infiltriert werden.Stärkere Blutungen lassen sich am besten mit einer bipolarenRF-Elektrode oder dem Elektromesser vermeiden (ArthroRe-sektor®, Fa. Aesculap; VAPR®III, Fa. Mitek; Coblation®, Fa.ArthroCare). Das Punktieren des glenohumeralen Gelenks über die dorsalePorta kann problematisch sein. Der Arthroskopschaft gleitetan der Gelenkkapsel ab und dringt in den subakromialen Raumvor. Ursächlich ist häufig eine ventrale Subluxationsstellungdes Humeruskopfes bei instabilen oder hypermobilen Schul-tergelenken, weshalb die Schulter bei der Punktion von einemAssistenten in reponierter Position gehalten und - zur Anspan-nung der dorsalen Kapsel - innenrotiert werden sollte [26]. BeiKapselfibrose mit sehr engem Gelenkraum kann eine Arthro-skopie unmöglich sein.Das mit zunehmender Operationsdauer während der Opera-tion auftretende Weichteilödem kann zur Behinderung derInstrumentierung im subakromialen Raum führen oder einenEingriff unmöglich machen. Generell gilt, dass der Druck derIrrigationspumpe um so niedriger gehalten werden sollte, jelänger die Operationszeit veranschlagt wird. Besonders beikorpulenten Patienten ist schon präoperativ bei der Anlage derPortale auf einen ausreichenden Abstand zum Akromion zuachten.

6.4 KomplikationenKomplikationen bei der diagnostischen Schulterarthroskopiesind insgesamt selten. Sie können in erster Linie durch fehler-hafte Lagerung und Abdeckung verursacht werden. DasHauptaugenmerk sollte daher auf eine korrekte Lagerung mitausreichender Polsterung aller gefährdeten Strukturen gelegtwerden (Abb.1 und 2a) [58]. Bei der Lagerung in Vollnarkosemuss ein Abknicken der Halswirbelsäule sorgfältig vermiedenwerden, um hartnäckige postoperative Zervikobrachialgien zuvermeiden [50, 56]. Beim Anwickeln der Unterarmgamaschekönnen Schäden am N. radialis superficialis durch zu starkenDruck im Bereich des Processus styloideus radii entstehen[24].

Zerrungen am Plexus brachialis mit vorübergehenden Paräs-thesien können durch eine zu starke Abduktion im Schulter-gelenk und/oder durch zu starken und langfristigen Zug imArmhalter verursacht werden [28]. Auf eine korrekte Verwen-dung des Armhalters ist daher zu achten. Schwerwiegende Nervenverletzungen können durch eine feh-lerhafte Plazierung der arthroskopischen Zugänge entstehen.Über operationsbedingte Läsionen am N. musculocutaneuswurde berichtet [66]. Durch unsachgemäßes Einbringen derArthroskopkanüle entsteht die Gefahr einer Knorpelverletzungan Humerus und Glenoid. Auf die Verwendung scharfer Troka-re sollte daher ganz verzichtet werden. Das Infektionsrisiko istinsgesamt niedrig [58]. Die Operationszeit sollte dennoch sokurz wie möglich gehalten werden und auch wegen einermöglichen Irritation des Plexus brachialis zwei Stunden nichtüberschreiten. Die Verwendung eines monopolaren Elektro-messers birgt die Gefahr thermischer Schäden [58]. Der Koa-gulationsstrom sollte daher so niedrig wie möglich eingestelltwerden. Auf eine unbeschädigte Isolation und eine trockeneLagerung des Patienten muss geachtet werden. Je nach Her-stelleranweisung ist die Verwendung elektrolytfreier Spüllö-sung erforderlich. Das nach längerer Operationsdauer auftre-tende Spülflüssigkeitsödem kann den operativen Eingriffbehindern. Das Ödem selbst ist ungefährlich und bildet sichnach der Operation innerhalb weniger Stunden ohne Folgenzurück [58].

7 Operative Arthroskopie – Glenohumerales Gelenk

Für operative Eingriffe am Schultergelenk, besonders aber imsubakromialen Raum, ist eine konstante Regulierung von In-und Outflow wichtig, um den Spülflüssigkeitsdruck konstantzu halten und Einblutungen zu vermeiden. Wir benutzen einesog. “high flow” Arthroskopkanüle mit 5,5 mm Durchmesserund ein 4 mm-Arthroskop in Verbindung mit einer Irrigations-pumpe. Es ist ebenfalls möglich, mit schwerkraftgesteuertemFlüssigkeitsdruck zu arbeiten. In diesen Fällen ist i.d.R. einezusätzliche Inflowporta erforderlich. Arthroskopische Opera-tionen im glenohumeralen Gelenk erfolgen über die o.g. vierStandardzugänge (Abb. 9a+b). Häufig sind bereits zwei Stan-dardzugänge für einen operativen Eingriff ausreichend. Jenach Bedarf erfolgt die Instrumentierung von ventral, kranialoder dorsal. Die meisten operativen Eingriffe können unterarthroskopischer Sicht von dorsal durchgeführt werden. FürArbeiten am ventralen Pfannenrand oder im dorsalen Gelen-kraum kann das Umstecken des Arthroskops in eine anteriorePorta erforderlich sein.

21

nung der ventralen Kapsel mit glenohumeralen Bändern an.Die Schnittführung erfolgt parallel zum vorderen Pfannenrandbzw. Labrum glenoidale in einem Abstand von 5mm-10mm.Kaudal sollte die Schnittführung unmittelbar dem Labrum gle-noidale anliegen, um den N. axillaris nicht zu gefährden. AnStelle des Elektromessers kann auch eine Beißzange mitstumpfer Spitze verwendet werden (Art[h]Cut, Fa. Aesculap),was besonders kaudal mehr Sicherheit bringt und thermischeNerven- und Gewebeschäden vermeidet. Besondere Vorsichtist bei postoperativen und posttraumatischen Kapselfibrosengeboten, da hier durch Narbenzug der N. axillaris verlagertsein kann. Die Inzision von Subscapularissehne oder Trizeps-sehne ist nicht nötig, um die Beweglichkeit der Schulterwiederherzustellen. Für das Release der dorsalen Kapselantei-le erfolgt das Umstecken des Arthroskops in das anterioreArbeitsportal. Unter Sicht von ventral erfolgt die Durchtren-nung der dorsalen und kaudalen Kapselanteile bis Anschlussan die Schnittführung von ventral gefunden ist. Hier ist kau-dal wieder auf einen engen Kontakt zum Glenoid zu achten,um den N. axillaris nicht zu gefährden. Meist ist jetzt bereitseine Mobilisierung der Schulter möglich. Nur selten muss das

7.1 SynovialmembranAkute und chronische Synovialitiden sind häufig reaktivbedingt durch Degeneration, wiederholte Traumata oderImpingementsyndrome [30]. Beim Vorliegen einer Systemer-krankung der Synovialmembran oder bei reaktiven Synovialiti-den durch degenerative Prozesse kann arthroskopisch einepartielle oder totale Synovektomie durchgeführt werden.Besonders geeignet hierfür sind die hypertrophen Formen derSynovialitis bei Rheumatoider Arthritis. Diese geht in derRegel auch mit einer Bursitis subakromialis und subdeltoideaeinher. Neben der totalen Synovektomie des glenohumeralenGelenkes ist hier die Entfernung der subakromialen Bursaeerforderlich. Technisch erfolgt die Synovektomie des glenohu-meralen Gelenkes zunächst unter arthroskopischer Sicht vondorsal mit dem motorisierten Synovialisresektor in der antero-inferioren Porta. Von dort folgt die schrittweise Synovektomiezunächst im kranialen Gelenkabschnitt mit oberem Recessusund Rotatorenmanschette. Anschließend wird der ventraleGelenkabschnitt mit dem Recessus subscapularis, den gleno-humeralen Ligamenten und dem ventralen Recessus axillarisvon entzündlich veränderter Synovialis befreit. Dies geschiehtje nach Bedarf auch unter arthroskopischer Sicht über dasantero-superiore Portal (Abb. 9a+b). Danach erfolgt unterSicht von ventral die Säuberung des hinteren Gelenkabschnit-tes und des dorsalen Recessus axillaris mit dem Shaver im dor-salen Zugang. Im Recessus axillaris ist besondere Vorsichtgeboten, da hier der N. axillaris direkt unter der Kapsel liegt.Am Ende der Operation erfolgt die Einlage einer Redondrainage.

7.2 „Frozen Shoulder“ und KapselfibroseWegen ihres stadienhaften Verlaufs mit Spontanremission istdie “Frozen Shoulder” nur in therapieresistenten Fällen eine Indikation für ein arthroskopisches Vorgehen [14, 42]. Durchdas reduzierte Gelenkvolumen und bei Kapselfibrose kann sichder Eingriff schwierig gestalten oder auch unmöglich sein. Inder Praxis hat es sich bewährt, zunächst in Narkose und Rük-kenlage eine vorsichtige Mobilisierung durchzuführen. Lässtsich hier bereits die Schulter ohne großen Widerstand voll-ständig mobilisieren, kann auf einen arthroskopischen Eingriffverzichtet werden. Andernfalls gelingt es meist, soviel Gelenk-spiel zu erzeugen, dass das Einbringen des Arthroskops überdie dorsale Porta und das Etablieren eines anterioren Arbeits-portals gelingt, ohne Schäden an den Gelenkflächen anzurich-ten. Nachfolgend kann dann ein schrittweises Kapselreleasearthroskopisch durchgeführt werden. Umfang und Lokalisa-tion des Kapselrelease richten sich nach den Befunden dervorangegangenen Narkoseuntersuchung, die im Seitenver-gleich erfolgt. Ist ein komplettes 360° Release vorgesehen, soerfolgt zunächst mit Blick von dorsal unter Verwendung einerHF-Elektrode im Wechsel mit dem Synovialisresektor die kom-plette Resektion der Kapsel im Bereich des Rotatorenman-schetten-Intervalls (Foramen Weitbrecht, s. Abb. 10, 11). Die-ser Operationsschritt ist besonders wichtig, um die Außenro-tation wiederherzustellen und der Schulter nach kaudal Luftzu geben. Es schließt sich die elektrochirurgische Durchtren-

Abbildung 28: Entfernung der Gelenkkapsel im Bereich des RM- Intervalls. ErsterSchritt für das Kapsel-Release bei „Frozen Shoulder“. MGHL bereitsdurchtrennt. Im Hintergrund Proc. Coracoideus.

Abbildung 29: Arthroskopisches Bild nach dorsalem Kapselrelease bei „FrozenShoulder“. Direkter Blick auf M. infraspinatus und M .teres minor.

22

Kapselrelease nach kranial komplettiert werden, bis dortAnschluss an die Kapselresektion im Bereich des RM-Intervallsgefunden ist. Kranial und dorso-kranial sollte die Kapsel-durchtrennung ebenfalls mit einem Handinstrument erfolgen,um die Sehnen der Rotatorenmanschette, insbesondere M.infra- und supraspinatus, nicht zu schädigen. Bei postoperati-ven und posttraumatischen Schultersteifen ist ggf. zusätzlicheine Fibrolyse subakromial und/ oder extraartikulär erforder-lich. Soweit der Schwellungszustand der Schulter es zulässt,sollte am Ende der OP das Schultergelenk nochmals durchbe-wegt werden, um bis dahin nicht erreichte Verwachsungen zulösen.Für die postoperative Schmerztherapie hat sich die bereitspräoperative Anlage eines interscalenus Blocks mit Dauerka-theter bewährt. Auch nach einem kompletten Kapselreleasetendieren nicht wenige Schultern erneut zur Einsteifung. EineBefundkontrolle, ggf. mit Narkosemobilisierung, sollte dahernach 1-2 Wochen erfolgen. Intraartikuläre Steroidinjektionenkönnen die postoperative Mobilisierung begünstigen [37].

7.3 Septische OmarthritisDie Arthroskopie des Schultergelenkes ist ein bewährtes undfür den Patienten besonders segensreiches Standardverfahrenzur Behandlung septischer Komplikationen. Die parenteraleAntibiotikum-Therapie sollte erst nach Punktatgewinnung fürdie Erreger- und Resistenzbestimmung eingeleitet werden.Später kann die Antibiose abhängig vom Antibiogramm modi-fiziert werden. Der arthroskopische Gelenkeingriff ist bereitsbeim Verdacht auf eine bakterielle Entzündung indiziert undsollte frühestmöglich erfolgen. Die Traumatisierung durch dieArthroskopie ist gering und fällt im Vergleich zu den ernstenFolgen einer verzögerten Behandlung nicht ins Gewicht [22,26]. Je nach Stadium des Gelenkinfektes erfolgt ein mehr oderweniger ausgedehntes arthroskopisches Gelenkdebridementmit partieller Synovektomie intraartikulär bzw. Bursektomieim subakromialen Raum. Im Anschluß an das Debridementwerden Redondrainagen intraartikulär und subakromial einge-legt. Die Drainagen können in der Regel nach ca. 2 Tagen ent-fernt werden. Bei persistierenden klinischen Entzündungszei-chen ist eine Re-Arthroskopie zum erneuten Debridementerforderlich. Die parenterale Antibiotikum-Therapie richtetsich nach dem Antibiogramm und klinischem Verlauf. Sie wirdsolange fortgeführt bis sich die CRP wieder Normalwertenannähert. Danach erfolgt ein Wechsel auf ein orales Antibio-tikum bis zur vollständigen Normalisierung der CRP. Postope-rativ sind Bewegungsübungen wichtig, um der postinfektiösenKapselfibrose entgegenzuwirken.

7.4 Knorpelflächen, OmarthroseIm Gegensatz zum Kniegelenk ist die primäre Arthrose derSchulter selten. Es handelt sich meist um sekundäre Schädenan den Knorpelflächen durch Traumata, entzündliche Verän-derungen der Synovialmembran oder als Folge sportlicherÜberlastung. Das Glätten von Knorpelflächen mit Wegnahmedes instabilen Knorpels und die Stabilisierung der Knorpelrän-der sind arthroskopisch mit geeigneten Motorinstrumentenmöglich. Knochenglatzen können mit einer Abrasionsarthro-plastik oder Microfrakturierung behandelt werden, um eineErsatzknorpelbildung anzuregen. Hierfür wird der freiliegendeKnochen intrakortikal mit dem Arthroplasten angefrischt odermit einem sog. Chondro-Pic (Fa. Aesculap, Fa. Smith&Nephew)eine kortikale Microfraktur gesetzt, um pluripotente Stamm-zellen aus dem Markraum freizusetzten und damit eineErsatzknorpelbildung anzuregen. Bei Omarthrose kann diereaktive Synovialitis durch eine partielle Synovektomie verrin-gert werden, die Gelenklavage entfernt den Detritus. DerEffekt arthroskopischer Eingriffe bei Omarthrose wird in derLiteratur allerdings uneinheitlich beurteilt [37].

7.5 GelenkkörperBei der Suche nach freien Gelenkkörpern sollte der Inflownicht über das Arthroskop, sondern über einen gesondertenZugang erfolgen, damit der Gelenkkörper nicht durch denSpülflüssigkeitsstrom aus dem arthroskopischen Sichtfeldgespült wird. Kleine Gelenkkörper bis zu einem Durchmesservon 5 mm können über die Arthroskopkanüle oder eineArbeitskanüle abgesaugt werden. Größere Gelenkkörper müs-sen intraartikulär zerkleinert oder mit Hilfe von Fasszangenentfernt werden. Bei einer synovialen Chondromatose sollteneben der Gelenkkörperentfernung eine arthroskopischeResektion des metaplastischen synovialen Gewebes erfolgen[30].

7.6 Labrum glenoidaleDas Labrum glenoidale stabilisiert das Schultergelenk durchVergrößerung der Gelenkpfanne. Es besteht überwiegend auskollagenem Bindegewebe [33]. Das Labrum ist besonders inseinem antero-superioren Anteil sehr variabel. Nicht seltenfindet sich zwischen Bizepssehne und mittlerem glenohume-ralen Ligament eine anatomische Variante mit partieller oderkompletter Ablösung des Labrums vom Pfannenrand, die nichtmit einer traumatischen Schädigung verwechselt werden soll-te („Sublabral-Hole“, Abb. 11-13). Rissbildungen und degene-rative Veränderungen des Labrum glenoidale werden mitzunehmendem Alter autoptisch häufiger gefunden. Sie sindmeist symptomlos und bedürfen nur selten einer Behandlung[33]. Schäden am Labrum glenoidale können aber auch Ein-klemmungserscheinungen hervorrufen. Instabile Labrumantei-le sollten dann arthroskopisch entfernt werden. Auffaserun-gen und Rissbildungen am ventralen Labrum entstehen durchSubluxationen des Humeruskopfes und finden sich gehäuft beiWurfsportlern. Je nach Dauer der Instabilität kann es zu Knor-pelschäden mit Schliffspuren am Pfannenrand kommen. Die

23

partielle oder komplette Ablösung des Labrum glenoidale istFolge eines initialen Traumas mit vollständiger Luxation desHumeruskopfes. Je nach einwirkender Kraft oder Zahl derReluxationen kommt es zur Zerstörung des Labrum glenoida-le, evtl. mit Verletzung des ventralen Pfannenrandes [55]. Dergemeinsame Abriss des antero-inferioren Labrumanteils unddes Lig. glenohumerale inferius vom Glenoid ist typisch fürSchulterluxationen nach Abduktions-Außenrotationstrauma.Eine arthroskopische Rekonstruktion ist in diesen Fällen mög-lich (s. unten 7.1.8). Ablösungen des Labrums im antero-superioren Anteil können Impingementbeschwerden verursa-chen. Bei stabilen Gelenken wird die Resektion beschädigterund einklemmender Labrumanteile empfohlen [33].

7.7 SLAP-Läsionen(Superior Labrum Anterior to Posterior)

Eine Ablösung der superioren Labrumanteile vom Pfannen-rand, welche sich von posterior nach anterior bis zum mittle-ren glenohumeralen Ligament ausdehnt, wurde von SNYDER u.Mitarbeitern [53] als SLAP-Lesion bezeichnet. SLAP-Läsionenverursachen Impingementbeschwerden durch einklemmendeLabrum- und Bizepssehnenanteile. SLAP-Läsionen könnennach einem Sturz auf den ausgestreckten Arm auftreten [53].Einen weiteren Verletzungsmechanismus stellen das Trak-tions-Trauma und wiederholte Schulterluxationen dar. DieSLAP-Läsion ist teils kernspintomographisch, in vielen Fällenaber nur durch die arthroskopische Inspektion und Palpationmit dem Tasthaken nachzuweisen. Arthroskopisch könneninstabile Labrumanteile im superioren, antero- und postero-superioren Bereich entfernt werden, ohne die Stabilität desGelenkes zu gefährden (SLAP Typ I und III [53]). Bei den SLAPLäsionen Typ II und IV besteht die Möglichkeit der Refixationdes Bizepssehnenankers. Dieser wird nach vorherigem Anfri-schen des Knochens mit jeweils einer Ankernaht vor und hin-ter der Bizepssehne nach den Prinzipien der arthroskopischenLabrumrekonstruktion (s.u. Kap. 7.1.8) refixiert. Als operative

Abbildung 30: SLAP- Typ I: Aufgefasertes super-iores Labrum. Bizepsanker intakt.

Abbildung 31: SLAP- Typ II: Bizepsanker undsuperiores Labrum sind abgelöstvom superioren Glenoid.

Abbildung 32: SLAP- Typ III: Vertikalriss durchdas superiore Labrum mit Korb-henkel- oder Lappenriss. Bizepsan-ker intakt.

Abbildung 33: SLAP- Typ IV: Korbhenkelriss dessuperioren Labrums mit Beteili-gung von Bizepssehne und Bizeps-anker.

Zugänge dienen hierbei das dorsale Standardportal die ante-ro-superiore und antero-inferiore Porta. Für die Positionierungeines dorsalen Ankers kann die Anlage einer postero-superio-ren Porta (Port of Wilmington, s. o. 5.2.1) erforderlich sein(Abb. 34, 35, 37).

7.8 BizepssehneDer lange Kopf der Bizepssehne ist eine häufige Ursache vonSchulterschmerzen. Die Möglichkeiten von Bizepsläsionenselbst oder Schäden an ihrem "Pulley-Systems" mit (Sub-)Luxation nach medial sind zahlreich. Besonders wichtig istdaher die dynamische Stabilitäts-Kontrolle unter arthroskopi-scher Sicht (s.o. 6.1, Abb. 21). Aufsplitterungen und Rupturender Bizepssehne werden gehäuft bei subakromialen Impinge-ment-Syndromen, AC-Gelenksarthrosen mit sog. "hangingspurs" und Rotatorenmanschettenrupturen gefunden [60].Partielle oder komplette Rupturen mit intraartikulären Stümp-fen können Impingementsymptome verursachen [61]. Intraar-tikuläre Sehnenaufsplitterungen können arthroskopischgeglättet und Sehnenreste nach kompletter Ruptur der langenBizepssehne reseziert werden. Die Bizepstenodese oder -teno-tomie ist ein anerkanntes Verfahren zur Behandlung einerBizepssehnen-Instabilität mit Verletzung des "Pulley-Systems"oder bei Schmerzen bei kompletter Rotatorenmanschetten-ruptur, mit oder ohne Rekonstruktion der Rotatorenmanschet-te [61].

7.9 Schultergelenk-Instabilitäten

7.9.1 EinleitungDie arthroskopische Bankart-Operation dient der Wiederher-stellung der Schulterstabilität nach anteriorer Schulterluxa-tion. Ihr Vorteil gegenüber der klassischen offenen Bankart-Operation ist, dass durch den operativen Zugang selbst keineSchulterstrukturen geschädigt werden,die mit der eigentlichenSchulterluxation nichts zu tun haben oder für die Wiederher-

24

stellung der Stabilität wichtig sind [54]. Die arthroskopischeBankart Operation bedeutet damit erheblich weniger Traumafür das betroffene Schultergelenk, dadurch sind Funktion,Beweglichkeit und auch das kosmetische Ergebnis besser.Für die Rekonstruktion des Labrum-Ligament-Komplexes wur-den zahlreiche arthroskopische Operationstechniken entwik-kelt [10, 29]. In den letzten Jahren hat sich die Verwendungvon Nahtankern durchgesetzt. Ihre Anwendung ist aus deroffenen Chirurgie bekannt. Die Ausrisskräfte der Nahtankersind im Labor zuverlässig überprüft worden [36]. ModerneNahtanker sind auch bioresorbierbar verfügbar, so dass dasProblem von "Hardware im Gelenk" mit Metallabrieb nachImplantat-Dislokation oder Fremdkörper bedingter Schädi-gung der Gelenkflächen weitgehend entfällt. Mit Nahtankerngelingt es, neben der Refixation des Labrums auch eine adä-quate Raffung der durch die Luxation aufgeweiteten Gelenk-kapsel durchzuführen [45].

7.9.2 Indikation-KontraindikationDie symptomatische anteriore Schulterinstabilität mit Ablö-sung des antero-inferioren Labrum-Ligament-Komplexes vomGlenoid (Bankart-Läsion) ist die klassische Indikation für diearthroskopische Bankart-Operation. Ideal sind Patienten nachtraumatischer Luxation, eindeutig anterior, unidirektional undnicht willkürlich. Zunehmend Einigkeit besteht inzwischendarüber, dass junge, sportaktive Patienten möglichst bereitsnach der Erstluxation arthroskopisch versorgt werden sollten[1, 36]. Dies wegen der hohen Reluxationsrate in diesemPatientenkollektiv und der mit jeder Reluxation schlechterwerdenden Qualität des Labrum-Ligamentkomplexes. Komple-xer wird die Situation bei Patienten nach multiplen Re-Luxa-tionen, insbesondere bei Vorliegen einer zusätzlichen inferio-ren und posterioren Gelenkinstabilität. Hier findet sich zusätz-lich zur Labrumablösung regelhaft eine überdehnte Gelenk-kapsel mit vergrößertem Kapselvolumen. Die Rekonstruktionmuss in diesen Fällen neben der Reinsertion des Labrums auchdie Reduktion des Kapselvolumens und Beseitigung der über-schüssigen Kapsel zum Ziel haben, um schlechte Ergebnisse undReluxationen zu vermeiden [55]. Gleiches gilt für posterioreLuxationen, die für arthroskopische Nahttechniken ebenfallsgeeignet sind. Patienten mit atraumatischer, multidirektiona-ler Instabilität haben häufig keine Labrumablösung und sinddaher für Anker-Techniken weniger geeignet. Hier kommenKapsel-Plicationstechniken zur Anwendung [49, 63].Kontraindiziert ist die arthroskopische Bankart-Operation beiFehlen der eigentlichen Bankart-Läsion, wie bei der HAGL-Läsion, bei der die Gelenkkapsel auf Seite des Humerus abge-rissen ist [37, 55]. Eine relative Kontraindikation können einezusätzliche generalisierte Gelenklaxizität mit schlechterGewebequalität, ein ausgedehnter Hill-Sachs-Defekt oder einegroße knöcherne Bankart-Läsion (> 1/4 Glenoid-Durchmesser)sein, die das Risiko des Einhakens und dadurch eine hoheReluxationsrate mit sich bringen [8].

Abbildung 37: SLAP-Typ II Rekonstruktion mit 1 Fadenanker und 2 Fadenpaaren

Abbildung 36: SLAP III Verletzungnach Debridementder instabilenLabrumanteile.Rechte Schulter.Blick von ventralauf den Bizepsanker.Shaver in dorsalerPorta.

Abbildung 34: SLAP II Verletzung.Fadenmanagementmit „CleverHook®“über antero-super-iore Porta.

Abbildung 35: SLAP II Verletzung.Rekonstruktion mit1 Fadenanker zentral unter derBizepssehne und 2 Fadenpaaren,jeweils anterior undposterior. Zugangüber antero-superiore Porta.

25

7.9.3 Präoperative bidgebende DiagnostikFür die Operationsplanung sollten Standardröntgenaufnah-men wie true ap, outlet-view und axillary view vorliegen. Umeine ausgedehnte knöcherne Bankart-Läsion, eine Pfannen-randfraktur oder eine große Hill-Sachs-Läsion näher bestim-men zu können, sind Spezialeinstellungen wie „West-Point-View“ und „Ventrodorsale-60°-Innenrotationsaufnahme“ hilf-reich [15]. Bei anamnestisch multiplen Reluxationen ist eineSonographie zum Nachweis von Rotatorenmanschetten-Schä-den sinnvoll. Eine Kernspintomographie, ggf. mit GadoliniumKontrastdarstellung oder ein Arthro-CT können bei unklarenInstabilitätsbeschwerden mit Subluxationen sinnvoll sein, umdie Schulterbinnenstrukturen weiter abzuklären.

7.9.4 ErgebnisseIm Gegensatz zu der klassischen offenen Operation ist diearthroskopische Operationstechnik durch eine erhöhte Relu-xationsrate bedroht. Dies hängt zum Teil damit zusammen,dass nach offenen Operationen durch die höhere Traumatisie-rung eine gewisse Gelenkteilsteife mit Funktionseinschrän-kung eintreten kann, so dass die endgradige Abduktion-Außenrotation, also die Gelenkstellung, in der die Schulter füreine Luxation maximal gefährdet ist - nicht wieder erreichtwird [36]. Zum Teil hängt die erhöhte Reluxationsrate aber

auch damit zusammen, dass es dem arthroskopischen Opera-teur nicht gelingt, die durch die Luxationen ausgeweiteteSchultergelenkkapsel ausreichend in ihrem Volumen zu redu-zieren. In den vergangenen Jahren haben sich zunehmendarthroskopische Operationstechniken unter Verwendung vonFadenankersystemen durchgesetzt. Mit ihnen gelingt es, dengeschädigten Labrum-Ligament-Komplex am Pfannenrand derSchulter zu refixieren und gleichzeitig durch ein sog. "shift up"evtl. in Verbindung mit einem "capsular split" das Kapselvo-lumen soweit zu reduzieren, dass die Gefahr einer Reluxationminimiert ist und die Behandlungsergebnisse nicht mehrdenen der offenen Operation nachstehen (Abb. 43-48) [14, 20,36, 45, 55, 59]. Das Problem bei den herkömmlichen Faden-ankersystemen ist allerdings das arthroskopische Verknotender Ankerfäden unter Spannung und Zug der zu verkürzendenSchultergelenkskapsel („knot-security“ und „loop-security“[39]. Das zuverlässige arthroskopische Knoten unter Spannungerfordert viel Erfahrung und ist mit manchen Rückschlägenverbunden. Wir bevorzugen daher das Faden-Anker-Systemder Fa. Mitek. Der sog. (Bio)Knotless® Anchor benötigt für diesichere Fixierung des Labrum-Ligament-Komplexes am Pfan-nenrand kein Knoten der Fäden mehr. Auch diese Technik hatihre „learning curve“. Sie verläuft aber steiler als bei klassi-schen Ankertechniken [57].

7.9.5 Arthroskopische Bankart-Operation mit knotfreien Ankern

Es gibt zwei Typen knotfreier Fadenanker der Fa. Mitek: Einmalaus Titan und einmal aus resorbierbarem Poly-L-Lactid (PLLA)(Abb. 49, 53). Beiden Ankern ist gemeinsam, dass sie an ihremEnde eine Fadenschlaufe (anchor loop) von ca. 2cm Länge auf-weisen und an ihrer Spitze eine Kerbe haben, die nach Armie-rung der Gelenkkapsel eben diese Fadenschlaufe wieder auf-nehmen soll bevor der Anker in seinen Bohrkanal eingeschla-gen wird. Das Prinzip der Anker besteht darin, dass die Festig-keit der Armierung durch mehr oder weniger tiefes Einschla-gen des Ankers in seinen Bohrkanal erreicht wird. Der Titan-Anker hat eine Fadenschlaufe aus grünem No.1 Ethibond undist damit etwas reißfester als der BioKnotless Anker, dessenweiße Fadenschlaufe aus resorbierbarem No. 1 Panacrylbesteht. Während der BioKnotless Anker seine Festigkeit imKnochen durch Verkippen im Bohrkanal findet, verankert sichder Titan-Anker mit Hilfe von zwei Nitenol-Bögen mit Memo-ry-Effect. Zum Durchziehen der Ankerschlaufen durch dieGelenkkapsel sind diese mit einer zweiten, längeren Fadensch-laufe, dem sog. utility loop, versehen. Der utility loop bestehtaus 2-0 Ethibond, beim Titananker in grün und beim BioKnot-less Suture Anchor in weiß. Die Bohrkanäle werden mit einemzum System gehörenden 2,9 mm Bohrer mit Tiefenstopp ange-legt. Die Anker werden mit einem am Anker verschraubtenInsertions-Stab in den Knochen eingeschlagen (Tabelle 4).

Abbildung 38: Instrumentarium für die arthroskopische Bankart-Operation

Abbildung 39: Auswahl von Nahtankern für die Rekonstruktion von Rotatorenmanschette oderGelenkkapsel bei Instabilität

26

tervall zu liegen (Abb. 40, 41, 43, 47). Das Portal sollte ausrei-chend Abstand vom Humeruskopf haben, damit die Instru-mentierung weit genug in das Gelenk reicht.

Der erste Schritt der arthroskopischen Bankart-Operation istdie sorgfältige Präparation des Labrum-Ligament-Komplexes.Die Sicht erfolgt hierfür über das antero-superiore Portal. Dasanteriore Labrum wird komplett vom Glenoid abgelöst (Abb.42-47). Je nach Zustand der mehr oder weniger aufgeweite-ten Gelenkkapsel erfolgt die Präparation bis zur 6 Uhr oder 7 Uhr Position. Wir bevorzugen hierfür eine bipolare Haken-elektrode. Für den unteren Kapselbereich hat sich ein aufge-bogener Meniskus-Punch bewährt, um um das inferiore Gle-noid herumzukommen und mehr Sicherheit für den N. axilla-ris zu haben. Für die Mobilisierung von Labrum und Kapselnach lateral ist ein arthroskopisches Elevatorium ("Liberator",Fa. Linvatec) gut geeignet. Die Präparation erfolgt so weitnach medial bis die Fasern des M. subscapularis sichtbar sind.Hierfür wird bei einer sog. "ALPSA"-Läsion (Abb. 42, 44) auchdas Periost durchtrennt. Insgesamt sollte geduldig und vor-sichtig vorgegangen werden, damit aus Unachtsamkeit bei derPräparation Labrum, Kapsel oder Gelenkfläche nicht beschä-digt werden.Bei einer sehr ausgeweiteten Kapsel kann es erforderlich sein,zusätzlich eine radiäre Kapselinzision über eine Länge von 5 mm-10 mm in der 6 Uhr Position durchzuführen, um beimspäteren Kapselshift wie bei einer "Y-V-Plastik" das Kapselvo-lumen noch effektiver reduzieren zu können [55], (Abb. 43,45). Wegen der topographischen Nähe des N. axillaris sollte

7.9.6 Operative TechnikDie Schulter-Stabilisierung mit knotfreien Ankern kann inBeach Chair- oder Seitenlagerung erfolgen. Wir bevorzugendie Seitenlagerung unter Verwendung eines Doppelarmhalters(Abb. 1).

Nach Einleiten der Intubationsnarkose und Seitenlagerung desPatienten erfolgt die klinische Untersuchung des Schulterge-lenkes auf Stabilität (Load and Shift Test, Sulcus Sign in neu-tral und ARO) [18]. Es folgt die Lagerung des Armes im Dop-pel-Armhalter in 50°-Abduktion, 15°-Anteversion und 4 bzw.5 kg-Extension (Abb. 1, 3). Die anatomischen Gelenkbinnen-strukturen werden in systematischer Reihenfolge untersucht.Bei der traumatisch bedingten vorderen Schulterluxation fin-det sich in der Regel eine Ablösung des glenohumeralen Kom-plexes, bestehend aus anteriorem Labrum glenoidale, Liga-mentum glenohumerale medius und inferius. Eine Hill-Sachs-Delle am dorsalen Humeruskopf ist oft vorhanden. DerHumeruskopf steht meist in Subluxationsstellung. Unterarthroskopischer Kontrolle kann der Luxationsvorgang nach-vollzogen werden. Unter Sicht von dorsal erfolgt das Positio-nieren der antero-inferioren (8,5 mm Arbeitskanüle) und ante-ro-superioren (6,0 mm Arbeitskanüle) Arbeitszugänge. Hierbeiwird das anteroinferiore Portal nach vorherigem Ausloten mitder Spinalkanüle so knapp wie möglich oberhalb des Oberran-des der Subscapularissehne etwa in der Mitte zwischenHumeruskopf und Pfannenrand positioniert, damit von dortaus auch der untere Pfannenrand erreichbar und für dieInstrumentierung ausreichend Spielraum ist. Das antero-superiore Portal wird ebenfalls mit der Spinalkanüle ausgelo-tet und kommt lateral der Bizepssehne (im arthroskopischenBild also dorsal der Bizepssehne) im Rotatorenmanschettenin-

Abbildung 40: Arthroskopische Bankart-Operation: Positionieren der antero-superioren Arbeitskanü-le (6,0 mm) mit vorgelegtem Wechselstab und kanüliertem Obturator. 8,5 mm Arbeits-kanüle im antero-inferioren Portal.

Tabelle 4:

Instrumente für die arthroskopische Bankart OP mit knotfreien Ankern

- Doppelarmhalter - Spinal-Kanüle- Arbeitskanülen: 6 mm, 8,5 mm, mit kanüliertem Obturator,

Wechselstab- Hakenelektrode- Arthroskopisches Raspatorium - Punch- Gewebefasszange- Shaver- Kugelfräse- 2.9 Drillbit - Drill Guide - 90° „Suture Needle“- 2er PDS- 3 BioKnotless® Anchor, ggf. Titan-Knotless®Anchor

27

Abbildung 41: Chronischer Bankart Schaden. Labrum-Ligament-Komplex vom Glenoid-Rand nachmedial und kaudal verlagert. Kapsel durch multiple Luxationen plastisch deformiert.

Abbildung 42: Chronischer Bankart Schaden. Arthroskopischer Blick von antero-superior. Labrum-Ligament-Komplex vom Glenoid-Rand nach medial und kaudal verlagert. Kapsel durchmultiple Luxationen plastisch deformiert.

Abbildung 43: Labrum-Ligament-Komplexes komplett vom Glenoid abpräpariert bis zur 6.00 UhrPosition. Kapsel stark plastisch deformiert, daher Radiär-Inzision („Capsular Split“)über 5-10 mm, um dem nachfolgenden „Shift up“ mehr Strecke zu geben. Kugelfräsezum Anfrischen der Kortikalis.

die Radiärinzision sehr vorsichtig mit einem Punch erfolgen,wobei sorgfältig darauf geachtet werden muss, keine tieferenGewebeschichten als die der Gelenkkapsel zu durchtrennen.Es folgt die Säuberung des Pfannenrandes von Narbengewebeund das sorgfältige Anfrischen des Knochens bis intracortika-le Blutungen auftreten, so dass später eine sichere Einheilungder reponierten Gelenkkapsel möglich wird. Gut geeignet hier-für sind arthroskopische Raspeln oder auch der motorisierteShaver. Bei der Verwendung von Fräsen ist sehr darauf zu ach-

Abbildung 44: Präparation der anterioren Kapsel: Komplettes Ablösen des Labrum-Ligament-Kom-plexes vom Glenoid bis zur 6.00 Uhr Position. Arthroskopischer Blick über die antero-superiore Porta.

ten, dass keine wertvolle Knochensubstanz verloren geht oderdass der Arthroplast über den vorderen Pfannenrand auf dieventrale Gelenkpfanne abrutscht und hier Knorpelschädensetzt. Zum Abschluss der Kapselpräparation wird der ventraleGelenkraum mit dem Synovialisresektor von funktionslosenGeweberesten gereinigt. Dann kommt die schrittweise Armierung und Fixation desabgelösten Labrum-Ligament-Komplexes von distal nach pro-ximal unter Verwendung von ca. drei Bio-Knotless Ankern (Fa.

28

Abbildung 45: Radiär-Inzision („Capsular Split“) bei 6 Uhr. Punch statt HF-Instrument aus Sorge umden N.axillaris, der hier der Gelenkkapsel unmittelbar anliegt. „Capsular Split“ über 5-10 mm, um dem nachfolgenden „Shift Up“ mehr Strecke zu geben, wie bei einer „Y“-„V“-Plastik.

Abbildung 46: Oberflächliche Kortikalisabrasion mit der Fräse, um Einheilung der Kapsel zu ermög-lichen

Abbildung 47a+b: „Shift up“ der Gelenkkapsel zur Volumenreduktion. Ehemalige Radiärinzision verstri-chen. 90° „Suture needle®“ (Fa. Mitek) in der 5 Uhr Position. Armierung der Gelenk-kapsel mit PDS-Führungsfaden für den ersten Nahtanker.

Mitek). Sollte die Kapselverletzung bis in den Bizepsanker hin-einreichen (SLAP-Läsion), so wird auch dieser mit weiterenAnkern refixiert (Abb. 34, 35, 37).Für die Positionierung der Anker können zunächst die Bohrka-näle in der 5, 3 und 1 Uhr Position eingebracht werden umanschließend die Kapsel mit den Ankern zu armieren oderumgekehrt. Der korrekten Armierung des Labrum-Ligament-Komplexes kommt eine besondere Bedeutung für den Erfolgder Operation zu. Zahlreiche Instrumente zum Durchstechenvon Kapselgewebe sind verfügbar. Wir bevorzugen eine auf90° gebogene "Suture Needle" (Fa. Mitek®), mit der es sehrpräzise gelingt, an der vorgesehenen Stelle das Kapselgewebezu durchstechen und einen Führungsfaden (2-0 PDS® oderProlene®) vorzuschieben, der dann mit der Fasszange über dasanterosuperiore Portal ausgeleitet wird (Abb. 48-50, 52). DerFührungsfaden fungiert dann als "Shuttle" für die "Utility-Loop" des Ankers. Diese wird extraartikulär durch einfachen

Knoten vom Führungsfaden gefasst und mit diesem durch dieGelenkkapsel und anschließend über das antero-superiorePortal ausgezogen.Der Führungsfaden für den ersten Anker wird im antero-infe-rioren glenohumeralen Ligament möglichst weit kaudal pla-ziert, um beim späteren Einschlagen des Ankers ein ausrei-chendes Shift-up zu ermöglichen. Um die kaudalen Kapselan-teile besser erreichen zu können, macht es Sinn, die inferioreKapsel noch vor der Armierung mit einer Fasszange über dasantero-superiore Portal nach superior zu shiften und dort fest-zuhalten (Abb. 48). Hierbei entsteht schon ein guter Eindruckdavon, wie das spätere Rekonstruktionsergebnis aussehenkann. Bei der Positionierung ist zu bedenken, dass die Anker-Schlaufe nur eine begrenzte Länge hat. Sehr kompaktes Gewe-be, wie bei gut erhaltenem Labrum, wird daher mit der 90°Nadel in Randnähe durchstochen, während stark degenerativverändertes Kapselgewebe großzügig gefasst werden kann.

29

Abbildung 48: „Shift up“ der Gelenkkapsel mit Fasszange über antero-superiores Portal. 90° „Suture needle®“ (Fa. Mitek) in der 5 Uhr Position.

Abbildung 49: Titan-Knotless® -Anker in der „5 Uhr“-Position. Die grüne Fadenschlaufe liegt überdem Nitinol-Bogen. Weißer Zugfaden in der antero-superioren Porta.

Abbildung 50: Armierung der Gelenkkapsel mit 90° „Suture Needle“ und PDS-Führungsfaden für den2. Nahtanker. Fasszange im antero-superioren Portal. 1. Ankernaht im Hintergrund.

Abbildung 51: Entgraten des „3 Uhr“-Bohrkanals .

Sobald die Kapsel zufriedenstellend gefasst ist und die "Utili-ty-Loop" des Ankers über das antero-superiore Portal ausge-leitet ist, kann die Positionierung des ersten Bohrkanals erfol-gen. Seine Position richtet sich nach der Stelle, an der derLabrum-Ligament-Komplex gefasst ist und danach, wievielKapselshift gewünscht ist. Entsprechend wird der Bohrkanalmehr oder weniger kranial vom Ort der Kapselarmierung ein-gebracht und befindet sich etwa in der 5 Uhr Position (Abb.xx). Die Bohrung erfolgt 1-2 mm vom Pfannenrand entferntauf der Gelenkfläche "on the face", damit ein Abrutschen derAnkerfäden nach medial ausgeschlossen ist und eine Aufwul-stung der Gelenkkapsel als neues Labrum erfolgen kann (Abb.51). Für die Bohrung wird das Zielgerät neben der utility loopdurch die antero-inferiore Arbeitskanüle geführt und danachmit dem 2,9 mm Bohrer mit Tiefenbegrenzung gebohrt. Es istdarauf zu achten, einen Winkel von nicht kleiner als 15° zuGelenkfläche einzuhalten, damit der Bohrer problemlos in den

Knochen eindringen kann und die Gelenkfläche nicht untermi-niert. Sobald der Bohrstopp erreicht ist, kann der Bohrer ent-fernt werden. Noch bei liegendem Zielgerät wird ein Entgra-tungsgerät (Fa. Mitek) eingebracht, um die scharfen Bohrkan-ten zu beseitigen und einem späteren Brechen des Ankerfa-dens beim Einschlagen vorzubeugen. Hiernach werden Entgra-ter und Zielgerät entfernt. Das Einbringen des ersten BioKnotless Ankers kann erfolgen.Hierfür wird der Anker an der utility-loop in das Gelenk gezo-gen. Die Ankerschlaufe passiert dabei die Gelenkkapsel undwird von der Kerbe an der Spitze des Ankers gefasst. Danachkann der Anker mit einem leichten Hammer eingeschlagenwerden. Dies erfolgt dosiert unter arthroskopischer Sicht vondorsal bis sich der glenohumerale Komplexes fest an den vor-deren Pfannenrand angelegt hat. Dabei soll es zu einer “shiftup” Verlagerung nach kranial des inferioren glenohumeralenLigaments mit Volumenreduktion im antero-inferioren Reces-

30

Abbildung 53: „BioKnotless®“-Anker fertig zum Einbringen. Die Anker-Faden-Schlaufe („utility loop“)ist von der Kerbe an der Spitze des Ankers gefasst. Grüner Zugfaden in der antero-superioren Porta.

Abbildung 54: „BioKnotless®“-Anker in seinem Bohrkanal, fertig zum einschlagen. „3 Uhr“ Position. Knorpeliger Bankart-Schaden am Glenoid.

Abbildung 55: Fixieren des Labrum-Ligament-Komplexes durch Einschlagen des Knotless-Ankers

Abbildung 52: BioKnotless® -Anker vor antero-inferiorer Porta mit 8,5-mm-Kanüle. Zugfaden inantero-superiorer Porta (6 mm).

sus kommen. Wenn die Ankerschlaufe im Bohrkanal ver-schwunden ist, kann ihre Spannung durch Zug an der Utility-Loop kontrolliert werden. Hiernach wird das Setzinstrumentvom Anker abgeschraubt. Der erste Fadenanker sitzt (Abb. 49,50, 52-55).In gleicher Technik erfolgt die Armierung und Fixierung derweiter kranial gelegenen Kapselanteile in der 3 Uhr Positionund der 1 Uhr Position (Abb. 56, 57). Vor dem Einschlagen des" 3 Uhr-Ankers" kann das Extensionsgewicht reduziert werdenoder der Arm aus dem Armhalter genommen werden, um nochmehr Kapselshift zu erreichen. Die Kapselraffung sollte aller-dings auch nicht übertrieben werden, so dass eine Außenrota-tion von 30° bei 20° Abduktion erhalten bleibt. Im 1 Uhr-Bereich erfolgt die Bohrung nicht auf der Gelenkfläche, son-dern auf der Glenoidkante. In diesem Bereich inseriert dasnormale mediale glenohumerale ligament parallel zum Gleno-idrand und ein prominentes Labrum fehlt normalerweise. Auchist es in dieser Position schwierig, einen ausreichenden Winkel(15°) zum Glenoid zu erreichen, so dass die Gefahr einer Knor-

pelschädigung besteht. Die Rekonstruktion der anteriorenGelenkkapsel ist hiermit beendet (Abb. 57).Die arthroskopische Rekonstruktion des Labrum-Ligament-Komplexes unter Verwendung klassischer Nahtanker verläuftnach den gleichen Prinzipien der Kapselpräparation und Refi-xation mit adäquatem „Shift up“ [55].

7.9.7 IntervallverschlussJe nach Kapselsituation, insbesondere bei inferiorer undposteriorer Instabilitätskomponente (positives Sulcus Zeichenin Außenrotation!), erfolgt abschließend zusätzlich der Ver-schluss der anterioren Portale mit Kapselraffung im Bereichdes Rotatorenmanschetten-Intervalls [49]. Nach Entfernendes Arthroskops und Absaugen der Spülflüssigkeit, wird derArm in Innenrotation und Adduktion gelagert. Über dieArthroskopkanüle wird eine intraartikuläre Redondrainageeingelegt. Danach erfolgt Hautverschluss, Wundverband undAnlegen eines Gilchrist-Verbandes.

31

Abbildung 56: Arthroskopischer Opera-tionssitus mit Aufwul-stung von Kapsel- undLabrum-Gewebe auf demGlenoidrand als „Neo-Labrum“. Führungsfadenfür den 3. und letztenAnker in 2.00 Uhr Posi-tion.

Abbildung 57: Abgeschlossene Bankart-Rekonstruktion mit 3x BioKnotless® Ankern. „Neo-Labrum“durch aufgewulstetes Kapsel- und Labrumgewebe. Volumenreduktion durch „Shift up“und „Y“-„V“-Plastik.

Abbildung 58: Verschluss der anterioren Portae, Raffung des Rotatorenmanschetten-Intervalls beiinferiorer Instabilitätskomponente. PDS-Faden-Übergabe mit zwei „Clever-Hooks®“(Fa.Mitek).

7.9.8 PitfallsDie zufriedenstellende Plazierung der knotfreien Anker istdurch folgende Faktoren gefährdet:Die Fadenschlaufe am Anker ist vor dem Einschlagen mehr-fach verdrillt, so dass beim Einschlagen der Ausgleich derSpannung der einzelnen Fadenanteile gestört ist und dieAnkerschlaufe brechen kann. Daher sollte darauf geachtetwerden, dass die Ankerschlaufe nicht verdrillt ist. Sollte ein-mal ein Faden beim Einschlagen brechen oder aus dem Gewe-be ausreißen, kann derselbe Bohrkanal für einen anderen Bio-Knotless oder Titan Anker benutzt werden.Es ist möglich, dass beim Einbringen des BioKnotless Ankersbei Sichtbehinderung das Bohrloch nicht genau getroffen wirdund der Anker mit seiner Kerbe am Rand des Bohrkanals auf-gesetzt wird. Wird jetzt zu stark gehämmert, kommt es zumAbbrechen der Ankerspitze. Gut ist es daher, vor dem Häm-mern mit dem Setzinstrument den Anker manuell in den Bohr-kanal zu schieben und dabei zu tasten, ob sich der Anker ohneWiderstand in den Bohrkanal bewegt.Wird der Abstand zwischen armierter Kapsel und Bohrkanal zugroß gewählt, ist die Fadenschlaufe zu kurz, um den Ankereinzubringen. Die Lösung kann darin bestehen, ein weiteresBohrloch weiter distal zu bohren, wenn hierfür noch Platz ist.Andernfalls kann es eine gute Idee sein, den Knotless Ankerdurch seine Schlaufe hindurchzuführen ohne den Faden mitder Spitze zu greifen. Hierdurch entsteht ein Extra an Faden-länge, die es möglich macht, den Anker dennoch in den vor-gesehenen Bohrkanal einzubringen. Die Zugbelastung verteiltsich dann aber nur noch auf zwei statt vier Fäden.Sollten die oben genannten Maßnahmen nicht greifen, bleibtals Rückzugsmöglichkeit, den Anker samt utility-loop zurük-kzuziehen und die Kapsel weiter kranial oder näher am Randzu armieren, so dass die Strecke zum Bohrkanal kürzer wird. Die hier genannten Probleme traten in unserer Serie währendder ersten Operationen auf. Mittlerweile haben wir mehrerehundert knotfreie Anker ohne Probleme und Fadenbrüchebenutzt.

7.9.9 NachbehandlungPostoperativ wird der Arm in einem Gilchrist-Verband für 5Wochen ruhiggestellt. Am 1. postoperativen Tag wird ein Ver-bandswechsel mit Entfernen der Redondrainage durchgeführt.Die Hautfäden werden am 8. postoperativen Tag entfernt.Noch während des stationären Aufenthalts wird der Patient ineinem Übungsprogramm unterwiesen, das er selbständig in

den ersten 5 Wochen durchführen soll. Der Arm darf dazu zumDurchbewegen von Hand- und Ellenbogengelenk und für vor-sichtige Pendelübungen aus der Schlinge genommen werden.Hierbei soll die Außenrotation 0° nicht überschreiten. Abduk-tion bis ca. 40° in Innenrotation. Postoperativ bestehen häufigkaum Beschwerden, die die Patienten bremsen könnten. Daherhalten wir die Patienten an, die Bewegungslimitierungen strikteinzuhalten, um das Operationsergebnis nicht zu gefährden,da die narbige Konsolidierung der Kapsel-BandstrukturenWochen und Monate benötigt. Nach der 5. postoperativenWoche erfolgt eine Kontrolluntersuchung. Je nachdem, wiedas Bewegungsspiel der Schulter eingeschränkt ist, wirdanschließend die aktiv assistierte krankengymnastischeÜbungsbehandlung mehr oder weniger forciert, um den Bewe-

32

Abbildung 61: „Outlet-view“-Projektion: Röntgenstrahl parallel zur Spina scapulae, Röntgenröhre20° kaudal gekippt.

Abbildung 59

Abbildung 60:Verschluss der anterioren Porta und Raffung des RM-Intervalls mit PDS-Faden.

gungsumfang der Schulter zu erarbeiten. Nach 3 Monatenfolgt ein Muskelaufbauprogramm. Stärkere Belastungen desSchultergelenkes, wie z.B. bei Wurfübungen und Kontaktsport,sind abhängig von der individuellen Situation erst nach ca. 6Monaten erlaubt [36].

8 Operative Arthroskopie - Subakromialer Raum

8.1 Subakromialsyndrome mit Impingement („outlet-Impingement“)

Das Impingementsyndrom der Schulter ist in seiner typischenklinischen Symptomatik gekennzeichnet durch schlafverhin-dernden Nachtschmerz, Painful arc zwischen 70° und 100°Abduktion, besonders bei Innenrotation und gegen Wider-stand, Anteversionsschmerz bei fixierter Scapula undSchmerzverminderung bei Injektion eines Lokalanästhetikumsin den subakromialen Raum. Typisch sind die Schmerzprojek-tion in den ventralen Oberarm und Bizepsmuskel sowie derKraftverlust bei rupturierter Rotatorenmanschette.

Ursache ist ein degeneratives Geschehen im subakromialenRaum, das einerseits in der marginalen Durchblutungssitua-tion der Rotatorenmanschette zu sehen ist, andererseits durchdie relative Enge dieses Raumes bedingt ist. Das Impinge-mentsyndrom mit Kompression der Rotatorenmanschettegegen das Schulterdach (ventrales Akromioneck, Lig. coracoa-kromiale und AC-Gelenk, sog. „outlet-impingement“) wurdevon Neer [43] beschrieben und in 3 Stadien eingeteilt: DasStadium l mit Ödem und Hämorrhagie wird gewöhnlich beiPatienten unter 25 Jahren gesehen und heilt unter konserva-tiven Therapiemaßnahmen mit Krankengymnastik, Antiphlogi-stika und gelegentlichen Steroid-lnjektionen in der Regel ab.Akupunktur hat sich für die Behandlung von Schulterschmer-zen sehr bewährt [42]. Stadium ll mit Fibrose, Tendinitis,Mikro- und Partialrupturen der Rotatorenmanschette, findetsich häufig bei Patienten zwischen 25-40 Jahren. Im Stadiumlll ist die Rotatorenmanschette komplett zerrissen. Eine weite-re Ursache für ein subakromiales Impingement stellen großeVerkalkungsherde in der Rotatorenmanschette oder exophytä-re Anbauten am kaudalen AC Gelenk (sog. “hanging spurs”)dar. Therapeutisch sollte der subakromiale Raum operativerweitert werden, wenn ein konservativer Behandlungsver-such ohne Erfolg bleibt [43]. Heute erfolgt dieser Eingriff end-oskopisch ohne große Traumatisierung des Schultergelenkes[12, 13, 23, 31]. Auch bei kompletten Rupturen der Rotato-renmanschette ist ein arthroskopisch-chirurgisches Vorgehenmöglich. Umschriebene Kalkdepots können endoskopischeröffnet und entfernt werden. Impingementsyndrome, die vonkaudalen Osteophyten im Bereich des AC-Gelenkes ausgehen,werden durch Resektion der Exophyten im Rahmen der ESDmit behandelt. Bei symptomatischer AC-Gelenksdegenerationist heute die endoskopische distale Clavicularesektion zumStandardeingriff geworden. Die Entwicklung und Standardi-sierung der endoskopischen Technik im subakromialen Raumbegann 1984 [12, 13, 26]. Wir selbst haben mit der ESD seit1987 Erfahrungen gesammelt [21]. Zahlreiche Autoren berichten über Erfolgsquoten von 70%-90% nach endoskopischer Dekompression im Stadium II nachder Neer Klassifikation. Dieselben Autoren weisen darauf hin,

33

Abbildung 62: Akromion Typ I (flach), Typ II (gebogen) und Typ III (hakenförmig) in der „outlet-view“-Projektion. Resektionstiefe schraffiert.

Abbildung 63: Akromion Typ III in der „outlet-view“-Projektion

Abbildung 64: Weit nach medial reichender Akromion-Haken in der a.p. -Projektion.

dass der Erfolg durch Dekompression des Subakromialraumesnur dann zu erwarten ist, wenn die Rotatorenmanschettedurch die Strukturen des subakromialen Raumes beengt wird(extrisisches oder „Outlet“- Impingement [14]). Der Erfolg istfraglich, wenn die Beschwerden bedingt sind durch einenhypermobilen Gelenkstatus mit Subluxation im glenohumera-len Gelenk und Überlastung der Rotatorenmanschette (intrin-sic impingement [14]).

8.2 Endoskopische Subakromiale Dekompression (ESD)Zunächst wird routinemäßig eine diagnostische Arthroskopiedes Schultergelenkes unter Verwendung der Standardzugängedurchgeführt: Arthroskop mit Inflow zunächst dorsal, Instru-mente ventral. Besonders beachtet wird die Rotatorenman-schette, um eventuelle intraartikuläre Schäden festzustellen.Das Umstecken des Arthroskops in die ventrale Porta ist für dieBeurteilung der dorsalen Abschnitte der Rotatorenmanschetteerforderlich (s.o). Sind auf der intraartikulären Seite der Rota-torenmanschette Rupturen zu erkennen (Typ-A-Läsionen),dann werden diese durch das sog. Rotatorenmanschetten-Debridement geglättet oder durch die arthroskopische Nahtversorgt, wenn die Defekttiefe 50% überschreitet und miteiner Zunahme des RM-Schadens trotz Dekompression zurechnen ist [44].Für die Endoskopische Subakromiale Dekompression (ESD)erfolgen die Lagerung des Armes und Zugänge zum subakro-mialen Raum wie oben beschrieben. Die anatomischen Land-marken werden mit einem sterilen Stift und Kanülen markiert(Abb. 6a). Das AC-Gelenk, das coracoakromiale Ligament unddas Akromion werden dargestellt. Für den Operateur sind dieanatomische Position des “anterior hook” und die lateraleAkromionbegrenzung besonders wichtig. Die Markierungs-Kanülen (Abb.65) müssen später auf dem Monitor subakromi-al sichtbar sein. Sie sind eine wichtige Hilfe bei der Identifi-zierung der anatomischen Bezugspunkte im subakromialenRaum. Wir führen die ESD in einer 2-Porta-Technik durch(Abb. 6d). Die Arthroskopkanüle wird nach der diagnostischenArthroskopie zurückgezogen und mit stumpfem Mandrin vondorsal in den subakromialen Raum vorgeschoben. Der lateraleArbeitszugang liegt ca. 4 cm lateral der lateralen Akromionbe-grenzung etwa auf der Mitte des lateralen Akromions. Hilfs-weise kann zusätzlich die ventrale Porta, lateral des Lig. cora-

34

Abbildung 65: Endoskopischer Blick von dorsal in den subacromialen Raum mit Lig. coraco-acromi-ale, Markierungskanülen und Rotatorenmanschette.

Abbildung 66: Elektrochirurgische Ablösung des Lig. coracoacromiale zur Darstellung der anteriorenAkromionbegrenzung. HF Elektrose im lateralen Portal.

Abbildung 67: Endoskopische Acromioplastik mit der Abrasionsfräse von lateral. ArthroskopischerBlick von dorsal.

coakromiale, benutzt werden (Abb. 6a+b+d). Die endoskopi-sche subakromiale Dekompression (ESD) umfasst eine partiel-le subakromiale Bursektomie, die Ablösung des Lig. coracoa-kromiale und die ventrale Akromioplastik. Zusätzliche Schä-den, wie Läsionen der Rotatorenmanschette, Exophyten unterdem Akromion oder Kalkdepots, können im selben Eingriffmitbehandelt werden. Bei Sichtbehinderung im subakromialenRaum durch entzündlich verändertes hypertrophes Bursage-webe erfolgt zunächst die endoskopische Resektion der Bursasubdeltoidea bzw. subakromialis mit dem Synovialisresektoroder Vapr® soweit als nötig. Die Resektion von Bursagewebemedial des AC-Gelenkes sollte zunächst vermieden werden, dahier Blutungen mit Sichtbehinderung zu erwarten sind. NachDarstellung der subakromialen Anatomie erfolgt die Ablösungdes Lig. coracoakromiale an seiner knöchernen Insertionsflä-che mit dem monopolaren ArthroResektor® in elektrolytfreierSpüllösung oder dem bipolaren Vapr®III in elektrolythaltigerLösung(Abb. 66). Das Ligament wird in seiner Länge belassen,damit es nach der Akromioplastik wieder mit dem Akromionverheilen kann. Bei der Ablösung kann es zur Blutung auseinem Ast der A. thoracoakromialis kommen, der das Ligamentmedial begleitet (Abb. 8b). Stärkere Blutungen lassen sich vonlateral mit dem Elektromesser koagulieren.

8.3 Vermeidung von Einblutungen mit SichtbehinderungUm Einblutungen zu vermeiden, sollte der Spülflüssigkeits-druck durch Kontrolle von In- und Outflow stabil gehaltenwerden. Adrenalin kann der Spüllösung beigefügt werden oderdirekt in den subakromialen Raum injiziert werden (Verdün-nung 1:200000). Lokale Blutungsquellen lassen sich mit demElektromesser koagulieren. In Absprache mit dem Anästhesi-sten kann der Blutdruck abgesenkt werden, wobei die Narko-seführung durch einen präoperativ angelegten Scalenus-Blockerheblich vereinfacht ist [3].

8.4 AkromioplastikFür die Akromioplastik benutzen wir eine zylinderförmigeKnochenfräse, den sog. Akromionizer (S+N®) (Abb. 67, 68). Zielist es, den vorderen Anteil des Akromions in a.p.-Richtung umeinen gewissen Betrag zu verkürzen, der abhängig ist von derGröße des Akromions und ob in der „axillary view“ Röntgen-aufnahme das Akromion im Bezug zur Clavicula einen Vor-schub aufweist. Das zweite Ziel ist es, ein flaches anterolate-rales Akromioneck zu schaffen, auch hier ist der Umfang derResektion abhängig von der Größe des Akromions und davon,ob das Akromion Appositionen aufweist oder primär relativflach gestaltet ist. Zu beachten sind Ossifikationen des cora-coakromialen Ligaments, die weit nach medial reichen könnenund ebenfalls entfernt werden müssen. Die Akromioplastikumfaßt in ihrem ventralen Anteil die gesamte Breite des Akro-mions, wobei darauf geachtet wird , nach medial das AC-Gelenk nicht zu eröffnen und in diesem Bereich die Knochen-resektion auf ein Minimum zu beschränken, damit die Biome-chanik des AC-Gelenkes nicht gestört wird und postoperativkeine Schmerzen auftreten. An der lateralen Akromionbegren-zung erstreckt sich die Knochenresektion bis etwa zur Hälfte

35

Abbildung 68: Abgeschlossene Acromioplastik.

Abbildung 69: Ergebniskontrolle unter zweitem Blickwinkel von lateral.

der Akromionunterfläche nach dorsal. Je nach Dicke des Akro-mions streben wir eine anterolaterale Dickenminderung vonca. 5-10 mm an, die nach dorsal und medial ausläuft. Einhakenförmiger Akromion-Typ III oder II wird durch die Weg-nahme der knöchernen Unterfläche in einen Akromion-Typ lumgewandelt (Abb. 68, 69, 61-64) [12]. Praktisch erfolgt dieAkromioplastik zunächst entlang der Akromionvorderkanteschrittweise von lateral nach medial, wobei die Resektionlateral größer ist und nach medial zum AC-Gelenk ausläuft.Danach erfolgt die Resektion der Akromionunterfläche vonanterolateral nach dorsal und nach medial, bis eine planeAkromionunterfläche geschaffen ist (Abb. 25a+b, 26a+b). DerUmfang der Knochenresektion ist abermals anterolateral amgrößten und läuft nach dorsal und nach medial bis zum AC-Gelenk aus. Sollten unter dem AC-Gelenk Osteophyten, soge-nannte “hanging spurs”, vorhanden sein, so können dieseebenfalls mit dem Akromioplasten entfernt werden. Allerdingsist hierbei die Eröffnung des AC-Gelenks meist nicht zu ver-

meiden. Je nach Zustand des AC-Gelenks ist es dann evtl. bes-ser, die Akromioplastik mit einer arthroskopischen distalenClavicularesektion zu verbinden. Abschließend wird unterarthroskopischer Sicht von lateral der Akromionizer über diedorsale Porta parallel zur Unterfläche des Akromions einge-stellt, um noch vorhandene Unebenheiten zu beseitigen (Abb.69). Zum Schluss der Operation wird der subakromiale Raummit einer Redondrainage versehen und ein weicher Saugver-band angelegt.

Der Erfolg der Akromioplastik kann röntgenologisch durchprä- und postoperative Röntgenserien mit “a.p.-, outlet- undaxillary-view”-Aufnahmen dokumentiert werden (Abb. 61-64).Diese Aufnahmen dienen auch der OP-Planung, um die erfor-derliche Abrasionstiefe abzuschätzen.

8.5 Wieviel Akromioplastik ist richtig?Hauptproblem bei der arthroskopischen Akromioplastik istabzuschätzen, was zuviel und was zuwenig Knochenresektionist. Die Beantwortung dieser Frage ist schwierig. Für uns sindpräoperative Röntgenaufnahmen hilfreich, die individuelledreidimensionale Gestalt des Akromions abzuschätzen und einGefühl dafür zu entwickeln, wie das Akromion nach der Akro-mioplastik aussehen soll. Dafür sind mehrere Röntgenprojek-tionen oder eine MRT erforderlich. Die a.p. Projektion gibt Hin-weise auf die Dicke des Akromions, Sklerose und Appositionenam anterolateralen Akromioneck. Eine nach medial reichendeOssifikation des coracoakromialen Ligaments (Abb. 64) würdeintraoperativ eine weiter nach medial reichende Akromiopla-stik erforderlich machen. Ein „lateral slope“ macht mehr Kno-chenresektion anterolateral erforderlich. Die „axillary view“ -Röntgenaufnahme gibt Informationen über den Betrag einesakromialen Vorschubs in Bezug zur Clavicula und über die Exi-stenz eines Os akromiale. Die „Scapular Outlet View“ Aufnah-me zeigt die Dicke des Akromions, seine Krümmung und Formund gibt damit Hinweise daruf, wieviel Knochen anteriorreseziert werden muss. Es kann hifreich sein, eine Linie imRöntgenbild zu zeichnen, die entlang des flachen posteriorenAkromionanteils verläuft und diese nach anterior weiterzu-führen (Abb. 62). Knochen unterhalb dieser Linie gilt es zuresezieren. Diese Methode hat allerdings Grenzen. Es bestehtdie Gefahr, bei einem gebogenen Akromion, eine zu steile Liniezu ziehen und dadurch zuviel Knochen zu resezieren [58].

8.6 Rotatorenmanschetten-DebridementNoch vor der Dekompression erfolgt die endoskopische Kon-trolle der Rotatorenmanschette vom subakromialen Raum aus.Dieses geschieht unter Rotation des Armes im Schulterhalternach innen und außen. Bei Vorliegen einer Typ B-Ruptur (sub-acromial-extraartikulär, Tabelle 5) ist ein Debridement odereine Naht (s. Punkt 9.3) von subakromial aus möglich. Handeltes sich um eine Typ A-Läsion (intraartikulär), dann wurde diesebereits bei der Inspektion des glenohumeralen Gelenkes mitbehandelt. Bei kompletten Rupturen (Typ C) kann der subakro-miale Raum schon bei der Arthroskopie des glenohumeralenGelenks von intraartikulär aus inspiziert werden. Eine Tren-

36

Abbildung 70: Positionsbestimmung umschriebener Kalkeinlagerungen in der Rotatorenmanschettemit Spinalkanüle.

Abbildung 71: Eröffnung eines umschriebenen Kalkdepots im Bereich der Supraspinatussehne mitdem Arthro-Messer.

Abbildung 72: Massive Bursitis im Subacromialraum nach Spontanperforation eines Kalkdepots.

nung zwischen subakromialem Raum und glenohumeralemGelenk besteht dann oft nicht mehr (Abb. 84, 92) KompletteRotatorenmanschetten-Rupturen sollten nach Möglichkeitund Indikation arthroskopisch oder offen rekonstruiert wer-den. (s. Punkt 9.4). Ausgedehnte Rupturen mit Beteiligung vonzwei oder mehr Sehnen und einem Defekt von über 5 cm(Massenrupturen) können durch ein arthroskopisches Debride-ment allein ohne Rekonstruktion behandelt werden, wenn derSchmerz das Hauptproblem darstellt und der Patient für eineRekonstruktion nicht in Betracht kommt. Dies wegen seinesAlters und Allgemeinzustandes, der Compliance oder einerbeginnenden Defektarthropathie mit schlechter Sehnenqua-lität und Humeruskopfhochstand [37]. Eine Akromioplastikmit Resektion des corakoacromialen Ligaments sollte in dieserSituation allerdings nicht erfolgen, um den Fornix humerinicht zu zerstören, den der Humeruskopf zur Abstützung nachoben dringend benötigt. Stattdessen führen wir eine „inverse“Dekompression durch. Hierfür wird das prominente Tubercu-lum majus soweit mit einem Arthroplasten abgetragen, dasses bei Abduktion nicht mehr am Akromion anschlägt. Zusätz-lich erfolgt ein endoskopisches Debridement der Rotatoren-manschette mit partieller Synovektomie und Bursektomie zurSchmerzbehandlung. Befindet sich die lange Bizepssehnenoch im Gelenk, so weist sie meist erhebliche degenerativeVeränderungen auf und ist nicht selten nach medial luxiert.Die Tenotomie der Sehne ist ein weiterer wichtiger Bestandteildes palliativen Eingriffs zur Schmerzbehandlung [61]. Von demendoskopischen Debridement kann eine deutliche Schmerzre-duktion für den Patienten erwartet werden. Für die Verbesse-rung von Funktion und Kraft sind die Erfolgsaussichten gerin-ger [47]. Der Eingriff stellt keinen Ersatz für die offene Rekon-struktion von Rotatorenmanschetten-Rupturen bei jüngerenPatienten dar.

8.7 KalkdepotentfernungRöntgenologisch dokumentierte Kalkdepots werden durch sogenanntes “needling” mit einer Spinalkanüle unter Videokon-trolle identifiziert. Das Kalkdepot kann dann mit einemArthro-Messer oberflächlich eröffnet und mit dem Tasthakenunter endoskopischer Kontrolle mobilisiert werden (Abb. 71).Mit dem Shaver werden austretende Kalkbestandteile abge-saugt und das Kalkdepot-Bett gereinigt. Die Rotatorenman-schette sollte dabei nicht unnötig verletzt werden. Randstän-dige oder diffuse Kalkablagerungen können belassen werden,da diese sich nach dem operativen Eingriff und „needling“ derRotatorenmanschette spontan resorbieren [19, 25].

8.8 Nachbehandlung nach ESDAm ersten postoperativen Tag wird der Verband gewechseltund die Redondrainage entfernt. Noch offene Inzisionsstellenwerden mit Steristrips verschlossen. Zur krankengymnasti-schen Behandlung gehören lokale Eisanwendung und eineerste passive Mobilisierung. Eine analgetisch antiphlogistischeMedikation über zwei Wochen hat sich bewährt. Ab dem 2.postoperativen Tag erfolgen aktive Bewegungsübungen auf

37

Abbildung 73: Subacromialraum mit Blick auf das AC-Gelenk mit Markierungskanülen.

Abbildung 74: Ergebnis nach distaler Clavicula-Resektion. Abrasions-Fräse in der antero-inferiorenACG-Porta. Blick von dorsal.

neurophysiologischer Basis. Ziel der weiteren Behandlung istes, den durch die präoperativen Schmerzen gestörten Schul-terrhythmus wiederherzustellen und die den Humeruskopfzentrierenden Muskelgruppen aufzuschulen. Die Physiothera-pie sollte nie in den Schmerz hinein üben.

8.9 Akromioklavikular-Gelenks-ArthroseDie distale Clavicularesektion ist ein bewährtes Verfahren zurBehandlung von therapieresistenten Schmerzen bei aktivierterACG-Arthrose mit fortgeschrittener Destruktion des AC-Gelenkes. Auch kaudale Exophyten, sog. “hanging spurs“, amUnterrand des AC-Gelenks mit Einengung des SupraspinatusOutlets können diesen Eingriff erforderlich machen. Wirbevorzugen den Zugang zum AC-Gelenk über den subakromi-alen Raum. Unter arthroskopischer Sicht von dorsal erfolgt dieDarstellung des AC-Gelenkes durch Bursektomie und Resek-tion der Gelenkkapsel mit dem Vapr® oder Synovialisresektorim lateralen Portal. Bei Orientierungsproblemen sind 1erKanülen hilfreich, die transkutan durch das AC-Gelenk bis inden subakromialen Raum vorgeschoben werden. KaudaleOsteophyten werden mit der Abrasionsfräse von lateral abge-tragen [14]. Das coracoakromiale Ligament bleibt hierbeiunversehrt. Nur bei bestehender Indikation erfolgt zusätzlicheine subakromiale Dekompression mit Akromioplastik undRelease des coracoakromialen Ligaments. Für die distale Cla-vicularesektion wird ein antero-inferiores Portal zum AC-Gelenk mit der Spinalkanüle ausgelotet. Die Kanüle sollteparallel zum Gelenkspalt liegen. Danach folgt das Einbringender Abrasionsfräse über das ventrale Portal zum AC-Gelenk.Die Gelenklinie wird markiert, indem die Abrasionsfräse amkaudalen Gelenkspalt von anterior nach posterior entlanggeführt wird. Die Resektion der distalen Clavicula beginnt inihrem antero-inferioren Anteil, dann entlang der anteriorenKante fortschreitend nach kranial, danach über die gesamteFläche weiter nach dorsal, bis dort ebenfalls die Kortikalisabgetragen ist. Der Umfang der Clavicularesektion lässt sichan dem Durchmesser der Abrasionsfräse abschätzen. EinGelenkspalt von 5mm - 10mm ist ausreichend. Die Gelenkkap-sel sollte in ihrem kranialen und dorsalen Anteil nicht verletztwerden, um die Stabilität im AC-Gelenk nicht zu gefährden.Sorgfältig sollte darauf geachtet werden, dass keine Knochen-reste an der Gelenkkapsel verbleiben, über die später eineKnochenbrücke zwischen den Gelenkpartnern mit erneutenSchmerzen entstehen könnte. Sind dorsale und kranialeGelenkanteile von dorsal nicht vollständig einsehbar, so gibtdie Inspektion über das laterale oder ventrale Portal einenguten Überblick. In der kräftigen dorsalen Kapsel verlaufenÄste von A. und N. suprascapularis. Die Koagulation diesesKapselbezirks mit dem Vapr® kann postoperativen Einblutun-gen und Schmerzen entgegenwirken.

38

9 Operative Arthroskopie bei Rotatorenmanschetten-Schäden

Die arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschetteist zur erfolgreichen Alternative für die klassische offeneRekonstruktion geworden und kann mittlerweile praktischallen Patienten angeboten werden, die für eine operativeRekonstruktion der Rotatorenmanschette vorgesehen sind [7,34, 44, 47]. Der Hauptvorteil liegt darin, dass der Deltamuskelfür den Eingriff nicht geschädigt werden muss. Wegen dergeringen Traumatisierung haben die Patienten wenigerSchmerzen. Die Mobilisierung der Schulter gelingt problemlos.Sonst häufige postoperative Schultersteifen sind zu einer Sel-tenheit geworden. Nachuntersuchungsergebnisse konnten imVergleich zu offenen Verfahren gleichwertige oder bessereErgebnisse nach arthroskopischer Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion nachweisen, unabhängig davon, wie ausge-dehnt der Rotatorenmanschetten-Schaden ist [47, 51, 53, 60,65, 68].

9.1 Inkomplette Rotatorenmanschetten-Rupturen intraartikulär (Typ A-Läsionen)

Indikation Inkomplette Rotatorenmanschetten-Läsionen finden sichmeist auf der intra-artikulären Seite der Rotatorenmanschet-te und werden als Typ A-Läsion bezeichnet (Abb. 20). Sub-akromiale Partialrupturen gehören zu den Typ B-Läsionennach Snyder [53] (Tabelle 5) Für die arthroskopische Behand-lung stehen dem Operateur folgende Optionen zur Verfügung:Debridement allein, Debridement mit ESD, Naht der Rotato-renmanschette mit ESD. Die Entscheidung, welche Behand-lung für den Patienten richtig ist, hängt von vier Faktoren ab:

1. Größe und Tiefe der Läsion2. Ursache der Läsion3. die vom Patienten angestrebte Aktivitätsstufe4. Wunsch des Patienten

Ein Faktor allein ist für eine adäquate Therapie nicht ausrei-chend. Das Hauptproplem ist dabei die Frage, ob eine Läsionnur durch Debridement behandelt werden kann oder ob eineNaht erforderlich ist. Allgemein besteht Übereinstimmung,dass ab ca. 50% Schichtdefekt eher eine Naht erfolgen sollte[60]. Allerdings ist die Bestimmung der Läsionstiefe nicht ein-fach. Sie lässt sich arthroskopisch eigentlich nur abschätzen.Dazu führen wir zunächst ein Debridement durch bis norma-les Sehnengewebe sichtbar wird. Anhand der Shaverdicke undunter Berücksichtigung der flächigen Insertion der Rotatoren-manschette am Tuberculum majus und der anatomischen„Cable“-Konstruktion läßt sich dann die Tiefe der Läsionabschätzen: Eine normale Rotatorenmanschetten-Sehne hateine Dicke von ca. 5-8 mm, wobei zu beachten ist, dass dieSehne im Bereich der „Crescent Area“ deutlich dünner als imBereich des Rotatorenmanschetten-Cable selbst ist (Abb. 18).Wichtig für das therapeutische Vorgehen ist die Suche nachUrsachen für den Rotatorenmanschetten-Schaden, wie ausge-prägte knöcherne Veränderungen am Schulterdach: Bei einemhakenförmigen Akromioneck, Akromionappositionen und beiausgeprägten kaudalen Exophyten am AC-Gelenk tendierenwir im Zweifel eher zu einer Akromioplastik mit Beseitigungder „hanging spurs“ am AC-Gelenk, evtl. mit Resektion desAC-Gelenkes, ohne zusätzliche Rotatorenmanschetten-Naht.Rotatorenmanschetten-Läsionen können auch Folge einerglenohumeralen-Instabilität mit exzessiver Gelenktranslationsein. Der therapeutische Ansatz liegt dann in der Beseitigungder Instabilität oder Veränderung der Schulterbelastung [60].Hinsichtlich der Aktivitätsstufe des Patienten käme bei weni-ger Aktiven eher eine subakromiale Dekompression allein inBetracht, bei aktiven Patienten würde man zur Rotatoren-manschetten-Naht tendieren. Der Wunsch des Patienten spieltebenfalls eine wichtige Rolle, ob er nämlich bereit ist, die mitder Rehabilitation nach Rotatorenmanschetten-Naht verbun-denen Einschränkungen auf sich zu nehmen.

Tabelle 5:

Klassifikation von Rotatorenmanschetten-Schäden (n. Snyder) [53]

Lokalisation

A gelenkseitigB bursa-seitigC komplette Ruptur

Ausdehnung der partiellen Rotatorenmanschettenschäden

0 NormalbefundI lokale Synovitis oder Bursitis, oberflächliche

Auffaserungen < 1 cmII oberflächlicher Substanzdefekt < 2 cmIII tieferer Substanzdefekt mit Fragmentation < 3 cmIV tief greifender Substanzdefekt mit Fragmentation

und Lappenriss, meist ausgedehnt über mehr als eine RM Sehne

Ausdehnung der kompletten Rotatorenmanschettenschäden

C I kleine komplette LäsionC II mäßig große komplette Läsion ohne Retraktion im

Bereich nur einer RM Sehne (< 2 cm)C III ausgedehnte komplette Läsion im Bereich einer RM

Sehne mit nur geringer Retraktion (3 - 4 cm)C IV Massenruptur im Bereich von zwei oder mehr RM

Sehnen mit Retraktion und Degeneration, oft „L“-förmig, direkte Naht nicht möglich

39

Abbildung 75: Halbmondförmige Rotatorenmanschetten-Läsion Typ „crescent“ (n. Burkhart Zit xx).Direkte Naht zum Knochen möglich.

Abbildung 76: Typ „L“- Läsion der Rotatorenmanschette. Rekonstruktion mit „Seit-zu-Seit“- Nähtenund ossärer Refixation.

Abbildung 77: Typ „V“-Läsion der Rotatorenmanschette. Entsteht aus „L“-Läsion bei chronischemSchaden durch Muskelzug und plastische Deformierung. Rekonstruktion entsprechendden „Margin Convergence“ Prinzipien (n. Burkhart Zitat 7).

Abbildung 78: Typ „U“-Läsion der Rotatorenmanschette. Entsteht aus „V“-Läsion bei chronischemSchaden durch Muskelzug und plastische Deformierung. (Partielle) Rekonstruktionentsprechend den „Margin Convergence“ Prinzipien (n. Burkhart Zitat).

40

Abbildung 79: Spezial-Instrumentarium für die arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenman-schette: Faden-Management- und Piercing-Instrumente (Elite®, Fa. Smith&Nephew,CleverHook®, Fa. Mitek), Nahtzange (ExpresSew®, Fa. Mitek), Nahtanker, Knoten-schieber.

Abbildung 80: Arthro-Pierce®, (Fa. Smith&Nephew, Fa. Mitek), Nahaufnahme, Faden-Management-Instrument für die Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion.

Abbildung 81: Instrumentarium für die arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschette:Nahtzange ExpresSew® (Fa.Mitek).

Abbildung 82: Kleine komplette Rotatorenmanschetten-Läsion ohne Retraktion. Rekonstruktion mit knotfreiem Anker „Twin-Fix-Qiuck-Ti“ (Fa. Smith&Nephew)

Auf einen Nenner gebracht könnte man folgende Faustformelaufstelllen:

Behandlung einer 50% Ruptur der Rotatorenmanschette:

Naht + ESD, wenn knöcherne Anatomie „normal“ und „aktiver Patient“,

ESD alleine (keine Naht) bei ausladendem Haken am Akro-mion, „hanging spurs“ etc. und bei weniger aktiven Patientenoder Patienten, die ihren Lifestyle nicht durch eine langeRehabilitation kompromittieren wollen.

An jedem Ende der Befundpalette ist die Entscheidung derTherapie weniger schwierig. Es ist die Grauzone in der Mitte,die den Behandlungsweg von der Erfahrung des Operateursund dem Wunsch des Patienten abhängig macht.

9.2 Technik Für die Rekonstruktion von intraartikulären Typ A-Läsionenerfolgt zunächst das Debridement der Sehne mit einem Sha-ver über die ventrale Porta, je nach Erreichbarkeit auch überdas dorsale Portal unter arthroskopischer Sicht von ventral.Für das Auffinden des korrespondierenden Rotatorenman-schetten-Areals im Subakromialraum erfolgt die Fadenmar-kierung mit einem PDS-Faden, der transkutan über eine Spi-nalkanüle im Zentrum des Sehnendefektes eingebracht wird.Danach Aufsuchen des Fadens im Subakromialraum undResektion von Bursa und Rotatorenmanschetten-Gewebe bisaus der A-Läsion eine komplette Typ C- Läsion entsteht. Hier-bei natürlich nur minimale Resektion von Sehnengewebe. Dienachfolgende Rekonstruktion entspricht dann den Standard-techniken zur Rekonstruktion von kompletten Rotatorenman-schetten-Läsionen. Zu bedenken ist, dass die Nahtanker-Rekonstruktion nicht zu „stramm“ erfolgen sollte, um post-operative Funktionsprobleme zu vermeiden. Eine interessanteAlternative für die Rekonstruktion von umschriebenen Typ A-Läsionen ohne wesentliche Retraktion ist die Verwendung von

41

Abbildung 83: „Quick-Ti“-Anker“ (Fa. Smith&Nephew) mit Automatik-Knoten und Fixations-Riegelüber der Rotatorenmanschette.

Abbildung 84: Umschriebene komplette Rotatorenmanschetten-Läsion vom Typ „Crescent“ mitRetraktion. Rekonstruktion mit Ankernähten ( SpiraLok®, Fa. Mitek ).

Abbildung 85: Armieren der Rotatorenmanschette mit Nahtzange (ExpresSew®) über das lateralePortal.

Abbildung 86: Faden-Management mit Fadenholzange („SutureRetriver®“)

knotfreien Ankersystemen wie dem Quick-Ti®-Anker(Fa.Smith&Nephew), mit dem eine Refixation direkt durch dieRotatorenmanschette ohne Umwandlung einer Typ A-Läsionin eine Typ C-Läsion möglich ist (Abb. 82-83). Die Ankerposi-tion muss hier allerdings sorgfältig kontrolliert werden mitarthroskopischer Sicht von subakromial im Wechsel mit intra-artikulär. Eine Sonderstellung nehmen Typ A-Läsionen im dorsalenAnteil der Rotatorenmanschette ein. Für sie ist ein sog. „Inter-nal Impingement“ verantwortlich, das durch eine antero-infe-riore Instabilität oder direkten Kontakt von Rotatorenman-schette und postero-superiorem Glenoid bei forciertenAußenrotations-Abduktions-Belastungen (Handball etc.)bedingt sein kann. Hinzu kommen multiple Mikrotraumatisie-rungen und eine Strukturüberlastung durch verkürzteMuskeln. Das klassische „outlet Impingement“ [60] am ante-rolateralen Akromioneck scheint für diese Schäden nicht ver-antwortlich zu sein. Der therapeutische Ansatz besteht in derBehandlung der zugrundeliegenden Ursache. Je nach Situationerfolgt eine Naht der Rotatorenmanschette, wie oben beschrieben.

9.3 Inkomplette Rotatorenmanschetten-Rupturen bursaseitig (Typ B-Läsionen)

Ursächlich für bursaseitige Partialrupturen der Rotatorenman-schette ist in der Regel das klassische „Outlet-Impingement“[23] mit mechanischer Überlastung der Rotatorenmanschette.Je nach Situation erfolgt ein arthroskopisches Debridementmit Wegnahme einklemmender Rotatorenmanschettenanteileund subakromialer Dekompression oder eine Naht des Rotato-renmanschettenschadens. Für die Entscheidungsfindung gel-ten die gleichen Überlegungen wie für die intraartikuläre Par-tialruptur (Typ A-Läsion) (vgl. Punkt 9.1).Soll eine Rekonstruktion erfolgen, so wird die Typ B-Läsionzunächst in eine Typ C-Läsion vervollständigt und dann wieeine komplette Ruptur versorgt [14] (s. Punkt 9.4).

NachbehandlungDie Rehabilitation nach Debridement einer inkomplettenRotatorenmanschette-Läsion ohne Naht ähnelt der bei ESD.Muskelkräftigungs-Übungen sollten erst erfolgen, wennMuskeltests schmerzfrei durchgeführt werden können. Die

42

Abbildung 87: Prüfen der Mobilität und Rekonstruktions-Fähigkeit mit der Fasszange bei einer Typ„V“-Läsion.

Abbildung 88: Rendevous -Technik zur Fadenübergabe mit Arthro-Pierce®. Seit-zu-Seit-Naht bei Typ„V“-Läsion.

Abbildung 89: Seit-zu-Seit-Naht mit ExpresSew®. Über laterale Standard-Porta erfolgt die Faden-

Armierung von dorsalem und ventralem Sehnenschenkel.

Nachbehandlung nach Rekonstruktion einer inkomplettenRotatorenmanschette-Läsion ist ähnlich der, wie sie nachRotatorenmanschetten-Rekonstruktion beschrieben ist (Punkt9). Allerdings verkürzen wir die Zeiträume für rein passive undaktiv assistive Mobilisierung abhängig vom Befund und dermechanischen Belastung der Rekonstruktion.

9.4 Komplette Rotatorenmanschetten-Rupturen (Typ C-Läsionen)

Indikation - KontraindikationDie arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschetteist bei den meisten Patienten mit Rotatorenmanschetten-Schäden indiziert, um Schmerzen zu beseitigen, Kraft undFunktion zu verbessern und das Risiko zu reduzieren, dass derRotatorenmanschetten-Schaden über die Zeit fortschreitet [7,14, 34]. Nicht indiziert ist die arthroskopische Rekonstruktionbei alten Patienten ohne wesentliche Schmerzsymptomatik.Ebenso bei Patienten mit nicht akzeptablen Narkoserisiken.

TechnikDie arthroskopische Rekonstruktion der Rotatorenmanschetteerfolgt meist in Verbindung mit einer Akromioplastik. Handeltes sich um massive Läsionen der Rotatorenmanschette, dieevtl. nur partiell rekonstruiert werden können oder bei deneneine erhöhte Gefahr einer Re-Ruptur besteht, erfolgt lediglichein subakromiales Debridement ohne klassische Dekompres-sion [37]. Der corakoakromiale Bogen bleibt so erhalten und

43

Abbildung 91: Abschluss der Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion. Seit-zu-Seit-Nähte und „dou-ble row fixation“ mit vier Nahtankern in zwei Reihen für optimalen Flächenkontakt.

Abbildung 90: Fortführen der Fadenarmierung mit der Nahtzange über laterales Arbeitsportal. Zweimediale Anker in der Nähe des Knorpel-Knochen-Übergangs sind plaziert. Ziel ist einezwei-reihige Ankernaht („double-row-fixation“).

kann dem Höherwandern des Humeruskopfes entgegenwirken.Die Rekonstruktion beginnt mit der sorgfältigen Untersuchungdes Rotatorenmanschetten-Schadens. Eine gute Sicht im sub-akromialen Raum ist wichtig zur genauen Darstellung derSehnenränder. Diese werden unter verschiedenen Blickwinkelnbeurteilt, insbesondere auch über die laterale Porta, um einenrealistischen Eindruck von der Ausdehnung des Rotatoren-manschetten-Schadens zu bekommen. Unter Verwendungeiner Fasszange von lateral, evtl. auch über zusätzliche Porta-le, erfolgt die Mobilisierung der Rotatorenmanschette. Hierbeilässt sich herausfinden, in welche Richtung sich die Rotato-renmanschette bewegen möchte, um den Defekt zu ver-schließen [7] (Abb. 87). Falls erforderlich, werden subakromi-ale Adhäsionen mit dem Vapr® gelöst, um Einblutungen zuvermeiden und den Spülflüssigkeitsdruck auf niedrigemNiveau zu halten. Bei nicht zu sehr ausgedehnter Rupturgenügt normalerweise ein subakromiales Debridement mitpartieller Bursektomie, um die Rotatorenmanschette ohnewesentliche Spannung in ihr Ansatzgebiet zu bringen. Hierbeiist es einfacher, die dorsalen Rotatorenmanschetten-Anteilezu mobilisieren als die ventralen. Mitunter gestaltet sich die Mobilisierung der Rotatorenman-schette schwierig und lässt sich ohne inadäquate Spannungnicht durchführen. Hier erfolgt schrittweise eine weitergehen-de Mobilisierung. Unter arthroskopischer Sicht von dorsal wirddie subakromiale Bursektomie mit dem Vapr® weiter nachmedial bis zur Spina scapulae vervollständigt. Danach, unter

lateraler Sicht, erfolgt das Lösen von Adhäsionen nach dorsalund medial. Danach kann ein intraartikuläres Release mitDurchtrennung der glenohumeralen Gelenkkapsel in ihremoberen und hinteren Abschnitt erforderlich sein. Bei weiterbestehender Retraktion kann subakromial die Durchtrennungdes Lig. coracohumerale erfolgen, was zusätzlich Luft gibt.Sollten diese Maßnahmen noch immer nicht ausreichen, dieRotatorenmanschette ausreichend zu mobilisieren, bleibt zuüberlegen, ob mit einem „intervall release“ [60] die Situationzu lösen ist. Die radiäre Inzision des Rotatorenmanschetten-Intervalls von lateral nach medial bringt bis zu 1 cm zusätzli-che Mobilisierung der Supraspinatussehne. Würde diese Strek-ke allerdings nicht ausreichen, die Rotatorenmanschettespannungsfrei zu vernähen, so unterbleibt die radiäre Inzisionim Bereich des Rotatorenmanschette-Intervalls und die Mög-lichkeiten einer partiellen Rekonstruktion werden geprüft [5].

9.5 Rissformen der RotatorenmanschetteLäsionen der Rotatorenmanschette lassen sich nach Burk-khard [5, 7] grob in zwei Gruppen einteilen: „Crescent-shapedtears“ und „U-shaped tears“. „Crescent-shaped“ (halbmond-förmige) Schäden sind selbst bei großer Ausdehnung nurgering retrahiert und haben einen bogenförmigen Verlauf. Sielassen sich problemlos an ihren Ansatzbereich heranführenund dort ohne wesentliche Spannung direkt am Knochenfixieren. „U-förmige“ Schäden erstrecken sich sehr viel weiternach medial mit dem Scheitelpunkt der Läsion über dem Gle-

44

Abbildung 92: Weit retrahierte Massenruptur der Rotatorenmanschette bis hinter den Glenoidrand(Stadium IV n. Pathe´(Zitat))

Abbildung 93: Anfrischen der knöchernen Insertionszone am Tuberculum maj. mit Medialisierung desKnorpel-Knochen-Übergangs.

Abbildung 94: Seit-zu-Seit- Nähte als erster Schritt zur Rekonstruktion, entsprechend den Prinzipiender „Margin-Convergence“ (n. Burckhart (Zitat))

Abbildung 95: Arthroskopische Momentaufnahme. Faden-Armierung der Rotatorenmanschette mitNahtzange im lateralen Portal.

noid oder noch weiter medial. Es ist das Verdienst von Burkh-art, den Mechanismus dieser Läsion erklärt zu haben und fürdie Rekonstruktion den arthroskopischen Operateuren die„Margin Convergenz“-Technik zur Verfügung gestellt zu haben[7] . Wichtig hierbei ist es zu realisieren, dass der weit medialliegende Apex der U-förmigen Läsion nicht Ausdruck einerSehnenretraktion ist. Die „U-Form“ entsteht vielmehr initialaus einer „L“-förmigen Rissbildung, die sich unter dem physio-logischen Zug ihrer Muskel- und Sehnenkomponenten übereine „V“-Form zu einer „U“-Läsion plastisch deformiert (Abb.75-78). Der Verschluss einer U-Läsion ähnelt daher dem Ver-schluss einer dreieckigen Zelt-Tür: Ziel ist es, die zwei Schen-kel des „L“ zu rekonstruieren. Es macht keinen Sinn zu versu-chen, den Apex der U-Läsion nach lateral an das Tuberculumzu führen. U-, V- oder L-förmige Läsionen werden zunächstmedial mit Seit- zu Seit- Nähten versorgt. Hiernach verbleibttypischerweise eine bogenförmige, der „crescent Läsion“ ähn-liche Rissbildung im Bereich des Humeruskopfes, die dort mitNahtankern am Knochen fixiert werden kann.

9.6 Seit-zu Seit oder „Convergence“ Nähte für U-, V- oder L-förmige Rissbildungen

Seit zu Seit- Nähte haben dreifachen Vorteil [5, 7]. Erstens, siebringen den vorderen und hinteren Anteil der Rotatorenman-schette zusammen, so dass der Humeruskopf bedeckt wird.Zweitens, sie begünstigen die korrekte Ausrichtung der Seh-nenanteile und drittens, sie reduzieren die Zugbelastung derNahtanker am Tuberculum. Es ist mitunter erstaunlich, wieselbst ausgedehnte Rotatorenmanschetten-Läsionen, diezunächst irreparabel erscheinen, mit Seit- zu Seit- Nähtenversorgt werden können. Daher ist der Versuch einer arthro-skopischen Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion eigentlichimmer gerechtfertigt, wenn entsprechende Beschwerden desPatienten vorliegen. Für die Rekonstruktion wird zunächst dasKnochenbett am Humeruskopf vorbereitet. Über das laterale

45

Abbildung 96: Arthroskopische Knoten-Bäumchen nach Seit-zu-Seit-Naht der Rotatorenmanschette.

Abbildung 97: Arthroskopischer Operations-Situs bei Rekonstruktion einer Massenruptur der Rota-torenmanschette. Einbringen des dritten Nahtankers (SpiraLok®, Fa. Mitek). Seit-zu-Seit-Nähte abgeschlossen. Zwei-reihige Fixation.

Portal erfolgt ein vorsichtiges Debridement mit dem Shaver,wobei Narbengewebe entfernt und eine blutende Oberflächegeschaffen wird ohne die Kortikalis nennenswert zu verletzen,damit die Nahtanker in ihrer Ausrisskraft nicht beeinträchtigtwerden (Abb. 93). „Margin Convergence“ ist der nächsteSchritt. Das Arthroskop wird im lateralen Portal für optimalenÜberblick über die Rissränder plaziert. Für die Armierung derRotatorenmanschetten-Schenkel posterior und anterior habensich sog. „Piercing-Instrumente“ (Arthro-Pierce®, Fa. Smith-Nephew, Clever-Hook®, Fa. Mitek) bewährt. Mit diesen wirdein Sehnenschenkel unter Mitnahme eines Nahtfadens vonaußen nach innen perforiert und an die zweite Fadenzange,die auf der gegenüberliegenden Seite ledig, ohne Faden, durchden Sehnenschenkel geführt wurde, übergeben (Abb. 80, 88).Eine Neuentwicklung sind Nahtzangen, mit denen die selekti-ve Armierung der Rotatorenmanschette in ihrem anteriorenund posterioren Schenkel über ein einziges laterales Portalohne mühseliges Übergeben des Fadens von einem Instrumentan ein anderes unter arthroskopischer Sicht von dorsal gelingt(Abb. 81, 85, 89, 90, 95,) (ExpresSew®, Fa. Mitek, Viper®, Fa.Arthrex). Die Nahtarmierung erfolgt mit No. 2 Ethibond vonmedial nach lateral in einem Abstand von 5 mm-10 mm, wobei es für das Fadenmanagement hilfreich ist,abwechselnd grüne und weiße Fäden zu benutzen.Die Fäden werden dann schrittweise von medial nach lateralverknotet, um die Sehnenschenkel zusammenzubringen. Ins-gesamt sind ca. 4 Fadenpaare erforderlich, um eine U-Läsionzu versorgen, die bis zum Glenoid reicht. Um Fadensalat zuvermeiden, wird darauf geachtet, immer nur das zu knotendeFadenpaar im Portal zu haben und alle anderen Fäden überandere Portale auszuleiten. Ob über ein anteriores, posterioresoder laterales Portal geknotet wird, hängt von der Situationund Position der Rissbildung ab. Grob lässt sich sagen, dassimmer von der Seite geknotet werden sollte, wohin man dieSehne ziehen möchte. Wie bei allen arthroskopischen Nähtenkommt es auf die Zuverlässigkeit von Fadenschlaufe und Kno-

Abbildung 99: Abschlussbild: Kappen des letzten Nahtfadens.

Abbildung 98: Laterale Anker-Nähte fertig zum Knoten.

46

ten selbst an („Loop Security“ und „Knot Security“ [39], (s.Knotentechnik Seite. 48) Sobald die „Margin Convergence“abgeschlossen ist durch Seit-zu-Seit Rekonstruktion von vor-derem und hinterem Sehnenschenkel, erfolgt die Fixation derRotatorenmanschette am Knochen mit Nahtankern wie beieiner „Crescent“ Läsion. Bei Substanzdefekt der Rotatoren-manschette kann die Fixation medial vom Tuberculum majuserfolgen, evtl. mit Wegnahme der lateralen Knorpelanteile desHumeruskopfes, um einen spannungsfreien Verschluss zuerreichen. Gelingt es nicht, die zentralen Defektanteile überdem Humeruskopf spannungsfrei zu verschließen, so solltedieser Bereich offen bleiben und versucht werden, zumindestden anterioren und posterioren Zügel der Rotatorenmanschet-te am Humeruskopf zu kranialisieren [5].

9.7 Die arthroskopische Rekonstruktion von „Crescent-Shape“ Tears

Rotatorenmanschette-Läsionen vom Typ „Crescent“ sindunabhängig von ihrer Ausdehnung dadurch gekennzeichnet,dass sie nur wenig retrahiert sind und mit einer Fasszangeleicht ohne Spannung über ihr Knochenbett gebracht werdenkönnen. Ihre Fixation erfolgt direkt am Knochen mit Nahtan-kern ohne die sonst erforderlichen „Margin Convergence“Techniken [7]. Unter arthroskopischer Sicht von dorsal werdendie Nahtanker in einem Abstand von ca. 1 cm schrittweise pla-ziert. Das Einbringen der Nahtanker erfolgt über kleinegesonderte Stichinzisionen knapp lateral des Akromions,wobei die Strecke durch den Deltamuskel zuvor mit demstumpfen Arthroskop-Mandrin aufbougiert wird, damit dieAnker nicht hängen bleiben. Die Längsachse des Ankers solleinen 45° Winkel zur Zugrichtung der Rotatorenmanschette(deadman angle) [6] haben. Die Ausrichtung der Anker ent-spricht dem Verlauf der Rissbildung, um eine Zugüberlastungeines einzelnen Ankers zu vermeiden, was die Hauptursachefür Fehlschläge ist [17]. Bis auf sehr kleine Läsionen verwen-den wir im Minimum zwei Anker für eine Rekonstruktion.

9.8 „Double-Row“-FixationJe nach Situation und Vorliebe des Operateurs werden dieNähte als Matratzen- oder „U“-Nähte angelegt, wobei beideSchenkel der Fadenpaare durch die Rotatorenmanschettegebracht werden. Eine Reihe von Autoren findet einfacheüberwändliche Nähte ausreichend, wo lediglich nur einSchenkel der jeweiligen Fadenpaare durch die Rotatorenman-schette geführt wird [14]. Wir bevorzugen eine Kombinationbeider Nahttechniken, um eine möglichst flächige Insertions-zone zu schaffen und gleichzeitig eine hohe Ausrisskraft zuhaben. Wir folgen den Prinzipien der „Double Row Fixation“[38, 41]. SF Meier konnte zeigen, dass sich hierdurch ein flä-chiger Kontakt zwischen Rotatorenmanschette und Knochen-bett mit 100% Abdeckung des originalen „footprints“ errei-chen lässt mit entsprechend verbessertem Heilungspotentialim Gegensatz zu lediglich 46% bei „Single Row Fixation“. Hier-für platzieren wir nahe der Knorpelgrenze Nahtanker fürmedial greifende Matratzennähte. Zusätzlich werden weiter

Abbildung 100: Elementare Knotentechnik Step 1:Ein Fadenende ist der Steg („Post“), auf ihm sitzt der Knotenschieber. Das zweite Fade-nende macht die „Halben Schläge“ („Loop“). Schrittweise werden drei halbe Schlägein dieselbe Richtung gemacht und jeweils mit Hilfe des Knotenschiebers auf die Rota-torenmanschette gesetzt. Durch Ziehen am „Post“ und drücken mit dem Knoten-schieber können die „Loops“ jeweils nachgesetzt werden.

Abbildung 101: Step 2:Die dritte Fadenschlaufe wird verriegelt. Hierfür Wechsel von „Post“ und „Loop“.Der ehemalige „Post“ wird mit dem Knotenschieber am Knoten vorbeigeführt, gleich-zeitig wird am ehemaligen „Loop“ kräftig gezogen.

Abbildung 102: Step 3:Mit deutlichem „Klick“ springt der „Post“ zum „Loop“ um. Eine erste Knotensicherheitist gegeben.

47

lateral, in zweiter Reihe, im Bereich des Tuberculums Nahtan-ker eingebracht für überwendliche Nähte, die den Rand derRotatorenmanschette an das Knochenbett andrücken (Abb.90, 91). Gut geeignet für die zweite Reihe sind knotenfreieAnker, die ein Knoten überflüssig machen und schnell zuapplizieren sind (Bioknotless® RC-Anker, Fa. Mitek, Quick-Ti®Anker, Smith&Nephew) (Abb. 82, 83). Bevor das erste Faden-paar geknotet wird sollten alle Fäden platziert sein. Es isterheblich einfacher mit den Nahtinstrumenten unter demRand der Rotatorenmanschette zu hantieren solange dieRotatorenmanschette noch nicht am Knochen fixiert ist. DasVerknoten der Fadenpaare erfolgt dann zunächst in der Nähedes noch intakten Insertionsbereich der Rotatorenmanschette,danach fortschreitend zum zentralen Bereich der Läsion, meistvon dorsal nach ventral. Hierdurch lässt sich die Zugbelastungder zentral gelegenen Ankernähte reduzieren.

Nahtanker-WahlDas Angebot an Nahtankern ist sehr umfangreich. Das Anker-Design unterliegt ständiger Entwicklung (Abb. 39). Für dieAuswahl eines geeigneten Ankers sollte darauf geachtet wer-den, dass der spezielle Ankertyp für die Rotatorenmanschet-ten-Rekonstruktion entwickelt wurde und über entsprechendeAusrisskräfte auch in weichem Knochen verfügt. Der Ankersollte im Minimum zwei Fadenpaare in unterschiedlicher Fär-bung haben. Die Fadenschlaufen sollten leichtgängig sein,damit das Knoten unter Gewebespannung erleichtert ist unddie Verwendung von Gleitknoten (s. Knotentechnik S. 48)möglich wird. Die Fadenösen am Anker sollten nicht scharf-kantig sein, um ein Brechen der Fäden durch Abrieb zu ver-meiden. Neue Fadenmaterialien mit erhöhter Reisskraft sind inEntwicklung oder bereits am Markt eingeführt (FiberWire®, Fa.Arthrex, UltraBraid®, Fa. Smith&Nephew).

Faden-ManagementUm Fadenwirrwar zu vermeiden, ist ein konsequentes Faden-Management nach der Plazierung der Anker erforderlich. Dazugehört, dass alle Fäden, die nicht benutzt werden, über eingesondertes Portal ausgeleitet und dort „geparkt“ werden.Hilfreich sind Nahtanker, die mit Fadenmaterial in unter-schiedlichen Farben versehen sind. Wir gehen so vor, dassnach der Plazierung eines jeden Ankers die zwei Fadenpaare inihrem Insertionskanal verbleiben oder über ein nicht benutz-tes Portal ausgeleitet werden. Die Fäden werden mit Klemmenunterschiedlicher Form und Größe gebündelt, was die Zuord-nung der Fäden zu ihren Ankern erleichtert. Nach Plazierungder Anker kommt die schrittweise Armierung der Rotatoren-manschette. Diese erfolgt am einfachsten über das lateralePortal mit einer Nahtzange, die die direkte Verwendung vonAnkerfäden ermöglicht ohne Naht-Shuttle oder andere weite-re Hilfsmittel (ExpresSew®, Fa. Mitek). Alternativ oder ergän-zend kommen Piercing Instrumente zum Einsatz (CleverHook®,Arthro-Pierce®, Penetrator®). Mit ihnen wird über ein antero-mediales, superiores oder posteriores Portal die Rotatoren-manschette durchstochen und jeweils ein Faden am Ankergegriffen und durch Zurückziehen des Instruments ausgelei-

Abbildung 103: Step 4:Es folgt ein „normaler“ Halber Schlag auf dem ursprünglichen „Post“.

Abbildung 104: Step 5:Danach wieder gegenläufig. Der „Post“ wird zum „Loop“, wie in Abb. 103 beschrieben.

Abbildung 105: Step 6:Zum Schluss ein letzter halber Schlag auf dem ursprünglichen „Post“, damit niemandden Knoten mehr aufbringt. Mit etwas Übung dauert die komplette Naht nicht längerals eine Minute! ( L. Lafosse 47).

48

tet. Es ist nicht immer einfach mit dem Piercing Instrumentdas gewünschte Areal der Rotatorenmanschette zu durchdrin-gen und zusätzlich noch den Weg zum Anker zu finden. Hilf-reich ist es in diesen Fällen, den gewünschten Faden miteinem zweiten Instrument über ein gesondertes Portal „anzu-reichen“. Auch macht es nicht selten Probleme, den ausgelei-teten Faden subakromial wiederzufinden, insbesondere dann,wenn die Armierung weit ventral oder dorsal erfolgt. Maxima-le Innen- oder Außenrotation können dann hilfreich sein. BeimKnoten der Fadenpaare sollte darauf geachtet werden, dasssich jeweils nur die zu knotenden Fäden im Arbeitsportalbefinden. Hierfür wird das gewünschte Fadenpaar direkt amAnker und auf der Rotatorenmanschette identifiziert und ineinem Schritt mit der Fadenholzange durch das gewünschteArbeitsportal ausgeleitet. Das ist die beste Garantie dafür,dass sich keine Gewebebrücken oder andere Fäden zwischenden Fadenschenkeln „einschleichen“ und das Knoten behin-dern. Soll ein einzelner Fadenschenkel von einem Portal in dasandere mit Hilfe der Fadenholzange (Abb. 86) verlagert wer-den, sollte der korrespondierende Fadenschenkel vorher gesi-chert werden. Die Frustration ist andernfalls nicht unerheb-lich, wenn wegen unterschiedlicher Reibungsverhältnisse anden Fäden der Anker entladen wird. Die Verwendung vontransparenten Arbeitskanülen kann hilfreich sein. Die Fädenkönnen aber beim Knoten am scharfen Kanülenrand auf-scheuern und brechen.

KnotentechnikDer Operateur muss sich vor einer arthroskopischen Naht mitden gängigen Knotentechniken vertraut machen. Wichtig ist,dass ein einmal geknoteter Knoten nicht wieder aufgeht(„knot security“). Genauso wichtig ist, dass das Gewebe derRotatorenmanschette mit dem Ankerfaden an den Knochengedrückt wird und nicht mehr frei beweglich ist („loop securi-ty“,39). Für mehr Sicherheit beim Knoten und zur Reduzierungder Zugbelastung am jeweiligen Anker ist es ein guter Trick,mit Hilfe eines gesondert ausgeleiteten Zugfadens, die Rota-torenmanschette in die gewünschte Position zu ziehen, bevorder jeweilige Anker-Knoten gesetzt wird. Ein solcher Zugfadenkann noch aus einer „Seit-zu-Seit“-Naht stammen oder erwird gesondert mit der Nahtzange positioniert [2]. Die Litera-tur beschreibt eine Vielzahl von Gleitknoten, die unter Zug aneinem Fadenschenkel auf die Rotatorenmanschette gleitenund sich dort „automatisch“ verriegeln [46]. Man muss aller-dings wissen, dass nicht alle Nahtfäden gleiten, aus welchenGründen auch immer. Dies gilt besonders für Matzratzennäh-te. Ferner besteht bei Gleitknoten die erhöhte Gefahr, dasssich der Faden an der Ankeröse aufscheuert und bricht. NeueFadenmaterialien sind hier robuster (UltraBraid®FiberWire®).Besonders unerfreulich ist es, wenn ein Gleitknoten frühzeitig,auf halber Strecke blockiert und nicht mehr zu bewegen ist.Wir bevorzugen klassische arthroskopische Knoten mit „hal-ben Schlägen“ und wechselndem „post“ [11, 34] (Abb.100-105). Diese Knoten sind nach einiger Übung rasch und zuver-lässig zu legen und ohnehin für die Sicherung von „Automa-

tik-Knoten“ zusätzlich erforderlich. Gleitknoten kommen dortzur Anwendung, wo ein reibungsarmes Anziehen des Knotensgewährleistet ist, wie z.B. bei einfachen überwendlichen Näh-ten. Der einfachste Gleitknoten ist hierbei für uns der beste,wie z.B. der „ Tennessee Slider“ [46].

9.9 Nachbehandlung nach arthroskopischer Rotatorenmanschetten-Rekonstruktion.

Postoperativ zunächst Teilimmobilisierung in einem 20°Abduktionskissen Tag und Nacht, später nur noch nachts.Bewegungsstuhl nach Hause. Abhängig vom Befund ist über4-6 Wochen lediglich eine passive Mobilisierung vorgesehen,danach für weitere 4-6 Wochen eine aktiv-assistierte Mobili-sierung, da die Einheilung der am Knochen fixierten Rotato-renmanschette diesen Zeitraum benötigt, um für eine aktiveBelastung genügend Festigkeit zu haben [37]. Unmittelbarpostoperativ ist die zügige Erarbeitung eines vollständigenpassiven Bwegungsumfangs erwünscht, wenn keine Opera-tionsbefunde dagegen sprechen. Der Patient wird möglichstbereits präoperativ in dem Gebrauch seines betroffenen Armesunterrichtet, so dass er postoperativ tagsüber alsbald auf dasLagerungskissen verzichten kann.

10 Dokumentation der SchulterarthroskopieEine sorgfältige Befunddokumentation ist zur Qualitätssiche-rung und aus forensischen Gründen erforderlich und solltevom Operateur unbedingt eingehalten werden.

Für die Dokumentation der arthroskopischen Befunde des gle-nohumeralen Gelenkes und des subakromialen Raumes habenwir einen Schulterbogen als Leitlinie entwickelt [24, 32] DerBogen ist für eine wissenschaftliche Basisdokumentationgeeignet und trägt den neuen Anforderungen der Qualitätssi-cherung Rechnung. Der erste Teil des Bogens besteht ausAnkreuzfeldern und enthält Teile des "UCLA Shoulder-RatingSystems". Der zweite Teil ermöglicht die grafische Darstellungvon prä- und postoperativem Befund. Für die Schulterinstabi-lität und Rotatorenmanschettenschäden wurden Beiblätterentwickelt. Die Klassifizierung der Schulterinstabilität erfolgtgrafisch und entspricht der Einteilung von Habermeyer [16].Die Einteilung der Rotatorenmanschetten-Rupturen erfolgtnach der Klassifikation von Snyder (s. Tabelle 5). Der Schulter-bogen ist so konzipiert, dass eine EDV - gestützte Auswertungmöglich ist. Der Dokumentationsbogen ist beim Autor oderunter www.arthro-clinic.de als PDF Dokument (mit freiem Feldfür den Instituts-Briefkopf) erhältlich.

Die SFA stellt eine maschinenlesbare Schulter-Dokumentationzur Verfügung, die die Anforderungen einer nationalen Daten-bank erfüllt und seit 1994 besteht. In den Dokumentationsbo-gen sind der Constant- und der UCLA-Score integriert. DerBogen enthält Grafiken zum intraartikulären und subakromia-len Befund sowie Schemazeichnungen zum Kennzeichnen vonSLAP- bzw. Kapsel-Labrum-Läsionen [52].

49

11 SchlussbemerkungEs wurde ein Überblick über Techniken und Möglichkeitenarthroskopisch-chirurgischer Eingriffe am Schultergelenkgegeben. Wir führen zur Zeit in unserer Abteilung jährlich ca.900 operative Schultereingriffe durch. Die häufigste Indika-tion stellen bei uns die Subakromialsyndrome mit Impinge-ment der Rotatorenmanschette dar. Der zweithäufigste Ein-griff ist die arthroskopische Rotatorenmanschetten-Rekon-struktion, gefolgt von der arthroskopischen Bankart-Opera-tion. Diese Operationsverfahren wurden daher besonders aus-führlich beschrieben. Die endoskopische subacromiale Dekom-pression (ESD) hat sich als routinemäßiger und sicher repro-duzierbarer Standardeingriff bewährt. Sie führt nach unsererErfahrung in einem hohen Prozentsatz sowohl subjektiv alsauch objektiv zur Verbesserung der Schultergelenksfunktion.Unsere Nachuntersuchungs-Ergebnisse sind insgesamt gutund bestätigen die Ergebnisse der Literatur. Im Gegensatz zurklassischen offenen Chirurgie sind arthroskopische Schulter-Eingriffe weniger traumatisierend und mit einer erheblichgeringeren postoperativer Morbidität verbunden. Hiervon pro-fitieren besonders Patienten mit Schäden an der Rotatoren-manschette. Entsprechend zügig gestaltet sich in der Regel diepostoperative berufliche und sportliche Rehabilitation. Daskosmetische Ergebnis ist exzellent. Die Videodokumentationist intraartikulär und subakromial möglich. Der Entschlusszum arthroskopischen Eingriff fällt dem Patienten leichter alsdie Entscheidung für eine konventionelle Operation. Hierdurchist zu hoffen, dass veraltete und nicht mehr zu rekonstruie-rende Rupturen der Rotatorenmanschette zunehmend selte-ner werden. Es ist zu erwarten, dass in der Zukunft zum Nut-zen des Patienten konventionelle Operationsverfahren mitEröffnung des Schultergelenkes zunehmend durch minimalin-vasive arthroskopische Operationstechniken ersetzt werden.Arthroskopische Operationen an der Schulter sind allerdingstechnisch anspruchsvoll und kein Eingriff für den Anfänger.Der ambitionierte arthroskopische Operateur sollte daher vondem großen Angebot an zertifizierten SchulungskursenGebrauch machen, bevor er sich auf operatives Neuland wagt(z.B. SFA-Arthroskopie-Basis-Kurse). Die DeutschsprachigeArbeitsgemeinschaft für Arthroskopie (AGA) bietet eine struk-turierte Basisweiterbildung in Form eines Kurrikulums mitthematisch definierten Modulen an. Schulterkurse werdenhiernach von der AGA zertifiziert oder selbst ausgerichtet.

50

19 Hedtmann A., Fett H. Subakromialsyndrom bei Tendinosis calcarea. In:

Gohlke F, Hedtmann A (Hrsg.): Schulter. 317-338, Thieme, Stuttgart,

New York, 2002

20 Hoffmann F, Reif G. Arthroscopic shoulder stabilization using Mitek

anchors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1995;3(1):50-4.

21 Jensen KU, Klein W. Die Arthroskopie der Schulter-Diagnostik und Opera-

tionsverfahren. SFA Arthroskopie Aktuell, Heft 5, Stiftung zur Förderung

der Arthroskopie, Postfach 29, D-78501 Tuttlingen

22 Jensen KU, Klein W, Dann K. Die arthroskopische Behandlung der

septischen Gonitis. Arthroskopie 1989;2:104-111

23 Jensen KU, Klein W. Die endoskopische subacromiale Dekompression (ESD)

beim chronischen Impingement-Syndrom der Schulter. Indikation, Technik,

Ergebnisse. In: Hofer H, Hertel P (Hrsg): Fortschritte in der Arthroskopie

(8), Bernard M, Hertel P (eds.): Arthroskopie und Chirurgie der Schulter.

Enke, Stuttgart (1992)

24 Jensen KU. Grundlagen der Arthroskopie des Glenohumeral- und

Subacromialraums. In: Habermeyer P (Hrsg.): Schulterchirurgie,

3. Aufl.,189-212, Urban & Fischer, München, Jena, 2002.

25 Jerosch J, Strauss JM, Schmiel S. Arthroscopic treatment of calcific

tendinitis of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:30-37

26 Johnson LL. Shoulder arthroscopy. In: Arthroscopic surgery. Principles and

practice. 3 Ed. 1301-1445. The C. V. Mosby Company, St. Louis-Toronto-

Princeton (1986).

27 Kappstein I, Salrein G. Anforderungen an die Hygiene. Amb. Operieren.

1994;1:11-16

28 Klein AH, France JC, Mutschler TA, Fu FH. Measurement of brachial plexus

strain in arthroscopy of the shoulder. Arthroscopy 1987;3:45-52

29 Klein W. Die arthroskopische Bankart-Operation bei habitueller vorderer

Schultergelenkluxation in Caspari-Technik. Arthroskopie 1990;3:153-158

30 Klein W. Die arthroskopische Synovialektomie an Knie-, Schulter-, Ellen-

bogen- und Sprunggelenk. OP-Technik und Ergebnisse. SFA Arthroskopie

Aktuell, Heft 9, Stiftung zur Förderung der Arthroskopie, Postfach 29,

D-78501 Tuttlingen

31 Klein W, Dann P, Hillen R, Jensen KU. Die endoskopische subacromiale

Dekompression. Arthroskopie 1991;4:89-97

32 Klein W, Jensen KU. Dokumentationsbögen für die arthroskopische Chirurgie.

Knie-, Schulter- und Sprunggelenk. Arthroskopie 1992;5:185-192.

33 Kohn D, Wirth CJ. Läsionen des Labrum glenoidale-Klinische Relevanz

arthroskopischer Befunde. In: Gächter A.(Hrsg.): Arthroskopie der Schulter.

Enke Verlag, Stuttgart, 1987.

34 Lafosse L. Advanced Shoulder Course, Annecy, France, Mai 2004.

35 Lajtai G, Snyder SJ, Applegate GR, Aitzetmüller G, Gerber C (eds.):

Shoulder Arthroscopy and MRI Techniques, Springer, Berlin, Heidelberg,

New York, 2003.

36 Levine RG, Iannotti SJ, Matthews LS. Arthroscopic Anterior Capsulolabral

Shoulder Stabilization Using the Suture Anchor Technique. In: Tibone JE,

Savoi FH III, Shaffer BS (eds.): Shoulder Arthroscopy,89-95, Springer,

New York, Berlin, Heidelberg 2003

37 Lichtenberg S, Habermeyer P. Operative Arthroskopie des Subacromial-

raums und des Glenohumeralgelenks. In: Habermeyer P (Hrsg.): Schulter-

chirurgie, 3. Aufl.,213-271,Urban & Fischer, München, Jena, 2002.

12 Literaturverzeichnis

1 Barber FA, Ryu RKN, Tauro JC. Should first time anterior shoulder disloca-

tions be surgically stabilized? Arthroscopy 2003;19:305-309.

2 Bongaerts G. Aktuelle Konzepte zur Behandlung der erkrankten Schulter,

5. Symposion, Arthro-Clinic.de, Hamburg, 2. April 2003

3 Brown AR, Weiss R, Greenberg C, Flatow EL, Bigliani LU. Interscalene block

for shoulder arthroscopy: comparison with general anesthesia. Arthroscopy

1993;3:295-300.

4 Burkhart SS, Esch JC, Jolson RS. The rotator crescent and rotator cable: an

anatomic description of the shoulder's "suspension bridge". Arthroscopy

1993;9:611-616.

5 Burkhart SS, Nottage WM, Ogilvie-Harris DJ, Kohn HS, Pachelli A. Partial

repair of irreparable rotator cuff tears. Arthroscopy: 1994;4:363-370.

6 Burkhart SS. The deadman theory of suture anchors: observations along a

south Texas fence line. Arthroscopy 1995;11:119-123.

7 Burkhart SS, Athanasiou KA, Wirth MA. Margin convergence: a method of

reducing strain in massive rotator cuff tears. Arthroscopy 1996;12:335-

338.

8 Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their

relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs. Significance of the

inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthro-

scopy 2000;16:677-694.

9 Caborn DNM, Fu FH. Arthroscopic approach and anatomy of the shoulder.

Operative Techniques in Orthopedics 1991;1(2):126-133.

10 Caspari RB, Savoi FH III. Arthroscopic Reconstruction of the Shoulder: The

Bankart Repair (Suture Technique). In: McGinty JB, Caspari RB, Jackson

RW, Poehling GG (eds.): Operative Arthroscopy, 2nd Edition,p.717, Lippin-

cott-Raven, Philadelphia-New York 1996

11 Chan KC, Burkhart SS. How to Switch Posts Without Rethreading When

Tying Half-Hitches. Arthroscopy 1999;15:444-450.

12 Ellmann H. Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of one-to

three-year results.Arthroscopy 1987;3:173-181.

13 Esch JC, Ozerkis LR, Helgager JA, Kane N, Lilliott N. Arthro-scopic

subacromial decompression: Results according to the degree of rotator

cuff tear. Arthroscopy 1988;4:241-249.

14 Gartsman GM (ed.): Shoulder Arthroscopy. 123-133, Saunders,

Philadelphia, 2003

15 Golser K, Smekal V, Resch H. Konventionelle Radiologie und Computer-

tomographie der Schulter. In: Habermeyer P (Hrsg.): Schulterchirurgie,

3. Aufl., 71-102, Urban & Fischer, München, Jena, 2002.

16 Habermeyer P (Hrsg.): Schulterchirurgie, 3. Aufl., Urban & Fischer,

München, Jena, 2002.

17 Habermeyer P, Lehmann L. Rotatorenmanschette, Rotatorenintervall und

lange Bizepssehne. In: Habermeyer P (Hrsg.): Schulterchirurgie,

3. Aufl.,333-374, Urban & Fischer, München, Jena, 2002.

18 Hawkins RJ, Desmond JB. Clinical evaluation of shoulder problems. In:

Rockwood CA, Matsen FA (eds.): The Shoulder, vol.1, 167-169, Saunders,

Philadelphia-London-Toronto 1990.

51

38 Lo IKY, Burkhart SS. Double-row arthroscopic rotator cuff repair: Re-

establishing the footprint of the rotator cuff.Arthroscopy 2003;19:1035-

1042

39 Lo IKY, Burkhart SS, Chan KC, Athanasiou K. Arthroscopic knots:

Determining the optimal balance of loop security and knot security.

Arthroscopy 2004;20:489-502.

40 Lo IKY, Parten PM, Burkhart SS. The inverted pear glenoid: An indicator of

significant glenoid bone loss. Arthroscopy 2004;20:169-174.

41 Meier SW, Meier JD, Levy AS. Rotator Cuff Repair: The Effect of Double-

Row Fixation Versus Single-Row Fixation on Three-Dimensional Repair

Site. Paper presented at the 23rd AANA Annual Meeting, Orlando, Florida,

2004

42 Molsberger AF, Mau J, Gotthardt H, Schneider T, Drabik A. Designing an

Acupuncture Study to Meet Evidence-based Medical Criteria -

Methodological Considerations for Logistic Design and Development of

Treatment Interventions Arising from the German Randomized Controlled

Acupuncture Trial on Chronic Shoulder Pain (GRASP). Eur J Med Res.

2004;9(8):405-11.

43 Neer CS II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome

in the shoulder: a preliminary report. J. Bone Joint Surg. 1972;54 A:41-50.

44 Nottage WM, Ruotolo. Arthroscopic Treatment of Partial-Thickness

Rotator Cuff Tears. In: Tibone JE, Savoi FH III, Shaffer BS (eds.): Shoulder

Arthroscopy, 151-160, Springer, New York, Berlin, Heidelberg 2003

45 Pötzl W, Witt KA, Hackenberg L, Marquardt B, Steinbeck J. Results of

suture anchor repair of anteroinferior shoulder instability: a prospective

clinical study of 85 shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(4):322-6.

46 Nottage WM, Lieurance RK. Arthroscopic Knot Tying Techniques.

Arthroscopy 1999;15:515-521.

47 Parten PM, Burkhart SS. Arthroscopic Repair of Full-Thickness Tears of the

Rotator Cuff. In: Tibone JE, Savoi FH III, Shaffer BS (eds.): Shoulder

Arthroscopy, 161-172, Springer, New York, Berlin, Heidelberg 2003

48 Ruotolo C, Fow JE, Nottage WM. The supraspinatus footprint: An

anatomic study of the supraspinatus insertion. Arthroscopy 2004;20:246-

249.

49 Savoi FH III. Multidirectional Instability: Suture Plication Technique. In:

Tibone JE, Savoi FH III, Shaffer BS (eds.): Shoulder Arthroscopy, 105-113,

Springer, New York, Berlin, Heidelberg 2003.

50 Savoi FH III, Brislin KJ, Field LD. Complications of arthroscopic rotator cuff

repairs (SS-09). Arthroscopy 2004;20:4-5.

51 Severud EL, Ruotolo C, Abbott DD, Nottage WM. All-arthroscopic versus

mini-open rotator cuff repair: A long-term retrospective outcome

comparison. Arthroscopy 2003;19:234-238.

52 SFA-Dokumentationsbögen für Schulter und Knie. Stiftung zur Förderung

der Arthroskopie (SFA), Postfach 29, D-78501 Tuttlingen

53 Snyder SS (ed.): Shoulder Arthroscopy 2.Ed., 12-21; 22-45, 201-207,

Lippincott, Philadelphia, 2003.

54 Steinbeck J, Bruntrup J, Greshake O, Pötzl W, Filler T, Liljenqvist U.

Neurohistological examination of the inferior glenohumeral ligament of

the shoulder. J Orthop Res. 2003;21(2):250-255.

55 Tauro JC. Arthroscopic inferior capsular split and advancement for

anterior and inferior shoulder instability: Technique and results at 2- to

5-year follow-up. Arthroscopy 2000;16:451-456.

56 Terry MA, Altcheck DW. Diagnostic Shoulde Arthroscopy Technique: Beach

Chair Position. In: Tibone JE, Savoi FH III, Shaffer BS (eds.): Shoulder

Arthroscopy, 9-15, Springer, New York, Berlin, Heidelberg 2003

57 Thal R. A Knotless Suture Anchor. Technique for use in arthroscopic

Bankart repair. Arthroscopy 2001;17:213-218.

58 Tibone JE, Savoi FH III, Shaffer BS (eds.): Shoulder Arthroscopy, Springer,

New York, Berlin, Heidelberg 2003

59 Trenhaile SW, Savoi FH III. New frontiers in arthroscopic treatment of

glenohumeral instability. Arthroscopy 2002;18:76-87.

60 Tucker TJ, Snyder SJ. Arthroscopic Treatment of Significant Bursal-Sided

and Full-Thickness Rotator Cuff Tears. In: Lajtai G, Snyder SJ, Applegate

GR, Aitzetmüller G, Gerber C (eds.): Shoulder Arthroscopy and MRI

Techniques,307-338, Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 2003

61 Walch GL, Nove-Josserand L, Boileau P, Levigne C: Subluxations and

dislocations of the tendon of the long head of the biceps. JShoulder Elbow

Surg 1998;7:100-108.

62 Weber SC, Abrams JS, Nottage WM. Complications associated with

arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy 2002;18:88-95.

63 Werner AW, Lichtenberg S, Schmitz H, Nikolic A, Habermeyer P.

Arthroscopic findings in atraumatic shoulder instability. Arthroscopy

2004;20:268-272.

64 William JC II, John WM III, Cheon S-J, Ash S, Esch J, Tasto J: The use of the

supraclavicular fossa portal in arthroscopic rotator cuff repair.

Arthroscopy 2000;16:399-402.

65 Wilson F, Hinov V, Adams G. Arthroscopic repair of full-thickness tears of

the rotator cuff 2- to 14-year follow-up. Arthroscopy 2002;18:136-144.

66 Wolf EM. Anterior portals in shoulder athroscopy. Arthroscopy

1989;5:201-208.

67 Wolf EM. Arthroscopic capsulolabral repair using suture anchors. Orthop.

Clin. North Amer.1993;24:59-69.

68 Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic rotator cuff repair:

4- to 10-year results. Arthroscopy 2004;20: 5-12.

Stiftung zur Förderung der ArthroskopiePostfach 29D-78501 TuttlingenTelefon (0 74 61) 7 74 96Telefax (0 74 61) 85-26 75www.sfa-stiftung.org Ausgabe 17L00901 0904/3