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Dualer Bachelor-Studiengang Physiotherapie Schriftliche Abschlussarbeit zur Erlangung des Grades Bachelor of Science Die Effektivität von Physiotherapie bei lagebedingter Plagiozephalie Ein systematisches Review eingereicht von Nicola Fischer 40857 Freiweide 6, 21029 Hamburg Hamburg, den 12. Juli 2012 Wortzahl: 8.468 Erstprüfer: Prof. Dr. phil. Beate Lenck

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Dualer Bachelor-Studiengang Physiotherapie

Schriftliche Abschlussarbeit

zur Erlangung des Grades Bachelor of Science

Die Effektivität von Physiotherapie bei lagebedingter Plagiozephalie

Ein systematisches Review

eingereicht von

Nicola Fischer 40857

Freiweide 6, 21029 Hamburg

Hamburg, den 12. Juli 2012

Wortzahl: 8.468

Erstprüfer: Prof. Dr. phil. Beate Lenck

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Dualer Studiengang Physiotherapie an der HS21 Die Effektivität von Physiotherapie bei lagebedingter Plagiozephalie. Ein systematisches Review Fischer, Nicola

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Inhaltsverzeichnis Seite

1. Einleitung 1

1.1. Wie entsteht Plagiozepahlie? 2-3

1.2. Ursachen und Risiken 4-5

1.3. Folgeschäden 5-6

1.4. Helmtherapie 6-7

1.5. Physiotherapie 8

1.6. Osteopathie 9

1.7. Manuelle Medizin 9-10

2. Methode 11

2.1. Forschungsfrage 11-12

2.2. Suchstrategie 12-13

2.3. Kriterien zur Studienauswahl 13-14

2.4. Studienbewertung 15

3. Ergebnis 16

3.1. Helmtherapie vs. Gegenlagerung +/- Physiotherapie 16-20

3.2. Physiotherapie 21-25

4. Diskussion 26-27

4.1. Interventionen 27-28

4.2. Messmethoden 28-32

4.3. Langzeitfolgen und Säuglingsasymmetrie 32-34

4.4. Prävention 34-37

5. Schlussfolgerung 38-41

6. Literaturverzeichnis 42-45

7. Anhang

7.1. Tabellen zur Bewertung der methodischen Qualität 47-55

7.2. Erklärung zu Bachelorarbeit 56

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Tabellenverzeichnis

Nummer Titel Seite

1 Suchstrategie anhand des PiCo-Schemas 11

2 Ein – und Ausschlusskriterien 14

3 Merkmale und Ergebnisse der systematischen Reviews 20

4 Ergebnisse der randomisierten kontrollierten Studie in

ganzen Zahlen

22

5 Merkmale und Ergebnisse der randomisierten

kontrollierten Studie

24

6 Ergebnisse der Bewertung der methodischen Qualität 26

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Bildquellenverzeichnis

- Abb. 1: Plagiozephalus – asymmetrische Abflachung des

Hinterkopfes, Vorzugsseite rechts ( Seite 3)

Quelle: Blecher, C. (2009): Nicht nur Ästhetik! Kopddeformitäten

bei Kindern. face (1) S. 32

- Abb. 2: Brachyzephalus – symmetrische Abflachung des

Hinterkopfes (Seite 3)

Quelle: Blecher, C. (2009): Nicht nur Ästhetik! Kopddeformitäten

bei Kindern. face (1) S. 32

- Abb. 3: Eine individuell angepasste kraniale Orthese (Seite 6)

Quelle: Blecher, C. (2009): Nicht nur Ästhetik! Kopddeformitäten

bei Kindern. face (1) S. 32

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Dualer Studiengang Physiotherapie an der HS21 Die Effektivität von Physiotherapie bei lagebedingter Plagiozephalie. Ein systematisches Review Fischer, Nicola

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Abstract

In Physiotherapiepraxen mit pädiatrischem Schwerpunkt ist die

lagebedingte Plagiozephalie ein häufiges Erscheinungsbild. Es gibt

verschieden Behandlungsmethoden, die kontrovers diskutiert werden.

Hierzu zählen die Helmtherapie, die physiotherapeutische Behandlung,

die Manuelle Medizin und die Osteopathie. Diese systematische

Übersichtsarbeit beschäftigt sich ausschließlich mit der Physiotherapie,

ihrer Effektivität in Bezug auf die Behandlung von Plagiozephalie und der

Vermeidung eventuell auftretender Folgeschäden. Um die Evidenzlage zu

untersuchen wurde eine Literaturrecherche in den vier elektronischen

Datenbanken Pubmed, PEDro, Cochrane und DIMDI mithilfe von freien

Suchbegriffen, sowie MeSH-Begriffen durchgeführt. Anhand der Ein- und

Ausschlusskriterien wurden die passenden Arbeiten ausgewählt und mit

geeigneten Instrumenten hinsichtlich ihrer methodischen Qualität

untersucht. Insgesamt erfüllten fünf Studien die zuvor festgelegten

Kriterien, vier systematische Übersichtsarbeiten und eine randomisierte

kontrollierte Studie. Die systematischen Übersichtsarbeiten waren von

vergleichendem Charakter, stellten also den Nutzen verschiedenen

Behandlungsmethoden gegenüber. Dabei handelt es meist um den

Vergleich von der Behandlung mit kranialen Orthesen gegenüber einer

physiotherapeutischen Behandlung. Die randomisierte kontrollierte Studie

überprüft die Effektivität eines standardisierten physiotherapeutischen

Programms anhand einer Interventions- und einer Kontrollgruppe, in der

die Teilnehmer statt einer Behandlung nur eine Informationsbroschüre

über präventives Verhalten bekamen. Die Ergebnisse der untersuchten

Studien weisen darauf hin, dass Physiotherapie einen positiven Einfluss

auf Schädelasymmetrien haben kann. Die randomisierte kontrollierte

Studie liefert hierzu die aussagekräftigsten Ergebnisse aufgrund ihres

qualitativ hochwertigen Studiendesigns.

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Die Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeiten müssen vor dem

Hintergrund verschiedener Verzerrungsrisiken gesehen und somit

relativiert werden. Die Auswertung der Studien zeigt, dass auf dem Gebiet

der Schädelasymmetrien noch weitere Forschung nötig ist um eine klare

Therapieempfehlung aussprechen zu können.

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1

Einleitung

In Physiotherapiepraxen mit pädiatrischem Schwerpunkt sind Säuglinge

mit Schädelasymmetrien ein häufiges Erscheinungsbild.

Besorgte Eltern kommen mit der Diagnose „Plagiozephalus“ in die Praxis

und wissen oft gar nicht, wie es dazu gekommen ist bzw. ob diese Er-

scheinung eine Auswirkung auf die spätere Entwicklung ihres Kindes ha-

ben kann. Der Physiotherapeut sollte das Kind adäquat behandeln, sowie

den Eltern Fragen beantworten können, um damit die bestehende Be-

sorgnis zu zerstreuen. Um nach bestem Wissen und Gewissen behandeln

zu können, liegt dem Therapeuten im Idealfall eine Leitlinie zu Grunde, die

die bestmögliche Therapie – belegt mit wissenschaftlichen Studien – be-

schreibt. Eine solche Leitlinie liegt bis heute für das Erscheinungsbild der

Plagiozephalie nicht vor.

Im Jahr 1992 gab die American Academy of Pediatrics die Empfehlung

heraus, alle Säuglinge zum Schlafen auf den Rücken zu legen, um sie vor

dem plötzlichen Kindstod zu schützen (Kattwinkel et al.1992). Seither wird

diese Empfehlung – die sogenannte „back to sleep“-Kampagne - auch

international genutzt, sodass ebenso in Deutschland die Rückenlage als

Schlafposition empfohlen wird. Nach Bekanntgabe dieser Neuerung wurde

das Auftreten des plötzlichen Kindstodes stark reduziert, jedoch stieg

gleichzeitig die Anzahl an Säuglingen mit Schädelasymmetrien stark an

(Peitsch et al. 2002; Teichgräber et al. 2002). Der Anstieg an Schädel-

asymmetrien mit der zuvor ausgesprochenen Empfehlung zur Rückenlage

lässt einen Zusammenhang dieser beiden Tatsachen vermuten. Befasst

man sich einmal genauer mit der Entstehung einer Schädelasymmetrie, so

werden die eventuellen Zusammenhänge deutlicher.

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Wie entsteht Plagiozephalie?

Eine lagebedingte Plagiozephalie entsteht durch den einseitigen Druck auf

die noch weichen Strukturen des Säuglingskopfes, die erst mit dem sechs-

ten bis achten Lebensmonat stabiler werden und dann dem Druck Stand

halten können. Ab diesem Zeitpunkt wird angenommen, dass der Schädel

sich nicht mehr verformt, sondern nur noch an Größe zunimmt (Blecher

2009). Mit einer einseitigen Belastung im Säuglingsalter ist meist die Rü-

ckenlage gemeint. Anfangs ist das Neugeborene noch unfähig seine

Kopfposition in der Rückenlage selbst zu variieren, ist also auf die Lage-

rung durch die Eltern angewiesen. Durch einseitige Lagerung und Ge-

wohnheiten der Eltern, beispielsweise beim Füttern oder Ansprechen der

Kinder, kann sich eine sogenannte Vorzugsseite des Säuglings entwi-

ckeln, das heißt er orientiert sich fortan auch ohne die genannten Reize

zur entsprechenden Seite. Ist dieser Fall eingetreten, so ist es dem Säug-

ling auch zu einem späteren Zeitpunkt nahezu unmöglich diese Vorzugs-

seite von allein aufzugeben und sich zur anderen Seite zu orientieren. Wie

bereits beschrieben kommt erschwerend hinzu, dass viele Eltern ihre Kin-

der aufgrund der Empfehlung der „back to sleep“-Kampagne nicht nur zum

Schlafen, sondern auch, aus Unwissenheit durch mangelnde Aufklärung

seitens des Fachpersonals, im wachen Zustand auf den Rücken legen, um

der Gefahr des plötzlichen Kindstodes aus dem Weg zu gehen. Diese

Kombination aus ständiger Rückenlage und einseitiger Orientierung des

Säuglings birgt die Gefahr der asymmetrischen Abflachung der noch wei-

chen Schädelstrukturen – ein Plagiozephalus entsteht. Weiterhin ist die

symmetrische Abflachung des Hinterkopfes zu erwähnen – der

Brachyzephalus, auf den in dieser Arbeit nicht näher eingegangen wird.

Die Parallelen zur asymmetrischen Abflachung sind aber zu erkennen und

somit können auch Rückschlüsse auf diese Erscheinungsform gezogen

werden.

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Abb. 1: Plagiozephalus – asymmetrische Abflachung des Hinterkopfes, Vorzugsseite rechts

Quelle: Blecher 2009, S. 32

Abb. 2: Brachyzephalus – symmetrische Abflachung des Hinterkopfes Quelle: Blecher 2009, S. 32

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Ursachen und Risiken

Die Ursachen für eine einseitige Schädelverformung können sehr ver-

schieden sein und werden kontrovers diskutiert. Man kann die Ursachen in

pränatale, intranatale, sowie postnatale Faktoren gliedern. Zu den präna-

talen Risikofaktoren gehören: Erstgeburt/Mehrlingsgeburt (Peitsch et al.

2002; Hutchison et al. 2004), Alter der Mutter über 35 Jahre (Peitsch et al.

2002, Miller und Clarren 2000), Steißlage bzw. ungünstige intrauterine

Lage (Peitsch et al. 2002; Hutchison et al. 2004), Oligohydramnion1

(Peitsch et al. 2002), Frühgeburt (van Vlimmern et al. 2007) und männli-

ches Geschlecht des Säuglings (Peitsch et al 2002; Hutchison et al. 2004;

van Vlimmern et al. 2007). Eine assistive vaginale Geburt (Peitsch et al.

2002; van Vlimmern et al. 2007), bzw. eine verlängerte Geburt (van

Vlimmern et al. 2007) können sich während des Geburtsvorgangs negativ

auf die Kopfform des Säuglings auswirken. Zu den postnatalen Risikofak-

toren zählen: Schädelhämatome (Peitsch et al. 2002), bevorzugte Kopf-

haltung (van Vlimmern et al. 2007; Hutchison et al. 2004), limitierte Kopf-

drehung bei Geburt (Hutchison 2004), ein niedriges Aktivitätslevel (van

Vlimmern et al. 2007; Hutchison 2004), Entwicklungsverzögerung (van

Vlimmern et al. 2007) keine Variation im Pflege- und Trageverhalten der

Eltern (van Vlimmern et al. 2007), und die ständige Rückenlage des Säug-

lings im wachen Zustand (Hutchison et al. 2004). Der wahrscheinlichste

Zeitpunkt für das Auftreten einer Plagiozephalie liegt um den vierten Le-

bensmonat herum. 19,7% der Säuglinge in diesem Alter weisen eine

Schädelasymmetrie auf (Hutchison et al. 2004). Bei Geburt liegt die Prä-

valenz für Plagiozephalie bei 6,1% bis 13% (Peitsch et al. 2002), mit 12

Monaten bei 6,8% (Hutchison et al. 2004).

1: Als Oligohydamnion wird ein Mangel an Fruchtwasser (unter 500 ml) vor der Geburt

bezeichnet

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Betrachtet man die Risikofaktoren, so fällt auf, dass viele von ihnen nicht

beeinflussbar sind, insbesondere die prä-, bzw. intranatalen Faktoren. Be-

trachtet man allerdings die letzten vier Aspekte der postnatalen Risikofak-

toren, ist zu erkennen, dass diese Punkte durch das Verhalten der Eltern,

bzw. die Behandlung durch einen Physiotherapeuten beeinflussbar sein

können.

Folgeschäden

In betroffenen Familien tritt immer wieder die Frage nach Folgeschäden

auf. Die Eltern befürchten, dass die Schädeldeformität eine Auswirkung

auf die spätere Entwicklung ihres Kindes, bzw. sein Leben an sich haben

könnte. Gemeint sind damit Hänseleien in der Schulzeit aufgrund einer

sichtbar veränderten Kopfform, strukturelle Schäden am Bewegungsappa-

rat besonders im Bereich Gesicht, Augen oder Halswirbelsäule, die durch

die Asymmetrie entstehen könnten oder eine dadurch hervorgerufene

Entwicklungsverzögerung (Sinai 2008). Diese Befürchtungen mögen

durchaus berechtigt sein, denn auf diese eventuellen Folgeschäden, trifft

man beispielsweise bei einer offenen Recherche im Internet mit dem

Suchbergriff „Plagiozephalie“ sofort. Es sind allerdings auch Beiträge zu

finden, aus denen zu entnehmen ist, dass Plagiozephalie bis heute mit

keinerlei Langzeitschäden in Verbindung gebracht werden konnte

(Bialocerkowski et al. 2005). Diese verbreiteten Meinungen sind zwar oft

plausibel erklärt, jedoch nicht mit genügend wissenschaftlichem Material

hinterlegt, sodass die Aussagekraft relativiert werden muss. Bisherige

Langzeitstudien befassen sich größtenteils nur mit der Entwicklung der

Plagiozephalie bis zum dritten Lebensjahr. Lediglich vereinzelte Autoren

berichten über Probleme während der Schulzeit von Kindern mit ehemali-

ger Schädelasymmetrie. Auf die Fragen der Eltern – die sich eventuell im

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Internet informiert haben – eine adäquate Antwort zu geben, ist nach dem

heutigen Forschungsstand also schwierig.

Helmtherapie

Die Therapie mit einem sogenannten „Helm“ ist weit verbreitet und somit

auch meistens die Therapiemethode, die den Eltern ins Gedächtnis geru-

fen wird, wenn ihr Kind selbst betroffen ist. Die Behandlung mit kranialen

Orthesen beginnt idealerweise zwischen dem vierten und fünften Le-

bensmonat des Säuglings, um das starke Wachstum in den ersten Mona-

ten ausnutzen zu können (Blecher 2009; Sinai 2008). Mittels Laser, Gips-

abdruck oder 3-D-Foto werden die Formen des Säuglingsschädels erfasst,

sodass eine individuelle Orthese aus leichtem Kunststoff hergestellt wer-

den kann.

Abb. 3: Eine individuell angepasste kraniale Orthese Quelle: Blecher 2009, S. 32

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Durch Aussparungen an den abgeflachten Stellen, hat der Schädel nun

die Möglichkeit dort hinein zu wachsen, während das Wachstum an ande-

rer Stelle zunächst behindert wird. Durch diese Begrenzungsmethode er-

langt der Schädel wieder seine normale Form und kann anschließend oh-

ne Helm weiter an Größe zunehmen – der Helm lenkt also quasi das

Wachstum des kindlichen Schädels (Sinai 2008). Die Therapiedauer rich-

tet sich nach der Ausprägung bzw. Schwere der Plagiozephalie und kann

zwischen acht Wochen und acht Monaten liegen (Blecher 2009; Sinai

2008). Um ein zufriedenstellendes Ergebnis zu erhalten, muss der Helm

mindestens 23 Stunden am Tag konsequent getragen werden (Blecher

2009). Weiterhin sind regelmäßige und engmaschige Kontrollen durch

den Kinderarzt alle sechs bis acht Wochen nötig, um die Einwirkung des

Helmes auf den Schädel zu überprüfen und das Auftreten von Druckstel-

len bzw. Sekundärschäden durch das Material zu vermeiden. Die Kosten

für Anfertigung und Behandlung mit einer kranialen Orthese liegen bei ca.

2500€, die die Krankenkassen nur in Einzelfällen übernehmen (Sinai

2008). Die Behandlung mit einer kranialen Orthese geht symptomatisch

vor – sie korrigiert also die Asymmetrie durch direkte Einwirkung auf den

kindlichen Schädel. Die Helmtherapie wird aufgrund verschiedener Fakto-

ren kontrovers diskutiert und hat ebenso viele Gegner wie Befürworter. Als

Kritikpunkte der Therapie gelten beispielsweise die hohen Kosten oder der

bereits schon erwähnte nur symptomatische Behandlungsansatz. Weiter-

hin wird angenommen, dass die Wahrnehmung des Säuglings durch die

Orthese eingeschränkt werden könnte oder dass der Helm zu schwer sei,

sodass das Kind nicht in der Lage ist seine Kopfposition selbst zu variieren

(Blecher 2009; Sinai 2008).

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Physiotherapie

Tritt eine Schädelasymmetrie auf, so wird davon ausgegangen, dass auch

gleichzeitig eine Tonusstörung bzw. -asymmetrie des gesamten Säuglings

vorliegt. Durch die bereits beschriebene Vorzugsseite steigt der Tonus

dieser Körperhälfte, die andere Seite wird weniger bis gar nicht beachtet

und der Tonus sinkt in Folge dessen ab (Sinai 2008). Die Physiotherapie

stellt also nicht den abgeflachten Schädel in den Vordergrund, sondern

betrachtet den Säugling vielmehr als Ganzes mit all seinen Auffälligkeiten,

zu denen dann meist die Tonusasymmetrie zählt. Der Behandlungsansatz

unterscheidet sich somit von dem der Helmtherapie, dessen Behandlung

scheinbar nicht ursächlich, sondern symptomatisch vorgeht (Sinai 2008).

Die konkrete Behandlung durch den Physiotherapeuten kann, je nach Zu-

satzqualifikation, unterschiedlich ausfallen. Die großen Therapiezweige

der Physiotherapie im pädiatrischen Bereich – Bobath und Vojta – bieten

beide verschiedene Möglichkeiten, um einer eventuellen Tonusstörung

entgegenzuwirken. Auch Kombinationen sind möglich. Wichtig ist dabei

außerdem die Anleitung und Aufklärung der Eltern für das Verhalten in der

häuslichen Umgebung. Die stetige Anwendung bestimmter Trage – oder

Handlingsgriffe im täglichen Umgang mit dem Säugling sind ein wichtiger

Teil der Therapie (Sinai 2008). Dem Kind werden damit in alltäglichen Si-

tuationen Reize geboten, sich auch zur weniger beachteten Seite zu orien-

tieren. Er reguliert somit durch Eigenaktivität seinen Tonus und wirkt durch

Belastungswechsel auch positiv auf die Kopfform ein. Im Zusammenhang

mit der physiotherapeutischen Behandlung wird oftmals die sogenannte

Gegenlagerung erwähnt. Damit ist die Lagerung des Säuglings entgegen

der Schädelasymmetrie gemeint. Die Eltern werden angeleitet, ihre Kinder

in Rückenlage so zu positionieren, dass die abgeflachte Schädelregion

keinem Druck ausgesetzt ist, der Säugling also auf der nicht betroffenen

Hinterhauptseite liegt.

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Osteopathie

Auch die Osteopathie gewinnt im pädiatrischen Bereich immer mehr an

Bedeutung – nicht zuletzt durch die hohe Nachfrage der Eltern (Sinai

2008). Unter dem Begriff Osteopathie werden Therapieformen wie, parie-

tale, viszerale aber auch die kraniosakrale Therapie zusammengefasst.

Über die direkte Einwirkung der Hände des Therapeuten soll die Kopfform

verändert, bzw. die Grundlage dazu geschaffen werden. Hierzu hilft oft

schon eine Derotation des Okziputs durch einen Osteopathen (Sinai

2008). Vor allem die kraniosakrale Osteopathie wird im Bereich der Schä-

delasymmetrien immer populärer. Der Therapeut fühlt bei dieser Technik

den rhythmischen Fluss des Liquors und spürt dadurch eventuelle Funkti-

onsstörungen am ganzen Körper auf. Durch sanfte Behandlung soll der

normale Liquorfluss und die Beweglichkeit der Schädelknochen wieder

hergestellt, sowie die Spannung der Membranen des Körpers auf ein an-

gepasstes Niveau gesenkt werden. Die Osteopathie geht davon aus, dass

durch diesen Vorgang die Selbstheilungskräfte des Körpers aktiviert wer-

den und der Organismus anschließend selbst den Heilungsprozess voran-

treibt (Osteoprax (kein Datum) [online]).

Manuelle Medizin

Eine weitere Therapieform mit ganzheitlichem Ansatz bietet die manuelle

Medizin. Oft liegt eine Kopfgelenksblockade zu Grunde, die durch eine

oder zwei Behandlungen durch einen manualtherapeutisch ausgebildeten

Arzt gelöst werden kann (Sinai 2008). Die Kopfgelenksblockade schränkt

den Säugling in seiner Beweglichkeit – vor allem in der Halswirbelsäule –

ein und könnte somit ursächlich für eine entstandene Asymmetrie des ge-

samten Säuglings sein. Beseitigt der Manualtherapeut die Ursache, so

kann der Säugling durch Eigenaktivität seinen Tonus regulieren und das

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Problem der Asymmetrie ausgleichen. Oft folgt nach dem Besuch beim

Manualtherapeuten nach einer kurzen Pause eine physiotherapeutische

Behandlung zur Unterstützung der Tonusregulation (Sinai 2008).

Alle genannten Behandlungsmethoden bringen Vor- und Nachteile mit

sich und werden kontrovers diskutiert. Diese Arbeit soll sich ausschließ-

lich mit der Behandlungsmethode der Physiotherapie beschäftigen. Über

eine Analyse der aktuellen Studienlage, sowie eine Bewertung der heran-

gezogenen Studien soll herausgefiltert werden, ob sich Physiotherapie zur

Behandlung von Plagiozephalie eignet, welche Anwendungen dabei den

größtmöglichen Erfolg erzielen und ob Folgeschäden dadurch vermieden

werden können. Die Tatsache, dass keine Leitlinie zur Behandlung von

Schädelasymmetrien vorliegt oder die vorhandene Literatur nicht mit aus-

reichend aussagekräftigen Studien belegt wurde, gibt Anlass zur Untersu-

chung dieses Themenbereiches.

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Methode

Dieser Abschnitt beschreibt die Vorgehensweise bei der Studiensuche

und die Entwicklung der Forschungsfrage. Es soll offen dargestellt wer-

den, welche Ein-und Ausschlusskriterien, sowie Begriffe in die Suchstra-

tegie mit eingeflossen sind und welche Datenbanken einbezogen wurden.

Weiterhin wird der Prozess der Studienauswahl nachvollziehbar beschrie-

ben und die Instrumente zur Bewertung der Studienqualität vorgestellt.

Forschungsfrage

Die Forschungsfrage wurde anhand des sogenannten PiCo-Schemas

entwickelt, um eine strukturierte und eindeutige Suchstrategie zu erhal-

ten. Tabelle 1 zeigt die formulierte Forschungsfrage, eingeteilt in die jewei-

ligen Unterpunkte.

Tabelle1: Suchstrategie anhand des PiCo-Schemas

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Die Fragestellung birgt bereits die ersten Eingrenzungen für die Studien-

suche bzw. –auswahl. Die betrachteten Patienten sollen ausschließlich

Säuglinge sein, also Kinder im Alter von 4 Wochen bis zu ihrem ersten

Geburtstag. Das Erstauftreten von lagebedingter Plagiozephalie ist –

aufgrund der noch weichen Schädelstrukturen – nur in diesem Altersab-

schnitt möglich. Durch diese Tatsache wurden das Kriterium nicht zusätz-

lich in die später beschriebenen Ein – und Ausschlusskriterien aufgenom-

men. Die zu untersuchende Behandlung soll aus dem Bereich der Physio-

therapie kommen. Eine zu vergleichende Behandlungsmöglichkeit wurde

nicht ausgewählt, um zunächst allein den Nutzen der Physiotherapie bei

diesem Erscheinungsbild herauszufiltern. Die Behandlung mit kranialen

Orthesen wurde also bewusst nicht in die Fragestellung aufgenommen,

auch deshalb, weil es bereits eine Vielzahl an vergleichenden Arbeiten zu

diesem Thema gibt, die sich letztendlich auf die Helmtherapie fokussieren.

Im letzen Teil der PiCo-Frage werden zwei Aspekte genannt – Folgeschä-

den, sowie „normale Kopfform“. Bei dem zentralen Outcome handelt es

sich hier um die Kopfform, die vor und nach der physiotherapeutischen

Behandlung gemessen wird und einen Unterschied zeigen soll. Das se-

kundäre Outcome, die verhinderten Folgeschäden, beziehen sich dann

auf das Kindergarten – bzw. Schulkindalter, wo eventuelle Schäden am

Bewegungsapparat oder beispielsweise im Lernverhalten auftreten könn-

ten.

Suchstrategie

Um die bisherige Evidenzlage zu untersuchen, wurde im Zeitraum vom 3.

März – 5.Mai 2012 in vier elektronischen Datenbanken (Pubmed, PEDro,

Cochrane, DIMDI) recherchiert. Am 31. Mai 2012 wurde noch einmal eine

Aktualisierung durchgeführt.

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Die Suche fand sowohl mit freien Suchbegriffen, als auch mit MesH-Terms

statt. Die Begriffe „plagiocephaly, flat head syndrome, cranial deformity,

physical therapy, physiotherapy, treatment, NOT torticollis“ fanden in allen

Datenbanken gleichermaßen Anwendung.

Kriterien zur Studienauswahl

Unter Berücksichtigung der in Tabelle 2 beschriebenen Ein- und Aus-

schlusskriterien wurden die passenden Studien herausgefiltert. Es wurde

darauf geachtet, dass alle Studien von der gleichen Ausgangssituation

ausgehen. Lediglich Studien, die sich mit der lagebedingten

Plagiozephalie auseinandersetzten wurden ausgewählt. Studien, die die

Vorgehensweise bei synostotischen Veränderungen, bzw. neurologischen

Syndromen, die ebenfalls mit einer Veränderung der Schädelform einher

gehen können, beschreiben, wurden ausgeschlossen. Auch Arbeiten, die

sich mit dem Zusatzsymptom Torticollis myogenes befassten, konnten

ausgeschlossen werden, da hierbei nicht von einem reinen lagebedingten

Plagiozephalus ausgegangen wird– durch eine Verkürzung des Musculus

sternocleidomastoideus wird der Schädel des Säugling in eine Zwangsla-

ge gebracht, woraus sich dann die Abflachung des Hinterkopfes entwi-

ckelt. Bei der Therapieform musste es sich ausdrücklich um eine Behand-

lung durch einen Physiotherapeuten handeln. Die Helmtherapie als passi-

ve Art der Behandlung konnte nicht vollständig unberücksichtigt gelassen

werden, denn viele der Arbeiten verglichen eine physiotherapeutische Be-

handlung mit der Helmtherapie. Studien, die sich aber ausschließlich mit

dieser passiven Methode oder einem operativen Verfahren befassten,

wurden ebenfalls ausgeschlossen. Um ein möglichst hohes Evidenzlevel

zu erreichen, wurden nur Studiendesigns in Form von randomisierten

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kontrollierten Studien und systematischen Übersichtsarbeiten berücksich-

tigt. Aus diesem Grund kamen mehrere Studien nicht in Betracht, da sehr

viele Autoren auf einem niedrigeren Evidenzlevel – z.B. mittels einer Ein-

zelfallstudie – über das Thema referieren.

Tabelle 2: Ein- und Ausschlusskriterien

Es wurde außerdem eine freie Suche in der Fachliteratur durchgeführt.

Hierzu wurden sowohl Bücher, als auch Fachzeitschriften der letzten Jah-

re (2009 – 2012) zu dem Thema durchsucht.

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Studienbewertung

Um die methodische Qualität der Studien zu untersuchen, wurden zwei

Instrumente verwendet. Zur Bewertung der randomisierten kontrollierten

Studie wurde die PEDro-Skala herangezogen, eine Liste mit Kriterien, die

genau auf dieses Studiendesign ausgelegt ist. Unter anderem werden dort

Punkte, wie Randomisierung der Teilnehmer, Blindung der Therapeuten,

Erhebung statistischer Werte und Verzerrungsrisiko, etc. berücksichtigt.

Insgesamt sind elf Punkte zu vergeben. Um die systematischen Reviews

zu bewerten, musste ein anderes Instrument gefunden werden, dass zu-

verlässig die methodische Qualität solcher umfangreichen Studien unter-

sucht. Hierzu wurde die AMSTAR-Checkliste ausgewählt, die für diesen

Zweck geeignet scheint (Shea et al. 2007). Faktoren, wie Studiendesigns,

nachvollziehbare Literaturrecherchen, adäquate Untersuchung der metho-

dischen Qualität der eingeschlossenen Studien, Nennung von Interessen-

konflikte, etc. sind hier von großer Bedeutung. Auch bei diesem Instru-

ment werden insgesamt elf Punkte vergeben.

Die Autorin führte die Bewertung mit Hilfe dieser Kriterien selbstständig

und ohne eine zweite Person durch.

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Ergebnis

Mit den genannten Suchbegriffen, sind in der Datenbank Pubmed 39 Tref-

fer erzielt worden. Unter Berücksichtigung der Ein-und Ausschlusskriterien

wurden vier Studien ausgewählt – drei systematische Reviews und eine

randomisierte kontrollierte Studie. Die Suche in den Datenbanken

Cochrane, PEDro und DIMDI brachte keine neuen Studien hervor, die zu

den festgelegten Kriterien passten. Eine vorangegangene Suche mit deut-

schen Begriffen ergab ebenfalls keinerlei Ergebnisse. Über die freie Litera-

turrecherche konnte noch eine weitere systematische Übersichtsarbeit aus

einer Fachzeitschrift mit aufgenommen werden. Letztendlich wurden also

fünf Studien zur Bewertung ausgewählt.

Die ausgesuchten Arbeiten können in zwei Gruppen unterteilt werden –

eine Gruppe vergleicht den Nutzen der Helmtherapie mit Gegenlagerung

bzw. Physiotherapie, die andere Gruppe beschreibt ausschließlich die

Wirkung einer physiotherapeutischen Behandlung bei lagebedingter

Plagiozephalie anhand einer randomisierten kontrollierten Studie. Die Er-

gebnisse der beiden Gruppen sollen in Folgendem beschrieben und zu-

sammengefasst werden.

Helmtherapie vs. Gegenlagerung +/- Physiotherapie

Insgesamt vier Studien stellen Gegenlagerung bzw. Physiotherapie der

Behandlung mit einer kranialen Orthese gegenüber. Es handelt sich also

um zwei konservative Methoden, allerdings mit den bereits erwähnten

verschiedenen Ansätzen. Die Helmtherapie versucht das kosmetische

Problem, die Verschiebung der Schädelknochen, direkt an der betroffenen

Struktur zu lösen, während die Physiotherapie versucht über verschiedene

Lagerungsvariationen und Handlingsmöglichkeiten Entlastung in die

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betroffenen Strukturen zu bringen und das Kind zu mehr Aktivität zu moti-

vieren. Bialocerkowski et al. beschreiben in ihrem systematischen Review

von 2005 den Nutzen konservativer Therapieformen bei lagebedingter

Plagiozephalie. Es wurden 16 Studien aus 13 Datenbanken herangezo-

gen, um die effektivste Therapie herauszufiltern. Nicht alle Arbeiten be-

fassten sich mit einem direkten Vergleich der konservativen Methoden -

viele der Studien waren Fallserien, beschrieben also nur eine der oben

genannten Therapieformen anhand von Einzelfällen. Lediglich vier der

Studien verglichen die beiden Methoden miteinander. Bialocerkowski et al.

(2005) bemängelten die schlechte Studienqualität in allen Arbeiten, die

Fallserien wiesen dabei noch ein geringeres Verzerrungrisiko auf als die

vergleichenden Studien. Im Endeffekt konnten die Autoren keine eindeuti-

ge Aussage aus der Analyse der Studien herausfiltern. Obwohl die meis-

ten Arbeiten belegten, dass die Helmtherapie effektiver und schneller

wirksam ist, muss dies vor dem Hintergrund der schlechten Studienqualität

gesehen und somit relativiert werden (Bialocerkowski et al. 2005). Die sys-

tematische Übersichtsarbeit von Bialocerkowski et al. erreichte einen Wert

von sieben (von elf) Punkten auf der AMSTAR-Checkliste. Kriterien, die

die Autoren mit ihrer Arbeit nicht erfüllen sind beispielsweise die Undurch-

sichtigkeit der Studienauswahl durch eine fehlende Darstellung der ein-

und ausgeschlossenen Studien, sowie das außer Acht lassen eines even-

tuell vorherrschenden Interessenkonfliktes in einer der bewerteten Studi-

en.

In einer Studie von 2009 befassten sich Robinson und Proctor mit der

Diagnosestellung und dem Management bei lagebedingter Plagiozephalie.

Es wurde hierzu ausschließlich in der elektronischen Datenbank Pubmed

nach Literatur gesucht. 63 Artikel sind eingeschlossen worden, Ein- und

Ausschlusskriterien wurden dabei nicht benannt. Die Bewertung fand mit

Hilfe einer Klassifizierung statt, die die Arbeiten in vier Evidenzlevel einteilt

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– Inhaltlich nahmen die Autoren keine Bewertung mittels festgelegter Kri-

terien vor. Die Studiendesigns konnten also nicht explizit beschrieben

werden. Die ausgewählten Studien befanden sich alle auf den

Evidenzleveln drei und vier – sind also vergleichbar mit Fallserien mit oder

ohne Kontrollgruppe. Zwei Studien belegen, dass eine physiotherapeuti-

sche Behandlung bei leichter und mittlerer Plagiozephalie effektiv ist. Eine

Studie mit einem höheren Evidenzlevel konnte nicht gefunden werden.

Weiterhin wird von den Autoren die Wirksamkeit der Helmtherapie bei

schweren Formen von Plagiozephalie beschrieben. Es wird die Empfeh-

lung ausgesprochen, die lagebedingte Plagiozephalie bis zum sechsten

Monat mit Physiotherapie und Gegenlagerung zu behandeln. Sollte bis

dahin kein zufriedenstellendes Ergebnis erreicht sein, soll die Behandlung

mit einer kranialen Orthese fortgeführt werden. Langzeituntersuchungen

zeigten, dass es nach der Behandlung mit kranialen Orthesen oder Physi-

otherapie letztendlich keinen Unterschied in der späteren Entwicklung gibt.

Auch in dieser Arbeit wird auf die geringe methodische Qualität der einge-

schlossen Studien verwiesen. Die Autoren beschreiben außerdem eine

Vielzahl von Interessenkonflikten, da zu den Verfassern der Artikel über

kraniale Orthesen oft Mitarbeiter orthopädischer Werkstätten zählen, was

das kommerzielle Verzerrungsrisiko ansteigen lässt (Robinson und Proctor

2009). Die Arbeit von Robinson und Proctor wird mit 5 von 11 Punkten

mittels der AMSTAR-Checkliste bewertet. Die Studiensuche, sowie die

Bewertung der methodischen Qualität der ausgewählten Arbeiten ist unzu-

reichend durchgeführt worden. Das Vorgehen der Autoren bei dieser Stu-

die ist undurchsichtig und nicht komplett nachvollziehbar beschrieben.

Rommel untersuchte 2011 in ihrem systematischen Review die Evidenz

konservativer Behandlungsmethoden bei Plagiozephalie mit besonderem

Augenmerk auf die Helmtherapie. Insgesamt wurden 18 Studien aus drei

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elektronischen Datenbanken eingeschlossen, die zu den zuvor festgeleg-

ten Ein- und Ausschlusskriterien passten. Die Studie vergleicht sowohl

kraniale Orthesen mit einer Gegenlagerung, beleuchtet aber auch die Be-

handlungsmetoden Osteopathie, Physiotherapie und kraniale Orthesen

separat. Anhand der PEDro-Skala, mit teilweise hinzugefügten Kriterien

für Fallserien und Fall-Kontroll-Studien, wurde die methodische Qualität

der eingeschlossenen Literatur untersucht und bewertet. Eine Vielzahl der

Arbeiten belegt die Wirksamkeit von kranialen Orthesen bei

Plagiozephalie, aber auch hier ist die methodische Qualität der Studien zu

gering, um eine definitive Aussage treffen zu können. Mit Hilfe von rando-

misierten kontrollierten Studien konnte allerdings ein erster Hinweis auf

die Effektivität von Physiotherapie und Osteopathie bei diesem Erschei-

nungsbild gegeben werden (Rommel 2011). Die systematische Über-

sichtsarbeit von Rommel erreicht 7 von 11 Punkten auf der AMSTAR-

Checkliste. Die Autorin benennt Ein- und Ausschlusskriterien, stellt aber

nicht dar welche Studien aufgrund dessen nach Anwendung der Suchstra-

tegie von Bedeutung für ihre Arbeit sind. Wie bereits erwähnt wurde diese

Suche und Bewertung der Studien zudem nur von einer Autorin durchge-

führt.

Xia et al befassten sich 2008 ebenfalls mit der Frage nach der effektivsten

konservativen Behandlungsmethode bei Plagiozephalie. Hierzu wurden

fünf elektronische Datenbanken durchsucht und sieben Studien anhand

zuvor festgelegter Kriterien ausgewählt. Die Studien sind von vergleichen-

dem Charakter, eine randomisierte kontrollierte Studie konnte nicht gefun-

den werden; die Arbeit beschränkt sich also auf Kohortenstudien. Die Be-

wertung der methodischen Qualität fand mit Hilfe der CASP-Kriterien statt.

Die ausgewählten Studien vergleichen größtenteils die Gegenlagerung in

Verbindung mit Physiotherapie mit der Behandlung durch kraniale Orthe-

sen. In einigen Studien ist die Physiotherapie allerdings auch begleitend

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zur Helmtherapie erwähnt worden – eine klare Differenzierung der Thera-

pien ist also nicht möglich. Die vorhandenen Arbeiten belegen aber, dass

die Helmtherapie im Vergleich zu Lagerung und Physiotherapie die effek-

tivere Methode ist. Auch hier bemängeln die Autoren erneut die schlechte

methodische Qualität der bewerteten Studien und relativieren somit ihre

zuvor getätigte Aussage (Xia et al. 2008). Die Arbeit von Xia et al erreichte

einen Wert von 8 (von 11) Punkten auf der AMSTAR-Checklist. Ein nicht

beachteter Punkt ist hierbei erneut die Berücksichtigung und Erwähnung

eventueller Interessenkonflikte in den bewerteten Studien.

Tabelle 3 stellt noch einmal die Studienmerkmale und Ergebnisse der vier

systematischen Übersichtsarbeiten in zusammengefasster Form gegen-

über.

Tabelle 3: Merkmale und Ergebnisse der systematischen Reviews

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Physiotherapie

Van Vlimmern et al. untersuchten 2004 - 2005 die Effektivität von Physio-

therapie bei lagebedingter Plagiozephalie anhand einer randomisierten

kontrollierten Studie. Ausgewählt für den Studienort wurde ein niederlän-

disches Krankenhaus mit hoher Geburtenzahl. 65 Säuglinge, die zwischen

Dezember 2004 und September 2005 dort geboren wurden, eigneten sich

zur Teilnahme. Anatomische Deformitäten, Torticollis myogenes oder

Syndrome wurden im Vorfeld ausgeschlossen, sodass von einer reine la-

gebedingten Schädelverformungen ausgegangen werden konnte. Die Zu-

ordnung erfolgte randomisiert und durch einen unbeteiligten Mitarbeiter

des Krankenhauses mittels einer Randomisierungstabelle. Bei den Unter-

suchungen wurde eine Vielzahl von Faktoren berücksichtigt, wie z.B. Be-

wegungsausmaß der Halswirbelsäule, motorische Entwicklung, Einschät-

zung der Kopfform durch die Eltern und den Arzt. Der genaue Grad der

Asymmetrie wurde mit Hilfe der Plagiozephalometrie ermittelt und in der

Messgröße ODDI – Oblique Diameter DIfference Index – festgehalten.

Das Messverfahren wird an späterer Stelle noch einmal genauer erläutert.

Die Befundaufnahme fand durch eine Gruppe von sechs Therapeuten

statt, die später aber keine Behandlung mit diesen Kindern durchführten.

Die Eingangsuntersuchung fand in der siebten Lebenswoche statt, der

Abschlussbefund mit sechs Monaten, eine Folgeuntersuchung geschah

mit zwölf Monaten. Die Autoren legten ein Standartprogramm fest, mit

dem die betroffenen Säuglinge in der Interventionsgruppe behandelt wer-

den sollten. Die Eckdaten sind: Behandlung zwischen der siebten Woche

und dem sechsten Monat, maximal acht Sitzungen – im ersten Monat wö-

chentlich, danach alle zwei bis drei Wochen, die zweite und fünfte Be-

handlung wird immer zu Hause durchgeführt. Therapeutisch wurde ver-

sucht über Stimulation die bestehende Vorzugsseite abzubauen, die moto-

rische Entwicklung anzuregen und die Eltern über Lagerung, Handling und

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das Entstehen einer Vorzugsseite aufzuklären. Es wurde außerdem ein

Flyer mit präventiven Maßnahmen verteilt, sowie eine sogenannte

„tummy-time“ empfohlen, eine Zeit, die der Säugling im wachen Zustand in

der Bauchlage verbringen soll – hierzu geben die Autoren allerdings keine

Zeitangabe. Die Therapie konnte beendet werden, wenn im wachen und

schlafenden Zustand keine Vorzugsseite mehr zu erkennen war, es kei-

nen Anhaltspunkt zur motorischen Entwicklungsverzögerung gab und die

Eltern ausreichend angeleitet und informiert waren. Die Eltern, dessen

Säuglinge der Kontrollgruppe zugeteilt waren, erhielten lediglich den oben

genannten Flyer mit präventiven Maßnahmen und die, in den Niederlan-

den übliche, Handlingsanleitung durch das Pflegepersonal des Geburts-

krankenhauses – auch hier werden von den Autoren keine Angaben ge-

macht, welchen Umfang diese Anleitung hat.

Es wurden zwei Outcomes genannt. Das zentrale Ergebnis wird anhand

des ODDI gemessen, der sich unter der Behandlung verändern soll. Vor

Beginn der Therapie sollte eine relevante Asymmetrie vorliegen, laut Auto-

ren ist dies bei einem ODDI von über 104% gegeben. Zu den sekundären

Ergebnissen zählen Faktoren, wie Symmetrie in Ruhe und Bewegung,

motorische Entwicklung, sowie ROM der Halswirbelsäule. Tabelle 4 zeigt

die Ergebnisse der Studie.

Tabelle 4: Ergebnisse der randomisierten kontrollierten Studie in ganzen Zahlen

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Es ist zu erkennen, dass es in der Interventionsgruppe im Vergleich zur

Kontrollgruppe deutliche Verbesserungen in Bezug auf das zentrale

Outcome gab. Es müssten drei bis vier Kinder behandelt werden, um die

Plagiozephalie bei einem Säugling zu verringern bzw. zu beseitigen (num-

bers needed to treat (NNTT) mit sechs Monaten: 3,85 / NNTT mit zwölf

Monaten: 3,13). Im Durchschnitt waren nur fünf physiotherapeutische Be-

handlungen nötig, um in der Interventionsgruppe ein zufriedenstellendes

Ergebnis zu erzielen. Im Bereich des sekundären Outcomes gab es kei-

nerlei Unterschiede zwischen den beiden Gruppen zu vermerken. Sowohl

die Säuglinge aus der Interventions-, als auch aus der Kontrollgruppe,

zeigten sich beispielsweise mit zunehmendem Alter symmetrischer (van

Vlimmern et al. 2008). Die randomisierte kontrollierte Studie von van

Vlimmern et al. wurde mithilfe der PEDro-Skala bewertet. Insgesamt

konnten neun von elf Punkten vergeben werden. Die beiden nicht erfüllten

Kriterien sind hierbei die Blindung aller Probanden, sowie die Blindung der

behandelnden Therapeuten, was in der Durchführung allerdings nahezu

unmöglich ist. In der Studie wird beschrieben, dass die Therapeuten, die

die Befundung der Säugling durchführten, gegenüber der Therapie

geblindet waren – das heißt sie wussten lediglich welche Befundergebnis-

se benötigt wurden, aber nicht zu welchem Zweck sie verwendet wurden.

Durch dieses Vorgehen wurde sichergestellt, dass die Ergebnisse nicht

unbewusst durch eine gewisse Erwartungshaltung des Therapeuten be-

einflusst werden konnten. Eine Blindung der behandelnden Therapeuten

durchzuführen ist nahezu unmöglich in der Physiotherapie. Da im direktem

Kontakt mit dem Patienten gearbeitet wird, kann sich der Therapeut immer

ein Bild über die Gesamtsituation verschaffen und ist somit nicht mehr

neutral bzw. geblindet gegenüber der Therapie. Dieser Punkt wurde an-

hand der PEDro-Skala zwar mit bewertet, kann aber aufgrund der genann-

ten Faktoren etwas außer Acht gelassen werden.

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Tabelle 5 zeigt die Zusammenfassung der Studienergebnisse von van

Vlimmern et al. (2008) noch einmal in Kurzform, sowie die statistischen

Werte zum Endergebnis.

Tabelle 5: Merkmale und Ergebnisse der randomisierten kontrollierten Studie

Abkürzungen: RR = relatives Risiko, 95% KI = 95% Konfidenzintervall; ARR= absolute Risikoreduktion, NNTT = Numbers needed to treat

Die angegebenen statistischen Werte bekräftigen noch einmal das Ender-

gebnis und damit die Wirksamkeit der physiotherapeutischen Behandlung

in der Interventionsgruppe. Da die Werte des relativen Risikos (RR) der

Interventionsgruppe unterhalb von eins liegen, ist zu erkennen, dass die

Anwendung des physiotherapeutischen Programmes im Vergleich zur

Kontrollgruppe wirksam war, eine bestehende Plagiozephalie zu verrin-

gern. Unterstützend zeigt die absolute Risikoreduktion (ARR), dass 26%

bzw. 32% der Kinder durch die Behandlung positiv beeinflusst wurden.

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Wie bereits erwähnt, müssen im Schnitt drei bis vier Kinder behandelt

werden, um bei einem Kind einen Therapieerfolg zu erzielen.

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Diskussion

Im Ergebnisteil wurden bereits die Resultate der vier systematischen

Übersichtsarbeiten und der randomisierten kontrollierten Studie darge-

stellt, sowie deren methodische Qualität bewertet. Im Allgemeinen fiel auf,

dass die Autoren eine unzureichende Qualität der eingeschlossenen Stu-

dien bemängelten. Die systematischen Übersichtsarbeiten sind auf der

Grundlage von Studien geschaffen worden, die alle ein niedriges

Evidenzlevel aufweisen. Meistens handelt es sich bei den eingeschlosse-

nen Studiendesigns um Fallserien oder Fallkontrollstudien, die zwar be-

reits Ansätze eines wissenschaftlichen Designs aufweisen, aber letztend-

lich doch auf Einzelmeinungen und – erfahrungen beruhen und somit we-

nig aussagekräftig sind.

Während die methodische Qualität der zuvor bewerteten Studien sehr

niedrig ist, konnten die vier systematischen Übersichtsarbeiten und die

randomisierte kontrollierte Studie fast alle mit einer überdurchschnittlichen

Punktzahl bewertet werden, wie Tabelle 6 zeigt.

Tabelle 6: Ergebnisse der Bewertung der methodischen Qualität

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Lediglich die Arbeit von Robinson und Proctor erreicht mit fünf von elf

Punkten eine vergleichbar niedrige Punktzahl. Auch wenn die Studien me-

thodisch eine relativ gute Qualität aufweisen, muss doch berücksichtigt

werden, dass die Autoren meist keine eindeutige Aussage über ihr zentra-

les Outcome treffen können. Die Aussagen oder Empfehlungen werden

sofort durch die niedrige Evidenz der eingeschlossenen Studien relativiert

und sind somit nur wenig aussagekräftig. Noch weitere Faktoren führen

zu dem Schluss, dass kein eindeutiges Ergebnis herausgearbeitet werden

kann – sie sollen im Folgenden erläutert werden. Es zeichnet sich lediglich

eine Richtung ab, die durch eine Vielzahl an weiteren Studien belegt wer-

den muss.

Interventionen

In den vorliegenden Übersichtsarbeiten wird von Gegenlagerung und Phy-

siotherapie gesprochen, jedoch nie beschrieben, welche Maßnahmen das

Genannte genau beinhaltet. In der randomisierten kontrollierten Studie

handelt es sich um ein „standardisiertes physiotherapeutisches Pro-

gramm“ (van Vlimmern et al. 2008), welches auch nicht näher beschrieben

wird. Es wird aber erwähnt, welche Ziele damit verfolgt werden sollen. Die

Tatsache, dass in keiner Studie beschrieben ist, um was für eine Art der

Therapie es sich überhaupt handelt, ist unverständlich. Welche Therapie-

form auch angewendet wurde, sie ist nicht reproduzierbar und somit im

Grunde wertlos für den Leser. Wird beispielsweise lediglich von Physio-

therapie gesprochen, so können drei Therapeuten beim Lesen der Studie

drei verschiedene Ideen zur Behandlung haben. Handelt es sich hierbei

um einen Therapeuten mit einer Fortbildung im Bereich Bobath-Kinder,

stellt er sich eine ganz andere Behandlung vor, als ein Therapeut mit der

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Zusatzfortbildung Vojta. Ein Berufsanfänger oder ein Therapeut mit wenig

Erfahrung im pädiatrischen Bereich, kann aus diesen Studien möglicher-

weise gar keine Erkenntnisse zur Säuglingsbehandlung gewinnen. Auf-

grund dieser Tatsache stellt sich gleich eine weitere Frage hinsichtlich der

Studienbegutachtung. Ist in allen vier systematischen Übersichtsarbeiten

darauf geachtet worden, dass vergleichbare Grundvoraussetzungen her-

gestellt wurden – also alle Therapeuten nach der gleichen Methode oder

dem gleichen Prinzip behandeln? Sollte dies nicht der Fall sein, führt dies

zu dem Schluss, dass die Arbeiten noch weniger Aussagekraft in Hinblick

auf die bestmöglichste Therapieform bei lagebedingter Plagiozephalie be-

sitzen. Bedient sich die Fallserie 1 der Therapie A und die Fallserie 2 der

Therapie B und beide werden unter dem Aspekt Physiotherapie zusam-

mengefasst und bewertet, ohne dass die Art der Therapie beschrieben,

bzw. vergleichen wird, führt dies zu Verzerrungen des Ergebnisses. Beide

Therapiemöglichkeiten kommen zwar aus dem Bereich Physiotherapie,

doch auf diese Weise kann der Leser keine klare Therapieempfehlung

herausfiltern. Bialocerkowski et al. (2005) beschreiben das Auftreten einer

solchen Verzerrung in ihrer Arbeit. Sie weisen auf die geringe Studienqua-

lität der Fallserien hin, die sie in die Bewertung mit einschlossen – die

Fallkontrollstudien hatten eine etwas bessere Qualität. Diese Aussage

wurde unter anderem mit eben diesen nicht identischen Ausgangssituatio-

nen begründet.

Messmethoden

Bei der Auswertung der eingeschlossenen Studien fiel auf, dass auch die

Messmethodik einen großen Diskussionsfaktor darstellt. Bislang gibt es

keine eindeutigen Untersuchungen bzw. Festlegung eines bestimmten

Messverfahrens zur Ermittlung von Plagiozephalie (Bialocerkowski et al.

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2008). In den untersuchten Arbeiten werden deshalb die verschiedensten

Messungen beschrieben - so erwähnt Rommel (2011) in ihrer Studie bei-

spielsweise Skalen anhand derer sowohl der Arzt, als auch die Eltern den

Grad der Plagiozephalie einschätzen können. Als Orientierung stehen den

Befragten dabei die Einteilungen in leichte, mittlere und starke Abwei-

chungen für die Beurteilung zur Verfügung. Eine weitere Skala fragt die

Zufriedenheit der Eltern hinsichtlich der Kopfform ihres Säuglings ab. Eine

andere von Rommel bewertete Studie bediente sich einer Messung mittels

Laserscanner, die prominente Knochenpunkte als Orientierung benutzt,

um so die Schädelform auszumessen. Die Autorin bemängelt hierbei die

Intra-, sowie die Intertesterreliabilität. Einerseits könnte das Kind sich wäh-

rend der Lasereinstellung bewegen und so das Ergebnis verfälschen. An-

dererseits birgt das Auffinden von Knochenpunkten eine potenzielle Ge-

fahr der Verzerrung durch unterschiedliche praktische Erfahrungen und

Genauigkeit der Therapeuten. Ein weiterer Kritikpunkt von Rommel ist,

dass die Personen, die die Messungen durchführten, nicht der Therapie

gegenüber geblindet waren. Eine ungewollte Verzerrung hinsichtlich des

Messergebnisses könnte also stattgefunden haben.

Auch Robinson und Proctor (2009) gehen in ihrer Studie auf diese Prob-

lematik ein. Neben den bereits erwähnten Skalen, beschreiben die Auto-

ren noch das „Kraniale Asymmetrie Screening“ (Dörhage 2010 [online])

zur Ermittlung des Cranial Vault Index (CVI). Es handelt sich hierbei um

ein Verfahren, bei dem mittels festgelegter Knochenpunkte am Schädel

bestimmte Längen desselben per Hand gemessen werden können. Aus

den gemessenen Längen und Diagonalen des Kopfes kann mit Hilfe einer

Formel der CVI errechnet werden (Dörhage 2010 [online]). Angaben zur

Ausprägung des Wertes und der damit verbundenen Schwere der

Plagiozephalie wurden von den Autoren nicht beschrieben. Diese Metho-

de weist zwar eine gute Intratesterreliabilität auf, doch wie bereits erwähnt,

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birgt das Auffinden prominenter Knochenpunkte immer ein Risiko zur Ver-

zerrung im Hinblick auf die Intertesterreliabilität.

In der Studie von Bialocerkowski et al. (2005) wird zusätzlich von der Di-

agnostik durch röntgenologische Untersuchungen gesprochen, während in

den bisherigen Arbeiten die bildgebenden Verfahren nur zur Differentialdi-

agnostik, nämlich zum Ausschluss synostotischer Veränderungen heran-

gezogen wurden. Neben diesem Verfahren, beschreiben die Autoren die

ärztliche Untersuchung bzw. Einschätzung als Messung für die Ausprä-

gung einer Plagiozephalie.

In der Arbeit von Xia et al. (2008) bemängeln die Autoren, dass es sich bei

den meisten Messmethoden nur um zweidimensionale Verfahren handelt,

die die Verformung des Schädels nur ungenau wiedergeben können.

Insgesamt sprechen alle Autoren von nicht reliablen und validen Messme-

thoden, um den Grad der Plagiozephalie zu bestimmen. Es ist also

schwierig mit diesem Hintergrund die Outcomes neutral zu betrachten,

denn die Autoren beschreiben, dass innerhalb ihrer bewerteten Studien

mehrere unterschiedliche Messverfahren angewandt wurden, was somit

eine Verzerrung der Grundvoraussetzungen schafft. Verschiedene Mess-

methoden haben auch verschiedene Ergebnisse zur Folge, die nicht mit-

einander vergleichbar und somit wertlos für die Auswertung einer Studie

sind. In den vorliegenden Studien wird zudem häufig von einer Einteilung

in eine leichte, mittlere oder schwere Plagiozephalie gesprochen. Auf-

grund der nicht reliablen und sehr unterschiedlichen Messmethoden, stellt

sich die Frage, aufgrund welcher Kriterien diese Einteilung vorgenommen

werden kann. Anhaltspunkte oder Grenzwerte können nicht bestimmt

werden und somit sind diese vorgenommenen Einteilungen ebenfalls

fragwürdig.

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Van Vlimmern et al. (2008) bedienen sich dagegen in ihrer randomisierten

kontrollierten Studie mehrerer Diagnoseverfahren. Durch die zuvor klar

formulierten Outcomes, konnten dazu die passenden zu untersuchenden

Kriterien festgelegt und durchgeführt werden. So werden

Handlingsgewohnheiten und subjektive Einschätzungen zur Kopfform des

Kindes seitens der Eltern mittels eines Fragebogens ermittelt, die motori-

sche Entwicklung anhand der Alberta Infant Motor Scale eingeschätzt,

sowie das passive Bewegungsausmaß der Halswirbelsäule ermittelt (van

Vlimmern et al 2008). Diese Tests dienen alle der Auswertung des sekun-

dären Outcomes. Zur Betrachtung des zentralen Outcomes, nämlich der

Ermittlung der eigentlichen Schädelsymmetrie, wurde einerseits der Kopf-

umfang gemessen, andererseits eine Messung per Plagiozephalometrie

durchgeführt. Diese Methode greift nicht, wie das Kraniale Asymmetrie

Screening auf prominente Knochenpunkte zurück, sondern hierbei wird

ein Abdruck des Schädelumfanges mit Hilfe eines thermoplastischen Ma-

terials gemacht. Angelegt am weitesten transversalen Umfang des Säug-

lingsschädels, härtet das Material schnell aus und der Therapeut kann die

Position der beiden Ohren, sowie der Nase auf dem Material vermerken.

Nachdem der Ring abgenommen wurde, wird außerdem am hinteren Teil

die Hälfte der Strecke zwischen den beiden Ohren markiert. Anhand die-

ser Punkte und deren Übertragung auf Papier, können Längen und Dia-

gonalen des Schädels bestimmt werden. Bei dieser Methode wird nicht

nur eine Erkenntnis über die transversale Schädelform des Säuglings ge-

wonnen, auch die Position von Nase und Ohren wird bestimmt und kann

als Anhaltspunkt für folgende Messungen verwendet werden. Aus der

Differenz der zwei diagonal verlaufenen Linien wird der ODDI errechnet,

über den einerseits die Schwere der Plagiozephalie bestimmt werden

kann, andererseits dient er als Vergleichswert für Folgemessungen

(Bossmann 2011). Laut Autor liegt ab einem ODDI von über 104%

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eine schwere Plagiozephalie vor, die behandlungsbedüftig ist (van

Vlimmern et al. 2008). Durch die Kombination der verschiedenen Messme-

thoden die van Vlimmern et al. in ihrer Studie anwendeten, sind sowohl

das zentrale, als auch das sekundäre Outcome mit Werten belegt worden,

aus denen der Leser eine Schlussfolgerung ziehen kann. Jedoch ist auch

das Messverfahren der Plagiozephalometrie noch einmal einer genaueren

Untersuchung zu unterziehen. Auch hier könnten sich Fehler und Verzer-

rungen bei einer ungenauen Übertragung des Abdruckes auf das Papier

einstellen und somit das Ergebnis verfälschen.

Langzeitfolgen und Säuglingsassymmetrie

Wie Rommel in ihrer Übersichtsarbeit bereits beschreibt ist es fraglich, ob

die lagebedingte Plagiozephalie nur ein kosmetisches Problem darstellt,

oder ob sie sich vielleicht viel mehr als eine Komponente des „schiefen“

Säuglings darstellt (Rommel 2011). Sollte letzteres der Fall sein, wäre die

Therapie mit einer kranialen Orthese in Frage zu stellen, da sie nicht am

Hauptproblem, nämlich der Asymmetrie in Ruhe und Bewegung des

Säuglings, ansetzt. Der Helm würde lediglich die Kopfform normalisieren

und die anderen Faktoren außer Acht lassen. Auch weitere Autoren be-

fassen sich mit diesem Thema. Frau Zukunft-Huber (2012) beschreibt die

Schädelasymmetrie als eine Komponente des sogenannten „Siebener-

Syndroms“ (Mau 1981 zitiert in Zukunft-Huber 2012). Zu den sieben

Symptomen dieses Komplexes zählen eine Schädelasymmetrie, eine

gleichsinnige Beckenasymmetrie, Weichteilkontrakturen der Wirbelsäule

auf der konkaven Seite, eine Dorsalskoliose, eine Adduktionskontraktur

mit einer Abspreizbehinderung der Hüftgelenke und eine lumbodorsale

Kyphose, die zu einer Haltungsschwäche im Rumpf und in den Füßen füh-

ren kann (Mau 1981 zitiert in Zukunft-Huber 2012). Bei Betrachtung dieser

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Aufzählung wird deutlich, dass auch hier die Schädelasymmetrie nicht al-

leinstehend, sondern der gesamte Säugling mit seinen Defiziten betrachtet

und somit auch behandelt werden muss. Eine Behandlung mit kranialen

Orthesen wäre vor diesen Hintergrund nicht zur ursächlichen Behandlung

geeignet. Therapeuten und Ärzte sind zum Thema Ursachen und Komple-

xität der Schädelasymmetrien unterschiedlicher Meinung. Um herauszu-

finden, ob es sich bei der lagebedingten Plagiozephalie um ein alleinste-

hendes Merkmal oder eine Komponente eines umfassenderen Syndroms

handelt und welche Auswirkungen sie haben könnte, sind noch weitere

Forschungen nötig. Es wäre zum Beispiel interessant sich hierzu einmal

eventuelle Langzeitfolgen genauer anzusehen. Es gibt bereits vereinzelte

Studien in diesem Bereich, auf die auch Robinson und Proctor in ihrer Ar-

beit verweisen. Miller und Clarren (2000) untersuchen in ihrer Studie von

2000 den Zusammenhang von Plagiozephalie und Problemen im

Schulkindalter. Hierzu wurde ein Telefoninterview mit einer repräsentablen

Teilnehmerzahl durchgeführt. Die Kinder, die im Säuglingsalter eine

Plagiozephalie aufwiesen, befanden sich alle im schulpflichtigen Alter. Als

Kontrollgruppe wurden die vorhandenen Geschwister herangezogen, die

im Säuglingsalter keine Schädelasymmetrie auswiesen. So wurden den

Eltern Fragen zu Entwicklung und Problemen aller ihrer Kinder gestellt.

40% der von Schädelasymmetrie betroffenen Kinder benötigten im Grund-

schulalter spezielle Unterstützung, wie Physiotherapie, Ergotherapie, Lo-

gopädie, Nachhilfe oder einen speziell für sie entwickelten Lehrplan. Nur

7,7% der Geschwister benötigten eine solche Hilfe in dem Alter (Miller und

Clarren 2000). Die Studie zeigt also, dass eine lagebedingte

Plagiozephalie möglicherweise Auswirkungen auf das Lernverhalten im

späteren Schulalter des Kindes haben kann. Um aussagekräftigere Er-

gebnisse zu erzielen ist allerdings noch weitere Forschung nötig. Auch

Steinbok et al. (2007) führten eine Studie zu den Langzeitfolgen einer

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Plagiozephalie durch. Von Bedeutung waren hier einerseits die zum Zeit-

punkt der Studie vorherrschende Asymmetrie des Schädels, sowie even-

tuelle Entwicklungsverzögerungen bzw. Schwierigkeiten in der Schule.

Über einen Fragebogen, bzw. eine Folgeuntersuchung durch einen unab-

hängigen Arzt, der den Cranial Vault Index (CVI) ermittelt, wurden die Er-

gebnisse gesammelt. 58% der Eltern gaben an, bei ihrem Kind noch Rest-

rückstände der Asymmetrie zu sehen, nur 21% waren allerdings besorgt

darüber. Die Untersuchung des Arztes ging weitestgehend mit den Ein-

schätzungen der Eltern einher. Schwierigkeiten in der Schule wiesen ein

Drittel der Kinder auf – 33% bezogen Nachhilfe, 14% davon besuchten

sogar eine spezielle Förderklasse. Bei der Analyse der Ergebnisse stellte

sich heraus, dass es keinen festzustellenden Unterschied zwischen Kin-

dern, die mit einer kranialen Orthese behandelt wurden oder Kindern, de-

ren Eltern auf die Lagerung achteten, gab (Steinbok et al. 2007). Auch die

Studie von Steinbock et al. deutet darauf hin, dass Plagiozephalie einen

Einfluss auf die spätere Entwicklung bzw. das Lernverhalten haben könn-

te. Die Ergebnisse dieser Studie sind aber laut Autor weniger repräsenta-

bel, da nur eine geringe Teilnehmerzahl vorlag, von denen nur ein Bruch-

teil auch an der klinischen Untersuchung teilnahm (Steinbok et al. 2007).

Die Datenmenge ist letztendlich nicht groß genug um die Aussagen ver-

allgemeinern zu können, jedoch liefert die Studie wichtige Hinweise für

folgende Forschungen

Prävention

Alle Autoren beschreiben in ihren Studien Faktoren, die ursächlich für ei-

ne lagebedingte Plagiozephalie sein könnten, bzw. das Auftreten einer

solchen Verformung verhindern würden. Wie bereits in der Einleitung er-

wähnt, ist die Prävalenz für lagebedingte Plagiozephalie nach

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Bekanntgabe der „back to sleep“ - Kampagne 1992 deutlich angestiegen

(Peitsch et al. 2002; Teichgräber et al. 2002). Dieser starke Anstieg lässt

vermuten, dass viele Eltern ihre Säuglinge auch im wachen Zustand aus

Angst vor dem plötzlichen Kindstod nicht auf den Bauch legen. Viele Auto-

ren erwähnen aber die Wichtigkeit der Bauchlage im wachen Zustand des

Säuglings für das Verhindern einer Schädelverformung (Robinson und

Proctor 2009; Rommel 2011; van Vlimmern et al. 2008). Es wird eine so-

genannte „tummy time“ empfohlen; eine Zeit die der Säugling täglich in

der Bauchlage verbringen soll. Die Meinungen über die Dauer dieser

„tummy time“ sind allerdings unterschiedlich. Van Vlimmern (2008) spricht

in seiner Studie von mindestens 3x5 Minuten täglich, während Robison

und Proctor (2009) sich auf einer Zeit von mindestens 30 Minuten täglich

festlegten. Die anderen Autoren machen keine Angabe über die Dauer der

„tummy time“. Trotz der unterschiedlichen Meinungen über die Dauer, ist

doch klar zu erkennen, dass die Bauchlage bei der Reduzierung des Risi-

kos eine lagebedingte Plagiozephalie zu erwerben eine gravierende Rolle

spielt. Als weiteren Schutzfaktor nennen van Vlimmern et al. (2008) das

frühe Erreichen der Meilensteine der frühkindlichen Entwicklung. Diese

Aussage mag einerseits mit der empfohlenen „tummy time“ einhergehen,

durch die die Säuglinge lernen sich von Beginn an mit einer anderen Posi-

tion als der Rückenlage und somit anderen Schwerkrafteinwirkungen aus-

einander zu setzen, andererseits könnte eine Entwicklungsverzögerung

zur Folge haben, dass die Kinder für längere Zeit nicht fähig sind, selbst-

ständig die Positionen zu wechseln. Das eigenständige Umdrehen von der

Rückenlage in die Bauchlage um den sechsten Monat herum bietet dem

Säugling der Möglichkeit, unbewusst Entlastung auf die noch weichen

Schädelstrukturen zu bringen. Da dieser Schritt aber selbst in einer alters-

entsprechenden Entwicklung erst nach der größten Prävalenz für

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Plagiozephalie - nämlich mit vier Monaten - erfolgt, könnte er sich höchs-

tens, durch die genannte Entlastung in Bauchlage, positiv auf die schon

betroffenen Strukturen auswirken und eine Verschlimmerung verhindern.

Außerdem ist zu vermuten, dass Säuglinge, die die sogenannten Meilen-

steine früher erreichen, ein vergleichsweise höheres Aktivitätslevel haben

und somit nicht die Gefahr besteht, dass der Kopf lange Zeit in einer ein-

zigen Position verweilt und dauerhaft dem gleichen Druck ausgesetzt ist.

Rommel beschreibt in ihrer Arbeit weiterhin Faktoren, die entscheidend für

das Auftreten von frühkindlicher Asymmetrie und die damit verbundene

lagebedingte Plagiozephalie sind. Es wird hierbei von der Schlafposition,

der Position des Säuglings beim Füttern und Wickeln und ebenfalls von

der Einnahme der Bauchlage im wachen Zustand gesprochen (Rommel

2011). Rommel spricht von diesen entscheidenden Faktoren ab der sieb-

ten Lebenswoche des Säuglings. Einseitige Gewohnheiten der Eltern

beim Füttern oder bei der Pflege des Kindes können dazu führen, dass

der Säugling eine sogenannte Vorzugsseite entwickelt zu der er sich

überwiegend orientiert (Rommel 2011). Diese Vorzugsseite tritt später

aber nicht nur in den genannten Situationen auf, sondern zeigt sich auch

in der Rückenlage, was wiederum zu Folge hat, dass die Schädelstruktu-

ren einseitig belastet werden und abflachen können. Alle genannten Fak-

toren sind, im Gegensatz zu vielen in der Einleitung erwähnten Risikofak-

toren, durch das Verhalten der Eltern beeinflussbar. Eine frühzeitige Auf-

klärung der Familienangehörigen über die genannten Punkte im Alltags-

verhalten mit dem Säugling könnte somit die Prävalenz der lagebedingten

Plagiozephalie wieder minimieren. Um den präventiven Effekt aber deut-

lich darzustellen, sind weitere Forschungen nötig. Die Aussagen der Auto-

ren sind bisher nicht mit ausreichend aussagekräftigen Studien belegt,

sodass eine eindeutige Empfehlung zum jetzigen Zeitpunkt nicht ausge-

sprochen werden kann. Van Vlimmern et al. (2008) untersuchten mit ihrer

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Arbeit diese Aspekte zwar durch das physiotherapeutische Programm,

allerdings sind die behandelten Säuglinge bereits alle von einer lagebe-

dingten Plagiozephalie betroffen gewesen. Es können also keine direkten

Rückschlüsse auf die präventive Wirkung getroffen werden. Es ist daher

beispielsweise zu untersuchen, wie sich die Bauchlage – mit einer emp-

fohlenen Zeit – auf die Entwicklung des Kindes und seines Schädels aus-

wirkt. Ein weiterer Diskussionspunkt zum Thema Prävention ist die frühzei-

tige Erkennung von Schädeldeformitäten, bzw. die schnelle Entscheidung

zu einer Therapie bei erkannter Deformität. Frau Zukunft-Huber (2012)

erwähnt in ihrem Artikel, dass die Kopfform meist erst bei der U3-

Untersuchung – also zwischen der vierten bis sechsten Lebenswoche -

genauer betrachtet wird. Fällt eine Asymmetrie vor diesem Zeitpunkt auf,

wird von den Ärzten oft darauf verwiesen, dass sich diese frühen Deformi-

täten mit der Zeit von alleine verwachsen würden. Um eine Schädeldefor-

mität aber schnellst- und bestmöglich zu beeinflussen, wäre es sinnvoll,

eine bereits in der U2-Untersuchung in der ersten Lebenswoche des

Säuglings vorhandene Asymmetrie mit einer Behandlung durch einen

Physiotherapeuten entgegenzuwirken. Anleitungen der Eltern für den Um-

gang mit dem Neugeborenen im Alltag könnten so frühzeitig ihre Wirkung

zeigen und einer ausgeprägten Plagiozephalie und ihren eventuelle Se-

kundärschäden, wie beispielsweise Hüftreifungsstörungen, die durch eine

Tonusasymmetrie entstehen können, vorbeugen. (Zukunft-Huber 2012).

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Schlussfolgerung

Die Bewertung der vier systematischen Übersichtsarbeiten und der ran-

domisierten kontrollierten Studie lässt nur ein ungenaues Fazit zu. Es

zeichnet sich allerdings eine Richtung ab, die als Grundlage für weitere

Forschung dienen könnte. Zum einen wurde in den vergleichenden Studi-

en herausgearbeitet, dass die Behandlung mit kranialen Orthesen bei be-

reits bestehender Plagiozephalie effektiver und schneller, als die Behand-

lung mittels Physiotherapie in Verbindung mit Gegenlagerung sei

(Bialocerkowski et al. 2005; Xia et al. 2008). Andererseits belegt die ran-

domisierte kontrollierte Studie dass ein standardisiertes physiotherapeuti-

sches Programm, sowie die umfangreiche Aufklärung der Eltern über das

Erscheinungsbild und seine Ursachen ebenfalls zufriedenstellende Ergeb-

nisse liefern. Die Schädelform der Säuglinge der Interventionsgruppe hat

sich im Vergleich zur Kontrollgruppe durch die Interventionen signifikant

verändert (van Vlimmern 2008). Die Effektivität des physiotherapeutischen

Programmes wurde anhand statistischer Werte belegt und ist somit aus-

sagekräftig.

Auch andere Autoren sprechen von der Effektivität beider Therapieverfah-

ren, allerdings sind diese Aussagen nicht mit genügend aussagekräftiger

Literatur belegt, sodass sie für die Findung eines eindeutigen Fazits nicht

geeignet erscheinen (Rommel 2011). Weiterhin wird erwähnt, dass die

physiotherapeutische Behandlung nur bis zum sechsten Lebensmonat

durchgeführt werden sollte, mit der Begründung, dass sich dieses Zeit-

fenster am besten für diese Art der Therapie eignet. Sollte sich die Kopf-

form nach Abschluss der physiotherapeutischen Behandlung noch nicht

zufriedenstellend verändert haben, bzw. einen gewissen Grenzwert über-

schreiten, sollte die Therapie mit einer kranialen Orthese fortgeführt wer

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den, um so ein optimales Ergebnis zu erlangen (Robinson und Proctor

2009). Angaben über einen einheitlichen Grenzwert konnten aus den vor-

liegenden Arbeiten aufgrund unzureichender Beschreibungen der Autoren

nicht herausgefiltert werden. Um Richtwerte festlegen zu können, ist es

zuvor nötig, ein einheitliches und valides Messverfahren für die Ermittlung

der Schwere einer lagebedingten Plagiozephalie zu finden. Weitere For-

schungen im Bereich der Befundaufnahme, bzw. der Entwicklung valider

Messinstrumente sind also unerlässlich, um die Grundlage für folgende

Interventionsforschungen zu schaffen. Um die effektivste Behandlungsme-

thode für lagebedingte Plagiozephalie zu ermitteln, ist es auch auf diesem

Gebiet notwendig, weitere Studien zu erstellen. Die Vielzahl an bisher

vorhandener Literatur zeigt das Interesse an diesem Thema und somit

den vorhandenen Bedarf an qualitativ hochwertiger Forschung. Um die

verschiedenen Therapiemöglichkeiten miteinander zu vergleichen und ih-

ren Nutzen darzustellen, sind Studien auf einem hohen Evidenzlevel er-

forderlich. Randomisierte kontrollierte Studien über eine der Behand-

lungsmöglichkeiten oder in vergleichender Form sind, durch ihre hohe

Aussagekraft, die beste Möglichkeit die effektivste Therapie für Schädel-

asymmetrien herauszustellen. Um dem Leser hierbei ein Ergebnis zu lie-

fern, durch das er seine Therapie optimieren könnte, ist es dringend not-

wendig die genauen durchgeführten Interventionen zu beschreiben und

keine Verallgemeinerungen bzw. Zusammenfassungen zu benutzen.

Einen weiteren zu untersuchenden Bereich stellt die Prävention dar. Viele

der Autoren beschreiben Faktoren, die ungünstig auf die Entwicklung ei-

ner lagebedingten Plagiozephalie wirken können. Durch die Beeinfluss-

barkeit einiger dieser Faktoren stellt sich die Frage, ob das Auftreten der

Schädelasymmetrie durch frühzeitige Aufklärung und Anleitung der Eltern

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verhindern werden könnte. Ärzte und Therapeuten müssen in dieser Si-

tuation eng zusammenarbeiten, damit eventuell gefährdete Säuglinge

schnellstmöglich mit der besten Therapie behandelt werden können.

Damit Ärzte und Therapeuten die aufkommenden Fragen der Eltern be-

antworten und deren Besorgnis zerstreuen können, wäre es außerdem

interessant genauere Informationen über Langzeitfolgen einer Schädel-

asymmetrie zu erlangen. Wie bereits beschrieben liefern die bisher durch-

geführten Studien zwar erste Ergebnisse, allerdings müssen diese erneut

vor dem Hintergrund eines nicht qualitativ hochwertigen Studiendesigns

betrachtet und somit relativiert werden. Randomisierte kontrollierte Studi-

en könnten in diesem Bereich Aufschluss über eventuelle Folgeschäden

am Bewegungsapparat oder im Sozialverhalten der ehemals betroffenen

Säuglinge ab dem Schulkindalter liefern.

Zusammenfassend liefert die randomisierte kontrollierte Studie valide Er-

gebnisse über die Effektivität eines standardisierten physiotherapeuti-

schen Programms bei lagebedingter Plagiozephalie in Bezug auf die Ver-

änderung der Kopfform. Aus den Ergebnissen der vier systematischen

Übersichtsarbeiten zeichnet sich lediglich eine Richtung ab, die mit weite-

ren qualitativ hochwertigen Studien belegt werden muss, um die beste

Therapie herauszufiltern. Das zentrale Outcome dieser systematischen

Übersichtsarbeit konnte somit nur in Ansätzen herausgefiltert werden. Die

Messergebnisse der randomisierten kontrollierten Studie dienen allerdings

als valide Grundlage für eine Aussage über die Veränderung der Schädel-

form an sich – es lassen sich also erste positive Ergebnisse feststellen.

Bezüglich der sekundären Outcomes treffen die Autoren teilweise sehr

unterschiedliche, bzw. ungenaue Aussagen – vor diesem Hintergrund ist

es nicht möglich eine Empfehlung über die beste physiotherapeutische

Behandlungsmethode bei Plagiozephalie oder eventuelle Folgeschäden

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und ihre Präventionsmöglichkeiten im Rahmen einer Therapie auszuspre-

chen.

Das Gebiet der Plagiozephalie scheint in vielen Bereichen unerforscht.

Jedoch ist aus den vorliegenden Arbeiten zu erkennen, dass sowohl der

Bedarf und die Notwendigkeit, sowie die Anfänge für qualitativ hochwerti-

ge Forschung auf diesem Gebiet vorhanden sind.

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Anhang

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AMSTAR-Checkliste

Bialocerkowsi, A. / Vladusic, S. / Howell S. (2005): Conservative

interventions for positional plagiocephaly: a systematic review

Yes No Can‘t answer

Not aplicable

Was a priori design provided? The research question and inclusion criteria should be established before the conduct of the review.

x

Was there duplicate study selection and data extraction? - Two independent data extractors? - Consensus procedure for disagreements?

x

Was a comprehensive literature search performed? - Two electronic sources? - Years, Databases? - Keywords / MESH terms? - Search strategy? - Supplementations?

x

Was the status of publication (e.g. grey studies) used as an inclusion criterion?

x

Was a list of studies (included and excluded) provided?

x

Were the characteristics of included studies provided? - Data of participants, interventions,

outcomes - Range of characteristics

x

Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? A priori methods of assessment?

x

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48

Was the scientific quality of included studies used appropraitely in formulating conclusions? - Results of methodological

rigor/scientific quality considered in analysis/conclusions?

- Recommendations?

x

Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? - Test for ensuring the studies were combinable? - Homogenity? - Random effects model when heterogenity exists?

x

Was the likelihood of publication bias assessed? Combination of graphical aids and statistical tests?

x

Was the conflict of interest included? Acknowledge of potential sources of support in both (SR/Included studies)

x

Ergebnis: 7/11

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49

AMSTAR - Checkliste

Robinson, S. / Proctor, M. (2009): Diagnosis and management of

deformational plagiocephaly – a review

Yes No Can‘t answer

Not aplicable

Was a priori design provided? The research question and inclusion criteria should be established before the conduct of the review.

x

Was there duplicate study selection and data extraction? - Two independent data extractors? - Consensus procedure for disagreements?

x

Was a comprehensive literature search performed? - Two electronic sources? - Years, Databases? - Keywords / MESH terms? - Search strategy? - Supplementations?

x

Was the status of publication (e.g. grey studies) used as an inclusion criterion?

x

Was a list of studies (included and excluded) provided?

x

Were the characteristics of included studies provided? - Data of participants, interventions,

outcomes - Range of characteristics

x

Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? A priori methods of assessment?

x

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50

Was the scientific quality of included studies used appropraitely in formulating conclusions? - Results of methodological

rigor/scientific quality considered in analysis/conclusions?

- Recommendations?

x

Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? - Test for ensuring the studies were combinable? - Homogenity? - Random effects model when heterogenity exists?

x

Was the likelihood of publication bias assessed? Combination of graphical aids and statistical tests?

x

Was the conflict of interest included? Acknowledge of potential sources of support in both (SR/Included studies)

x

Ergebnis: 5/11

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Dualer Studiengang Physiotherapie an der HS21 Die Effektivität von Physiotherapie bei lagebedingter Plagiozephalie. Ein systematisches Review Fischer, Nicola

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AMSTAR-Checkliste

Rommel, Y. (2011): Frühkindliche Asymmetrie.Evidenz konservativer

Behandlungsmethoden – welchen Nutzen bieten kraniale Orthesen?

Yes No Can‘t answer

Not aplicable

Was a priori design provided? The research question and inclusion criteria should be established before the conduct of the review.

x

Was there duplicate study selection and data extraction? - Two independent data extractors? - Consensus procedure for disagreements?

x

Was a comprehensive literature search performed? - Two electronic sources? - Years, Databases? - Keywords / MESH terms? - Search strategy? - Supplementations?

x

Was the status of publication (e.g. grey studies) used as an inclusion criterion?

x

Was a list of studies (included and excluded) provided?

x

Were the characteristics of included studies provided? - Data of participants, interventions,

outcomes - Range of characteristics

x

Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? A priori methods of assessment?

x

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52

Was the scientific quality of included studies used appropraitely in formulating conclusions? - Results of methodological

rigor/scientific quality considered in analysis/conclusions?

- Recommendations?

x

Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? - Test for ensuring the studies were combinable? - Homogenity? - Random effects model when heterogenity exists?

x

Was the likelihood of publication bias assessed? Combination of graphical aids and statistical tests?

x

Was the conflict of interest included? Acknowledge of potential sources of support in both (SR/Included studies)

x

Ergebnis: 7/11

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AMSTAR-Checkliste

Xia, J. / Kennedy, K. / Teichgräber, J. / Wu, K. / Baumgartner, J. / Gateno,

J. (2008): Nonsurgical Treatment of Deformational Plagiocephaly. A

Systematic Review

Yes No Can‘t answer

Not aplicable

Was a priori design provided? The research question and inclusion criteria should be established before the conduct of the review.

x

Was there duplicate study selection and data extraction? - Two independent data extractors? - Consensus procedure for disagreements?

x

Was a comprehensive literature search performed? - Two electronic sources? - Years, Databases? - Keywords / MESH terms? - Search strategy? - Supplementations?

x

Was the status of publication (e.g. grey studies) used as an inclusion criterion?

x

Was a list of studies (included and excluded) provided?

x

Were the characteristics of included studies provided? - Data of participants, interventions,

outcomes - Range of characteristics

x

Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? A priori methods of assessment?

x

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54

Was the scientific quality of included studies used appropraitely in formulating conclusions? - Results of methodological

rigor/scientific quality considered in analysis/conclusions?

- Recommendations?

x

Were the methods used to combine the findings of studies appropriate? - Test for ensuring the studies were combinable? - Homogenity? - Random effects model when heterogenity exists?

x

Was the likelihood of publication bias assessed? Combination of graphical aids and statistical tests?

x

Was the conflict of interest included? Acknowledge of potential sources of support in both (SR/Included studies)

x

Ergebnis: 8/11

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PEDro-Skala

Van Vlimmern, L. / van der Graaf, Y. / Boere-Boonekamp, M. / L’Hoir, M. / Helders, P. / Engelbert, R. (2008): Effect of Pediatric Physical Therapy on Deformational Plagiocephaly in Children With Positional Preference. A Randomized Controlled Trial.

KRITERIUM JA NEIN

Ein- und Ausschlusskriterien wurden spezifiziert x

Die Probanden wurden den Gruppen randomisiert zugeordnet

x

Die Zuordnung der Gruppen erfolgte verborgen x

Zu Beginn der Studie waren die Gruppen bzgl. Der wichtigsten prognostischen Indikatoren einander ähnlich

x

Alle Probanden waren geblindet x

Alle Therapeuten, die eine Therapie durchgeführt haben, waren geblindet

x

Alle Untersucher, die zumindest ein zentrales Outcome gemessen haben, waren geblindet

x

Von mehr als 85% der urprünglich den Gruppen zugeordneten Probanden wurde zumindest ein zentrales Outcome gemessen

x

Alle Probanden, für die Ergebnismessungen zu Verfügung standen, haben die Behandlung oder Kontrollanwendung bekommen wie zugeordnet oder es wurden, wenn dies nicht der Fall war, Daten für zumindest ein zentrales Outcome durch eine „intention to treat“ Methode analysiert

x

Für zumindest ein zentrales Outcome wurden die Ergebnisse statistischer Gruppenvergleiche berichtet

x

Die Studie berichtet sowohl Punkt- als auch Streuungsmaße für zumindest ein zentrales Outcome

x

Ergebnis: 9/11