Deutscher Verband für Manuelle Therapie

(Maitland® - Konzept). DVMT e.V.

Die Effektivität von Behandlung der Halswirbelsäule

bei chronischem Carpaltunnel Syndrom:

eine Einzelfallstudie

Jens Walgenbach

Thesis wurde eingereicht als Bestandteil der OMT-DVMT Abschlussprüfung

2007

2

3

Die Effektivität von Behandlung der Halswirbelsäule

bei chronischem Carpaltunnel Syndrom: eine

Einzelfallstudie

Jens Walgenbach

2007

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ACKNOWLEDGEMENTS:

Der Autor dankt der OMT Ausbildungskommission. Dem Tutor Herrn Thomas Schöttker-Königer sowie Christina Würtz gilt mein besonderer Dank.

5

ABSTRACT:

Eine Einzelfallstudie im ABA Design wurde durchgeführt um die Effektivität der

Behandlung der Halswirbelsäule(HWS) bei chronischem Carpaltunnel

Syndrom(CTS) zu untersuchen. Das Double Crush Phänomen war hierbei ein

Bestandteil der Hypothese. Eine 52 jährige Patientin mit 5 Jahre andauernder

Krankheitsgeschichte eines CTS und begleitenden Nackenbeschwerden

wurde untersucht und behandelt. Die Studie verlief in 3 Phasen, jede 3

Wochen andauernd: Präbehandlungsphase, Behandlungsphase und

Postbehandlungsphase. Ein Follow up 3 Monate nach der

Postbehandlungsphase schloss die Studie ab. Der PDI (Pain disability index),

der NDI (Neck Disability Index) und die VAS (Visuelle Analog Skala) wurden

zur Berteilung des Schmerz, Funktion und Einschränkung angewandt. Die

Beweglichkeit der HWS sowie die Neurodynamik (ULNT 1 – Upper Limb Nerve

Test) wurden mit dem Goniometer ermittelt. Die Behandlung beinhaltete:

Passiv akzessorische intervertebrale Zusatzbewegungen der Segmente C5-T1

sowie passiv physiologische intervertebrale Bewegungen der HWS in Rotation

und Lateralflexion sowie die Instruktion eines Heimprogramms. Die

Behandlung implizierte die Ausführung der Techniken unter neuraler

Vorspannung. Die Signifikanz wurde durch die Ermittlung der +/- 2

Standardabweichung der Parameter von der Behandlungsphase

gegenüber der Baseline festgelegt. Alle objektiven Parameter besserten sich

um mehr als +/- 2 SD durch die Intervention gegenüber der Baseline und

konnten auch in der Postbehandlungsphase und dem Follow up eine

Stabilität verzeichnen. Die Ergebnisse dieser Studie bestätigen die Effektivität

der Behandlung der HWS bei chronischem CTS. Das Ergebnis der Studie

unterstützt die Double Crush Hypothese. Das Studiendesign limitiert die

Anwendbarkeit auf große Populationen, zeigt aber die Notwendigkeit von

weitergehenden kontrollierten Studien.

Keywords: CTS, HWS, Double Crush, Chronisches Carpaltunnel Syndrom.

ThomasNotizAbkürzung ABA ausschreiben

6

TABLE OF CONTENTS:

TITLE PAGE (Hard Cover). ................................................................................ 1BLANK PAGE...................................................................................................... 2THE TITLE PAGE................................................................................................... 3THE ACKNOWLEDGEMENTS............................................................................. 4THE ABSTRACT.................................................................................................... 5TABLE OF CONTENTS......................................................................................... 6CHAPTER 1 – INTRODUCTION.......................................................................7-9CHAPTER 2 – METHODS AND MATERIALS.................................................. 9-16CHAPTER 3 – RESULTS................................................................................. 16-21CHAPTER 4 – DISCUSSION......................................................................... 21-22CHAPTER 5 – CONCLUSIONS......................................................................... 22BIBLIOGRAPHY............................................................................................23-26APPENDIX 1 – NDI (Neck Disability Index Scoretable) .............................. 27APPENDIX 2 – PDI (Pain Disability Index Scoretable)................................. 28APPENDIX 3 – Verlauf Schmerz Postbehandlungsphase – Follow up ................... 29APPENDIX 4 – Objektive Parameter und Statistik....................................... 30

ThomasNotizSprache festlegen D oder E

7

INTRODUCTION:

Das CTS (Carpaltunnel Syndrom) ist eine sehr häufig diagnostizierte

Erkrankung im Praxisalltag. Atroshi[2] gibt in seiner im Jahr 1997 in Schweden

durchgeführten Studie eine Prävalenz von bis zu 4,5 % an, Mondelli[44] und

Nordstrom[46] evaluieren eine Inzidenz von 3,3 bis 3,4/1000 Einwohner. In den

USA gehört die Spaltung des Lig. carpi transversum zu den zehn am

häufigsten durchgeführten Operationen[62]. Die Symptome sind erstmals

durch Phalen[51, 52] in der Literatur beschrieben worden und allgemein

bekannt. Bei einem Großteil der Patienten handelt es sich um ein klassisches

CTS mit entsprechender Verengung des Carpaltunnels durch ligamentäre

Strukturen und deren entzündlichen Veränderungen. Die Therapie beinhaltet

unter anderem auch Physio- oder Manualtherapeutische Maßnahmen, wie

z.B. Entstauung des betroffenen Gebietes, Lockerung des umgebenden

Bindegewebes, Mobilisierung der Handwurzelreihe und Handgelenkes sowie

Neuralmobilisation.

Bei chronischen Fällen lassen sich oft Störungen in mehreren Gelenken

finden, insbesondere der Halswirbelsäule (HWS) oder der Rippen[12, 24, 65].

Je „chronischer“ ein CTS desto häufiger liegt oftmals eine

Halswirbelsäulenstörung als Ursache oder zumindest als beitragender,

unterhaltender Faktor vor[59]. Insbesondere bei bilateralen CTS´s (Prävalenz

80 %) lässt sich ein gehäuftes Auftreten von Halswirbelsäulenstörungen

beobachten[50, 57]. Entzündliche Prozesse in der Halswirbelsäule tragen

auch zur Schmerzsymptomatik bei, evtl. verursacht oder begünstigt durch

Traumen oder Verletzungen. Pathologien sind in der Hauptsache

degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule mit mehr oder weniger

Kompression auf das umgebende Nervensystem. Pierre-Jerome[53] und

Eason[17] bestätigen das gehäufte Vorfinden von cervicalen Spondylosen

und Einengungen des Foramens an den Segmenten C5/6 und C6/7 bei CTS

auf der symptomatischen Seite. Spondylosen und Ossifikationen des

8

posterioren longitudinalen Ligaments auf den Segmenten C5/6 und C6/7

sind am häufigsten anzutreffen in Verbindung mit einem CTS[3]. Epstein und

Hurst[20, 26] empfehlen bei bilateralem CTS eine Untersuchung der HWS,

Baba et al[3] bestätigt dies und weitet die Empfehlung generell bei

Vorliegen eines CTS aus.

Die neuroanatomischen Zusammenhänge sind in der Literatur beschrieben[5,

6, 18, 30, 31] und geben Hinweise auf mögliche Beteiligung an der

Schmerzsymptomatik des Patienten. Hierbei ist das Phänomen des Double

Crush welches erstmalig von Upton und McComas[64] thematisiert wurde ein

wesentlich beitragender Faktor. Weitere Autoren wie Dahlin, Dellon,

Lundborg, Mackinnon und Sunderland[13, 14, 36, 39, 40, 60, 71] bestätigen

dieses Phänomen.

Ein weiterer Hinweis für den beschriebenen Zusammenhang ist das schlechte

Outcome von Carpaltunnel-OP´s (Spaltung Lig. carpi transversum)[1, 10, 45,

49].

Im Gegensatz gibt es Studien welche den Zusammenhang zwischen Störung

des N.medianus und passendem anatomischem HWS Segment nicht

bestätigen und somit keine Unterstützung für das Double Crush Phänomen

geben können[4, 35, 55, 56].

Ziel dieser Studie:

Ziel dieser Studie war es die Effektivität von Untersuchung/Behandlung der

HWS bei CTS zu objektivieren. Durch eine vorausgegangene Literaturstudie

wurde der Autor zur Durchführung dieser Studie angeregt.

Hierbei wurden folgende Parameter evaluiert:

9

Schmerz per VAS (Visuelle Analog Skala)

Beweglichkeit der Halswirbelsäule per Goniometer

Neurodynamik ULNT per Goniometer

Allgemeines Befinden/Funktion/Schmerz/ICF (International Classification of

Functioning, Disability and Health) per PDI (Appendix 2) und NDI (Appendix

1)

METHODS AND MATERIALS:

Research Design:

Eine Einzelfallstudie im ABA Design wurde gewählt da der Autor bei der

Literatursuche keine Studie dieses Thema betreffend, in dieser Form fand. Das

experimentelle ABA Design bietet die Möglichkeit der Erhöhung der

Aussagekraft von Einzelfallstudien[15, 58].

Subject:

Das Hauptinklusionskriterium für diese Studie war ein CTS welches länger als 6

Monate andauert sowie begleitend Beschwerden in der Halswirbelsäule

(HWS). Die Diagnose wurde durch eine Befunderhebung unter

Berücksichtigung der Krankheitsgeschichte sowie des objektiven Befundes

gestellt. Die typischen Sensibilitätsstörungen für ein CTS beschrieben nach

Phalen sowie Beschwerden im Nacken in Form von Verspannungen,

Bewegungseinschränkungen waren ausschlaggebend für die Diagnose.

Die Upper Limb Nerve Tests (ULNTs) wurden verwendet um eine

neurodynamische Beteiligung zu untersuchen. Exklusionskriterien waren

Operationen im Nackenbereich, Bandscheibenvorfälle in der HWS,

entzündliche Arthropathien oder Systemerkrankungen (z.B. Hormonelle

Störungen) welche ein CTS begünstigen können.

ThomasNotizDeutsch ?

ThomasNotizErläutern was ABA ist auch einwenig auf Vor und Nachteile eingehen?

ThomasNotizEvtl genauer, Körpertabelle wäre z.Bsp. schön

ThomasNotizich sehe jetzt erst das dies erst die allg. hinweise sind

10

Eine 52 jährige Frau erfüllte die Kriterien und erklärte sich zur Teilnahme an der

Studie bereit. Sie beklagte eine mehr als 5 jährige Krankheitsgeschichte mit

bilateralem CTS und chronischen Nackenbeschwerden.

Vor allem die Sensibilitätsstörungen in den Armen und Verspannungen im

Bereich des Nackens haben in den letzen zwei Jahren deutlich

zugenommen, so dass die Patientin in der Ausübung der Haushaltstätigkeit

und beruflichen Tätigkeit als Lehrkraft stark eingeschränkt war. Die

nächtlichen und morgendlichen Beschwerden in Form von

Sensibilitätsstörungen sowie Morgensteifigkeit gab die Patientin als besonders

belastend an. Die Patientin wies eine Verteilung der sensiblen Symptome im

Bereich des Versorgungsgebietes des Nervus medianus sowie Nervus ulnaris

auf. Die Sensibilitätsstörung wurde als ziehend bzw. kribbelnd und manchmal

taub beschrieben.

Aufgrund der Intensität und Dauer der Symptome entschloss sich die

Patientin vor einem Jahr zu der Durchführung einer Spaltung des

Ligamentum carpi transversum auf beiden Seiten, was kurzfristig eine

Besserung im Sinne einer Symptomenreduktion brachte. 3 Monate nach den

Operationen waren die Symptome wieder auf präoperativem Niveau. Es

folgte eine Freilegung des Nervus Ulnaris im Epicondylenbereich des rechten

Ellenbogens, was keine Veränderung der Symptome und Funktion brachte.

Der Hauptschmerz war ein zentraler diffuser Nackenschmerz rund um den

cervicothorakalen Übergang. Die Patientin beklagte zudem ein

Schmerzmuster zwischen den Schulterblättern welches der Lokalisation und

Verhalten nach zu urteilen eine Cloward Zone[11] der unteren

Halswirbelsäulensegmente repräsentieren könnte. Da dieses Schmerzmuster

nicht immer vorhanden und auch dem Verhalten nach abhängig vom

Nacken war wurde es als Cloward Zone eingeordnet. Desweiteren beschrieb

die Patientin vom Nacken ausstrahlende Beschwerden in die

Oberarmaußenseiten beidseits sowie gelegentliche

Spannungskopfschmerzen und selten ein Rauschen im rechten Ohr.

ThomasNotizHier aber Körpertabelle

11

Die auffälligsten objektivem Parameter waren: Eine stark eingeschränkte

zervikale Extension und Rotation zu beiden Seiten, eine eingeschränkte

Neurodynamik (ULNT 1 und 3) und vor allem eine stark eingeschränkte

zervikale links unilaterale und zentrale P/A Bewegung der Wirbelkörper C5,

C6, C7, T1, T2.

Im subjektiven Befund waren vor allem starke Einschränkungen beim

Autofahren und der Blickwendung, das Haare waschen, sowie die

Nackenextension und eingeschränkte Lesefähigkeit. Die nächtlichen

Sensibilitätsstörungen in den Händen sowie die Morgensteifigkeit wurden

ebenfalls wieder befundet.

PROCEDURE:

Die Studie wurde in 3 Phasen aufgeteilt und einem Follow up 3 Monate nach

dem letzten Termin der Postbehandlungsphase. Der Gebrauch von

Fragebögen, VAS und Vorgehensweise in der Untersuchung/Behandlung

wurde standardisiert. In der Auswahl von Ausgangsstellungen des Patienten

sowie Instruktionen von therapeutischer Seite wurde soweit möglich ebenfalls

standardisiert. Die Patientin wurde angehalten sich während der kompletten

Studie „normal“ weiter zu verhalten und außer dem Heimprogramm alle

Tätigkeiten wie gewohnt zu verrichten.

Die Untersuchungen und Behandlungen erfolgten durch den Autor. Die

Studie wurde in einer privaten Praxiseinrichtung unter alltäglichen

Praxisbedingungen durchgeführt.

Präbehandlungsphase : Untersuchung (3 Wochen)

ThomasNotizBeweglichkeit Hand Ellb ?

12

Einmal in der Woche zur gleichen Zeit wurden subjektive und objektive

Basisdaten zu den Hauptparametern ermittelt. Es wurde keine Behandlung

durchgeführt.

ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)

Der PDI (Pain Disability Index)[9, 22, 27, 54, 61] und der NDI (Neck Disability

Index)[21, 67] wurden zur Beurteilung der Funktion und des Schmerzes

verwendet. Der Autor entschied sich für zwei Fragebögen: der PDI für

allgemeine Parameter des Alltags und der NDI speziell für die Funktion und

Beeinträchtigung der Halswirbelsäule im Alltag. Für die Patientin war dies

eine hilfreiche Möglichkeit der Erfolgskontrolle. Die Patientin wurde

angewiesen in der Behandlungsphase nach der Behandlung eine 20

Minuten-Ruhephase einzulegen um dann die Fragebögen auszufüllen.

Der PDI stellt sich aus verschiedenen Bereichen des täglichen Lebens

zusammen: Familiäre und häusliche Verpflichtungen, Beruf, Selbstversorgung

etc. (siehe Anlage). Dabei werden insgesamt sieben Bereiche beurteilt und

jeder Bereich für sich ist mit wenigstens 0, für keine Beeinträchtigung und

höchstens 10 für völlige Beeinträchtigung zu bewerten. Daraus ergibt sich

eine maximale Punktzahl von 70. Je niedriger der Punktwert (Score) desto

weniger Beeinträchtigung.

Der NDI setzt sich aus 10 Sektionen zusammen: unter anderem

Schmerzintensität, Konzentrationsfähigkeit, Lesen, Autofahren, Schlaf und

Erholung werden beurteilt. Jede Sektion kann von A-F bewertet werden,

wobei A für keine Beschwerden und F für große

Beschwerden/Einschränkungen bei der jeweiligen Tätigkeit steht. Der

Sektionsparameter A steht für 0 Punkte und F für maximale 5 Punkte. Die

weitere Umrechnung erfolgt über eine Formel bei der schlussendlich eine

Prozentzahl entsteht, welche den Grad der Einschränkung einstuft. Mit Hilfe

einer Tabelle lässt sich der Grad der Einschränkung einteilen, 0-20% steht für

minimale Einschränkung und 80-100% für maximale Einschränkung bzw.

Behinderung.

13

Schmerz

Zur Ermittlung des Schmerzes wurde die Visuelle Analog Skala (VAS)[16, 63,

69] verwendet. Die zu der Befundaufnahme für die Patientin wichtigsten

Schmerzen (Nackenschmerz + Sensibilitätsstörung Hände li/re) wurden als

objektiver Parameter verwendet. Da die Sensibilitätsstörung beidseitig

gleichermaßen vorhanden war wurde diese als ein Parameter verwendet.

Die Patientin wurde instruiert auf einer 10 cm langen Linie ein X

einzuzeichnen um die Intensität des Schmerzes zu objektivieren. Dabei stand

die 0 cm Marke für keinen Schmerz und die 10 cm Marke für den am größten

vorstellbaren Schmerz. Um einen Eindruck von der Konsistenz des Schmerzes

außerhalb der Behandlung zu bekommen wurde die Patientin angewiesen

einen Schmerzchart anzulegen. Der Spitzenwert der letzten 24h wurde als

Parameter ermittelt. Um die Aussagekraft der Schmerzmessung zu erhöhen

wurde nach der Behandlung der zuvor beschriebene standardisierte Ablauf

eingehalten: 20-Minuten-Pause und das Ausfüllen der Fragebögen. Im

Anschluss erfolgte die Schmerzmessung [Spitzenwert(Peak) + Verlauf(Chart)].

Gelenkbeweglichkeit & Neurodynamik

Die Erfassung der Beweglichkeit der HWS sowie des ULNT 1 und 3 (Upper Limb

Nerve Test) erfolgte mit dem Plastikgoniometer[23, 47, 70]. Der Autor nahm

diese limitierte Aussagekraft der Beweglichkeitsmessung aufgrund der

Durchführung der Studie unter Praxisbedingungen in Kauf und weist

ausdrücklich auf dieses Defizit hin. Um die Aussagekraft zu erhöhen wurde

die Messung jeweils dreimal durchgeführt, der Mittelwert diente als Ergebnis.

Als Orientierungspunkte zur Anlage des Goniometers wurden jene nach

Hubley-Kozey[25] angewandt. Bei der HWS Beweglichkeitsmessung wurde

der Patient angewiesen eine Markierung an der Wand zu fixieren und die

komplette Wirbelsäule aufzurichten. Die Ausgangsstellungen(ASTE) wurden

standardisiert.

ThomasNotizHätte eine andere Person die Messungen machen können ?

14

Das Goniometer wurde so präpariert das dem Assessor die Messung nicht

sichtbar war, wenn das Ergebnis ermittelt wurde. Die Messung des ULNT als

akkumulierenden Test (Butler et al.[7, 8, 18, 19])ergab sich aus dem Defizit der

eingeschränkten Bewegung d.h. ULNT 1: Scapulaeinstellung (Neutralstellung),

Schulterabduktion, Ellenbogensupination, Dorsalextension Handgelenk und

Fingerextension, Schulteraußenrotation und zuletzt die Ellenbogenextension.

Als Ergebnis wurde dann die eingeschränkte Ellenbogenextension gewertet

wenn alle anderen Beweglichkeiten frei waren, bei Einschränkung z.B. der

Außenrotation des Schultergelenkes wurde diese ebenfalls notiert. Zur

Differenzierung dienten „Sensitizing movements“ z.B. über den Nacken

(Latflex). Obgleich dies (Goniometrie) eine eingeschränkte Möglichkeit der

Objektivierung der Gleitfähigkeit des Nervensystems darstellt, entschied sich

der Autor aufgrund der Durchführung der Studie unter Praxisbedingungen für

diese Form der Messung. Der ULNT 1 wurde als objektiver Parameter in die

Evaluation mit aufgenommen, da in Studien vor allem dem ULNT 1 eine

moderate Aussagekraft über die Gleitfähigkeit des Nervus medianus

bestätigt wird[32-34, 37, 66]. Ein weiterer Grund ist der klinische

Zusammenhang des Carpaltunnel Syndroms und die Bedeutsamkeit im

Rahmen des Double Crush Phänomens. Die Lokalisation der

Sensibilitätsstörungen der Patientin würde eine Beurteilung der Gleitfähigkeit

des Nervus ulnaris rechtfertigen. Aufgrund der eher schwachen Aussagekraft

des ULNT 3 wurde dieser zwar ermittelt jedoch nicht als objektiver Parameter

gewertet.

Behandlungsphase (3 Wochen)

Viele Begrifflichkeiten und Abläufe der Behandlung entstammen dem

Maitland Konzept, die Graduierung der Techniken, Progression der

Behandlung sowie das Screenen der potentiell mit beteiligten Strukturen sind

ein wesentlicher Bestandteil[7, 8, 41].

Die Behandlung (Tab.1) bestand in der Hauptsache aus der Durchführung

von Zusatzbewegungen[28, 29, 68], d.h. passiven Mobilisierung der

Segmente C5-T1; vor allem zentrale und unilaterale P/A (von posterior nach

15

anterior) Mobilisierung in Variation von Grad IV⁺-IV⁺(Grad IV steht für eine

kleine Amplitude am Bewegungsende, die ⁺/⁺ Symbole stehen dabei für die

Intensität des Überdrucks) , Rhythmus („smooth“ für weich und „staccato“ für

ein schnellere Frequenz der Oszillationen) wurden angewandt.

Logische Progression der Behandlung in Form von Erhöhung der Intensität,

Dauer und neuraler Vorspannung sowie Vorlagerung in endgradigen

Bewegungsausmaßen oder kombinierten Bewegungen.

Bei ausreichender Besserung des physiologischen Bewegungsausmaßes in

Rotation erfolgte die passiv physiologische endgradige (Grad IV⁺-IV⁺)

Mobilisierung der Rotation und Lateralflexion der HWS. Die Betonung der

Lateralflexion lag vor allem auf der mittleren HWS und dem zervikothorakalen

Übergang.

Wenn Techniken im endgradigen Bereich mit Überdruck über 2 Minuten

durchgeführt wurden erfolgte ein 20 Sekunden „Ease off“ (angewandte

Technik zurückgradiert) zur Auflösung der Behandlung.

Wie auch bei den PAIVM´s (Passive accessory intervertebrale movements –

Passive intervertebrale Zusatzbewegungen) erfolgte bei den PPIVM´s (Passive

physiologic intervertebrale movements – Passive physiologische

intervertebrale Bewegungen) die oben beschriebene Progression.

Zur Erhaltung des gewonnen Bewegungsausmaßes wurde die

Retraktionsübung nach Mckenzie[42, 43] als Heimprogramm (HP) instruiert,

welche zunächst als mobilisierende dynamische Übung der Retraktion

(morgens und abends 2x20 mal/Tag bis EOR(End of Range) Grad III-IV)

ausgelegt war. Es erfolgte eine Erweiterung des HP in Form von aktiver

endgradiger zervikaler Rotation (morgens und abends 2x20/Tag bis EOR

Grad III-IV zu jeder Seite) mit Überdruck zu beiden Seiten. Dabei wurden die

Aufrichtung der gesamten Wirbelsäule im Sitz sowie die aktive Anbindung

beider Scapulae instruiert. Zuletzt wurde das Heimprogramm ergänzt, in Form

von Vorlagerung des gegenseitigen Armes in ULNT 1 (EOR) und zusätzlicher

Ausführung der oben beschriebenen Techniken. D.h. im voreingestellten

ULNT 1 (EOR) der rechten oberen Extremität wurden die endgradige zervikale

Retraktion und zusätzlich die endgradige Rotation zur Gegenseite

16

ausgeführt. Um die Nachhaltigkeitseffekte der Behandlungsphase besser

beurteilen zu können wurde das HP in der Postbehandlungsphase abgesetzt.

Wie in der passiven Behandlung, wurde auch nach der Instruktion bzw.

Durchführung der aktiven Therapie eine Erfolgskontrolle und ggf. eine

Korrektur/Anpassung durchgeführt um ein optimales Behandlungsergebnis zu

erzielen. Es wurde ebenfalls eine Wiederbefund hinsichtlich der Effekte des

HP auf die objektiven Parameter erfasst. Das Heimprogramm sollte als

logische Erweiterung der passiven Therapie dienen und als aktive Einbindung

des Patienten in den klinischen Prozess.Das „Screenen“ der umgebenden

Gelenke und Strukturen, welches durchgeführt wurde um weitere

Symptomquellen zu objektivieren brachte keine weiteren Befunde. Die

anfängliche Hypothese der zervikalen Dysfunktion mit neuraler Beteiligung

bestätigte sich.

Tab. 1 Behandlungsplan (Techniken, Graduierung, Intensität, Rhythmus, Dauer,Voreinstellungen , ASTEN, HP)

Behandlung 1

Behandlung 2

Behandlung 3

Behandlung 4

Behandlung 5

Behandlung 6

Tech

nik/

Gra

dui

eru

ng/I

ntes

ität/

Rhyt

hmus

C5-T1 linksunilateraleP/AMobilsierungGrad IV⁺⁺Rhythmus„smooth“cP (cumPain-mitSchmerz)mit Respektvor demSchmerz

C5-T1 linksunilaterale +zentrale P/AMobilsierungGrad IV⁺⁺-IVRhythmus„smooth“cP (Respekt)

C5-T1 linksunilaterale +zentrale P/AMobilsierungGrad IV⁺-IVRhythmus„smooth“cP (Respekt)

PassiveRotationHWS links/rechts GradIV cum P

PassiveLateralflexion HWSlinks/rechtsGrad IV cP(BetonungMittlereHWS)

C5-T1 linksunilaterale +zentrale P/AMobilsierungGrad IV +Variation inRhythmus„smooth“+“staccato“cP

PassiveLateralflexion HWSlinks/rechtsGrad IV cP(BetonungMittlereHWS+ CTÜ)

C5-T1 linksunilaterale +zentrale P/AMobilsierungGrad IV⁺ + Variation inRhythmus„smooth“+“staccatocP

PassiveRotationHWSlinks/rechtsGrad IV⁺ cP

ThomasNotizKleiner Hinweis auf den regelmäßigen wiederbefund wäre nicht verkehrt

17

Da

uer/

Vo

rein

ste

llung

en

1x 3 Minuten1x 5 Minuten

1x 5 Minutenin neutralerHWSStellung

1x je 3Minuten in40° HWSRotationlinks/rechts

1x je 3Minuten in45° HWSRotationrechts/linksin ULNT1EOR hetero-lateralerArm

1x je 3Minuten in60° Rotationlinks/ rechtsin ULNT1hetero-lateralerArm

1x je 3MinutenRotationlinks/rechts

1x je 3MinutenLateralflexionlinks/rechts

1x je 5Minuten inEORRotationlinks/rechtsin ULNT1hetero-lateralerArm

1x je4MinutenLateralflexionlinks/rechtsin ULNT 1hetero-lateralerArm

1x je 5Minuten inEORRotation +Extension+Lateralflexion BetonungmittlereHWS/CTÜ(untererQuadrant)

1x je 4MinutenRotationlinks/rechtsin ULNT1hetero-lateralerArm

AST

EPa

tient

In BL Händeunter derStirn

In BL Händeunter derStirn

In BL Handunter Stirn +ein Arm inULNT 1

In RL Händeauf demBauch

In BL Handunter derStirn + einArm inULNT1

In RL einArm aufdem Bauchein Arm inULNT 1

In BL Händeunter derStirn(+ Kopfteil-einstellungfürQuadranten-position)

Hei

mpr

ogra

mm

Im SitzAufrichtung+Scapulafixierung bds. +2x20 täglich(morgens/abends) HWSRetraktionbis EOR

S.Behandlung2+ inRetraktionsstellungRotationHWSlinks/rechtsje 2x20 EOR

s.Behandlung3

s.Behandlung3 +Voreinstellungheterolateraler Arm inULNT 1

s.Behandlung5Dosierung2x30 täglichmorgens/abends

Postbehandlungsphase: Untersuchung (2 Wochen)

Es wurde einmal in der Woche zur gleichen Zeit subjektive und vor allem zu

den Hauptparametern objektive Basisdaten ermittelt. Es wurde keine

Behandlung durchgeführt.

Kontrolltermin:

18

Ein Follow up wurde 3 Monate nach dem letzten Untersuchungstermin der

Postbehandlungsphase durchgeführt. Es wurden hierbei wiederum die

festgelegten subjektiven und objektiven Parameter ermittelt.

Abb. 1 Pain Disability Index Score

RESULTS:

Die Ergebnisse der Untersuchung (Appendix 4) und Behandlung werden in

Diagrammen dargestellt. Es wurde als Orientierungspunkt der Mittelwert und

zum Aufweisen eines Signifikanzniveaus die +/- 2 SD (Standardabweichung)

in den Diagrammen dargestellt[48].

Wenn zwei aufeinanderfolgende Punkte in der Behandlungsphase in Bezug

zur Präbehandlungsphase außerhalb des Bereiches der +/- 2 SD Abweichung

liegen wird dies als signifikante Änderung gewertet.

Die drei Phasen setzen sich wie folgt zusammen:

ThomasNotizwarum signifikanz bei +/- 2 SD ? wie hast du die SD berechnet bbei n=1

19

1) Präbehandlungsphase (3 Termine – 3 Messpunkte)

2) Behandlungsphase (6 Behandlungstermine – 3 Messpunkte)

3) Postbehandlungsphase (3 Termine – 3 Messpunkte inklusive Follow up)

Die Messpunkte, jeweils 3 in den verschiedenen Phasen wurden angeglichen

um eine Gleichwertigkeit zu wahren.

Der PDI Score (Abb.1) weist eindeutig eine signifikante Abweichung in seiner

Entwicklung zwischen Präbehandlungsphase und Behandlungsphase auf.

Interessant ist hierbei die im Vergleich zum NDI Score (Abb. 2) anfänglich

(zwischen Messpunkt 4-6) langsamere Besserung des Punktwertes.

Die größte Verbesserung ist hier zwischen dem 6-8 Messpunkt zu erkennen

d.h. nach der Behandlungsphase. Der NDI Score hingegen hat seine stärkste

Performance in der Behandlungsphase zwischen dem 4-7 Messpunkt. Aber

auch hier ist die signifikante Abweichung deutlich zu objektivieren.

Da der NDI viel mehr die Einschränkungen in Bezug auf den Nacken beurteilt,

welche sich schnell durch die Behandlung verbesserten (siehe

Nackenbeweglichkeit und VAS Score des Nackenschmerzes) ist die

Performance des NDI in der Behandlungsphase erklärbar.

Der PDI welcher mehr allgemeines Krankheitserleben bzw. dessen

Einschränkungen beurteilt, erfährt nach der Behandlung seine stärkste

Änderung was der Autor durch das subjektive Krankheitserleben erklärt.

Nackenschmerz, Sensibilitätsstörungen und DLA´s (Daily Life Activities) in

Bezug auf Nacken zu verbessern, waren für die Patientin die wichtigsten

Parameter und diese spiegelt der NDI wieder.

20

Abb. 2 Neck Disability Index Score

Die Diagramme des VAS Scores des Nackens (Abb. 3) und der

Sensibilitätsstörung (Abb.4) zeigen eine signifikante Änderung vor allem

zwischen dem 4. und 5. Messpunkt. Die Änderungen in der

Postbehandlungsphase waren konsistent, d.h. die Patientin gab eine stetige

Besserung der Schmerzsymptomatik an. Der Autor führt diese Entwicklung auf

die Chronizität und die verschleißbedingten Veränderungen zurück. Die

Sensibilitätsstörung war über Tage nicht mehr vorhanden, auch in der

Postbehandlungsphase war vor allem die Seltenheit des Auftretens zu

objektivieren.

ThomasNotizgehört in die Diskussion

21

Abb. 3 Visuelle Analog Skala Score Nackenschmerz

Abb. 4 Visuelle Analog Skala Score Sensibilitätsstörung Hände

Die Beweglichkeitsparameter der Halswirbelsäule und der Neurodynamik

(Abb.5-6) änderten sich ebenfalls zwischen dem 4. und 5. Messpunkt am

stärksten. Auch hier wurde deutlich die +/- 2 SD Abweichung verzeichnet.

Die HWS Beweglichkeit änderte sich zischen dem 5. und 6. Messpunkt kaum

noch. Die Nackenextension erreicht schon zum 5. Messpunkt das maximale

Bewegungsausmaß. Die Rotationen verzeichnen zwischen dem 5. und 6

Messpunkt nochmal eine kleine Besserung. Der ULNT 1 hingegen zeigte

nochmal eine deutliche Änderung im Sinne einer Besserung. Dies könnte

durch die Progression der Behandlung bedingt sein, d.h. mehr Techniken in

neuraler Vorspannung und durch das verzögerte Reagieren neuraler

22

Strukturen[7, 8]. Vor allem das Gefühl des Widerstandes während der ROM

(Range of motion) beim ULNT 1 hat sich „qualitativ“ stark verbessert.

Abb. 5 Beweglichkeitsmessung Halswirbelsäule

Die VAS Scores (Abb. 3-4) sowie die Beweglichkeitsparameter erfahren die

größte Änderung zwischen dem 4-5 Messpunkt, dies spiegelt sich im NDI

Score ebenfalls wieder. In dieser Zeit hat die Patientin drei

Behandlungstermine gehabt, die Progression innerhalb der ersten drei

Behandlungstermine (Tab.1) weist auf diese starke Änderung der Scores und

Beweglichkeitsparameter hin.

23

Abb. 6 Neurodynamische Beweglichkeitsmessung

Bei den subjektiven Parametern konnte eine zum Verlauf passende

Entwicklung beobachtet werden: das Haare waschen und Autofahren

bereitete keine Probleme mehr, die Morgensteifigkeit und das nächtliche

Aufwachen waren nur noch selten aufgetreten. Die Cloward Zone,

Oberarmschmerzen sowie das Ohrengeräusch waren nicht mehr vorhanden.

Seltene Kopfschmerzen führte die Patientin nicht auf den Nacken zurück.

DISCUSSION:

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen bei allen Parametern deutlich signifikante

Änderungen; eine Effektivität der Halswirbelsäulenbehandlung bei

chronischem Carpaltunnel Syndrom lässt sich erkennen.

24

Sowohl die Beweglichkeitsparamater der HWS als auch der ULNT zeigen

nach der Therapie im Vergleich zur Präbehandlungsphase eine durch die

Behandlung bedingte Änderung der Messwerte. Die Besserung der

Symptome, d.h. vor allem des Nackenschmerzes und der

Sensibilitätsstörungen der Hände als auch die Funktionsparameter lassen die

Intervention erkennen. Selbst die Progression der Behandlung (z.B. neurale

Vorspannung oder Passiv Physiologische Rotationsmobilisierung) ist in den

Messwerten als „Effekt“ zu verzeichnen.

Durch Konsistenzcharts der Symptome vor der Behandlung und der letzten

zwei Jahre ist eine eigenständige Progression des Krankheitsbildes im Sinne

einer Besserung auszuschließen und kann durch die therapeutische

Intervention erklärt werden. Eine spontane Verbesserung ist aufgrund der

Chronizität der Symptome nicht anzunehmen.

Das ABA Design der Studie erlaubt es den Effekt der Intervention deutlich zu

machen. Obgleich das ABC Design einen interessanten Aspekt der

Progression der Behandlung bedeutet hätte entschied sich der Autor für das

gewählte Design. Die Studie sollte keine Effektstudie einer einzelnen

Behandlungstechnik sein, sondern den Therapeutenalltag wieder spiegeln.

Dies bedeutet einen Schwachpunkt der Studie. Die Wirksamkeit der passiven

Techniken im Gegensatz zum Heimprogramm herauszustellen war nicht Ziel

dieser Studie.

Eine weitere Limitierung besteht in der Anzahl der Messpunkte und der

Gesamtlänge des Zeitraumes sowie fehlender Kontrolle. Ein Kriterium für den

Autor war es möglichst praxisnahe Bedingungen zu untersuchen, deshalb

wurde ein in Deutschland üblicher 3 Wochen Behandlungszeitraum (6

Behandlungen, 2x/Woche) gewählt.

Die Durchführung der Studie durch einen unabhängigen Überwacher hätte

den Bias senken können.

Ein Placeboeffekt durch die Therapie ist denkbar. Durch das Teilnehmen an

einer Studie und dem Glauben an eine besonders wirksame Technik wären

ThomasNotizUnterschied ABA zu ABC

ThomasNotizLimitierungen eher zum Schluß der diskussion

25

Bedingungen gegeben die dies begünstigen. Dies lässt sich aber durch den

anhaltenden Effekt bis zum Follow up relativieren (Appendix 3).

Anatomisch gesehen würde die Mobilisierung des CTÜ(Cervico Thorakaler

Übergang) nicht zur HWS Behandlung zählen, funktionell jedoch gilt die

Einteilung der HWS bis zum 4. Thorakalen Wirbelkörper[41].

Neuropathobiomechanisch ist die Hypothese des Double Crush Phänomen

mit Vorsicht zu bewerten. Es würde voraussetzen dass dasselbe Axon im

Bereich der HWS wie im Carpaltunnel belastet ist. Diese Studie weist

wiederum den starken Zusammenhang zwischen HWS und CTS auf und kann

die Hypothese unterstützen.

In wie weit eine Hinterhornsensibilisierung für den Schmerz/Symptomatik

verantwortlich sein könnte gilt es zu bedenken[38].

Weitere Studien in Form von hochwertigen experimentellen Designs werden

durch die Ergebnisse dieser Studie angeregt.

Einer der Gründe sich für dieses Design zu entscheiden war eine generelle

Diskussion in der Physio- bzw. Manualtherapie welches Design für uns mehr

Aussagekraft oder eher klinische Anwendbarkeit bedeutet. Der Autor

unterstützt die Meinung der Hochwertigkeit von Einzelfallstudien, sofern diese

an Methodologiequalität zunehmen. Die Anwendbarkeit in der Praxis ist ein

wichtiger Aspekt für die Entscheidung dieses Studiendesigns gewesen.

CONCLUSION:

Die Ergebnisse dieser Studie bestätigen die Effektivität der Behandlung der

HWS bei chronischem CTS. Das Vorliegen eines Double Crush Phänomens ist

in dieser Einzelfallstudie wahrscheinlich. Die Stabilität der Baseline und die

Chronizität der Symptomatik sprechen nicht für eine Spontanheilung als

Ursache für die signifikante Änderung der Parameter. Das Studiendesign

limitiert die Anwendbarkeit auf große Populationen, zeigt aber die

Notwendigkeit von weitergehenden kontrollierten Studien.

26

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30

APPENDIX 1 – NDI ( Neck Disability Index Score )

31

NECK PAIN DISABILITY INDEX QUESTIONNAIREPLEASE READ: This questionnaire is designed to enable us to understand how much your neck painhas affected your ability to manage your everyday activities. Please answer each section by circling theONE CHOICE that most applies to you. We realize that you may feel that more than one statement mayrelate to you, but PLEASE JUST CIRCLE THE ONE. CHOICE WHICH MOST CLOSELY DESCRIBESYOUR PROBLEM RIGHT NOW.

SECTION 1 - Pain Intensity

A I have no pain at the moment.B The pain is very mild at the moment.C The pain is moderate at the moment.D The pain is fairly severe at the moment.E The pain is very severe at the moment.F The pain is the worst imaginable at the moment.

SECTION 6 - Concentration

A I can concentrate fully when I want to with no difficulty.B I can concentrate fully when I want to withslight difficulty.C I have a fair degree of difficulty in concentrating when I want to.D I have a lot of difficulty in concentrating when I want to.E I have a great deal of difficulty in concentrating when I want to.F I cannot concentrate at all.

SECTION 2 -Personal Care (Washing, Dressing, etc.)

A I can look after myself normally without causing extra pain.B I can look after myself normally, but it ca uses extra pain.C It is painful to look after myself and I am slow and careful.D I need some help, but manage most of my personal care.E I need help every day in most aspects of self care.F I do not get dressed, I wash with difficulty and stay in bed.

SECTION 7 - Work

A I can do as much workas I want to.B I can only do my usual work, but no more.C I can do most of my usual work, but no more.D I cannot do my usual work.E I can hardly do any work at all.F I cannot do any work at all.

SECTION 3 - Lifting

A I can lift heavy weights without extra pain.B I can lift heavy weights, but it gives extra pain.C Pain prevents me from lifting heavy weights off the floor, but I

can manage if they are conveniently positioned, for example, on atable.

D Pain prevents me from lifting heavy weights, but I can managelight to medium weights if they are conveniently positioned.E I can lift very light weights.F I cannot lift or carry anything at all.

SECTION 8 - Driving

A I can drive my car without any neck pain.B I can drive my car as long as I want with slight pain in my neck.C I can drive my car as long as I want with moderate pain in my

neck.D I cannot drive my car as long as I want because of moderate pain

in my neck.E I can hardly drive at all because of severe pain in my neck.F I cannot drive my car at all.

SECTION 4 - Reading

A I can read as much as I want to with no pain in my neck.B I can read as much as I want to withslight pain in my neck.C I can read as much as I want to with moderate painin my neck.D I cannot read as much as I want because of moderate pain in my

neck.E I cannot read as much as I want because of severe pain in my

neck.F I cannot read at all.

SECTION 9 - Sleeping

A I have no trouble sleeping.B My sleep is slightly disturbed (less than 1 hour sleepless).C My sleep is mildly disturbed (1-2 hours sleepless).D My sleep is moderately disturbed(2-3 hours sleepless).E My sleep is greatly disturbed (3-5 hours sleepless).F My sleep is completely disturbed(5-7 hours)

SECTION 5 - Headaches

A I have no headaches at all.B I have slight headaches which come infrequently.C I have moderate headaches which come infrequently.D I have moderate headaches which come frequently.E I have severe headaches which comefrequently.F I have headaches almost all the time.

SECTION 10 - RecreationA I am able to engage in all of my recreational activities with no neck

pain at all.B I am able to engage in all of my recreational activities with some

pain in my neck.C I am able to engage in most, but not all of my recreational

activities because of pain in my neck.D I am able to engage in a few of my recreational activities because

of pain in my neck.E I can hardly do any recreational activities because of pain in my

neck.F I cannot do any recreational activities at all.

COMMENTS:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________NAME: ______________________________________ DATE: ____________ SCORE:________________

32

APPENDIX 2 – PDI(Pain Disability

Index Score)

APPENDIX2 – PDI (Pain Disability Index Score)

Bitte geben Sie im folgenden an, wie stark Sie durch Ihre Schmerzen in den verschiedenen BereichenIhres Lebens beeinträchtigt sind. Das heißt: Wie sehr hindern die Schmerzen Sie daran, ein normalesLeben zu führen? Kreuzen Sie bitte für jeden der sieben Lebensbereiche die Zahl an, die die für Sietypische Stärke der Behinderung durch Ihre Schmerzen beschreibt. Ein Wert von 0 bedeutet dabeiüberhaupt keine Behinderung, und ein Wert von 10 gibt an, daß Sie in diesem Bereich durch dieSchmerzen völlig beeinträchtigt sind.

1. Familie und häusliche Verpflichtungen (dieser Bereich bezieht sich auf Tätigkeiten, die dasZuhause oder die Familie betreffen. Er umfaßt Hausarbeit und Tätigkeiten rund um das Haus bzw.die Wohnung, auch Gartenarbeiten).

[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung

2. Erholung (dieser Bereich umfaßt Hobbies, Sport und Freizeitaktivitäten)

[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5] [ 6] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung

3. Soziale Aktivitäten (dieser Bereich bezieht sich auf das Zusammensein mit Freunden und Bekann-ten, wie z.B. Feste, Theater - und Konzertbesuche, Essen gehen und andere soziale Aktivitäten)

[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5] [ 6] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung

4. Beruf (dieser Bereich bezieht sich auf Aktivitäten, die ein Teil des Berufs sind oder unmittelbar mitdem Beruf zu tun haben; gemeint ist auch Hausfrauen(männer)tätigkeit)

[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5 ] [ 6] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung

5. Sexualleben (dieser Bereich bezieht sich auf die Häufigkeit und die Qualität des Sexuallebens)

[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5 ] [ 6] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung

6. Selbstversorgung (dieser Bereich umfaßt Aktivitäten, die Selbständigkeit und Unabhängigkeit imAlltag ermöglichen, wie z.B. sich waschen und anziehen, Autofahren, ohne dabei auf fremde Hilfeangewiesen zu sein)

[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5] [ 6] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung

7. Lebensnotwendige Tätigkeiten (dieser Bereich bezieht sich auf absolut lebensnotwendigeTätigkeiten wie Essen, Schlafen und Atmen)

[0] [1 ] [ 2 ] [ 3] [ 4 ] [ 5 ] [ 6] [ 7 ] [ 8] [9] [10]keine völligeBeeinträchtigung Beeinträchtigung

Bitte prüfen Sie nochmals, ob Sie alle 7 Feststellungen beantwortet haben.

PDI Dillmann, Nilges, Saile, Gerbershagen

33

APPENDIX 3 – Verlauf Schmerz Postbehandlungsphase – Follow up

34

APPENDIX 4 – Objektive Parameter und Statistik

A 1 A 2 A 3 T 1 T 2 T 3 A 4 A5 A6(Fu)Extension 30 28 32 50 75 75 73 70 72Rot li 34 32 33 52 75 81 82 81 80Rot re 30 28 30 46 72 84 83 79 81Latflex li 29 26 27 36 38 41 40 38 39Latflex re 25 23 24 32 36 43 42 40 40ULNT1 li -25 -28 -31 -20 0 0 0 -6 -8ULNT1 re -30 -33 -35 -18 0 0 0 0 -5VAS 5 7,2 7,9 8,2 6,1 2,5 1,8 2,1 2 1VAS1,2,3,4

7 6 7 6,2 2 0 1 1 1

NDI 59 62 60 60 30 18 8 6 12PDI 31 30 32 31 28 25 15 12 14

A1- A3 Baseline Parameter (Präbehandlungsphase)T1-T3 Treatment Parameter (Behandlungsphase)A4-A6 Postbehandlungsphase inkl. Follow up(Fu)

Beweglichkeitsparameter:Extension – Rot li – Rot re – Latflex li – Latflex re – ULNT 1 li – ULNT 1 re in Grad°

Schmerzparameter:VAS Score Punktwert für VAS 5 (Nackenschmerz)VAS Score Punktwert für VAS 1,2,3,4 (Sensibilitätsstörungen Hände)

Mean(Mittelwert)A1-A3

VarianzA1-A3

SDA1-A3

2xSDA1-A3

Range+/- 2x SDA1-A3

Extension 30 2,65 1,63 3,26 26,74-33,26

Rot li 33 0,67 0,82 1,64 31,36-34,64

Rot re 29,33 0,88 0,94 1,88 27,45-31,21

Latflex li 27,33 1,56 1,25 2,5 24,83-29,83

Latflex re 24 0,67 0,82 1,64 22,36-25,64

ULNT 1 li -28 6,00 2,45 4,9 -32,9--23,1

ULNT 1 re -32,66 4,24 2,06 4,12 -36,78 –-28,54

VAS 5 7,76 0,18 0,42 0,84 6,92-8,6

35

VAS1,2,3,4

6,66 0,22 0,47 0,94 5,72-7,6

NDI 60,33 1,56 1,25 2,5 57,83-62,83

PDI 31 0,67 0,82 1,64 29,36-32,64

Die statistischen Baseline-Parameter