H. B~)RKLE ])]~ LA CA~w2: Die einfachste Frakturenbehandlung 271

Nachdem der Diabetes mit 48 E Depot-Insulin befriedigend eingeste]lt war, wurde eine portoeavale Seit-zu-Seit-Anastomose unter Einsehaltung einer Teflonprothese durehgeffihr~. Am 1. postoperativen Tag entgleiste der Diabetes auf Blutzucker- werte fiber 400 bei massiver Acetonurie. Innerhalb yon 2mal 24 Std konnte die prekgre Situation dureh 2 Dauertropfinfusionen mit jewefls 2000ml 14%iger Li~vulose, 200 E Altinsulin, 5 g Kalinm mad 2 g Kochsalz beherrscht werden. Bereits 3 Woehen naeh der Operation konnte der Patient mit postol0erativ ver- heflter Wunde und einem - - wie pr~operativ aui 48 E Depot-Insulin befriedigend eingestellten Diabetes beschwerdefrei entlassen werden.

Mit diesem letzten Fall sell zugleieh ein Problem aufgezeigt werden, das in der Literatur noch kaum diskutier~ ist, n~mlich die teilweise Ausschaltung des zentralen Organs des KH-Stoffweehsels - - der Leber, beim Diabetes mellitus.

Vorsitzender: Ich danke Iterrn Koch und sehliel~e jetzt die Sitzung.

(Schlu8 der Vormittagssitzung)

Vorsitzender: Ich erSffne die Nachmittagssitzung und erteile zum Thema

Fra~uren das WoI~ Herrn Bi31~KLE DE I~ CAm ~.

33. Die einfaehste Frakturenbehandlung einschlie~lieh Extension

Von

H. BCRKLE DE LA CxM1,-Bochum

W e r die Arbe i t en unseres ve rehr ten Vorsi tzenden, H e r r n W. FELIX, kennt , wer wei8, wie er fiber das Ver t rauensverh/ i l tn is zwischen P a t i e n t e n mad Arz t denkt , und wer ges tern seine lehrhaf ten Ausff ihrungen in seiner ErSffnungsrede gehSrt ha t , der mu8 vers tehen, dab er e inem Vor t r agenden den Auf t r ag gegeben hat , fiber die ein/achst, Fralcturen- behandlung zu sprechen - - in einer Zeit , da auf d iesem Gebie t der Chirurgie ein al lzu handwerkm/~l~iges Denken und H a nde ln sieh aus- b re i te t .

Vergegenwgrt igen wir uns kurz die wieht igs ten Vorgiinge der Knochenbruchheilung. I s t ein Knochen gebrochen, so k o m m t es zu e iner B lu tung in das Knoehengewebe und in das nmgebende Weichte i l - gewebe. Dieses Bruehh / ima tom is t no twendig und nti tzl ich, solange es n ich t dureh einen zu hoehgradigen Druek Durehb lu tungss tSrungen hervorruf t . Das BruchhSmatom re iz t d ie knochenb i ldenden Zellen zur E n t s t e h u n g und Bi ldung des Callus an, ohne dab Ifian in ihm Hormone oder iihnliehes zu v e r m u t e n braueh t , wie das A. BI~I~ u. a. ge tan haben.

Alle Zeichen einer En tz t indung t r e t en auf : Hi tze , R6tung , Schwel- lung, Sehmerz. Es k o m m t zu Gef~Bproliferat ionen und zu e iner Ver- schiebung der Ionen]age. Diese vSllig keimfreien Entzfindmagsvorg/~nge

272 H. BffRKLE DE LA CAMP:

15sen die Proliferationen aus. Aber jedes in Proliferation befindliehe mesenchymMe Gewebe ist induzierbar, beim Knochen am sti~rksten das Periost.

Das Proli]erationsgewebe entstammt sowohl dem Knoehenweich- gewebe, also dem Periost, dem Markendos~, den] Bindegewebe der Haversschen Kani~lchen und der Knochenblutgefiil3e, Ms auch den Weiehteilen der Frakturumgebung, somit auch dem v511ig unspezifischen Bindegewebe der den Knochen umhfillenden Weichteile, besonders auch dem der Blutgef~]]e, Nerven und Muskeln der Frakturumgebung.

In diesem Kra/t/eld, in dem das gesamte Mesenchym der Bruch- umgebung beteiligt ist, spielen sich die Vorgiinge der Callusentstehung und der Callusentwicklung ab.

Bis heute ist die Frage, ob besondere Faktoren wie Hormone (A. BIER) oder der Faktor K (OB~RDA~OFr) O. ~. die Callusbildung und -ent- wick]ung ausl6sen, nicht einheitlich ge16st. Der alten Osteoblastenlehre steht die Indulctionstheorie gegenfiber, die durch die neueren Auffassungen gestfitzt wird. Ich kann bier nicht nigher auf die verschiedenen Ansichten fiber den Wert oder das Uberwiegen des einen oder des anderen Gewebes - - Periost, Markendost, Bindegewebe - - eingehen. Nach neuerer An- sicht werden yore periostMen Ossifikationssystem das bindegewebige Geriist und im Zusammenhang mit dem Mesenchym der Knochengeff~l]e ein Bindegewebscallus gebildet, w~hrend in einem zweiten Vorgang diese Gewebe dureh das entkalkte und verlagerte Osteoid der Fraktur- enden und durch neugebildete osteoide Substanzen, die verh~rten, zur endgfiltigen Knochennarbe werden, wie das H. WASCHVL~WS~:I be- schreibt, der weiterhin ausffihrt: ,,W~hrend der erste Vorgang yore Bindegewebe der Weichtelle und den fibrill~ren Knochenbi~Ikchen ab- h~ngig ist, wird der zweite yore Knochengef~l]system und seinen fiber- geordneten Zentren geleitet. Der eigentliche Knochenbildner ist in jedem Fall das Mesenchym der Knochengef~l]e, das aul]er den Osteo- blasten auch Bindegewebszellen enthi~lt, so dal~ bereits hier ein Dualismus zu erkennen ist. Die Annahme einer Metaplasie bei der Knochenbruch- heilung scheint nicht gerechtfertigt".

Die Entwiclclung des Callus ist abhi~ngig yon formativen und ganz besonders yon mechanischen Einflfissen.

Je fffiher und j e besser eine Fraktur eingerichtet und ruhiggestellt wird, je gewebeschonender die Einrichtung vor sich geht und je sorg- samer die Ruhigstellung erfolgt, um so schneller wirken die formativen and mechanischen Kri~fte auf die Entstehung und auf die Entwicklung des Callus.

Einen wesentlichen Einflul~ auf die Callusentwicklung hat die Mus- Iculatur mi~ ihren verlagernden und ihren Oruck- und Zugwirkungen. Die formativen und mechanischen Reize der Muskulatur sind yore

Die einfachste Frakturenbehandlung einschlieNich Extension 273

Spannungszustand der zum Kraftfeld der Frakturheilungsvorg~nge geh6renden Muskeln abhgngig. Unmittelbar naeh dem erfolgten Bruch des Knochens verharrt die Muskulatur zunachst in einem Stupor, der sich je nach Schwere der Verletzung schon naeh Stunden oder erst nach Tagen 16st. Dann geht sp~testens naeh einer Woche die bis dahin minder erreg~e Muskulatur in eine lebhafte T~bererregbarkeit fiber, in einen intermittierenden Tetanus, der sich tonometriseh ieststellen nnd messen l~gt. E. t ~ , B A x ~ und Rue haben diese Forschnngsergebnisse aus- gearbeitet, wir konnten sie in Naehpriifungen vonauf best~tigen. Diese ~uskelzueknngen wirken nicht nut Ms t~eiz fiir die Bruchhypergmie, sondern such Ms fortgesetzte Druck- nnd Zugreize auf die in Proli- feration befindliehen Bruehenden, es koramt ihnen also eine formative Bedeutung erster Ordnung zu.

GewMtsame ~/berdehnung der Musl~dn bei der Einrichtung und starker Dauerzug, aber aueh ansgedehnte Muskelzer~rfimmerungen nnd Infektionen verhindern diesen nfitzliehen Erregungszustand der Mus- kulatur. Bei der Extensionsbehandlung mug daher aui das Abw~gen eines richtigen Verhaltnisses zwischen Muskelkraft einerseits m~d Zng- kraft und Zugdauer andererseits geaehtet werden, um den Muskeltonus nicht zum Sehwinden zu bringen.

An alle dieselVorg~nge muB man denken, wenn man Frakturen riehtig behandeln will.

Lassen 8ie reich nun an Hand einiger ausgesuehter Beispiele die ein/achste Fral~turbehandlung bespreehen.

Fralcturen der _Fingerglieder lassen sieh im allgemeinen in 5rtlicher Bet/~ubung (aber immer ohne Suprareninzusatz !) einriehten und meistens such in der erreichten Stellung festhalten. Eine Extensionsbehandlung der gebrochenen Fingerglieder in Streckstellung, wie sie im sog. ,,Tennis- schl~gerverband" erfolgt, ist immer schs und mug unterbleiben. Diese Extensionsbehandlung der Finger Ifihrt zu Versteifung in Strec]~- stellung oder zu hochgradiger Beugebehinderung. Die Hand als wieh- tigstes Greiforgan muB ihre Beugefunktion behalten, das erreicht man nur dutch Verband~nordnung in halber Fauststellung. Wir legen nueh der Einrichtung die Finger fiber eine 'aufgerollte Mullbinde und halten diese halbe Fauststellung dureh einen nieht schnfirenden Bindenverband fiber diese Rolle lest. Wiederholte Beobachtung der Durchblutung der Finger ist vor allem in den ersten 48 Std erforderlich.

Die Frakturen der Mittelhandknoehen lassen sieh ebenso wie die Lnxationen der Handwnrzelknoehen oder die Frakturen des Unterarms durch kurzfristiges Aufh~ngen in einer Vorriehtung mit Gegenzug leieht und in 6rtlicher Betgubung einriehten. Die Finger werden in gefloehtenen Hfilsen, sog. ,,Bauernfgngern", aufgehgngt, wghrend beiln liegenden Verletzten und bei reehtwinklig gebeugtem Ellenbogengelenk

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274 H. BSRKLE DE LA CA~[P:.

ein mit einem Oewioht beschwerter Riemen am Oberarm bodenw~rts zieht. Ohne Gewalt stellen sich so die Frakturen oft yon selbst ein. Auch gebroehene Handwurzell~nochen oder Lunatumausrenkungen lassen sieh so darch kurzffistige Distraktion des Handgelenks in ihre alte Lage zuriickbringen. Die Ruhigstellung effolg~ im Gipsverband. Wir legen bei ffischen Frakturen stets nur Gipsschienen an, die wir genau an- passen, niemals bei zweiknochigen Gliedabsehnitten (Unterarm, Unter- sehenkel) primer einen runden Gipsverband.

Die Stellnng des Handgelenks naeh handgelenknaher _Radius]ralctur in ]3eugung und ulnarer Abspreizung, wie sie frfiher in Lehrbiiehern immer empfohlen wurde, ist sieher nieht richtig und ungiinstig. Eine gute Mittelstellung, gegebenenfalls eine leiehte Streckstellung zur Ver- hinderung des Abgleitens der unteren Bruchstiieke ist weitaus besser. A.W. FISOHE~ empfiehlt bei der typisehen Radiusfraktur, auch den Daumen in den Gipsverband zur Ruhigstellung mit einzubeziehen.

Bei allen Gipsverbanden des Unterarms und der Rand sollen, sofern die Frakturverhaltnisse das gestatten, die Finger soweit freibleiben, dab sie vollst~ndig bewegt werden kSnnen. Der Gipsverband auf der I-Iohlhandseite mul~ im unteren Anteil soweit ausgesctmitten werden, dab die Finger g anz eingesehlagen werden k6nnen, so dab die Finger- n~gel hinter den untoren Gipsrand ,,versteckt,' werden k6rmen, wie L. B6HLE~ das angibt, der in dieser Verbandanordnnng die beste Methode zur Verhinderung einer Sudeekschen Dystrophie sieht.

Beim einfachan Schaftbruoh der Elle wird h~ufig die gleiehzeitige Luxation dos Speichenk6pfchens iibersehen. Auch diese Fraktur mit Luxation des Speichenk6pfehens 1Al3t ~sich meistens konservativ ~md mit geeignetem Gipsverband behandeln, vor allem, wenn sie rechtzeitig richtig erkannt wurde.

Die suprakondyl~ire Oberarm]ralctur banff sieh in den letzten Jahren nach unseren Beobachtungen im Kindesalter. Das hangt zusammen mit den immer schneller werdenden Fahrzeugon der Kinder, deren Ge- sehwindigkeit dureh die Wucht des Hinfallens gerade zu dieser Bruch- form der zur Abwehr naeh vorne gestreckten Arme fiihrt. Leider geht diese Fraktur, wonn sic zu Durehblutungsst6rungen in den Unterarm- muskeln und zur Versteifung der Itande und Finger durch iseh~mische Muskelkontraktur fiihrt, h~ufig mit Sehadenersatzanspriichen gogen den beh~ndelnden Arzt einher. Wohl weiI~ man, dab ein ttgmatom, das yon einer suprakondyl~ren Oberarmffaktur ausgeht und sieh unter den Lacertus fibrosus der Ellenbeuge ausbreitet, zu Druck auf die Blut- gef~13e der Naehbarschait fiihren k~nn. Abet diesem Hiimatomdruclc kommt naoh neueren Anschauungen doeh nicht die hochgradige er- nAhrungsst6rende Bedeutung zu, die man ihm frfiher beigemessen hat. Die wesentliche Ursache der posttraumatischen St6rung bei dieser

Die einfachste Frakturenbehandlung einschlieBlich Extension 275

Bruchform liegt im Gipsverband. Wenn ein runder Gipsverband, der nicht unmittelbar nach dam Anlegen und ' Erstarren der Gipsbinden vollstandig his auf den letzten Faden in der ganzen Lange an der Beuge- seite aufgeschnitten worden ist, das notwendige Ausweichen der Weich- teile entsprechend dem dutch das t tamatom erzeugten Innendruck verhindert, so fiihren Druck yon innen und Gegendruck yon aul~en un- weigerlich zu der ErnahrtmgsstSrung. Sehr viel wesentlicher aber ist die richtige Einstellung der Bruchsti~cke, die nach der Einrichtung un- verri~ckbar festgehalten werden miissen. Denn wenn das untere Bruch- stfick nach streckwarts abrutscht oder abknickt, dann wird die A. cu- bitalis hart fiber das spornartig in die Eltenbeuge ragende untere Ende des oberen Bruchstficks gezogen und vollkommen abgedrfickt, so da]3 die Durchblutung an dieser Stelle abgedrosselt wird. Selbst nach guter Einrichtung und Anlegen eines gutsitzenden richtigen Gipsverbandes, ist das Abrutsehen der Fragmente mSglich. Es ist daher sehr gefahrlich, solche Frakturen - - nicht nur beim Kind, sondern auch beim Erwach- senen - - ambulant zu behandeln, sie geh6ren immer in stationgre Be- handlung und Beobachtung. Es genfigt nicht, werm ,mehrmals" am Tage die Durchblutung der Finger geprfift wird, sie mul~ halbstfindlich nach- gesehen werden, denn wir wissen ja, dal~ eine Blutsperre yon 2 Std ge- nfigt, um das Gewebe unrettbar zu zerstSren. Sind Eltern unvernfinftig und widersetzen sie sich der stationaren Aufnahme, dann lassen wir einen Verzichtschein unterschreiben.

Wir behandeln diese Frakturen stets in den ersten Tagen nur in Schwebelagerung in Be~tru]ae: Der Verletzte liegt auf dam Rficken; ein Kirschner-Draht mit Bfigel liegt im oberen Ulnaviertel (nicht im Ole- cranon!) und wird mit leiehtem Gewichtszug yon 1/2--1 kg senkrecht uach oben gezogen, der im Ellenbogen etwa 100 ~ gebeugte Unterarm ruht in einer gepolsterten Manschette, die entsprechend aufgehangt wird. Drohen die Bruchstficke abzurutschen, so legen wir an der Unterarm- manschette einen Zug in l%iehtung der Finger und am Oberarm mit breitem Lederriemen einen Gegenzug an, eine Lagerungseinrichtung, die auch dem ,,vertikalen Zug ira stabilen Gleichgewicht" nach E. BAv- M A ~ entspricht.

Ist ausreichend Callus eingetreten, so dal~ die Bruchstfieke nicht mehr abrutschen kSnnen, dann erst legen wir einen Gipsverband an. Die Ruhigstellung lassen wir bei diesen Frakturen langer liegen, im ganzen im allgemeinen 5--6 Wochen. Ist die Knochenbruchheilung so- wait gediehen, dal] das Ellenbogengelenk wieder bewegt warden kann, so darf unter keinen Umstanden beim Bewegen Gewalt angewendet werden, um nicht noch nachtraglich eine Muskelverkalkung zu erreichen, wie sie ]eider oft duI'ch fremdtatige Bewegungsiibungen in solchen Fallen erreicht wird. Massage ist hier ganz fiberflfissig, sogar schadlieh.

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276 H. ]3eaxzE ,x LA C~e:

Lediglich eigen~gtige Bewegungen in warmen Armbgdern sind geeignet, die Beweglichkeit ohne sonstige Schgdigung wieder herbeizuffihren, wo- bei die Zeit gar keine Rolle spielen darf.

Die meisten Oberarmscha/t/rakturen lassen sich auf einfache Weise einrichten und im Gipsverband Yesthalten. Bei der ersten Untersuchung aber achte man auf etwaige Schgdigung des N. radialis. Neigen die Frakturenden zum Abrutschen, so verhiitet ein dutch alas obere Ulna- viertel gelegter Extensionsdraht mit Biigel, der mit eingegipst wird, die Verkiirzung des Oberarms und das Abrutschen der Bruchstficke. Der Brustkorb-Armgipsverband, bei dem der Arm im Ellenbogengelenk um etwa 90 o abgespreizt und soweit nach vorne geffihrt wird, dab die Hand bei einer Ellenbogenstellung yon 100--110 o vor dem Gesicht steht, ist nach unseren Erfahrungen die geeignete Verbandanordnung f/it diese Briiche und auch f/it die Oberarmkop/briiche beim Jugendlichen und beim Erwachsenen, nicht aber beim alternden Menschen. Eine der hgufigsten Frakturen im hSheren Lebensalter ist die Oberarmkopf- fraktur, die hgufig mit einer Luxation des Kopfes einhergeht. Sdbst- verstgndlich muft man auch beim /*lteren Menschen versuchen, diese Luxation einzurenken und die Fraktur einzustellen, wie man das auch in den frfiheren Lebensjahrzehnten tun mull Es ist aber eine Erfah- rungstatsache, daft eine wirklich vollst/*ndige Einrichtung und vor allem ein unverrfickbares Festhalten der eingerichteten Fraktur oft nicht mSglich ist, daft aber trotzdem die Funktion des Schultergelenks gut oder wenigstens befriedigend erhalten bleibt. Die mit geringer Verband- anordnung und friihzeitiger vorsichtiger Bewegungsiibung einher- gehende und recht bew/*hrte Behandlung dieser Frakturen nach der. Methode yon Po~LoE~x wird anschliel3end yon Herrn WITT be- sprochen, ich weise auf diesen Vortrag und die mitgeteilten sehr guten Ergebnisse hin.

Die Schli~ssdbein/raktur hat mein Vorggnger im ,,Bergmannsheil" G. MaGzwrs im allgemeinen absichtlich ,,vernachlgssigt". Tatsgchlich heilt eine nicht eingerichtete Claviculafraktur im allgemeinen schneller als eine gut eingerichtete. Aber die Verkiirzung tier Schulterbreite und die Stufenbildung tier Bruchenden ist nicht nut unschSn, sondern in vielen Berufen stSrend. Es lohn~ sich also doch, den Bruch der Clavicul~ einzurichten. Dazu gehSrt eine Dehnung der Schulterbreite, also eine Extension der Schl/isselbeinbruchstficke. Bei hartn/ickigen Yrakturen dieser Art behandeln wir die erste Zeit in Bettruhe mit einer Zug- manschette am Arm und entsprechender Lagerung der zu verbreiternden Schultergegend. Bei einfachen Frakturen genfigen Schmetterlings- verb/~nde, Eine sehr gute Bandage ffir Schlfisselbeinfrakturen hat T. [BRANDEL (l~[finch. reed. Wschr. 1959, 43) angegeben, die sich uns auch bew~hrt hat.

Die einfaehste ~rakturenbehandlung einschlief~lich Ex6ension 277

Rippenlral~turen lassen sich nie vollsti~ndig ruhigstellen, da der Brust- korb zur Atmung in Bewegung bleiben muB. Wo die daehziegelal%igen Heftpflasterverbs die aber vorne und hinten fiber die Mittellinie hinausreichen mfissen, nicht ausreiehen oder wo gar Gewebeemphysem vorhanden is~, muB man stationi~r behaudeln. Selbst ein ausgedehntes Gewebeemphysem, das yore Scheitel bis zu den Waden reicht, bedarI in~l allgemeinen keiner besonderen Behandlung dureh Druckverbi~nde oder gar durch Operation. Dagegen ist die Lagerung des Verletzten wichtig. Wir legen die Verletzten in halbsitzender Stellung ins Bett und heben beide Arme urn etw~ 60--700 durch keilf6rmige Lagerungs- kissen, denen H~nde, Unter- und Oberarme aufliegen. Anf diese Weise vermeiden wir, dab der verletzte Thorax bei der Einatmung das Ge- wieht der Arme mit den Schultergiirteln d~vch die Atembewegungen des Brustkorbs mit anheben mul~. Diese Lagerung wird yon den Patienten sehr angenehm empfunden.

Beckenbri~che ohne wesentliche Verlagerung der Bruchstfieke be- handeln wir in Rfickenlage. Da die zu den Beinen abwandernden H~matome bei diesen Verletzungen zu den Adduktoren hinfliel~en, machen sie dort Muskelreizungen, unter Umsti~nden Muskelschrumpfun- gen, die zu Anspreizkontrakturen ffihren. Eine einfache Triangelschiene, die in geringer Abspreizung zwisehen beide Beine gelegt wird, verhindert diese Kontrakturstellungen. Im allgemeinen kSnnen einfache Becken- briiehe nach 3--4 Wochen aufstehen, ohne dab die Callusentwicklung wesentlieh beeintr~chtigt oder gar behindert wird.

Bei Sprengung der Symphyse verwenden wir den tt~ngematten- verband, der die beiden Beckenh/ilften nach vorne driiekt und so die Symphyse zusammenffigt. Operative Behandlungen der Symphysen- sprengung sind sehr selten yon Erfolg.

Ist eine Beekenh~lfte dureh Sprengung der Symphyse und der Ileo- sacralfuge hochgerfickt, so wird sie durch Extension am Bein der ver- lagerten Beekenseite und Gegenzug dutch die Leistenbeuge der un- verletzten Seite unter gleichzeitiger Lagerung in der I-I~ngematte be- handelt. Diese Lagerungsbehandlung nimmt meistens 8 Woehen oder mehr in Anspruch.

In das Gebiet der einfachsten Bruchbehandlung gehSrt aueh der eingekeilte Schenkelhalsbruch. Eingekeilte Frakturen 15st man im all- gemeinen am besten nieht, ausgenommen yon dieser Regel kSnnen ge- wisse Frakturen des unteren Speichenendes oder der WirbelkSrper bei l~fickenmarksdruck sein. Den eingekeilten Schenkelhalsbruch lagern wir ffir die erste Zeit in leichter Abspreizung mit Triangel (wie oben beim Beckenbruch beschrieben) unter leichten eigen- und fremdt~tigen Bewegungen, um ihn dann naeh Ablauf yon 2--3 Wochen, falls erforder- lieh, in einen Beekengipsverband zu legen. Die neuzeitige Thrombose-

Langenbecks Arch. klin. Chir., Bd. 295 (KongreBbericht) 18a

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verhiitung gestatte~ eine Rtickkehr zu diesem Behandlungsverfahren. Es muB aber erw~hnt werden, daB alle anderen Bruchformen des SchenkelhMses vorteilhafterweise der operativen Versorgung mit Nagel- oder Schraube zuzuffihren sind.

Die Oberschen]celscha]t/ralctur und auch die per- und subtrochantere Fralctur eignen sich vorzfiglich zur Extcnsionsbehandlung und zur Gipsverbandbehandlung bzw. zu einer Vereinigung dieser beiden Ver- fahren im Extensions-Gipsverband. Dabei sei aber auf die Notwendig- kei~ der Thrombosevorbeugung nnd die Vermeidnng einer Uberdehnung dutch iiberm/~gigen Extensionsgewiehtszug hingewiesen.

Der nicht verschobene Kniescheibenbruch bedarf nur einer einfachen Gipshiilse in Streekstellung, um ungestSrg zu heilen.

Bei SchienbeinkopJbriichen l/~Bt sieh ol~ die einseitige Einstauchung durch kurzdauerndes Uberdehnen der eingedr/ickten Seite so aus- gleichen, dab ein Gipsverband zur Festigung in guter Stellung ausreicht.

Beim Unterschenlcelbruch ziehen wir auch heute noch die einfache Einrichtung mit Festhalten der Bruchstficke im Gipsverband oder die kurzffistige Extensionsbehandlung (ohne Diastasenerzeugung) der ope- rativen Behandluag vor. Bei Schr~gbrfichen der Tibia, die dutch den Zug der Muskeln zu einem Abrutschen auf der schiefen Ebene der Bruch- enden neigen, empfiehlt es sich, je einen Kirschner-Draht durch das obere Fiinftel der Tibia und durch das Fersenbein zu legen, mad diese in Extensionsbiigel eingespannten Dr/ihte mit einzugipsen. Als ersten Gipsverband legen wir beim Unterschenkelbruch, der ja eine Fraktur eines zwciknochigen Gliedabschnittes darstellt, nur eine lange Gips- U-Schiene oder auch Gips-T-Schiene an, die yon der Sohle bis hoch an den Oberschenkel reicht und mit teuchten Gazebinden festgewickelt wird, Erst nach Abklingen der Schwellung legen wir dann den runden ungepolsterten Gipsverband an. Das schlechteste, was man einer Unter- schenkelfraktur antun kann, ist die Lagerung in der Volkmann-Schiene, die auch als Notverband yon uns abgelehnt wird.

Unterschenkelbrfiche neigen h~ufig zur Relcurvation an der Bruch- stelle. Es ist eine unrichtige Annahme, wenn man glaubt, durch Spitz- fuBstellung das untere Bruchstfick soweit nach vorne hebeln zu kSnnen, dab die Rekurvation sich ausgleicht. Die SpitzfuBstellung verstgrkt die Rfickw/irtsverkr/immung, dagegen verschwindet sie durch die Hakenfugsteilung, da die dadurch angespannte Wadenmuskulatur die Bruchstiicke nach vorne driickt. O. TILMANN hat 1953 an dieser Stelle das an Hand eines Modells nachgewiesen.

Den Gehgipsverband verwenden wir in der Behandlung der Unter- schenkelschaftbrfiche nie. Wit haben eine sehr groBe Zahl yon Tibia- pseudarthrosen und Unterschenkelpseudarthrosen nach Gehgipsver- b/inden, die anderweitig angelegt worden waren, beobachten miissen

Die einfachste Frakturenbehandlung einsehlieltlich Extension 279

und lehnen daher den Gehgipsverband bei Tibiasehaftbrfichen ab. Be- senders bei Schr~gffakturen der Tibia ist der Gehgipsverband nicht geeignet, d~ der unvermeidbare Belastungsdruck und Entlastungszug an der sehriigen Bruehfli~che zu seherenden Bewegungen ffihren muG, die der Callusentwieklung hindernd im Wege stehen.

Gerade aus dem Skigebiet kommen hiiufig Verletzte mit Drehungs- frakturen der Unterschenkelknochen ira Gehgipsverband, die abgerutscht sind. Die ~rzte ira Skigebiet erfahren wahrscheinlich viol zu selten etwas fiber den weiteren Heilungsverlauf der yon ihnen versorgten Pa- tienten, sonst wfirden sie bei diesen Bruehformen den Gehgipsverband vermeiden. Ebenso ungeeignet ist die Luxations/raktur des oberen Sprunggelenkes ffir die Behandlung im Gehgipsverband. Selbst naeh noch so genauer Einriehtung mid Einrenkung dieser Fraktur kommt es im Gehgipsverband zu geringen Verschiebungen, die dann zu einer mehr odor weniger starken Subluxation des Talus nach lateral und zum Knickful] mit schlotterndem Talus ffihren.

Stauchungsbrfiche des Fersenbeins sollten konservativ nur dann be- handelt werden, Wenn keine wesentliehe Verflachung des Winkels vor- liegt. Die Wiederherstellung der Fersenbeinform ist ffir die spi~tere Belastung yon wesentlicher Bedeutung. Die Aufrichtung des Fersen- beins li~l]t sich, wean keine zu starke Splitterung des Calcaneus vor- liegt, sehr gut bei stark gebeugtem Kniegelenk (100--110 o) durch Ex- tension herstellen. Wir fiihren dabei den Extensionsdraht mit der Hand yon medial nach lateral dutch die Weichteile unmittelbar am oberen Rand des hinteren Anteils des Fersenbeins vor dem Ansatz der Achilles- sehne. Man ffihlt dabei genau, wie man mit der Spitze des Drahtes fiber den Knochen hinweggleitet. Mit dem nun in einen Bfigel ein- gespannten Draht l~l~t sich bei entspannter Wadenmuskulatur eine Aufrichtung und auch eine Beseitigung der seitliehen Abweiehung der Bruchstficke erreichen. Der aufgerichtete Calcaneus wird dann nach 3- -4 Wochen im Gipsverband festgehalten. Es dauert im allgemeinen 3--4 Monate, bis ein gebroehenes und au~geriehtetes Fersenbein wieder belastungsfi~hig ist.

Eine wesentliehe Gehhil/e bedeutet in den ersten Monaten nach einer Unterschenkel-, Kn6ehel- oder Ful3fraktur die Erh6hung des medialen Schuhrandes (Sohle und Absatz) um 4 ram, nach der Mittellinie hin verstreiehend. Diese leichte Varnsstellung verhindert das Answiirts- drehen und die Knicldul~stellung.

Die :Behandlung der Wirbelsigule babe ich in diesen Vor~rag nicht a~fgenommen, da ieh in kurzer Zeit bei der Jahrestagung der Deutsehen Gesellschait f/it Unfallheilkunde, Versicherungs-, Versorgungs- und Ver- kehrsmedizin hierfiber vorzutragen babe.

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280 It. Bi~RKLE D~ LA CAyrP: Die einfachste Frakturenbehandlung

Ich darf aber zum Schlul~ meines Vortrages ein Bekenntnis ablegen. Ich habe in den letzten Jahren wiederholt auf die Gefahren der opera- tiven Knochenbruchbehandlung hingewiesen und haufig vor einer allzu ausgedehnten Anwendung der operativen Frakturbehandlung gewarnt. In letzter Zeit wurde ieh in einigen VerSffentliehungen deswegen als Gegner der Marknagelung und auch der sonstigen operativen Knochen- bruchbehandlung bezeichnet. Das trifft keineswegs zu. Ich bin ein groBer Anhi~nger der operativen ]3ehandlung yon Knochenbrfichen und yon Frakturfolgen. Das bringt sehon meine Ausbildung in der Sehule yon E~IOE LEXE~ und meine Haupttatigkei~ als Unfall- und Wieder- herstelhmgschirurg mi t sich.

Ich betone ganz ausdrficklich, daI~ ich die Methode der Marl~nagelung nach K f f ~ s c n ~ als einen ganz groBen Fortschri t t in der Knochen- bruchbehandlung betrachte und dal] meines Erachtens die Methode yon Ki~NTSCHER und auch die Erweiterungen dieser lYiethode dutch KT. It~RZOG u . a . der Methode yon RvsH fiberlegen sind. Wit kommen in vielen Fallen gar nicht da tum herum, mi t einem Marknagel, mi t einer Schraube, mi t Drahtschlingen oder ahnliehem Frakturen einzustellen. Und in vielen Fallen hat aueh die operative Behandlung Vorteile gegen- fiber der konservativen. Ich habe noch nie gegen die guten Methoden der operativen Knoehenbruehbehandlung gesproehen. Ich habe aber zu haufig Grand gehabt, vor unfiberlegter, kritikloser oder gar falscher Anwendung dieser Methoden zu warnen. Denn die ohne ausreichende Anzeigestellung oder gar falsch ausgeffihrte operative Knochenbrueh- behand]ung hat schlimme and scMimmste Folgen.

Wenn wir einen Knochenbruch in Behandlung nehmen, dann sollen wit uns nicht fiberlegen, wo nnd wie ffihre ich nun hier einen Yremd- kSrper ein, mn den Knochenbruch einzurichten und festzuhalten, wir sollen uns immer vor Augen ffihren, wie erreiche ich die beste Einrichtung und Ruh!gstellung ohne Seh~digung der Gewebe und nach M6glichkeit mit den ein/achsten Mitteln.

Vorsitzender: Ich bedanke reich bei Herrn BffR~E DE LA CAMP au~ das herz- lichs~e. Der voile Sa~l and die vielen Stehlol~ze, wie wir sie eben bei Ihrem Vortrag erlebt haben, beweisen Ihnen das groBe Interesse, das dafiir besteht. DaB sie auch Grenzgebiete zwischen operativer and einfacher nichtoperativer Behandlung beriihrt haben, hat reich besonders ge~reu~. Haben Sie vielen Dank!

Ich bitte jetzt Iterrn BO~ER.