Die Erkennung und Verhütung von Hirnverletzungen bei Neugeborenen

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    13-Aug-2016

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  • JR. 41, Heft S G. JorrlC~I und F. J. SCIIULTE : Erkennung und Verhiitung yon Hirnverletznngen bei Neugeborenen 389 15. April 1963

    Die Erkennung und Verhiitung yon Hirnverletzungen bei Neugeborenen* Von

    GERHARD JoF~ICH und F~aNz JosE~ SCI~IULTE

    Aus der Untversitts-Kinderklinik GSttingen (Direktor: Prof. Dr, G, Jo~pIcH)

    Jede Geburt stellt ein Trauma dar, jedes Neuge- borene zeigt StreBsymptome (REDAEnLI und CAVAn- L~gO 1950, SeI~XrEl~ 1953, GRASSE und MA~SCI t956). Fiir das Leben des Kindes besonders bedeutungsvoll sind die Seh/~digungen des Zentralnervensyslbems. Diese entstehen nieht nut dureh nnmittelbare GewaRedn- wirkung bei der Geburt, sondern weir hgufiger dureh Hypoxie, Hirn6dem, Zirkulationsst6rungen, Blutun- gen. Die gesunde reife Frueht vertr/ig~ eine ttypox- ~imie verh/iltnismgBig gut, vor allem wegen der Un- empfindliehkeR der Medulla und des Hirnstammes gegen Sauerstoffmangel (ScI~EIDER 1953, IIIs~WlCt~ et al. 1960). l~rird die Toleranzgrenze dnreh protrahierte Geburt oder dureh einen }Vehensturm, der keine Er- holung des Kindes mehr gestat*et, iibersehrRten, so kommt, es zur Aeidose, die bis zu pI~ 7,0 und darunter gehen kann. Eine sehwere Aeidose beim Neugeborenen zeigt immer an, dab eine langdauernde Asphyxie durehgemaeht werden mngte. Sie fiihrt einen sehwe- ten Kreislaufkollaps herbei, der wiederum die tiypoxie des Gehirns verst~rkt (JA~ES 1960). Wenn es sieh um vorgeseMdigte oder unreife Friiehte handelt, so wird sehon das ,,physiologisehe Geburtstrauma" ge- fhrlieh.

    Die tranmatisierende Geburt fiihrt oft nieht nut zu einem, sondern zu mehreren krankhaRen Folge- zust/~nden, deren Symptomatologie sieh fibersehneidet. Ihre Deutung wird dadureh weiter ersehwert, dab Symptome, wie sie traumatisierte Neugeborene zeigen, aueh bei Kindern auRreten, die an anderen Neu- geborenenerkrankungen leiden. Die Abb. 1 zeigt, dab Cyanose, AtemstSrungen und Kr~mpfe, drei gewShn- lieh beiintrakraniellen Sehgden auftretende Symptome, aueh bei Neugeborenenerkrankungen vorkommen, die nur zum Tell in enger Verbindung zum intrakraniellert Sehaden stehen, zum Teil niehts damit zu tun haben. Neugeborenenpneumonien, die Krankheit der hyalinen Membranen und Anpassungsst6rungen kommen be- sonders h/tufig naeh pathologiseher Geburt vor (PFAV~DLER 1941, Po~I~ 1952). Man mug daher naeh differenzierteren Krankheitszeiehen suehen, um sieh einen besseren Einbliek in das vorliegende Krank- heitsbild zu versehaffen. In dieser Hinsieht besitzen die pathologiseh-anatomisehen Studien yon tIAIm~g, NESBITW und A~D~gso~ sowie diejenigeH yon WALS~I und LI~DE~J~Re Bedeutung, in denen ein Zusammen- hang zwisehen der Art der Seh~,digung und der Lokali- sation ihrer Folgen hergestelR wird. Danaeh rufen direkte traumatisehe Einwirkungen auf den KopI freie Blutungen aus zerrissenen Venen namentlieh in den subduralen und subaraehnoidalen Raum, sowie in die Hirnsubstanz hervor. Diese Blutnngen linden sieh vor allem fiber der Konvexit./~t, an der Hirnbasis (Verletzung der Vena GMeni) mad subtentol%]l. Die Kompression der Blu*leRer oder groBen Venen dagegen bewirkt dutch die Behinderung des Blutabflusses eher

    * In Anlehnung an ein Referat. a.uf dem Internationalen KongreB f/Jr P5~diatrie in Lissabon 1962.

    Siekerblutungen, die z.B. aus den Chorioidalgef~gen unmRtelbar in die Ventrikel erfolgen k6nnen. Andere Verh~iltnisse ergeben sieh, wenn Zirkulationsst6rungen dutch Versagen des Herzens entst, ehen (CLAI~K 1960). Bei dem h/~lffigeren Linksversagen des tIerzens stellen sieh dureh Blutstase Sehden vor allem in der grauen Substanz ein. Sie sind am sehwersten in den Terminal- gebie~en der Arterien, besonders in den Grenzzonen zwisehen den SeRen/~sten der vorderen und mRtleren Hirnarterien mR endliehem i3bergreifen auf Frontal- und Oecipitallappen, sowie Putamen und Thalamus. Beim Recht.sversagen dutch Komplikationen im

    Abb. 1. Cya,nose, Atemst6rungen und Xrgmpfe bei versehiedenen Neu- geborenenerkrankungen. Die AbMldung zeigt, dal~ die drei, gew6hnlich bei intrakraniellen Schaden auftretenden Symptome aueh bei Neugeborenen- erkranktmgen vorkommen, die nur zum Tell in enger Verbindung mit intra-

    kraniellen Sehgclen stehen, zum Teil abet nichts damit zu tun haben

    Lungengebiet kommt es zur venSsen Rfickstanung. Diese wirkt sich in erster Linie auf die weige Substanz beider Hemisph/~ren ans. Nach diesen Untersuchungen lassen sieh aus der Art der Geburtskomplikationen ge- wisse lokalisatorisehe ttinweise entnehmen, deren Kenntnis prognos~ische Aussagen gestatten. Im Ein- zelfalle kommt, es freilieh oft zu einem Zusammen- wirken mehrerer Faktoren, aueh k6nnen sieh pr~natale, mig der Geburt nieht in Zusammenhang stehende Seh~digungen der Frueht bemerkbar maehen. Daher ist es notwendig, dureh eine ausftihrliehe Untersuehung des Neugeborenen naeh einem ausgearbeitet.en Schema weitere Aufschltisse zu erhalten. Untersnehungen jenseits der Neugeborenenperiode k6nnen die Befnnde in den ersten Tagen nieht ersetzen, weft sieh dann oft auch bei spgter dentlich geseh~digten Kindern keine Abweiehungen yon der Norm mehr linden. Die vor- handenen motorisehen, sensorischen nnd bioelektri- sehen Funktionen des Nervensystems sollten daher sorgf~Rig gepriift werden, wenn der Geburtsver]auf nicht physiologiseh war, der Verdaeht anf eine Mill bi]dung oder Erkrankung des Zentralnervensystems besteht,, eine hypoxisehe oder traumatisehe Seh/idigung des Zentralnervensystems angenommen werden mug. Dieser Untersuehung dienen:

    1. die Bestimmung des Apgar-Index nnmi~elbar naeh der GebuI%

    2. die spezielle neurologische Neugeborenennnter- suehung,

  • Klinische 390 O. JoPP~e~ und F. J, SeJ~VsTE Erkennung und Verhiitung von Hirnverletzungen bei Neugeborenen Wochenschr]ft

    3. Die Elektreneephalographie, sehlieglieh 4. diagnostisehe Verfahren, die nur bei spezieller

    Indikation durehgefiihrt werden (Neuroradiologisehe Untersuehungen, Liquoruntersuehungen, Elektromyo- graphie).

    Zu 1. Die von A],OA~ (1953) angegebene Befund- aufnahme yon Herzfreqnenz, Atmung, Reflexerregbar- keit und Hautfarbe nnmittelbar naeh der Geburt mug im KreiBsaal durehgefiihrt werden. Bei sp~teren Kom- plikationen in der geistigen nnd motorisehen Ent- wicklung der Kinder erleiebtert ein vorhandener postnataler Untersuehungsbefund dis Beurteilung er- heblieh.

    Zu 2. Die kliniseh-neurologische Untersuchung des Neugeborenen verlangt andere Kriterien als beim /ilteren Kind oder beim Erwaehsenen. Deshalb ist, es nieht m6glieh, dureh die iibliche neurologisehe Unter- suchung ein brauchbares Ergebnis zu erhalten. GRA- ~A~ (1956); GgAHA~ et al. (1956, 1957) haben dutch Messung der Sehmerzsehwelle, des Muskeltonus und der Erregbarkeit eine objektive Beurteilung des Zentralnervensystems beim Neugeborenen versueht. Von P~IPSl~ (znsammenfassende Darstellung 1961) und yon Pg~CHTL (1956) wurden die wiehtigsten bisher bekannten nenrologisehen Verhaltensweisen des ge- sunden Neugeborenen genan beobaehtet und besehrie- ben. Erst in den letzten Jahren haben DAgOASSI~S (1954, 1962), GLAS~ (1959), PAINE (1960, 1962) und YAsG (1962) diese Reflexe bei einer groBen Anzahl normaler Neugeborener gepriift nnd die H/iufigkeit ihres Vorhandenseins festgelegt. Wit haben in An- lehnung an diese Antoren ein Untersuehungssehema ausgearbeitet, welehes alle wichtigen VerhMtensweisen und l~eflexe enthlt, sie zu Syndromen zusammen- faBt und welches so knapp gehalten ist, dab es in der klinisehen Diagnostik anwendbar ist (Tabelle). Die gleiche Untersuehung wird mindestens zweimal, am 3.--6. und am 18.--24. Lebenstag durehgef/ihrt. Der Untersuehungsbefund wird auf Loehkarten fixiert ~. Der prognostisehe Weft der einzelnen Symptome nnd dis nosologisehe Bedentung der Syndrome ist noch nnge- wig. Aueh beim gesunden Neugeborenen sind nieht immer alle angegebenen Zeiehen und Reflexe in glei- eher Weise vorhanden. Die Zuordnung unserer Be- funde zu Sektionsergebnissen nnd ihre Kontrolle dureh neurologisehe und psyehologisehe Naehuntersuehun- gen soil sp/~ter an anderer Stelle publiziert werden (F. J. SCHULWE U. S. G~ISSL~I~, in Vorbereitung).

    Zu 3. Bei znr/iekhaltender und kritiseher Bewertung der Befunde hat sieh die Elektreneephalographie als brauehbare Untersuehungsmethode des Neugeborenen erwiesen. Normale Hirnstrombilder gesunder ausge- tragener Nengeborener sind yon mehreren Autoren- gruppen ausfiihrlieh besehrieben (Ss~wH 1937, Hu~s et al. 1948, S~Au et al. 1950, Sc~o~D~l~ u. H~c~ 1952, DI~~cs-:B~.ISAO u. BLANC 1956, ELLINGSON 1958, LANDUCCI, I-IoBINI 1958, GLAS~ 1959).

    Bis zum Alter yon i0 Woehen finder man vorherrsehend unregelm~Bige Wellelffolgen mit Frequenzen yon 4--8/see, die Amplituden sind niedrig, meist unter 30, faktisch immer unter 50#V. Gelegenttieh eingelagert oder unterlagert kommen langs~me t- bis 2 sec-Wellen vet, iiberlagel~ finder man h~ufig hShere Frequenzen mit 10--16/see und eine Amplitude yon 5--15/zV. Im Sehl~f finder mart vorherrschend die langsamen

    Dokumentationssystem kann yon den Verfassern ange- fordert werden,

    Wellen mit h6herer Amplitude, im wachen Zustand oft aus- schliel31ich hohe Frequenzen mit ganz niedriger Amplitude.

    Meistens ist d~s Hirnstrombild frontal und occipital schon deutlieh different. Seitendffferenzen dagegen finden sich aueh im EEG des normMen Neugeborenen meist nieht oder h6ch- stens kurz dauernd und umsehrieben.

    Das EEG des Friihgeborenen wurde vor allem yon MAI et al. (1951), H~rGttrs et al. (1951), DREYFus-BI~mAe et al. (1955, 1956, 1962), CA~OVA und CossA~m (1956), TA~GJ~ERO~I und PARDELLI (1958), sowie PAL~SI und VAsrI~uccm (1959) besehrieben. In Abhgngigkeit yon der Reife des Friihgeborenen sind die elektrencephalographisehen Befunde versehieden. Das EEG ist abh~ngig veto Gestationsalter, nieht veto Lebens- alter oder Gewieht des Frfihgeborenen.

    Hier sollen jetz* die wichtigsten pa~hologischen Befunde im Hirnstrombild des ausgetragenen Neuge- borenen getrennt naeh ihrer prognostischen Bedeutung dargestellt werden. Unsere Untersuehungen basieren auf den Elektreneephalogrammen von jetzt mehr als 75 Neugeborenen mit klinisehem Verdaeht auf eine Hirnseh/idigung oder eine MiBbildung des Zentral- nervensystems. Die Kinder sind teilweise bis zu 2 Jah- ren in ihrer neurologisehen Entwieklnng verfolgt und elektrencephalographiseh naehuntersueht. Wir unter- teilen dis pathologisehen EEG-Befunde in drei Gruppen :

    I. Pathologlsehe Befunde mit s:eher sehleehter Prognose sehon quoad vitam.

    II. Pathologisehe BeNnde mit zweifelhafter Pro- gnose, insbesor~c~ere in bezug auf die geistige und statisehe Entw~eklung.

    I I I . Wahrseheinlieh pathologisehe Befunde, vor- erst ohne prognostisehen ~rert.

    Diese Einteilung hat keine physiologisehe, sondern nur klinisehe Bedeutung. Das EEG liefert uns hier ~4e so oft keine Ax'tdiagnose: Ob es sich um eine l~fig- bildung, eine traumatisehe oder nm eine hypoxisehe tIirnseh/idigung handelt, k6nnen wir nieht mit, Sieher- heir aus dem EEG ergrtinden. Aber oft gibt das Hirnstrombild wiehtige Itinweise auf das Ausmafl der Seh~digung und damit auf die Prognose. Ein normales EEG sehliegt aber sogar eine relativ sehwere Seh/~di- gung des Zentralnervensystems nieht aus. Je akuter der krankhafte ProzeB verl/~nft, je k/irzer das Intervall zwisehen dem Insult und der Ableitnng ist und je h/iufiger die Untersuehungen vorgenommen werden, desto gr6ger ist dis Anssieht, pathologische Ver/~nde- rungen zu entdeeken.

    Zu I. Zu den pathologisehen EEG-Befunden mit sieher sehleehter Prognose geh6ren:

    1. das inaktive EEG und

    2. das EEG mit deutliehen, scharf abgesetzten Paroxysmen.

    Abb. 2 zeigt das EEG eines 11 Tage alten Kindes. Es handelt sieh bier um ein eharakteristisehes in- aktives Itirnstrombild mit praktiseh fehlender Span- nungsproduktion. Die Mutter hatte wghrend des 3. Sehwangersehaftsmonates BIutungen. Bei der Ge- burr zeigte das Kind einen Strabismus, der Sang- reflex fehlte, das Kind erbrach und starb an einer Aspirationspneumonie. Bei der Sektion land sieh eine extreme IIydraneneephalie mit fast v611ig fehlender Groghirnrinde.

    Abb. 3 gibt das IIirnstrombild eines 3 Tage alten S/~uglings wghrend eines Anfalls wieder. Aueh bier

  • Jg. 4i, Heft 8 G. JoPl~IClt und F. J. SC~ULTE: Erkennung und Verhiitung yon Hirnverletzungen bei Neugeborenen 391 15. Apri11963

    Tabelle. Die Ne~trologische Untemuchung des Neugeborenen In der Tabelle ist das von uns benutzte Untersuehungssehema wiedergegeben. Alle Neugeborenen mit Verdaeht auf eine

    neurologisehe Erkrankung werden mindestens zweimal, und zwar am 3.~6. und &m 18.--24. Lebenstag, untersueht. Der Befund wird auf Loehkarten fixiert. Auf der vierten, in der Tabelle aus Platzgriinden nieht wiedergegebenen Seite unseres Unter- suehungsbogens werden alle zweifelhaften und vonder Norm abweiehenden Befunde genan besehrieben.

    Untersuehung Nr. : ................. am: . . . . . . . . . . . . . . . . . yon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Klin. Nr. : .................................... Adresse : ................................................................................ Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    geb. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stag. : ...................................................... Vorname: .......................................................

    Gewlcht :

    Allgemeiner Zustand zur Zeit der Untersuchung:

    Falls nieht normal: tterz (Gr6ge, T6ne, Frequenz) Atmung (Rhythmus, Tiefe, Frequenz) tIaut (Turgor, Farbe) Verhalten (Trinken, Erbreehen, usw.) MiBbildungen

    VI; Xh Allgemeines XuBerlich sichtbare nich~ [] vorhanden MiBbildungen oder vorhanden

    [] 1

    Verletzungen an Seh~del und Wirbeb s~ule

    Lage-- Gelenkstellung passive Beweglich- normal [] nieht normal [] 2 keit

    ~luskelgonus normal [] vermindert [] 3 gesteigert [] 4

    Berfihrungs- normal [] vermindert [] 5 empfindliehkeit gesteigert [] 6

    Sehrei normal [] schrill- [] 7 rhythmiseh

    kl~glieh [] 8 Fontanelle normal [] nieht normal [] 9 Transillumination normal [] nieht normal [] 10

    VH; XIh Bewegungsautomatismus Spontanbewegungen normal [] verlangsamt [] 1

    allgemein [] 2 vermindert

    parfietI vermindert [] 3

    Aufsetzen der FiiBe normal [] nicht [] 4 vorhanden

    Schreitbewegungen normal [] nieht [] 5 vorhanden

    Sehwimmbewegungen normal [] nicht [] 6 (Kriechen) vorhanden

    Spontane normal [] nicht normal [] 7 Myoklonien (stark, seiten-

    different) Tremor nieht [] vorhanden [] 8

    vorhanden Krampfbereitsehaft nieht [] vorhanden [] 9

    vorhanden

    VIII; XIIh Reflexe (1. Tell: Eigen-Halte-Stell-Reilexe) PSI% normal [] erlosehen []

    Mandibular-Reflex normal Moro-Reflex normal Palmar- Greif-Reflex normal Plantar-Greif-Reflex normal Sehulter-Zug-Reflex normM Reeurvations-Reflex normal

    Tonisehe nieht [] Hals-Reflexe vorhanden

    KopfhMten m6glieh []

    oder seiten- different

    Klonus [] 2 [] erlosehen [] 3 [] nicht normal [] 4 [] nieht normal [] 5 [] nieht normM [] 6 [] nieh~ normM [] 7 [] nicht [] 8

    vorhanden vorhanden [...