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Leben mit Gerinnungshemmern

Was versteht man unter dem Begriff ‚First Line‘ in der Medizin?

Die GG E R I N N U N G 5 0P a t i e n t e n r a t g e b e r z u m U m g a n g m i t d e r B l u t g e r i n n u n g

13. Jahrgang 2012

Das ‚Mittel der ersten Wahl‘ zur Behandlung von Krank-heiten ist in der Medizin ein feststehender Begriff – oft auch First-Line-Behandlung genannt. Anhand der Gerin-nungshemmer lässt sich gut erklären, was man hierunter versteht.Seit nunmehr fast 50 Jahren ist Phenprocoumon – ein sog. Vitamin-K-Antagonist – in Deutschland, Österreich und der Schweiz das ‚Mittel der ersten Wahl‘, um die Blutgerin-nung zu hemmen. Mit den ‚neuen Gerinnungshemmern‘ (siehe auch ‚Die Gerinnung’ Nr. 48, Seiten 3-5) wird die Palette derjenigen Medikamente erweitert, die zur Behandlung tiefer Beinvenenthrombosen oder zur Vorbeugung von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern eingesetzt werden. Allzu verständlich ist es, dass nun wissenschaftliche Diskus-sionen über den Einsatz dieser neuen Gerinnungshemmer intensiv geführt werden. Die Streitfragen spiegeln sich in den medizinischen Fachzeitungen wider. So schrieb Dr. Jack Ansell, New York, (Circulation; 2012;125:165-170) „dass es noch zu viele Unbekannte gibt und daher die Vitamin-K-Antagonisten als ‚Mittel der ersten Wahl‘ bestehen bleiben sollten“. Gegensätzliche Antworten darauf gab es prompt. Christopher B. Granger, Durham, (Circulation; 2012:159-164)

schrieb, wenn mit Vitamin-K-Antagonisten behandelt wird,

brechen immer noch zu viele Patienten die Behandlung ab.Auf der 8. Internationalen Patienten/Ärzte-Konferenz derISMAAP Anfang Oktober in Wien wies Prof. Torben Bjer-regaard Larsen, Ålborg, Dänemark, darauf hin, dass aus seiner Sicht das ‚Mittel der ersten Wahl‘ das Selbstmana-gement ist. Hierdurch werde die Qualität der Behandlung mit Gerinnungshemmern verbessert. Die Arzneimittelkommission der deutsche Ärzteschaft hat aktuell einen Leitfaden für die Gerinnungshemmung des Vorhofflimmerns herausgegeben, in dem unter anderem steht: „Die INR-Selbstbestimmung verbessert die Behand-lungsqualität, die sich unter anderem in einer Reduktion von thrombembolischen Ereignissen ausdrückt.“ Einbeziehen in die Überlegung sollte man auch die Arbeit der vielen Selbsthilfegruppen, die Arbeit der nationalen Herzstiftungen sowie der Patientenorganisationen wie die INR-Austria und INRswiss. Die Treffen, die Patientenrat-geber, Foren und auch die Patiententage sind für antikoa-gulierte Patienten wichtig. Der Austausch untereinander aber auch die vermittelte patientenbezogene wissenschaft-liche Information sind mehr als hilfreich. Auch der antikoa-gulierte Patient soll sich ein Bild darüber machen, was für ihn das ‚Mittel der ersten Wahl‘ ist. Christian Schaefer ●

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Inhalt/ Editorial

In dieser Ausgabe Gast-Editorial

Es blutet – wann zum Arzt?Dr. med. Hannelore Rott erklärt, warum Pa-tienten unter Gerinnungshemmung mehr bluten und ab wann es bei einer Blutung notwendig ist, den Arzt aufzusuchen.

Sie fragen ... Dr. med. Hannelore Rott beantwortet die Fragen „Welche Untersuchungen sind in welchen Abständen sinnvoll“, „Grad der Behinderung“, „Schmerzmittel“ und „Pille und Gerinnungshemmung“.

Die Einnahme von blutfett-senkenden Medikamenten – Wer? Wann? Update 2013Dr. med. Klaus Edel bechreibt den Stellen-wert der Cholesterin-Senkung.

Sie fragen ... PD Dr. med. Heinrich Körtke beantwortet die Fragen, ob bei einer Radiosynoviorthese die Gerinnung unterbrochen werden muss, wie lange eine mechanische Herzklappe hält und ob bei einer Wurzelbehandlung eine Antibiotika-Gabe notwendig ist.

Sie fragen ... PD Dr. med. Jan Steffel befasst sich mit Nebenwirkungen der Gerinnungshemmer und INR-Schwankungen.

Sie fragen ... PD Dr. med. Tomas Jelinek und Prof. Dr. med. Ringwald geben Antwort auf das Impfen unter Gerinnungshemmung.

Sie fragen ... Dr. med. Hajo Peters beantwortet die Frage der Antibiotika-Prophylaxe.

Aktivitäten der INRswiss

Aktivitäten der INR-Austria

Selbsthilfegruppen

3 Die Herzklappe und Die Gerinnung

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Als mir vor 25 Jahren eine neue mechanische Aortenklappe im-plantiert wurde, stand das Herz im Mittelpunkt nicht nur meines Lebens, sondern auch im famili-ären Bereich. Obwohl aktiv, da selbstständig, traten immer wieder Sorgen auf, den tägli-chen Anforderungen gerecht zu werden. Dieses spiegelte sich in den ständig auftretenden Rhythmusstörungen wider. Einerseits vorhandene körperliche Fitness, andererseits die in Anspruchnahme des ärztlichen Beistandes. Antiarrhythmika halfen nicht, Betablo-cker nur bedingt. Letztendlich blieb nur der täg-liche Griff zu Magnesium und dem Gerinnungs-hemmer. Rückblickend festgestellt, es war nicht die mechanische Herzklappe mit ihrem feinen Ticken, die die Herzängste ausgelöst haben, son-dern psychische Belastungen mit den dann immer wieder auftretenden Herzrhythmusstörungen.All diese Erfahrungen waren Beweggründe für mich, 1996 den ersten Ratgeber für Herzklappen-Patienten herauszugeben. „Die Herzklappe“ er-schien 13 mal bis zum Jahr 2000. In der 13. Ausga-be schrieb ich: „Der künstlichen Herzklappe ist es egal, ob sie mit dem Flugzeug fliegt, Fahrrad fährt, schwimmt oder Tennis spielt. Wichtig ist es, wie Sie sich fühlen.“Sie sehen: Ich hatte mich ‚freigeschwommen‘.Wichtiger war es nun für mich, dieses wertvolle Teil zu schützen und zwar mit einer stabilen Ge-rinnungshemmung. Der Quick-Wert war nicht mehr gefragt; die INR galt und gilt weltweit. Die Gerin-nungs-Selbstbestimmung, die ich auch vor 25 Jah-ren begonnen habe, war für mich zunächst ‚nur‘ ein ständiger wöchentlicher Begleiter. Heute ge-hört sie dazu wie das Frühstücksei am Sonntag.50 Ausgaben des Ratgebers „Die Gerinnung“ sind erschienen. Die vielen Dankesbriefe ermutigen mich immer wieder, Themen zu suchen, die uns Gerinnungs-Patienten helfen können, unsere INR-Werte stabil zu halten. Ich wünsche Ihnen vor allem Gesundheit für 2013.Herzlichst Ihr Christian Schaefer ●

Christian Schaefer

3Titelthema

Es blutet – wann zum Arzt?

Leben mit Gerinnungshemmern

Grundsätzlich ist bei Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten (VKA) einnehmen, das Blutungs-risiko erhöht. Dies gilt auch, wenn der Patient gut im therapeutischen Bereich eingestellt ist. Dies bedeutet, dass z. B. bei einer Verletzung oder einer Erkrankung der Patient unter VKA immer relativ mehr bluten wird als wenn keine Gerinnungshem-mer eingenommen würden. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis zwischen Verhinderung einer Throm-bose und der Gefahr der Blutung ist am günstig-sten bei einem INR von 2,0 bis ca. 3,5.Grundsätzlich sollten Blutungen aus inneren Or-ganen (Magen-Darm-Trakt, Blase, Vagina) immer als Warnsignal betrachtet und abgeklärt werden, während die Bindehautblutung und blaue Flecken an den Armen meist harmlos sind wie auch die meisten Fälle von Nasenbluten.

BlutungstypenNasenbluten: ❐ Ungefährlich ist es, wenn beim Naseputzen häufiger eine Spur Blut zu sehen ist, dies ist nicht behandlungsbedürftig.❐ Falls es aber häufiger stark blutet oder die Blu-tungen aus der Nase spontan beginnen, sollte der Hausarzt kontaktiert und ggf. auch eine Unter-suchung in der HNO ausgemacht werden. Auch der Blutdruck sollte dann kontrolliert werden.

Was tun: Papiertaschentuch in die Nase und fest von außen drücken (mind. 5 Min.); warten, bis das Papier von selbst aus der Nase fällt. Regelmäßiges Feuchthalten der Nasenschleimhaut (Bepanthen Nasensalbe oder Coldastopp Nasenöl).

Gegebenenfalls blutstillende lokale Mittel wie Cyklokapron, Clauden Watte oder Stryph-nasal anwenden.

Blut im Stuhl❐ Falls gehäuft Blutauflagerungen im Stuhl zu sehen sind oder der Stuhl auffallend schwarz ist, bitte Termin für Darmspiegelung anstreben. Es kann ein harmloses Hämorrhoiden-Leiden dahinter stecken, aber auch Darmkrebs kann sich so äußern. Daher ist eine Abklärung erforderlich.

Blut im Urin❐ Jede Blasenblutung bitte beim Urologen ab-klären lassen zum Ausschluss einer schwerwie-genden Harnwegserkrankung.

Vaginale Blutung außerhalb der Menstruation oder nach den Wechseljahren❐ Vor den Wechseljahren kann eine Blutung außerhalb der Menstruation auf eine hormonelle Störung (sog. Östrogendominanz) hinweisen. Dies sollte beim Frauenarzt besprochen werden und eine Untersuchung erfolgen.❐ Gleiches gilt für Blutungen, die nach den Wechseljahren plötzlich wieder auftreten.

Bluterbrechen❐ Bluterbrechen oder Erbrechen einer „Kaffee-satz-artigen“ Konsistenz weist fast immer auf ein blutendes Magengeschwür oder eine schwere blutige Magenschleimhaut- bzw. Speiseröhrenent-zündung hin. ❐ Eine sofortige Magenspiegelung ist in der Regel notwendig.

Blaue Flecken, die meist auf die Unterarme beschränkt sind.❐ Viele ältere Menschen neigen insbesondere an den Unterarmen zur Bildung von dunklen Ein-blutungen (sog. Sugillationen). Diese sind zwar auffällig und unschön, sind aber in der Regel nicht behandlungsbedürftig. Frauen sind häufiger betroffen als Männer und Patienten,

Dr. med. Hannelore Rott

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Titelthema/ Sie fragen ...

welche Kortison anwenden (als Salbe, Spray, Tablette oder in Spritzenform), neigen ebenfalls zu diesen charakteristischen Ein-blutungen am Unterarm.(Blaue Flecke am Arm - auch senile Hämatome genannt.)

Einblutung am Auge (das „Weiß“ wird rot, sog. Hyposphagma = Bindehauteinblutung)

❐ Auch wenn die Einblutung in die Bindehaut hochdramatisch und ge-fährlich aussieht, gehört sie doch zu den harmlosen Blutungsereig-

nissen. Es reicht bereits, wenn sich ein kleiner Blutstropfen z. B. durch Jucken am Auge bildet und sich zwischen Bindehaut und Lederhaut aus-breitet. Die Färbekraft eines einzigen Blutstropfens am Auge ist bereits enorm. ❐ Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen, haben etwas häufiger diese Blutungen, sie sind aber nicht behandlungsbedürftig. Leider ist es recht langwierig, bis das Blut verschwunden ist (4 bis 6 Wochen).

Häufiges Zahnfleischbluten❐ Das Zahnfleischbluten beim Putzen der Zähne oder beim Essen harter Speisen hat seine Ursache nicht in der Einnahme von Gerinnungshemmern, sondern in einer Erkrankung des Zahnfleisches (z. B. Parodontitis). ❐ Daher ist insbesondere unter Einnahme gerin-nungshemmender Mittel akribisch auf eine sehr gute Zahnpflege zu achten (Zahnseide, Mund-dusche). Zudem sollte 2 bis 3 x jährlich eine professionelle Zahnreinigung vorgenommen werden. ❐ Je weniger Beläge, desto geringer die Wahr-scheinlichkeit von Zahnfleischentzündungen und -blutungen.Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusiosnmedizin; Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr, Königstraße 13, D-47051 Duisburg; E-Mail: hannelore.rott@gzrr.de ●

Sie fragen ... Dr. med. Hannelore Rott antwortet:

Betr.: Welche Untersuchungen sind in welchen Abständen sinnvoll?Ich bin seit 31 Jahren Gerinnungspatient und habe ein Faktor V Leiden (homozygot) sowie ein post-thrombotisches Syndrom mit chronischer Insuffi-zienz Grad 3 und Thrombose mit völligem Ver-

schluss des tiefen Venensystems bis ins Becken, Ulcus cruris am Knöchel, Beinödem bds., Umge-hungskreisläufen ins rechte Bein und über den Bauchraum, starke Krampfadern. Ich führe seit 1996 die INR-Selbstkontrolle durch. Mich würde interessieren, welche Untersuchungen an Orga-nen und Blutuntersuchungen in welchen Abstän-den sinnvoll und notwendig sind. Gerade bei solch langer Dauer der Einnahme. Leider wird einem das von keiner Seite gesagt, geschweige hingewiesen. Können Sie mir da eventuell weiterhelfen? G.S.

Unsere Antwort:Folgende Kontrollen wären sinnvoll:❐ Je nach Begleiterkrankungen halbjährlich bis jährlich Kontrolle der Leber- und Nierenwerte und Blutbild. Auch Bestimmungen von Folsäure, Ferritin (Eisenspeicher) und Vit. B12 wären ange-bracht, da wir festgestellt haben, dass eine lang-fristige Antikoagulation hier Mangelzustände mit der Möglichkeit der Anämie begünstigt.❐ Manche Hausärzte wünschen einmal im Quartal eine INR-Gegenkontrolle (venöse Blutentnahme vs. Messung CoaguChek®) zur Dokumentation aus forensischen Gründen, die aber aufgrund der Zuverlässigkeit der CoaguChek-Messung nicht zwingend notwendig ist.❐ Die üblichen Vorsorgeuntersuchungen, ggf. einschließlich Koloskopie, sollten durchgeführt werden, um hier Blutungsquellen auszuschließen.Weitere Organ- oder Blutuntersuchungen sind nicht erforderlich, da keine grundsätzlichen Organ-schäden durch Vitamin-K-Antagonisten zu er-warten sind.

Betr.: Grad der Behinderung?Seit einigen Jahren nehme ich wegen Faktor-V-Leiden Phenprocoumon ein, leider für unbestimm-te Zeit (Lungenembolie, Thrombose). Aufgrund einer chronisch venösen Insuffizienz wurde ich vom Amt (dauerhafte Bewegungseinschränkung) auf 30 GdB gesetzt. Haben Sie Erfahrungswerte und Erkenntnisse, die einen anderen Grad der Behinderung für derartige Fälle vorsehen? R.I.

Unsere Antwort:Das Vorliegen einer Thromboseneigung (egal wel-che!) hat keinen Einfluss auf den GdB. Es zählt nur die Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit z. B. durch Beinschwellung oder Luftnot. Somit ist meiner Er-fahrung nach noch keiner meiner Patienten auf-grund einer Thrombophilie höher gesetzt worden.

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... wir antworten

Betr.: „Pille“ und Gerinnungshemmung?Gerne würde ich wissen, inwieweit die Einnahme der „Pille“ den INR-Wert beeinflusst.Ich nehme jetzt seit sechs Wochen wieder die Pille mit dem Wirkstoff Dienogest und Ethinylestradiol ohne Pause ein, weil ich meinen Körper so kurz nach der OP nicht mit einer zusätzlichen Blutung belasten wollte. Jetzt mache ich meine erste Pause

von einer Woche. Das heißt, dass ich von Freitag bis Freitag keine Pille nehme.Mein INR-Wert war für meine Verhältnisse sehr hoch (3,7). Kann das daran liegen, dass ich gerade keine „Pille“ nehme oder muss das andere Ur-sachen haben? C.

Unsere Antwort:Die üblichen Antibabypillen, so auch die „Pille“ die Sie einnehmen, enthalten u. a. Östrogen (Wirkstoff ist Ethinylestradiol). Dieser Wirkstoff ist ein starker Aktivator der Blutgerinnung. Dies ist der Grund, warum diese „Pillen“ zu einem stark erhöhten Thromboserisiko führen. Unter einer Gerinnungs-hemmung sind Sie aber ausreichend geschützt vor Thrombosen, die „Pille“ können Sie also ruhig weiter einnehmen.Es ist zu erwarten, dass in der Östrogenpause die Gerinnungsaktivität und somit auch der Bedarf an Phenprocoumon leicht absinkt, oder, andersherum, der INR-Wert steigt kurzfristig an.Somit bitte immer in der Pillenpause am besten zweimal wöchentlich messen und die Dosis bitte kurzfristig anpassen, also reduzieren.Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin; Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr, Königstraße 13, D-47051 Duisburg; E-Mail: hannelore.rott@gzrr.de ●

Betr.: SchmerzmittelMit großem Interesse habe ich in Ihrer Zeitschrift Gerinnung 47 den Artikel über die Wirkung von Schmerzmitteln auf die Gerinnung des Blutes ge-lesen. Mein Hausarzt verschreibt mir bei gelegent-lichen Gichtanfällen immer die Substanz Etorico-xib, welches sehr gut wirkt. Wie ist bei diesem Schmerzmittel die Wirkung auf die Blutgerinnung? Für eine kurze Antwort wäre ich Ihnen sehr dank-bar. K.S.

Unsere Antwort:Tatsächlich hat die Substanz Etoricoxib keinen Ef-fekt auf die Gerinnung im Sinne einer Blutungs-neigung. Wir verordnen es daher sowohl unseren schweren Bluterpatienten (Hämophilie) als auch unseren Gerinnungspatienten und sind damit sehr zufrieden.

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Die „bösen“ BlutfetteErhöhte Blutfette haben nur ganz wenig mit unse-rem Essverhalten zu tun. Wenn Sie sich über meh-rere Wochen strikt mediterran ernähren, so sinkt der Wert Ihres Gesamtcholesterins um maximal 10 %. Das soll kein Aufruf sein, eine herzgesunde Kost mit viel Obst, Gemüse und wenig Fleisch so-fort durch die gute alte Hausmannskost zu erset-zen. Bei Fortführung der Ernährung, wie bei unse-ren Vorfahren in Deutschland üblich, würden Sie dies spätestens beim nächsten Schlussverkauf merken. Sie werden mehr Speck auf den Hüften haben und steigern unweigerlich Ihr Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko. Betrachten Sie mit Ihrem Hausarzt zusammen deswegen bitte nicht den Gesamtfettwert, der keine gute Korrelation zu Ihrem Herzinfarkt-Risiko hat, sondern den Wert des „bösen“ Cholesterins - den LDL-Wert. Eine sehr große über mehrere Generationen durchge-führte Untersuchung konnte zeigen, dass durch eine mediterrane Kost der Wert des LDL-Choleste-rins um bis zu 40 % bei Männern und um ca. 30 % bei Frauen fallen kann. Wenn das kein Grund für eine baldige Ernährungsumstellung ist?

Wofür brauchen wir Cholesterin?Über die Nahrung nehmen wir Fette (z. B. Choles-terin) auf. Sollten Sie, aus welchen Gründen auch immer, ganz wenig Cholesterin zu sich nehmen, so sei Ihnen versichert, dass Sie keinen Choleste-rinmangel erleiden werden. Unsere Leber ist in der Lage, das Cholesterin, das wir täglich brauchen, selbst herzustellen. Was passiert bei einem Über-schuss an LDL-Cholesterin? Es lagert sich in der Innenschicht der Arterien ab und kann zu Arterio-sklerose führen. Gibt es einen Grenzwert, ab dem dieser Prozess stattfindet? Ja, deswegen sollte Ihr LDL-Cholesterin-Wert unter 100 mg/dl liegen. Dieser Grenzwert gilt für alle Menschen mit Durch-blutungsstörungen am Herzen, der so genannten Koronaren Herzkrankheit (KHK), für alle Betrof-fenen nach Schlaganfall und für alle Diabetiker. Es ist der aktuelle internationale Richtwert. Ein Über-schreiten dieses Wertes ist mit einer Zunahme an tödlichen und nichttödlichen Herzinfarkten sowie der Gesamtsterblichkeit verbunden. Deswegen

sollte bei den eben be-schriebenen so genannten Risikopatienten mit allen Mitteln versucht werden, den Wert für das „böse“ Cholesterin im Zielbereich von unter Hundert oder noch tiefer zu halten.

Cholesterin-Senkung mit MedikamentenSollte es nicht möglich sein diesen Grenzwert durch eine herzgesunde Kost zu erreichen, so muss medikamentös behandelt werden. Hierfür stehen blutfettsenkende Tabletten, die Statine, zur Verfügung. Statine hemmen das Schlüsselenzym der Cholesterin-Synthese und senken den LDL-Cholesterin-Spiegel im Blut. Damit stellen sie laut den aktuellen Leitlinien einen wesentlichen Baustein in der Behandlung von Patienten mit Hypercholesterinämie dar und bekämpfen wir-kungsvoll einen der Haupt-Risikofaktoren für das Fortschreiten bzw. die Entwicklung einer KHK.

Stellenwert der Statin-Therapie bei Patienten mit Herz-Bypass-OperationSpeziell für Patienten in der Herzchirurgie kann darüber hinaus ein klinisch relevanter, positiver Effekt der Statine abgeleitet werden. So unter-suchte die bisher umfassendste Meta-Analyse zur Statin-Therapie in der Herzchirurgie die Ergeb-nisse aus 19 Studien mit insgesamt mehr als 30.000 Patienten, die sich einer Bypass-Operation am Herzen unterziehen mussten. Darin zeigte sich, dass eine präoperative Statin-Einnahme im Vergleich zur Gabe eines Scheinmedikamentes sowohl mit einer reduzierten Sterblichkeit als auch mit einer geringeren Rate von postoperativem Vorhofflimmern und Schlaganfall einherging.Eine Erhöhung der LDL-Cholesterin-Konzentration im Blut zählt zu den wichtigsten Faktoren für die Entwicklung sowie das Voranschreiten einer KHK, die nicht selten durch eine Herz-Bypass-Opera-tion behandelt werden muss. Daher liegt der Ge-danke nahe, dass sich eine Senkung des LDL-Cholesterin-Spiegels durch Statine vor Bypass-

Dr. med. Klaus Edel

Die Einnahme von blutfettsenkenden Medikamenten - Wer? Wann? Update 2013

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Operationen positiv auf das Operationsergebnis auswirken könnte. Tatsächlich konnte in einer der ersten herzchirurgischen Studien zu dieser Frage-stellung an 77 Patienten gezeigt werden, dass eine vier Wochen vor der Operation gestartete Statin-Therapie verglichen mit Patienten, die keine Sta-tine erhielten, nicht nur den Cholesterin-Spiegel deutlich zu senken vermochte, sondern auch sig-nifikant mit einer geringeren Rate an postopera-tiven Herzinfarkten verknüpft war. Eine Nachunter-suchung ein Jahr postoperativ deckte eine höhere Rate an offenen Bypass-Gefäßen in der Statin-Gruppe auf. Auch neuere Studien, die den Einfluss einer blutfettsenkenden Therapie auf das Ergebnis nach Bypass-Operation beleuchteten, kamen zu vergleichbaren Ergebnissen.

Geringeres Fortschreiten der Arteriosklerose in den Bypass-GefäßenAus diesen Untersuchungen ist abzuleiten, dass das Ziel einer medikamentösen Therapie vor einer Bypass-Operation eine gute Einstellung des LDL-Spiegels mit Statinen beinhalten sollte. In den aktuellen Leitlinien wird ein Zielwert von unter 100 mg/dl empfohlen. Doch schon die präopera-tive Gabe von Statinen alleine auch ohne deut-liche Senkung des LDL-Spiegels wirkt sich vor-teilig auf das Patienten-Outcome nach Bypass-Operation aus. Losgelöst von der Senkung des LDL-Spiegels erwies sich in einem Kollektiv mit über 3.000 Patienten eine Statin-Therapie an sich als unabhängiger prognostischer Faktor für eine geringere Rate an kardialen Komplikationen.Der Frage, ob auch eine postoperativ initiierte Sta-tin-Therapie einen Nutzen mit sich bringt, ging die Post-CABG-Studie nach. Hierin wurde das Fort-schreiten der Arterienverfettung bei Patienten nach Herz-Bypass-Operation in Abhängigkeit von einer Statin-Behandlung untersucht, die nach vor-angegangener Bypass-Operation gestartet wurde. Dabei konnte ein signifikant geringeres Fort-schreiten der Arteriosklerose in den Bypass-Ge-fäßen für Patienten mit Statin-Behandlung gezeigt werden. In Anlehnung an die klinische Praxis zeigte eine Untersuchung, dass eine Statin-Thera-pie, die im ersten Monat nach einer Bypass-Ope-ration gestartet wird (z. B. in der Rehabilitation), die Mortalitäts- und Komplikationsrate senkt.In Bezug auf die Behandlung mit einer blutfett-senkenden Tablette gilt zusammenfassend als all-gemeine Empfehlung, die Therapie präoperativ so

spät wie möglich zu beenden und postoperativ möglichst früh wieder aufzunehmen.

Stellenwert der Statine bei Patienten mit Klappen-OperationÄhnlich wie für Patienten mit KHK gibt es Hin-weise auf einen Zusammenhang von erhöhten LDL-Cholesterin-Werten im Blut und dem Auftre-ten einer Herzklappenverkalkung mitsamt Klap-penstenose. Parallel zu den Ergebnissen bei KHK-Patienten zeichnet sich in Bezug auf die positiven Wirkungen einer Statin-Therapie bei Klappenste-nose ebenfalls ein vorteilhafter Trend ab. Denn unter Statin-Behandlung konnte eine geminderte Progression von rheumatischen Aortenklappen-stenosen verglichen mit Patienten ohne Statin-Therapie beobachtet werden, und eine Statin-Gabe wirkte sich bei Patienten nach Herzklappen-operationen in retrospektiven Studien im Hinblick auf die Sterbewahrscheinlichkeit positiv aus. Im Gegensatz dazu konnte dieser Effekt in einer ak-tuellen Observationsstudie jedoch nicht belegt werden. Eine postoperativ durchgeführte Statin-Gabe konnte die Wiederverengung nach biologi-schem Aortenklappenersatz im Vergleich zu Pla-cebo nicht mildern. Insgesamt scheinen Statine auch bei Patienten mit Herzklappenersatz einen schützenden Effekt auszuüben, wenn auch der Zu-sammenhang einer erhöhten LDL-Konzentration und dem Schweregrad der Klappenverkalkung zwar gegeben, aber weniger ausgeprägt ist ver-glichen mit der Ausprägung der Arterienverfet-tung im Rahmen einer KHK. Dies nährt die Vermutung, Statine könnten neben ihrem Effekt auf die LDL-Verminderung weitere, günstige Wirkungen abseits der Blutfettsenkung besitzen, die Patienten nach operativen Eingriffen am Herzen im Allgemeinen zugutekommen.

Was können Statine in der Herzchirurgie alles leisten?Bisher ist nur unzureichend geklärt, ob der posi-tive Effekt der Statine auf der blutfettsenkenden Wirkung alleine beruht, oder ob unabhängige (sog. „pleiotrope“) Mechanismen für den Über-lebensvorteil verantwortlich zu machen sind. Konkret lassen sich diese pleiotropen Wirkungen beispielhaft am postoperativen Auftreten von Vor-hofflimmern gut darstellen, da dieser Zusam-menhang intensiv untersucht worden ist. Die Auf-tretenswahrscheinlichkeit von Vorhofflimmern nach

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herzchirurgischen Eingriffen besonders unter Ver-wendung der Herz-Lungen-Maschine liegt in den ersten postoperativen Tagen bei 20-40 % und ist mit einer erhöhten Sterblichkeit verknüpft. Ein wesentlicher Auslösefaktor für postoperatives Vor-hofflimmern stellt eine messbare Entzündungs-reaktion dar. Gerade am dritten postoperativen Tag, an dem die Entzündung in den meisten Fällen gipfelt, kommt es auch am häufigsten zum Vorhof-flimmern. Die Wirkung von Statinen auf das Aus-maß der postoperativen Entzündung wurde mehr-fach untersucht mit dem Ergebnis einer niedrige-ren Rate an postoperativem Vorhofflimmern bei Patienten unter Statin-Behandlung. Diese Unter-suchungen wurden bereits in einer Meta-Analyse zusammengefasst, die den positiven Effekt der Statine untermauern. Auch die Erfolgsrate von einer intraoperativ durchgeführten Vorhofablation kann durch eine vorherige Statin-Gabe gesteigert werden.

Statine – was beeinflusst deren Wirkung, bei wem wirken diese Blutfettsenker besonders gut?In einem Ansatz, den sie als „Metabolomik“ be-zeichnen, untersuchten Wissenschaftler in Dur-ham, North Carolina, USA, die Wechselwirkungen zwischen genetischer Veranlagung, Mikroorga-nismen und Umwelt. Dieses Konzept wendeten sie nun auf die Statin- und speziell die Simvasta-tin-Therapie an. Sie analysierten dafür die Plasma-proben von 944 freiwilligen Versuchspersonen. Die Studienteilnehmer wiesen ein Cholesterin zwischen 160 und 400 mg/dl auf und nahmen sechs Wochen lang täglich 40 mg Simvastatin ein.Unter anderem verglichen die Forscher 24 Proban-den, deren LDL-Cholesterinspiegel unter der Sta-tintherapie stark sank, mit 24 Studienteilnehmern, die nur wenig auf Simvastatin reagierten. Dabei zeigte sich, dass ein starker Zusammenhang zwischen den prätherapeutischen Plasmaspiegeln von sekundären Gallensäuren und dem Therapie-effekt bestand: ❐ Je konzentrierter die Säuren, desto ausgepräg-ter die LDL-Reduktion. Die sekundären Gallen-säuren werden von unseren Darmbakterien pro-duziert.Gallensäuren und Statine benutzen die gleichen Transporter-Systeme in Leber und Darm. Es wur-de deutlich, dass Bakterien der Darmflora Arznei-en bearbeiten und die Reaktion eines Menschen

auf ein Medikament dadurch verändern können. Möglicherweise lässt sich mit diesen Erkenntnis-sen das Ansprechen auf Statine optimieren, etwa durch geeignete Diät.

Statine - Medikamente ohne Nachteile?Mit den im Allgemeinen gut verträglichen Statinen ist eine LDL-Reduktion um bis zu 55 % möglich. Parallel hierzu wird das „gute“ HDL-Cholesterin meist erhöht, aber in einem viel geringeren Um-fang. Im Rahmen der Statintherapie ist aber im-mer auch an mögliche unerwünschte Arzneimittel-wirkungen zu denken, so die sehr seltene aber schwerwiegende Auflösung von Muskelfasern, die sich in generalisiertem Muskelschmerz zeigt und anhand einer Blutprobe gemessen werden kann. Statine – mit Ausnahme des wasserlöslichen Pravastatins – werden hauptsächlich über CYP-450-Enzyme verstoffwechselt, was das potenzielle Interaktionsrisiko erklärt. Die gleichzeitige Einnah-me von Grapefruitsaft, aber auch von Amiodaron (Cordarex®) und Verapamil (Isoptin®) erhöht die Bioverfügbarkeit der Statine erheblich und kann mit massiven Nebenwirkungen einhergehen.Hervorzuheben ist die besonders gute Wirkung in der Prävention der koronaren Herzkrankheit. So sank beispielsweise unter Simvastatin (mittlere Tagesdosis 27 mg) über einen Zeitraum von 5,4 Jahren die Gesamtsterblichkeit bei 4444 KHK-Patienten von 11,5 auf 8,2 % - das entspricht einer Abnahme der Todesfälle um 42 % (4 S-Studie: Scandinavian Simvastatin Survival Studygroup).

FazitDie Entstehung und der Verlauf einer Arterienver-fettung und letztendlich -verkalkung werden we-sentlich von den Blutfetten beeinflusst. Um Kom-plikationen zu verhindern, sollten fettsenkende Maßnahmen erfolgen. Diese umfassen zunächst die Lebensstilmodifikation und dann erst die Ein-nahme von Tabletten zur Blutfettsenkung. Es gibt zahlreiche Möglichkeiten, die Blutfettwerte durch Lebensstilmodifikation zu beeinflussen: ❐ körperliche Aktivität, ❐ Kalorienmengenrestriktion und Fettmodifika- tionen. Die Nationale Versorgungs-Leitlinie KHK betont: ❐ Diese nicht medikamentösen Strategien sind unverzichtbar.Empfohlen wird:❐ eine kaloriengerechte, fettarme, ballaststoff-

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Rubriken/ Sie fragen...

Sie fragen ... PD Dr. med. Heinrich Körtke, Facharzt für Kardiologie, antwortet:

reiche Ernährung, die reich an Früchten, Gemüse und Kohlenhydraten ist und wenig gesättigte Fett-säuren enthält.

Hindernis: Der wankende WilleDas größte Hindernis bei Lebensstiländerungen ist der wankende Wille. Dafür gibt es zahlreiche Gründe, die jeder von Ihnen nur zu gut kennt. Viele Menschen erhoffen sich eine gesundheits-fördernde Wirkung von Nahrungsergänzungsmit-teln oder Functional Food (durch den Zusatz von Vitaminen und Mineralstoffen wird der Anschein erweckt, dass diese Lebensmittel besonders ge-sund seien). Diese Wirkung ist niemals bewiesen worden.Statine sind aus der Therapie von Fettstoffwech-selstörungen nicht mehr wegzudenken, haben neben der Blutfettsenkung noch weitere, zum Teil unerforschte Wirkungen und sind, gezielt einge-setzt, eine wirkungsvolle Waffe gegen die „Pest des neuen Jahrtausends“: Herz-Kreislauferkran-kungen.Dr. med. Klaus Edel, Chefarzt Zentrum für Kardiologische Rehabili-tation und Prävention am Herz-Kreislaufzentrum, Heinz-Meise-Str.100, D-36199 Rotenburg; E-Mail: k.edel@khz-rotenburg.de ●

Betr. : RadiosynoviortheseSeit 2004 habe ich eine künstliche Aortenklappe und bin seit der Zeit Selbstbestimmer mit einer INR 2,5-3,5. Im Juni d. J. habe ich eine künstliche Mitralklappe und einen Ring in die Trikuspidal-klappe erhalten. Außerdem leide ich an Vorhof-flimmern.Da ich nun eine sehr hochgradige, schmerzhafte Arthrose im linken Handgelenk habe, soll diese durch eine Radiosynoviorthese behandelt werden. Dazu muss von Phenprocoumon auf Heparin um-gestellt werden. Mein Kardiologe hat mir heute davon abgeraten, weil die Herz-OP erst vor Kurzem durchgeführt wurde. Jetzt hätte ich gerne Ihren Rat. H. P.

Unsere Antwort:Sie erhielten im Jahre 2004 einen mechanischen Aortenklappenersatz und vor Kurzem einen Mitral-klappenersatz sowie eine Trikuspidalklappen-Rekonstruktion. Zusätzlich leiden Sie unter Vorhof-flimmern. Der therapeutische INR-Bereich ist auf 2,5-3,5 festgelegt. Entsprechend der Guidelines ist

dieses sicherlich ein kor-rekter Wert. Sie möchten jetzt eine Be-handlung mittels Radiosyn-viorthese durchführen und benötigen aus diesem Grun-de eine Reduktion der Anti-koagulation bzw. ein Um-setzen auf Heparin. Diese Behandlung ist auch im un-teren INR-Bereich, nämlich zwischen 2.0 und 3.0, für eine kurze Zeit durchführbar. Sollte der entspre-chende Arzt diesen Bereich nicht akzeptieren wollen und weiterhin Heparin beanspruchen, dann sollte Phenprocoumon abgesetzt werden. Sobald der INR-Wert 2,5 unterschreitet, muss niedermo-lekulares Heparin gespritzt werden. In diesem Fall empfehle ich Enoxaparin, und zwar 2x täglich 1 mg/kg Körpergewicht. Kontraindikationen sind zu beachten: Es sollten Nierenfunktionseinschrän-kungen ausgeschlossen werden (Kreatinin-Clea-rance > 50 mg/min.).Es sollte nach drei Tagen sowie nach 10-14 Tagen eine Thrombozytenkontrolle durchgeführt werden. Der therapeutische Zielbereich könnte über einen Antifaktor 10a bestimmt werden, dieser sollte 0,5-1,0 IV/ml betragen.

Betr.: Wie lange hält die mechanische Herzklappe?Können Sie etwas über die Haltbarkeit einer ATS 25 mm sagen? Habe aktuell einen 40-jährigen Patienten, der mir diese Frage berechtigterweise gestellt hat. K.E.

Unsere Antwort:Diese ATS 25 (mechanische Herzklappe) hat einen ausgezeichneten Ruf. Sie hat eine voraussichtliche Lebensdauer von etwa 100 Jahren und sie ist ver-gleichbar mit der Lebensdauer der SJM-Klappe.

Betr.: AntibiotikaSeit 2003 Jahren habe ich eine mechanische Mi-tralklappe und jetzt steht eine Wurzelbehandlung an. Wie sieht es mit der Antibiotikagabe aus? J.S.

Unsere Antwort:Prinzipiell ist bei normalem Eingriffsrisiko nur eine einmalige Antibiotikagabe vor dem Eingriff not-wendig: 2 g Amoxicillin oder bei Unverträglichkeit 600 mg Clindamycin.

PD Dr. med. Heinrich Körtke

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Sie fragen ...

Nur bei langwierigen Prozessen sollte auch danach noch antibiotisch behandelt werden (sechs Stun-den danach). Falls es sich um eine entzündliche Genese handelt, muss natürlich eine entspre-chende Therapie eingeleitet werden.

Betr.: Geschwollene Nasenschleimhäuteund GerinnungshemmungIch habe nach Aortendissektion ein klappentra-gendes Conduit und nehme daher Phenprocou-mon mit Zielbereich 2,5 - 3,5. Ich kontrolliere meine Gerinnung selbst (ein Segen, dass es das gibt!).Wegen häufig angeschwollener Nasenschleim-häute hat mein HNO-Arzt mir nun geraten, die Nasenschleimhäute mit Mikrowelle zu behandeln (im Prinzip damit wohl veröden zu lassen). Darf diese Behandlung unter Gerinnungshemmung durchgeführt werden oder muss ich vorher ab-setzen? Kann es andere Probleme geben? C.M.

Unsere Antwort:Sie haben ein klappentragendes Conduit im Rah-men einer Aortendissektion erhalten. Sie sind seit-dem unter Gerinnungshemmung, halten einen INR-Bereich von 2,5-3,5 ein und führen ein INR-Selbstmanagement durch. Sie können diesen Be-reich in Zukunft herunterführen auf 2.0-3.0 (Ziel-wert 2,5). Eine Behandlung der Nasenschleim-häute wie Sie es vorgesehen haben, ist hierunter möglich.PD Dr. med. H. Körtke, Leiter Institut für angewandte Telemedizin,Herz- und Diabeteszentrum NRW, Universitätsklinik der Ruhr-Univer-sität Bochum, Institut für angewandte Telemedizin, Georgstr. 11, D-32545 Bad Oeynhausen ●

Betr.: HautausschlägeMein Vater, 71 Jahre, hat Vorhofflimmern, war vier-mal am Defibrillator, der Sinus-Rhythmus blieb nicht. Beim letzten Mal verabreichte man ihm Amiodaron. Daraufhin folgten Hautausschläge, Jucken, großflächige offene Hautstellen, die in der Hautklinik stationär mit Steroiden behandelt wer-den mussten. Die Halbwertszeit von Amiodaron (Antiarrythmikum) liegt bei 100 Tagen. Dieses Medikament wurde im April abgesetzt, dennoch juckt die Haut immer noch sehr stark an mehreren Stellen. Die Frage ist: Kann es tatsächlich noch das Amiodaron sein, oder ist es Phenprocoumon?

Jetzt erfolgte eine Umstel-lung auf Rivaroxaban (neuer Gerinnungshemmer; siehe auch „Die Gerinnung“ Nr. 48), aber auch da gehören Hautpro-bleme zu den Nebenwir-kungen (1:1000). Er nimmt dieses Medikament seit 10 Tagen und die Hautproble-matik verbessert sich nicht. Ist eine Umstellung auf Dabigatran sinnvoll? Bei diesem Medikament werden die Hautprobleme bei 1:100.000 beschrieben. Ist Heparin grundsätzlich sinnvoller, wenn auch Dabigatran nichts nützt? Er hat Schlafprobleme, die Hautstellen bluten großflächig, was eine Sepsis als mögliche Folge hätte, aufgrund der langen Dauer kommt die Psyche dazu. Ich würde mich sehr freuen, eine Antwort zu bekommen. C.F.

Unsere Antwort:Hautveränderungen gehören zu den häufigsten Arzneimittelnebenwirkungen. Teilweise sind diese harmlos, teilweise sehr hartnäckig, so wie es im Fall Ihres Vaters zu sein scheint. Amiodaron ist be-kannt dafür teilweise eindrückliche Hautverände-rungen hervorzurufen. Die Tatsache, dass es be-reits im April abgesetzt wurde, spricht eher dage-gen, dass es noch für die aktuellen Veränderun-gen verantwortlich ist – unmöglich hingegen ist es nicht, da die Halbwertszeit ja nur die Zeit an-gibt, in der die Hälfte des Präparates eliminiert ist. Bis es mehr oder weniger komplett aus dem Organismus verschwunden ist, dauert es noch deutlich länger, so dass es sich durchaus immer noch um eine (verlängerte) Nebenwirkung des Amiodaron handeln kann. Völlig richtig ist jedoch auch, dass auch Phenprocoumon, die „neuen“ Ge-rinnungshemmer — so wie praktisch jedes Medi-kament — Hautnebenwirkungen verursachen kann. Die Tatsache, dass die Veränderungen 10 Tage nach Wechsel von Phenprocoumon auf Rivaroxa-ban anhalten, deutet nicht darauf hin, dass diese durch Rivaroxaban verursacht werden - dass bei-de Substanzen dieselbe Nebenwirkung hervor-rufen, ist eher unwahrscheinlich. Hingegen kann auch 10 Tage nach Absetzen von Phenprocoumon durchaus noch ein Teil der Substanz im Körper vorhanden sein (auch hier lange Halbwertszeit), so dass dies theoretisch immer noch der Auslöser sein kann.

PD Dr. med. Jan Steffel

Sie fragen ... PD Dr. med. Jan Steffel, Facharzt für Kardiologie, antwortet:

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... wir antworten

Ich würde in der gegebenen Situation nicht emp-fehlen, „unkontrolliert“ von einem Präparat auf das nächste zu wechseln, da hiermit am Ende eine nicht mehr durchschaubare Kombination an Medi-kamenten im System ist, was nicht nur die Suche nach dem verursachenden Präparat deutlich er-schwert, sondern auch aufgrund der Interaktionen der Präparate nicht ungefährlich hinsichtlich deren antikoagulatorischer Wirkung ist. Ein systemati-scher Ansatz macht hier sicher mehr Sinn. Ich würde Ihnen empfehlen, einen Hautarzt aufzusu-chen, der nicht nur die beschriebenen Verände-rungen auf ihre Gefährlichkeit beurteilen kann (glücklicherweise führen bei weitem nicht alle Hautveränderungen, auch offene, zwingend ge-rade zur Sepsis); er wird auch aufgrund der be-schriebenen Veränderungen sowie in Kenntnis der Reihenfolge der Einnahme etc. das eine oder an-dere Präparat als mehr oder weniger wahrschein-lichen „Schuldigen“ identifizieren können. Schließlich besteht so auch die Möglichkeit zu evaluieren, ob es sich überhaupt um eine uner-wünschte Arzneimittelnebenwirkung handelt, oder ob nicht parallel ein anderes dermatologisches Problem vorliegt, was ebenfalls (jedoch zugege-benermaßen weniger wahrscheinlich) möglich ist.

Betr.: Metformin (Diabetikum)Ich habe Vorhofflimmern und nehme Gerinnungs-hemmer ein. Den INR Wert (2,0-3,0) messe ich selber. Vor zwei Monaten wurde Metformin abge-setzt, da sich meine Zuckerwerte wieder norma-lisiert hatten. Der INR -Wert stieg bis auf 4,1. Kann Metformin die Ursache sei? F.R.

Unser Antwort:Metformin kann sehr wohl, direkt oder indirekt, hierfür verantwortlich sein. Arzneimittelinterak-tionen sind mit den Vitamin-K-Antagonisten aus-gesprochen häufig, sowohl in der Blutbahn, als auch auf Leberebene und durch Veränderung der Resorption. Wichtiger als die Spekulation über den Mechanismus ist in Ihrem Fall nun jedoch vorallem der Verlauf. Wenn Metformin tatsächlich für diese Schwankung verantwortlich war, dann sollte eine Dosisanpassung von Phenprocoumon das Problem lösen. Da Sie ja selbstständig den INR messen, können Sie dies engmaschig verfolgen. Sollte die Anpassung den gewünschten Effekt haben, nämlich Sie wieder in den Zielbereich zu bringen, dann ist das Problem gelöst. Sollten die Werte hingegen weiter deutlich schwanken, so

würde ich Ihnen einen Wechsel auf Rivaroxaban oder Dabigatran empfehlen (dies sollten Sie in diesem Fall mit Ihrem behandelnden Kardiologen besprechen). In jedem Fall ist eines von großer Wichtigkeit: Sie beeinflussen durch eine regel-mäßige und akurate Medikamenteneinnahme — egal, um welches Präparat es sich nun handelt— entscheidend den Therapiererfolg. Gerinnungs-hemmer sind, wie Sie wissen, ausgesprochen po-tente Substanzen, deren unregelmäßige Einnah-me verheerende Folgen haben kann.PD Dr. med. Jan Steffel, Oberarzt Kardiologie/ Rhythmologie, Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, CH-8091 Zürich,Fax: +41 44 255 87 01, E-Mail: jan.steffel@usz.ch ●

Sie fragen ... PD Dr. med. Tomas Jelinek und Prof. Dr. med. Jürgen Ringwald antworten:

Betr.: Impfen unter GerinnungshemmungSeit vielen Jahren habe ich einen mechanischen Aortenklappenersatz und lasse mich seit dieser Zeit gegen die Grippe impfen. So auch dieses Jahr. Mein Arzt nimmt die Impfung flach unter die Haut vor. Probleme gab es bisher nicht.Jetzt hat er sich meinen Impfpass angesehen und meinte, ich müsse eine Pneumokokken-Auffrisch-impfung vornehmen lassen. Die Pneumokokken-Impfung wurde im Juni 2005 durchgeführt.Desweiteren wurde ich im September 1995 und im Juni 2005 gegen Diphtherie und Tetanus geimpft sowie im September 2005 gegen Kinderlähmung (Oral virelon).Die Hepatitis-A-Impfung erfolgte im Mai und im September 1996, sowie eine Auffrischung in 2008.Da ich viel unterwegs bin, nun meine Frage: Müssen weitere Auffrisch-Impfungen erfolgen und wenn ja wie, da ich Gerinnungshemmer ein-nehme? F.S.

Unsere Antwort:Die Schutzdauer der bisher bei Erwachsenendurchgeführten Polysaccharid-Impfung gegen Pneumokokken ist begrenzt. Sie wird üblicher-weise mit 5-6 Jahren angegeben, in einzelnen Studien wurden auch deutlich kürzere Zeiten ge-funden. Somit wäre eine erneute Impfung sicher-lich sinnvoll. Korrekterweise sollte man hier nicht von einer Auffrischung sprechen, da auf Poly-saccharid-Impfstoffe kein Immungedächtnis ange-legt wird. Nach Ablauf der Schutzwirkung muss jedes Mal neu geimpft werden. Dies führt leider zu

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Sie fragen ...

einem als „Hyporesponsive-ness“ bezeichneten Phäno-men: bei mehrfacher Impfung mit demselben Polysaccha-rid-Impfstoff kommt es zu einem zunehmend schlech-teren Impferfolg. Das Problem kann durch die Gabe neuerer, sog. Konjugat-Impfstoffe ver-mieden werden. Diese lösen im Regelfall eine sehr vieldeutlichere Immunantwort aus. Da auch Gedächtniszel-len angelegt werden, hält die primäre Immunantwort nicht nur länger an, sondern ist auch boosterfähig. In Deutsch-land ist seit Ende 2011 ein Kon-jugat-Impfstoff gegen Pneu-mokokken auch für Erwach-sene ab dem 50. Lebensjahr zugelassen (Prevenar13®) worden. Die weiteren aufgeführten Imp-fungen müssen aktuell nicht aufgefrischt werden: Gegen Hepatitis A besteht nach kompletter Grund-immunisierung ein Impfschutz für mindestens 25 Jahre, gegen Tetanus, Diphtherie und Kinder-lähmung für mindestens 10 Jahre. Für die näch-ste Auffrischungsimpfung gegen Tetanus und Diphtherie im Jahr 2015 sollte jedoch ein Kombina-tionsimpfstoff verwendet werden, der auch gegen Keuchhusten (Pertussis) schützt. Da Sie angeben, viel unterwegs zu sein, sollten Sie sich immer vor einer Reise, insbesondere in subtropische oder tropische Regionen, von einem reisemedizinisch erfahrenen Arzt beraten lassen, ob evtl. weitere Impfungen sinnvoll sind. Prinzipiell können fast alle modernen Impfstoffe mit ausreichender Immunantwort, d. h. die Akti-vierung der Immunzellen und die Produktion von schützenden Antikörpern, auch ins Unterhaut-fettgewebe (subkutan) geimpft werden. Zu Be-ginn der Impfära war dies sogar der bevorzugte Weg bevor man erkannte, dass die sog. Immun-antwort bei einigen Impfstoffen etwas besser ist, wenn man diese in einen Muskel verabreicht. Bei Patienten, die unter einer Therapie mit Gerin-nungshemmern stehen, wird aufgrund möglicher Blutungen zumeist eher nicht bzw. nicht gerne in

den Muskel geimpft. Jedoch weiß man aus eini-gen Untersuchungen bei der Grippeimpfung, dass dies auch bei INR-Werten bis zu 3,5 ohne erhöh-te Blutungsgefahr möglich ist. Voraussetzung für eine sichere Impfung ist, dass man bei intramus-kulären Impfungen eine möglichst dünne Nadel verwendet und nach der Injektion eine mehrminü-tige manuelle Kompression durchführt. Ebenfalls könnte die intramuskuläre Impfung zu einem Zeit-punkt durchgeführt werden, an dem der INR am unteren Zielbereich liegt. Bei Beachtung dieser Vorsichtsmaßnahmen stellt die Einnahme von Ge-rinnungshemmern für eine intramuskuläre Imp-fung in den Arm kein Hindernis dar. Zum Teil in der Entwicklung befindliche hochmoderne Impf-stoffe, die in die Haut verimpft werden (intrakutan), könnten in Zukunft die Impfung bei Patienten mit Blutungsgefährdung weiter vereinfachen. Für solche Impfstoffe ist eine sehr gute Immunantwort bei extrem niedrigem Blutungsrisiko zu erwarten.PD Dr. Tomas Jelinek, BCRT - Berliner Centrum für Reise- und Tropen-medizin, CRM – Centrum für Reisemedizin, DüsseldorfProf. Dr. Jürgen Ringwald, Transfusionsmedizinische und Hämostaseo-logische Abteilung Universitätsklinik, Erlangen, Reisemedizinische Schwerpunktpraxis Adelsdorf ●

Prof. Dr. med. Jürgen Ringwald

PD Dr. med. Tomas Jelinek

Sie fragen ... Dr. med. Andreas C. Bortsch, Zahnarzt und Arzt, antwortet:

Betr.: Antibiotika-Prophylaxe bei ZahnbehandlungAls begeisterter Leser Ihrer Zeitschrift hätte ich nichts dagegen, wenn sie öfter erscheinen würde.Zu ihrem letzten Beitrag bezüglich der Ängste von Herzkranken, kann ich, seitdem ich 2005 eine künstliche Mitralklappe eingesetzt bekommen habe, sehr viel dazu sagen. Ich bin 57 Jahre alt und meine kaputte Herzklappe habe ich schon seit Kindheit an. Damals war ich noch sehr jung, hatte zwei kleine Kinder und keine Zeit über Angst nachzudenken. In dieser Zeit hat sich dann auch noch chronisches Vorhofflimmern dazu geschla-gen, das ich auch nach der Herz-OP nicht losge-worden bin. Seit dem Zeitpunkt nehme ich Phen-procoumon ein. Selbstbestimmer bin ich seit 2005, worüber ich sehr froh bin. Meine Ängste bestehen darin, dass ich in vielen Dingen sehr unsicher bin und von den Ärzten eher unterschiedlich beraten werde. Bezüglich der Antibiotika-Prophylaxe machen es sich manche Ärzte ziemlich einfach, indem sie ein-fach ohne eine genauere Untersuchung durchzu-

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... wir antworten/ Schweiz

führen, sofort zum Rezeptblock greifen. Ich bin darüber nicht sehr glücklich, da sich dabei, wie man so hört, eine gewisse Resistenz aufbaut und das Anti-biotikum einmal nicht mehr wirkt. Andererseits möchte ich natürlich eine Endokarditis auf alle Fälle vermeiden. So bin ich immer etwas im Zweifel, wie ich bei irgendwelchen Erkältungen bzw. Entzündungen reagieren soll. Ein konkretes Problem kommt in nächster Zeit auf mich zu, da ich einige meiner älteren Zahnkronen erneuern muss. Dabei ist es erforderlich, inner-halb kurzer Zeitspanne vier Zahnarztbesuche zu absolvieren, mit jeweils ein paar Tagen Zeit da-zwischen. Ich möchte dazu wissen, wann und wie viel von den Amoxicillin-Tabletten ich nehmen muss. Ich habe auch schon gehört, dass sich die Antibiotika-Gaben etwas reduziert haben. G.R. Unsere Antwort:Die Frage, wie die Endokarditisprophylaxe bei Risikopatienten durchgeführt werden soll, wurdefast 50 Jahre lang in der Praxis nach der Empfeh-lung von Experten durchgeführt. Ende des letzten Jahrzehntes hat eine amerikanische Expertenkom-mission der „American Heart Association“ die ver-fügbare Literatur kritisch begutachtet und dieEmpfehlungen an den aktuellen Stand der Wissen-schaft angepasst. Diese wurden wegen der quali-fizierten Bewertung weltweit in großen Teilen über-nommen. Weil sie teilweise deutlich von „alten Traditionen“ abweichen, haben sie verständlicher-weise zu Unsicherheit bei Behandlern und Patien-ten geführt. Im Ergebnis wird die Risikogruppe, dieeine Antibiotikaprohylaxe benötigt, folgenderma-ßen neu definiert:❐ Patienten mit einer implantierten Herzklappen- prothese;❐ Patienten mit bereits einmal durchgemachter Endokarditis;❐ Patienten mit Herzklappenfehler nach Herz- transplantation;❐ Patienten mit bestimmten angeborenen Herz- fehlern.Diese Patienten sollten bei allen zahnärztlichen Eingriffen mit einer möglichen Bakteriämie (Faust-regel: Es ist Blut sichtbar) eine volle Antibiotika-prophylaxe durchführen (2 g Amoxicillin 30-60 min vor dem Eingriff ). Bei Antibiotikagabe ist

Dr. med. Andreas C. Bortsch

Dieses Jahr fand am 3. November bereits zum 7. Mal der INRswiss-Tag statt. Bei warmem Herbst-wetter reisten beinahe 100 Personen zum Coop-Ausbildungszentrum in Muttenz. Die ersten Ge-spräche und Wiedersehen fanden bereits beim Begrüßungskaffee mit Gipfeli statt. Um 10.00 Uhr begrüßte Andri Färber, Präsident INRswiss, alle angereisten INRswiss Mitglieder/-innen und be-dankte sich bei den Sponsoren wie auch bei der Gemeinde Muttenz und dem Kanton Basel-Land, welche den Aperitif offerierten.Der Morgen begann mit dem spannenden Vortrag„25 Jahre Gerinnungsselbstmanagement – eine Erfolgsgeschichte“ von Christian Schaefer, Präsi-dent ISMAAP (europäische Vereinigung der Gerinnungs-Selbstbestimmer). Er holte weit aus und erzählte auf anschauliche Weise, wie die ersten Messungen und Studien durchgeführt wurden und zeigte uns eindrückliches Zahlenmaterial der letzten 25 Jahre. Die Technologie hat auch bei den Messgeräten nicht haltgemacht – dies zeigt der Vergleich zwi-schen dem ersten Gerinnungsmessgerät, bei wel-chem die Messung eine Stunde und länger dau-erte und dem heute handlichen CoaguChek®XS, welches nur einige Minuten für eine INR-Messung benötigt.Mit viel Spannung wurde auch das nächste Themaerwartet: „ Neue Antikoagulantien – Fluch oder Segen“. Die erste Schlussfolgerung von Prof. Dr. Dr. med. Walter A. Wuillemin (Chefarzt Hämato-logie Kantonsspital Luzern) war: „Es kommt darauf an ….“. Anhand konkreter Fallbeispiele zeigte er uns auf, dass je nach Krankheitsbild der Patienten,

3. November 2012 Patiententag inMuttenz (Basel)

generell eine reduzierte Dosierung nicht zu emp-fehlen, hier gilt der Grundsatz: ❐ Antibiotika nur wenn notwendig, dann aber richtig (= in wirksamer Dosis).Ein mit dem aktuellen Stand der Endokarditispro-phylaxe vertrauter Zahnarzt wird Ihnen die riskan-ten Behandlungsschritte vor dem Termin benen-nen können.Wegen der häufigen zahnbedingten Ursache von Bakteriämien sollte man sich klarmachen, dass sanierte und gepflegte Zähne den besten Schutz vor einer Endokarditis darstellen.Dr. med. Andreas C. Bortsch, Königsallee 100, 40215 Düsseldorf; E-Mail: info@dc-koe100.de; www.dc-koe100.de. ●

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Schweiz/ Österreich

19. Oktober 2012 Patiententag in Linz

Wie jedes Jahr, so stand auch heuer der Herbst ganz im Zeichen des Patiententages, veranstaltet in Zusammenarbeit mit der ÖASA sowie der Gene-ral-Versammlung der INR-Austria.Der oberösterreichische Patiententag fand am 19. Oktober im Seminarzentrum des „Krankenhauses der barmherzigen Brüder“ in Linz statt. Nach der Begrüßung und der Vorstellung der INR-Austria durch den stellvertretenden Vorsitzenden Heinrich Spitzer, der die krankheitsbedingte abwesende Obfrau Ulrike Walchshofer vertrat, referierte der Vorsitzende der ÖASA – der „Ärztevereinigung, österreichische Arbeitsgruppe für das Selbstma-nagement der oralen Antikoagulation“ –, Dr. med. Benjamin Dieplinger, Linz, u. a. über Vor- und Nach-

die neuen Antikoagulantien durchaus Vorteile brin-gen können (s. auch ‚Die Gerinnung‘ Nr. 48, Seiten 3-5). Prof. Wuillemin hat zahlreiche Fragen des Publi-kums eingehend beantwortet, und sogar während dem Aperitif konnten viele INRswiss Mitglieder ihre persönlichen Fragen dem Spezialisten stellen.Bei einem leckeren Mittagessen im modernen und hellen Ausbildungszentrum ging es fröhlich und entspannt zu und her. „Antikoagulation bei Kindern“ war ein Thema, wel-ches nur den wenigsten Teilnehmern bereits be-kannt war. PD Dr. med. Manuela Albisetti, (Leiten-de Ärztin, FMH Pädiatrie, Leiterin der Thrombose- und Hämophiliesprechstunde Unispital Zürich) und Frau Elsbeth Kägi, (Pflegeberatung Hämatologie des Unispitals Zürich) erläuterten auf spannende und verständliche Weise, welche Situationen sie mit antikoagulierten Kindern im Alltag antreffen. Die Mehrheit der blutverdünnten Kinder ist schwer krank. Die Hauptschwierigkeit liegt in der Dosierungsstärke, da 50 % der Kinder zwischen 0 und 5 Jahre alt sind. Zudem ist wegen Alter, schweren Grunderkrankungen, altersabhängiger Ernährung wie auch wegen der Einnahme zusätz-licher Medikamente ein intensives Monitoring nötig. Zuerst werden die Eltern dieser Kinder durch

Frau Dr. med. Albisetti und Frau Kägi gut geschult, damit sie dann zuhause die Gerinnungskontrolle ihrer Kinder möglichst alleine durchführen können. Frau Monika Reuschling erklärte uns die Persona-lisierte Medizin. Menschen reagieren unterschied-lich auf medizinische Behandlungen – während eine Gruppe von Patienten sehr gut auf das Medi-kament anspricht, können in einer anderen Gruppe unerwünschte Nebenwirkungen auftreten. Durch immer genauere Analysen (z. B. Genetik, Techno-logie, gesammelte Daten) kann die geeignete The-rapie für einen Patienten im voraus abgeklärt wer-den. Die Vorteile für Patienten und Kostenträgersind: Bessere/besser prognostizierbare klinische Ergebnisse, bessere Lebensqualität und gewon-nene Lebensdauer, verringerte Morbidität, weni-ger unnötige Behandlungen/Nebenwirkungen und Folgekosten, bessere Behandlungstreue auf Grund besserer Ergebnisse, optimierte Nutzung von Ressourcen im Gesundheitswesen. Wir danken den Referenten an dieser Stelle noch-mals herzlich für die tollen Beiträge und werden bereits bald mit der Organisation des nächsten INRswiss-Tages beginnen. Sollten Sie Anregungen oder Wünsche für bestimmte Themen haben, so lassen Sie uns doch diese unter info@inrswiss.ch zukommen. Die Referate sind auf unserer Homepage www.INRswiss.ch unter Archiv zu finden und können dort gelesen oder herunter geladen werden.Lara Beekman, Vorstandsmitglied INRswiss ●

Andri Färber begrüßt die Teilnehmer des INRswiss-Tages

Prof. Dr. Dr. med. W. Wuillemin diskutiert mit den Teilnehmern.

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Impressum

Österreich

Wenn antikoagulierte Patien-ten auf Reisen gehen ......dann sollte der Reiseclip nicht fehlen! Dem Reiseclip-Set liegen acht Daten-streifen in den Sprachen: Deutsch und Englisch sowie jeweils Dänisch, Flämisch, Französisch, Griechisch, Italienisch, Por-tugiesisch, Spanisch und Türkisch bei. Diese enthal-ten die wichtigsten medizinischen Informationen und werden vom Inhaber ausgefüllt.Fügen Sie Ihrer Bestellung 5 Euro bzw. 10 Schweizer Franken (Vorkasse) bei und senden Sie diese ausschließlich an:Wenn Sie in Deutschland wohnen:Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen-PatientenHülsenbergweg 43, 40885 Ratingen

Wenn Sie in Österreich wohnen:INR-Austria, Postfach 24, 4060 Leonding

Wenn Sie in der Schweiz wohnen:INRswiss, Postfach, 8800 Thalwil Red. ●

Herausgeber: Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen-Patienten, Hülsenbergweg 43, D-40885 Ratingen, Fax: (02102) 32991, E-Mail: akreis-herzklappen@d.kamp.netInternet: www.die-herzklappe.deRedaktion: Christian SchaeferRedaktionsassistenz: Christiane SchaeferTitelfoto: Winterlandschaft im schweizerischen JuraFotos: Christian Schaefer, Grafiken: medicalvision, Essen Wissenschaftlicher Beirat:Dr. med. Angelika Bernardo, Gais/Schweiz;Dr. med. Artur Bernardo, Gais/Schweiz;Dr. med. Klaus Edel, Rotenburg a.d. Fulda;Prof. Dr. med. Alan Jacobson, Loma Linda Ca./USA;Prof. Dr. med Heinrich Klues, Krefeld;Prof. Dr. med. Reiner Körfer, Duisburg;PD Dr. med. Heinrich Körtke, Bad Oeynhausen;Dr. med. Hermann Krüttner, Großgmain/Österreich;Dr. med. Hannelore Rott, Duisburg;Dipl. Sportl. Uwe Schwan, Bad Schönborn;Prof. Dr. med. Ulrich Tebbe, Detmold;Prof. Dr. Dr. med. Walter Wuillemin, Luzern/Schweiz

In Zusammenarbeit mit: International Self-Monitoring As-sociation of oral Anticoagulated Patients (ISMAAP), Genf/Schweiz; Internet: www.ismaap.org; AnticoagulationEurope (ACE), Großbritannien; AKPatient, Dänemark; AVKcontrol, Frankreich, F.E.A.S.A.N., Spanien; A.I.P.A.-Padova, Italien; Girtac/Vibast, Belgien; INR-Austria, Österreich; INRswiss, Schweiz; STIZAN, Niederlande.

Erscheinungsweise: Viermal jährlich.

Bezug: Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen-Patienten, Hülsenbergweg 43, D-40885 Ratingen.Die Verbreitung von Texten und Abbildungen darf, auch aus-zugsweise, nur mit ausdrücklicher Genehmigung der Roche Diagnostics Deutschland GmbH erfolgen. Die Redaktion veröffentlicht nur anonym. Sie behält sich vor, Leserbriefe zu ändern und zu kürzen. Mit freundlicher Unterstützung der Firma Roche Diagnostics Deutschland GmbH, Mannheim. ©2012 Roche Diagnostics Deutschland GmbH ●

Ulrike Walchshofer

teile der so genannten „neuen“ Gerinnungshemmer (siehe auch ‚Die Gerinnung‘ Nr. 48, Seiten 3-5).Im Anschluss an den mit über 100 Teilnehmern sehr erfolgrei-chen Patiententag kamen die Mit-glieder der INR-Austria zu ihrer diesjährigen Generalversammlung zusammen, bei der dieses Mal auch wieder die Neuwahlen des Vorstandes auf dem Programmstanden. Nachdem Versamm-lungsleiter Heinrich Spitzer das abgelaufene Geschäftsjahr hatte Revue passieren lassen, - erwäh-nenswert hier vor allem die auf mittlerweile mehr als 400 ange-wachsene Mitgliederzahl, die fest etablierten Stammtische in Salz-burg und Oberösterreich, die Kon-taktaufnahme mit dem Gesundheitsministerium und Hauptverband der Sozialversicherungsträger, den Erfolg beim Vertrieb des „Reise-Clips“ und vieles andere mehr - , schritt das Plenum zu den Neuwahlen. Diese ergaben im Wesentlichen die Bestätigung des bis dahin amtierenden Vorstan-des. Für den aus gesundheitlichen Gründen ausscheidenden Günther Knoll wurde Michaela Fleischer gewählt. Der bisherige medizinische Be-rater Dr. med. Hermann Krüttner trat aus privaten Gründen zurück, statt seiner wurde Dr. med. Benjamin Dieplinger in den Vorstand der INR-Austria kooptiert. Abschließend dankte Heinrich Spitzer den ausscheidenden Vorstandsmitgliedern für ihr bisheriges Engagement und gab einen Aus-blick auf die Zukunft. Entscheidend sei, möglichst viele betroffene Patienten für eine Mitgliedschaft zu interessieren, um eine breite Basis für eine durchaus auch politische Einflussnahme (Stich-wort: Unterschiedliche Bewilligungs- und zuzah-lungsmodelle in den Bundesländern) zu gewin-nen. Das Entscheidende ist: Nur gemeinsam sind wir stark!Von den im November in Salzburg und Graz statt-findenden Patiententagen der INR-Austria berich-ten wir in einer der kommenden Ausgaben.Angesichts der fortgeschrittene Jahreszeit darf ich Ihnen bereits heute eine besinnliche Adventszeit und schöne Feiertage wünschen. Ich hoffe, wir se-hen uns einmal auf einer unserer Veranstaltungen!

Andreas Oldenburg ●

Dr. med.Benjamin Dieplinger

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Marianne Metzner*Friedrich-Hegel-Str. 1201187 DresdenTel.: (0351) 4 01 49 61

Klaus-Dieter Zitzmann*Fritz-Weineck-Str. 1906766 WolfenTel.: (03494) 38 39 51

Sieglinde Heidecke*Muldestraße 3206122 HalleTel.: (0345) 8 05 68 20

Reiner RögerBernsdorfer Str. 4509126 ChemnitzTel.: (0371) 5 21 35 19

Manfred SteinbachRibbecker Str. 5210315 BerlinTel.: (030) 5 12 19 83E-Mail: steman6@web.de

Matthias SarnowHeckerdamm 291 A13627 BerlinTel.: 0177 3 28 41 13

Peter Grams**12279 BerlinTel.: (030) 7 21 59 49E-Mail: Peter.Grams@t-online.de

Martina SeifertSchönstr. 713086 BerlinTel.: (030) 92 40 67 07

Gunter PröhlErnst-Thälmann-Straße 2515306 NiederjesarTel.: (033602) 51 24

Eckhard Barthel*Sadowstraße 2523554 LübeckTel.: (0451) 4 17 19

Peter Plantikow**Prüne 724103 KielTel.: (0431) 2 40 70 89E-Mail: P.Plantikow@kielnet.net

Rolf Kickel*Grüner Brink 425436 UetersenTel.: (04122) 3564, Fax:907994E-Mail: oblon.uet@gmx.netwww.selbsthilfe-elmshorn.de

Karin Wiedenhöft**Hermann-Löns-Str. 4427578 BremerhavenTel.: (0471) 6 00 91

Heinrich Buhlert*Luneplate 428259 BremenTel.: (0421) 580542

Heidrun AselmannHohes Feld 329690 SchwarmstedtTel.: (05071) 693E-Mail: h.asel@t-online.de

Horst Jacob**Am Schildhof 233617 BielefeldTel.: (0521) 3 04 29 85E-Mail: jacob-howi@t-online.de

Detlef FortnagelQuellerstraße 12633803 Steinhagen/Westf.Tel./Fax: (05204) 84 80E-Mail: shv.herz.ev@online.de

Wolfgang Fürch**Teutonia 1134439 WillebadessenTel.: 017 17 88 09 84E-Mail: w.fuerch@t-online.de

Siegfried Zimmermann*Weststr. 0236448 SchweinaTel.: (036961) 3 19 15

Rothraut Horn-VogtTel.: (0211) 45 11 66E-Mail: herzduesseldorf@aol.com

Karin Kliemchen*Höhenstraße 4142111 WuppertalTel.: (0202) 7 75 05

Barbara Streich*Overgünne 21944269 DortmundTel.: (0231) 48 61 30Fax: (0231) 4 96 00 27E-Mail: Barbara.Streich@t-online.de

Helmut Mergen*Matthias-Erzberger-Str. 2745309 EssenTel.: (0201) 21 48 96E-Mail: helmutmergen@web.dewww.herzklappe-shg.de

Maria Franken*Raadter Straße 2145472 Mülheim/RuhrTel.: (0208) 49 13 53

Hans BrandLangeworth 10048159 MünsterTel.: (0251) 21 18 80

Hella Dülken*Langenbruchweg 6552080 AachenTel.: (0241) 1 69 18 93E-Mail: herzklappengruppe-ac@gmx.de

Harald Gaber**Hauswertstr. 4760435 Frankfurt/MainTel.: (069) 5481185E-Mail: hgaber@t-online.dewww.herzpatientenffm.de

Horst Müller*Mondorfstraße 1961231 Bad NauheimTel.: (06032) 3 21 28

Norbert Wiese*Beckstraße 5964287 DarmstadtTel.: (06151) 4 54 79

Evelyne Schmitt**Eisenbahnstraße 5666117 SaarbrückenTel.: (0681) 58 53 83E-Mail: schmitt.be@t-online.de

Karl-Heinz Henig**Joh.Gottlieb-Fichte-Str. 3767435 Neustadt/Weinstr.Tel.: (06321) 482737E-Mail: k.h.henig@t-online.de

Gunter RossDelpstraße 569469 Weinheim Tel.: (06201) 18 68 29E-Mail: shg.marcumar@arcor.dewww.shg-marcumar.de.vu

Peter DrescherKarlstr. 371088 HolzgerlingenTel.: (07031) 60 16 11E-Mail:PF.Drescher@online.dewww.shg-herzklappe-hzg.de

Gerhard HippTübingerstr. 672144 DusslingenTel.: (07072) 92 17 37Fax: (07072) 92 17 38E-Mail: G.Hipp@t-online.de

Milan Sagner*Ursula-Herking-Weg 681739 MünchenTel.: (089) 51 66 63 54E-Mail: milangreenpeace2@web.de

Margarete Sommer**Haidstr. 8 a83607 HolzkirchenTel.: (08024) 47 82 90E-Mail: sommer.margarete@t-online.de

Elfie PötzschRingstr. 1184030 ErgoldingTel.: (0871) 7 54 39

Jörg BarkholzHecken 685461 BockhornTel.: (08122) 955458Fax: (08122) 959483E-Mail: jbarkholz@mac.com

Hans-Peter GüntherLupinenstr. 1586179 AugsburgTel.: (0821) 81 37 81

Heinz Braun*Oberhäuserstr. 4691522 AnsbachTel.: (0981) 6 47 77

Karlheinz KamannBirkenstraße 1593152 NittendorfTreffpunkt RegensburgE-Mail: karlheinzkamann@yahoo.de

Volker Willing*Ohrdrufer Str. 0399310 ArnstadtTel.: (03628) 4 45 66Fax: (03628) 60 27 54E-Mail: herzgruppe-ARN@gmx.de

Harry Kratsch*Goethestraße 899817 EisenachTel.: (03691) 7 74 65

Herzrhythmusstörungen SHGHorst Teepe-BüchnerElsässer Str. 6648151 MünsterTel.: (0251) 795561E-Mail: horst-teepe-buechner@t-online.dehttp://muenster.org/herzrhythmustörung/

Barbara Wieland*Heuchelbergstr. 8274080 HeilbronnTel.: (07131) 38 15 13

Selbsthilfe ThromboseCornelia SchmittAlte Ziegelei 565812 Bad SodenTel.: (06196) 2 27 26

Langzeit-Antikoagulierte:„Marburger Gesprächskreis“Christa MeysznerAn der Zahlbach 2a35039 MarburgTel.: (06421) 48 28 39 E-Mail: info@szg-marburg.dewww.gerinnungsselbstbestimmung.de

Henning SchuchtLessingstr. 538324 KissenbrückTel.: (05337) 206664E-Mail: shg-blutgerinnung-wf@online.dewww.shg-blutgerinnung-wf.de

ÖsterreichINR-AustriaPostfach 244060 Leonding/ ÖsterreichE-Mail: inr-austria@gmx.atwww.inr-austria.at

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InternationalISMAAP, Genf/ Schweizwww.ismaap.org

** Beauftragte der DeutschenHerzstiftung e.V.; * Mitgliederder Deutschen Herzstiftung e.V. ●

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