KLINISCHE WOCHENSCHRIFT 6. J A H R G A N G Nr. x2 19. M A R Z I92 7

0BERSICHTEN. DIE GRUNDLAGEN DER DYNAMISCHEN

PULSUNTERSUCHUNG. Von

Prof . H . STRAUB, G r e i f s w a l d .

N i c h t ohne B e d e n k e n folge ich d e m W u n s c h e de r Schr i f t - le i tung, me ine S te l lung zu de r sog. d y n a m i s c h e n P u l s u n t e r - s u e h u n g darzulegen. D e r Mediz iner verh~ilt s ich im a l lgemeinen m a t h e m a t i s c h e n P r o b l e m e n gegenf iber z iemlich a b t e h n e n d . Die Leh re yon der 1VIeehanik des B lu tk re i s l au f s is t ein Spezial- fall eines A b s e h n i t t e s de r Phys ik , de r als H y d r o m e c h a n i k beze i ehne t wird. F fir die B e h a n d l n n g phys i ka l i s che r Frage- s t e l lungen is t de r G e b r a u c h schar f gepr~igter u n d d u r c h m a t h e - m a t i s c h e F o r m n l i e r u n g e indeu t ig de f in i e r t e r phys ika l i s che r Begriffe u n e n t b e h r l i c h . O h n e den G e b r a u c h m a t h e m a t i s c h e r Symbo le b e s t e h t die Gefahr , dab d iese lben W o r t e in sehr v e r s c h i e d e n e m Sinne g e b r a u c h t werden . E ine Diskuss ion au f so u n s i e h e r e m B o d e n wi rd d a n n l e i ch t u n f r u e h t b a r .

SAHLI h a t d e m A u s b a n de r d y n a m i s c h e n P u l s n n t e r - suchung , die in i h r e r j e t z igen F o r m als V o l u m b o l o m e t r i e be- ze ichne t wird, eine greBe A n z a h l yon A r b e i t e n gewidmet . Ganz n e u e r d i n g s h a t er die endgfi l t ige F a s s u n g u n d Begrf in- d u n g seines V e r f a h r e n s a n 3 S te l len :a) 14) :5) in d e m s e l b e n W o r t l a u t e n ieder legt . Es muB d e s h a l b d a m i t g e r e c h n e t werden, d a b die M e t h o d e d a oder d o r t zur B e a r b e i t u n g k l in i scher F r a g e s t e l l u n g e n v e r w e n d e t wird. W e t m i t de r Me thode zu a r b e i t e n gedenk t , muB n a c h m e i n e r Auf fa s sung zun l ichs t zu e iner Re ihe yon G r u n d f r a g e n S te l lung n e h m e n , au f d e n e n das V e r f a h r e n b e r u h t . I ch h a b e re ich d e s h a l b be- mfiht , SAI~LIS w a h r e 1Vieinung fiber diese G r u n d f r a g e n zu er- f a h r e n u n d h a b e re ich zu d iesem Zwecke e r n e u t de r IVifihe un t e r zogen , SAHLIS A r b e i t e n e iner genanen , a n den en t - s che idenden Ste l len m e h r f a e h w i e d e r h o l t e n Durchs ichs zu un t e r z i ehen . U m den Leser n i c h t e insei t ig zu u n t e r r i c h t e n , werde ich die e n t s c h e i d e n d e n A n g a b e n SALIS n a c h MSglich- ke i t im W o r t l a u t wiedergeben . I ch b i n dabe i zu de r ~Iber- zeugung g e k o m m e n , d a b SAHLI e n t s c h e i d e n d e T a t s a e h e n u n d Begriffe a n v e r s c h i e d e n e n Ste l len se iner Arbe i t en , ja z u m Teil in de rse lben Arbe i t , in ganz wechse lnder Weise def in ier t , ja, d a b er a n der e inen Stel le Auf fa s sungen als d u r c h a u s un- zu t re f fend a b l e h n t , die er a n a n d e r e r Stel le v e r t r i t t . Sowei t es sich bei d iesen Gegenf ibe r s t e l lnngen u m F r a g e n h a n d e l t , die ffir die B e u r t e i l u n g des ganzen V e r f a h r e n s wesen t l i ch sind, werde ieh sie im fo lgenden als SAI-ILI I u n d SAHLI n an- ffihren. D u r c h genaue A n g a b e d e r z i t i e r t en Stelle begegne ich d e m E i n w a n d , de r S inn de r Z i t a t e sei d u r c h H e r a u s n a h m e aus d e m Z u s a m m e n h a n g en t s te l l t . Der Leser mUB, ehe er m i t der Me thode a rbe i t e t , en t sche iden , welche de r zu r W a h l ges te l l ten Auf f a s s ungen er s ich zu eigen m a c h t . E r muB auch en t sche iden , ob d a n a c h die M e t h o d e als Mne phys ika l i s eh aus- r e i chend beg r i i nde t e ge l ten k a n n .

SAHLI nennt die Untersuchung der Zirkulation yon seinem um- fassenden, den Postulaten der wissensehaftlichen Physik gereeht werdenden S tandpunkt aus die energetische oder dynamische Unter- suchung der Zirkntation [is), S. 4], deren Aufgabe es ist, die Leistung des Blutkreislaufs zu bestimmen. Unter Leistung (Dimension qcm • g • sec-3) vers teht die Physik die in der Zeiteinheit ge- leistete Arbeit (Dimension qcm • g X sec-~). Die geleistete mechanische Arbei t ist gleich dem Produk% aus Kraf t (Dimension qem • g • sec -3) real "vVeg (Dimension em). Im Kreislauf wird die geleistete Arbeit zweekm~iBig anders definiert als Produkt aus Sehlagvolumen oder Volumen schlechthin (Dimension cem) mal hydrostat isehem Druek = Flgchenkraft (Dimension c m - : • g • sec--~). Die gebr:uchl iehe Bet rachtung des Blutkreislanfes be-

racksichtigt unter den far die Arbei t und Leistung des Kreislaufs wichtigen Faktoren in der l~egel gar zu elnseitig den Druck. Zu-

Klinische Wochenschrift, 6. Jahrg.

treffend ftihrt SAHLI arts, dab die Best immung des Schlagvolumens ffir eille vollstAndige Betzachtung des Bhtkre is laufs yon genau derselben groBen Bedeutung ist, wie bei hydranlischen Einrichtun- gen neben dem Wasserdruck auch die verf[lgbare \Vassermenge , bei der Dampfmaschine neben dem Dampfdruck auch das wirkende Dampfvolumen, bei einem Elektrizit~tswerke neben der Spannung auch die Stromst~irke, kurzum nebell dem Intensi t~tsfaktor aueh der Extensi t~tsfaktor bekann t sein muf3. Die riehtige L6sung der Aufgabe, die SAHLI stellt, ha t aIso in einer zutreffenden NIessung des Schlagvolumens zu bestehen. SAHLI sagt: , ,Nun ist offellbar fiir die Zirkulation der eigentliche pr imate Ex tens i t~*s fak to r . . . die GrSBe des Blutstromes aus dem Herzen bzw. das Schlagvolumen des letzteren. Aber leider kSnnen wir klinisch diese Gr6Be nicht bestimmen, und es handel t sich deshalb datum, einen anderen Extensit~itsfaktor zu finden, welcher kliniseh bes t immbar ist und in unseren Berechnungen an Stelle des SeMagvolumells eingeftihrt werden kann" [13), S., 5]. W~hrend nach dieser Darstellung der volumbolometrisch best immte Wert nur als Ersatz der eigentlich erstrebten Sehlagvohmenbes t imnlnng erseheint, mH3t SAHLI der Volnmbolometrie weiterhin erh6hte Bedeutung zu, indem er fi~r das FIerz behauptet , ,,dal3 solche periphere Priifungen der Zir- kulation viel wertvoller silld als die Feststel lung des Auswurfs- volumens des Herzens (falls diese i iberhaupt m6glich w~re)" [h3), S. 57].

Das Vorgehen bet der Volumbolometrie erl~utert SAHLI an dem Verhalten eines ElektrizitXtsabnehmers, der sich in seinem Hause ein Urteil fiber die Leistungsf~higkeit des ihn beliefernden Elektrizit~itswerkes verschaffen will. ]Er sagt: ,,Nichts ist ffir einen solchen wiBbegierigen Elektrizit~its- abnehmer leichter, als, selbst bet v611iger Unkenntnis der (ibm fibrigens, wie gesagt, unzugiingliehen) komplizierten iViasehinen der Zentralisation, sich fiber diese Fragen in seinem eigenen Hause zu informieren. Voransgesetzt ist bloB, dab er fiber die n6tigen Untersuchungsinstrumente verffigt. Er hat dann einfach an ether der bestehenden Stromklemmen seines Hauses zuerst ein Voltmeter, dann ein Amp~remeter, und endlich noch ein Wattmeter einzuschalten. Er bekommt dadurch AufschlnB fiber die an seiner Klemme erh~iltliche Spannung, Stromst~irke und Energiemenge. Ja, alle diese Schlfisse kann der Stromabnehmer sogar mit einer gewissen Wahrscheinliehkeit schon daraus ziehen, daB die Glfihlampen seiner Wohnung nicht bloB fiberhaupt brennen, sondern aueh normal und nicht zu dunkel brennen. Denn jede dieser Lain- pen ist ffir ihn das Miniatnrbild der elektrischen Zentral- versorgung, ~ihnlich wie ffir den Arzt das Verhalten des Radialpulses das Miniaturbild der gesamten grogen Zirku- t a t i on i s t " [SAHLI I I 1~) S. 36]. Auf d iesen Verg le ich legt SAHLI gr6Bten Wef t , d e n n er sag t (a. a. O.), die Bo lome t r i e ab l ehnen , wiire genau so, als ob m a n die b e s p r o c h e n e MSg- l ichkei t , e in Elekt r iz i t~ i t swerk a n se iner Pe r iphe r i e zu prfifen, l eugnen wolt te . I m Gegensa tz zn SAHLI b in ich de r Meinung , daB de r E l e k t r i z i t ~ t s a b n e h m e r in se inem H a u s e t a t s ~ c h l i c h n u t den e inen F a k t o r de r z e n t r a l e n L e i s t u n g e n des E lek t r iz i - t~ttswerkes, n~imlich die S p a n n u n g , fes t s te l l en k a n n , a n d daB es v o n der r i c h t i g e n S p a n n n n g abh~ingt, ob (bei a u s r e i c h e n d e m Q u e r s c h n i t t de r S t romzuf f ih rung) die G l f i h l ampen r i ch t ig b r e n n e n . D a r u m g laube ich auch, dab ganz ana log a n e iner p e r i p h e r e n MeBstelle des Kre is laufs yon den z e n t r a l e n F a k - t o r e n n u r die S p a n n u n g , d. h. der B l u t d r u c k , n i c h t abe r de r zen t ra l e E x t e n s i t ~ t s f a k t o r ode r ein a l i q u o t e r Teil desse lben zuverl~issig gemessen werden k a n n . Dieser U m s t a n d is t SAHLI se lbs t o f f enba r n i c h t e n t g a n g e n , d e n n er sp r i ch t im u n m i t t e l - b a r e n Ansch luB a n die eben ange f f ih r t en Aus f f i h rungen yon den , , E i n r i e h t u n g e n eines s t~idt ischen Wasse r - ode r E l ek t r i - zit~itswerkes, we j ede r A b n e h m e r , ~hn l ich wie die Organe , s ieh se lbs t d u r c h Einschaltung der passenden Widerst~nde die n6 t ige Z u f u h r yon Elektrizit~Lt u n d Wasse r b e s c h a f f t " [SAt~LI I~8) S. 36]. Das heiBt n i c h t s anderes , als d a b die Z i rku l a t i ons -

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gr6Be in einem peripheren Stromzweige ausschlieglich yon dem zentralen Faktor der Spannung und yon dem peripheren Faktor der Widerst~inde in dem betreffenden Stromzweige abh~ngt. Wieviele weitere Abnehmer an das Werk an- geschlossen sind und mit welchen Strommengen sie beliefert werden, das kann unser Abnehmer in seinem Hause nicht feststellen. Er kann nicht erfahren, welche Leistungen sein Elektrizit~itswerk augenblicklich vollbringt und bis zu welcher Spitze die Leistungsf~higkeit des Werkes geht. Der Leser toni3 aus dem von SAI~LI gew~hlten Beispiel die Nutzanwen- dung ffir den Wert der Bolometrie selbst ziehen.

SAttLI betrachtet es nun als seine Aufgabe, yon der Statik zur Dynamik fortzuschreiten und eine Bewegungserscheinung der Zirkulation zu erfassen und zu messen, n~imlich den Puls. Er begriindet deshalb seine jetzige Darstellung der Grund- lagen des Verfahrens auf der Lehre vom Wesen der Pulswelle i ~5) S. 1777 und i778]. Die Wellenlehre des Pulses formuliert er j etzt folgendermaBen :,,Seit den Untersuchungen von E. H. WE- BE~ wurde immer wieder darauf hingewiesen, dab bei der Wellenbewegung yon Flfissigkeiten das Fortschreiten der Welle nieht mit der Fortbewegung der Flfissigkeit verwechselt werden dfirfe: Unda non est materia progrediens, sed forma materiae progrediens! Dieser Satz gilt speziell f fir die an der Oberfl~che yon Flfissigkeiten fortschreitende Wellenbewegung, also ffir Wasserwel!en . . . Nun hat es aber in der Physiologic und ill der klinischen Beurteilung der Zirkulation zu sehr groBen Irrtfimern geffihrt, dab man, gestfitzt auf die mil3- verstandene Autorit~t E. H. WEBERS und speziell unter Berufung auf den angeffihrten lateinischen Satz, eine ana- loge Auffassung auch auf die Wellenbewegung des Pulses fibertragen hat, wo die VerhMtnisse ganz anders liegen. Die Pulswelle gehhrt zu den Schlauchwellen, d. h. zu den Fltissig- keitswellen im Innern yon elastischen Schl~uchen. Hier gelten ganz andere Gesetze als ffir die Oberfl~Lchenwellen der Flfissig- keiten. Schlauchwellen sind fiberhaupt etwas ganz besonderes, das sonst Ilirgends in der Wellenlehre ein Analogon finder. Die Schlauchwellen sind n~mlich immer mit einer fortschrei- tenden Bewegung der den Schlauch erffillenden Fltissigkeit v e r b u n d e n . . . Bei den Schlauchwellen gilt also der angeffihrte lateinische Satz nicht oder wenigstens nur in einem besonderen u n d beschrgnkten Sinn." [SAHLI II l~) S. 5; ~) S. 1477; t~) S. i778 ]. Mit dieser seiner Pulswellenlehre n immt SAHLI die Pulswelle heraus aus der physikalischen Wellenlehre und verlangt eine yon der allgemeinen physikalischen abweichende Betrachtungsweise. Nicht immer war er dieser Meinung. Er spricht an anderer Stelle yon der , ,fundamentalen Tat- sache, dab man unter Puls einer peripheren Arterie eine Wellenbewegung und nicht eine fortschreitende stetige Str6- mung versteht. Unda non est materia progrediens, sed forma materiae progrediens, hat schon E. H. WEBER definiert. Es ist eine der wichtigsten Aufgaben des h~modynamischen Unterrichts in der Klinik, die Studierenden vor der Ver- wechslung der fortschreitenden Strhmungsbewegung des Blutes mit der We!lenbewegung des Pulses zu warnen . . . Man k6nnte nun zwar einwenden, dab die pulsatorische wellenf6rmige Ausdehiiung der Ar te r ie nur durch das aller- dings ganz lokale pulsatorische Einstr6men yon Blur in den betreffenden sich erweiternden Arterienteil zustande komme, dab aber doch auch die Wellenbewegung mit einer gewissen Art yon lokaler Str6mung verbunden sei. Es ist dies ganz richtig, aber es handelt sieh dabei eben doch nur um eine gewisse Art yon lokaler Strhmung undes ist zu berficksichtigen dab neben diesem lokalen Wellenstrom, der zum Begriff der Wellenbewegung gehhrt . . , in dem Arterienrohr unter dem Einflutl des in den Pausen zwisehen zwei Pulsen fibrigblei- beiiden Minimaldrucks auch noch ein nicht lokaler, sondern vom Herzen aus bis nach der Peripherie sich stetig fort- setzender kontinuierl icher Blutstrom existiert, auf welchen sich das lokale pulsatorische Einstrhmen der Blutwelle auf- setzt" [SA~ILI I s) S. 164]. Und in seinem Lehrbuche sagt SAHXI: ,,Es ist ftir das Verst~tndnis der Pulskurve zunXchst von ganz wesentlicher Bedeutung, dab m a n die fortschreitende Be-

(we gung des Blutes mit der Wellenbewegung nicht zusammen- vcirft. Obschon dies selbstverst/indlich erscheillen k6nnte,

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so glaube ich es doch besonders betonen zu mfissen, weil ich die Erfahrung gemacht habe, dab tats~chlich jene Ver- wechslung yon Anf~ngern sehr h~tufig begangen wird." [SAItLI 11~ S. 134 ~. Die Anschauungen yon S.sI~LI I I be- zeichnet SAHLI heute als Basis der H~modynamik und der Volumbolometrie [16) S. 172 ]. Diese nach SAHLI II nun endlich exakt gewordene physikalische Anffassung [ls)S. 176 j, die darin gipfelt, dab die physikalische Wellenlehre gerade ffir die Pulswelle keine Geltung habe, hat SAHLI I SO zutreffend kritisiert und abgelehnt, dab ich dem nichts hinzuzufiigen habe. SAHLI I I macht [l~) S. 172 j seinen Gegnern den Vor- wurf, dab sie sich nicht fiber ihre eigenen Grundanschauungen in der Wellenlehre ausgesprochen hgtten. Exakte physika- lische Vorstellungen yon der Pulswellenlehre sind meines Erachtens nut zu gewinnen, wenn man sie nach dem Vor- gauge yon O. FRANI< genau ebenso behandelt wie jede Wellen- lehre in der Physik, nXmlich auf Grund der Lehre yon den erzwungenen Schwingungen, die in den verschiedensten Gebieten der Physik augenblieklich die denkbar allgemeinste Anwendung findet. Die verschiedene Beurteilung des Ver- fahrens der Sphygmobolometrie kann blo13 all diesen funda- mentalen Verschiedenheiten der beiderseitigen (auch SAHLI I und II) h~modynamischen und physikalischen Grundan- schauungen liegen [16) S. I72 j. DaB die Pulswelle in einem System erzeugt wird, in dem gleichzeitig eine Str6mung statt- finder, bedeutet keinen grunds~tzlichen Unterschied gegen- fiber den Wasserwellen, denn auch diese khnnen nicht nur auf stehendem Wasser, sondern ebenso in einem Strome auf- treten. Aueh dab die Strhmung im Arteriensystem keine stetige ist, bedeutet nut eine Komplikation beziiglich des Bezugsystems, aber keinen grunds~tzlichen Unterschied. Wenn die Pulswelle einer genauen mathematischen Behand- lung besondere Schwierigkeiten entgegensetzt, so liegt dies daran, dab die Dimensionen, besonders die Querschnitte und der Elastizit~tkoeffizient des sehwingenden Systems nicht konstant sind, sondern eine Funktion des Pulses. Eine Be- sonderheit liegt ferner in der grogen Fortpflanzungsgeschwin- digkeit (9 m/sec.) und der groBen L~nge der Pulswelle im Vergleich zu dem schwingenden System, weshalb schon im aufsteigenden Aste der Pulswelle mit Wellenreflexioneu und mit dem Auftreten stehender Wellen gerechnet werden mul3. Und die Besonderheit liegt welter darin, dab die Periode und bis zu gewissem Grade auch die Phase der erregenden nnd der erzwungenen Grundschwingung mit der Periode der Druckschwankungen, der 6rtlichen Volumschwankungen nnd der Periode der Strhmungsgeschwindigkeiten fibereinstimmt, weil alle durch die Frequenz der Herztiitigkeit best immt werden. Schwierigkeiten ffir die mathematische Behandlung machen auch die vielen Freiheitsgrade des schwingenden Systems und die nicht sehr starre Koppelung. Die von FRANK eingeffihrte mathematisch-physikalische Behandlnng des Pul- ses auf Grund der Lehre yon den erzwungenen Schwingungen steht jedoch keineswegs, wie SAHLI annimmt [16) S. 185j im Gegensatz zu den Untersuchungen yon KREHL und v. FREY fiber die Wellenreflexion. Denn die Wellenreflexion ist ein Spezialfall der Lehre yon den erzwungenen Schwingungen. Die Franksche ]3ehandlung ist also nut die viel allgemeinere und umfassendere.

Objekt der 1Kessung bei der Volumbolometrie ist das ,,optimale bolometrische oder klinische Pulsvolumen", das SAHLI frfiher auch als ,,gestautes Pulsvolumen" bezeichnet hat [SA~tL114) S. 1484; la) S. 17861. Wit werden uns zun~ichst um eine exakte Definition dieses Begriffes bemtihen miissen. ,,Es gibt . . . verschiedene Begriffe des Pulsvolumens, und somit handelt es sich ftir uns vor allem datum, festzustellen, welche Art des Pulsvolumens wir messen nnd der energetischen oder dynamischen Betrachtung der Zirkulation zugrunde legensollen" [SAI~L113) S. 5; 1~) S. 1477; ~a) S. 17771. CHI~ISTEN definiert ~) das Pulsvolumen als diejenige Blutmenge, die wAhrend einer Pulsperiode einen gegebenen Arterienquerschnit t peripherwXrts oder den entsprechenden Venenquerschnitt zen- tralw~trts durchl~nft. Das so definierte Pulsvolumen kann der Physiologe mit der Ludwigschen Stromuhr, der Kliniker aber bis heute gar nicht messen. SAHLI I I lehnt diese Definition

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von CI~RIST~N v#llkommen ab. ,,Die v611ige Ignorierung der Wellenlehre erkl~trt nun, wie CI~RISTEN ZU seiner irrigen De- finition des Pulsvolumens gekommen ist . . . Der Puls ist eine Wellenbewegung, folglich mtissen wit als Pulsvolumen die Ausgiebigkeit dieser Wellenbewegung, das Volumen der Pulswelle und nichts anderes bezeichnen und wir dtirfen nicht die str6mende Bewegung, wie es CI~RIST~N tut, in die Defini- tion hineinziehen" ESAI~LI I I 8) S. 164]. Dennoch gibt SAHLI I gelegentlich eine mathematische Definition des Pulsvolumens, die mit der yon ihm sonst so schroff abgelehnten Definition von CI~ISTEN identisch ist. , ,Nun liil3t sich das Pulsvolumen, welches dutch die Miindung der Subclavia tritt , vorstellen als ein Zylinder, dessen Grundfl~che der Querschnitt der Arterie und dessen L~inge der Weg ist, den die Bluts~ule unter dem EinfluB des systolischen Aortendruckzuwachses in der Sub- claviamiindung zuriicklegt, also V = s.q" [SAt~L111) S. I317j. Zwei Seiten sp~iter gibt SAHLI nochmals dieselbe Definition des Pulsvolumens, wobei er nu t den Weg stat t mit s mit dem Buchstaben w bezeichnet. Dazwischen definiert er S. 1318 nicht ganz mit der ersten Definition identisch, aber im Grund- satz fibereinstimmend unter Einbeziehung des Zeitfaktors nach dem Toricellischen Theorem das Pulsvolumen durch V = c.q, wobei c die Geschwindigkeit des Ausss be- deutet. Diese Definition des Pulsvolumens, die mit der Christenschen iibereinstimmt, werden wir im folgenden als SAI~LIS Definition I bezeichnen. Im allgemeinen lehnt es SAHLI jedoch ab, die so definierte Gr6Be als Pulsvolumen zu bezeichnen und sagt: ,,Was CI~RIST~N als Pulsvolumen definiert, ist in Wirklichkeit die der einzelnen Herzrevolution entsprechende periphere Zirkulationsgr6/3e eines bestimmten Arteriengebietes, aber nicht das Pulsvolumen" [SAHLI s) S. I65~.

In der Regel gibt SAI~LI eine andere Definition (II) des Pulsvolumens. ,,Wit k6nnen . . . die systolische, nahezu gleichzeitig erf01gende Mehrfiillung des gesamten Arterien- systems such als Gesamtpulsvolumen bezeichnen." ,,Es ist also wirklich nicht einzusehen, mit welchem Recht einige Autoren, welche offenbar die Verhi~ltnisse nicht Mar iibersehen, sich immer noch der Auffassung verschlieBen und sie be- kgmpfen, dab die systolische Mehrftillung der Arterie und das Pulsvolumen identische Begriffe sind" [SAHLI IIla) S. 8; ~*) S. 148o; ~) S. 1781 ~. (Mit dieser Definition I I h~ingt, wie a. a. O. dutch FuBnote hervorgehoben, die Frage der Durch- fluBkorrektur zusammen!) DaB SAHLi die so definierte Volumengr6Be nicht mit der yon CI~RIST~?r als Pulsvolumen, yon SAI~LI als periphere Zirkulationsgr6Be bezeichneten gleichsetzt, geht aus der oben angefiihrten Sahlischen Ab- lehnung der Christenschen Begriffsbestimmung eindeutig hervor. CI~RlSZEI~ bezeichnet diese Gr6Be (Pulsvolumen I I ) als Fiillung des Pulses und betont, dab beide Volumengr613en grundsXtzlich verschiedene Dinge seien, die nicht streng genug auseinandergehalten werden k6nnen [2) S. 124]. Er fiihrt n~her aus: Die Fiillung in einem gegebenen begrenzten Arterienstiick ist der Volumenunterschied zwischen dem diastolischen Minimum und dem systolischen Maximum. Das so definierte Volumen ist klinisch meBbar [e) S. i i i~ . SAHLI sagt: ,,Die Sphygmobolometrie kann nur verstanden werden, wenn man den . . . Begriff der Pulswelle als einer ,nahezu' gleichzeitig im ganzen Arteriensystem erfolgenden systolisehen Fiillungszunahme zugrunde legt. Diese herz- systolische MehrJi~Uung des gesamten Arteriensystems ist nun offenbar der yon uns gesuchte Extensit~,tsfaktor der Zirkula- tion, weil sie nichts anderes ist als das im periptieren Arterien- system sich auswirkende Schlagvolumen des Herzens" [ ~a) S. 8; ~) S. 148o; 1~) S. I78I ]. ,,Dies ist die so oft ver- kannte eigentliche Basis der Sphygmobolometrie." Die Idendi- t~t des so definierten Pulsvolumens mit dem, was CHRISTEN als Pulsftillung bezeichnet, erkennt SA~LI ausdrticklich an is) S. I66~. Das so definierte Putsvolumen ist nun abet kein dynamischer, sondern ein statischer Begriff, der die systolische Dehnung des Windkessels durch das Schlagvolumen ausdrtickt. Durch die Vernachl~ssigung des yon SAHLI in Ausftihrungs- zeichen gesetzten ,,fast" und ,,nahezu" in obiger Definition schaltet n~mlich SaI~Lf gerade die Wellenbewegung des Pulses, also den dynamigchen Faktor, aus, 0bgleich er noch immer

yon Pulswelle spricht. Der Windkessel reicht bet dieser Definition bis zu der Stelle des Gef~gsystems, an der die pulsa- torisehe Bewegung erliseht. SAHLI f~hrt hier fort: , ,Nun k6nnen wit allerdings in dieser Form, n~imlich als Gesamt- pulsvolumen, diesen Extensit~tsfaktor night bestimmen. Wir k6nnen aber die systolische Mehrftillung eines umschriebenen Arteriengebietes, also das lokale Pulsvolumen eines um- schriebenen Arteriengebietes bestimmen und es wird dann Sache weiterer lJberlegungen sein, zu untersuchen, wie weft wir aus dieser Partialftillung oder aus einem solchen lokalen Pulsvolumen, also z. B. aus dem lokalen Pulsvolumen einer umschriebenen L~ngenausdehnung der Radialarterie, Schliisse auf die gesamte Zirkulation ziehen k6nnen" [~) S. 8 ; 14) S.I48I ; 15) S. I78I I. Im Gegensatz zu SAHLIS anschlieBenden Aus- ftihrungen wird die so definierte systolische Ftillungszunahme dutch die Plethysmographie gemessen. SAHLtS Einwand benfitzt in demselben Satze die Definition I u n d II des Puls- volumens, wenn er sagt: , ,Wenn such das plethysmographi- sche PulsvoIumen dem Volumbetrag entspricht, um welehen das Vorderarmvolumen und somit das Volumen der Arterien des Vorderarmes unter dem Einflul3 yon Systole und Diastole des Herzens wechselt" (Definition II), ,,so ist doch leicht ein- zusehen, dab dieser Volumbetrag nu t einem kleinen Teil der Blutmenge entspricht, welche bet jeder Systole in die Vorder- armarterien einstr6mt" (Definition I) : [SAHLI la) S. 9 ; 1~) S . I 4 8 I ; 15) S. 1782 ] .

In der Erkenntnis, dab das plethysmographisch bestimmte Pulsvolumen (Definition II) ,,fiir die Beurteilung der Zirku- tationsgr6Be nut sehr wenig oder keinen Wert" hat [SA~ILI 1~) S. I7837, gibt SAHLI noch eine dritte, yon den beiden vorher- gehenden wieder absolut verschiedene Definition des Puls- volumens ,,als des Blutvolumens, welches pulsatorisch gegen die Pelotte andringt und sie eindrfickt" [SAItLI I I I s) S. 166]. Bet der jetzigen Anordnung der pneumatischen Volumbolo- metrie wird das so definierte Pulsvolumen nicht blog relativ, sondern in natfirlicher Gr6Be gemessen [SAHLI 1~) S. 18oo].

Obgleich die drei so definierten Volumina in gar keinen direkten Beziehungen zueinander stehen und nur bet Beriick- sichtigung zahlreicher weiterer untibersehbarer und in der Praxis gar nicht meBbarer Faktoren miteinander vergliehen werden k6nnen, gebraucht SAI~LI in seinen Arbeiten das Wort Pulsvolumen dauernd wechselnd in einem der drei definierten Sinne. Obgleich er, wie angeffihrt, die Gleichsetzung der Definition I (= Zirkutationsgr6Be der Radialis) gegen CHRI- STEN kathegorisch ablehnt, behauptet er doch, es treffe ,,die bet der praktischen Verwertung der sphygmobolometri- schen Resuttate gemachte Annahme, dab . . . das sphygmo- bolometrisch bestimmte gestaute Pulsvolumen der Radialis (Definition III) die gesamte periphere Zirkulationsgr6Be dieser Arterie (Definition I) repr~sentiere, nicht nu t in grober, sondern in sehr erheblicher Ann~iherung zu" ~SAHL111) S.I313]. Ferner: ,,Der klinische Wert des durch die Volumbolometrie gefundenen Pulsvolunlens und der daraus berechneten Zirkulationsgr6Be der Rad ia l i s . . . liegt nun darin, d a b . . , man aus der Zirkulationsgr6Be der Radialis klinische Schltisse auf die Gr6Be der allgemeinen Zirkulation . . . ziehen kann" [SAHI-111) S. 1314]. Obgleich SAHLI bet seinen Messungen stets die Definition I I I vor Augen hat, gebraucht er doch zum Teil in ein und demselben Satze auch die anderen Definitionen in buntem Wechsel. Er sagt z. B. : ,,Die Frage nach der Gr6Be der Zirkulation, d .h . nach der in der Zeiteinheit die Gef~il3- bahn passierenden Blutmenge (Definition I), welche ftir die Beurteilung einer Zirkulationsst6rung das allergr6Bte Interesse hat, h~ingt eng zusammen mit der Frage nach der Gr6Be des Pulsvolumens oder des systolischen Ftillungszuwachses eines untersuchten GefXi3gebietes (Definition II), wie aus folgender ljberlegung hervorgeht. Die in der Zeiteinheit die Gefiil3bahn durchstr6mende Blutmenge (Definition I) ist offenbar gleich der Summe der in der n~tmliehen Zeit in die Aorta geworfenen systolischen Blutvolumina (Definition II) und da sich die mit jeder Systole des linken Herzens gef6rderte Blutmenge im umgekehrten Verh~ltnis zu den peripheren Widerst~inden auf die einzelnen Arterienquerschnitte verteilt (Definition I), so kann uns die Messung des Pulsvolumens (Definition III)

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eines untersuchten Arteriengebietes, d .h . des Zuwachses seiner Ffillung w~hrend jeder Herzsystole (Definition I I I oder II?) unter der Voraussetzung einer normalen Wider- standsverteilung in den einzelnen Gef~iggebieten relativen AufschluB fiber die Zirkulationsgr6Be (Definition I) geben" [SAHLI 7) S. 124, die eingeklammerten Zns~tze stammen vom Verf.].

DaB in Wirklichkeit die drei so definierten Volumina vollkommen verschieden sind, ergibt sich aus der Art, wie sich das Schlagvolmllen nach den drei verschiedenen Defini- tionen auf die verschiedenen Gef~Bbahnen verteilt. Das Puls- volumen der Definition I I verteilt sich w~hrend des Anstieges der Pulswelle auf die verschiedenen Abschnitte des Wind- kessels entsprechend der Weitbarkeit, d .h . umgekehrt pro- portional den 6rtlichen Elastizit~tskoeffizienten (Verteilungs- gesetz II). Um wieviel dabei der Druck im Gesamtsystem ansteigt, h~ngt yon dem Gesamtelastizit~tskoeffizienten des ganzen Windkessels ab. SAHLI sagt, ,,dab im ptethysmo- graphisch, d .h . ohne Gegendruck best immten Pulsvolumen nut derjenige Teil des Pulsvolumens gemessen wird, welcher die Arterienwand nnter natiirlichen Verh~ltnissen (also ohne ~uBeren Gegendruck) ausdehnt und welches also in erster Linie yon der Nachgiebigkeit der Arterienwand abh~ngig ist" E 9) S. 3o]. Die Hauptmasse des Schlagvolumens bleibt w~hrend dieser Zeit ansteigenden Druckes in den zentralen Arterien, nu t kleine Anteile des vom Herzen ausgeworfenen Blutes gelangen ill die Peripherie. W~re der Windkessel in dieser Zeit tiberall an seinem peripheren Ende unterbunden, so wfirde dutch die Radialis in dieser Zeit nur die sehr kleine Blut- menge hindurchflieBen, die dem plethysmographisch bestimm- baren Volumzuwachs der Gef~13e yon der Radialis bis zu dem yon ihr versorgten Ende des Windkessels entspricht. Da je- doch schon w~hrend dieser Zeit etwas Blut in kontinuier- lichem Strome in die Capillaren abfliegt, ist eine ,,Dnrchflug- korrektur" notwendig, die nu t fiir diese Definition I I einen Sinn hat, wie sich ans der yon SAI~LI vorgeschriebenen Art der Bestimmung dieser I~orrektur ergibt und wie hier nicht n~iher begriinde~ werden kann.

Die Hauptmasse des Schlagvolumens, die zun~tchst in den zentralen Arterien Platz gefunden hat, kommt erst w~ih- rend des zeitlich viel 1/~nger dauernden absteigenden Kurven- schenkels in Str6mung und verteilt sich nun als Zirkulations- gr6ge (Definition I) im wesentlichen nach dem Kirchhoffschen Gesetz [das hier nicht streng zutrifft, vgl. H. ST~AUB 17) S, 436]. SAHLI formuliert dieses Gesetz dahin, dab ,,sich die mit jeder Systole des linken Herzens gef6rderte BIutmenge im umge- kehrten Verh~ltnis zu den peripheren Widerst~nden auf die einzelnen Arteriengebiete verteilt" [SAHLI~) S. 124]. Wit nennen dies das Verteilungsgesetz I.

Ein dri~tes Verteilungsgesetz letter SAHLI [~) S. 1318] aus dem Toricellischen Theorem ab. S*HLI macht sich zwar (S. 132o ) selbst den Einwand, dab dieses nicht ffir das StrSmen in R6hrenleitungen gelte, sondern dab kompliziertere Gesetze wie z. B. das von POISEUILLE oder das ffir turbulente Str6- mung geltende yon DARcY zugrunde gelegt werden miissen, die beide empirisch gefunden sind. Allein SAHLI meint ohne n~ihere Begrfindung, dab ftir das den Pulsstol3 erzeugende lokale Einstr6men ,,offenbar" das Toricellische Theorem gfiltig set. Das Toricellische Theorem bestimmt nun das Aus- fluBvolumen (=Definit ion I) als Produkt aus Querschnitt mal Get,lie. Bet richtiger Anwendung dieses Theorems mfil3te man also zu einem Verteilungsgesetze kommen, das dem Gesetz I entspricht. Dutch Vernachlassigung des Gef~Llles in seinem Ansatz, woes in dem Ceteris paribus sich versteckt, kommt abet SAHLI ZU einer mathematischen Ableitung, die ich als zutreffend nicht anerkennen kann und die er als Verteilungsgesetz I I I folgendermal3en formuliert: ,,Eine ge- gebene Herzarbeit und ein gegebenes Auswurfsvolumen des Herzens verteilt sich unter alien Umst~inden, auch beim Vor- handensein yon vasomotorischen Einflfissen und anatomischen Kaliberanomalien ant die einzelnen Get,Be bis zum Kaliber der Radialis herunter stets so, dab fiberall die Fl~cheneinheit des Qherschnittes das n~imliche Pulsvolumen und die nam- liche Pulsarbeit erh~lt" [SAHLI I I I ~) S. 1322 ]. Der Versuch, durch Bestimmung der in einer peripheren Arterie str6menden

Blutmenge die Grundlagen ftir die aus dem tiIerzen str6mende Blutmenge zu erhalten, ist uralt [VoLKMANN 185 o20) S. 2o41. Auch VOLKMAN~ suchte durch Messung der Quersehnitts- erweiterung in den Zweigen der Aorta und des Querschnitts- verh~ltnisses der einzelnen Zweige die durch die Aorta in der Zeiteinheit und fiir jeden Herzschlag str6mende Btutmenge zu errechnen. Schon DOGIEL hat ein solches Vorgehen als unm6glich erwiesen4). Jedes solche Rechnungsverfahren wfirde den EinfluB der Vasomotoren auf die Blutverteilung unter den verschiedenen Gef~13gebieten unberiicksichtigt lassen. Demnach sind nicht nur die rechnerischen Grundlagen des Sahlischen Verteilungsgesetzes I I I nnzutreffend, sondern anch experimentell ist dessen Unm6gliehkeit l~ngst gezeigt, wie zusammenfassend bet TIGERSTEDT TM) S. 186 nachgewiesen wird.

Das Schlagvolumen finder, soweit es nicht schon w~ihrend der Austreibungszeit in die Capillaren abflieBt (Durchflul3- korrektur), zun~chst im Windkessel Platz. In diesem steigt dabei der Druck um einen Betrag, der yon der Gr6Be des Schlagvolumens (abzfiglich der Durchflusskorrektur) und yon der Weitbarkeit (dem reziproken Elastizit/~tskoeffizienten) des gesamten Windkessels abh~ngt. Der Druckanstieg dehnt einen Punkt des Windkessels, z .B. die Arteria radialis, um einen Betrag, der von der H6he des Druckanstiegs und yon der 6rtlichen Weitbarkeit der Radialis abh~ngt. Da das Verh~lt- htiltnis des 6rtlichen zum allgemeinen Elastizit~tskoeffizienten nicht bekannt ist, und auBerdem st~ndig und unkontrollier- bar wechselt, kann man aus dem Druckanstieg (der Puls- druckamplitude) und aus dem Grade der 6rtlichen Dehnung (dem Pulsvolumen nach Definition II) keine Schltisse auf die Gr6ge des Schlagvolumens ziehen. Es fragt sieh, ob dies fiir das bolometrisch bestimmte Pulsvolumen anders ist. Nach meiner fJberzeugung wird durch Anlegung des Bolometers lediglich der 6rtliche Elastizit~tskoeffizient ge~ndert [H. STRAUB 17) S. 441 ], und zwar in ~ul3erst untibersichtlicher Weise. Die Gr6Be des bolometrisch gemessenen Volumens wird nach dieser Auffassung abh~ngen yon der Pulsdruckamplitude (dem zentralen Intensit~itsfaktor nach SAm.I) und dem ganz uniibersichtlichen und w~hrend der 1Kessung st~ndig wech- selnden 6rtlichen Elastizit~tskoeffizienten. Das Bolometer- volum hat demnach keine Beziehungen zum Schlagvolumen (dem Extensit~tsfaktor) und nu t schwer zu fibersehende zu der Pulsdruckamplitude (dem Intensit~tsfaktor). SAHLI da- gegen ist der Auffassung, ,,dab die Pulswelle dutch den Gegendruck der Pelotte gezwungen wird, ihren Volumen- ausschlag ant das pneumatische System zu iibertragen, dab abet durch diesen Vorgang die Gr613e des Pulsvolumens nicht beeinflul3t wird" [SA!-IL111) S. 134o ]. Man fragt sich, welches Pulsvolumen SAHLI hier meint, wo er angeben soll, was dem Messungsergebnis der Volumbolometrie (Definition III) innerhalb des natiirlichen Kreislaufs entspricht. Da Definition II des Pulsvolumens hier nicht ill Betracht kommen kann, muB SAHLI hier unter Pulsvolumen die Zirkulations- gr6Be der Radialis verstehen (Definition I). DaB SAHLIS Annahme, das bolometrisch gemessene Pulsvolumen (Defini- tion III) entspreche der Zirkulationsgr6Be in der Radialis (Definition I), eine Annahme, die SAHL111) S. 1313 bejaht, aber s) S. 165 ebenso entsehiedel! ablehnt, rechnerisch nicht haltbar ist, habe ich t~) S. 438ff. eingehend begrfindet. Aul3er- dem hat aber die Messung des bolometrischen Volumens nur dann einen Sinn, wenn die Zirkulationsgr6Be durch die An- legung des Instrumentes nicht ge~ndert wird. SAHLI be- hauptet in der Tat, das Ins t rument habe keine l~elcwir- kung. Er sagt: ,,Weder stromaufw~rts noch stromabw~irts vom Bolometer wird durch dessen Applikation zur Zeit des Optimaldrucks irgend etwas Wesentliches ge~indert" [SAtILI I I 18) S. 33]. An anderer Stelle aber schildert er ein- gehend die Riickwirkung des Bolometers: Er sagt, ,,dab infolge der Eindriiekung der Arterienwand, wodurch die Obertragung der Pulswelle auf das Bolometer erm6glicht wird, die Pulswelle nicht mehr fret unter der Pelotte hindurch naeh der Peripherie passiert, und sich eben aus diesem Grunde ant das Bolometer fibertr~gt. Jedoch muB hervorgehoben werden, dab der Widerstand der eingedrfickten Arterienwand, welchen die Pulswelle dabei antrifft und zu iiberwinden hat, trotz der Verengerung der Arterie nietlt gr6Ber, sondern

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kleiner ist als an der unbeeinf luBten Ar te r i e" [SA~ILI 111) S. 13o9 ]. I m AnschluB spricht er davon, dab das Blur aus dem zentralen Sti ick der Arter ie un te r die Pe lo t t e herangesaugt wer~le. Auch wegen dieser von SAHLI SO eingehend geschilder- t en Ri ickwirkung kann das B o l o m e t e r v o l u m nicht ident isch sein mi t der natf i r l ichen Zirkulat ionsgr6Be der IRadialis.

Eine andere Definition des bolome~crisch gemessenen Volums gibt SAHLI an allderer Stelle. ,,Die t-I6he des absoluten Volum- bologramms bedeutet die Gr6Be der systolischell Fflllung oder des Pulsvolumens eines 5 cm langell Radialisstfickes" [14) S. 1529 ). ,,Wie ist nun der Zllsatz pro 5 cm Arterienl~nge zu verstehen? Er schliel3t ill sich, dab aus eillem l~ngereI1 Stiick Arterie sich mehr Blur entleert. Es ist dies selbstverstXndlich und ergibt sich aus der leicht feststellbaren Tatsaehe, dab das bolometrisch gefundene Pulsvolumen der L~nge der Pelotte ceteris paribus proportional ist." Hier kalln Pulsvolnmen wieder nur entspreehend Definition I I gebraucht sein, delln das Pulsvolumen nach Definition I, d. h. die Zirkulationsgr61?e, die in der Zeiteinheit eillen Aroteriellquerschnitt passierende Blutmellge, ist natiirlich ullabh~.ngig yon der L~llge der MeBstrecke.

Die Bolometerausschl~ge h~ngen lediglich yon dem zen- t ra len F a k t o r der t31utdruckschwankungen und von dem per ipheren F a k t o r des s t~ndig und unkont ro l l ie rbar schwan- kenden 6rt l ichen Elas t iz i t~ tskoeff iz ienten un te r der Pe lo t te ab. So wenig man als E lek t r i z i t~ t sabnehmer in seinem Hause neben dem Intens i tXtsfaktor der Ne tz spannung auch den Extens i t~ t s fak to r der Gesamt le i s tung des Elekt r iz i t~ tswerkes messen kann, so wenig kann durch Pu l sun te r suchung an der Radial is neben dem zentra len In tens i t~ t s fak tor der Blut - d ruckschwankungen auch der Ex tens i t~ t s f ak to r der Gesamt- zirkulat ionsgr6Be ganz oder in e inem kons tan ten a l iquoten Teil gemessen werden. Da auch j e t z t noch mi t der Bolometr ie nu t der E inf lug des einen zentra len Faktors , der Blu tdruck- schwankungen, und auch dieser nur ganz ents te l l t und voll- k o m m e n unkennt l ich e rmi t t e l t werden kann, haben wir [1~) ~s)] darauf hingewiesen, dab auch ffir das neueste Bolometer - model l das yon F~A~K ftir das al te Modell ausgesprochene Urte i l gilt, das das Bo lomete r als ein unznl~ngtiches Mano- mete r bezeichnet . SAHLI I I ~s); la) S. 1787] f inder es , ,geradezu unbegreifl ich, die Sphygmobolomet r ie , welche t iberhaupt n icht Druckgr6Ben, sondern Arbeits- und Volumwer te miBt, als eine Druckmessungsmethode zu beze ichnen" . DaB es eine ganze Reihe druckmessender In s t rumen te gibt, bei denen der Druck in Volumausschl~ge t rans formier t und als Volumgr6Be gemessen wird, haben wir ~s) e ingehend geschildert . Abe t auch SAHLI I selbst ist dieser , ,geradezu unbegr 'eif l iche" Gedanke nicht fremd. E r sagt : , ,Nun kann das Volumbolo- g r amm offenbar auch als Druckku rve angesehen werden, da es ja in seiner F o r m laut Kons t ruk t ion dem S p h y g m o g r a m m des J aque t schen Sphygmographen en t sp r i ch t " [~) S. 3I~. Und : , ,Nun kann das kons t rn ie r te V o l u m b o l o g r a m m offenbar auch als Druckku rve angesehen we rden" [11) S. 134I ].

Noch deut l icher wird dieser Gedanke bei einer yon SAI~LI angegebenen Modif ikat ion des Verfahrens, der sphygmogra- phischen Bolometr ie , bei der Pu l skurven mi t te ls des J aque t - schen Sphygmographen regis t r ier t und dann als V o l u m k u r v e n ausgewer te t werden. Zut re i fend f t ihrt SAI-ILI aus, dab der l ineare Ausschlag des Sphygmographen die Dimens ionen eines Volums besi tze [~) S. 64; ~*) S. 178 ]. Wir ~s) haben dies nie bes t r i t t en und SAHLI ls) ha t unsere Kr i t ik in diesem Punk te miBvers tanden. Wir haben es abe t als einen TrugschluB be- zeichnet, dab SAHLI aus dieser Eigent f iml ichkei t des Sphygmo- g ramms die Berech t igung ablei tet , das S p h y g m o g r a m m als eine Vo lumkurve zu be t r ach ten nnd mi t dem Sch lagvolumen in Bez iehung zu setzen. Zwar gibt SAHLI I in l Jbere ins t im- m u n g mi t YON FREYS Pulslehrea), auf die er sich bezieht , an zahlreichen Stellen seiner Arbe i t an : , ,Das S p h y g m o g r a m m . . . ist e i n e . . , auf die Zeitabscisse bezogene D r u c k k u r v e " [~a) S. 71 ~hnlich S. 44 und 11) S. I338 ]. Aber er h~lt es dami t vereinbar , zu sagen: , ,Das Jaque t sche S p h y g m o g r a m m ist eben auBer einer mi t unbes t immten Ordina ten geschriebenen D r u c k k u r v e auch eine mi t unbes t immten Ord ina ten geschriebene Volum- kurve und kann also naeh beiden Magst~ben, nach Druck nnd nach Volum, absolu t geeicht werden [x~) S. 47, vgl. auch S. 44 und 46]. ̀ ` E in und dasselbe MeBergebnis, n ~ m l i c h das J aque t s che Sphygmogramm, kann also nach dieser Sahlischen

Kons t ruk t ion nach Bel ieben der Ausdruck des In tens i t~ ts - faktors, d. h. des Blu tdruckes und seiner Schwankungen, oder des Extens i t~ ts fak tors , d . h . des Schlagvolumens sein. Man b rauch t nur die Ord ina ten nach Druck oder nach Volum zu eichen, was beides tibrigens bei dem Jaqne t schen Sphygmo- g r a m m in abso lu tem MaBe gar n icht m6glich ist. Arts ein und derselben K u r v e kons t ru ie r t SAHLI nach Bel ieben das absolute S p h y g m o g r a m m oder das absolute Vo lumbo log ramm bzw. Vo lumsphygmogramm. Und doch sagt SAt~LI I an anderer Stelle [7) S. 125] in Sper rdruck: , ,Das S p h y g m o g r a m m lXBt uns also vo l lkommen im Dunke ln fiber die GrSBe des Puls- vo lumens" . I ch sehe in diesem Pa radoxon den Beweis, dab ein Fehler in der grunds~tzl ichen Auffassung des ganzen Vorgangs vorl iegen mu13.

Zur Krit ik der Sphygmographie hatten wir auf Grund experi- menteller Pr~fung bemerkt, dab die Ausschl~ge des Sphygmogramms dem Druck nicht proportiollal sind, was fflr die grundsatzliche Be- llrteilung des Verfahrells bedeutungsvoll istaS). SAI~LI I I meint zu dieser Erscheinung: ,,Mir scheillt sie selbstverst~ndlich und llatur- gesetzlich zu sein. Delln natfirlich kann der Pelottelldruck, wenn er ftir dell HauptgipfeI optimal eingestellt ist, nicht auch zugleich fur die Sekund~relevatiollen, die einem geringerell arterielten Druck entsprechen, optimal sein . . . " [is) 1926, S. 185]. Wir freuen uns fiber diese rasehe 13ekehrung SAHLIS ZU unserer Auffassung, denn vielfach und noch ganz llellerdings hat er das Gegenteil behauptet. SAHLI I sagt: , , . . . hat die Kurve des Jaquetschell Sphygmo- graphen die wertvolle Eigellschaft, dab inllerhalb eiller Kurve die Ordinaten der eillzelllen Punkte proportional dem in dem betreffell- den Zeitmomellt herrschenden ~berdruck fiber dell Minimaldruck sind" [10) 1913 , S. 236; 11) 192o, S. 1336; is) 1925 , S. 31; 14) 1925 , S. 15o7; is) 1926, S. 18o7].

Die Volumschwankungen des kompr imie r t en Arter ien- stfickes werden in dem Vo lumbo tog ramm SAI~LIS ents te l l t wiedergegeben, weil das I n d e x v o l u m e t e r eine sehr gro/3e Trdig- heft bes i tz t [1~) S. 443 ; is) S. 236 und 242 ]. SAHLI I I sagt frei- l ich: , , Ich selbst betrachte, demgegeni iber das Volumbolo- mete r yon alien mechanisch regis t r ierenden Pu l s ins t rumen ten als eines der wenigst tr~gen, ja als prakt i sch t r~ghei ts f re i" E is) S. 179 t. Dabei unter l~uf t ihm bei der rechnerischen Be- hand lung das MiBgeschick, dab er als MaB der Tr~ghei t die Masse be t rach te t , w~hrend die Phys ik als MaB der Tr~ghei t die wirksame Masse ( = Masse mal Beschleunigung) definiert , wie ich schon Irfiher ausgeffihrt babe E 17) S. 4431. Die vor- k o m m e n d e n Beschleunigungen sind aber bei dem Index- vo lumete r ganz auBergew6hnlich groB. Frei l ich ist es auch SAI~LI nicht unbekannt , dab die Beschleunigung in der Defini- t ion der Tr~ghei t v o r k o m m t , denn wenige Sei ten sparer, bei Analyse des abste igenden Schenkels der Pulskurve, sprieht er davon. E r ve rz ich te t abe t auch hier darauf, mi t der r icht i- gen Formel zu rechnen, sondern sagt, wenn im aufs te igenden Schenkel, m i t der falschen Fo rme l berechnet , keine Tr~gheits- ents te l lung aui t re te , kSnne sich auch, m i t der r icht igen Formel , im abste igenden Schenkel keine solche St6rung ein- s te l len.- Man kann aber den Beweis der Tr~ghei t n icht nur rechnerisch, sondern auch exper imente l l erbringen. SAHLI I I sagt dazu: ,,DAB Traghei t serscheinungen in den Index- bewegungen des Volumbolomete rs sich nicht bemerkba r machen, zeig~c sich schon darin, dab die d i rekt au fgenommenen photographischen K u r v e n der Indexkurs ionen in allen wesent- l ichen Eigenschaf ten des Hauptg ipfe l s mi t guten Sphygmo- g r a m m e n . . , i ibe re ins t immen" [is) S. I 8 @ SAHLI I abe t sagt, , ,dab die photographischen Vo lumbo log ramme gewisse Feh le r zeigen" [11) S. I335], , ,dab das photographisch aufgenommene Vo lumbo log ramm den abste igenden Schenkel der Pulswelle ents te l l t w ide rg ib t " [11) S. I339 ], , ,dab die so e rha l tenen K u r v e n du tch die Adhesion der Flfissigkeit an der W a n d der Capillare e twas ents te l l t und Weniger detai l re ich sind als gute sphygmographische Kurven . Ich habe deshalb dieses u fahren aufgegeben" [la) S. 20). SAHLI I I behaupte t , , ,dab m a n an den d i rek t pho tograph ie r t en K u r v e n der Indexaus- schl~ge keine Zeichen yon Schleuderung erkennen k a n n " [xs) S. 182]. SAI~LI I aber gibt an : , ,Aul3erdem beobach te t man infolge der groBen Geschwindigkei t der Exkurs ionen un te r Umst~nden Sehleuderwirknngen. Man e rkennt solche Schleuderwirkungen daran, dab die Enden des Index n ich t momentan , sondern un te r s ichtbaren Eigenschwingungen sich

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einstellen. Schleuderung wird aber blol3 beobachte t , wenn der Index eine erhebliche L~nge hat . Sorgt man daffir, dab der I ndex nicht l~nger als I cm ist, so verschwindet die Schleu- derung v o l l k o m m e n " [~) S. 139 ]. T ro t zdem schreibt SAHLI [1I) S. 13Ol ] eine Indexl~nge yon einigen Zen t imete r vor und neuerdings [18) S. I9; 14) S. 1492; 1~) S. I7951: , ,Der Index soll ca. 2 - - 3 em lang sein." Nirgends ist bier gesagt, dab der I n d e x ktirzer sein mul3, t im Schleuderung auszuschliel3en. Wie gr0b mtissen diese Schleuderungen sein, wenn sie mi t blol3em Auge s ichtbar sind. SAm, is eigenes Zeugnis beweist, dab wir dem I n s t r u m e n t n ich t zu Unrech t Tr~ghei t vorgeworfen haben. Es zeigt auch, dab die Re ibung des Ins t rumen tes zu grol3 ist.

Bei diesen grunds~Ltzlichen theore t i schen M~ngeln des Ver- fahrens ist es nun nicht wunderbar , dab sich auch bei der prakt i sehen Anwendung Uns t immigke i t en ergeben haben. Au i eine solche U n s d m m i g k e i t ha t schon CHRISTEN aufmerk- sam gemach t [ 2) S. I23): Die Ft i l lung (Pulsvolumen, Defini- t ion II) kann im gtinst igsten Falle als obere Grenze das Voln- men des un te r Beobach tung gesetz ten Arter ienst t ickes er- reichen. SAHLI gibt dazu an: , ,auch bei den allergr613ten i iberhaupt v o r k o m m e n d e n Pulsen wird . . . die Pe lo t te und somi t auch die obere Ar te r i enwand um weniger als 1/3 des nat t i r l ichen inneren Ar ter iendurchmessers gehoben" [13) S. 63~. Die Volumausschl~ge dtirfen dann also h6chstens ~/~ der max ima len Ft i l lung des Arter ienst t ickes betragen. 5 cm L~nge einer Arter ie yon 1,8 m m innerem Durchmesser , den SAHLI als N o r m a h a h l angibt, fassen 127,2 mma. Die ta t - s~ch!ichen Messungen yon I~A CUNHA ergeben aber Einzel- pu l svo lumina yon bis zu 17o und 200 m m ~ [11) S. 1327] und neuerdings sagt SAHLI, dab diese Wer te ftir die neuen Appara t e noch u m 1/a zu vergrbBern seien [ia) S. 28]. Soviel Blur ha t ja in dem gemessenen Arter ienst t ick gar n icht Pla tz! E n t - weder das Bo lome te rvo lumen oder der ar ter iometr ische Ar te r iendurehmesser sind also bier unr icht ig bes t immt .

Eine Methode kann theore t i sch mange lhaf t begr t indet sein und doch prakt i sch b rauchbare Ergebnisse lieferll. SAHLI ist m i t den prakt i schen Ergebnissen seiner Methode ungemein zufrieden und behaupte t , ,,dal~ die Volumbolometr ie , wie ich in so zahlreichen Unte r suchungen nachgewiesen babe . . . ein klinisch durchaus brauchbares und seit Jahren prakt isch bew~ihrtes Mal3 des Auswurfsvolumens des Herzens gibt und dab erst durch diese Methode die Geftihlsh~imodyllamik iiber- wunden w u r d e " [1~) S. I9O~. BRfSAMLZN I) beschreibt einen Fal l yon Herzinsuff izienz m i t hohem Blutdruck , 0 d e m , Cyanose, Dyspn6e und Allf~illen yon Lungen fdem, der lange Zeit n u t durch fortgesetzte , gut wirksame S t rophan th in- e inspr i tzungen am Leben erhal ten werden konnte . E r ha t t e t ro t zdem sehr hohe Bolometerwer te . SA~tLI~) besei t ig t diesen Tal l kurzer H a n d durch die Erkli irung, dab es sich gar n icht um HerzinsuffiziellZ, sondern l lm Pseudodekompensa t ion ge- hande l t babe. W i t is) haben gezeigt, dab das grunds~itzlich gleiche Verfahren am Obera rm und an der Radial is derselben Versuchsperson zu ganz entgegengese tz ten Messungsergeb- nissen ftihrt. SAI~LI I~) entgegnet , dab die Niessung am Ober- a rm m i t Feh le rn behaf te t sei und nicht als Kontro l le der Messung an der Radial is dienen k6nne; er n i m m t sich abet n icht die Mtihe, zu berechnen, dab die zweifellos vorhandenen Messungsfehler lange nicht groB genug sind, um die gefundenen grundsii tzl ichell Unterschiede begreifl ich zu machen. E r 1/iBt auch auBer aeht, dab iH unserem Beispiel gerade die an der IRadialis, n icht die aH der Brachial is gefundenen Wer te un- m6glich r icht ig sein k fnnen .

I m Ver t rauen auf seine Methode der Bolomet r ie ist aber SAI~LI allm~ihlich mi t immer mehr bisher a l lgemein aller- kann ten Lehren tiber den Blutkre is lauf in Konf l ik t gera ten und h a t keine t3edenken getragen, der Bolomet r ie zu Liebe alle diese Anschanungen umzust t i rzen. Die Wellenlehre p a g t n icht zu se~nen Ergebnissen. E r schal te t dell Geltungs- bereich der WeIlenlehre (ullda non est m a t e r i a progrediens) ftir die Lehre yon der Pulswelle aus. Die bisherige Minimal- d ruckbes t immung , die sicherlieh nicht sehr zuverl~issig ist, wird yon ihm du tch eine neue, n icht besser begr i indete Methode ersetzt, die ganz abweichende und t iberraschende Ergebnisse

l i e fe r t E r grt indet darauf ,,eine neue Auffassung der Zirku- la t ion" , die er in Gegensatz zu der Mareyschen Lehre se tz t Ell) S. i2851. Den Begriff tier Pseudodekompensa t ion er l~uter t er aussehl ieNieh auf Grund der Bolometr ie dahin, , ,dab 0dem, Cyanose und Dyspn6e sogar sehr h~iufig ohlle Herzinsuffizienz v o r k o m m e n " [ 0) S. 42], dab ,,die si inplizistische . . . Diagnose aui Herzinsnff izienz aus den Ersche inungen yon Hydrops , Cyanose, Dyspnbe, Olignrie usw . . . . n icht berecht ig t ist, und zwar auch in F~illen nicht, wo wirkl ich eine Herzaf fekt ion vor l iegt und wo sich die 0 d e m e dureh ihre Lokal isa t ion an den abh~ngigen Tei len genau wie kardiale ve rha l t en" ?) S. 441- Sogar wo in solchen F~illen Lungen6dem anf t r i t t , spricht er nu t der Bolometr ie zu Liebe yon Pseudodekompensa t ions 7 st6rungen. Von der Pseudodekompensa t ion behaup te t er: , ,scharf ist diese Diagnose bloB mi t te ls der Bolometr ie zu s te l len" [i1) S. I3281. Das starke, n icht recht vers t~ndl iche Sehwanken del; , ,normalen" Bolomete rwer te ftihrt SAI-ILI zur Aufs te l lung des Begriffes der , , individuellen zirkulatori- schen K o n s t i t u t i o n " [1~) S. 28!. Der kont inuier l iche Anst ieg aller Wer te mi t zunehmendem Alter ha t ihn zum Begriffe der ,,senilen Hype rz i rku l a t i on" geft ihrt (ibid), Diese ist nach SaHLI wahrseheinl ich ein wesent l icher ~tiologiseher F a k t o r fiir das Zus t andekommen tier Arteriosklerose. Der Begriff der Hyperz i rku la t ion soll naeh einer Dars te l lung an anderer Stelle die , ,Diagnose der P le thora er le ichtern oder eigentl ich erst recht m6glich machen" [ii) S. 1325]. Sind denn Greise plethorisch? Bei Arteriosklerose oder Nephr i t i s beobach te t m a n die Ersehe inung tier , ,Hype rkompensa t ion" [11) S. 1326].

Ich gestehe, dab ich SAHLI auf diesem Wege nicht zu folgen ve rmag und kann mein Ers taunen n ich t unterdrt icken, dab es SAHLt bier nicht of t vor seiner eigenen Kt ihnhei t bange wurde. Mir sind diese Schltisse SAHLIS ein zwingender Beweis, dal~ die Nlethode, auf der allein sie sich aufbauen, eine irrige und irreft ihrende ist. Ich wtirde dieses Urte i l abgeben mtissen, wenn mir die theoret isehe Begr i indung auch vo l lkommen r icht ig erschiene. U m so mehr t r i f f t dies zu, wenn ieh der Theor ie SAHLIS grtindlich miBtraue. Es w~ire sehr sch6n, wenn es gelAnge, durch Messnngen an per ipheren Teilen des Kreislaufs ein Ur te i l tiber dessen Extensit~itsfaktor, das Sehlagvolumen zu gewinnen. Aber die mi t der 5olometr i schen 5(ethode best immteH GrbBen Pulsvolumen, Bru t toenerg ie - wert, Effekt , Pulsarbeit , Minu tenpu lsvo lumen (SAHLI), ku- bischer Biegungskoeff izient und insuff izienter Puls (CHRISTEN) sind Begriffe, deneH t ro tz SAI~LIS Einspruch [i6) S. 175 ] keine Real i tAt im nat t i r l ichen Kreis lauf z u k o m m t [is) S. 254]. Bolos heil3t Wurf, kinet isehe Energie. Selbst wenn es gelange, die kinet ische Energie des in den Ar ter ien s t rbmenden Blutes zu bes t immen, so w~re diese kinet ische Energ ie doeh ein so Meiner nnd inkons tan te r Antei l der Herzarbei t , dab diese aus der kinet ischen Energ ie nicht beur te i l t werden kbnnte.

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