Upload
nguyenthu
View
214
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Die mikrochirurgische Wurzelspitzenresektion IIDokumentation anhand von Fallbeispielen
Ein Be i t rag von Pr iv. -Doz. Dr. Rober t K i rmeier, MSc, München
In der modernen Zahnmedizin stellt die mikrochi-rurgische Wurzelspitzenresektion bei sehr guten Ausheilungsraten in vielen Fällen eine ausgewie-sene Therapiealternative zur Zahnentfernung dar.
Die im zahnärztlichen Alltag am häufigsten an-
zutreffenden pathologischen Veränderungen des
Knochens sind apikale Läsionen (Abb. 1a bis c).
Diese entzündlichen Prozesse an der Wurzelspitze
werden durch die Infektion des Wurzelkanalsys-
tems oder Anteilen davon verursacht. Bakterien
und deren Toxine können über den Apex und die
Ramifikationen in das periapikale Gewebe gelan-
gen und führen zu Entzündung, Zerstörung des
periapikalen Parodontiums sowie einer Osteolyse
[1,2]. Meistens handelt es sich dabei histologisch
um ein periapikales Granulom oder eine radikuläre
Zyste. Beide Entitäten lassen sich letztendlich nur
histologisch sicher differenzieren [3,4].
Auch mit den heutigen mechanischen und chemi-
schen Aufbereitungstechniken ist bei der Wurzel-
kanalbehandlung die Elimination aller Noxen im
geometrisch komplexen System des Wurzelkanals,
insbesondere im apikalen Drittel, nicht immer voll-
ständig möglich [5-8]. Aufgrund der häufig in Ra-
mifikationen, Isthmen und im Bereich des apikalen
Deltas des bereits vorbehandelten Wurzelkanalsys-
tems persistierenden pathogenen Besiedlung aus
unterschiedlichen Keimen (u. a. Prevotella interme-
dia, Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas
gingivalis, Fusobacterium nucleatum und Aktino-
myceten) können sich sowohl akute, zum Teil sehr
schmerzhafte, als auch chronisch fortschreitende
apikale Knochenläsionen entwickeln. Diese sind bei
fehlender klinischer Symptomatik häufig röntgeno-
logische Zufallsbefunde mit zum Teil erheblichen
Ausmaßen von mehreren Zentimetern [9,10].
Führt eine Wurzelkanalbehandlung oder Revision
des Kanalsystems nicht zu einer apikalen Aushei-
lung, ist ein chirurgischer Zahnerhalt bei geeigneter
Indikation eine Therapieoption, um durch die Eli-
mination der infizierten Wurzelspitze eine dauer-
hafte apikale Ausheilung zu erreichen.
Entwicklung der mikrochirurgischen Wurzelspitzenresektion Die klassische Wurzelspitzenresektion (WSR), oder
auch Wurzelspitzenamputation, wurde bereits
Ende des 19. Jahrhunderts von Partsch beschrie-
ben und stellt weiterhin das am häufigsten ein-
gesetzte chirurgische Verfahren zum Zahnerhalt
dar [11]. Klassischerweise wird dabei ein Bogen-
schnitt für den Zugang gewählt und nach Frei-
legen des Operationsfeldes das Entzündungsgewebe
sowie die Wurzelspitze in starker Winkelung von
circa 45 Grad entfernt. Dabei wird entweder die
Abb. 1a: Präoperatives Röntgenbild des Zahns 46
Abb. 1b: Unmittelbar postoperatives Röntgenkontrollbild
Abb. 1c: Kontrollröntgenbild nach vier Monaten
| BZB Juni 18 | Wissenschaft und Fortbildung54
bereits vorhandene Wurzelfüllung freigelegt oder
der Kanal intraoperativ von orthograd abgefüllt.
Eine genauere Inspektion der Wurzelkanäle erfolgt
nicht. Die Erfolgswahrscheinlichkeit, durch diesen
Eingriff eine Ausheilung zu erlangen, liegt bei ledig-
lich 59 Prozent (95 % CI 55 bis 63 %) [13].
Mit der Einführung des Operationsmikroskops in
der Endodontie Ende der 1990er-Jahre gelang es
durch die Entwicklung einer technisch wesentlich
verbesserten Operationsmethode, der mikrochirur-
gischen Wurzelspitzenresektion, die Erfolgsraten
um das 1,58-Fache auf 94 Prozent (95 % CI 89 bis
98 %) zu steigern [12]. Der Schlüssel des Erfolgs liegt
dabei zum einen in der verbesserten Visualisierung
der Resektionsfläche und damit der Identifizierung
von Isthmen und zusätzlichen Kanälen des Systems
sowie Wurzelrissen, und zum anderen in der api-
kalen bakteriendichten Obturation des Kanalsys-
tems. Zusätzlich gelingt es heute durch den Einsatz
von mikrochirugischem Instrumentarium, die Re-
sektionshöhle sehr klein zu halten. Auch für den
Zugang zum Operationsfeld werden heute verän-
derte Schnittführungen gewählt [13]. Um mit die-
ser chirurgisch-endodontischen Maßnahme eine
zuverlässige Ausheilung zu erzielen, sind sowohl
die Fallauswahl als auch die technisch-operativen
Voraussetzungen von großer Bedeutung.
FallauswahlDer Entscheidungsfindung sollte selbstverständlich
immer eine sorgfältige klinische und röntgenolo-
gische Untersuchung vorausgehen. Bei der klini-
schen Untersuchung wird insbesondere auch auf
eine sorgfältige Taschensondierung zum Ausschluss
einer Paro-Endo-Läsion sowie die Sensibilitäts-
prüfung der Nachbarzähne zur Detektion etwaiger
(zusätzlicher) Pulpanekrosen Wert gelegt.
Die Indikationsstellung folgt anerkannten Kriterien
und wird in enger Abstimmung mit dem Patienten
durchgeführt. Eine Indikation für eine WSR besteht
nur, wenn die endodontische Erstbehandlung und
die Revision nicht erfolgreich waren oder eine suf-
fiziente prothetische Versorgung mit Stiftaufbau
einer Revision entgegensteht [14]. Bei persistieren-
der Schmerzsymptomatik, unter anderem apikaler
Druckdolenz, kann trotz klinisch und radiologisch
einwandfreier Wurzelkanalfüllung eine chirurgisch-
endodontische Behandlung als Alternative zur
orthograden Revision in Betracht gezogen werden
[14]. In Ausnahmefällen besteht bei mehrwurzeli-
gen Zähnen die Möglichkeit einer Hemisektion be-
ziehungsweise Wurzelamputation, um den Entzün-
dungsherd zu beseitigen [15]. Als eher experimen-
tell wird der Erhaltungsversuch durch intentionelle
Extraktion, extraorale WSR mit retrograder Obtu-
ration und anschließende Replantation angesehen
[16]. Zähne, deren parodontaler Knochenabbau
schon zu weit fortgeschritten ist, das Vorliegen einer
ungünstigen Kronen-Wurzel-Relation, eine Fraktur
des Zahns oder auch eine ungünstige prothetische
Wertigkeit können mögliche Gründe sein, sich für
eine Extraktion zu entscheiden [17,18].
Auch die voraussichtliche Zugänglichkeit und Ein-
sehbarkeit des Operationsgebiets während des Ein-
griffs sollte in die Entscheidungsfindung einfließen.
So können die Lage der Wurzel zu anatomischen
Strukturen, wie zum Beispiel Nerv-Gefäß-Bündel
im Unterkieferseitenzahnbereich oder Oberkiefer-
gaumen, ungünstige Knochenverhältnisse, wie zum
Beispiel eine sehr ausgeprägte Linea obliqua, so-
wie Wurzelinklinationen oder -überlagerungen den
Eingriff erschweren bis unmöglich machen. Vor-
erkrankungen des Patienten sowie die Medikation
können eine interdisziplinäre Abklärung notwendig
machen und die Entscheidung beeinflussen. Nicht
zuletzt sollte die Belastungsfähigkeit des Patienten
abgeschätzt werden. Als prognostisch günstig ha-
ben sich zudem eine präoperative Symptomfreiheit
sowie ein röntgenologisch geringer Läsionsdurch-
messer von < 5 mm bei qualitativ bestmöglicher
Wurzelfüllung erwiesen [19]. Für Nachresektionen
gilt eine generell schlechtere Prognose [20].
OperationsvorbereitungDie Patienten sollten nach Möglichkeit 24 Stunden
vor dem operativen Eingriff über die Operation,
Vor- und Nachteile, möglichen Risiken und die
Notwendigkeit einer radiologischen Verlaufskon-
trolle aufgeklärt werden. Eine perioperative Anti-
biose ist auf keinen Fall routinemäßig einzusetzen
[21], sondern auf Fälle mit ausgedehnten fortge-
leiteten Entzündungen und entsprechender klini-
scher Symptomatik wie starken Schmerzen und
Schwellungen oder auf anderweitig allgemein-
medizinisch bedingte Notwendigkeiten beschränkt.
WeichgewebszugangDie mögliche Schnittführung sollte bereits bei der
Planung des Eingriffs bedacht werden. Der Schnitt
sollte immer auf knöcherner Unterlage gesetzt wer-
den, damit die Naht nicht über der Resektionshöhle
zu liegen kommt und eine optimale Erweiterbarkeit
und Übersicht gewährleistet sind. Vertikale Schnitte
werden bevorzugt, da Gefäße, Nerven-, Kollagen-
Wissenschaft und Fortbildung | BZB Juni 18 | 55
und elastische Fasern zum Zahnfleischrand aus-
laufen und dadurch die Traumatisierung verringert
werden kann. Um Rezessionen möglichst gering zu
halten, sollte der Schnitt am Zahnfleischrand lateral
der Zahnmitte im rechten Winkel gesetzt werden.
Die Bogenschnitttechnik nach Partsch kommt
heutzutage aufgrund der Narbenzüge, mäßigen
Übersichtlichkeit und mangelhaften Erweiterbar-
keit immer weniger zur Anwendung. Am gebräuch-
lichsten sind die paramarginale Schnittführung
nach Ochsenbein-Lübke (Abb. 2a und b) und der
Zahnfleischrandschnitt nach Nowak-Peter (Abb. 3a
und b). In beiden Fällen sollte der Schnitt mit de-
finiertem Druck gesetzt werden, um Schleimhaut
und Periost in einem zu durchtrennen. Danach wird
der Weichteil-Periost-Lappen mit einem möglichst
scharfen Papillenelevator abpräpariert.
Bei der paramarginalen Schnittführung nach Och-
senbein-Lübke wird in der attached Gingiva ein
Schnitt in einem Winkel von 45 Grad im Abstand
von maximal 2 bis 3 mm vom Zahnfleischrand ge-
setzt, um die Blutversorgung der Gewebeanteile auf-
rechtzuerhalten. Die vertikale mesiale und distale
Entlastung sollten parallel zueinander verlaufen.
Notwendig dabei ist die Schonung der marginalen
Gingiva. Hierauf ist insbesondere bei der vorausge-
henden Taschensondierung zu achten.
Der Zahnfleischrandschnitt nach Nowak-Peter wird
mesial, distal oder an beiden Enden vertikal in das
Vestibulum entlastet. Dieses Verfahren bietet den
Vorteil einer guten Erweiterbarkeit bei Vorliegen
einer bereits durch die Knochenhaut perforieren-
den Osteolyse oder Zyste sowie bei einer wahr-
scheinlichen intraoperativen Kiefer- oder Nasen-
höhleneröffnung.
Darstellung der WurzelspitzeIst der entzündliche Defekt bereits durch den Kno-
chen durchgebrochen, gestaltet sich das Auffinden
der Wurzelspitze relativ einfach. Bei sehr dünnen
Knochenverhältnissen kann man den Apexbereich
mit einer spitzen Sonde abtasten und bricht dabei
leicht durch die ausgedünnte Kortikalis in den auf-
zusuchenden Hohlraum durch. Besonders schwierig
kann sich das Aufsuchen der betroffenen Wurzel-
spitze bei sehr dicken Knochenschichten, wie zum
Abb. 2a und b: Paramarginaler Schnitt nach Ochsenbein-Lübke
Abb. 3a und b: Zahnfleischrandschnitt nach Nowak-Peter
a
a
b
b
| BZB Juni 18 | Wissenschaft und Fortbildung56
Beispiel im Unterkieferseitenzahnbereich, oder der
palatinalen Wurzelspitze der ersten Oberkieferprä-
molaren gestalten.
Falls notwendig, wird die Wurzelspitze durch das
Abtragen des kortikalen Knochens mit Rosenboh-
rern unterschiedlicher Größe oder einem ultra-
schallgetriebenen Handstück unter ständiger Küh-
lung mit einer ausreichenden Menge an steriler
isotonischer Kochsalzlösung freigelegt. Durch die
Anwendung mikrochirurgischer Instrumente kann
der knöcherne Zugang auf wenige Millimeter be-
schränkt werden [22,23].
Nach Auffinden der Wurzelspitze wird das Granu-
lationsgewebe unter Einsatz von Exkavator und
Handscaler gründlich entfernt und für die histo-
logische Untersuchung entsprechend aufbewahrt.
WurzelspitzenresektionFür eine erfolgreiche Ausheilung wird empfohlen,
die letzten 3 mm der Wurzelspitze zu kappen, da da-
durch circa 98 Prozent der Ramifikationen und circa
93 Prozent der lateralen Kanäle mitentfernt werden
[24,25]. Das Abtragen der Wurzelspitze erfolgt in
der Regel mit einem Fissurenbohrer. Die Resektions-
fläche wird dann mit einer birnenförmigen Fräse
geglättet. Die Resektionsfläche sollte leicht nach
bukkal um etwa 3 bis 10 Grad anguliert sein, um
die Wurzelfüllung kontrollieren zu können.
Die Inspektion der so vorbereiteten Resektions-
fläche sollte erst nach einer suffizienten Blutstillung
erfolgen. Blutungen, die an der Weiterführung der
Operation hindern, können je nach Schwere durch
Kompression mit Wasserstoff, Epinephrin-Pellets,
Aluminiumchlorid oder Einbringen von Knochen-
wachs in die Resektionshöhle erreicht werden
(Abb. 4a und b). Etwaige selten auftretende pul-
sierende arterielle Blutungen kann man durch
Kompression (wie z. B. Verklopfen) stillen. Um eine
Wurzelfraktur auszuschließen oder zusätzliche
Seitenkanäle beziehungsweise Isthmen erkennbar
zu machen, wird die Resektionsfläche mit Methylen-
blau angefärbt. Bei vorhandener Fraktur muss der
Zahn extrahiert werden (Abb. 4c bis 6).
Aufbereitung des Wurzelkanals von retrogradBei bestehender (suffizienter) orthograder Wur-
zelfüllung wird die Wurzel von retrograd mittels
Ultraschallspitzen bis zu einer Tiefe von 3 bis 4 mm
aufbereitet. Zusätzliche Kanäle oder Isthmen wer-
den ebenso zugänglich gemacht. Eine Überprüfung
Abb. 4a: Zustand unmittelbar nach der Resektion
Abb. 4b: Blutstillung mit Aluminium- chlorid
Abb. 4c: Anfärben mit Methylenblau zur Detektion eines zweiten (lingualen) Wurzelkanals
Abb. 5a bis c: An Resektionsflächen zeigt sich nach Anfärben mit Methylenblau a) ein sicherer Ausschluss eines Risses – der Eingriff kann wie geplant fortgeführt werden, b) ein Isthmus, der von retrograd mit aufbereitet werden kann oder c) eine Fraktur – dieser Zahn ist nicht erhaltungsfähig.
a b c
Wissenschaft und Fortbildung | BZB Juni 18 | 57
kann mit Mikrospiegel und Röntgenbildern durch-
geführt werden.
Retrograde Füllung des WurzelkanalsDer Kanal muss vor der Obturation gesäubert und
getrocknet werden. Unter den zahlreichen retro-
graden Füllungsmaterialien können folgende Subs-
tanzen den Anforderungen (siehe Kasten „Anforde-
rungen an ein retrogrades Füllmaterial“) gerecht
werden: Aus dem Bereich der Zinkoxid-Eugenol-
Zemente findet insbesondere der sogenannte IRM-
Zement (Intermediate Restorative Material, Dent-
sply, USA) Anwendung. Er verfügt über ein sehr gu-
tes Abbinde- und Randverhalten, eine geringe Lös-
lichkeit und einfache Handhabung. Der Gebrauch
von Super-EBA (Bosworth, USA) als retrogrades Füll-
material wurde erstmals im Jahr 1978 beschrieben
[26]. Er bietet ein ebenso gutes Abbindeverhalten
und ist durch seine gute Gewebeverträglichkeit
dem Zinkoxid-Eugenol-Zement überlegen [27,28].
Seit den 2000er-Jahren steht ein weiteres Material,
Mineral Trioxid Aggregate (MTA), zur Verfügung.
Trotz seiner anspruchsvolleren Verarbeitbarkeit und
der langen Abbindezeit ist es aufgrund der hohen
Biokompatibilität eine sehr gute Wahl [29]. Auch
weist es gegenüber Super-EBA eine Überlegenheit
hinsichtlich der Randdichtigkeit auf [30,31]. Neuere
Füllmaterialien aus der Klasse der Biokeramiken für
dentale Anwendungen zeigen zumindest im Tier-
versuch im Vergleich zu MTA bei der histologischen
Auswertung eine noch bessere Ausheilung, die rönt-
genologisch jedoch nicht evident ist [32].
Nach retrograder Füllung ist es entscheidend, dass
das überschüssige Füllmaterial abhängig von der
Beschaffenheit mittels rotierenden Instrumenten,
Exkavatoren, scharfen Löffeln oder einem mit iso-
toner Kochsalzlösung getränkten Pellet vollständig
aus der Resektionshöhle entfernt wird. Durch ein
unmittelbares postoperatives Röntgen kann die ap-
plizierte Füllung überprüft werden (vgl. Abb. 1b).
Wundverschluss und NachsorgeDie Wundränder werden spannungsfrei über in-
taktem Knochen mit Einzelknopf,- Papillen- oder
Matratzennähten verschlossen. Um den siebten
postoperativen Tag können die Nähte entfernt
werden. Eine Röntgenkontrolle nach circa vier
Monaten zur Beurteilung der Ausheilung ist sinn-
voll (vgl. Abb. 1c).
Komplikationen und KomplikationsmanagementGute anatomische Kenntnisse, eine gute Übersicht
über das Operationsfeld und eine Vergrößerungs-
hilfe erleichtern den operativen Eingriff in seiner
Durchführung und senken das Risiko für Kompli-
kationen. Im Unterkiefer sind die Gefährdung des
Mandibularkanals beziehungsweise des Nervus
mentalis seltene, aber mögliche Komplikationen, die
bereits bei der OP-Planung bedacht werden sollten
und häufig die Indikation zur Anfertigung einer digi-
talen Volumentomografie begründen. Insbesondere
bei der Resektion der Unterkieferprämolaren muss
die Austrittsstelle des Nervus mentalis dargestellt
und der Nerv intraoperativ durch ein entsprechendes
Instrument geschützt werden. Bei erfahrenen Ope-
rateuren ist dies ein seltenes Vorkommnis [33].
Wird der Mandibularkanal eröffnet oder der Ner-
vus mentalis traumatisiert, wird die Gabe von Ste-
Abb. 6: Der Zahn 11 zeigt nach Anfärben mit Methylenblau eine Längsfraktur. Der Zahn ist nicht erhaltungsfähig.
Anforderungen an ein retrogrades Füllmaterial
· einfache, feuchtigkeitsunabhängige Handhabung
· Biokompatibilität
· Röntgenopazität
· Formkonstanz
· Stabilität (nicht resorbierbar)
· Kondensationsfähigkeit
· bestmögliche Randständigkeit und Abdichtung
| BZB Juni 18 | Wissenschaft und Fortbildung58
roiden, zum Beispiel Prednisolon (Decortin) 20 mg,
10 mg, 5 mg, in täglich abfallender Dosierung
empfohlen [34], die eine Ödembildung und damit
verbundene Kompression des Nerven vermeiden
soll. Eine medikamentöse Therapie wie Vitamin B-
Komplex, Zink und Nukleotide ist für die Nerven-
regeneration nach Traumatisierung wissenschaft-
lich noch nicht belegt [35,36].
Für den Oberkiefer ist präoperativ die Lagebezie-
hung der Kiefer- und Nasenhöhle zur Wurzelspitze
zu bedenken. Bei einer Kieferhöhleneröffnung
während einer Resektion im Oberkieferseitenzahn-
bereich wird möglichst eine sofortige Abstopfung
dieser mit Gaze durchgeführt. Die (seltene) Eröff-
nung der Nasenhöhle durch Resektion im Front-
zahnbereich wird im Anschluss an den Eingriff
durch einen sofortigen Verschluss versorgt.
Eine persistierende oder postoperativ auftretende
Infektion ist meist durch Schwellung, Rötung und/
oder Fistelung gekennzeichnet. Die Nachbehand-
lung erfolgt symptombezogen (Inzision, Antibiotika-
gabe). Nach Abklingen der Entzündung muss der
Eingriff revidiert oder eine Zahnentfernung ange-
strebt werden.
ZusammenfassungDer Zahnerhalt mittels mikrochirurgischer Endo-
dontie stellt heute einen Eingriff dar, der sich durch
die verbesserte Visualisierung des Operations-
gebiets mittels Mikroskop gepaart mit einem kleine-
ren knöchernen Zugang sowohl für den Behandler
vorhersagbarer gestaltet als auch für den Patienten
in der Folge weniger schmerzhaft ist. Daher ist die
mikrochirurgische Wurzelspitzenresektion bei sehr
guten Ausheilungsraten in vielen Fällen eine ausge-
wiesene Therapiealternative zur Zahnentfernung.
Korrespondenzadresse:Priv.-Doz. Dr. Robert Kirmeier, MSc
Fachzahnarzt für OralchirurgieKreuzstraße 16, 80331 München
Literatur beim Verfasser
Werden Sie schon gefunden? Zahnarztsuche der BLZK
https://zahnarztsuche.blzk.de
Optional können Sie selbst Zusatzdaten hinterlegen
• E-Mail, Homepage
• Parkplätze, barrierearmer Zugang, Hausbesuche
• weitere Behandlungssprachen
https://qm.blzk.de/eintrag-zahnarztsuche Informationen und Einwilligungserklärung
Veröffentlicht werden dann die Stammdaten
• Praxisinhaber, Anschrift, Telefon
• wenn gegeben: Fachgebiet
(KFO, Oral-, MKG-Chirurgie)
Sie haben Ihre Praxis in Bayern?
Tragen Sie sich kostenfrei ein.
Anzeige
Wissenschaft und Fortbildung | BZB Juni 18 | 59