Die Narbenstenosen der Speiseröhre. (Ihre Entstehung, Verhütung und Behandlung)

Archiv Ohr- usw. Heilk. u. Z. Hals- usw. Heilk., Bd. 163, S. 172--204 (1953).

Die Narbenstenosen tier SpeiserShre. (Ihre Entstehung, u und Behandlung*.)

Von K, UNGERECHT.

(Eingegangen am 13. M~irz 1953.)

Wi~hrend des Krieges und der ersten Nachkriegsjahre beobachtete man in fas~ allen L~ndern Europas eine aul~ergewShnliehe Zunahme der Oesophagusver~tzungen und der Narbenstenosen (Dn KLEY~, M~LL~, KIVIRANTA, TERI~ACOL, V. EICKEN, UNTERBERGER U.a.). Damals bot sich reichlieh Gelegenheit, die bekannten Behandlungsmethoden auf ihre Eignung hin zu priifen, Verbesserungen und Neuerungen zu er- proben und auch sonst Erfahrungen zu sammeln. Naehdem heute die Veratzungen wieder seltener geworden sind, ist ein Uberbliek fiber die in den letzten Jahren gewonnenen Erkenntnisse angebracht.

S]~IFFE~T hat 1930 in seinem Referat fiber die 0esophagusstenosen eingehend die Narbenstr ikturen besprochen, so dal~ es sich erfibrigt, hier nochmals bekannte Dinge wie Symptomatologie, Diagnostik, Differen- tialdiagnose u . a . in extenso zu erSrtern. Etwas ausffihrlieher sollen jedoch die SpeiserShrenveratzungen gesehildert werden, da sie atiologisch am wichtigsten sind.

~fiologie der Narbenstenosen. Narbenstenosen kSnnen bekanntlich naeh jeder unspezifisehen und

spezifischen Entzfindung der Oesophaguswand entstehen, wenn sich Granulationen an epithelentblSl~ten Stellen in Narbengewebe umwan- deln. Dutch konzentrische Zusammenziehung der Narben wird dann allmahlieh das Oesophaguslumen eingeengt.

1. Veratzungen. Die haufigste Grunderkrankung der Narbenstenosen ist sehon immer

die Veratzung gewesen. In den Jahren 1939--1948 konnte man abet aueh in Deutschland yon ihnen mit Reeht von einer sozial bedingten Erkrankung spreehen; denn die schlechten wirtsehaftliehen Verhaltnisse waren schuld an der H~iufung der SpeiserShrekorrosionen. Die Waseh- mittel warden immer seltener, ihre Stelle nahmen die Laugen ein. Au~erdem dienten letztere auch zur Eigenherstellung yon Seife. Infolge Fehlens geeigneter Gefa2e und infolge Naehliissigkeit s tanden diese Chemikalien unsachgemal~ aufbewahrt in den Haushaltungen herum, so dal~ versehentliches Trinken etwas Alltagliehes war. Einen gro2en Prozentsatz dieser Patienten stetlten Kinder unter 3 Jahren.

* Diesem Bericht ]iegen Beobachtungen am Krankengut der Universitats-Hals- N~sen-Ohrenklinik Heidelberg zugrunde.

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Als Xtzgifte sind im Laufe der Zeit bekannt geworden bzw. kommen in Betracht: Natronlauge (Laugen- und Seifenstein = festes Na0H, Brezellauge unverd/innt = 45% Natronlauge), Kalilauge, Ammoniak, Salzs/~ure, Schwefels/~ure (01eum oder VitriolSl ~ Schwefels~ure, KSnigswasser -- 8chwefels/~ure und 8alpeters~ure), Essig- s~ure (Eisessig = 90~o EssigsSure, Essigessenz -- 40--80% Essigs/iure), Chroms/~ure, Ameisens/~ure, Oxals/iure, Carbols/~ure (Lysol = Alkaliverbindtmgen der hohen Phe- hole and TeerS1), Sublimat, Phosphor, Kaliumpermanganat, Argentum nitricum, Nylanders l~eagenz, Wasserglas, Pleckenw~sser, Cantharidin, Waschmittel usw.

Der Grad tier Ver~tzung h~ngt yon der Menge, yon der ehemisehen Besehaffenheit, yon der Konzentration, yon der Einwirkungsdauer nnd v o n d e r Art der Einverleibung des Giftes sowie yon der Sehnelligkeit der ersten therapeutischen Magnahmen, yon einer individuellen Dis- position, der Widerstandskraft einzelner Gewebe und beim Magen aueh vom Ffillungszustand ab.

Die Korrosionen sind im allgemeinen bei der unbeabsiehtigten Ein- verleibung geringffigiger als bei Suieidversuehen, oder wenn Betrunkene das Opfer einer Verwechslung werden. Aus diesem Grunde sollen bei ~tlteren Kindern die Vers prognostiseh gfinstiger sein.

Die Schmerzen lassen im ersteren Fall den I r r tum sofort erkennen, und der Inhal t des Mundes wird wieder ansgespuekt. Es ist daher fast nut der Mnnd betroffen. Gelangt yon dem Gift etwas in die Tiefe, dann ist es gewShnlich nieht mehr als ein Schluck. Naeh KIVlRANTA betr/~gt dann die eingenommene Menge bei Kindern durehsehnittlieh 3 - - I 5 em s, beim Erwaehsenen bis fiber 20 em ~. Aber ein Schluek genfigt unter Umstgnden, um sehwere Seh~digungen zu setzen (BRAIN U. a.).

Wiehtig ist weiterhin die Dissoziation der L6sungen, d .h . der Ge- halt an freien.I-I- und OH-Ionen. Konzentrierte Minerals~uren sind fast vollst~ndig dissoziiert und besitzen daher eine groge Xtzkraft.

Das Wesen der Ver~tzung besteht darin, da6 dutch S~uren das Zell- eiweil3 gefi~llt wird, Laugen hingegen 15sen es auf. Beim Mensehen ist noeh nieht viel fiber die Grenzkonzentrationen, die Korrosionen hervorrufen, bekannt. Naeh KIW~ANTA mug man sehon bei 0,5% Laugen- 15sungen mit Sehleimhautl~sionen reehnen. RIECKEa berichtet yon Ver- ~tzungen mit 9% Laugen. Naeh Literatnrangaben schwankten die Kon- zentrationen des Giftes bei Laugenver~tzungen am h/iufigsten zwisehen 20% und 50% (BALAES, KIVIRANTA).

Von Einflu6 auf Sitz und St~rke der Korrosionen im Oesophagus sind aueh h~ufiges Erbreehen und die bei der Einverleibung sieh einstellenden Spasmen (TESTA). Ersteres bringt das Gift wiederholt mit denselben Sehleimhautbezirken in Berfihrung. Die zweite Enge war neben der Kardiagegend naeh Literaturangaben (JAoKSO~ u. JAcKsosL KIVIRANTA, ~TILFLINGSEDEI:~ u.a.) und eigenen Beobaehtnngen besonders h~ufig ver/itzt. Sehr wahrseheinlieh wirkt sieh ein Spasmus im Bereieh der zweiten Enge zuerst als erheblieher Stop des ]4tzgiftes aus. Da die

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vorausgegangene Phase des Schluekaktes sehr schnell ubli~uft, ist eine st~rkere E inwi rkung des Atzgiftes bei der Mehrzahl der Pst t ienten erst im Bereieh der g e n a n n t e n Enge mSglieh. Feste Atzgifte setzen daher mi t

Vorliebe an der zweiten Enge ihre L/~sionen (Sc~IgASrz u. a.). KIVmA~TA sah allerdings bei seinen eigenen P a t i e n t e n ke inen wesent-

l ichen Einf lug der aufgez~hlten F a k t o r e n auf die Prognose der Ver- ~tzung. Aueh Mi~LLER hebt die gelegentlich anzutreffende Diskrepanz

zwisehen kl inisehen Ersehe inungen u n d K o n z e n t r a t i o n der Laugen- 15sungen hervor, was er mi t einer indiv iduel len Empfindl iehkei t der

Gewebe in Z u s a m m e n h a n g bringt . Sektionsergebnisse (JANKOVICIt, MARKOV, TREER, GOI~ODETSKI) u n d

Resul ta te yon Tierversuchen (SASAKI~ SANGIOVANNI~ BELINOFF ulld CHAaANKO~F, LI~-mVALL, K~EY) geben einen Einbl ick in den Ablauf der

an die Ver~tzung sieh anschliefienden Prozesse.

Bei leichten Ver~tzungen kommt es lediglich zu einer tIyper~mie und gerhlgen Schwellung der Sehleimhaut. Diese Veranderungen versehwinden wieder, ohne Spuren zu hinterlassen.

Anders ist der VerlauL wenn es zu irreversiblea Reaktionen des Gfftes mit dem Gewebe kommt. ])as anatomisehe Substrat ist eine verschieden tief in das Gewebe reichende Nekrose. Alle Ubergi~nge zwischen oberfl/ichliehen Epithelnekrosen und ausgedehnten, die ganze Oesophaguswand samt Umgebung erfassenden AbtStun- gen treten in Erscheinung, In dieser Phase der Erkrankung unterseheiden sich noeh S/~ure- und Laugenseh~digungen. Die S~uren verursaehen Koagulationsnekrosen. Das Gewebe wird fest, troeken und briiehig. Der veriitzte Bezirk bedeckt sieh mit einem relativ festen ~tzsehorf. Naeh kfirzester Zeit kommt die prim~re 6rtliehe Seh~digung zum Stillstand. Die Laugen hingegen rufen Colliquationsnekrosen hervor infolge Bildung wasserlSslieher Alkalialbuminate. Es verfl/issigt sich das Ge- webe, quillt und erh~lt eine glitsehig sich anffihlende Besehaffenheit. Die Laugen ver~tzen under gleiehen Bedingungen starker als S/~uren, da sie noch langsam in die Gewebe hineindiffundieren. Man verglich die Wirkung beider Substanzen gegenfiber der Schleimhaut in treffender ~Veise mit dem Verhalten der Tinte gegeniiber Sehreib- und L6sehpapier.

Den nun folgenden Reaktionen sieht man es nieht mehr an, wodureh sie aus- gelSst wurden. 24 Std sparer setzt schon das zweite Stadium, die Reparation, ein. Um den nekrotischen Bezirk sammeln sieh Massen yon Leukoeyten an und bilden innerhMb der ersten Tage den sogenannten Demark&tionswM1. Sehon ~m 2. und 3. Tag f~llt ein zunehmender Polymorphismus der Zellen auf als Zeiehen einer in Gang kommenden repara~iven Entzfindung (Oesophagitis corrosiva aeuta). Die Leukoeyten beherrschen nieht mehr allein das Feld, sondern vermengen sieh mit Plasmazellen, Fibroblasten und anderen Elementen einer Entzfindung. Zwischen 4. und 6. Tag bilden sieh in unmittelbarer Umgebung der Nekrosen und in der bisher nicht beteiligten Nachbarschaft, z. B. in der Muskulatur und im perioesopha- gealen Gewebe, Granulationen. Um den 7.--10. Tag beginnen sieh die Nekrosen abzustol~en. Bei schwersten Veratzungen ]6sen sich gelegentlich ganze Sehleimhaut- bezirke oder gar die Oesophagusw&nd in toto ab, werden herausgewfirgt oder gelangen in den Darm (Oesophagitis disseeans). Nach Entfernung der Nekrosen bleiben unterschiedlich groBe und tiefreichende Ulcerationen zurtiek. Die Oberfl~che der Gesehwiire bedeckt sieh mit Fibrin, welches g]eiehfal]s erbroehen werden kann ( S ~ ) .

Die Narbenstenosen der SpeiserShre. 175

Alle diese Vorggnge spielen sieh in der zweiten Woehe ab. Zu dieser Zeit setzt aueh die Vernarbung ein. Im Mittelpunkt dieses Gesehehens stehen die Fibro- blasten, die naeh BELINOFF und TE~aeoL sehon innerhalb der ersten 24 Std naeh der Korrosion zu beobaehten sind. Abet erst in der zweiten Woche, etwa um den 12. Tag, bemerkt man zwisehen ihnen neugebildete kollagene Fibrillen. Diese bewirken spgter unter gewissen Voraussetzmigen dureh ihre Kontraktur eine Steno- sierung der SpeiserShre.

Vonder 2.--4. Woehe an wird das Granulationsgewebe naeh und naeh dureh Narbengewebe ersetzt. Falls die Verhfiltnisse giinstig sind, trit t raseh Heihng ein.

Reiehen die Vergtzungen aber tiefer his in die Submueos~ oder die Muskulatur, dana erfal3t der EnLztindungsprozeB spgter noch gr6ge~v Bezirke. Das sieh bildende Narbengewebe ist reeht ausgedehnt und daher sehlecht durehblutet. Die Epitheli- sierung macht kaum oder keine Fortsehritte. Es resultieren Uleerationen mit sehleehter Heilungstendenz. Das Bild dieser Oesophagitis eorrosiva ehroniea ist eharakterisiert dureh gleiehzeitiges Vorkommen versehiedener Heilungsstadien in einem Oesophagus (MaeKov).

KaEY hat sieh nun bemfiht, bei Ka,ninehen mit experimentell verursaehten Vergtzungen der SpeiserShre dureh Verabreiehung yon Medikamenten und An- wendung der beim Mensehen gebrguehliehen Behandlungsmethoden die geilung zu beeinflussen bzw. eine Stenosenbildung zu verhindern. Bei unbehandelten Tieren entspraehen die Befunde weitgehend den oben dargelegten Ver/inderungen. Einen giinstigen therapeutisehen Effekt erzielte er dureh Applikation yon Sulfonamiden, Penicillin und Streptomycin. Das Granulationsgewebe bildete sieh nieht in so star- kern MaBe wie bei den unbehandelten Tieren. Die [Jberh/~utung der Uteera war nach einer gewissen Zeit weiter vorgesehrit.~en. Legte I~EY unter gleiehzeitlger Gabe der erw~hnten Medikamente eine Dauersonde ein, so entspraehen die Resultate im grol3en ganzen der ersten Tiergruppe. Am giinstigsten auf, die Heilung wirkte sich die l%uhigstellung der Speiser6hre durch eine Gastrostomie unter gleiehzeitiger An- wendung der genannten HeilmitLel aus. KxEu sieht in der Hintanhal~ung der sekund/iren Entziindung infolge raseher Epithelisierung der Geschwfire die Ursaehe fiir das Ausbleiben einer stArkeren Narbenbildung und damit einer Stenose.

Eine Passages tSrung k a n n sieh schon kurze Zeit naeh E inse tzen der Ve rna rbung b e m e r k b a r maehen, also 3 Woehen naeh der Korros ion . Vor diesem Z e i t p u n k t vo rhandene Sehlueks t6rungen beruhen en tweder au f en tz i ind l iehen Sehwellungen im Gebie t der in das Lumen sieh vor- wSlbenden Nekrosen oder au f Spasmen.

Es is t wieht ig zu wissen, da$ die Oesophagi t is eorrosiva ehronica mona te lang bes tehen kann. Da wghrend des ganzen Verlaufs sich Nat - ben bilden, so mug noeh ls Zei t naeh der Ver~tzung mi t dem AnL t r e t e n einer Stenose gereehnet werden. Es sei noeh d a r a u f hingewiesen, (lag s i e h bei Laugenvers die N a r b e n meis tens spgter als bei S~urever~tzungen en twieke ln (G~Ez).

Das kl inisehe Bi ld der frisehen Ver/~tzung ist e indent ig . Die Dia- gnose be re i t e t nur d a n n Sehwier igkei ten, wenn aus be s t immte n Grfin- den falsehe Angaben gemaeh t werden oder der wahre Saehverha l t ver- sehwiegen wird (kriminelle Del ikte , Angs t der K i n d e r vor Bestrafung) . Auf den ers ten Bliek is t eine Verweebslung mi t Diph ther ie m6glieh.

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Die Behandlung hat als erstes dafiir zu sorgen, dab dureh Verab- reiehung eines Gegengiftes und dureh Verdiinung des Atzmittels die Sehgdigungen auf ein Minimum besehr~nkt werden. PALOSO und KIVI- ~ANTA bezweifeln allerdings, ob man damit noeh etwas erreiehe, wenn die GegenmaGnahmen 15roger als 1 min auf sieh warten lassen. TEI~I~ACOL nennt ein Interval l yon 6 Std.

Man sollte jedoell auf jeden Fall versuehen, mit den iibliehen Mitteln eine Lindernng zu sehaffen. Dies gilt aueh ftir die Magenspiilung. Man kann mit ihr doeh Giftreste und nekrotisehe Sehleimhautfetzen entfernen, worauf aueh STAt~CK jiingst wieder hingewiesen hat. Geht man behutsam vor, dann ist der Eingriff nicht gef~hrlieh. Bei sehwersten Ver- gtzungen ist abet besondere Sorgfalt angebraeht. STAI~OK bentitzt zur Magenspiilung einen mit kleinen L6chern versehenen Sehlaueh, dureh den er beim Einsehieben st~ndig t)1 einfliegen lggt.

In der folgenden Zeit bedarf der Pat ient einer sorgfgltigen station~ren Kontrolle wegen der ernsten Mlgemeinen und 6rtliehen Folgeersehei- nungen wie Sehoek, Kollaps, GlottisSdem, Dehydration, indirekte Sehi~digung der Nieren und Lunge dureh ausgesehiedene toxisehe Ab- bauprodukte der Gifte, Koma dutch Acidosis bei Si~urekorrosionen, pulmonale Prozesse infolge Aspiration u. a.

Innerhalb der ersten 24---48 Std ist bei sehwersten Ver~ttzungen mit einer Spontanperforation des Magens oder des Oesophagus zu reehnen. Der Pat ient erliegt dann der naehfolgenden Mediastinitis, Peritonitis, Lungenaffektion oder anderen Komplikationen. Spontanperforationen sind naeh KMI~ASrTA abet selten. Letale Blutungen innerhalb der ersten Tage infolge Arrosion der Aorta sind Ausnahmefi~lle (ScI~I~A~Z, Suxo u. Ku MUKASA beriehtet yon Nekrosen zweier Brustwirbel mit naeh- folgender Meningitis. Es sei noeh auf die Gef~hrdung der Patienten mit einer Oesophagitis disseeans im Stadium der Demarkat ion dutch einen sieh abstoBenden Sehleimhautsequester hingewiesen. I s t letzterer sehr grog und hat er sieh bis auf eine Stelle oben im t Iypopharynx fast ganz yon seiner Unterlage abgelSst, so kann er naeh Herauswfirgen in den Larynx zuriiekgleiten und zu einem gefghrliehen Atemhindernis werden.

Die Sehwerstverg~tzten iiberleben in der Regel nieht die ersten 24 his 48 Std.

Stellen sich bei erheblichen Ver~tzungen in den ersten Tagen Er- n~hrungsstSrungen ein oder drohen Komplikationen wie eine Perforation oder eine Mediastinitis, so ist die Indikat ion zur Gastrostomie gegeben (GII, EZ, UNTERBEtgGER 11. a.) . Die Ruhigstellung der SpeiserShre nnd die Applikation yon Antibiotieis verhindern eine weiter um sich greifende sekund/~re Entzfindung, da der st~ndige Reiz dutch die Speisen weg- f~llt. Diese MaGnahmen schaffen die gtinstigsten Voraussetzungen ffir

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die Beherrsehung einer Komplikation und aueh ffir den weiteren Ver- lauf. Es empfiehlt sieh aber, bei diesen Patienten sofort einen Faden einzulegen, damit jederzeit mit einer I-Iohlsondenbehandlung begonnen werden kann. Die Praxis hat gelehrt, dag bei einem kleinen Prozentsatz der Sehwerveri~tzten die Friihbougierung versagt, da die Sondierungen nieht immer mit der notwendigen l~egelm/iBigkeit durehzuffihren sind. Auf der anderen Seite sollte man bei mittelgradig Veriitzten zun/iehst ohne Witzelfistel die Behandlung beginnen. Naeh Siehtung seines Krankengutes konnte aueh KrVI~A~TA feststellen, dab bei solehen Pa- t ienten die reehtzeitig begonnene und riehtig durehgeffihrte Friih- bougierung immer eine Striktur verhinderte. In einem sp/iteren Stadium kommt die Gastrostomie aueh einmal in Betraeht - - um dies vorweg zu n e h m e n - - , wenn eine Oesophagitis eorrosiva trotz Mler therapeutiseher Bemfihungen nieht abheilen will und wiederholt Komplikationen ver- ursaehte. Auf die Bedeutung der Gastrostomie in diesem Zusammenhang weist aueh U_~E~B~aOE~ hin.

Naeh FAL~rDI vertragen Kinder unter 3 Jahren diesen Eingriff nieht �9 so gut wie gltere Patienten. G~SERSmg vermeidet tunliehst in diesem Alter eine Gastrostomie;

Beziiglich der Witzelfistel sei bemerkt, dal~ sie naeh cranial angelegt werden sell. Auf~erdem ist eine eaudale und mediMe Lokalisation im Hinbliek auf spgter unter Umsti~nden notwendige retrograde dia- gnostische und therapeutisehe Manipulationen vorteilhaft. MInLE~ u. BOT~E empfehlen die Technik yon SPIVAK, d .h . die Bildung eines Sehlauehes aus der Magenwand mit einer Art yon Klappe, um das Aus- fliegen des Mageninhaltes zu verhindern. DtrA~TE, sowie PASCAL u. BeirUT bevorzugen die FOm~AxAsehe Fistel bzw. modifiziert naeh lV[a~Iox. Diese Fisteln gestatten, eingefiihrte Ins t rumente naeh allen Seiten zu be- wegen. Das Gastrostoma mul~ bis zum Abschlug der Behandlung often- bleiben. Naeh Beendigung der Bougierung und naeh Entfernung des Schlauehs sehliegt sie sieh fast immer spontan.

Die hgufigste Komplikation der Gastrostomie ist die Peritonitisl Sie kann dureh die Operation selbst hervorgerufen werden, aber aueh dureh eine Verletzung mit dem Sehlaueh (KIwaAxTA). WITgAT,L verlor einen Patien{en dureh eine Peritonitis, weft die Fistel zu kurz war.

H a t der Pat ient die erste Woche fiberstanden, so ist bei bisher glat- tem Verlauf zu entseheiden, was weiterhin gesehehen sell. Viele Arzte riehten sieh naeh dem Aussehen der Mund- und l~aehensehleimhaut. Sind hier Xtzspuren siehtbar, so wird mit der Bougierung begonnen. Es ist abet bekannt, dal~ ein negativer Befund an den Sehleimhguten dieser t~egion eine Beteiligung der Speiser6hre nieht ausschliegt. WIETI~ sieht in dem die Oberflgehe bedeekenden Sehleim einen Sehutz. Wghrend die M u n d - u n d I~aehensehleimhaut reichlich mit Driisen versehen ist,

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enthiilt die Oesophagussehleimhaut weniger Sehleimdriisen, so dab sie ffir Ver/~tzungen anf/~tliger sein soll.

Bei schweren Ver~ttzungen erkennt man sehon Mlein dureh den. Ver- lauf, dab die im Oesophagus gesetzten Lgsionen erheblich sein mfissen. Man wird wohl yon einen diagnostischen Eingriff vor Beginn der Be- handlung Abstand nehmen k6nnen. Anders ist es bei den fibrigen Pa- tienten. Heutzutage maeht man bet diesen allgemein eine g6ntgen- untersuchung und eine Endoskopie, bevor man weitere Schritte unter- nimmt. In letzter Zeit hat besonders UNTE~BEaC~R darauf hingewiesen, dab dureh dieses Vorgehen Patienten ohne Oesophagusbeteiligung eine unn6tige Behandlung erspart werden kann.

Es ist zweckm~igig, die gSntgenuntersuchung vor der Endoskopie zu machen. Erstere gibt AufschluB fiber Veranderungen im Mediastinum, fiber das Bestehen yon Spasmen und aueh fiber die Schwere der bei der Endoskopie zu erwartenden Schleimhautl~sionen (Ffillungsdefekte usw.).

Die Ansichten fiber die Gef/~hrlichkeit des Eingriffes im Friihstadium sind unter- sehiedlich. Die MSglichkeit einer Ruptur oder Perforation halten M~scHzK, HAs- LigG~, E~Ds165 u. a. davon ab, zu endoskopieren. Beftirw0rter der Frtihendo- skopie sind BELI~OFF, SJ~OOC, LEEGAAI~D U. a. Auch hinsiehtlieh der Notwendig- ' keit einer An~isthesie ist man geteilter Meinung. HASLI~GE~, MA~SeHI~, BELI~OFF, JAeJ~SO~ und JACKSON machen geltend, dal~ die 6rt]ichen geizungen und das Wiirgen, die das Ans mit sich bringe, mehr schaden als ntitzen wtirden. Sie fiihren daher den Eingriff ohne Betanbung durch. SKOO~ und LEEGAARD empfehlen die Allgemeinnarkose, ersterer mit Intubation. Sie erMehtere das Einfiihren des Rohres und verKngere die Gefahr einer Perforation. Das Schrifttum enth~lt aber doch eine l~eihe yon Publikationen, in denen yon Perforationen bei der Friih- endoskopie in Narkose beriehtet wird.

Das Krankengut li~Bt sich in 2 Gruppen von Patienten einteilen: 1. die Leichtveriitzten (hyper~mische, geschwollene eventuell mit fleckenf6rmigen fibrin6sen Ausschwitzungen bedeckte Schleimhaut) und 2. die mittel- und hoehgradig Veriitzten. Zahlenm/igig fiberwiegt die erste Gruppe (UNTE~G~l~) . Das endoskopische Bild der 2. Kate- gorie yon Patienten entspricht den oben bei der Oesophagitis eorrosiva geschflderten Ver/~nderungen.

Die ]eichten F/~lle bediirfen keiner weiteren Behandlung. Sieherheits- hMber kSnnen sie 4~--6 Wochen naeh der Entlassung zu einer Naeh- untersuehung einbestellt werden.

Bei den anderen Patienten ist eine Dehnung der sich bildenden kolla- genen Fibrillen und die Durchtrennung yon Verklebungen notwendig, um ein ausreichend weites Lumen der SpeiserShre aufreeht zu erhalten.

Von einer medikament6sen Behandlung Mlein darf trotz der guten Erfolge yon ~u mit hohen Penicillindosen nicht allzuviel erwartet werden. Er verzichtet auf eine regelm~Bige Bougierung und ffihrte nur einige Male zwecks Beseitigung yon Verklebungen eine Sonde ein. Bei diesem Vorgehen riskiert man doch, den gfinstigsten Terrain ffir den


Beginn einer erfolgreichen Bougierung zu versitumen, wenn zuerst das Ergebnis der medikament5sen Behandlung abgewartet wird.

In diesem Zusammenh~ng sei noch auf die guten Resultate hingewiesen, die WEISS~:OPF mi~ Cortison bei Tierversuchen erzielte. Das Cortison hemmt die Bindegewebsbfldung. Die zurtickbleibenden Narben sind viel geringer als bei unbehandelten Kontrolltieren. Eine Stenosenbildung bleibt daher aus. Die Zukunft wird lehren, ob beim Menschen eine iihnliche Wirkung zu erreichen ist.

Die Frfihbougierung kam in den vergangenen Jahren zweifelsohne am h~ufigsten zur Anwendung (SEIF~E~T, STARCK, SALZEI~, METZIA:NU, LOTttEISSEN, Gu ERD]~Lu GELLIS U. HOLT, LINDWALL, KIW- ~A~TA U.a.). Sie ist eine einfaehe Methode, die keinen Aufwand erfordert und kaum technische Schwierigkeiten bereitet, da sich das Lumen der SpeiserShre in der R, egel noeh nicht verengt hal und die Granulationen die Einffihrung des zur Dehnung verwende~en Instru- mentes nicht behindern.

Die Friihbougierung wh'd folgendermaBen durchgefiihrt: Um den 10.--12. Tag beginnt man die Behandlung. Beim Erwachsenen wird taglich ein render, gut ein- gefetteter Magenschlauch yon 15 mm Durchmesser = 45 Charri~re bis in den Magen eingeffihrt. Bei Kindern unter 6 Jahren gebraucht man l~iisca-Katheter yon 20 bis 24 Charri~re, bei ~]teren Kindem Magenschl~uche zwischen 36 und 40 Charri~re. Eine An~sthesie ist fast immer fiberflfissig.

Zeigt der Patient unter der Behandhng keine Reaktionen, so wird er nach Erlernung der Selbstbougierung entlassen. Wi~hrend der n~ch- sten 4 Wochen bougiert er sieh zu Hause weiterhin t~glich und in dem darauffolgenden Monat 2--3ram wSchentlich. Lassen wiederholte Brei- passagen oder Endoskopien keine Tendenz des Narbengewebes zum Schrumpfen erkennen, so geniigt es, im dritten Mona~ einmal wSchent- lich den Sehlauch einffihren zu lassen. Dann wird die Behandlung ab- geschlossen. Der Patient erh~lt die Anweisung, bei der geringsten SchluckstSrung sich sofort wieder einzustellen.

Kontraindikationen gegen Frfihbougierung sind anhaltendes hohes Fieber Ms Hinweis auf eine ernstere Komplikation und sts spon- tane Blutungen.

Die haufigste Komplikation der Frfihbougierung ist die Media- stinitis. Sie kann durch eine Perforation, aber auch ohne via falsa, allein durch akutes Aufflammen einer Perioesophagitis hervorgerufen werden. Auf die Behandlung der Mediastinitis wird welter unten eingegangen. Spontanrupturen sind bei der Frfihbougierung augerst selten. WOLETZ und DV~TE beriehten yon erheblichen Blutungen im Anschlug an eine Bougierung.

Bei jeder Bougierung ist darauf zu achten, dab man bis in den Magen gelangt. Ist der eingefiihrte Anteil des Magenschlauches zu kurz, so bildet sieh unter der Behandlung doch eine Striktur aus, wenn der ~tzherd in der Gegend der Kardia sitzt.

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180 K. U~G~ECn~:

Die oben genannten Sondengr6ge n sind am zweekm/tBigsten. Die in der Literatur angegebenen Sonden haben sehr untersehiedliehe Dureh- messer. Es steht lest, dM3 die frtiher fiir Erwaehsene viel gebrauehte Sonde yon 30 Charrigre zu diinn ist. In einem entsprechend weiten Lumen k6nnen gr6gere Bissen steeken bleiben.

Neben dem MagenscMaueh sind noeh die versehiedenartigsten In- s t rumente zur Friihbongierung in Anwendung. Hier sind vor allem die sehon lange bekannten, mit Blei oder Queeksilber gefiillten Itohlsonden zu nennen, die sieh besonders in den angelsgehsisehen, aber aueh in anderen L~ndern einer besonderen Wertsehgtzung erfreuen (B~JA- MINS, !V[IxgLA, WIETmL WEBB U. WOOnSEX u. a.). Sie gleiten infolge ihres Eigengewiehtes langsam in die Tiefe und dehnen den Oesophagus, ohne dag die MSgliehkeit einer Verletzung besteht.

BELINOFF erdaehte sieh eine Sonde mit einem Ballon am einzuffihren- den Ende. Unter Kontrolle des Auges bringt er den Ballon in den )~agen, blgst ihn auf und zieht dann die Sonde wieder zuriiek, eine Perforation so sieher vermeidend.

Oft weehseln die Autoren unter der Behandlung das Dehnungs- instrument. Manehe beginnen mit einer Queeksilbersonde oder einem Magensehlaueh und setzen sie sp/~ter mit hMbsteifen gekn6pften Sonden fort. Letztere verwendet aueh KIW~AWTA naeh der 3. Woehe, naehdem er vorher mit einem lV[agensehlaueh yon 12 m m Durehmesser bougiert hat.

Es steht fest, dab der dieke Magensehlaueh als das ungefi~hrliehste Dehnungsinstrument angesehen werden darf. Er erf/illt vol lkommen seinen Zweek und durehstiSgt nieht so leieht die infolge der L~isionen weniger widerstandsfghige Wand Ms starre Sonden.

Aueh der Zeitpunkt des Behandlungsbeginns variiert bei den einzelnen Autoren sehr. Die meisten nennen den 10. bis 12. Tag. Dieser Terrain ist deswegen gfinstig, weil das akute Stadium mit seinen Ge- fahren fiberstanden ist und das Bindegewebe sieh gerade ansehiekt zu vernarben. Nicht wenig Autoren bougieren sehon vor diesem Zeitpunkt wie SALZER, LOT~mSS~S, B~HNOFF, CODY u. a. AueIS wghlt den 18. bis 20. Tag.

War te t m~n aber zun~chst ab und fgngt die Sondierung erst in der 3.--~. Woche nach der Vergtzung an , dann mu~ mit einem grSBeren Risiko gerechnet werden (KIwRA~TA). Die diinnen Sonden lassen sich yon den Stenosen leieht ablenken und durchbohren die Wand. Es ist night verwunderlieh, da[~ diese versehleppten F~lle besonders h~ufig Oesophagusperforationen erleiden und eine entspreehend hohe Be- handlungsmortMit~t aufweisen (KIvI~A~TA).

Allgemein dfirfte h eute der Standpunkt verlassen sein, mit der Bou- gierung so lange zu warten, bis sich die ersten klinisehen Symptome einer Str iktur einste]len.


Es genfigt, den Magenschlaueh nur kurz liegen zu lassen, etwa 1 rain. KIVlRA~TA sah keinen Unterschied im Behandlungserfolg, wenn er die Bougie naeh dem Einffihren sofort wicder entfernte, oder wenn er sic mehrere Stunden liegen lieB. Letzteres geht mit erheblicher Bel/~stigung des Patienten einher, ohne dag das lange Liegenlassen Vorteile bringt.

Allgemeine Riehtlinien fiir die Dauer der Frfihbougierung und die zu w/*hlenden Intervalle zwischen den einzelnen Sondierungen lassen sieh nieht aufstellen. Hinweise geben, wie bereits erw/ihnt, die t~esultate der unter der Behandlung durchzufiihrenden Kontrollen. Durchsehnittlieh dauert die Frfihbougierung bei einem unkomplizierten Fall 2--3 Monat.e.

Die Gegner der Friihbougierung, in der Form wie sic oben angeffihrt wurde, machen nun geltend, dab bei jeder Sondierung die Entziindung an den vergtzten Stellen yon neuem aufflackere. Die Gesehwfire kgmen dadurch nieht zur Abheilung, die Gefahr einer Komplikation sei dadurch immer gegeben (BsLI~OrF, BAJKAY U. a.). Aus diesem Grund lehnt auch U~a'E~E~G]~R bei Schwerver~zten die Frfihbougierung bzw. sp/~ter die Bougierung ohne Ende nach v. HACXE~ ab, da die Ergebnisse nicht immer restlos befriedigen wfirden.

Man versucht daher durch Einlegen einer Verweilsonde in den Oeso- phagus diese Traumatisierung der gesch/~digten Speiser6hrenwand zu umgehen. Der Tubus soll die Granulationen auseinanderdr~ngen und das sich bildende Narbengewebe zwingen, dem Kaliber der Sonde sieh an- zupassen. UNT~S~GER ffihrt die Wirknng der Dauersonde vor allem auf die Hyperiimisierung des Gewebes zuriiek. Die Ern~hrung dutch die Sonde tr/*gt dazu bei, eine sekund~re Infektion m6glichst zu ver- hfiten.

Dieses Prinzip hat G ~ s v ~ Y sehon vor langer Zeit angewandt. Die vielen Komplikationen, die man bei Naehahmung der yon ihm inaugu- rierten Methode erlebte (wie Perichondritis des Ringknorpels, Arrosions- b]utungen, 1V[ediastinitis, Spinalmeningitis usw.), verhinderten eine allgemeine Anerkennnng. Viele Autoren ]ehnen sic ganz ab ( S ~ I F ~ T , LOTHEISSEN, EI~D]~LYI, TEEEE U. a.). LOTHEISSEN weist darauf hin, dag die Sonden, welche eine ausreichende KMibrierung bewirken kSnnten, auf der anderen Seite wiederum mehr Drucksch/idigungen hervorrufen.

Um Sch/idigungen des Patienten auszuschalten, modifizierte man das Verfahren. LAGnRCARD flacht die Sonden dort, wo sic dem Kehlkopf anliegen, ab. Die Sonden werden im Verlauf der Behandlung immer dicker, die letzte Gr6Be bleibt 2 Monate liegen. MAgEK, BANJANIN, G~7I- SEZ, M. POI~TMANN u. CANABIE, I~ANCKE:L 1]. a. verwenden in der ersten Zeit nach der Vers diinne, filiforme Sonden. Die Patiengen schlucken die Speisen entweder neben den liegenden Sonden oder werden durch diese geffittert. Sparer wird die Behandlung mit dickeren Sonden angeschlossen (MAw HANCKEL u. a.). PORTMANN U. CA~ABIE

182 K. U~GEREeHT:

u . a . verwenden als Dauersonden Nelatonkatheter, die 2--3 Woehen liegen bleiben, HOAG DuodenMsonden, die im Verlauf der Behandlung langsam an Umfang zunehmen.

BELtNOFF empfahl eine Zeitlang Dauersonden, die mit einem das Gewebe nut wenig reizenden Uberzug versehen waren. Diese yon ihm Siriussonden genannten Bougies werden in den ersten Tagen der Ver- /itzung eingelegt und bleiben 3 - -4 Woehen in situ. Die Sonde soll gut beweglieh im Oesophagus liegen, bevor sie gegen eine gr6gere ausgewech- self wird. Naeh 4 Woehen kontrolliert er den Oesophagus. Is t die Xtz- l~sion epithelisiert, dann ist die Behandlung abgesehlossen, andernfalls wird die Sonde noehmals eingelegt.

U m einen Deeubitus der l~ingknorpelplatte zu verhindern, erSffnen BELINOFF, )/[ONTANDON, OPttEIM, ~IELSEN, QUIsT-HANSSEN U. a. etwa in H6he des 6. HMswirbels den Oesophagus und legen yon hier aus die Sonden ein. BELINOFF endoskopiert 4 Wochen sparer und entseheidet dann, ob die Behandlung genfigt oder fortgesetzt werden mug.

Jfingst hat sich UN~EZBERGER wieder fiir das Dauersondenverfahren eingesetzt. Auch er sucht die Mi~ngel der frfiher angewandten lV[ethoden durch Modifizierung zu beseitigen. Er maeht bei schweren F/~llen - - nur diese behandelt er mit diesem Verfahren, die mittelgradig Ver~tzten bougiert er peroral - - zuerst eine Gastrostomie und legt 2 Faden ein. Spater zieht er mittels Fadens yon oben Darmrohre (4--8 m m Dureh- messer) in die Stenose ein, welche gerade die Str iktur iiberragen. Der Larynx befindet sieh somit augerhalb des Sondenbereiehs. Diese l~ohre passieren im Verlauf yon 2- -3 Tagen die Stenose. Die vorwartstreibende Kraf t ist Mlein die Peristaltik. Geniigt diese aktive Dehnung - - wie sie UNTE~BERGER nennt - - nicht, so setzt er die Behandlung fort, indem er vom Magen her Nelatonkatheter mit Durchmesser yon 9--11 m m naeh und nach einlegt. Bei Kindern bleiben die Kathe te r durehsehnittlieh 3 Monate, bei Erwaehsenen 6 Monate in situ. Er bezeichnet diese Me- thode a]s Dauersehlauchsondenverfahren. UNTER~ERGER migt , wie bereits erwahnt wurde, neben der Wirkung gleiehzeitig verabreiehter Anti- biotiea der Hyperi~misierung des Gewebes eine grSBere Bedeutung bei als der meehanischen Dehnung. Er muBte Mlerdings bei einigen derartig behandelten Pat ienten doeh noch peroral bougieren, urn einen vollen Erfolg zn erzielen.

TUCKER, JACKSON U. JACKSON, GREZ~ ]BELINOFI~ benutzten aueh die Endoskopie, um unter Kontrolle des Auges zu dehnen, sei es, da[~ sie das l~ohr selbst hierzu verwandten, sei es, dab sie perendoskopiseh andere Ins t rumente einfiihrten.

Der Literatur ist zu entnehmen, dal~ yon vielen Autoren die Frtih- bougierung mit bestem Erfolg durehgefiihrt wurde (SEIFFE~T, SALZER, STn~GK U. a.). Die Ausbfldung einer Narbenstenose konnte bei weir iiber


80% der Ver/~tzten verhindert werden, was aueh eigene Erfahrungen best~tigen.

UNTE~BERGER beriehtet, wie andere AnhSmger des D~uersonden- verfahrens, gleiehfalls fiber befriedigende Ergebnisse. Sehr wahrseheinlieh sind heutzutage infolge der Chemotherapie, und nachdem die GER- s[r~u Methode modifiziert wurde, naehteilige Folgen in einem frfiher beobaehteten Ausmag nieht mehr zu sehen.

Trotzdem hat das Dauersondenverfahren doeh Naehteile gegentiber der Frfihbougierung. Voraussetzung fiir ihre Anwendung ist das Vor- handensein einer Witzelfistel. Letztere kann abet doeh vielen Patienten erspart bleiben. Aueh KIVlRANTA steht auf diesem Standpunkt. Weiter- hin sind Ver~tzungen in H6he des Oesophagusmundes nieht damit zu behandeln. Nun sind abet gerade bei den SehwerverS~tzten, namentlieh bei Patienten mit einer Oesophagitis disseeans, oft alle 3 Engen be- teiligt.

Es besteht auf Grund der 'Literaturangaben .kein Zweifel, dab die perorale Friihbougierung mit dem dieken Magensehlaueh unter Hint- anhaltung sekund/irer Infektionen dureh Anwendung yon Antibiotieis und orale Verabreiehung yon Sulfonamiden eine Methode ist, die im Laufe der Zeit niehts yon ihrer Bedeutung eingebfi[tt hat.

Andere Ursaehen yon Narbenstenosen. Gegenfiber den Ver~tzungen treten im Hinb]ick auf die M6glichkeit

einer Strikturbildung die anderen Erkrankungen der SpeiserShre an Be- deutung welt zurfick.

Die Erweiterung tier Indikationsstellung bei Eingriffen an den Speisewegen brachte es mit sich, dab nach ausgedehnten ]~esektionen wegen Tumoren Stenosen z. B. im Bereieh yon Plastiken (Hypopharynx), Anastomosen (Oesophagus) oder yon endoskopiseh gesetzten Wunden sich einstellen, die einer Sondierung bedfirfen (SmFFnRT, ZA~GE, PVE- STOW U. CHESS U. a.).

Besonclere Aufmerksamkeit verlangen Patienten mit ~erschleppten Fremdk6rpern. Ein zirkul~rer Deeubitus mit tiefgreifender Entziindung heilt naeh Entfernung des Corpus alienum oft unter Strikturierung des Oesophagus ab (VoGeL, GATTI-MANACINI, MONOD U. GERMAIN). Der Fremdk6rper muB nieht spitz oder scharfkantig sein. Eine der am sehwierigsten zu behande]nden Stenosen des eigenen Krankengutes war dutch einen l~ngere Zeit unterhalb des Oesophagusmundes eingeklemm- tan Gummisehnuller verursacht worden.

Die Kasuistik der Stenosen naeh Speiser6hrenverletzungen ist spi~r- lieh. Sehr wahrseheinlieh erliegen die Patienten ihren sehweren Ver- letzungen, bevor sieh eine Stenose ausbilden ka,nn. Nur KOLSE~OGOV

184 K. U~o~cH~:

berichtet yon einer Enge im Halsteil des Oesophagus nach einem Steek- schug. VI~SON behandelte eine Patientin mit einer Striktur, welche durch ein Trauma bei einem Autounfall entstanden war.

I~etativ hiiufig sieht man Stenosen nuch Infektionskrankheiten, die mit einer Entziindung der Oesophagusschleimhaut einhergehen. Hier ist vor allem die Lues zu nennen (BAuDUCCI, PONZOm, WILCOX, Mos- Coso, FONTANA, KAMPMEIER u. JONES, ~PI~UTZ, HUDSON U. HEAD u. a.). Infiltrationen und Gummen gingen voraus. Die Stenosen imponieren r6ntgenologisch oft als sanduhrfSrmige Verengerungen (ENGELSTAD).

Die Tuberkulose der Speiser6hre mit narbiger Schrumpfung ist selten. Es handelt sich fast immer um eine Begleis einer Lungen- tuberkulose (AvBIN, MOSI~Ea, ~'REVr ~[. PELLEGigINI, AUDOUIN u. P0L *- LIN U. a.).

Stenosen nach einer Oesophagusdiphtherie wurden immer nur nach einer Rachendiphtherie gesehen. Kasuistische Beitr~ge zu diesem Krankheitsbild lieferten BRANDT, KRACS, FI~OMME, WEIGAND~ FREY~ FEENDEI~S, BIENDA]KRA. KIVIRANTA verlangt den Naehweis yon Diphthe- riebacillen, bevor eine Schleimbautlgsion als Diphtherie angesehen werden darf. Die Dysphagie dieser Patienten wurde fast immer irrttimlieher- weise auf eine L~hmung der Schlundmuskulatur zurtickgeffihrt. F~sY fand keine Bevorzugung bestimrater Oesophagusgebiete aIs Sitz der Stenose, etw~ die Engen oder dazwisehenliegende Bezirke.

Als ]~arit~ten seien Stenosen naeh einem Morbus BAN~ (MALAN), nach einem Seharlach (PHLEt?S, KEAI~NY), nach einem Typhus ab- dominalis (FaiTz) und nach einer perioesoph~gealen EntzCiudung bei Keuchhusten (GIANGa_4Sso) angeffihrt.

Generalisierte Hanterkrankungen, die das Bindegewebe alterieren, verlangen bei Schluekst6rungen eine endoskopisehe Untersuehung des Oesophagus. Stenosen beobaehteten bei einer Sklerodermie: FESSL]~I~ u. POHL, LEWIN, }IoEsLI, WEISSENBACICI, FERNET, BOUWENS u. PlZON, SCHWARZ U. SKINSNES, LINDSAY U. a. Mit Strikturen gingen ferner schon einmal einher: eine B~ocQ-])UHRINGsehe Erkrankung (Gove~oT, Bgtr~ u. Fa~MusA~), eine _M~rosklerose (SELLEI), ein Pemphigus (IN- P~RATO~I), eine Dermatomyesitis (L~BRETON) und eine Epidermolysis bullosa hereditaria (MEu

Im angelsaehsisehen Sehrifttum nehmen die Publikationen fiber peptisehe Oesophagitiden einen breiten Raum ein (MosHE~, BVTT und VINSON, CgAMBERLIN, WELIN, AKEN, WANGENSTEEN, WILSON U. a.). Unter der Abheilung k6nnen sieh aueh bei diesen Prozessen Stenosen einstellen, worauf aueh SEIFFE~T sehon hinwies. Mitunter sind diese un- spezifischen Ulcerationen mi~ einem kurzen Oesophagus vergesellsehaftet oder sie stellen sich naeh Magenoperationen ein, die eine Insuffizienz der Kardia zurfieklassen.


Bei tiefsitzenden Stenosen soil /~tiologiseh aueh eine Fibrose der Oesophaguswand eine 1%olle spielen. Letztere kommt naeh Literatur- angaben durch Fortleitung eines Entzfindungsprozesses yore Abdomen her (Leber- und Gallenblasenerkrankungen) fiber thrombosierte Venen zustande (STRAUSS, M O S ~ ) .

Aueh beim PLuMM~R-VINsoN-Syndrom ist gelegentlieh mit einer Striktur zu reehnen (G]~LINGS U. a.).

Als Einzelf/~lle sind zu wer~en SpeiserShrenverengungen naeh einem sogenannten Darmbrand (K. SCgMIDT), nach einer Agranu]oeytose infolge Sulfonamidtherapie (BuTTO~) und nach einem Coma diabeticum (FaITz). OMBa~DX~N~ mu6te bei 2 Patienten eine Striktur aufbougieren, die sieh Jahre nach einer RSntgenbestrahlung der Sehilddrfise wegen eines Morbus BASEDOW einstel]te. CLARK bougierte einen Patienten mit einer Stenose nach einem submucSsen Abscel3 der Oesophaguswand.

Differentialdiagnostische Erwi~gungen mfissen folgende Erkrankun- gen in Betracht ziehen: S~mtliehe gut- und bSsartigen Tumoren der Speiser6hre und Umgebung, in erster Linie das Careinom, angeborene Anomalien wie Stenosen, Atresien oder Gef/~gmil~bildungen, Kardio- spasmus, FremdkSrper, Spasmen, Divertikel, aul~ergewShnliche Ver- gr56erungen des Herzens (PASCHETTA), Ver~nderungen der Wirbels/~ule (STUPKA, KNOFLACH, ISSEL,KINDLER, ~PABST), PLUMMEI~-VINSON-Syn- drom, perioesophageale Ver~nderungen wie Abseesse (CLEaF) oder Strangbildungen (LARDENNOIS, GIANG1%ASSO) U. a.

In letzter Zeit ersehienen mehrere Publikationen fiber die sogenannte ()Isehwartenmediastinitis (NAGEL, LAUI{, DENECKE, I~UKOVSKI, MORITZ u. BUSANIgY-CAsPAI~I, ERDMANN, SCI{EI~ER). Nach einer primgren ParaffinSlplombe kann die zum Zweek des Kollapses der Lunge in den Thorax eingebrachte Flfissigkeit entweder auf dem Lymphweg oder direkt in das Mediastinum gelangen und dort eine Vermehrung und Schrumpfung des Bindegewebes herbeifiihren. GewShnlieh treten 2 bis 3 Jahre naeh der Pneumolyse die ersten SchluckstSrungen auf. Es ]iegt in der Natur des Leidens, dab die mit einer Sehleimhautschwellnng einhergehende Verengerung der SpeiserShre nieht leieht zu beheben ist. Man soll aber versuchen, dureh eine Bougierung eine Besserung der Sehluckbeschwerden zu erreichen.

Die Behandlung der Narbenstenosen. Bleibt eine Ver/~tzung oder eine der oben angeffihrten Erkrankungen

mit einer Oesophagusbeteiligung ohne saehgem/~Be Behandlung, dann bildet sich naeh einem unterschiedlich ]angen freien Intervall unter be- stimmten Voraussetzungen eine Stenose. Sie kann schon 3--6 Wochen, aber auch nach vielen Jahren klinisch manifest werden (METzIA~V: 25 Jahre nach der Vergtzung!).

186 K. U~G~R~e~T:

Die Sehluekst6rungen sind bezfiglieh ihrer St/~rke allein yon dem noeh vorhandenen Lumen abh/ingig , gleiehgiiltig, ob es sich um eine zirkul/ire oder r6hrenfSrmige, h/iutige oder eall6se Striktur handelt. Gew6hnlieh hat sieh das Lumen der SpeiserShre bei behandlungsbediirf- tigen Patienten auf 3--4: mm eingeengt (ALKsNIS).

Vor der Behandlung muB man Beseheid wissen fiber den Grad, den Sitz und die Ausdehnung der Stenose sowie fiber das Vorhandensein meh- refer Stenosen, yon sekund/~ren Ver/inderungen wie Dilatationen, diver- tikelartigen Ausziehungen oder st~rkeren A. bweiehungen des L~ngsverlanfs infolge perioesophagealer Verziehungen.

Die Endoskopie verbunden mit diagnostischen peroralen oder retrograden Bougierungen, I~Sntgenuntersuchungen - - unter Verwendung versehiedener Methoden zweeks Feststellung der Stenosenl~nge wie Beckenhoehlagerung, Einblasen yon Luft in den M~gen und AufstoBen beim Breisehlueken (CgIzzoLa) n. a. - - und die diagnostisehe Bougierung allein liefern die Unterlagen.

GrSgere diagnostisehe Sehwierigkeiten bereiten oft hoehgradige Stenosen mit seheinbar vollkommenen Passagest6rungen. Es gilt dann, eine Atresie auszusehlieBen. Diese Aufgabe erleiehtert man sieh, wenn man anstat t Bariumbrei Jodipin oder Joduron sehlueken l~Bt. Diese 51igen Kontrastmittel gelangen mitunter noeh in den ?r w/ihrend Bariumbrei oberhalb der Stenose liegen bleibt. Bekannt sind aueh die Proben mit Methylenblau und mit Ferrum l~ctieum (Berliner Blau- reaktion). Es ist zweckm~l~ig, vorher eine Endoskopie zu maehen und Speisereste auszuspfilen. Man erkennt aueh, ob die Wand oberhMb der Stenose entzfindlieh ver/~ndert ist. Uleerationen gehen dort nieht selten mit Spasmen einher. Bei einer Atresie sieht man dann in der vernarbten Sehleimhaut des blindsackartig endenden Oesophagussegmentes weder yon oben noeh yon unten ein Lumen. Die Endoskopie lgBt ein Urteil fiber den Sitz und die Besehaffenheit der Stenose zu, die RSntgenauf- nahme fiber die Ausdehnung, vorausgesetzt, dag die Stenose sehr eng und ausgedehnt ist und keine Witzelfistel besteht, die eine retrograde Kontrolle ermSglieht.

Die Behandlung der Narbenstenosen unterseheidet sich nun wesent- lieh yon der der Korrosionen. Bei der Friihbougierung handelt es sieh um eine prophylaktisehe MaSn~hme. Ist die Stenose aber roll aus- gebildet, so mug man das Narbengewebe unter GewMtanwendung dehnen, bis ein Lumen erreieht ist, das eine unbehinderte Passage der Speisen gestattet. Diese GewMtanwendung bringt gewisse Gefahren mit sieh. Es mug das Ziel jeder Behandlung sein, ein mSglichst weites Lumen zu sehaffen und die Gefahren auf ein Minimum zu reduzieren. Sehr be- wiihrt hat sich in dieser Hinsicht die Bougierung mittels Faden und Hohlsonden.

Die N~rbenstenosen der SpeiserShre. 187

Das Prinzip dieser Methode ist folgendes: Der Pat. schluckt einen Seidenfaden, an dessem vorderen Ende ein kleines Bleikfigelehen angeknotet Jst. Er dient nach Verankerung im Darm angespannt als Wegleitung ffir Hohlsonden, die yon Nummer zu Nummer dicker werden und allt~glich das Narbengewebe der Stenose dehnen. Ist man beim Erwaehsenen bei der SondengrS~e 45 Charri~re, bei Kindern bis zu 10 Jahren 35--38 Charri~re, bei ~lteren Kindern 38--40 Charribre angelangt, d~nn erfolgt die Umstellung auf Vollbougie. Letztere ist um 1�89 Charri~re kleiner ~ls die Hohlsonde. Der. Faden wird erst entfernt, wenn die Einffihrung glatt geht. Vor der Entlassung lernen die Pat. die Sondierung - - bei Kindern die Eltern - - und setzen diese zu I-I~se fort.

Der Faden ist 6 m lang. Man verwendet am besten einen geflochtenen Seiden- faden, da er am widerstandsfghigsten ist und nleht so leicht Knoten bfldet (St~rke: ]3a). Ist die Stenose hochgradig, so nimmt man ffir den ersten Meter dtinne Seide (St~rke 0). Um d~s Tieferw~ndern des Fadens besser verfolgen zu k6nnen, markiert man sich am diinnerL Stiiek jeden 10. Zentimeter und am dicken jeden Meter mit Tinte. Der Fadea wird bei Kindern zur Nase herausgefiihrt, damit er nieht durehbissen wird. Er sell langsam gesehluekt werden, um Aufknau- hngen im Magen und Knotenbildungen zu verhindern. Sind einige Meter im Darm, dann iiberzeugt man sieh vet Beginn der Bougierung durch eine t~6ntgenunter- suehung fiber die Lage der I(ugel, wenn die Beh~ndlung raseh wegen Ern~hrungs- schwierigkeiten begonnen werden mull

Un te r der Behand lung k6nnen zahlreiche Schwier igkei te l l auf t re ten . Grol]e ~[/ihe m a c h t bei hoehgrad igen S t r i k tu r e n n ieh t sel ten d i e Ein- ff ihrung des ers ten Fadens . Die Kuge l mul~ d a n n ganz klein gemaeh t werden. Man mul~ jedoch Geduld haben. S ind t r o t z d e m alle Bemfihungen erfolglos, so ve r sueh t m a n es d~mit , den F a d e n ohne Kuge l sehlueken zu ]assen, k n o t e t aber das E n d e im A b s t a n d yon einigen Zen t ime te rn an mehreren Stellen. K o m m t m a n auch d a m i t n icht weiter, so is t die An- wendung des SEIFFERTsehen Stenosebes teeks zu empfehlen. Le tz t e re s bes t eh t aus e inem dfinnen D r a h t mi t einer k le inen Kuge l a m Ende. Die Stenose wird im Rohr eingestel] t und das Drah t ende mi t der Kuge l einige Mil l imeter in die S t r i k tu r eingefiihrt . Dann wird ein innen polier- tes RShrehen mi t e inem kle ineren Durchmesser fiber den D r a h t ge- schoben. E r t a s t e t m a n sich durch st~ndiges Vorschieben des Drah tes und Naehdr f icken des l~Shrchens den W e g in den Magen, so beschr~nk t sich der W i d e r s t a n d des Gewebes au f die Kugel . Die ger ingste Ab- weichung im Oesophagusver lauf wird gef~hlt . W e n n notwendig , z .B. bei gewundenem Weg oder bei exzent r i seher Lage der 0 f fnungen mehrfacher Stenosen, b iegt m a n sich das d is ta le E n d e ab, u m dem D r a h t die zum Vor- dr ingen notwendige R i e h t u n g zu geben. Der R ing a m p rox ima le n E n d e zeigt die Lage des abgebogenen Stfickes ~m en tgegengese tz ten E n d e an.

H a t der P a t i e n t eine Witzelfistel~ d~nn hol t m a n sich den Drah~ en tweder mi t e inem H a k e n aus dem Magen herans oder m a n endosko- p ie r t r e t rog rad und f~ngt h in te r dem RSntgensch i rm die Kuge l ein. die je~zt ]eieht durch das Rohr naeh aul~en glei tet . Man z ieht einen F a d e n durch das Rohr naeh au~en und beg inn t sofort mi t der Bougierung.

188 K. U~-G~CHT:

Ist der Patient nieht gastrostomiert, so kann man erst mittels Oliven die Stenose dehnen, bis der Faden mit einem Doppell6ffel in den 5/Iagen eingelegt werden kann.

Mit diesem Verfahren gelang es bei eigenen Patienten immer zum Ziel zu kommen.

VOGEL gebraueht zur ersten Dehnung bei derartigen F~llen DOHL- MANN-Zangen versehiedener Gr6Ben. Die gespreizten Branehen er- weitern das Lumen, bis ein Faden hindurehgebraeht werden kann.

RUBIN bindet den Leitfaden mit einem an beiden Enden nur einfach geknoteten Stiick Catgut an die Spitze einer Bougie. Der Faden is~ mit einer Bleimarke r6ntgenfi~hig gemaeht. Wi~hrend der Durchleuehgung wird das Vordringen der Bougie in den Magen verfolgt. Dort 16sen sieh unter Einwirkung des Magensaftes die Knoten, und der Faden bleibt zuriiek.

CVSATELLI nnd TEa~AOOL lassen eine Ket te aus Metallkiigelehen schlucken. Ersterer holt sie mit einem Magneten aus dem Magen.

Oft verwendet man zur Wegfindung und zum Einfiihren des Fadens sowie zur ersten Dehnung urologische Instrumente. Ein Cystoskop wird entweder yon oben oder retrograd vom Magen her an die Stenose herangebraeht und ein Ureterkatheter dutch die Enge hindurehgeftihrt (l~IcCI, HEATLY, Gr6RGY, Copy, BRANDT, H ~ N ~ M A ~ ; MITTERMAIER, ~I~EIqZEL, I4~OCII, TOBECK, NIEU~VENHUIJSE U. I-IILDERNISSE U. g.). Mit diesem kann ein Faden eingelegt werden. Andere Autoren lassen die Katheter langere Zeit liegen und wechseln sie naeh und naeh gegen immer diekere aus. Vor Einfiihrung des Cystoskops wird der Magen mit V~'asser gefiillt. CODY spiilt den Magen vorher mit einer KoehsalzlSsung, da sieh dann die Kardia 5ffnen soil.

Zur peroralen und retrograden Dehnung werden die Riiseh-Bougies sehr h~ufig verwendet. Sie sollen abet unbeschgdigt sein, damit nieht zus~tzlieh Liisionen gesetzt werden. Beim Durehziehen des Fadens dutch die Bougie mit einem Polypensehniirerdraht ist besonders auf die Bougiespitze zu aehten. Eine zu weite Sehlinge kann das Bougieende aufsehlitzen und zaekige Rgnder zuriieklassen.

Das Tempo, mit de m man yon Nummer zu Nummer fortsehreitet, darf nieht zu sehr foreiert werden. Die Patienten bekommen sonst Fieber, oder es werden andere Seh~digungen hervorgerufen, wie grSgere Ein- risse im Narbengewebe, die sich wiederum entziinden k6nnen.

StSBt man bei hoehgradigen Stenosen sehon bei diinnen Sonden trotz aller Gewaltanwendung immer wieder auf ein unfiberwindliches Hindernis, so lege man eine Witzelfistel an. Ein Knoten im Faden mug aber vorher ausgesehlossen werden. Es ist bekannt, dab bei manehen Fi~llen allein die Gastrostomie genfigt, um die Durehggngigkeit der Stenose dnreh Naehlassen entziindlieher Reaktionen und Verschwinden


yon Spasmen wieder zu bessern. Sobald die Gastrostomiewunde verheilt ist, holt man den Faden aus dem Magen und setzt die Behandlung durch retrograde Bougierung fort. Das Gewebe der Stenose ist gewShnlieh am oberen Ende derber ats am unteren, so dab man jetzt in der Behandlung weiterkommt. Sps nimmt man die Sondeneinfiihrung yon oben oder unten vor, wie es gerade erforderlieh ist. Es stimmt nieht, dab die retrograde Bougierung mehr Schmerzen bereite als die perorale Dehnung, wie dies A~NOULD behauptet. Gelingt es nieht, retrograd die n~chst hShere Sonde anzuwenden, dann empfiehlt es sich, nach mehreren er- folglosen Versuehen eine kurze Behandlungspause unter Anwendung yon Antibiotieis und Spamolpamolytieis einzulegen. Einige Tage sp~ter dringt die Sonde oft iiberrasehend leieht dureh die Stenose hindureh.

Die Konsistenz der Bougie mug den Verh~ltnissen der Stenose an- gepaBt werden. Es stellt sieh erst im Verlauf der Behandlung heraus, ob die Sonde mit Eiswasser gehgrtet oder mit heiSem Wasser biegsamer gemaeht werden muB.

Bei konisehen Sonden daf t das sieh verjtingende Stiiek bei der Ab- messung des einzufiihrenden Bougieteils nieht unberiieksichtig5 bleiben, damit die Sonde entspreehend ihrer tats~ehliehen Dieke dureh die Stenose hindurehtritt . Man kann dadureh get/~useht werden, dab bei tiefgelegenen Stenosen der Oesophagus in die L~nge gezogen wird und eine wirkliche Dehnung unterbleibt. Bei der Umstellung auf Vollbougie erlebt man dann t3berrasehungen. Es sollen daher aueh alte Sonden nieht verwendet werden, da sie zu elastiseh sind und sieh schl~ngeln. Auf der anderen Seite soll man aueh nieht zu tief eingehen. Es kann die Magenwand bei h~ufigen Traumen dutch die Bougiespitze uleeriert wet- den. Die Distanz obere Zahnreihe--Magen gewinnt man einfach da- dutch, dab man bei naektem Oberk6rper und zuriiekgebeugtem Kopf, die Entfernung Zahnreihe~-Epigastrium an der vorn am Thorax angelegten Bougie abgreift. H~I~R~ANS ermittelt das MaB mi~ Hilfe einer r6ntgenfi~higen Sonde hinter dem l~Sntgensehirm.

Eine gef~hrliche Phase der Behandlung hoehgradiger Strikturen stellt der Ubergang yon der Hohlsonde auf die Vollbougie dar, zumal wenn der Oesophagus noeh dilatiert ist, in seiner Verlaufsriehtung yon der Vertikalen abweieht oder mehrere Stenosen vorhanden sind. Dia- phragmaartige Narben unterhalb des Oesophagusmundes, die etagen- artig in einer Verziehung angeordnet sind, maehen besondere 1Kiihe. W~hrend der vorausgegangenen Fadenbougierung ging die Einfiihrung immer glair vonstatten. Die Vollbougie dringt aber erst naeh zahlreiehen Versuehen ein. Man mug bei diesen Patienten w~hrend der Behandlung wiederholt endoskopieren und in das Lumen vorspringende Segel weg- stanzen. WIr,FI~GS~D~ versueht, dieses Narbengewebe mit einem seit- lieh an die Bougie angebrachten Faden zu durchtrennen.

190 K. UNG~C~T:

Dauert es zu lange, bis der Pat ient es erlernt, sich r ege lm~ig selbst zu bougieren, dann entlggt man ihn nach Hause. Dort versucht er es immer wieder - - nachdem es ihm in der Klinik unter Anleitung des Arztes einige Male gelungen war, u n d e r weig, worauf es ankommt - - , die Sonde einzufiihren, his die Selbstbougierung bei jedem Versuch gelingt. Damit sieh in der Zwischenzeit nicht erneut eine Striktur bfldet, bestellt man den Pa~ienten 2 - - 3 m a l w6chentlich in die Klinik und bougiert ihn mit einem Faden. Da das Oesophaguslumen geniigend welt ist, gelangt eine gro[te Kugel mit dem Faden rasch in den Magen. Bevor sich der Pat ient auf den Weg zur Behandlung begibt, versehluckt er die Kugel, die nach Eintreffen in der Klinik schon im Magen ist. Man spiilt den Faden mit Wasser durch die Witzelfistel heraus oder man saugt ihn einfach mit einem Saugeapparat nach aul~en. Naeh der Bougierung wird der Faden sofort wieder entfernt. Ers t wenn die Bougierung mit der Vollsonde glatt geht, wird die Fadenbougierung beendet.

Nach der Entlassung werden die Pat ienten vierteljahrlich kontrolliert. Mitunter ist es notwendig, die Bongierung das ganze Leben fort- zusetzen, da nach schweren Ver~tzungen noch lange eine Tendenz des Narbengewebes zur ernenten Kont rak tnr zu bemerken ist. Tr i t t diese nach ~z--1 Jahr nicht mehr in Erscheinung, so vergrSBert man all- m~hlich das Interval l der Bougierungen. Bei Kindern tauscht man nach 1--2 Jahren die bisher gebrauchte Sonde gegen die ngchst gr6gere Bougie urn. Allgemeine Richtlinien lassen sich aber auch bei Narben- stenosen im voraus nicht aufstellen, da jede Stenose ihre Eigenheiten hat und ein individuelles Vorgehen verlangt.

Die Vorteile der Bougierung mRtels Faden liegen anf der Hand. Man kann jede Striktur behandeln, gleichgfiltig wo sie sitzt und wie sie be- schaffen ist. Sie gestattet eine Dehnung unter gr6gter Gewaltanwendung, sei es yon oben oder retrograd. Eine Perforation ist, wenn richtig vor- gegangen wird, unm6glich, was man besonders beim Gebrauch der diinnen Sonden zu Beginn der Behandlung zu schgtzen wei[~. Es ist vet- stgndlich, dab diese Methode in der ganzen Welt viele Anh~nger gefunden hat.

Neben dieser Fadenbougierung sind noeh zahlreiehe andere Ver- fahren in Gebraueh. Besonderen Anklang hat vor allem die Sondierung naeh v. t I A e ~ R gefunden, die yon W~ssELY modifiziert wurde (BRA~OT, IMPERATORI, H~:NERigANN, KUNTZEN, HEINERMANN u. a.).

STal~OK benfitzt einen 2,5 m langen Gummisehlauch, der allm~hlieh an Umfang zunimmt. Dieser Schlauch wird gedehnt in die Stenose ein- gezogen und erweitert dann radigr infolge seiner Elastizit~t die Striktur. Elastische Sonden verwendet auch EEMA~.

Die oben schon erw~hnten Queeksilbersonden dienen auch zur Be- handlung vor~ voll ausgebildeten Stenosen, sei es, dab man sie zuerst


zur Beseitigung einer hochgradigen Striktur verwendet und spater mit einem Faden weiterbougiert (HuBBART U. LEVEN), sei es, dab man sie Mlein benfitzt. SouLAs konstruierte eine Quecksilbersonde mit einem aufblasbaren BMlon in der Mitre. Die pneumatische Sonde nimmt auch DACOSTA QUINTA. MSLLING behandelt seine Strikturen mit einem Quellk6rper aus elastischem Gummi. CASTAGNA zieht ein Biindel Seiden- faden verschiedener Lange in die Enge. Naeh und naeh gelangen schlieg- lich alle Faden in die Striktur, wenn an dem einen Ende gezogen wird.

Das UNTERBERGERsohe Verfahren mit Verweilsonden wurde oben schon erwahnt. Xhnlieh gehen TUCKER, LAUTZ, TRACY und FEARON, STR6M- BECK, ~NTIEUWENI-IUISJE U. HILDERNISSE, ]~REITMAYEI~-J~U~ ' U.a. vor. Die beiden zuletzt genannten Autoren kombinierten die Verweilsonden- behandlung mit einer radi~ren Dehnung mittels eines Ballons. Der hierbei angewandte Druck iibersteigt nicht 3 - - r At, ft. Auch hierbei wird der radi~re Druck als vorteilhaft angesehen.

Erfolge werden aueh beriehtet bei der elektrolytisehen ZerstSrung des Stenosengewebes. Diese Methode propagierten LOTHEISSEN, G~SEZ, BORDIER, ~:~ONNEAUX, ABRAMO~VICZ U. a. Man lobt die geringe 5rtliehe Reaktion und das Ausbleiben einer st~rkeren Narbenbfldung.

PORTMANN und BELINOFF legen kurze Metalloliven ein, die in der Mitre durchbohrt sind. Die Patienten kSnnen sich aufnatfirliche Weise ernahren.

SchlieBlieh sei noeh die in der Praxis haufig angewandte Bougierung mit gekn6pften Vollsonden allein erwahnt. Die Gefahr einer Perforation ist bei hochgradigen Stenosen besonders am Beginn der Behandlung groB. Man benfitzt daher bei diesen Fallen gern das Endoskop, um den Ein- griff sieherer unter Kontrolle des Auges vornehmen zu k6nnen (JAcKso~ u. JACKSON, GUISEZ, TUCKER, MOUL()NGET U. LEMAITI%E U. a.).

Ein besonderes Kapitel sind die Atresien naeh Veratzungen. GuIsEz meint, man t i lde immer ein Lumen, wenn man nur sorgfaltig danach fahnde. Es gibt abet doeh eine groge Anzahl yon Mitteilungen in der Literatur, wonaeh infolge falscher Behandlung einer Ver~tzung Atresien entstanden sind (SEIFFERT, SANTY, HOFMANN, WIStIAI~T U. B~IGGS, IGLAUER, SPATIt, HEATLY, WILTON, ~IEU~VENHUISJSE U. HILDERNISSE, THEISSING U. a.).

Sitz~ die Atresie im Halsabsehnitt des Oesophagus, dann legt man durch eine eollare Oesophagotomie das Narbengewebe frei, exeidiert es und bedeckt die Wand der neugeschaffenen ()ffnung mit Epitheltrans- plantaten (SEIFFERT, TIIEISSING). MARSCJHIK verwendet hierzu einen aus der Umgebung gewonnenen Hautlappen.

Bei ties ist es mehrfach gelungen, endoskopisch ein neues Lumen herzustellen und eine Dehnungsbehandlung anzu- schtiegen. ~VISHART U. BRmC~S ffihrten yon oben und unten je ein 0eso- phagoskoprohr m6glichst dieht an die Atresie heran und durchbohrten

192 K. U ~ C ~ T :

das Gewebe mit einer Bougie. DICK durehstieB es mit einer Nadel und ffihrte einen Faden hindurch. Er weehselte diesen ersten Faden spa.tar gegen dickere aus und bougierte dann. LEW~NFISZ, ABRAY~OWICZ, I-IARA U. I:~OSENVOLD verkochten einfaeh das Atresiegewebe.

Frfiher umging man diese Atresien meistens durch Anlegen einer antethorakalen Plastik. Heute ist man in Anbetracht der Fortschrit te auf dem Gebiete der Thoraxehirurgie mehr dazu geneigt, eine endothorakale An- astomose zu maehen. Wie der Literatur zu entnehmen ist, sind die Erfolge ermutigend (CLARK u. ADAM, BAUMANN, PUESTOW U. Ctt:ESS, WILTON, BARI~AYA, LAPOUGE U. MINIOONI, SANTu U. AUBIN, SPATI-I 11. a.).

Gelegentlieh kommt ein Patient mit einer sehon vor l~ngerer Zeit angelegten antethorakalen Plastik wegen PassagestSrungen in die Spreehs~unde. Oft liegen letzteren Entziindnngen der Wand zugrunde. Prgdilektionsort ist die (~bergangsstelle zwisehen eerviealem Oeso- phagusstumpf und Hautsehlaueh. Auf antiphlogistisehe Behandlung gehen die Erseheinungen meistens wieder zurfiek. Narbenengen k6nnen aufbougiert warden. Die Einffihrung des Fadens erfolgt mit dam SEIr- FP.XTsehen Stenosebesteck, des yon unten her dutch eine kleine Offnung eingeffihrt wird und am Hals oben yon auBen, notfalls naeh Dureh- trennung der ~ugeren Weiehteile des Hantsehlauehes, in den Oesophagus bzw. Hypopharynx dirigiert wird. Sind die erw~hnten StSrungen nieht zu beseitigen, so mug unbedingt der Sehlaueh erSffnet warden, damit man nieht ein Careinom fibersieht. Als gar i t~t sei noah ein Fall erw~hnt, bei dem sich als Ursaehe einer zeitweise bestehenden Passagebehinde- rung ein riesiges Papillom oben an der l~bergangsstelle zwisehen Sehleim- haut des Oesophagusstumpfes und Epidermis der Plastik herausstellte (AxttAUSEN).

Komplikationen dureh die Stenosenbehandlung. Kurzandauernde Temperatursteigerungen sind sowohl bei der Frfii~-

als auch bei der Fadenbougierung bzw. den anderen Dehnungsbehand- lungen nichts AuBergewShnliehes. Die in und um die Oesophaguswand gelegenen Entzfindungsherde (Perioesophagitis) erfahren bei den Son- dierungen Insulte, die erst naeh Einsetzen yon Verschwartungen im Mediastinum ausbleiben. H~tlt das Fieber lgngere Zeit an, dann wird, besonders bei der Frfihbougierung, mit der Behandlung bis zur Ent- fieberung unter Applikation yon An~ibiotieis mit der Dehnung aus- gesetzt. Die Entwieklung einer ernsteren Komplikation kfindigt sich meistens dureh rasehe Versehlechterung des Allgemeinzustandes an.

Wird die Bongierung unter groBer Gewaltanwendung vorgenommen, so sind Klagen fiber Sehmerzen verst~ndlich. Spasmen kSnnen sie verst~rken. Naeh einigen Minuten, sp~testens naeh einer Stunde, versehwinden die Sehmerzattaeken wieder. Znr Linderung kann man Antineuralgiea


oder Spasmolytica verordnen. Lgnger anhMtende Sehmerzen spreehen fiir eine extraoesophageale L~sion (G~r Die Sehmerzen sind dann pro- gredient.

Die hgufigste Komplikat ion ist, wie bereits erw/~hnt, die Media- stinitis. Sie mug nieht immer dureh eine Perforation hervorgerufen werden, sondern sie kann aneh dureh Fortleitung einer Entziindung entstehen (Durchwanderungsmediastinitis).

Sitzt die Perforation im Hypopharynx bzw. Halsabsehnitt des Oeso- phagus, so ist eine yon oben naeh nnten zunehmende Druekempfindlieh- keit in der Gegend der Gefg~gseheide pathognomoniseh. Die Diagnose kann als gesiehert angesehen werden, wenn ein Hautemphysem bzw. eine Verbreiterung des prfi.vertebralen Weiehteilsehattens auf dem seitliehen R, Sntgenfilm des HMses zu beobaehten sind. Perforationen des thora- kMen Oesophagusabsehnittes k6nnen mit Sehmerzen einhergehen, die dnreh Ausstrahlen zwisehen die Sehulterblgtter auffMlen. Ein Druek- sehmerz im Epigastrium mit Bauehdeekenspannung lggt keinen Zweifel fiber den Sitz der Perforation.

Beim geringsten Verdaeht auf eine Perforation wird Nahrungs- karenz verordnet, hohe Dosen von Sulfonamiden und Penicillin werden verabreieht, das Blutbild, der Thorax bzw. das Abdomen (gSntgen naeh Jodipingaben!) unter Hinzuziehung eines Chirurgen kontrolliert.

Eine collate Mediastinotomie sehafft bei hoehgelegenen Wanddefek- ten eine Entlastung. Bei t ieferem Sitz der Perforation wendet man die SmFFE~Tsehe Drainage an, nm das Sekret zu entfernen. Eine Sehlitzung des Oesophagus naeh SEIFFEI~T kann unter Umst~nden noeh das Leben des Patienten retten. Frisehe Perforationen wurden schon mit Erfolg gen~ht (GOLIGHER).

Die guten Resultate der Chemotherapie veranlM~ten viele Autoren (LINDWALL, G~EZ, U~TEaBERe~E~ u. a.) bei einer Mediastinitis zun~ehst eine abwartende HMtung einzunehmen. Nieht selten sah man inner- hMb kurzer Zeit Perforationen bzw. Entziindungen im ?r abheilen. Von verschiedener Seite wurde der afebrile Verlauf hervor- gehoben (HAItTENAU).

Geringe Blutentleerungen im ausgespuekten Speichel geben keine Veranlassung zur Beunrnhigung. Sie rtihren yon Granu]ationen her. Der Faden darf bei der Sondenbougierung nieht zu fest angezogen werden, sonst verletzt er die Sehleimhaut, vor allem im Bereich der Kardi~. Bei einem eigenen Fall muBte wegen einer Verletzung der Magenhinterwand, die infolge Str~ubens des Kindes hervorgerufen worden war, eine Laparatomie gemacht werden. Das Kind bet das Bi]d einer inneren Blutung. Letztere riihrte yon einem obedt~ehliehen, erosionsartigen R.iB der Sehleimhaut her, wobei ein Gefg, g verletzt w~r. Auf Naht stand die Blutung.

Arch. Ohr- usw. g e i l k . ~1. Z. II~ls- usw. ]-[eilk. Bd. 163 (KongreBber ieh t 1953). 13

194 K. UNGERECIIT :

Derartige Blutungen beriehten aueh HUBBART U. LEVEN sowie SCHARFF U. TODD. Es handelte sieh jeweils um gastroenterostomierte Patienten, bei denen der Faden sieh rtiekl~ufig mehrmals dureh die Ana- stomose hindurehbewegt hat te und infolge seiner Anspannung die Sehleimhant des Darmes verletzt hatte. Die Blutungen waren erheblieh gewesen. Diese Autoren sehen in einer Gastroenterostomie daher eine Gegenindikation gegen die Fadenbougierung.

Als Lungenkomplikationen findet man in der Literatur am h~tufig- sten Erkrankungen der Pleura angegeben. Letztere k6nnen Begleit- erseheinungen einer Mediastinitis oder die Folge einer Perforation sein. Auffallend ist das Uberwiegen der reehten Lungenseite (M6aL, Bm~- MeND U. SOULAS, HALL]~, HUTINEL U. BUREAU, I{EINDL, KIVIXANTA U. a.). Diese Bevorzugung ist durch die topographisehen Verhaltnisse zu erklaren. Die reehte Pleura senkt sieh mit einer Tasehe zwisehen Wirbelsaule und Oesophagus im thorakalen Abschnitt ein und bildet den Recessus retrooesophageus. Hier ist daher der Kontakt z~visehen Pleura und Oesophagus am innigsten. Es ist verstgmdlich, dal3 eine Be- teiligung der reehten Pleura fiberwiegt. Naeh Perforationen beobaehtete man neben einer Pleuritis meist noeh einen mehr oder weniger kompli- zierten Pneumothorax. Letzterer kann aber auch ohne Perforation auftreten. Bei einem Patienten mit einer sehweren Laugenverg, tzung stellte sich ein Jahr naeh Beginn der Fadenbougierung ein Spontanpneumo- thorax ein. Bei jeder Sondeneinfiihrung hustete der Patient, der mehr- faehe schwerste Strikturen hatte, heftig. Sehr wahrseheinlieh verur- saehte ein soleher Paroxysmus mit seinen Druekschwankungen den Pneumothorax, der ohne weitere Folgen abheilte. Bei tiefreiehenden Perforationen kann es zu pneumonisehen Herden mit Abszedierungen kommen (KIvlRA~TA U. a.). Letztere sieht man vor allem bei oesophago- traehealen bzw. -pnlmonalen Fiste]n. Letztere sind entweder traumatiseh bedingt (SALoMON u. LOISEAU, BIlLeT, DE VULPIAN U. SCttMrARTZ) oder sie entstehen spontan infolge divertikelartiger Aussackungen der 0eso- phaguswand (CHI~A~I, PoIJ:4avI).

Die Verschleppung yon infekti6sem Material ist uieht verwunderlieh, wenn man sieh die oben geschilderten pathologisehen Veranderungen vor Augen halt. DAVID, VOGEL, UHD~ und MESSEI~KLINGER erlebten im Verlauf einer Stenosenbehandlung als Komplikationen Meningitiden und multiple Hirnabscesse, KIVlRASTA Fernmetastasen in den Ex- tremitaten, Aueh KcI~ovsI<I teilt als Komplikationen einer Bougierung die Bildung eines Hirnabseesses mit. Der Patient hatte allerdings eine ()lsehw~rtenmediastinitis. Der Meehanismus, der diese Komplikationen auslSste, dtirfte jedoeh bei allen Fallen derselbe gewesen sein. KvKovsxI halt 2 Wege fiir mSglieh, auf denen die Erreger fortgeleitet werden konn- ten: 1. Die Versehleppung des infektiSsen Materials fiber perioeso-

Die N~rbenstenosen der Speiser6hre. 195

phageale Venen in die V. azygos und yon dort via V. t a ra , Herz, offenes Foramen ovale in den grogen Blutkreislauf. 2. lJbertreten der Erreger direkt in die Venen des Meningealraumes infolge Reflux des Blutes in .den Plexus vertebralis. BaTSO~ konnte eine Umkehrung der I~iehtung des Blutstromes beim Husten naehweisen.

EICK~OFF fiel bei Kindern auf, dal3 sieh w~ihrend der Sondenein- ftihrung mitunter sichtlieh der Kreislauf versehleehterte. Er konnte naehweisen, dab der dureh Entziindungsprozesse sehon sensibilisierte Vagus eine zusi~tzliche R, eizung erf/~hrt, was mit bulb/~r ausgelSsten, fiir den Kreislanf gefghrliehen Hemmungsreflexen beantwortet wird. Minutenvolumen und FSrderleistung des I-Ierzens nehmen ab, der Str6mungswiderstand der Peripherie steigt. Zur Vermeidung ernsterer Zwisehenf/~lle sehl/igt er die Verabreiehung yon Atropin vor.

Sekundiire Ver~inderungen einer Striktur. Erkrankungen des Stenosengewebes sind selten. Am bekanntesten

ist das Carcinom im Gebiet einer alten Stenose (MYERSO:N, KEARNY, LEwis, KMI~A~TA, CHI~IA~I, BIGGER U. VI~CSO~, FEENDERS U. a.). Er- gibt die Anamnese, dai3 bei einem P~tienten mit SchluekstSrungen l~n- gere Zeit vor deren Auftreten eine Ver~tzung erlitten wurde, dann Inul3 unbedingt oesophagoskoloiert werden, um ein Carcinom auszuschliei3en. Eine maligne Entar tung t ra t durehsehnittlieh 30--40 Jahre nach der Korrosion auf (MYEaSON, ZALKA). Augerst selten sind sekund~re tuber- kul6se (MYERSO~) und diphtherisehe Erkrankungen ver/itzter Stellen (&Ms

FremdkSrper in Narbenstenosen begegnet man in der Praxis immer wieder yon Zeit zu Zeit. GewShnlich handelt es sich um ungeniigend ver- kleinertes Fleiseh oder Fruehtkerne, die in der Enge steeken bleiben (STI%ACHAlg, SCtIOUSHOE, VILAR-SANCHO u. ALONSO, LEBI~ETON, GATTI- MANAClNI U. a.). Das vorhandene Lumen reicht zwar aus, um normal verkleinerte Speisen hindurehzulassen. Die Wand der Stenose ist jedoch infolge der Vernarbung nieht mehr so elastisch wie die angrenzende Oesophagusschleimhaut. Sie h~lt daher grSBere Bissen auf. Da diese Stenosen sonst keinerlei klinische Beschwerden verursachen, so werden sie in der Literatur als sogenannte weite Stenosen bezeichnet (DELPhi, LINDWALL). Das Lumen ist gewShnlich im Durchmesser welter als 7 ram. VINSON verlor eine Patientin intblge einer Spontanperforation, als j one ver- suchte, dutch forciertes Sehlueken einen in einer Stenose steekenden Bissen weiterzubef6rdern. SOKOLOV spfilt solche FremdkSrper einfach heraus.

Bei schweren Veri~tzungen ist nicht selten auch der Magen striktn- riert, was beachtet werden muB, wenn nach einer Aufbougierung einer Oesophagusstenose die Behinderung der Speisepassage nieht verschwin- det. F~ANZAS erreehnete bei seinem Material immerhin eine BeteJligung

t3"

196 K. U~,-a~R~C~:

des Magens bei 3% seiner Patienten. Die Striktur sitzt vorwiegend in der Pylorusgegend (BRAI~, BOLSTAD, DOHSrASYI, C~tlG~R, KlVmA~A, LATORRE-AGffE~O U. a.). Der Magen kann ~ber auch in toto geschrumpft sein (TgEISSING). Eine Magenstriktur entgeht gewShnlich der Beob- aehtung, wenn bei gleiehzeitiger Oesophagusstenose das in den Magen gelangende Kontrastmitte] nicht ausreieht, um die Striktur darzustellen

In diesem Zus~mmenh~ng sei noeh erw/~hnt, d~13 KIVlRASTA bei f~st ~llen Laugenver/it.zten und bei allen S~urever~tzten ein Aehylie ent- deekte. Eine Kontrolle des Blutbildes ist bei Korrosionen immer angebraeht, um el.he An~mie rechtzeitig zu erkennen. ALSTEDT teilt einen Fall yon einer perniciSsen An/~mie naeh einer SehwefelsS~ureverS~tzung mit. Nueh KIVlRAXTA sind Patient.en mit einer Stenose nieht besonders dureh eine Tuberkulose gef~hrdet.

~Jberblickt man das w~hrend der beiden letzten Dezennien er- schienene Schrifttum, so ist festzustelten, dal? die alten Behandlungs- methoden sieh auch in jiingster Verg~ngenheit bew/~hrt h~ben. Fiir die Behandlung der frischen VerS~tzungen ist die Friihbougierung unter Penieillinschutz als eine der erfolgreiehsten Behandlungsmethoden an- zusehen, D~s Verfahren ist einf~eh und kann yon jedem Allgemein- praktiker ohne besonderen Aufwand durchgefiihrt werden. Ihre Be- deutung fiir das Sehicksal verS~tzter P~tienten ist leider noeh nicht so bek~nnt, wie sie es verdient. An der Feststellung SEI~'FE~TS, dal3 sie noch nieht Allgemeingug der Arzte sei, hat sich, wie die Erfahrungen der verflossenen Jahre zeigen, in der Zwisehenzeit niehts geS~ndert.

Die Bougierung einer roll ~usgebildeten Striktur maeht mehr Mfihe als die Frfihbougierung und ist ~uch gefahrvoller. Sie erfordert eine groge Erfahrung, weshMb es besser ist, wenn die Behandlung Spezialisten vor- behMten bleibt. Sie sind auf Grund ihrer Ausbildung und Einrichtung in der L~tge, mit den Sehwierigkeiten fertig zu werden. In der Hand des Geiibten verliert die Bougierung viel yon ihrer Gefi~hr]iehkeit und wird zu einer d~nkbaren Therapie.

In einer Hinsicht ist jedoeh gegeniiber frfiher ein wesentlieher Wan- del eingetreten, nS~mlieh in der Prognosenstellung. Wendepunkte be- deuten auch auf diesem Gebiet die Einfiihrung der Chemotherapie und die Fortsehritte in der Thoraxehirurgie. Diese Neuerungen ermSgliehen heutzutage die l:tettung von Patienten, die frtiher oft Komplikationen des Friih- und Sp~tstadiums einer Ver~tzung erlegen sind.

Literatur. ABEL, A. L.: London: Oxford univ. press 1929/I, 234 S. - - Zbl. HMs- usw.

~eilk. 16, 301 (1931). ABRA)IOWlCZ, L.: Ann. d'Oto-L~ryng. 6, 659 (1935). - - Zbl. Huls- usw. Heilk. 25, 566 (1936). - - A~E_~, H. VA~: Arch. chir. neer]. 2, 153 (1950). - - Zbl. H~ls- usw. ~eilk. 45, 47 (1952). - - AL~s~Is, J.: Dtsch. Z. Chit.

Die N a r b e n s t e n o s e n der Speiser6hre. 197

]98, 378 (1925). - - ALSTED, G.: L a n c e t 232, 76 (1937). - - AaNOULI), N. : Otol. i n t e rna t . 15, 14 (1931). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 17, 69 (1932). - - AuBI~, A. : Zbl. H~Is- usw. t tc i lk . 20, 795 (1933). - - Ann . d ' O t o - L a r y n g . 4/6, 61 (1943). - - Zbl . Ha]s- usw. t{eilk. 37, 14 (1943). - - A n n d '0 to -La ry iag . 61, 124 (1944). - - Presse m~d. 1951, 803. - - Zbl. t t a l s - usw. Hcilk. 45, 52 (1952). - - AUDOUIN, J . , a n d J: POVLAIN: Arch . des Mal. Appa r . digest . 39, 231 (1950). - - Zbl. HMs- usw. Heilk. 45, 48 (1952). - - AVSTONI, A. : Clin. ehir. 10, 1206 (1934). - AXHAUSEN, G. : Mfinch. reed. W s c h r . 94, 333 (1952). - - BAJKAY, T.V. : Msehr. Ohrenhei lk . 72, 321 (1938). - - BAL2[ZS, G.: S a m m l u n g der Verg i f tungen Nr. 5 , 1 9 3 4 . - BANJANIlg ,

B. : Zbl. HMs- usw. I tei lk. 18 ,576 (1932). - - BAtCDUCCI, V. : At t i , Aecad. Fisioeri t ici Siena 4, 856 (1930). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 15, 584 ( 1 9 3 0 ) . - B_aR~, B., a n d H. K o c h : Ac t a o to- la ryng . (Stockh.) 89, 445 (1951). - - BaR~AYA, L., J . LAPOUGE et I). M x ~ I c o m : M6m. Acad. Chir. 75, 827 (1949). - - Zbl. Hals - usw. tIeflk. 42, 225 (1951). - - BA~T~, H . : Zbl. I ta ls- usw. Heilk. 2,0, 523 (1934). - - BATso~-, O . V . : Ann . Surg. 112, 138 (1940); zit. n a e h K I V I X A ~ T A . - BAC- ~ h ~ - , J . : Acad. de Chit . 21 (1948); zit. n a c h TEtCRACOL. - - BELINOFF, S.: Cas. lgk. 6esk. 1980/I, 56. - - Zbl. HMs- usw. t Iei lk. 15, 356 (1930). - - Arch. Ohren- usw. Hei lk . 124, 252 (1930). - - Clin. bu l ga r a 2, 319 (1929). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 15, 534 (1930). - - t~ev. d 'Otol , etc. 53, 168 (1932). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 18, 710 (1932). - - BELINO~P, S., a n d Cf[ARANCOFE: Polski Przegl . otol. 9, 227 (1933). - - Zbl. Hals - usw. Hcilk. 22, 34 (1934). - - Bronehoseopic etc. 3, 201 (i935).

- - Zbl. t t a l s - usw. Heilk. 25, 566 (1936). - - BELINO~'I~, S.: Clin. bu lga r~ 7, 305 (1935). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 25, 623 (1936). - - Mfinch. reed. Wsch r . 82, 1935/II , (1821). - - Bronchoscopic etc. 1, 1 (1940). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 33, 673 (1940). - - Clin. bu lga r a 9, 233 (1939). - - Zbl. Ha ls - usw. Heilk. 83, 455 (1940). - - Ac t a oto- l a ryng . (Stockh.) . 28, 380 (1940). - - Mschr. 0h renhe i l k . 74, 587 (1940). - - Zbl. HMs- usw. Heilk. 34, 392 (1941). - - Wien . reed. Wsch r . 1941/1, 275. Msehr. Ohrenhei lk . 75, 530 (1941); 76, 190 (1942). - - BELOT, P. , DE VULelAN et SCI~WARTZ: Bull. Soe. Radiol . m6d. F r a n c e 22, 156 (1934). - - Zbl. Ua ls - usw. Heilk. 23, 26 (1934). - - BI~NAI~D, R . , et A. S o u L a s : Bull . Soc. m6d. H6p . Par i s I I I s . 50, 1014 (1934). - - Zbl. Hals - usw. ge i l k . 23, 298 (1934). - - BENEDICT, E. B. : E n g l a n d J . reed. 224, 408 (1941). - - BE~JAMI~S, C. E . : Nederl . Ti jdschr . Geneesk. 1932, 1915. - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 19, 112 (1933). - - BERG, H. : Z. Hals - usw. Heilk. 27, 167 (1930). - - B E U T E L , A.: Fo r t s ch r . R 6 n t g e n s t r . ~8, 223 (1938). - - Fo r t s eh r . Diagn . u. Ther . 1, 1 (1950). - - B I E N D A R I I A , E. : D t sch . G e s u n d h e i t s w e s c n 6, 529 (1951). - - BIGGER, J . A., a n d P. P . VI~SO~: Surge ry (St . -Louis) 28, 887 (1950). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 44, 53 (1952). - - BLOCJ~, A. : J . L a r y n g . a. 0 to l . 64, 90 (1950). - - Zbl. t t a l s - usw. Heilk. 4 1 , 2 9 4 (1950/51). - - BOLSTAD, 1). S. : Arch. of Oto- laryng. 47, 180 (1948). - - Zbl. I ta ls - usw. I tei lk. 40, 358 (1950). - - BORDIEll, t{. : Amer . J . phys ic . Ther . 8, 125 (1931). - - Zbl. t Ia ls - usw. Heilk. 18, 418 (1932). - - BnAI~, R . H. F. : Bri t . J . Surg. 36, 440 (1949). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 41, 95 (1950/51). - - B~aNDT, G.: Arch . klin. Chir. 166, 573 (1931). - - BnEIT~aYE~, E. : Med. T e e h n i k 5, 151 (1951). - - Bm~o~- ] ) , M., a n d M. REYMOND: Ann . d 'Oto- L a r y n g . 5, 542 (1933). - - Zb]. g M s - usw. Heilk. 21, 575 (1934). - - B~vzzI , B . : Zbl. H~ls- usw. Heilk. 27, 716 (1937). - - B v n ~ s : L a n c e t 1950/1, 80. - - BV~TO~, D. B. : ]New E n g l a n d J . Med. 237, 941 (1947). - - BUTT, H. R. , a n d P. P . V I ~ s o ~ : Arch . o f Oto la ryng . 23, 550 (1936). - - Zbl. Hals - usw. I{eilk. 27, 484 (1937). - - CAmEX, G. H. : J . L a r y n g . a. Otol. 63, 154 (1949). - - Zbl. Hals - usw. Hei lk . 39, 68 (1949/50). - - C~t~v~% G., a n d M. L ~ c n o I x : Bronchoscopie etc. 1, 19 ( 1 9 3 9 ) . - Zbl. t Ia ls - usw. I tei lk. 32, 106 (1939). - - C~aRanI , G. G. : Va l sa lva 6, 716 (1930). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 16, 544 (1931). - - CAST~O~t, IL : Boll. Soc. p i emon t . Chir. 8, 350 (1938). - - Zbl. HMs- usw. Heilk. 3 1 , 6 7 7 (1939). C ~ a ~ o L , ]~., e t M. C a c t u s :

198 K. U~,-CE~ECHT :

Bull . Soe. m~d. HSp. Par i s I I I . s. 49, 1531 (1933). - - Zbt. Hals - usw. Hei lk . 22, 623 (1934). - -CHAL~OT, GI~II~fAUD a n d GOSSEREZ: Ann . d ' O t o - L a r y n g o l . 123, 124 (1944). - - C~AMBE~LI~, D. T. : Amer . J . digest . Dis. 5, 725 (1939). - - Zb]. Hals - usw. Heilk. 32, 20 (1939). - - CHIA~IER, A. : Ann . Otol. ecc. U r u g a y 6, 5 (1936). - - Zbh Hals - usw. Heilk. 28, 639 (1937). - - C~I~A~I, F . : Msehr . Ohrenhei lk . 75, 38 (1941). - - Z. Ha ls - usw. Heilk. 38, 161 (194]). - - CHIODf~, L. A. : Rev . m6d. dcl Rosar io 20, 263 (1930). - - Zbh Hals - usw. Heilk. 16, 378 (1931). - - C~IZZOLA, G.: l~adiol, reed. 17, 403 (1930). - - Zbl. HHals- usw. t te i lk . 15, 840 (1930). - - CLAR•, D. E. , a n d W. E. A ~ ) ~ s : Ann . o f Surg. 122, 942 (1945). - - CLA~K, I. V. : J . La ryng . a. Otol. 62, 461 (1948). - - Zbh Hals - usw. Heilk. 3 8 , 2 0 5 (1948/49). - - CLER~ ", L. H. : Ann . of 0 to] . ~ 9 ,793 (1940). - - Zbh Hals - usw. Hcilk. 34, 599 (1941). - - COD:f, C. C. : Arch . o f Otolar ivlg. 47, 133 (1948). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 40, 274 (1950). - - C h o w s , J . T. : Amer . J . Dis. Childr. 68, 9 (1944). - - CUSATELLI, A. : Chirurgia I, 328 (1946). - - DACosTA QVlNTA, A. : 4. I n t e r n a t . K o n g r e s s der O to -La ryng . L o n d o n 1949. - - DAttM, M. : Mfinch. med . W sch r . 85, 728 (1938). - - D'ALLAINES~ P. : Aead . de Chir. 1950; zit. n a c h TERRACOL. - I)AYID-GALATZ : Zbl. Hals- usw. Hei lk . 16, 400 (1931). - - Ann . d ' O t o - L a r y n g , etc. 7, 778 (1931). - - Zbh Hals - usw. Heilk. 18, 90 (1932). - - DAVlD-GAL~TZ, jr. : Pa r i s m6d. 1938/I , 82. - - DEcxE~, P. : He lve t . chir. A c t a 18, 389 (1951). - - Zbl. HHals- usw. Heilk. 4:6, 140 (1953). - - DENEC~:E, J . J . : Arch. Ha ls - usw. Hei lk . ]55 , 503 (1949). - - H.I~.O., Beih . z. Z. Hals - usw. Heilk. 2, 137 (1950). - - D E s P o t s , J . : Bey . de L a r y n g . etc. 57, 690 (1936). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 27, 264 (1937). - - J o u r n . de M6d. de B o r d e a u e t du S u d - O u e s t 123, 17 (1948); zit. n a c h TEI~RACOL. - - D I C E . , W .: Zbl. Chir. 45, 2106 (1941). - - DIET~ HEL~, L. : Fo r t s ch r . R S n t g e n s t r . 71, 941 ( 1 9 4 9 ) . - D O ~ A N Y I , L. : Wien . reed. Wseh r . 91, I, 396 (1941). - - D R A S H , E. , a n d F. WOODWAnD: Surg. 6 / I I (1941). - - DUA~TE, G. : R ev . espafi, y a m e r . Lar ing . etc. 2 ] , 97 (1930). - - Zbl. t t a l s - usw. Hei lk . 16, 82 (1931). - - EE~A~, F. , G.: Bronchoscop ie 1, 40 (1939). - - Zbl. Hals - usw. Hei lk . 82, 21 (1939). - - Bull. Soc. belge Or. ect. 1, 76 (1939). - - Zbl. Ha l s - usw. Heflk. 38, 404 (1940). - - Bull . Soc. belge Or. etc. 3, 384 (1939). - - Zbh I-Ials. usw. Heilk. 33, 405 (1940). - - EICKEN, V.: H N O Beih. z. Z. Ha ls - usw. HHeflk. 1, 184 (1948). - - EIC~:HOFF, H . : Arch . 0 h r e n - usw. Heilk. 159, 292 (1951). - - ELIA~ SO~, E . L . , a n d R. F . WELTY: Surg. etc. 82, 234 (1946). - - E:NGELSTAD, 1~. B. : A c t a tad . 13, 249 (1932). - - E ~ E n , C. W. : Ann . of. 0 to l . 55, 660 (1947). - - E~uE~ , M., R. B ~ o w ~ a n d G. R o ~ c ~ : Ann . o f Otol. 58, 1240 (1949). - - Zbh Hals - usw. Heilk. 42, 151 (1951). - - E R D ~ A ~ : T b k . a r z t 3, 136 (1949). - - ERDELYI, E . : Msehr. Ohlenhe i lk . 74 (1940); 75, 324 (1941). - - Zb]. Hals- usw. Heilk. 85, 342 (1942); 86, 352 (1942). - - FALUDI, G.: Zbl. Hals - usw. HIeilk. 35, 342 (1942). - - F~TH, G.: Heide lberg : Diss. 1935. - - Zbl. Ha ls - usw. Heilk. 26, 167 (1936). - - FO~TAN~, D. : Ann . Lar ingol . ece. 38, 22 (1938). - - Zbh Hals- usw. Hei lk . 31, 160 (1939). - - F~B~E et A~]~r~E: Bull . Soc. P6dia t r . Pa r i s 28, 401 (1930). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 16, 378 (1931). - - F E E N D E R S , I{. : B r u n s ' Beitr . 179, 385 (1950). - - FEO, G. DE: A t t i Clin. oto- ece. iatr . Un i v . P a l e r m o 2, 139 (1949). - - Zbl. Hals - usw. Heflk. 43 ,245 (1951/52). --]~ESSLER, A., u. 1~. POHL : D e r m a t . Z. 63, 164 (1932). - - FONTANA, ] ) . : Ann . Lar ing . ecc. 38, 22 (1938). - - Zbh Hals - usw. Hei lk . 31, 160 (1939). - - FRAC~SSO, E. , a n d G. Gv~IA~: La Radiol . reed. 85, 1949. - - F n ~ g , A. : Gas t roen te ro log ia (Basel) 76, 293 (1951). Zbl. Hals- usw. Heflk. 44, 127 (1952). - - FRANZAS, F. : Ac t a Chir. Scand. 89 Suppl . 81, 1 (1943). - - FnEIBE~C, H. B. : J . Amer . reed. Assoc. 108, 1781 (1937). - - Zbl. HHals- usw. Heilk. 29, 94 (1937/38). - - FREITAS, DE J . M., a n d P. DE MATTOS BAI~ETTO: ]~ev. brasil . Otoh etc. 15, 158 ( 1 9 4 7 ) . - Zb]. Hals - usw. Heilk. 39, 305 (1949/50). - - FlCENZEL, H. : H~NO Beih. z. Z. Hals - usw. Heilk. ] , 184 (1948). - - FREW, I. J . C.: J . L a r y n g . a. Otol. 64, 774 ( 1 9 5 0 ) . - - Z b l . H a l s - u s w . t te i lk . 43, 245 ( 1 9 5 1 / 5 2 ) . - FREY, H. : HNO. , Beih. z. Z.

Die Narbens tenosen der Speiser6hre. 199

Hals- usw. Heilk. 1 ,500 (1949). - - FRITZ, K. : Mschr. 0hrenhei lk . $3, 384 (1949). - - F m x , G.: J . beige Oto]. 5, 317 (1930). - - Zbl. Hals- usw. Hei]k. 17, 380 (1932). - - F I ~ O ~ E : Bruns ' Beitr. 168, 604 (1938). - - GATTI-MA~ACI~I, C.: Arch. itat. Mal. Trach . eec. 9, 28 (1941). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 85, 216 (1942). - - GEL- LIS, S. S., a n d L. E. HIOL% jr.: Ann. of Otol. 51, 1086 (1942). - - GENEBSIC~, E. : Wien. reed. Wschr . SS, 1081 (1938). GERLINGS, P. G. : Neder]. Tijdsehr. Geneesk. 1940, 1289. - - Zbl. Hals- usw. Heflk. 34, 12 (1941). - - GI.~NGIaASSO, G.: Ann. ital. Chir. 25, 777 ( 1 9 4 9 ) . - Zbl. Hals- usw. Heilk. 42, 339 (1951). - - Gm~BD, L.: Otol. in ternat . 20, 294 (1936). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 27, 485 (1937). - - GO- LmHER, J. C.: Lance t 1948/I, 985. GOBODETSKI, E. : Chirurgija 1988, 72; z i t . nach KIvmAccT,4. -- GOUGEROT, P. BLUIK et FRU~VSAN: Bull. Soc. fran 9. Dermat. 48, 721 (1936). -- Zbh Hals- usw. Heilk. 27, 639 (1937). -- GBEZ, A.: Rev. oto-

rinolaring. 2, 94 (1942); ref. Ann. of Otol. 52, 768 (1943). -- Rev. otorinolaring. 5, 115 (1945); ref. Ann. of Otol. 55, 216 (1946). -- GROSS~A~-~: Zbl. Hals- usw. I-Ieilk. 22, 61 (1934). -- GUENKI~, A. B.: Z. ugn. Bol. (russ.) 16, 72 (1939). --- Zbl. Hals- usw. Heilk. 34, 374 (1941). -- Gu1sEz, J.: Presse m6d, 19,o9/11, 1558. -- Zbl. I-Ials- usw. Heilk. 16, 148 (1931). -- Presse m6d. 1931/I, 384. -- Zbl. Hals- usw. Heilk. 17, 364 (1932). -- Rev. de Laryng. etc. 52, 377 (1931). -- Zbl. Hals- usw. lleilk, lS, 484 (1932). -- Ann. d'Oto-Laryng. 7, 810 (1933). -- Zbl. Hals- usw. Heilk. 21,636 (1934). -- Presse m6d. 1988/11, 1420. -- Zbh Hals- usw. Heilk. 22, 95 (1934). -- Bull. de Laryngosc. etc. I, I14 (1935). -- Zbl. Hals- usw. Heilk. 25, 452 (1936). -- Bull. de Laryngose. etc. 2, 1i3 (1936). -- Zbh Hals- usw. Heilk. 27,537 (1937). -- Presse m6d. 1936/11, 1133. -- Zbl. Hals- usw. Heilk. 28, 18 (1937). -- Bull. de Laryng. 3, 117 (1937). -- Zbh Hals- usw. lleilk. 30, 147 (1939); Zbl. Hals- usw. Heilk. 8], 212 (1939). -- GUMPERTZ: Fol. ot-laryng, orient. 3, 75 (1936). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 27, 537 (1927). -- GE-~Cs, P.: Ann. Soc. sei. Brux. Ser. C. 47, 141 (1927); zit. nach KIWRA~TA. -- Gu E. vo~: Pract. or. etc. l, 203 (1938). - - Zbh I-Ials- usw. t tei lk. 85, 343 (1942). HASEK, M.i Zbl. Hals- u s w . Heilk. 21 ,804 (1934). - - H A L L ~ , J . , J. I'IUTINEL et Y. BUREAU: B u l l Soe. Pediatr . Par is 28, 177 (1930). - - Zbh Hals- usw. Heilk. 16, 302 (1931). - - HANCKEL, 1~. W. : Ann. o f Otol. 60, 22 (1951). Zb]. Hals- usw. Heilk. 45, 251 (1952). - - I-IARA, I ' i . J . ,

and L. K. ROSE~VOL~: Arch. of Otolaryng. 84, 574 (1941). - - Zbl. Hals- usw. I-Ieilk. 85, 689 (1941). - - H A ~ , H, J . : Ann. o f Otol. 58, 1230 (1949). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 42, 225 (1951). - - HA~TE~AU, W. : Msehr. Ohrenheilk. 82,464 (1948). - - HASLI~GEn, F. : Zbh Hals- usw. Heilk. 25, 172 (1936) ; 26,508 (1936). - - HAUSER, E. : I tals- usw. Arz t I Orig. 28, 176 (1937). - - HEATLY, C. A.: Ann. o f 0 te l . 45, 1122 (1936). --- Zbl. Hals- usw. Heilk. 28, 133 (1937). Amer. J . Surg. N. S. 42, 260 (1938). - - Zbh t ta ls- usw. Heilk. 31, 403 (1939). - - I'IEINDL, A.: Zbl. Hals- usw. Heilk. 29, 53 (1937/38). - - I ' IEINERNA:~N, A. : 0s te r r . Z. Kinderhei lk . 2, 374 (1949). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 40, 421 (1950). - - HOAG, C. L. : Ann. of Otol. 46, 327 (1937).

Zbl. Hals- usw. Heilk. 29, 397 (1937/38). HODGE, G. E., and E. E. SOrtABlE: Canad. reed. Assoc. J . 37, 541 (1937). - - Zbl. HaIs- usw. Heilk. 30, 194 (1938). - - I-IoEsLI, H. : Par is : Diss. 1 9 3 7 . - Zbl. Hals- usw. Heilk. 31, 359 ( 1 9 3 9 ) . - ttOFF- M A ~ : H N 0 Beib. z. Z. Hals- usw. ge i lk . ~, 72 (1950). H / 5 ~ , Tin : Z. I-Ials- usw. Heflk. 48, 315 (1942). - - A r z t l . For tschr . l , 138 ( 1 9 4 7 ) . - HNO Beih. z. Z. Hals- usw. Heilk. 1, 184 (1948). - - H U B B A R D , T . B . , and N. L. LEVEN: Surgery (St. Louis) ~'7, 126 (1950). - - Zbh Hals- usw. Heilk. 41, 394 (1950/51). - - HUDSON,

Tm R., and J . R. H E ~ : J . thorae. Surg. :~0, 216 (1950). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 4~, 167 ( 1 9 5 1 / 5 2 ) . - J~c~:so~, Cm, et CH. L. JAC]4SO~: Les maladies de l 'oesophage (Monographie oto-rhino-laryngol , in te rna t . Publi~es par M. Vernet , L. Ledoux, H. Aloin, G. P o r t m a n n et M. Sourdille. Nr. 21). Par is : Les presses univ. de France 1932. - - Z b l . I-Ials- usw. Heilk. 19, 688 (1933). - - JAc~:sox, CH. L.: Ann. of Otol.

2 0 0 K. U ~ C E ~ C ~ T :

59, 803 (1950). - - J A c o u ~ s , P . : Bronehoscopie etc. 1, 7 (1939). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 31, 678 ( 1 9 3 9 ) . - JANXOVICH, L. : D t sch . Z. ger icht l . Med. 16, 352 (1931). IGr~AUEn, S. : A n n . o f 0 to l . 41, 1191 (1932). - - Z b l . Hals - usw. Heilk. 20, 474 (1933).

- - J~ANO, J . : R ev . Chir. s t ruc t . 7, 47 (1937). - - Zbl. g a l s - usw. Heilk. 29, 691 (1937/38). - - JIM~CEz-CE~VA~TES, J . : M e d i c a m a n t a (Madrid) 9, 65 (1951). - - Zbh Hals - usw. Hei lk . 44, 50 (1952). - - I~PE~ATOnI, Cm J . : Ann . o f Otol. 40, 1192 (1931). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 18, 843 (1932). - - Ann . o f Otoh 42, 790 (1933). - - Zbh t t a l s - usw. Heilk. 22, 94 (1934). - - I~czE, J . : Vi rchows Arch. 293, 540 (1934). - - Zbl . Hals - usw. Heilk. 24, 287 (1935). - - J o ~ E s , D . H . : La ryngoscope .55, 133 (1945). - - JoY, A. C.: S. A. M. A. 132, 1053 (1946). - - ISSEL: t t N O , Beih. z. Z. Ohren- usw. Heilk. 2, 398 (1951). - - J u s t s , A. : Nord. med . Ark. (schwed.) 38, 1048 (1948); zit. n a c h KIVIRANT~. - - IVANO'r N. F . : Ves tn . O~ol. i. t . d. 12, 76 (1950). - - Zbl. Ha ls - usw. Heilk. 42, 230 (1951). - - K A M P M E I E R , R . ] - I . , a n d E. Jo - ~ES: Amer . J . reed. Sci. 2 0 1 , 5 3 9 (1941). - - Z b l . Ha ls - usw. Heilk. 35, 286 (1942). --- KEARNY, H . L . : Ann . o f Otol. 44, 527 (1935). - - Zbh Hals - usw. Heilk. 25, 452 (1936). - - KILLI~GER, H. : Zbl. Ha ls - usw. Heilk. 35, 95 (1936). - - Mschr. Ohren- heilk. 75 ,155 (1941). - - KI~I)L]~I~, W. : Zbl. Hals - usw. Heflk. 41, 152 (1950,51). - - KlVmA~TA, U. K . : D u o d e c i m (Helsingfors) 65, 67 (1949). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 40, 106 (1950). - - Ann . o f Otol. 58, 429 (1949). - - Zb]. Hals - usw. Heilk. 41, 95 (1950/51). - - A c t a o to - la ryng . (Stockh.) , Suppl . Bd. 81 (1949). - - New E n g l a n d J. Med. 243, 220 (1950). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 4 2 , 2 2 5 (1951). - - Ac t a o to- la ryng . (Stockh.) 38, 353 (1950). - - Zbh Ha]s- usw. Heilk. 43, 168 (1951/52); 42, 89 (1952). - - KLEYN DE, A. : A c t a o to- la ryng . 34, 99 (1946). - - KLOTZ, P. L. : Gaz. HSp. 120, 637 (1947). - - K~OFL_~CH, J . G.: D t sch . Z. Cbir. 235, 312 (1932). - - Ko]3~u SH., a n d T. !V[IROKANE: Ot01ogia (Fukuoka ) 7, 32 ( 1 9 3 4 ) . - Zbl. H~ls- usw. Heilk. 22, 298 (1934). - - 0t~)logia (Fukuoka ) 7, 266 (1934). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 23, 158 (1934). - - Otologia 1 1 , 4 5 6 (1938). - - Zbt. Hals- usw. Heilk. 30, 49 (1938). - - Otologia (Tokyo) 11, 456 (1938). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 30 , 499 (1938). - - Koc~I: H N O , Beih. z. Z. Hals- usw. Heilk. 1, 184 (1948). - - K O L S E N O G O V , P. D. : Chi rurg i ja 6, 40 (1950). - - Zbl. Ha ls - usw. Heilk. 42, 231 (1951). - - K O L E S : ~ . R , G.: J . La ryng . a. Otol. 64, 90 (1950). - - Zbh Hals - usw. ge i l k . 41, 294 (195051) . - - K o s ~ : H N O Beih. z. Z. Ohren usw. Heilk. 2, 180 ( 1 9 5 0 ) . - KOTLOVSKAJA, N. G.: Ves tn . Otol. i. a. d. 2, 85 (1949). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 40, 44 (1950). - - KI~A- ~Ih~r O. : Bronchoscop ie etc. 2, 121 (1939). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 32, 324 (1934). - - K ~ n u s , L . : Zbl. Hals - usw. Hei lk . 20, 415 (1933). - - K ~ E Y , I t . : A e t a o to - la ryng . (Stockh.) Suppl . 102, (1952). ~ Kv~:ovsl~I, H . : H N O , Beih. z. Z. Ohren- usw. Heilk. 3, 218 (1952). - - K u ~ T z ] ~ , H . : Zbl. Chit. 75, 1373 0950) . - - LAGERGARD, ,I.: A c t a o to- la ryng . (Stockh.) 3,~, 556 (1947). - - L A R D E N N O I S , G.: Mere. Acad. Chir. 65, 852 (1939). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 33, 150 (1940). - - LAT0t~I~E-AC~EI~O, A. : Rev . Otor inolar ingol . 9, 85 (1949). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 40, 362 (19~0). - - LAu]~, G. I~. : P rac t . ot. etc. 2, 146 (1939). - - Zbl. Hals - usw. Hei lk . 81, 528 (1939). - - L A U R , O. : T b k . a r z t 3, 513 (1949). - - LAUWEI~S, H. : Bull . soc. belge Ot. etc. 8, 422 (1939). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 33, 456 (1940). - - LAVALLE: A c t a otol. etc. belge 5, 81 (1951). - - LEBRETO~: J . de Radiol . 30, 697 (1949). - - Zbl. Ha ls - usw. I-Ieilk. 41, 293 (1950/51). - - L E E G A A ] ~ D , T. : J . La ryng . a. Otol. 60, 389 (1945); zit. n a c h KIVI~A~TA. - - Bronchoscopi , Nord . Med. 38, 1011 (1948); zit. n a c h KIVlRA~T~. - - LEVlT, W. S.: So re r Kl in . 19, 927 (1933). - - Zbl. Ha ls - usw. Hei lk . 23, 680 (1934). --LEW]~NFISZ, I t . : Polski , Przegl . otol. 7, 145 (1930). - - Zbl. Ha ls - usw. Heilk. 17, 116 (1932). - - LEW]~I~ISZ, H . - J . , a n d VoJ~VnI~OWS~:I: Ann . d ' O f o - L a r y n g . 5, 589 (1932). - - Zbl. Hals - usw. Hei lk . 19, 416 (1933). - - J . L a r y n g . a. Otol. 64, 90 (1950). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 41, 295 (1950/51). - - LEwI~ ~, L. : Bres lau : Diss. 1936. - - L I E B E R ~ I A N N , TH. v. : Zbl. H~ls-

Die N a r b e n s t e n o s e n der SpeiserShre. 201

usw. Heilk. 30, 656 (1938). - - Ae t a o to- la ryng. (Stoekh.) 27, 452 (1939). - - Hals- usw. Arz t Orig. I 30 (1939). - - LINDWALL, F . : Ac t a o to- la ryng. (Stockh.) Suppl , 74, 268 (1948). - - Sv. L~ker t idn . 46, 1028 (1949). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 41, 90 (1950/51). - - LII~DSAu J . 1%.: L a r y n g o s c o p e 59, 83 (1949). - - Zbl. Hals - usw. Hei lk . gg, 388 (1949/50). - - LOTnEISS]~, G. : Mfinch. reed. Wschr . 81, 41 (1934). - - Arch . klin. Chir. 187, 425 (1937). - - Mschr. Ohrenhei lk . 74, 467 (1940). - - Mi4~- ~EL: Zb]. ges. Chir. 58, 3031 (1931). - - ~r M. A. : Zbl. Hals - usw. Heilk. ~3, 706 (1934). - - MARSCHIX: Zbl. Hals - usw. Heilk. 19, 143 (1933); 19, 143 (1933). - - MA~Kov, H . : Mfinch. med . W seh r . 83, 1085 (1936). - - Jb . Un iv . Sofia, Med. Fak . 15, 255 (1936). - - Zb]. t t a l s - usw. Heilk. 30, 238 (1938). - - MA~E~:, D. : Lije~n. Vijesn. (serbokroat . ) 53, 985 (1931). Zbl. Hals- usw. Heilk. 18, 484 (1932). - - MASSA, M.: Riv . P a t . e Clin. Tbe. ~, 69 (1947). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 40, 43 (1950). - - M E S S E R K L I N G E I % , W .: Msehr. 0h renhe i lk : 8~, 473 (1948). - - M~TZlA~U, N . T . : Zbl. Hals - usw. Heilk. 19, 365 (1933). - - Rev . de La ryng . etc 53, ]23 ] (1932). - - Zbl. Ha ls - usw. tIei lk. 20, 544 ( 1 9 3 3 ) . - MEIS~MAN: Acta . oto- la ryng. (Stockh.) Suppl . 95, 272 (1951). --MEY]~R-BoTHLI~G, L. H. J . : Z. L a r y n g . usw. 1, 71 (1948). - - M~Y~n-K~A~M~R, H . P . : For t sch r . R5ntgens~r . 74, 425 (1951). - - MICFZ]~LI PELLEGRINI, V.: Arch . ital. otol. 69, 411 (1949). - - Zbl. t t a l s - usw. Heilk. 41 ,291 (1950/51). Arch. ital. Otol. 6 1 , 6 3 4 (1950). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 45, 243 (1953). - - MIKULA, M.: Bra t i s lav . 16k. L i s t y 19, 33 (1939). Zbl. Hals- usw. Heilk. 32, 233 (1939). - - MiLm~' r , H. , a n d J . J n R ~ u M~m. Acad. Chir. 64, 703 (1938). Zbl. Hals - usw. t te i]k. 31, 64 (1939). - - MILLER, E. M., ~nd R. T. BOTRE: Surg. etc. 6, 598 (1939). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 34, 697 (1941). - - MISU~A, V. J . : Ves tn . Chir. (russ.) 69, 58 (1949). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 40, 44 (1950). - - M I T T E R M A I E R , R . : H N O , Beih. z. Z. Hals - usw. Heilk. 1,185 (1948). - - ~/[ODET, L.: Rev . espafi. Med. y Cir. Guerr~ 4, 51 (1941). - - Zbl. Hals - usw. I tei lk . ]5 , 462 (1942). MSLLING: H N O , Beih. z. Z. Hals - usw. Heilk. 1, 135 (1948). M6n~, F . : B r u n s ' Beitr . 158, 487 (1933). - - MoE~sc~ , H. J . : Ann . of Otol. 44, 407 (1935). - - Zbl. I-Ials- usw. g e i l k . ~5, 394 (1936). - - MOCTI]~, F. : Arch . des Mal. Appa r . digest . 40, 331 (195l). - - Zbl. Hals- usw. t te i lk . 45, 243 (1951) ;4~, 48 (1952). - - MO~OD, R. , et A. GERMAIN: M6m. Aead. Chir. 75, 141 (1949). - - M o ~ D o ~ , A. : P rac t . Or. etc. 8, 5 (1940). - - Soe. suisse O. R. L. 1947. - - M O R I T Z , W . , a n d W. BUSA~NY-CAsPARI: Z. L a r y n g . usw. 30, 413 (1951). - - M o s c o s o , A. : Bull . de La ryngose . etc. 2, 41 (1936). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. ~7, 23 (1937). - - MosE~, E . : Zbl. Chir. 1931, 1005. - - MOSHER, ]=t.: Surg. etc. 69, 403 (1935). - - T he L a ryngoscope 46, 785 (1936). Zbl. l t a l s - usw. I tei lk. ~8, 69 (1942). Ann . o f Otol. ~0 ,633 (1941). Zbl. Hals- usw. Heilk. 36, 109 (1942). - - MOULONGET U . Y . LEMAITRE: Zbl. t Ia ls - usw. t te i lk . 3~, 635 (1939). - - M o v ~ I ~ - K v H ~ : Zbl. Hals - usw. Heflk. 32, 143 (1939). Mt)LLE~, E . : Z. inn. Med. ~, 54 (1947). - - MU~:AS~, I-I.: Otologia (Fukuoka ) 8, 545 (1935). - - Zbl. t Ia ls - usw. ge i l k . 25, 195 (1936). MURESAN, J . , a n d i%. PUSSCARIC: Cluj. med . (rum.) 17, 211 (1936). - - Zbl. Hals- usw. t te i lk . 27, 171 (19~7). - - ~/[u ~/[. C.: Al]n. o f Otol. 4~2, 829 (1933). - - Zb]. Hals - usw. Heilk. 22, 421 (1934). - - Ann . o f Oto]. 42, 1224 (1933). - - Z b l . t t a l s - usw. Heilk. 22, 422 ( 1 9 3 4 ) . - NnGnL, 0 . : Tbc . a rz t 2, 242 (1948). - - NIE~O, C.: Arch . ita]. Chir. 72, 69 (1949). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 42 ,407 (1951). - - NI~UO, C., e t V. Z~FF~OlZr : Arch. ital. Chir. 72, 25 (1949). - - Zbl. Hals - usw. Hcflk. 40, 361 (1950). NI~LSE~ ", J . C m : Ugeskr . Laeg. (d~n.) 195], 231. - - Zbl. Hals - usw. t te i lk . 45, 51 (1952). N I E U W E N t I U I J S E , A. C., a n d L. W. HILD~RNISSE: Ac t a o to- la ryng . (Stockh.) 38, 312 (1950). - - N l s s n ~ , 1~.: Schweiz. med . W s e h r . 1934, l l l l . - - N O R S K , F. : Zbl. Hals - usw. t te i lk . 15, 59 (1930). - - NovA~, E. v. : Zbl. Ha is - usw. t te i lk . 35, 343 (1942). - - O M B R ~ D ~ , M. : Zbl. Hals- usw. t te i lk . 27, 571 (1937). O~Hm~, O. : zit. n ach KR]~Y. - - P.~]~sw, R. :

202 K . U~GERECHT:

Kinder~rz t l . P r ax i s 19, 510 (1951). - - PALUGYAu V.: R S n t g e n u n t e r s u c h u n g u n d S t r a h l e n b e h a n d l u n g der SpeiserShre. W i e n : Spr inger 1931. - - For t sch r . RSnt - gens t r . 56, 22 (1937). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 29, 275 (1937/38). - - PALOSS, V.: Mschr . Ohrenhei lk . 63, 409 (1929). - - PAaODI, A . F . : P r ensa m6d. a rgen t . 16, 1162 (1930). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 15, 583 (1930). - - PASCAL, M., u n d P. BOV~T: l~ev. de La ryng . etc. 7 , o, 452 (1951). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 45, 157. - - PASO~TTA, V. : Arch . ]~lectr .-m6d. 89, 1 (1931). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 17, 116 (1932). - - PATTUOMCOLAS, P . : M/inch. reed. Wschr . 1952, 7 0 5 . - PERNKOPF, E.: Topo- g raph i sche A n a t o m i c des M enschen I. Bd. Ber l in u. Wien : U r b a n & Sehwarzen- berg 1943. - - PERO~I, A. : Boll. Soc. Biol. sper. 5, 227 (1930). Zbh Hals - usw. Heilk. 16, 243 (1931). - - At~i e Mere. Soe. lomb. Chir. 2, 74 (1934). - - Zbl. t ta]s- usw. Heilk. 22, 422 (1934). - - Otol. eec. ital. 5, 258 (1935). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 25, 323 (1936). - - P~T~OYA, A. E. : zit. n a c h KIVIRA-NTA. P I - I L E r S , E. : Z. Hals- usw. Heilk. 32, 66 (1932). - - P I R K E R , H. : Wien . klin. Wsch r . 1930/H, 1467. - - PI~a]~E, FR.: Cluj. reed. ( rum.) 13, 516 (1932). Zbl. I-Ials- usw. I-Ieilk. 20, 254 (1933). - - PoIJ/4RvI, E. : zit. n a c h KIVlRA~TA. - - Pop-zoo-I, V. : Polielinico Sez. p ra t . 1988, 1209. - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 21, 637 (1934). - - PORtlIEr , P . : Rev . d 'Act inol . 11, 381 (1935). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 26, 266 (1934). - - POR~-

_~IAN~, G.: J . L a r y n g . a. Otol. 46, 827 (1931). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 18, 221 (1932). Zbl. Hals - usw. Heilk. 18, 381 (1932). P O R T ~ A ~ , M., a n d H. CABAI~!IE : I~ev. de L a r y n g . etc. 72, 43 (1951). - - Zbl. t ta l s - usw. Heilk. 43, 246 (1951/52). PRA~IS, M. : Msehr . Ohrenhei lk . 75, 279 (1941). - -PRVTZ, J . L. A: : Nederl . Ti jdsehr . Geneesk. 1942, 368. - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 36, 248 (1942). - - PVESTOW, CH. B., a n d ST. J . CHess : Arch. Surg. 56, 34 (1948). - - Zbl. I-IMs- usw. Hei lk . 38, 261 (1948/49). -- Q U I S T - H A ~ s s ~ , Sv. : Ac t a o to- la ryng . (Stockh.) . Suppl . 95 ,272 ( 1951). - - R A I ~ E R , B. A. : I-Ials- usw. Arz t Orig. o-8, 288 (1937). - - R A P A ~ T , V., a n d J . HRO- MADA : J . thorac . Surg. 20, 454 (1950). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 43, 174 (1951/52). - - RAUCI~, I-I. i~r V. : Ber l in : Diss. 1940. - - REBATTU a n d PA~T~IOT: Rev . de La ryng . etc. 50, 613 (1929). - - Zbl. Hals - usw. Hcilk. 15, 305 (1930). - - I~EDI, 1~.: Bull . Schweiz. Akad . Med. Wiss . 5 ,114 (1949). - - Z b l . I-Ials- usw. Heilk. 43, 174 (1951/52). - - R E ~ , E. : F re ibu rg i. Br. : Diss. 1938. - - R lcc I , B. : Va l sa lva 1 1 , 2 2 1 (1935). - - Zbh t Ia ls - usw. Heiik. 25, 81 ( 1 9 3 6 ) . - RI~C~E~, G. : ~ rz t l . Wsch r . 3, 592 (1948). - - I~OD]~, J . : Ac~a radiol. (Stockh.) 30, 105 (1948). Ro~r J . R. : The La rynco- scope 55, 137 (1945). - - R 6 s s ~ E n , H . : Leipzig: Diss. 1937. - - R o n d e a u x , G.: Rev . d 'Act ino l . ] 1 , 3 6 7 (1935). - - Zlb. Hals- usw. Heilk. 26, 266 (1936). - - RUBI~, H. J . : L a r y n g o s c o p e 59, 1361 (1949). - - Zbt. Hals - usw. Heilk. 42, 151 (1951). - - RVTTI~, E . : Mschr. O h r e n h e i l k . 68, 230 (1934). - - R ~ L A ~ D , A. : Zbh Hals - usw. Hei lk . 16, 221 (1931). - - SA~O~O~ a n d LOISEAC : Bronchoscopie etc. 3, 239 (1934). - - Zbh Hals - usw. Heilk. 24, 409 (1935). - - S A L Z E R , H. : Wien . reed. Wseh r . 1934/I , 84, 736. - - S ~ D O R , F. : M/inch. reed. W seh r . 83, 1936/I, 174. - - S ~ I O V A ~ I , V. : Arch . ital. Otol. V. s. 52, 1 (1940). - - Zbl. Hals - usw. I-Ieilk. 33, 456 (1940). --- S ~ , R . : Med. Kl in . 1937/I, 125. - - S ~ T ~ a n d AUBIN: Ann. d ' O t o - L a r y n g . 67, 635 (1950). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 48, 77 (1951/52). S~SA~I, M. : Zb]. Hals - usw. Hei lk . 16, 462 (1931). - - S ~ s ~ I , M., u n d H. SAS~KI: Otologia (Tokyo) 10, 236 (1937). Zbl. Hals - usw. Heilk. 28, 654 (1937). - - SeHAF~, B., a n d M. H. TODD: Ann . o f Otol. 60, 247 ( 1 9 5 1 ) . - Zbl. Hals- usw. Heilk. 45, 250 (1952). - - S C ~ - RE~, F . : -~rzth W sch r . 6, 159 (1951). - - SC]~IMIDT, K. : Med. Kl in . 1950, 504. - - SCHOOL~-~, J . G. : Eye , Ear , etc. Mthl . 25, 612 ( 1 9 4 6 ) . - SCttOUSHOE: Zbl. Hals- usw. Heilk. 15, 57 (1930). - - SCI~A~Z, D. : Orv. He t i l (ung.) 1933, 185. - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 21, 197 (1934). D t sch . Z. gerieht l . Med. 23. 152 {1934). - - S C ~ f f T Z ~ R : Kl in . W s c h r . 1949, 184. - - S c ~ w ~ z , G. S., a n d O. K. SKI~S- _~ES : Amer . J . Roen tgeno l . 62; 359 (1949). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 4 1 , 3 9 3 (1950/51).

Die R~arbenstenosen der Speiser6hre. 203

- - SEIFFERT, A. : Z. Ha]s- usw. Heilk. 27 ,203 (1930). - - SEIFFEBT, A., u. BEYER-SEIF- FE~T: Die Ope ra t i onen a n Nasa , M und , Hals . Leipzig: Cur t K a b i t z s e h 1 9 3 6 . - HNO, Beih. z. Z. Hals - usw. Heilk. 2, 137 (1950). - - SELLEI, J . :K l i n . Wschr . 1936/II , 1]00. - - SIDNEY a n d E. HOLT: Ann . of O t o -L a ryng . 64, 381 (1947). - - SIIICALA, U. : Ann . chir. e t gynaec , fenn. 38, 271 (1949). - - Zb]. Ha ls - usw. Heilk. 42, 230 (1951). - - SI~EoNI, C.: Zbl. Ha ls - usw. Heilk. 15, 742 (1930). - - Acad. ita]. Oto]. 41, 415 (1930). - - Z b l . Hals - usw. Heilk. 17 ,117 (!932). - - A r c h . ital. Otol. 42, 609 (1931). - - Zb]. Hals - usw. Heilk. 18, 775 (1932). - - SKOOG, T.: Ac t a o to-]aryng. (Stockh.) 31, 78 (1943). - - SO~:OLOV, J . S.: Ves tn . tol. i. t . d. 14, 67 (1952). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 45, 245 (1952). - - SOVLAS, A. : Bronchoscopie etc. 2, 141 (1937). - - Zbl. Hals - usw. Hei lk . 30, 245 (1938). - - Bronchoscopie 1, 49 (1938). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 30, 499 (1938). - - Bronchoscopie 4, 293 (1937). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 30, 100 (1938). - - Bull . Soc. beige Or. etc. 3, 269 (1938). - - Zbl. Hals - usw. I tei lk. 33, 405 (1940). - - SPAT~, F . : L a n g e n b e c k s Arch . u. Dtsch . Z. Chir. 268, 631 (1951). - - Wien . klin. W sch r . 1950, 187. - - SPRI~GO~V~, W. H. : D t s ch . Mil .arzt 8, 45 (1943). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 36, 517 (1942). - - STA~CK, H. : Miinch. mad . Wsch r . 1934/II , 1794 u n d 1850. - - Die K r a n k h e i t e n der Speiser6hre. Med. PraXis. Bd. 36. Darmstadt: Steinkopff 1952. -- STEUBEN, W. H. : Nederl. Tijdschr. Geneesk. 1942, 3042. -- Zbl. IIals- usw. Heilk. 36, 613 (1942). -- STEWART, J. P.:

Zbl. Ha]s- usw. Hei]k. 19, 297 ( 1 9 3 3 ) . - STRAC~AN, J . , u. GRANT: Canad . me(]. Assoc. J . 34, 313 (1936). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 26, 689 (1936). - - STRAUSS, G. D. : Arch . o f Otol~ryng. 51, 165 ( 1 9 5 0 ) . - Zbl. Hals - usw. Heilk. 41, 291 (1950/51). - - STROMBECK, J . P . : Sv. L~k~r t idn . 1938, 1435. - - Zb]. Hals - usw. Heilk. 31, 551 (1939). - - STUMEOFF, A . W . : Arch. o f Oto la ryng . 52, 419 (1950). - - Z b l . Ha ls - usw. Heilk. 42, 344 (1951). - - STUP~A, W . : Z. L a r y n g . usw. 20, 35 (1930). --- SuAREz AC~UIRlaE, G. : S e m a n a m6d. 1931/II , 1217. Zbl. Hals - usw. Heilk. 18, - - 221 (1932). - - SUKO, H. , u. N. K u Zbl. Hals- usw. Heilk. 27, 509 (1937). - - SZENES, X. H. : Msehr. Ohrenhei lk . 81, 216 (1941); 82, 138 (1948). - - T A D I ) E I , D. : Clinica ehir. N. s. 9, 429 (1933). - - Zbl. Hals - usw. Heflk. 21, 575 (1934). - - TERI~A- COL, J . : Les Maladies de l 'oesophagc . 12. Aufl. Pa r i s : Masson & Cie. 1951. - - J . La ryng . a. Otol. 64, 88 (1950). - - Z b l . Hals - usw. Heilk. 41, 294 (1950/51). - - TESTA, G. F . : Radiol . reed. 25, 17 (1938). - - Zbl. Hals - usw. t te i lk . 30, 345 (1938). - - THEISSlXG, G. : Z. f. R h i n . Otoh 31, 521 (1952). - - T g o ~ A s , M. A. : Amer . J . Roen t - genol. 57, 213 (1947). - - TOBECI(: H N O , Beih. z. Z. Hals- usw. Hei lk . 1, 184 (1948).

TAXER, J . , u. FALTA: Mschr. Ohrenhei lk . 69, 96 (1935). - - TREER, J . : Zbl. Hals- usw. Heilk. 35, 341 (1942). T~U~GER, H . : Mschr. Ohrenhef lk . 61, 268 ( 1 9 3 5 ) . - TUCKER, G.: The L a r y n g o s c o p e 4 1 , 4 2 6 ( 1 9 3 1 ) . - Zbh t - Ia ls -usw. Heilk. 17, 617 ( 1 9 3 2 ) . - TUCKER, G., V. LAUTZ, J . B. TRACY a n d B , W . I~EARON: Ann . of Otol. 59, 823 (t950). - - Zbl. Hals - usw: Heilk. 43, 175 (1951/52). - - UDAOSDO, C. B. : Arch. des Mal. App~r . digest . 39, 478 (1950). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 46, 136 (1953). - - UtIDE, G. J . : Ann . of Otol. 55, 795 (1946); zit. n a c h KIVIRANTA. - -

U~R, W . : Tf ib ingen: D'iss. 1935. - - U~CERECHT, K . : H N O , Beih. z. Z. Hals- usw. Heflk. 1 ,247 (1948). - - S i idwes td tsch . Xrztebl . 4, 123 (1949). - - Zbl. Hals - usw. I-Ieilk. 40, 130 (1950). - - U~TERnER~ER: Arch. Ohrcn- usw. Heilk. 157, 424 (1951); 158, 364 (1950). - - VIL.aR-SANc~O, R., a n d E. RLONSO : ]~ev. esprit , y amer . Lar ing . etc. 24, 263 (1933). - - Zbl. Hals - usw. Heilk. 22, 421 (1934). - - VI~SON, P. P . : Arch . o f Oto ta ryng . 13, 94 (1931). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 17, 69 (1932). - - Arch . of Oto la ryng . 16, 329 (1932). - - Zbl. Hals - usw. tIeflk. 19, 753 (1933). - - Surg. etc. 52, 955 (1931). - - ZbL t ta l s - usw. Heilk. 17, 663 (1932). - - J . Amer . med . Assoc. 113, 2128 (1939). - - Zbl. t Ia ls - usw. Heilk. 35, 499 (1942). - - VOGEL: Zbl. Hals - usw. Heilk. 27, 330 (1937). - - Z. L a r y n g . usw. 24, 75 (1933). - - H N O , Beih. z. Z. Hals - usw. Heilk. l , 469 (1949). - - WEB~, B., a n d I), S. WOOLSEY:

204 K. U~-GEKECHT: Die Narbenstenosen der SpeiserShre.

J. Amer. reed. Assoc. 141, 384 (1949). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 42, 150 (1951). - - WA~CGENSTEEN, It. 0 . : Ann. Surg. 134, 301 (1951). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 45, 247 (1952). - - W~I~A~D, FR.: Chirurg 13, 51 (1941). - - W~Issn~sAcg, l%.-J., P. FERRET, G. BOUWE~S et PIzo~: Bull. Soc. fran~. Dermat. 45, 453 (1938). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 31, 24 (1939). - - WEISSE~BAC~, R. G., W. M. STEW~T U. H. HOESLI: Ann. de Dermat. 1, 98 (1938). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 31, 24 (1939). - - WEISSKOPF, A.: Ann. of 0tol. (St. Louis) 61~ 651 (1952). - - WELI~r S.: Acta radiol. 27, 461 (1946) . - -WEss~LY, E.: Mschr. Ohrenheilk. 70, 1143 (1936); 73, 298 (1939); 74, 467 ( 1 9 4 0 ) . - Wien. klin. Wschr. 1944. --WIED~I~- ~OnT: HNO, Beih. z. Z. Hals- usw. Heilk. 1, 427 (1949).--WIET~E, C.: Z. Hals- usw. Heilk. 18, 731 (1931). - - Mschr. Ohrenheilk. 83, 196 (1949). - - WIn- cox, L . F . : Amer. J. Roentgenol. 31, 773 (1934). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 28, 677 (1934). - - WILSLI~CSEDnl~, P.: Klin. Med. 6, 49 (1951). Zbl. Hals- usw. Heilk. 44, 49 (1952). - - WIS~fA~T, J. N., and W. B~IGcs: J. Laryng. a. Otol. 47, 464 (1942). - - Z b l . Hals- usw. Heflk. ]9, 261 ( 1 9 3 3 ) . - WILSON, J. L. :The Laryngo- scope 61, 423 (1951). - - W m T o ~ , J . : S. afric. Med. J. 22, 26 (1948). - - Z b l . Hals- usw. Heilk. 40, 361 (1950). - - WIsI~ovs~:u B., and F. DRn-~scgut[: C~s. l~k. 5esk. 1263 (1935). - - Z b l . Hals- usw. Heilk. 24, 621 (1935). --WIT~rAL~, A.: Msehr. Ohrenheilk. 81, 417 (1947). - - WOLETZ: Zbl. Hals- usw. Heilk. 16, 864 (1931). - - WOODWARD, F. D.: Ann. of Otol. 51, 94 (1942). - - Y~A~z, P. L.: Minerv~ chir. (Turin) 7, 1 (1952). - - Zbl. H~ls- usw. Heilk. 45, 347 (1952). - - ZALKA, E. : Aeta oto-laryng. 22, 270 (1935). - - Zb]. HHals- usw. Heilk. 25, 624 (1936). - - Zb]. Path. 68,401 ( 1 9 3 7 ) . - Zbl. Ha]s- usw. Heilk. ~0, 448 (19 3 9 ) . - ZA~cGn~ J. : Arch. 0hr. usw. Heilk. 147, 208 (1940). - - ZOLTA~, J . : Aeta oto-laryng. 31, 32 (1943). - - Zbl. HHals usw. Heilk. 36, 639 (1942). - - Zonxocz~, I. : Orvosk4pz6s 28, 109 (1933). - - Zbl. Hals- usw. Heilk. 20, 686 (1933).

Oberarzt Dr. K. U~r friiher Heidelberg, jetzt Mfinchen 15, Pettenkoferstral~e 8 ~, Univ.-Ohren-Klinik.

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Die Narbenstenosen der Speiseröhre. (Ihre Entstehung, Verhütung und Behandlung)