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Introduction Outcome scores are commonly used in spine surgery to assess a patient’s progress and the effect of various treatments. Objective and subjective health measures are both important determinants of treatment. They are very useful for decision making as well as for research purposes, and yet what a score change means for an individual patient is much more difficult to ascertain. Although the scores can be graded according to the numerical total score in each of the outcome instru- ments, understanding the clinical significance of a par- ticular score is more complex. There are now many different scoring systems available to measure outcome. The main validated measures used in our institution include the oswestry disability index (ODI), low back outcome score (LBOS) and visual analogue score (VAS). We also ask patients their perception of the outcome, graded as excellent, good, fair or poor, as suggested by Macnab [1, 2]. These patient-completed tools give us a Suhayl I. Tafazal Philip J. Sell Outcome scores in spinal surgery quantified: excellent, good, fair and poor in terms of patient-completed tools Received: 14 February 2005 Revised: 9 September 2005 Accepted: 7 November 2005 Published online: 21 December 2005 Ó Springer-Verlag 2005 Abstract Outcome scores are very useful tools in the field of spinal surgery as they allow us to assess a patient’s progress and the effect of various treatments. The clinical importance of a score change is not so clear. Although previous studies have looked at the minimum clini- cally important score change, the degree of score change varies con- siderably. Our study is a prospective cohort study of 193 patients under- going discectomy, decompression and fusion procedures with mini- mum 2-year follow-up. We have used three standard outcome mea- sures in common usage, the oswestry disability index (ODI), the low back outcome score (LBOS) and the visual analogue score (VAS). We have defined each of these scores according to a global measure of outcome graded by the patient as excellent, good, fair or poor. We have also graded patient perception and classified excellent and good as success and fair and poor as failure. Our results suggest that a median 24-point change in the ODI equates with a good outcome or is the min- imum change needed for success. We have also found that different surgi- cal disorders have very different minimal clinically important differ- ences as perceived by patient per- ception. We found that for a discectomy a minimum 27-point change in the ODI would be classed as a success, for a decompression the change in ODI needed to class it as a success would be 16 points, whereas for a fusion the change in the ODI would be only 13 points. We believe that patient-rated global measures of outcome are of value and we have quantified them in terms of the standard outcome measures used in spinal surgery. Keywords Outcome scores Spinal surgery Perception of outcome Eur Spine J (2006) 15: 1653–1660 DOI 10.1007/s00586-005-0028-1 ORIGINAL ARTICLE S. I. Tafazal (&) P. J. Sell Orthopaedics, University Hospitals of Leicester, Leicester, Leicestershire, United Kingdom E-mail: [email protected] Tel.: +44-116-2490490

Die Nasenzähler und die Demographie

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�00 STANDORT – Zeitschrift für Angewandte Geographie 4 /2006 © Springer Verlag

Die Nasenzähler und die Demographie

Plötzlich sind wir alle Demographen, und das ist gut so, denn die Zeit ist dafür güns-tig – könnte man meinen. Die allgemeine Akzeptanz des demographischen Wandels ist geradezu beängstigend, wenn man sie mit der vorherigen Ignoranz, teilweise sogar mit der Verteufelung der Demogra-phie vergleicht. Diese Akzeptanz poten-ziert sich, wenn heute auch all jenes mit „Demographie“ begründet wird, das letzt-lich wirklich nichts damit zu tun hat. Wir Demographen sollten vielleicht dennoch dankbar sein und diese Kröte mit Genuss verzehren, bevor wir wieder in die Wüste geschickt werden.Der öffentliche Erkenntnisfortschritt steht allerdings in einem bedrückenden Kontrast zu den Mitteln und Instrumen-ten, mit denen die Gesellschaft auf die Herausforderungen der eigenen demo-graphischen Verwandlung reagiert. Nein, gemeint sind nicht die Gerätekästen der Wirtschaftsförderung, der Arbeitsmarkt-politik, der Raumordnung und Landes-planung usw., auch nicht die Leitbilder, die immer noch auf quantitatives statt auf qualitatives Wachstum setzen, die sich verbal mit „nachhaltig“ schmücken, aber nur die Verstetigung ökonomischer Gewinne wollen, nicht aber „langfristige Tragfähigkeit“ im Sinne von „sustainabili-ty“. Die Antiquiertheit dieser Sets ist nicht nur bekannt, sondern auch Grund für die Hoffnung, dass Demographen noch eine Weile gebraucht werden, denn diese ge-sellschaftlichen Felder haben ihren eige-nen „demographischen Wandel“ erst noch vor sich. Nein, gemeint sind unsere eigenen Werk-zeuge, und zwar auf mehreren Ebenen: Erstens geht es um die Grundlage unserer Arbeit, die Bevölkerungsstatistik, zweitens um unseren Focus, drittens um unsere „Produkte“, die Botschaften, die wir pro-duzieren. Der Reihe nach:

Verblüffende AbweichungenDie aktuellen Diskussionen zum demo-graphischen Wandel sind nicht nur von einem geradezu explosionsartig gewach-senen Interesse an Informationen zur Demographie getragen, sondern sie quel-len auch über von vermittelten Daten und Fakten. Uneingeweihte könnten beinahe den Eindruck gewinnen, dass wir heute ganz genau wissen, wie viele Menschen wo

wohnen, wie viele wann und wo geboren werden und sterben, wie viele Personen von wo ihren Wohnsitz wohin verlegen und zusätzlich, welche Merkmale die Beteiligten besitzen. Die Allgemeinheit hat allerdings oft nicht die leiseste Ah-nung, welcher Aufwand nötig ist, solche Informationen zu sammeln, aufzubereiten und auszuwerten. Vielleicht ist das auch gut so, denn für sachliche Diskussionen ist eine vertrauenswürdige gemeinsame Basis nötig, die nicht dauernd hinterfragt wird. Aber auch wir nehmen so manche Daten der amtlichen Statistik oft kritiklos hin, denn wahr ist in Deutschland, was amtlich ist!Dennoch sind wir von unserem eigenen Anspruch an Wissenschaftlichkeit weit entfernt. Die schon lange überfällige Volkszählung und die diesbezüglich per-manenten Appelle nicht nur der Demo-graphen könnten ein Beleg sein. Besser sind Beweise, auf welch tönernen Füßen unsere Statistik steht. Einen solchen lie-ferten die „Integrierten Stadtentwick-lungskonzepte“ (ISEK) im Rahmen des Bundesprogramms „Stadtumbau Ost“ (Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen & Bundesamt für Bauwesen und Raumordnung (Hrsg.): Dokumentation zum Bundeswettbewerb „Stadtumbau Ost“, Bonn 2003). Wegen der notwendigen innerstädtischen Dif-ferenzierung der Bevölkerung wurden vorrangig Daten der kommunalen Melde-ämter benutzt. Dabei wurden in der Summe teilweise enorme Abweichungen zu den Daten der offiziellen Statistik ent-deckt. (Die Universität Greifswald betei-ligte sich 2001 /02 mit Analysen und Be-völkerungsprognosen an den ISEK’s von sechs Städten und bei der Entwicklung eines demographisch-sozialräumlichen Monitoring von weiteren zwölf Städten. 2005 wurde in einer von uns betreuten Diplomarbeit, in der über 50 Prozent aller 254 ISEK-Städte untersucht wurden, un-sere Erkenntnisse als verallgemeinerungs-würdig bestätigt.)Zunächst waren wir bei der Hansestadt Rostock (fast 200.000 EW) über die Dif-ferenz von ca. 3.800 Personen erstaunt, später bei der Hansestadt Wismar (rund 45.000 EW) über eine Abweichung von 3,6 Prozent verblüfft. Das verführte dazu, die Abweichungen der Daten der Melde-ämter zu denen des Statistischen Landes-amtes nach Alter und Geschlecht näher einzugrenzen. Vielleicht hätten wir das nicht tun sollen, denn die Differenzen

erwiesen sich nicht als systematisch. Er-heblichen Überschüssen in einzelnen Kohorten standen deutliche Defizite an anderer Stelle gegenüber. Die einzelnen Abweichungen ergaben aufsummiert viel größere Abweichungen zur amtlichen Einwohnerzahl, als die Differenzen zwi-schen den Summen der Bestände, unter deren Oberfläche sich gegenläufige Ab-weichungen aufheben können, zunächst vermuten ließen.In einem aktuellen Projekt konnten wir diese Unterschiede in allen 98 Gemein-den des Kreises Ostvorpommern unter-suchen – und sind erschüttert: Nur 13 Gemeinden haben einen Fehler unter 7 Prozent, bei 21 Gemeinden liegt er zwi-schen 7 und 9 Prozent, bei 28 zwischen 9 und 13 Prozent, bei 19 zwischen 13 und 17 Prozent, 17 Gemeinden haben eine noch größere Abweichung. Die höchs-ten Werte liegen sogar über 35 Prozent, obgleich sich die Einwohnerzahlen der offiziellen Statistik und des Meldeamtes in einem der Fälle kaum unterscheiden.Sicher gibt es immer Erklärungen für be-stimmte Fehler, die in der Statistik auftre-ten. Wir können sogar Strategien entwi-ckeln, um damit relativ bequem zu leben. Und es hilft ja auch nicht, in offenen Wunden zu stochern, doch bleibt zumin-dest etwas Ratlosigkeit zurück. Die Abwei-chungen sind nämlich dort am größten, wo die Bevölkerung am „übersichtlichs-ten“ und die individuelle Überprüfbar-keit der Bestände gesichert ist, was zu bestimmten Anlässen (etwa bei Wahlen) auch durchgeführt wird. Gibt es also einen Grund, den Fehler nicht hoch zu rechnen? Vielleicht gleichen sich die Abweichungen mit Näherung an Ge-samtbestände doch nicht aus? Auf jeden Fall haben wir in unserem Ruf nach einer Volkszählung nun ein weiteres Argument und – vielleicht noch wichtiger – auch neue Verbündete, denn kaum jemand dürfte mehr Interesse an einem Zensus haben als Kommunalpolitiker, deren Finanzen mehrfach an der Einwohnerzahl hängen: bei Einnahmen etwa im kommunalen Finanzausgleich, bei Ausgaben beispiels-weise bei der Kreisumlage. Auf jeden Fall geht es auch um korrekte Strukturdaten, denn die notwendige Vorhaltung einer Schule oder eines Kindergartens ist nicht von der Einwohnerzahl abhängig, sondern davon, wie viele Kinder es in der entspre-chenden Altersgruppe gibt. Es geht also selbst bei diesen grundlegenden Fragen um viel mehr, als nur um „Nasenzählen“.

DOI 10.1007 /s00548-006-0343-8

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Migrationsfaktoren weitgehend unberücksichtigt

Der zweite Gedanke gilt der Migration. Sicher, die meisten traditionell dominant auf Fertilität und Mortalität orientierten Demographen akzeptierten räumliche Bevölkerungsbewegungen als ein repu-tierliches Arbeitsfeld, doch überlassen sie das eher der Bevölkerungsgeographie bzw. der Regionaldemographie, wo der Raum und dessen Merkmale im Mittelpunkt der Betrachtung stehen. Dafür gibt es in der Demographie bisher kein Konzept. Dar-um bleiben die engeren Verflechtungen von Wanderungen und der natürlichen Bevölkerungsbewegung nicht nur – unter Inkaufnahme der daraus folgenden Feh-ler – weitgehend unberücksichtigt, son-dern sie werden leider oft erst gar nicht wahrgenommen, obgleich ein markantes

Beispiel mit einer enormen Bedeutung seit vielen Jahren direkt vor unseren Au-gen liegt: die Fertilität der allochthonen („fremdbürtigen“) muslimischen Bevöl-kerung im Unterschied zur autochthonen („ansässigen“) Bevölkerung in Deutsch-land. Dieses Beispiel dürfte umgekehrt bei selektiver Abwanderung demographisch differenziert konditionierter Teile der Be-völkerung vor allem für die Quellregionen von Bedeutung sein. Demographisch differenzierte Konditi-onen und Potenziale der Bevölkerung sind allerdings soziale Komponenten, die zwar bei der demographischen Entwicklung von Standorten und Regionen oft eine dominierende Rolle spielen, zumeist aber erst gar nicht erfasst werden. Sie verän-dern sich durch differenzielle Migration unterschiedlich stark, ohne dass sich dabei

die Bedingungen der Standorte und Re-gionen selbst ändern müssen. Wenn die regionale oder lokale Bevölkerung nach einer gewissen Zeit nicht mehr dieselbe ist, weil ein erheblicher Teil durch Mig-ration ausgetauscht wurde, durch Zuzüge Kumulationen von Bevölkerungsteilen unterschiedlicher sozialer Merkmale mit differenzierten demographischen Eigen-schaften entstanden sind oder durch Ab-wanderungen eine Residualbevölkerung entsteht, deren Verhalten in Fertilität und Mortalität erheblich von dem der Migranten abweicht, dann sind demo-graphische Aussagen für die betreffenden Teilräume zumindest zu hinterfragen. Selbst dann, wenn es auch hier wiederum nur um „Nasen“ gehen würde, ist es also wichtig, um was für welche. Aber genau diese Daten gibt unsere Statis-tik nicht her. Sie werden – zum Teil aus gutem Grund – nicht erfasst. Dennoch sollten solche Gründe wenigstens von Zeit zu Zeit überprüft werden. Wir erleben doch gerade am Beispiel der Pisa-Studie, wie eng insbesondere in Deutschland der Zusammenhang von Bildungserfolg und sozialer Herkunft ist. Die tendenzielle Beziehung von Qualifikation und Repro-duktionsverhalten wird aber nur auf Um-wegen belegt. Wenn solche Beziehung für den Erfolg unserer Bemühungen um eine angemessene Reproduktion des ganzen Volkes aber so wichtig ist, wie die weni-gen Quellen, die wir haben, belegen, dann müssen solche Daten eben verfügbar ge-macht werden. Auch das ist aber viel mehr als „Nasenzählen“!

Falsche BotschaftenDrittens geht es um die Botschaften. Die für die Öffentlichkeit verkürzte demogra-phische Kernaussage benutzte sogar Bun-despräsident Köhler, als er am 21. Juli 2005 in seiner Fernsehansprache die Auflösung des Bundestages begründete: „Wir haben zu wenig Kinder, und wir werden immer älter“.Sicher ist es nicht einfach, komplizierte Zusammenhänge ohne Verlust zu ver-dichten, doch in dieser Form enthält die Aussage nicht nur eine Bewertung der demographischen Entwicklung, son-dern hat den Charakter einer dringenden Empfehlung. Das ist jedoch ein poli-tisches Konzept, das sich nicht zwingend aus der Demographie ableitet, sondern sich lediglich auf die Demographie be-ruft. Es ist reine Bevölkerungspolitik mit dem Leitbild „Kinderkriegen“, aber ohne

Abb. 1 Bevölkerungs-Statistikfehler im Landkreis Ostvorpommern nach Gemeinden 2004. Summierte Abweichungen der Einwohnerdaten der gemeindlichen Meldeämter nach Alter und Geschlecht im Verhältnis zur Einwohnerzahl der offiziellen Statistik.

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Antwort auf die Fragen, wie viele Kinder genug sind, wer sie wann bekommen soll, was jenen droht, die sich nicht an dieses Konzept halten, und ob sich die Politik vielleicht am Ende gar anschickt, Schwan-gerschaften zu verordnen! Und es ist reine Bevölkerungspolitik, der wohl noch gar nicht aufgefallen ist, dass sie – so formu-liert – klammheimlich einschließt, dass die Alten viel zu lange leben! Es ist Bevöl-kerungspolitik, wenn es letztlich nur um „die Anzahl der Nasen“ geht, aber nicht um deren Wohl, sondern nur um „das Wohl bestimmter Nasen“. Das wäre – so reduziert – letztlich nur moderner Mal-thusianismus.Sicher kann die Demographie helfen, ein solches Konzept zu optimieren, doch ist es nicht besser, statt einer solchen Bevölke-rungspolitik eine bevölkerungsbewusste Sozialpolitik zu unterstützen? Die Sozial-

systeme sind doch nicht wegen der demo-graphischen Entwicklung in Gefahr, son-dern weil beide zueinander inkompatibel sind. Ist es somit nicht besser, die Sozial-systeme zu ändern, statt die Bevölkerung dem Sozialsystem anzupassen? Ist es also nicht besser, die Sozialsysteme zu ändern, um – trotz aller damit verbundener Här-ten – zumindest die (Über-)Lebensfähig-keit der Gemeinschaft zu erhalten?Das Abtauchen der Fertilität unter das Bestandserhaltungsniveau war kein Un-fall der sozialen Evolution. Es steht zwar im Widerspruch zu diversen Leitbildern, welche die Botschaft „Seid fruchtbar und mehret euch!“ enthalten, doch dürfte dieser Aufruf wohl eher die Reflexion des vorher üblichen Reproduktionsverhaltens gewesen sein, als umgekehrt. Also ist es nunmehr Zeit, für das heutige Reproduk-tionsverhalten die heute angemessene

Botschaft zu formulieren und die Parame-ter des dazu passenden Sozialsystems zu bestimmen. Davon sind wir jedoch noch weit entfernt. Bis jetzt wird die Demogra-phie von der Politik in Haft genommen, um die Differenz zwischen der modernen demographischen Entwicklung und den alten Denkmustern und veralteten Instru-menten zu überbrücken, für die es nur um „Nasen“ geht. Das wird zur Bewältigung der demographischen Probleme der Ge-sellschaft aber ebenso wenig beitragen, wie eine Rechtschreibreform, nach der Demographie jetzt mit „f “ zu schreiben ist! Demographie ist eben erheblich mehr, als nur „Nasenzählen“.

Wolfgang Weiß Universität Greifswald

E-Mail: [email protected]