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nephrologie „Die Patienten sind meist begeistert“ Peritonealdialyse daheim verbessert Lebensqualität und spart Kosten Wie hoch ist derzeit der Anteil der Heimdialyse an der Gesamtzahl an Dia- lysen in Österreich und wie groß wäre das Potential? SCHWARZ: Heimdialyse in Österreich be- deutet zu 99 Prozent Peritonealdialyse. Die Heimhämodialyse ist tatsächlich eine Rari- tät geworden und ist mit einem großen lo- gistischen Aufwand verbunden. In Öster- reich wenden ungefähr zehn Prozent der Patienten, die ein Dialyseverfahren benöti- gen, die Peritonealdialyse daheim an. Laut Österreichischem Dialyse- und Transplan- tationsregister waren das 2009 379 Patien- ten und 3.819 Patienten erhielten eine Hä- modialysebehandlung in einem Zentrum. Auch bei den Patienten, die in Österreich neu an die Dialyse kommen, bleibt dieser Anteil mit zehn Prozent gleich. In Deutsch- land ist der Anteil ebenso niedrig wie in Ös- terreich, aber in Ländern wie Dänemark oder Finnland werden ungefähr 30 Prozent der Dialysepatienten mit dieser Methode behandelt. Das ist auch ungefähr das Potential in Österreich: Zwischen 20 und 30 Prozent. Innerhalb Österreichs ist der Unterschied in der Anwendung der Peritonealdialyse bereits sehr groß: In Vorarlberg beträgt der Anteil etwa 20 Prozent. Es gibt einen Zu- sammenhang mit dem gut funktionieren- den lokalen Gesundheistssystem und dem persönlichen Engagement der Voralber- ger Nephrologen. In Dänemark und Finn- land liegt der Anteil der Peritonealdialyse auch deshalb bei 30 Prozent, weil der Staat dieses Verfahren unterstützt, weil es letzt- lich billiger ist als die Hämodialyse. Auch in Österreich wurden dazu Kostenanaly- sen durchgeführt, die ergaben, dass die Peritonealdialyse im Vergleich der Ge- samtkosten pro Jahr und Patient billiger wäre als die Hämodialyse: Dabei wurden Hospitalisierungen, Material, Transport- kosten und ärztliche Kontrollen in die Analysen inkludiert. Daher beginnt lang- sam auch die Politik zumindest auf Lan- desebene das Potential zu erkennen und diese Form der Dialyse voranzutreiben. Reformpoolprojekte in St Pölten und in Feldkirch, in deren Rahmen die mobile Peritonealdialyse ermöglicht wird (Pflege- personen übernehmen für Patienten, die dazu selbst nicht in der Lage sind, die Durchführung der Peritonealdialyse), ha- ben gezeigt, dass auch diese aufwändige Form der Heimdialyse nicht mehr Gesam- tosten verursacht, als die im Krankenhaus durchgeführte Hämodialyse. Welche Patienten sind geeignet? SCHWARZ: Im Prinzip sind alle Patienten für dieses Dialyseverfahren geeignet. Zu den wenigen wirklichen Kontraindikatio- nen zählen beispielsweise ausgedehnte Verwachsungen im Bauchraum nach gro- ßen operativen Eingriffen oder Infektionen. Relative Kontraindikationen sind das Vor- liegen einer ausgeprägten Adipositas, einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung oder von schweren psychiatrischen Er- krankungen welche die regelmäßige selbst- ständige Durchführung der Peritonealdia- lyse gefährden. Welche Verfahren der Peritonealdialyse werden für die Heimdialyse eingesetzt? SCHWARZ: Es stehen verschiedene Ver- fahren zur Auswahl, die je nach den indivi- duellen Vorlieben des Patienten bzw. deren Peritonealmembraneigenschaften täglich durchgeführt werden. Bei der kontinuierli- chen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD) werden die drei bis fünf Dialysat- beutelwechsel pro Tag selbstständig durch- geführt, bei der automatischen Peritoneal- dialyse (APD) wird der Wechsel der Dialyseflüssigkeit in der Nacht maschinell durchgeführt, aber auch hier bedient der Patient das Gerät selbstständig. Bei der APD muss untertags kein Dialysatwechsel durchgeführt werden. Eine weitere Option ist die assistierte Peritonealdialyse für Pati- enten, die dieses Heimdialyseverfahren nicht selbstständig durchführen können. Die assistierte Peritonealdialyse wird meist von Angehörigen durchgeführt, während in der mobilen Peritonealdialyse die Fach- kräfte zum Patienten nach Hause kommen. Vorraussetzung für die Peritonealdialyse- behandlung ist die operative Anlage eines Peritonealdialysekatheters in die Peritone- alhöhle, über den die Dialysatwechsel durchgeführt werden. Welche Vor- und Nachteile bietet dieses Verfahren? SCHWARZ: Der große Vorteil ist die Erhal- tung der Selbstständigkeit und Selbstbe- stimmung des Patienten, weil diese Perito- nealdialyseverfahren relativ flexibel sind. Bei der Hämodialyse im Krankenhaus muss der Patient dreimal in der Woche zu einer bestimmten Zeit zur Behandlung kommen. Bei der Peritonealdialyse daheim muss man diese Dialysatwechsel nicht je- den Tag immer ganz genau um dieselbe Zeit durchführen, sondern man hat einen Spielraum, sodass man sich die Zeit besser einteilen kann. Ein weiterer Vorteil ist der Wegfall der häufigen Transporte ins Kran- kenhaus. Die ärztlichen Begutachtungen werden in größeren Abständen durch- geführt. Die Peritonealdialyse ist darüber- hinaus ein sehr schonendes Verfahren. Un- angenehme Begleiterscheinungen wie Blutdruckschwankungen gibt es im Gegen- satz zur Hämodialyse bei der Peritoneal- dialyse nicht, daher ist sie z. B. auch für Patienten mit Herzinsuffizienz besser ver- träglich. Wegen der flexiblen Zeiteinteilung ist die Peritonealdialyse auch für Berufs- tätige sehr gut geeignet. Für manche der Patienten stellt jedoch die notwendige Selbstständigkeit einen Nachteil dar: Die notwendige Eigenverant- wortung wollen einige nicht übernehmen. Bei der Hämodialysebehandlung im Kran- In Österreich wenden ungefähr zehn Prozent der Patienten, die ein Dialyseverfahren benötigen, die Peritonealdialyse daheim an, aber in Ländern wie Dänemark oder Finnland werden ungefähr 30 Prozent der Dialysepatienten mit dieser Methode behandelt. Interview mit Priv.-Doz. Dr. Christoph Schwarz, Univ.-Klinik für Innere Medizin Wien 6/2011 wiener klinisches magazin 28 © Springer-Verlag

„Die Patienten sind meist begeistert“

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Page 1: „Die Patienten sind meist begeistert“

nephrologie

„Die Patienten sind meist begeistert“

Peritonealdialyse daheim verbessert Lebensqualität und spart Kosten

Wie hoch ist derzeit der Anteil der Heimdialyse an der Gesamtzahl an Dia-lysen in Österreich und wie groß wäre das Potential?

SCHWARZ: Heimdialyse in Österreich be-deutet zu 99 Prozent Peritonealdialyse. Die Heimhämodialyse ist tatsächlich eine Rari-tät geworden und ist mit einem großen lo-gistischen Aufwand verbunden. In Öster-reich wenden ungefähr zehn Prozent der Patienten, die ein Dialyseverfahren benöti-gen, die Peritonealdialyse daheim an. Laut Österreichischem Dialyse- und Transplan-tationsregister waren das 2009 379 Patien-ten und 3.819 Patienten erhielten eine Hä-modialysebehandlung in einem Zentrum. Auch bei den Patienten, die in Österreich neu an die Dialyse kommen, bleibt dieser Anteil mit zehn Prozent gleich. In Deutsch-land ist der Anteil ebenso niedrig wie in Ös-terreich, aber in Ländern wie Dänemark oder Finnland werden ungefähr 30 Prozent der Dialysepatienten mit dieser Methode behandelt.

Das ist auch ungefähr das Potential in Österreich: Zwischen 20 und 30  Prozent.

Innerhalb Österreichs ist der Unterschied in der Anwendung der Peritonealdialyse bereits sehr groß: In Vorarlberg beträgt der Anteil etwa 20 Prozent. Es gibt einen Zu-sammenhang mit dem gut funktionieren-den lokalen Gesundheistssystem und dem persönlichen Engagement der Voralber-ger Nephrologen. In Dänemark und Finn-land liegt der Anteil der Peritonealdialyse auch deshalb bei 30 Prozent, weil der Staat dieses Verfahren unterstützt, weil es letzt-lich billiger ist als die Hämodialyse. Auch in Österreich wurden dazu Kostenanaly-sen durchgeführt, die ergaben, dass die Peritonealdialyse im Vergleich der Ge-samtkosten pro Jahr und Patient billiger

wäre als die Hämodialyse: Dabei wurden Hospitalisierungen, Material, Transport-kosten und ärztliche Kontrollen in die Analysen inkludiert. Daher beginnt lang-sam auch die Politik zumindest auf Lan-desebene das Potential zu erkennen und diese Form der Dialyse voranzutreiben. Reformpoolprojekte in St Pölten und in Feldkirch, in deren Rahmen die mobile Peritonealdialyse ermöglicht wird (Pflege-personen übernehmen für Patienten, die dazu selbst nicht in der Lage sind, die Durchführung der Peritonealdialyse), ha-ben gezeigt, dass auch diese aufwändige Form der Heimdialyse nicht mehr Gesam-tosten verursacht, als die im Krankenhaus durchgeführte Hämodialyse.

Welche Patienten sind geeignet?SCHWARZ: Im Prinzip sind alle Patienten für dieses Dialyseverfahren geeignet. Zu den wenigen wirklichen Kontraindikatio-nen zählen beispielsweise ausgedehnte Verwachsungen im Bauchraum nach gro-ßen operativen Eingriffen oder Infektionen. Relative Kontraindikationen sind das Vor-liegen einer ausgeprägten Adipositas, einer

chronisch entzündlichen Darmerkrankung oder von schweren psychiatrischen Er-krankungen welche die regelmäßige selbst-ständige Durchführung der Peritonealdia-lyse gefährden.

Welche Verfahren der Peritonealdialyse werden für die Heimdialyse eingesetzt?SCHWARZ: Es stehen verschiedene Ver-fahren zur Auswahl, die je nach den indivi-duellen Vorlieben des Patienten bzw. deren Peritonealmembraneigenschaften täglich durchgeführt werden. Bei der kontinuierli-chen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD) werden die drei bis fünf Dialysat-beutelwechsel pro Tag selbstständig durch-

geführt, bei der automatischen Peritoneal-dialyse (APD) wird der Wechsel der Dialyseflüssigkeit in der Nacht maschinell durchgeführt, aber auch hier bedient der Patient das Gerät selbstständig. Bei der APD muss untertags kein Dialysatwechsel durchgeführt werden. Eine weitere Option ist die assistierte Peritonealdialyse für Pati-enten, die dieses Heimdialyseverfahren nicht selbstständig durchführen können. Die assistierte Peritonealdialyse wird meist von Angehörigen durchgeführt, während in der mobilen Peritonealdialyse die Fach-kräfte zum Patienten nach Hause kommen. Vorraussetzung für die Peritonealdialyse-behandlung ist die operative Anlage eines Peritonealdialysekatheters in die Peritone-alhöhle, über den die Dialysatwechsel durchgeführt werden.

Welche Vor- und Nachteile bietet dieses Verfahren?SCHWARZ: Der große Vorteil ist die Erhal-tung der Selbstständigkeit und Selbstbe-stimmung des Patienten, weil diese Perito-nealdialyseverfahren relativ flexibel sind. Bei der Hämodialyse im Krankenhaus muss der Patient dreimal in der Woche zu einer bestimmten Zeit zur Behandlung kommen. Bei der Peritonealdialyse daheim muss man diese Dialysatwechsel nicht je-den Tag immer ganz genau um dieselbe Zeit durchführen, sondern man hat einen Spielraum, sodass man sich die Zeit besser einteilen kann. Ein weiterer Vorteil ist der Wegfall der häufigen Transporte ins Kran-kenhaus. Die ärztlichen Begutachtungen werden in größeren Abständen durch-geführt. Die Peritonealdialyse ist darüber-hinaus ein sehr schonendes Verfahren. Un-angenehme Begleiterscheinungen wie Blutdruckschwankungen gibt es im Gegen-satz zur Hämodialyse bei der Peritoneal-dialyse nicht, daher ist sie z. B. auch für Patienten mit Herzinsuffizienz besser ver-träglich. Wegen der flexiblen Zeiteinteilung ist die Peritonealdialyse auch für Berufs-tätige sehr gut geeignet.

Für manche der Patienten stellt jedoch die notwendige Selbstständigkeit einen Nachteil dar: Die notwendige Eigenverant-wortung wollen einige nicht übernehmen. Bei der Hämodialysebehandlung im Kran-

In Österreich wenden ungefähr zehn Prozent der Patienten, die ein Dialyseverfahren benötigen, die Peritonealdialyse daheim an, aber in Ländern wie Dänemark oder Finnland werden ungefähr 30 Prozent der Dialysepatienten mit dieser Methode behandelt.

Interview mit Priv.-Doz. Dr. Christoph Schwarz, Univ.-Klinik für Innere Medizin Wien

6/2011 wiener klinisches magazin28 © Springer-Verlag

Page 2: „Die Patienten sind meist begeistert“

nephrologie

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kenhaus können sie die Verantwortung ab-geben. Sie lassen sich dort behandeln, fah-ren wieder nach Hause und müssen sich um nichts kümmern. Bei der Peritonealdia-lyse ist dies nicht möglich und für manche Patienten der Grund, dass sie dieses Ver-fahren nicht annehmen.

Der einzige wirkliche Nachteil gegen-über der Hämodialyse ist ein geringes Ri-siko für eine Infektion der Bauchhöhle oder der Kathetereintrittsstelle. Die Patienten werden aber entsprechend geschult, so-dass die Infektionsrate, im Gegensatz zu früher, heute sehr niedrig ist. Durchschnitt-lich tritt pro Patient ungefähr alle drei Jahre eine Peritonitis auf. Patienten, die sich we-niger genau an die empfohlenen Hygiene-maßnahmen halten, haben natürlich ein höheres Infektionsrisiko. Ein weiterer Nachteil besteht in einem gering erhöhten Risiko durch den erhöhten Druck im Abdo-men Hernien zu entwickeln.

Was ist der Grund, warum in Österreich nur eine geringe Anzahl an Patienten mit Heimdialyse versorgt sind?SCHWARZ: Es gibt ein paar ganz klare Gründe. Auffallend sind die regionalen Unter schiede in der Prävalenz der Perito-nealdialyse, welche zum Teil vom individu-ellen Engagement der behandelnden Ärzte abhängt. Ein großes Problem sind in Öster-reich auch die kurzen Wege in ein Kran-kenhaus mit Hämodialyseabteilung. In Ländern wie Kanada oder Finnland, wo die Distanzen sehr groß sind, wird die Perito-nealdialyse viel häufiger angewendet. In Österreich ist dies aufgrund der Infrastruk-tur nicht nötig. Teilweise ist die Akzeptanz der Ärzte nicht so groß, weil die höhere Komplikationsrate aus früheren Jahren noch stark im Bewusstsein ist. Aber man muss deutlich sagen: Die Peritonealdialyse ist genauso effektiv wie die Hämodialyse.

Ein Problem besteht auch in den – regio nal unterschiedlichen – Refundie-rungen. Bei der Hämodialyse gibt es einen Pauschal betrag, den die einzelnen Dia-lysezentren pro Patient erhalten. Für die Per tionealdialyse ist solch eine Art der Fi-nanzierung nicht sinnvoll. Dies führt vor allem bei den niedergelassenen Nephro-logen dazu, dass die Peritonealdialysebe-treuung nicht angeboten wird.

Weiters stellt die Einschulung des Pati-enten zu Beginn der Therapie eine Hürde dar. Nach der Einheilung des implantierten Katheters, erhalten die Patienten eine Schulung, die je nach Patient acht bis 16 Stunden dauert.

Ein dritter Faktor ist die rechtzeitige Zuweisung zum Nephrologen. Beim Ne-

phrologen erfolgt die Aufklärung der Pati-enten über die Möglichkeiten der Nieren-ersatztherapie. Je länger die Patienten Zeit haben sich zu entscheiden, desto mehr entscheiden sich letztendlich für die Peri-tonealdialyse. Die jungen und aktiven Pa-tienten sind meist durch Internet und an-dere Quellen gut informiert, aber da das durchschnittliche Alter unserer Dialyse-patienten immer höher wird, kommen

viele ohne Vorinformationen und benöti-gen eine sehr sorgfältige und umfassende Aufklärung durch den Arzt.

Welches Umfeld wird für die Peritoneal-dialyse benötigt?SCHWARZ: Wichtig ist, dass das soziale Umfeld – der Partner und die Familie – diese Art der Behandlung akzeptiert. Durch Einbeziehung der Partner und Familienan-gehörigen in die Aufklärungsgespräche werden diese Hindernisse aber oft leicht überwunden.

Für die Peritonealdialyse braucht man Räumlichkeiten, um die Dialysatlösungen aufbewahren zu können. Ein Behand-lungstag verbraucht ungefähr zwischen acht und 18 Litern Dialysatflüssigkeit und üblicherweise erhält der Patient eine Mo-natslieferung an Beuteln. Die Patienten machen die Behandlung selbst, werden aber oft vom Partner unterstützt und erhal-ten eventuell benötigte Hilfestellung durch das Zentrum, das rund um die Uhr jeden Tag telephonisch erreichbar ist.

Wie wirkt sich Dialyse im Krankenhaus und wie Heimdialyse auf die Lebensqua-lität der Patienten aus?SCHWARZ: Sowohl unsere eigenen Erfah-rungen als auch Studienergebnisse zeigen, dass die Lebensqualität an der Peritoneal-dialyse deutlich besser ist als an der Hämo-dialyse. Neben der flexibleren Zeiteintei-lung schätzen die Patienten auch die etwas lockereren Diätvorschriften. Patienten an der Peritonealdialyse dürfen mehr trinken, da sie meist noch ausreichend Harn haben, während an der Hämodialyse die Restdiu-rese oft rasch verloren geht.

Viele Hämodialysepatienten klagen über vermehrte Müdigkeit vor allem nach den Behandlungen. Dies kann zum Teil da-rauf zurückgeführt werden, dass bei der Hämodialyse zwei bis drei Liter Flüssigkeit in vier Stunden entzogen werden, bei der Bauchfelldialyse hingegen dies langsam über den Tag verteilt geschieht. Am besten lässt sich dieser Gewinn an Lebensqualität bei jenen Patienten beobachten, die bei ei-ner akuten Erkrankung mit der Hämodia-lyse beginnen und im Anschluss auf die Pe-ritonealdialyse umsteigen. Die Patienten sind meist begeistert. Auch der Wegfall der Blutdruckschwankungen ist ein Gewinn für die Lebensqualität.

Welche Maßnahmen würden zu einer stärkeren Akzeptanz der Heimdialyse führen?SCHWARZ: Wichtig ist, dass die Infor-mation auch an Nicht-Nephrologen und an den Patienten weitergegeben wird, dass es dieses Verfahren gibt und dass die Lebensqualität für die Patienten da-runter oft besser ist. Der praktische Arzt, der die Patienten schon seit Jahren be-treut, ist oft der erste Ansprechpartnerm wenn es darum geht, welche Dialysever-fahren man machen soll. Wenn also der Hausarzt selbst die entsprechende Infor-mation bekommen würde, wäre wahr-scheinlich die Akzeptanz höher. Die Akzeptanz würde auch bei einem ver-mehrten Angebot von assistierter und mobiler Peritonealdialyse steigen, denn viele Patienten möchten zu Hause blei-ben. Aber dazu fehlt derzeit die Infra-struktur. Die mobile Peritonealdialyse gibt es derzeit leider nur in St. Pölten und in Feldkirch.

Für mich ist es ein großes Anliegen, dass man die Peritonealdialyse als Heimdialyse-verfahren verbreitet, weil sie die Lebensqua-lität des Patienten stark verbessert und auch ökonomisch durchaus vertretbar ist. n

Es besteht kein Interessenskonflikt

Wichtig ist, dass das soziale Umfeld – der Partner und die Familie – diese Art der Behandlung akzeptiert. Priv.-Doz. Dr. Christoph SchwarzUniv.-Klinik für Innere Medizin, Klin. Ab. f. Neph ro logie und Hämodialyse, Medizinzische Universität Graz

6/2011wiener klinisches magazin 29© Springer-Verlag