Die prophylaktische Embolisation der Arteria ... · 6 und über die ausgelöste Entzündungsantwort mit Freisetzung zytotoxischer Zellprodukte vermittelt [14]. Zur Diagnostik der

Aus der Klinik und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie

(Direktor Univ.- Prof. Dr. med. C.-D. Heidecke)

der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Die prophylaktische Embolisation der Arteria gastroduodenalis

beim blutenden Ulcus duodeni – ein neues Behandlungskonzept

beendet die Ära der Blutungschirurgie

Inaugural - Dissertation

zur

Erlangung des akademischen

Grades

Doktor der Medizin (Dr. med.)

der

Universitätsmedizin

der

Ernst-Moritz-Arndt-Universität

Greifswald

2014

vorgelegt von: Markus Mille geb. am: 22.06.1983 in: Waidhofen/Ybbs, Österreich

Dekan: Prof. Dr. med. dent. Reiner Biffar

1. Gutachter: Prof. Dr. med. A. Stier

2. Gutachter: Prof. Dr. med. C.-D. Heidecke, MBA

3. Gutachter: Prof. Dr. med. R. Puls

Ort, Raum: Greifswald, Seminarraum O 0.65 der Klinik und Poliklinik

für Innere Medizin A

Tag der Disputation: 02.12.2014

1

Inhaltsverzeichnis

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS .................................................................................. 3

1 EINLEITUNG ....................................................................................................... 4

1.1 ÄTIOLOGIE UND PATHOGENESE DER ULKUSBLUTUNG ........................................ 4

1.1.1 Helicobacter pylori ................................................................................. 5

1.1.2 Nicht-steroidale Antirheumatika ............................................................ 6

1.2 BESONDERHEITEN DES ULCUS DUODENI ........................................................... 7

1.3 MANAGEMENT DER ULKUSBLUTUNG ................................................................ 8

1.3.1 Präendoskopisches Management ......................................................... 9

1.3.1.1 Anamnese und klinische Untersuchung .................................................................... 9

1.3.1.2 Kreislaufstabilisierung und Risikostratifizierung ...................................................... 10

1.3.1.3 Präendoskopische Pharmakotherapie .................................................................... 12

1.3.2 Endoskopische Therapie ..................................................................... 13

1.3.2.1 Injektionstherapie .................................................................................................... 14

1.3.2.2 Thermo- bzw. Elektrokoagulation ........................................................................... 15

1.3.2.3 Hämoclips................................................................................................................ 16

1.3.3 Postendoskopisches Management ..................................................... 17

1.3.4 Chirurgische Therapie ......................................................................... 18

1.3.4.1 Operationsverfahren und Gefäßanatomie .............................................................. 19

1.3.5 Angiographie und transarterielle Katheterembolisation ....................... 20

1.3.5.1 Ablauf der Angiographie .......................................................................................... 21

1.3.5.2 Embolisate............................................................................................................... 23

1.3.5.3 Komplikationen ........................................................................................................ 25

2 ZIELE DIESER ARBEIT .................................................................................... 27

3 PATIENTEN UND METHODEN ........................................................................ 29

3.1 PATIENTENSELEKTION UND INITIALES MANAGEMENT ....................................... 29

3.2 ENDOSKOPIE ................................................................................................ 30

2

3.3 TRANSARTERIELLE KATHETEREMBOLISATION ................................................. 32

3.4 OUTCOME-VARIABLEN .................................................................................. 34

3.5 STATISTISCHE AUSWERTUNG ........................................................................ 35

4 ERGEBNISSE ................................................................................................... 36

4.1 PATIENTENCHARAKTERISTIKA ....................................................................... 36

4.2 PRIMÄRE ENDOSKOPIE ................................................................................. 44

4.3 PROPHYLAKTISCHE TAE UND TAE BEI UNKONTROLLIERBAREN BLUTUNGEN .... 45

4.4 OUTCOME-VARIABLEN .................................................................................. 48

5 DISKUSSION .................................................................................................... 54

5.1 RISIKOFAKTORENANALYSE IM RAHMEN DER PROPHYLAKTISCHEN TAE ............ 56

5.2 MACHBARKEIT UND EFFIZIENZ DER PROPHYLAKTISCHEN TAE ......................... 60

5.3 MORBIDITÄT UND LETALITÄT DER TAE IM VERGLEICH MIT DER CHIRURGIE ....... 63

5.4 EINSCHRÄNKUNGEN DIESER ARBEIT .............................................................. 69

5.5 SCHLUSSFOLGERUNG ................................................................................... 70

6 ZUSAMMENFASSUNG .................................................................................... 71

7 LITERATURVERZEICHNIS .............................................................................. 73

8 ABBILDUNGSVERZEICHNIS .......................................................................... 89

3

Abkürzungsverzeichnis

AGD Arteria gastroduodenalis

COX Cyclooxygenase

EK Erythrozytenkonzentrat

Hb Hämoglobin

HP Helicobacter pylori

ICU Intensive Care Unit

IMCU Intermediate Care Unit

M Mittelwert

NSAR Nicht-steroidale Antirheumatika

oGIB Obere gastrointestinale Blutung

ÖGD Ösophagogastroduodenoskopie

PPI Protonenpumpeninhibitor

PVA Polyvinylalkohol

R Spannweite („Range“)

RRsys Systolischer Blutdruck

TAE Transarterielle Katheterembolisation

TK Thrombozytenkonzentrat

4

1 Einleitung

Die gastrointestinale Blutung stellt im klinischen Alltag einen häufigen Grund für die

Vorstellung von Patienten in der Notaufnahme dar und repräsentiert einen der

wichtigsten gastroenterologischen Notfälle, der sehr oft eines interdisziplinären

Managements bedarf. Die obere gastrointestinale Blutung (oGIB), bei der per

definitionem die Blutungsquelle proximal des Treitz´schen Bandes lokalisiert ist, ist

dabei mit 85% der Fälle die häufigste Ursache [1]. So wird die Inzidenz der oGIB in

der Literatur zwischen 37 – 172/100 000 angegeben [2,3]. Diese Variation ist durch

unterschiedliche Populationen, inklusive unterschiedlicher Blutungsursachen sowie

Variationen im therapeutischen Management zu erklären [4]. Trotz aller

medizinischen Fortschritte, inklusive der Einführung der Histamin-2-

Rezeptorantagonisten und Protonenpumpeninhibitoren, konnte die Letalität im

Gegensatz zur Inzidenz der oGIB in den letzten beiden Dekaden kaum gesenkt

werden. Dies ist sicherlich auch auf die demographische Entwicklung mit älter

werdenden Patienten und dementsprechend erhöhter Anzahl an Komorbiditäten

zurückzuführen. Die Tatsache, dass die Letalitätsrate jedoch noch immer mit bis 14%

angegeben wird [2,5-7], zeigt ganz eindeutig die klinische Relevanz dieses

Krankheitsbildes und die Notwendigkeit neuer Therapiestrategien im Management

der oGIB.

1.1 Ätiologie und Pathogenese der Ulkusblutung

Die häufigste Ursache der oGIB ist mit 31 – 67% das peptische Ulkus (Tabelle 1).

Das Ulkus ist dabei als umschriebener Schleimhautdefekt definiert, welcher über die

Lamina muscularis mucosae hinaus in tiefere Wandschichten des Magens oder

Duodenum penetriert. Als weitere Ursachen für eine oGIB lassen sich Erosionen,

Varizenblutungen, Ösophagitis, Mallory-Weiss-Läsionen, Ulcus Dieulafoy, Tumore

und Angiodysplasien anführen.

Die Subgruppe der peptischen, gastroduodenalen Ulcera lässt sich hierbei weiter

anhand der Lokalisation in das Ulcus duodeni und das Ulcus ventriculi unterteilen,

wobei das Ulcus duodeni häufiger auftritt.

5

Als Ursache gastroduodenaler Ulzera kann im Wesentlichen ein Ungleichgewicht

zwischen schleimhautprotektiven und schleimhautproliferativen Faktoren

angenommen werden, wobei sowohl endogene als auch exogene Faktoren eine

Rolle in der Entstehung dieser spielen. Die wichtigsten Faktoren in der Genese von

peptischen Ulzera sowie in der Entstehung von Ulkusblutungen stellen vor allem die

Infektion mit Helicobacter pylori und die Einnahme von nicht-steroidalen

Antirheumatika dar.

Blutungsursache Häufigkeit (%)

Peptisches Ulkus 31 – 67%

Erosion 7 – 31%

Varizenblutung 4 – 20%

Ösophagitis 3 – 12%

Mallory-Weiss-Läsion 4 – 8%

Neoplasie 2 – 8%

Andere 2 – 8%

Keine 3 – 19%

Tabelle 1. Verteilung der Blutungsursachen anhand aktueller Arbeiten [2,7-10].

1.1.1 Helicobacter pylori

Die Infektion mit Helicobacter pylori (HP), ein gramnegatives, Urease-produzierendes

Spiralbakterium, welches zum ersten Mal 1982 durch Warren und Marshall entdeckt

wurde [11], stellt aktuell den wichtigsten Faktor in der Pathogenese von peptischen

Ulzera dar. Die Prävalenz der HP-Infektionen liegt in Deutschland ungefähr bei 30%

und steigt mit dem Alter an [12], wobei jedoch nur ungefähr 10% der Keimträger ein

peptisches Ulkus entwickeln [13]. Hingegen muss allerdings beachtet werden, dass

ungefähr 95% der Patienten mit einem Ulcus duodeni mit HP infiziert sind [14]. Die

Übertragung dieses Bakteriums erfolgt dabei fäkal-oral oder oral-oral, und es befällt

primär hauptsächlich das Magenantrum. Die Schädigung der Schleimhaut durch HP

wird dabei durch eine Gastrin-vermittelte Steigerung der Säuresekretion, durch

direkte Toxizität über produzierte Enzyme (z.B. Phospolipasen, Urease, Hämolysin)

6

und über die ausgelöste Entzündungsantwort mit Freisetzung zytotoxischer

Zellprodukte vermittelt [14].

Zur Diagnostik der HP-Infektionen werden aktuell invasive und nicht-invasive

Verfahren eingesetzt. Zu den invasiven Verfahren gehört unter anderem der

Urease-Test. Hier werden zwei Proben aus dem Magenantrum entnommen und in

eine Probelösung gebracht, welche unter anderem Harnstoff enthält. Durch die

Urease-Aktivität des Bakteriums wird Ammoniak abgespalten, was zu einem Anstieg

des pH-Wertes der Probelösung führt, und anhand eines Farbindikators abgelesen

werden kann. Dieser Test wird in der Praxis aufgrund der einfachen Handhabung

derzeit am häufigsten verwendet. Eine histologische Aufarbeitung mit direktem

Nachweis von HP ist ebenso möglich. Zu den nicht-invasiven Verfahren zählt der

13C-Harnstoff-Atemtest. Nach Verabreichung der 13C-Harnstofflösung wird in der

Ausatemluft des Patienten umgewandeltes 13CO2 bestimmt, welches durch die

Urease des HP freigesetzt wurde. Dieser Test eignet sich jedoch nur für

unkomplizierte Ulzera.

1.1.2 Nicht-steroidale Antirheumatika

Die Fähigkeit von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), gastroduodenale Ulzera

mit Blutungen zu verursachen, ist mittlerweile seit über 70 Jahren bekannt [15]. Dass

NSAR mittlerweile sehr verbreitet sind und 20% der Patienten, welche diese

einnehmen, auch ein gastroduodenales Ulkus entwickeln, unterstreicht die

Wichtigkeit dieser Substanzklasse in der Pathogenese von Ulkusblutungen [16]. Die

Tatsache, dass der wesentliche Wirkmechanismus der NSAR in der Hemmung der

Cyclooxygenase (COX) und somit der Prostaglandinsynthese beruht, führte schnell

zur Vermutung, dass Prostaglandine eine wichtige Rolle in der Aufrechterhaltung der

Schleimhautbarriere darstellen [17]. Der genaue Pathomechanismus von NSAR ist

aktuell noch nicht geklärt, jedoch scheinen sowohl topische als auch systemische

Wirkungen eine ulzerogene Rolle zu spielen. Die topische Wirkung der NSAR beruht

auf der Diffusion und Akkumulation von NSAR, wie z.B. Acetylsalicylsäure, in

Epithelzellen der Magenschleimhaut. Dort dissoziiert das NSAR und gibt ein Proton

(H+) ab, was zu einer entsprechenden Zellschädigung führt. Zusätzlich topische

Effekte der NSAR bestehen in der Verminderung der Hydrophobizität der

suprazellulären Mukusschicht als Barriere gegenüber dem Magensaft sowie einer

7

Entkoppelung der oxidativen Phosphorylierung in Epithelzellen [18-20]. Systemische

ulzerogene Effekte werden im Wesentlichen durch die kombinierte Hemmung der

zwei COX-Isoformen (COX-1 und COX-2) verursacht [16]. COX-1 kommt in vielen

Körpergeweben vor und ist unter anderem im Magen für die Protektion der

Magenmukosa über die Prostaglandinsynthese verantwortlich. Diese Prostaglandine

schützen die Mukosa vor dem sauren Magenmilieu, stellen die Durchblutung der

Mukosa sicher und produzieren Bikarbonat als Puffer [21,22]. COX-2 hingegen wird

vorwiegend bei Zellschäden durch proinflammatorische Zytokine und

Tumorpromotoren exprimiert [23,24]. Die Hemmung der COX-2 führt jedoch zu einer

vermehrten Adhäsion von neutrophilen Granulozyten am Endothel kleiner Kapillaren,

was über die Freisetzung von Proteasen und freien Radikalen ebenfalls zur Genese

von gastroduodenalen Ulzera beitragen kann [16]. Der wesentliche Anteil der

ulzerogenen Wirkung beruht jedoch auf Hemmung der COX-1 [25,26].

1.2 Besonderheiten des Ulcus duodeni

Das Ulcus duodeni tritt ungefähr dreimal so häufig auf wie das Ulcus ventriculi. In der

Mehrzahl der Fälle findet man dabei das Ulcus im Bulbus duodeni und hier vor allem

an der Vorderwand. Sind Ulzera in den weiter distalen Abschnitten des Duodenum zu

finden, so sollte das Zollinger-Ellison-Syndrom differentialdiagnostisch in Betracht

gezogen werden. Diese endokrinologische Erkrankung führt über einen

Gastrin-produzierenden Tumor zur vermehrten Sekretion von Magensäure mit

atypisch postbulbär gelegenen Duodenalulzera, gleichzeitig vorliegenden Diarrhoen

sowie häufigen Rezidivulzera. Zur weiteren Abklärung eines Zollinger-Ellison-

Syndroms kann eine Bestimmung des Serumgastrins veranlasst werden.

Die Ulkusblutung wird ebenfalls entsprechend häufiger durch Duodenalulzera

verursacht. In der Literatur findet sich das Ulcus duodeni 1,3 – 2,3-mal häufiger als

Blutungsursache im Vergleich zum Ulcus ventriculi [3,6,27-30]. Aufgrund der

anatomischen Lagebeziehung kommt noch hinzu, dass beim Ulcus duodeni eine

erhöhte Arrosionsgefahr von großen arteriellen Gefäßen besteht. Vor allem an der

Hinterwand des Bulbus duodeni gelegene Ulzera können so zu einer Arrosion der

Arteria gastroduodenalis (AGD) oder einer ihrer Seitenäste mit den

schwerwiegenden Folgen einer Massivblutung führen.

8

1.3 Management der Ulkusblutung

Das initiale Management einer akuten oGIB bzw. Ulkusblutung stellt noch immer eine

diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Für eine optimale

Versorgung ist vor allem aufgrund der unterschiedlichen therapeutischen Optionen

auch eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit erforderlich. Abbildung 1 zeigt

dabei ein vereinfachtes Flussdiagramm zum Management von Ulkusblutungen

gemäß aktuellen internationalen Richtlinien mit entsprechenden therapeutischen

Verfahren [31-33].

Abbildung 1. Management der Ulkusblutung anhand aktueller Empfehlungen [31-33].

Es wird dabei ersichtlich, dass neben der Endoskopie als Goldstandard in der

Therapie der Ulkusblutung, noch weitere Therapieoptionen, wie die

Pharmakotherapie, Operation und Angiographie vorliegen, welche in das

Management mit einfließen und sich teilweise ergänzen. Um jedoch ein individuelles

9

und optimales Vorgehen für den Patienten gewährleisten zu können, sind genaue

Kenntnis und Verfügbarkeit der einzelnen therapeutischen Schritte entscheidend.

1.3.1 Präendoskopisches Management

1.3.1.1 Anamnese und klinische Untersuchung

Gerade die Anamnese stellt einen essentiellen Bestandteil in der Akutdiagnostik der

Ulkusblutung dar, nicht zuletzt um die Dringlichkeit weiterer therapeutischer Schritte

einzustufen. Meist berichten Patienten bereits von selbst über die nicht selten

imposanten klinischen Symptome der oGIB. Zu den klassischen Symptomen zählen

Bluterbrechen (Hämatemesis), kaffeesatzartiges Erbrechen, Teerstuhl (Meläna) und

Blutstuhl (Hämatochezie). Bereits die Angaben des Patienten der jeweiligen

Symptome lassen Rückschlüsse auf die Lokalisation, Intensität und Zeitdauer der

Blutung zu. Bzgl. der Lokalisation stellen Hämatemesis und Kaffeesatzerbrechen

dabei typische Symptome einer Blutung proximal des Treitz´schen Bandes dar,

während Meläna und Hämatochezie auch bei einer unteren gastrointestinalen

Blutung vorkommen können. Hinweise für eine höhere Blutungsintensität liefern das

Vorliegen von Hämatemesis oder Hämatochezie, während im Gegenteil dazu

Kaffeesatzerbrechen und Meläna eher Zeichen einer leichteren Blutung darstellen.

Weitere Hinweise für das Vorliegen eines Ulkus sind unter anderem die Angabe von

epigastrischen Schmerzen. Patienten mit einem Ulcus duodeni berichten

typischerweise über Nüchternschmerz, welcher sich nach Nahrungsaufnahme

bessert, was durch eine Pufferung der Magensäure erklärbar ist. Unspezifische

Symptome wie Übelkeit und Erbrechen können ebenfalls angegeben werden.

Im Rahmen der Anamnese sollte auch nach einer bereits stattgehabten oGIB gefragt

werden, da bis zu 60% der Patienten mit einer auffälligen Blutungsanamnese aus der

ehemaligen Läsion bluten [34]. Zusätzlich sollte eine gründliche

Medikamentenanamnese erfolgen, um ulzerogene Substanzen zu identifizieren und

eine mögliche antithrombotische Therapie mit deren Auswirkungen zu erfassen.

Die klinische Untersuchung hat primär zum Ziel, die hämodynamische Stabilität des

Patienten abzuklären. Hinweise für eine kreislaufwirksame Blutung können bereits

durch Angaben des Patienten identifiziert werden wie z. B. akutes Schwindelgefühl

10

und Müdigkeit. Um deswegen auch rasch Rückschlüsse auf Kreislaufwirksamkeit der

Blutung schließen zu können, ist ebenso ein umgehendes Monitoring der

Kreislaufparameter (Puls, Blutdruck und Sauerstoffsättigung) erforderlich. Hypotonie

(systolischer Blutdruck <100 mmHg) und Tachykardie (Herzfrequenz >100/min) sind

hier als Zeichen eines Volumenmangels und einer aktiven Blutung zu werten.

Zur weiteren klinischen Untersuchung ist, neben der Palpation des Abdomens und

dem Ausschluss eines möglichen Perforationsgeschehens, die Durchführung einer

rektal-digitalen Untersuchung zur Überprüfung des Vorliegens von Meläna bzw.

Hämatochezie erforderlich.

Neben der klinischen Untersuchung und der Befunderhebung ist auch die

Durchführung einer Blutentnahme zu veranlassen. Der Fokus liegt hier vor allem in

der Analyse des Blutbildes, um eine vorliegende akute Anämie zu identifizieren.

Dabei muss jedoch berücksichtigt werden, dass ein Abfall des Hämoglobins (Hb) erst

mit einer gewissen zeitlichen Latenz auftritt, bedingt durch den Einstrom von

extrazellulärer Flüssigkeit. Zusätzlich sollte auch bei der initialen Blutentnahme ein

Gerinnungsstatus erhoben werden, um eventuell vorliegende Defizite zu erkennen

und ggf. auszugleichen.

1.3.1.2 Kreislaufstabilisierung und Risikostratifizierung

Zunächst steht die umgehende Stabilisierung des Kreislaufes bzw. der

hämodynamischen Situation vor weiterer Endoskopie im Vordergrund. Dazu sollten

sowohl kristalloide Flüssigkeiten als auch ggf. Erythrozytenkonzentrate (EK)

verabreicht werden. Allgemein gilt, dass eine Indikation zur Transfusion von EK bei

einem Hb-Wert unter 4,4 mmol/l gegeben ist [31,32]. Dabei sollte die Indikation zur

Transfusion jedoch nicht nur anhand des Hb-Wertes gestellt werden, sondern sich

vielmehr an der Blutungsintensität, Vitalparameter (Hypotension, Tachykardie) und

Komorbiditäten (z.B. koronare Herzkrankheit) orientieren [35]. Zusätzlich kann es

natürlich auch erforderlich sein, dass Gerinnungsdefizite ausgeglichen werden

müssen und dementsprechend Gerinnungsfaktoren (z.B. Fibrinogen, Faktor XIII,

Prothrombinkonzentrat) bzw. bei Bedarf Thrombozytenkonzentrate (TK) verabreicht

werden, um eine Blutung zu beherrschen. Die weitere endoskopische Behandlung

sollte jedoch nicht durch die Gerinnungsoptimierung verzögert werden.

11

Patienten sollten ebenfalls, vor allem um die Dringlichkeit des weiteren

therapeutischen Procedere festzulegen, einer entsprechenden Risikostratifizierung

unterzogen werden. Als wichtige prädiktive Faktoren für das weitere Outcome gelten

hier vor allem Tumorerkrankungen in der Anamnese, Hämatemesis, Tachykardie und

Hypotension, sowie ein Hb-Wert von <5,0 mmol/l, welche dementsprechend

berücksichtigt werden sollten [36-39]. Zusätzlich existieren einige Scores zur

Durchführung eines derartigen Assessments, wobei hier vor allem der Blatchford

und der Rockall-Score anzuführen sind [40,41]. Während beiden Scores gemeinsam

ist, dass sie Kreislaufparameter und Komorbiditäten erfassen, fließen in den

Blatchford-Score noch zusätzlich die Laborwerte für Harnstoff und Hämoglobin ein.

Dieser hat sich vor allem zur Identifizierung von Patienten mit endoskopischem

Interventionsbedarf dem klinischen Rockall-Score als überlegen erwiesen [42-45].

Der komplette Rockall-Score hingegen bezieht im Gegensatz zum Blatchford-Score

zusätzlich auch endoskopische Befunde mit ein (Tabelle 2) und ermöglicht so eine

Prädiktion von Mortalität und Rezidivblutung nach durchgeführter Endoskopie

[41,46,47]. Insgesamt können mit diesem Assessmentinstrument 10 Punkte erreicht

werden, wobei sich die Unterteilung in eine Gruppe mit niedrigem Risiko (Rockall-

Score ≤2), intermediärem Risiko (Rockall-Score 3 – 5), und hohem Risiko (Rockall-

Score ≥6) als sinnvoll erwiesen hat [46,47]. Die Verwendung zumindest eines dieser

beiden Instrumente wird aktuell dementsprechend im Rahmen des Managements

von Ulkusblutungen empfohlen [31,32].

Variable Punkte

0 1 2 3

Alter <60 60-79 ≥80

Schock Puls <100;

RRsys ≥100 mmHg Puls ≥100;

RRsys ≥100 mmHg RRsys <100 mmHg

Komorbiditäten Keine Wesentlichen Herzinsuffizienz, KHK,

wesentliche Komorbiditäten

Nieren- oder Leberinsuffizienz,

disseminiertes Malignom

Diagnose Mallory-Weiss-Läsion Alle anderen Diagnosen

Malignom

Zeichen einer stattgehabten Blutung

Keine oder „dunkler Fleck“

Blut, festsitzendes Koagel, sichtbares/blutendes Gefäß

Tabelle 2. Aufbau des Rockall-Score. RRsys = systolischer Blutdruck; KHK = koronare

Herzkrankheit.

12

1.3.1.3 Präendoskopische Pharmakotherapie

Protonenpumpenhemmer (PPI) gehören mittlerweile zur Therapie der Wahl beim

peptischen Ulkus und sind auch im Management der Ulkusblutung nicht mehr

wegzudenken. Sie gehören zu den Benzimidazolderivaten und werden nach

enteraler Resorption in den Belegzellen des Magens aufgenommen, wo sie die

H+/K+-ATPase irreversibel hemmen. Dies führt zu einer verminderten Abgabe von

Protonen und so zu einer deutlichen Reduktion der Bildung von Salzsäure (HCl) [48].

Der Vorteil der PPI liegt im Vergleich zu den Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten,

welche einer relativ raschen Toleranzentwicklung unterliegen, in der lang dauernden

Wirkung und beinahe vollständigen Hemmung der HCl-Sekretion [49]. Zusätzlich

führt die hochdosierte Gabe (z.B. Pantoprazol 80 mg als intravenöser Bolus) vor

Durchführung der Endoskopie, neben einer Erhöhung des pH-Wertes, zu einer

Stabilisierung von Blutgerinnseln [50]. In einer Cochrane Metaanalyse, welche

insgesamt sechs randomisierte kontrollierte Studien (n = 2223) einschloss, konnte so

gezeigt werden, dass durch die initiale Verabreichung von PPI der Anteil an

Blutungsstigmata im Rahmen der Endoskopie signifikant reduziert werden konnte

(37,2% vs. 46,5%) und somit auch seltener eine endoskopische Intervention

erforderlich war [51]. Aus diesem Grund wird die hochdosierte, intravenöse Gabe von

PPI bei jedem Patienten mit einer oGIB vor Durchführung der Endoskopie

empfohlen. Allerdings gilt es zu beachten, dass die PPI-Gabe vor Durchführung der

Endoskopie keinen Einfluss auf die Mortalität, Rezidivblutungen oder die

Notwendigkeit einer Operation hat [51].

Die regelhafte Gabe von Prokinetika, wie z.B. Erythromycin oder Metoclopramid, zur

Förderung der Magenentleerung und Erlangung einer besseren Übersicht bei der

initialen Endoskopie, wird aktuell noch diskutiert. Eine rezente Meta-Analyse konnte

zeigen, dass durch die Verwendung von Prokinetika die Notwendigkeit einer

erneuten Endoskopie aufgrund fehlender Übersicht reduziert wird [52]. Allerdings

konnte kein positiver Effekt auf das klinische Outcome festgestellt werden. Aufgrund

dieser Tatsache wird eine routinemäßige Gabe von Prokinetika bei Patienten mit

einer Ulkusblutung aktuell nicht empfohlen [31,53].

13

1.3.2 Endoskopische Therapie

Die Endoskopie, im speziellen die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD), stellt den

aktuellen Goldstandard in der Diagnostik und Therapie der Ulkusblutung dar. Neben

der Sicherung der Diagnose und Bestimmung der exakten Blutungslokalisation, ist in

derselben Sitzung, sofern notwendig, auch die therapeutische Intervention mit

endoskopischer Versorgung der Blutung möglich. Hämodynamisch instabile

Patienten mit Hämatemesis sollten dabei einer umgehenden Endoskopie mit dem

Ziel der Hämostase zugeführt werden [33]. Bei kreislaufstabilen Patienten wird

dagegen die Durchführung einer „frühen“ Endoskopie innerhalb von 24 Stunden

empfohlen [31,53].

Zur Beschreibung der Blutungsaktivität im Rahmen der initialen Endoskopie wird die

Forrest-Klassifikation (Tabelle 3), benannt nach ihrem Erstbeschreiber, regelmäßig

verwendet [54]. Diese Klassifikation dient nicht nur der Beschreibung der

Blutungsstigmata, sondern lässt auch eine gewisse Risikostratifizierung zu, welche

für weitere therapeutische Entscheidungen herangezogen werden kann. So ist z.B.

bekannt, dass bei Forrest Ia – IIb Blutungen mit einem deutlich erhöhten

Rezidivblutungsrisiko bis zu 90% zu rechnen ist [55]. Abbildung 2 zeigt typische

endoskopische Befunde eines blutenden Ulkus mit den entsprechenden Forrest-

Stadien.

Forrest Stadium Beschreibung

Aktive Blutung

Ia Arteriell, spritzend

Ib Venös, sickernd

Stattgehabte Blutung

IIa Läsion mit sichtbarem Gefäßstumpf

IIb Koagelbedeckte Läsion

IIc Hämatinbedeckte Läsion

Keine Blutungszeichen

III Fibrinbelegtes Ulkus ohne Blutungsstigmata

Tabelle 3. Forrest-Klassifikation (nach [54]).

14

Abbildung 2. Endoskopisches Bild der aktiven Ulkusblutung. A Forrest Ia-Blutung. B Forrest IIa-

Blutung.

Mittlerweile existieren unterschiedliche endoskopische Interventionsmöglichkeiten zur

Versorgung einer Ulkusblutung, wobei eine endoskopische Therapie bei allen

blutenden Ulzera mit einem Forrest Stadium Ia – IIb empfohlen wird [32]. Forrest IIc –

III benötigen hingegen nicht zwingend eine endoskopische Intervention. Die

wesentlichen zur Verfügung stehenden Therapiemodalitäten, welche regelmäßig in

der Behandlung von Ulkusblutungen verwendet werden, beinhalten die

Injektionstherapie, Thermokoagulation und die mechanische Kompression durch

Verwendung von Clips.

1.3.2.1 Injektionstherapie

Aufgrund der Einfachheit, der schnellen Verfügbarkeit und der sicheren Handhabung

haben sich Injektionsverfahren in der endoskopischen Therapie von Ulkusblutungen

durchgesetzt [1]. Dabei wird über den Arbeitskanal des Endoskops eine

Injektionsnadel eingebracht und entsprechende Substanzen in das Ulkus injiziert. Am

häufigsten werden vor allem Kochsalzlösungen sowie verdünntes Adrenalin

(1:10.000 – 1:100.000) verwendet. Dabei scheint die Verwendung von Adrenalin der

Injektion von Kochsalz überlegen zu sein [56]. Im Rahmen einer derartigen Injektion

werden 0,5 – 2 ml Portionen rund um das blutende Gefäß und in das Ulkus injiziert.

Die Wirkung des injizierten Adrenalins beruht dabei auf einer Kombination aus lokaler

Tamponade durch die Flüssigkeitsinjektion, Vasokonstriktion und

Thrombozytenaggregation. Zur besseren Blutstillung, Reduzierung der Notwendigkeit

A B

15

operativer Eingriffe und der Mortalität, konnte in einer Cochrane Meta-Analyse aus

dem Jahre 2007 gezeigt werden, dass neben der Adrenalininjektion jedoch eine

weitere endoskopische Blutstillungstechnik angewandt werden sollte [57]. Aus

diesem Grund empfehlen aktuelle Richtlinien die Kombination von

Adrenalininjektionen mit anderen endoskopischen Therapiemodalitäten (z.B.

Fibrinkleber, Hämoclip, Hitzesonde etc.) [31,32,53].

Eine weitere Möglichkeit der endoskopischen Blutstillung stellt die Applikation von

Fibrinkleber dar, welcher vor allem aus den zwei Komponenten Fibrin und Thrombin

besteht. Zur Applikation wird deshalb ein Zweikanal-Injektionskatheter benötigt, damit

eine Vermischung beider Komponenten erst an der Nadelspitze erfolgt und sich erst

dort ein Fibringerinnsel bildet. Ein häufiges Problem dieser Methode stellt die

Verstopfung der Nadel dar. Da Fibrinkleber aus gepooltem menschlichen Plasma

gewonnen wird, besteht theoretisch ein Risiko für Infektionen oder eine

anaphylaktische Reaktion [58]. Aufgrund der relativ hohen Kosten und der etwas

erschwerten Applikationsform durch den Zweikanal-Injektionskatheter, wird

Fibrinkleber aktuell nicht generell als primäre therapeutische Maßnahme im

klinischen Alltag eingesetzt.

Abbildung 3. Versorgung eines Ulkus mit Fibrinkleber.

1.3.2.2 Thermo- bzw. Elektrokoagulation

Diese endoskopische Therapieform lässt sich in Koagulation mit direktem

Gewebekontakt (z.B. bipolare Koagulation und Hitzesonden) und in Koagulation

16

ohne Gewebekontakt (z.B. Neodym-Yag-Laser-Koagulation, Argon-Plasma-

Koagulation) unterteilen. Allen gemeinsam ist, dass die Wirkung in einer

Versiegelung des blutenden Gefäßes beruht. Die Verwendung von

Argon-Plasma-Koagulation ist eher für sehr oberflächliche Läsionen geeignet und

wird im Rahmen von Ulkusblutungen nur selten verwendet. Die

Neodym-Yag-Laser-Koagulation hat aufgrund der schlechten Ergebnisse in Bezug

auf die Hämostase und des hohen Perforationsrisikos (ungefähr 3%) ebenso kaum

noch einen Stellenwert in der Therapie der Ulkusblutung [35]. Hitzesonden und

Elektrokoagulation haben sich dazu im Gegensatz zu den Koagulationstechniken

ohne Gewebekontakt als effizient in der Therapie der Ulkusblutung erwiesen und

stellen zudem eine kostengünstige und einfache Alternative dar [35]. Die Hitzesonde

besteht dabei aus einer Heizspule, welche sich in einer teflonbeschichteten

Kupferspitze befindet. Zusätzlich finden sich seitlich der Sondenspitze

Bewässerungsdüsen, welche zunächst eine Spülung des Ulkusgrundes erlauben und

nach erfolgter Koagulation ein sicheres Abheben der Sonde vom Ulkus ermöglichen

[58]. Um den vollen Koagulationseffekt der Hitzesonde zu nutzen, ist es notwendig,

dass die Sonde fest am Ulkusgrund aufgesetzt wird, den Blutfluss dementsprechend

stoppt und so den Hitzeabfluss reduziert. Dies führt zu einer effektiven Koagulation

von Arterien bis zu 2 mm Durchmesser [58]. Trotz allem haben diese Verfahren in

den letzten Jahren an Bedeutung verloren und werden vor allem noch im

englischsprachigen Raum verwendet [1].

1.3.2.3 Hämoclips

Hämoclips zählen zu den mechanischen Verfahren und stellen theoretisch die ideale

Methode zur Blutstillung dar, da bei korrekter Platzierung durch direkten

Gefäßverschluss ein sofortiger Blutungsstopp erreicht werden kann und keine

Gewebeschädigung erfolgt [58]. Zusätzlich wird durch die Platzierung eines

Hämoclips die Lokalisation einer blutenden Läsion markiert und stellt so unter

anderem eine Hilfestellung bei weiteren Therapien wie der Angiographie oder der

Operation dar. Seit ihrer Erstbeschreibung im Jahre 1975 durch Hayashi et al. [59],

gibt es mittlerweile unterschiedlichste Formen und Größen derartiger Metallclips.

Trotz verbesserter Systeme kann die Anbringung eines Clips mitunter eine

endoskopische Herausforderung darstellen und fordert endoskopische Expertise vor

17

allem bei schwierigen Blutungslokalisationen, wie z.B. an der Hinterwand des Bulbus

duodeni. Nicht selten passiert es deshalb, dass Clips verloren gehen und bei

Re-Endoskopie nicht mehr sichtbar sind. In Bezug auf die Blutstillung konnten Sung

et al. zeigen, dass die Verwendung von Hämoclips der Injektionstherapie überlegen

ist, und ähnliche Ergebnisse erzielt wie die Thermokoagulation [60].

Abbildung 4. Versorgung eines Ulcus duodeni mit zwei Hämoclips.

1.3.3 Postendoskopisches Management

Für die Sicherung des Therapieerfolges ist die Weiterführung der PPI-Therapie nach

endoskopischer Blutstillung essenziell. In welcher Dosierung PPI postendoskopisch

verabreicht werden sollen, ist jedoch bis dato noch nicht eindeutig geklärt. Eine

Meta-Analyse aus dem Jahre 2005 konnte zeigen, dass die hochdosierte,

postinterventionelle Verabreichung von PPI, sowohl oral (doppelte

Standarddosierung) als auch intravenös (>6 mg/h kontinuierlich intravenös), das

Rezidivblutungsrisiko, Mortalität und die Notwendigkeit einer Operation reduziert [61].

Allerdings wird in dieser Arbeit auch ersichtlich, wie unterschiedlich die

PPI-Therapieprotokolle der einzelnen Studien sind. Eine rezente Meta-Analyse aus

Taiwan hingegen, welche insgesamt 1157 Patienten aus sieben Studien

eingeschlossen hatte, konnte keine signifikanten Vorteile in der hochdosierten

Verabreichung von PPI nachweisen [62]. Obwohl aktuelle Richtlinien eine

hochdosierte Therapie mit Pantoprazol für bis zu 72 Stunden empfehlen (80 mg

18

Bolus + 8 mg/h kontinuierlich intravenös) [31,32], kann aktuell noch keine endgültige

Empfehlung zum postendoskopischen PPI-Therapieschema abgegeben werden. Die

Notwendigkeit der Verabreichung dieser bleibt jedoch unbestritten.

Da die Infektion mit HP eine der häufigsten Ursachen von peptischen Ulzera darstellt,

sollte ebenso bei Patienten mit einer Ulkusblutung ein Test zum Nachweis von HP

(z.B. Urease-Schnell-Test) erfolgen. Bei positivem Nachweis sollte dementsprechend

immer auch eine Eradikationstherapie erfolgen. Eine Meta-Analyse konnte ebenso

zeigen, dass das Rezidivblutungsrisiko innerhalb eines 12-monatigen Follow-up in

der Gruppe mit Eradikationstherapie deutlich geringer war als im Vergleich zur

Gruppe mit alleiniger PPI-Therapie (1,6% vs. 5,6%) [63]. Die initiale Behandlung

einer HP – Infektion sollte dabei entweder aus einer mindestens einwöchigen

Therapie, bestehend aus einem PPI, Clarithromycin und Amoxicillin (Französische

Triple-Therapie), oder aus einer Therapie mit einem PPI, Clarithromycin und

Metronidazol (Italienische Triple-Therapie), erfolgen.

1.3.4 Chirurgische Therapie

Bis in die 1970er Jahre waren die selektive Vagotomie und die partielle

Magenresektion (Billroth I/II) die Therapien der Wahl bei peptischen Ulzera [64].

Durch die Einführung der Histamin-2-Rezeptor-Antagonisten und vor allem der PPI

sowie der Etablierung der HP-Eradikationstherapie stehen hervorragende

konservative Therapieoptionen der Ulkuskrankheit zur Verfügung, sodass die

Indikation zur elektiven gastroduodenalen Ulkuschirurgie kaum noch gegeben ist.

Im Gegensatz dazu existieren bei der Ulkusblutung noch immer zwei Indikationen zur

operativen Versorgung. Die endoskopisch nicht-stillbare Ulkusblutung sowie die

Rezidivblutung nach wiederholter endoskopischer Therapie stellen dabei

Indikationen für ein operatives Vorgehen dar. Bei beiden Indikationen gibt es jedoch

anzuführen, dass die Chirurgie ebenfalls zunehmend durch weniger invasive

Maßnahmen, wie die interventionelle Angiographie, verdrängt wird. So benötigen

aktuell nur etwa 2,3 – 10% der Patienten aufgrund fehlenden endoskopischen

Therapieerfolgs ein chirurgisches Vorgehen [65-67]. Das Outcome der Operation

hängt dabei ganz wesentlich vom Zeitpunkt des Eingriffes ab. So konnte gezeigt

werden, dass vor allem bei Patienten mit einem blutenden Ulcus duodeni und hohem

19

Rezidivblutungsrisiko, eine früh-elektive Operation durchgeführt werden sollte, um

das Outcome zu verbessern. Nichtsdestotrotz ist ein operatives Vorgehen nach wie

vor mit einer hohen Letalität zwischen 18 – 40% verbunden [30,68-70]. Dieses hohe

Risiko, an der Operation zu versterben, ist mehreren Faktoren geschuldet. So sind

Patienten mit einem operativen Vorgehen häufig älter und haben dementsprechend

auch eine erhöhte Anzahl an Komorbiditäten [71]. Hinzu kommt noch, dass diese

Patienten bereits durch Rezidivblutungen erhöhte Blutverluste erlitten haben und

meist auch im hämorrhagischen Schock operiert werden. Es ist deswegen nicht

verwunderlich, dass mitunter durch die mehrfache endoskopische Therapie bei

Rezidivblutung eine Negativselektion des Patientengutes erfolgt [30].

1.3.4.1 Operationsverfahren und Gefäßanatomie

Das Ziel der chirurgischen Versorgung gastroduodenaler Ulkusblutungen besteht in

der definitiven Blutstillung und nicht in der definitiven Therapie der Ulkuskrankheit.

Während bei Ulkusperforationen mittlerweile hauptsächlich ein laparoskopisches

Vorgehen Standard ist, ist für die Versorgung einer Ulkusblutung der offene

Zugangsweg und im Speziellen die mediane Laparotomie noch immer der

favorisierte Zugangsweg. Die Frage nach der Art des geeigneten Eingriffes ist bis

dato aber noch immer Gegenstand kontroverser Diskussionen. Zu den vorhandenen

Verfahren zählen die Übernähung der Ulkusblutung mit Vagotomie und Pyloroplastik,

die Resektion des blutenden Abschnittes (z.B. Billroth I/II Resektion) oder die

extraluminale Ligatur des blutenden Gefäßes. Die Auswahl des jeweiligen Verfahrens

orientiert sich dabei immer an der Lokalisation als auch am Ausmaß des Ulkus.

Um jedoch eine definitive Blutstillung im Rahmen der Ulkusblutung zu erreichen, ist

bei der chirurgischen Versorgung von gastroduodenalen Ulzera und vor allem bei

Ulkusumstechung die Gefäßversorgung zu beachten. Sowohl beim Magen als auch

beim Duodenum finden sich äußerst komfortable und teilweise komplexe

Durchblutungsverhältnisse. So wird der Magen über die A. gastrica dextra,

A. gastrica sinistra, A. gastroepiploica dextra, A. gastroepiploica sinistra und

A. gastricae breves versorgt. Die arterielle Versorgung des Duodenum übernimmt

dabei vorwiegend die A. gastroduodenalis (AGD), welche aus der A. hepatica

communis abgeht. Die AGD geht dabei in ihrem Verlauf direkt in die

A. gastroepiploica dextra über. Zusätzlich erfolgt eine arterielle Versorgung des Pars

20

superior und descendens des Duodenum über die A. pancreaticoduodenalis superior

anterior und A. pancreaticoduodenalis superior posterior, welche ebenfalls aus der

AGD stammen. Die unteren Anteile des Duodenums werden im Gegensatz dazu

hauptsächlich über die A. pancreaticoduodenalis inferior (Ramus anterior und

posterior), welche aus der A. mesenterica superior entspringt, versorgt. Die

A. pancreaticoduodenalis inferior stellt dabei eine wichtige Anastomose zwischen

Truncus coeliacus und A. mesenterica superior dar, welche deshalb bei Flussumkehr

in der AGD zu einer retrograden Füllung dieser führen kann.

Der häufigste Eingriff beim blutenden Ulcus duodeni, vor allem sofern an der

Hinterwand gelegen, besteht in der intra- und extraluminalen Umstechung des

blutenden Gefäßes. Dabei erfolgen zunächst die quere Duodenotomie und die

intraluminale Umstechung des Ulkus bzw. des Gefäßstumpfes. Da vor allem an der

Hinterwand des Bulbus duodeni gelegene Ulzera häufig in die AGD penetrieren

können, ist eine Ligatur dieser essenziell. Aus diesem Grund wird in aller Regel das

Duodenum zusätzlich nach Kocher mobilisiert und anschließend die AGD aufgesucht

und extraluminal umstochen. Um ein retrogrades Füllen der AGD, wie zuvor

beschrieben, zu vermeiden, ist ebenso die Ligatur der A. pancreaticoduodenalis

superior sowie der A. gastroepiploica dextra erforderlich.

1.3.5 Angiographie und transarterielle Katheterembolisation

Der Begriff Angiographie bezeichnet die radiologische Darstellung von Blut nach

entsprechender Injektion eines Kontrastmittels. Der Durchbruch dieser Technik

gelang 1953 durch die von Seldinger entwickelte Kathetereinführungstechnik [72], da

damit die gezielte Darstellung einzelner Gefäße möglich wurde und auch gleichzeitig

therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden konnten. Bereits 1963 konnten so

Nussbaum und Baum zum ersten Mal zeigen, dass es mithilfe der Angiographie

möglich ist, unklare Blutungslokalisationen zu identifizieren [73]. Im Jahre 1972 folgte

dann die Erstbeschreibung der angiographischen Embolisation als therapeutische

Option beim Management der oGIB zum Verschluss des blutenden Gefäßes durch

Rösch et al. [74]. Im Laufe der Jahre kam es zu einer stetigen Verbesserung der

Katheterbeschaffenheiten, Entwicklung neuer Embolisate, sowie zu einer größeren

Verfügbarkeit der interventionellen Angiographie, sodass die transarterielle

Katheterembolisation (TAE) des blutenden Gefäßes im Management der oGIB

21

mittlerweile nicht mehr weg zu denken ist. So wird die TAE bereits als sichere und

effiziente Alternative zur Chirurgie im Bereich der oGIB empfohlen [31]. Als

Indikationen zur TAE werden aktuell vor allem Ulkusblutungen gesehen, bei denen

eine primäre endoskopische Blutstillung nicht erreichbar ist, oder es zu

therapierefraktären Rezidivblutungen kommt [75].

1.3.5.1 Ablauf der Angiographie

Zumeist erfolgt eine Punktion der A. femoralis in Seldinger-Technik unter Einbringen

eines Führungsdrahtes sowie Anlage einer Schleuse, um verschiedene

Führungskathetersysteme einzuführen. Über ein entsprechendes Kathetersystem

erfolgt dann die Darstellung der für den Gastrointestinaltrakt wichtigen

Gefäßabgänge aus der abdominellen Aorta (Truncus coeliacus, A. mesenterica

superior und A. mesenterica inferior) unter Injektion eines nicht-ionischen

Kontrastmittels. Damit ein überlagerungsfreies Bild erhalten wird, und die einzelnen

Gefäßverlaufe dargestellt werden können, werden die kontrastmittelgefüllten Gefäße

der davor angefertigten Nativ-Röntgenaufnahme abgezogen. Dieses Verfahren

entspricht der digitalen Subtraktionsangiographie (DSA). In weiterer Folge wird über

den Führungskatheter zusätzlich ein Mikrokathetersystem eingebracht, um die

einzelnen Abgänge des Truncus coeliacus, der A. mesenterica superior und der

A. mesenterica inferior zu sondieren und eine superselektive Gefäßdarstellung zu

ermöglichen (Abbildung 5).

Zeigt sich der Austritt von Kontrastmittel im Rahmen der Gefäßdarstellung, so ist von

einer aktiven Blutung auszugehen (Abbildung 6). Aktuell wird davon ausgegangen,

dass ein Blutverlust von mindestens 0,5 ml/min erforderlich ist, um diesen in der

Angiographie als Kontrastmittelextravasat darstellen zu können [73,76-78].

22

Abbildung 5. Selektive Gefäßdarstellung des Truncus coeliacus. Über den Angiographiekatheter,

welcher sich im Truncus coeliacus (schwarzer Pfeil) befindet, erfolgt die Darstellung aller

Gefäßabgänge inklusive der A. hepatica communis (weißer Pfeil) und der daraus abgehenden AGD

(rote Pfeile).

Abbildung 6. Kontrastmittelextravasat im Bereich der AGD. Im Rahmen der Darstellung der

Gefäßabgänge aus dem Truncus coeliacus zeigt sich eine aktive Blutung mit deutlichem

Kontrastmittelaustritt (Pfeil).

23

1.3.5.2 Embolisate

Um ein möglichst suffizientes Ergebnis im Rahmen der TAE zur erzielen, ist unter

anderem die Wahl des richtigen Embolisats ein entscheidender Faktor. Zur

Embolisation stehen aktuell unterschiedliche Substanzgruppen bzw. Materialien zur

Verfügung. Dabei lassen sich feste und flüssige Embolisate voneinander

differenzieren, welche sich auch in der Dauer des Gefäßverschlusses

(permanent/temporär) unterscheiden. Der Gefäßverschluss erfolgt dabei in aller

Regel durch die Induktion einer lokalen Thrombose.

Polyvinylalkohol (PVA) ist eine nicht-resorbierbare und nicht-röntgendichte Substanz,

und wird in Partikelform als eines der häufigsten Embolisate verwendet. Der Vorteil in

der Verwendung von PVA-Partikeln besteht darin, dass diese abhängig von der

gewählten Größe das Gefäß in seinem Verlauf an gewünschter Stelle verschließen.

Das bedeutet, dass diese nicht direkt am Blutungsgeschehen abgesetzt werden

müssen, sondern durchaus davor injiziert werden können. Der Gefäßverschluss

erfolgt dabei nicht direkt durch komplette Obliteration des Gefäßlumen, sondern es

kommt durch das Anhaften der Partikel an den Gefäßwänden zu einer Reduzierung

des Blutflusses [79,80]. Dies führt schlussendlich über eine Entzündungsreaktion zur

Thrombozytenaggregation und konsekutiver Thrombusbildung. Komplikationen durch

PVA-Partikel beziehen sich in aller Regel auf den Verschluss des Gefäßes im

Zielorgan. Zu kleine PVA-Partikel können deswegen zu Durchblutungsstörungen am

Endorgan führen [80].

Mikrospiralen (Coils) stellen seit deren Erstbeschreibung im Jahre 1975 das am

häufigsten verwendete Embolisat für den Verschluss von größeren Gefäßen dar [81].

Coils existieren in unterschiedlichen Größen (2-15 mm) und bestehen entweder aus

Stahl oder Platin [80]. Zusätzlich existieren Coils, welche zur

Oberflächenvergrößerung mit Polyesterfasern entlang des Coilverlaufes ausgestattet

sind. Derartig „gefaserte“ Coils verfügen über eine verbesserte

Thrombozytenaggregation. Da es sich hier um nicht-resorbierbare Materialien

handelt, muss bei der Verwendung dieser auch immer berücksichtigt werden, dass

dies zu einer permanenten Okklusion des Zielgefäßes führt. Als Komplikation der

Embolisation mittels Coils ist die Dislokation anzuführen. Dies kann im schlimmsten

Falle ebenfalls zur Ischämie in Abhängigkeit der Interventionslokalisation führen.

24

Gelfoam zählt zu den resorbierbaren, nicht-röntgendichten Embolisaten und besteht

aus Gelatine. Es führt ebenso wie PVA-Partikel über die Aktivierung der Inflammation

zur Thrombusbildung. Im Allgemeinen wird aufgrund der Resorbierbarkeit von

Gelfoam von einer temporären Embolisation mit erneuter Rekanalisation des

Gefäßes ausgegangen. Über die Dauer des Gefäßverschlusses kann aktuell nur

spekuliert werden und diese beträgt wahrscheinlich mehrere Monate [80]. Allerdings

scheint durch die Verwendung von größeren Mengen an Gelfoam auch eine

permanente Okklusion erreicht werden zu können [82]. Genau wie bei der

Verwendung von PVA-Partikeln können bei Verwendung von zu kleinen

Gelfoamgrößen aufgrund der Verschleppung in die Kapillargefäße, ischämische

Komplikationen an den Endorganen auftreten. Hinzu kommt, dass durch die

Verwendung von Gelfoam auch infektiöse Komplikationen wie Becken- oder

Leberabszesse beschrieben wurden [83-86].

Neben den festen Embolisaten stehen auch flüssige, nicht-resorbierbare

Substanzen, sogenannte „Gewebekleber“, zum Gefäßverschluss zur Verfügung. Der

Hauptvertreter unter diesen Substanzen ist sicherlich n-Butyl-2-Cyanoacrylat

(Histoacryl®, Braun, Melsungen, Deutschland). Dieses nicht-röntgendichte Embolisat

basiert auf dem Prinzip der Polymerisation, welche ausgelöst wird, sobald der Kleber

mit anionischen Substanzen (z.B. Plasma oder Endothel) in Kontakt kommt [80].

Dabei wird das Gefäß dementsprechend okkludiert. Zur Steuerung des

Polymerisationsbeginns des Gewebeklebers wird Lipiodol, ein öliges

Röntgenkontrastmittel, beigemischt. Während dies auch zur Sichtbarmachung des

Emoblisats führt, kann so durch das entsprechende Mischverhältnis mit Lipiodol die

Polymerisation des Gewebeklebers gezielt gesteuert werden. Steigende

Lipiodolkonzentrationen führen hier zu einer verlängerten Polymerisationszeit. Aus

diesem Grund können durch die Verwendung von Gewebeklebern auch Blutungen

außerhalb der Katheterreichweite versorgt werden. Weitere Faktoren, die im Rahmen

der Embolisation berücksichtigt werden müssen, sind unter anderem die

Blutflussgeschwindigkeit, die Gefäßgröße und die Injektionsgeschwindigkeit. Diese

Faktoren haben ebenso Einfluss auf Ort und Zeitpunkt der Polymerisation des

Gewebeklebers [80]. Es ist deshalb aber nicht verwunderlich, dass gerade für diese

Technik ein hohes Maß an Gefühl und Erfahrung erforderlich ist, um ein effektives

Ergebnis zu erzielen. Als Komplikationen in der Verwendung eines Gewebeklebers

25

sind auch hier die Migration des Embolisats, sowie die konsekutive Ischämie am

Endorgan anzuführen.

1.3.5.3 Komplikationen

Es können sowohl Komplikationen, welche durch die Angiographie selbst

hervorgerufen werden (Kontrastmittel-, punktions- bzw. katheterassoziierte

Komplikationen), als auch Komplikationen, welche durch die Intervention bzw.

Embolisation des Zielgefäßes verursacht werden, unterschieden werden.

Zu den Kontrastmittel-assoziierten Komplikationen zählen vor allem die allergische

Reaktion sowie die renale Dysfunktion. Allergische Reaktionen treten bei ca. 3% aller

Angiographien auf [87]. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um milde

Symptome, wie z.B. Juckreiz, Urtikaria, Niesen, Übelkeit. Schwere allergische

Reaktionen, wie Larynxödem, Asthmaanfall oder allergischer Schock, treten

hingegen in ca. 1:1000 der Fälle auf [87]. Von einem Kontrastmittel-induzierten

Nierenversagen spricht man definitionsgemäß bei einem postinterventionellen

Anstieg des Serumkreatinins um 20%. Dieses tritt mit einer Häufigkeit von 0,5 – 38%

auf [87]. Die doch sehr große Varianz der Angaben ist aufgrund des

unterschiedlichen Patientenkollektives sowie der Menge an verabreichtem

Kontrastmittel zurückzuführen. Wichtig ist jedoch, dass diese

Funktionseinschränkung der Niere in aller Regel spontan reversibel ist, und nur in

seltenen Fällen eine persistierende dialysepflichtige Niereninsuffizienz daraus

resultiert.

Punktions- bzw. katheterassoziierte Komplikationen treten bei Verwendung eines

Zuganges über die A. femoralis mit 1,7% relativ selten auf [87]. Als Komplikationen

sind hier operationspflichtige Hämatome (<1%), arteriovenöse Fisteln (<0,3%),

Thrombose (<0,8%), Thromboembolien (<0,6%) und Gefäßdissektionen (~2%)

anzuführen [87].

Wie bereits zuvor beschrieben, besteht abhängig vom gewählten Embolisat und der

jeweiligen Erfahrung im Umgang damit, auch ein entsprechendes Risiko eine

Ischämie am untersuchten Organ hervorzurufen. Gerade auch beim Ulcus duodeni

sind hier als Komplikationen im Rahmen der TAE die duodenale Ischämie mit

konsekutiver Duodenalstenose anzuführen. Diese wird mit einer Häufigkeit von

26

1 - 16% angegeben, wobei aktuelle Arbeiten diese kaum noch nachweisen [70,88-

90]. Auch stellt die Dislokation des Embolisats aus der AGD in die A. hepatica eine

Komplikation im Rahmen der Versorgung eines Ulcus duodeni dar, welche von

vollkommener Symptomlosigkeit bis hin zum fulminanten Leberversagen führen kann

[70,75]. Auch das Auftreten einer Pankreatitis nach Embolisation der AGD ist in der

Literatur in Einzelfällen beschrieben [91].

27

2 Ziele dieser Arbeit

Trotz der Verbesserungen im Management von oGIB und der technischen

Fortschritte im Bereich der Endoskopie in den letzten beiden Jahrzehnten, finden

sich nach wie vor hohe Letalitätsraten von bis 10% bei Ulkusblutungen [68,92]. Dies

ist sicherlich auch durch die demographische Tatsache bedingt, dass Patienten mit

einer oGIB zunehmend älter werden und dementsprechend auch mehrere

Komorbiditäten aufweisen. Daneben stellt jedoch auch das Auftreten einer

Rezidivblutung nach erfolgter endoskopischer Blutstillung einen wesentlichen

Risikofaktor dar. Eine Rezidivblutung tritt dabei in ungefähr 20% der Fälle nach

erfolgreicher endoskopischer Therapie auf und ist mit einer 4 – 5-fach erhöhten

Letalität verbunden [66,93]. Als Prädiktoren einer Rezidivblutung gelten die

hämodynamische Instabilität, eine aktive Blutung im Rahmen der Endoskopie,

Ulkusgröße, Ulkuslokalisation, Hämoglobinwert und Transfusion [94]. Vor allem

Ulkusblutungen im Bereich der Hinterwand des Bulbus duodeni haben dabei ein

erhöhtes Rezidivblutungsrisiko und weisen aufgrund der häufig massiven Blutungen

infolge der Arrosion der AGD eine erhöhte Letalität auf [95]. Hinzu kommt, dass die

endoskopische Versorgung eines Ulcus duodeni aufgrund der Lage mitunter äußerst

anspruchsvoll sein kann. Tritt aktuell eine Rezidivblutung bei einem Patienten auf, so

wird in aller Regel eine erneute Endoskopie durchgeführt und diese entsprechend

versorgt. Sollte es jedoch wiederholt zu einer Rezidivblutung kommen oder eine

endoskopische Blutstillung nicht gelingen, so ist, wie in Abbildung 1 dargestellt, die

Durchführung einer Operation oder einer TAE zur weiteren Versorgung erforderlich.

Vor allem im deutschsprachigen Raum ist die Operation als weitere Therapieoption

noch sehr häufig verbreitet. Allerdings ist diese, wie bereits schon zuvor erwähnt, mit

hohen Letalitätsraten zwischen 18 – 40% verbunden [30,68-70]. Die Analyse des

eigenen Patientengutes, welche im Zeitraum zwischen 2002 und 2007 an einem

blutenden Ulcus duodeni operiert wurden, zeigte, dass 43% aller Patienten, welche

aufgrund einer Massiv- oder Rezidivblutung operiert werden mussten (n=30), an den

Folgen der Blutung bzw. der Operation verstarben.

Im Gegensatz dazu, wird die TAE jedoch zunehmend häufiger als primäre Therapie

nach fehlgeschlagener endoskopischer Versorgung bzw. bei persistierender

28

Ulkusblutung in erfahrenen Zentren erfolgreich eingesetzt [88-90,96-103]. Vor allem

bei Massivblutungen eines Ulcus duodeni hat sich die TAE bereits als effektiv und

sicher erwiesen, und weist deutlich niedrigere Letalitätsraten auf [88,97,99-102]. Aus

diesem Grund wird ein chirurgisches Vorgehen bei unkontrollierbarer Blutung immer

mehr durch die TAE verdrängt.

Um jedoch die Letalität bei Ulkusblutungen weiter reduzieren zu können, ist es

erforderlich, Patienten mit einem erhöhten Rezidivblutungsrisiko frühzeitig zu

identifizieren und diese einer prophylaktischen Therapie zuzuführen, um eine

Rezidivblutung zu vermeiden. Aus diesem Grund wurde im Januar 2008 das Konzept

der prophylaktischen Embolisation bei Hochrisikopatienten mit einem Ulcus duodeni

am HELIOS Klinikum Erfurt entwickelt und in das Routinemanagement eingeführt.

Hierbei wird nach erfolgreicher endoskopischer Versorgung eines blutenden Ulcus

duodeni an der Bulbushinterwand bei Patienten mit einem erhöhten Risikoprofil die

AGD mittels TAE prophylaktisch verschlossen, um so Rezidivblutungen zu

vermeiden und dementsprechend das Outcome der Patienten zu verbessern.

Ziel dieser retrospektiven Arbeit ist es nun, dieses Konzept zum ersten Mal im

klinischen Einsatz zu beschreiben, und hinsichtlich der Effizienz und Sicherheit zu

überprüfen. Es soll analysiert werden, ob das Konzept der prophylaktischen TAE

Rezidivblutungen erfolgreich verhindert, die Notwendigkeit eines chirurgischen

Vorgehens reduziert sowie das Outcome der Patienten verbessert.

29

3 Patienten und Methoden

3.1 Patientenselektion und initiales Management

In dieser retrospektiven Arbeit wurden alle Patienten, welche im Zeitraum vom

Januar 2008 – Dezember 2012 an der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des

HELIOS Klinikum Erfurt an einem blutenden Ulcus duodeni behandelt wurden,

elektronisch über eine Abfrage im SAP©-System erfasst. Um sämtliche Fälle zu

ermitteln und eine Falschkodierung auszuschließen, wurden als Abfragekriterien die

ICD-Kodes (K26.0 – K26.9) für das Ulcus duodeni unabhängig von der Blutung

festgelegt. Im Anschluss wurden alle gefilterten Fälle im Einzelnen auf das Erfüllen

der Einschlusskriterien überprüft.

Als Einschlusskriterien wurden das Vorhandensein von klinischen Zeichen einer

gastrointestinalen Blutung (Hämatemesis, Kaffeesatzerbrechen, Hämatochezie und

Meläna) sowie die endoskopische Identifikation eines Ulcus duodeni als

Blutungsquelle, festgelegt. Im Gegensatz dazu wurden Patienten mit einem

zusätzlichen Ulkus oder einer anderen Blutungsquelle ausgeschlossen, um einen

möglichen Einfluss durch diese auf das Outcome auszuschließen.

Die Betreuung und das Veranlassen des weiteren Blutungsmanagements erfolgte in

den meisten Fällen durch einen Arzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie,

welcher am HELIOS Klinikum Erfurt die Behandlung aller Patienten mit einer akuten

GIB übernimmt. Patienten mit den klinischen Zeichen eines hypovolämischen

Schockes (RRsys <100 mmHg sowie Herzfrequenz >100 Schlägen/min) wurden initial

durch die Gabe kristalloider Flüssigkeit oder bei ausgeprägten Verläufen durch die

Gabe von EK stabilisiert. Als Grenzwert für die Gabe eines EK wurde ein Hb-Wert

von 4,5 – 5,0 mmol/l festgelegt. Patienten mit einer ischämischen Herzkrankheit und

deshalb einem erhöhten Risiko einer beeinträchtigten Gewebeoxygenierung

bekamen in Zusammenschau der Befunde auch oberhalb dieser Hb-Werte, sofern

notwendig, ein EK.

Alle Patienten, bei denen klinische Zeichen einer oGIB zu erheben waren, erhielten

vor Durchführung der Endoskopie 80 mg Pantoprazol als intravenösen Bolus.

30

Erfolgte präendoskopisch keine hochdosierte PPI-Bolusgabe, so wurde diese im

unmittelbaren Anschluss an die Endoskopie nachgeholt. Danach wurden 40 mg

Pantoprazol alle 12 Stunden für mindestens 24 Stunden als Kurzinfusion verabreicht.

Im Verlauf wurde dann auf eine orale Gabe von Pantoprazol in derselben Dosierung

umgestellt.

Alle Patienten mit klinischen Zeichen einer oGIB sowie dem endoskopischen

Nachweis eines Ulcus duodeni wurden zur weiteren Beobachtung bzw. Therapie auf

die interdisziplinäre Intermediate Care Unit (IMCU) für mindestens 24 Stunden

aufgenommen, sofern diese nicht schon auf einer Intensivstation behandelt wurden.

Die weitere Betreuung der Patienten mit einer Ulkusblutung erfolgte auf der IMCU

ebenfalls durch einen chirurgischen Kollegen.

3.2 Endoskopie

Bei allen Patienten mit einer oGIB wurde ein zeitliches Limit zur Durchführung der

initialen Endoskopie auf maximal 24 Stunden festgesetzt. Bei Patienten mit

klinischen Zeichen einer aktiven Blutung und Kreislaufinstabilität wurde eine

umgehende Notfallendoskopie nach erfolgter Stabilisierung durchgeführt. Die ÖGD

wurde dabei von einem erfahrenen Endoskopiker, in den meisten Fällen einem

viszeralchirurgischen Kollegen, durchgeführt. Außerhalb der Dienstzeit wurde das

endoskopische Management durch einen eigenen Rufbereitschaftsdienst

sichergestellt, welcher durch die Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie der

2. Medizinischen Klinik bereitgestellt wurde. Für die Durchführung der Endoskopie

wurde in aller Regel ein GIF-H180-Endoskop (Olympus Optical Co., Tokyo, Japan)

verwendet. Die Einteilung der Blutungen erfolgte anhand der Forrest-Klassifikation.

Zusätzlich wurde eine exakte Beschreibung der Lokalisation der Ulzera in Bezug auf

die Vorderwand bzw. Hinterwand des Bulbus duodeni durchgeführt. Die

endoskopische Versorgung erfolgte entweder mit verdünntem Adrenalin (1:10.000),

Fibrinkleber, Hämoclips oder einer Kombination dieser Therapieoptionen. Die Wahl

des jeweiligen Verfahrens war den persönlichen Präferenzen und Erfahrungen des

jeweiligen Endoskopikers überlassen. Der komplette Rockall-Score wurde im

Anschluss an die Endoskopie erhoben und zur weiteren Risikostratifizierung

herangezogen. Zusätzlich wurde das individuelle Rezidivblutungsrisiko anhand

31

etablierter Risikofaktoren wie hämodynamische Instabilität, Komorbiditäten,

Lokalisation des Ulkus (Hinterwand des Bulbus duodeni), aktive Blutungszeichen und

Ulkusgröße durch den Endoskopiker erhoben. Konnte im Rahmen dieser Evaluation

kein erhöhtes Rezidivblutungsrisiko bzw. kein Hochrisikopatient identifiziert werden,

so wurde der Patient zur weiteren Überwachung und Therapie auf die IMCU verlegt.

Bei Patienten mit einem erhöhten Risikoprofil wurde im Anschluss an die

endoskopische Therapie eine prophylaktische TAE der AGD geplant. Konnte im

Rahmen der ÖGD keine Blutstillung erreicht werden und es lag nach wie vor eine

aktive Ulkusblutung vor, so wurde eine umgehende Angiographie mit entsprechender

Embolisation des blutenden Gefäßes veranlasst. Abbildung 7 fasst den

entsprechenden Therapiealgorithmus in Abhängigkeit des endoskopischen Befundes

und des Rezidivblutungsrisikos zusammen.

Abbildung 7. Therapiealgorithmus unter Beachtung des Rezidivblutungsrisikos.

Eine geplante Second-Look-Endoskopie, welche per definitionem innerhalb der

ersten 24 Stunden nach initialer Endoskopie durchgeführt wird, wurde bei keinem

Patienten veranlasst. Kam es zum Auftreten einer Rezidivblutung nach initialer

Endoskopie, wurde, abhängig vom zuvor erhobenen endoskopischen Befund, eine

wiederholte Endoskopie oder die sofortige Angiographie veranlasst.

32

3.3 Transarterielle Katheterembolisation

Die TAE stellt in dieser Arbeit neben der Endoskopie die zweite wichtige

Behandlungsstrategie beim blutenden Ulcus duodeni dar. Die Indikation zur TAE

wurde sowohl bei unkontrollierbaren Blutungen, welche endoskopisch nicht versorgt

werden konnten, als auch bei Patienten mit hohem Rezidivblutungsrisiko nach

erfolgreicher endoskopischer Therapie, gestellt. Die Durchführung einer

prophylaktischen TAE erfolgte nur, wenn es sich um ein an der Hinterwand des

Bulbus duodeni gelegenes Ulcus handelte, Blutungsstigmata (Forrest Ia – IIc)

nachgewiesen werden konnten und die entsprechende Risikostratifizierung ein

hohes Rezidivblutungsrisiko ergab. Wurde die Indikation zum prophylaktischen

Verschluss der AGD gestellt, so wurde diese nach entsprechender Aufklärung und

schriftlicher Einwilligung des Patienten, sofern dies der Allgemeinzustand des

Patienten zuließ, innerhalb von 24 Stunden nach erfolgter endoskopischer Therapie

durchgeführt. Bei einer unkontrollierbaren Ulkusblutung, welche endoskopisch nicht

versorgt werden konnte, wurde hingegen umgehend eine Angiographie veranlasst

und der Patient direkt zur Embolisation verlegt. Zur Durchführung der TAE im

Rahmen des Blutungsmanagements existierte außerhalb der Kernarbeitszeit

ebenfalls ein Rufbereitschaftsdienst für radiologische Interventionen.

Für die Durchführung der Embolisation standen prinzipiell zwei angiographische

Arbeitsplätze zur Verfügung. Nach erfolgter Aufklärung durch den radiologischen

Kollegen wurde eine gründliche Desinfektion des Punktionsortes (vorzugsweise die

A. femoralis dextra) mit jodhaltigem Sterilium durchgeführt und danach mit sterilen

Tüchern abgedeckt. Nach Infiltration der Punktionsstelle mit 1%-igen Xylocain wurde

mit einer 19G-Punktionsnadel die A. femoralis punktiert und anschließend über diese

Nadel ein Teflondraht zur Sondierung eingebracht. Danach erfolgte das Einbringen

einer 5F-Schleuse (Terumo Corporation, Tokyo, Japan) und damit die Sicherung des

arteriellen Zugangsweges. In weiterer Folge wurde ein 5F Sim-1 Katheter (Cordis,

Johnson and Johnson, Miami, USA) eingeführt und Imeron® 350 (Bracco Imaging

Deutschland GmbH, Konstanz, Deutschland) als nichtionisches, jodhaltiges

Kontrastmittel zur Gefäßdarstellung verwendet. Grundsätzlich erfolgte zunächst die

selektive Darstellung des Truncus coeliacus sowie der A. mesenterica superior, um

die Gefäßanatomie mit den entsprechenden Abgängen zu klären und mögliche

aktive Blutungslokalisationen darzustellen. Im Anschluss daran erfolgt die

33

superselektive Sondierung der AGD bzw. des blutenden Gefäßes mit einem koaxial

eingebrachten 2,7F Mikrokatheter (Progreat®; Terumo, Tokyo, Japan).

Zur Embolisation aktiv blutender Gefäßabschnitte wurden Coils, n-Butyl-2-

Cyanoacrylat (Histoacryl®, Braun Aesculap, Tuttlingen, Deutschland) oder eine

Kombination aus beiden verwendet. Die Wahl des jeweiligen Embolisats wurde

beeinflusst durch die Gefäßanatomie, Vorhandensein eines

Kontrastmittelextravasates und vor allem durch die Erfahrung des Untersuchers mit

dem entsprechenden Embolisat. Für das Coiling der AGD wurden entweder

gefaserte Mikrospiralen (3 und 5 mm Größe; Trufill®, Cordis, Johnson and Johnson,

Miami, USA) oder helikale Coils (6 x 30 mm, Boston Scientific, Natick USA)

verwendet. Histoacryl® wurde unter der Beimengung von Lipiodol, in den meisten

Fällen in einem Verhältnis von 1:2 verwendet, wobei zuvor 40%-ige Glucose Lösung

injiziert wurde.

Abbildung 8. Durchführung der prophylaktischen Embolisation der AGD. A Zunächst Darstellung

des Truncus coeliacus ohne Hinweis auf eine aktive Blutung. Ein Hämoclip (weißer Pfeil) markiert die

Lokalisation des Ulcus duodeni. B Empirische Embolisation der AGD mit 13 Coils (schwarze Pfeile).

34

Aufgrund der Tatsachen, dass endoskopisch unkontrollierbare Blutungen im Rahmen

der Angiographie nur intermittierend sichtbar sein können [104] und bei der

prophylaktischen Embolisation kein Kontrastmittelextravasat zu erwarten ist, erfolgte

auch bei fehlendem Nachweis einer aktiven Blutung im Rahmen der Angiographie

eine sogenannte empirische Embolisation (Abbildung 8). Diese orientierte sich

anhand des endoskopischen Befundes und eventuell zuvor applizierten Hämoclips,

welche in der Bildgebung als Markierung sichtbar waren. Da in dieser Arbeit nur bei

Patienten mit einem Ulkus an der Bulbushinterwand eine prophylaktische TAE

durchgeführt wurde, wurde bei diesen Patienten immer aufgrund der anatomischen

Lagebeziehung die AGD langstreckig embolisiert.

3.4 Outcome-Variablen

Primäre Zielgrößen dieser Arbeit waren die 30-Tage-Letalität sowie die

Rezidivblutungsrate. Die Rezidivblutung wurde dabei als das Auftreten einer

erneuten Blutungsepisode mit den klinischen Zeichen einer oGIB, dem

endoskopischen Nachweis der Blutung und einem Abfall des Hb-Wertes >1,2 mmol/l

innerhalb von 24 Stunden definiert. Zusätzlich wurde in Abhängigkeit des zeitlichen

Abstandes zur primären Blutstillung zwischen einer „frühen“ (<30 Tage) und einer

„späten“ (>30 Tage) Rezidivblutung unterschieden.

Um die Effizienz der TAE weiter zu differenzieren, wurden der technische und

klinische Erfolg bestimmt. Der technische Erfolg der TAE wurde dabei als komplette

Embolisation der AGD mit keinem weiteren nachweisbaren Austritt von Kontrastmittel

definiert. Der klinische Erfolg wurde hingegen als fehlender Rezidivblutungsnachweis

innerhalb eines Monats festgesetzt.

Komplikationen innerhalb der ersten 30 Tage nach TAE wurden in Major- und

Minor-Komplikationen unterteilt. Major-Komplikationen wurden als solche bezeichnet,

wenn die Durchführung eines chirurgischen Vorgehens notwendig wurde, ein

verlängerter Krankenhausaufenthalt resultierte oder der Patient verstarb. Alle

anderen Komplikationen wurden als Minor-Komplikationen bezeichnet, sofern keine

zusätzliche Therapie dieser notwendig war.

In Bezug auf Langzeitkomplikationen bzw. einer späten Rezidivblutung wurden alle

Patienten nochmals im SAP®-System in Bezug auf weitere

35

Behandlungsnotwendigkeiten am Klinikum wegen einer erneuten oGIB oder dem

Auftreten von interventionsbedingten Langzeitkomplikationen erfasst.

3.5 Statistische Auswertung

Die primäre Datenaufbereitung und Analyse erfolgten mit dem

Tabellenkalkulationsprogramm Microsoft® Excel 2010 in anonymisierter Form

entsprechend der Empfehlungen der Deklaration von Helsinki. Erweiterte statistische

Tests und Prozeduren wurden mit der Software Medcalc® Version 12.5.0.0 (Medcalc

Software, Ostend, Belgien) durchgeführt. Zur Beschreibung der Ergebnisse wurden

bei kontinuierlichen Daten das arithmetische Mittel (Mittelwert; M) mit der

Standardabweichung (SD) und, wenn dies notwendig war, der Median mit der

Spannweite („Range“; R) berechnet. Kategoriale Daten wurden als Anzahl der

Beobachtungen und prozentualer Anteil dargestellt. Um Vergleiche zwischen

univariaten kategorialen Zielgrößen durchzuführen, wurde abhängig von der

Stichprobengröße entweder der ² oder der exakte Test nach Fisher durchgeführt.

Kontinuierliche Zielgrößen wurden bei entsprechender Normalverteilung anhand der

Verwendung des t-Testes verglichen. Bei Vergleich kontinuierlicher Variablen aller

drei Behandlungsgruppen wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA)

durchgeführt. Konnte eine Normalverteilung bei kontinuierlichen Zielgrößen nicht

nachgewiesen werden, wurde der Mann-Whitney U für nicht verbundene Stichproben

verwendet. Bei dem Vergleich mehrerer Gruppen wurde hier der Kruskal-Wallis Test

angewandt.

Für alle angewandten statistischen Verfahren wurde ein p-Wert <0,05 als statistisch

signifikant und ein p-Wert <0,001 als statistisch hoch-signifikant festgelegt.

36

4 Ergebnisse

4.1 Patientencharakteristika

Im Untersuchungszeitraum von Januar 2008 bis Dezember 2012 erfüllten insgesamt

117 Patienten die Einschlusskriterien und wurden aufgrund eines blutenden Ulcus

duodeni therapiert. Nach initialer Stabilisierung wurde bei allen Patienten eine ÖGD

durchgeführt. Dabei konnte bei 102 (87%) Patienten im Rahmen der initialen

Endoskopie eine erfolgreiche Blutstillung erreicht werden (Abbildung 9). Nach

darauffolgender Risikostratifizierung wurde bei 47 (40%) Patienten ein niedriges

Rezidivblutungsrisiko festgestellt, sodass diese auf die IMCU verlegt und weiter

konservativ behandelt wurden. Bei 55 (47%) Patienten mit einem Ulcus duodeni

musste hingegen von einem hohen Rezidivblutungsrisiko ausgegangen werden,

sodass diese einer prophylaktischen TAE zugeführt wurden. Hingegen ließ sich

jedoch bei 15 Patienten (13%) mit einem blutenden Ulcus duodeni in der initialen

Endoskopie keine definitive Blutstillung erreichen, sodass umgehend eine TAE

veranlasst wurde.

Abbildung 9. Verteilung der unterschiedlichen Therapiegruppen.

37

Der initiale Aufnahmegrund der Patienten zur stationären Behandlung war in

82 (70%) Fällen die oGIB. 35 (30%) Patienten befanden sich jedoch bereits aufgrund

einer anderen Erkrankung in stationärer Behandlung, als es zum Auftreten der

Ulkusblutung kam (Abbildung 10). Der Vergleich der einzelnen Therapiegruppen

zeigte hier, dass vor allem Patienten in der Gruppe der prophylaktischen TAE beim

Auftreten der Ulkusblutung bereits signifikant häufiger stationär behandelt wurden als

Patienten der konservativen Therapiegruppe (40% vs. 17%, p=0,02). Auch 30% aller

Patienten mit einer TAE bei unkontrollierbarer Blutung befanden sich bereits in

stationärer Behandlung bei Auftreten des Blutungsereignisses. Ein signifikanter

Unterschied konnte hier jedoch nicht erreicht werden (p=0,214). Insgesamt wurde

von allen 35 Patienten, bei denen im Rahmen einer stationären Therapie eine

Ulkusblutung auftrat, bei 22 (63%) Patienten eine prophylaktische TAE, bei 8 (23%)

Patienten eine konservative Therapie und bei 5 (14%) Patienten eine TAE bei

unkontrollierbarer Blutung durchgeführt.

Abbildung 10. Verteilung der Patienten anhand der Intervention und des Aufnahmegrundes.

* kennzeichnet einen signifikanten Unterschied (p<0,05) bzgl. der Aufnahme wegen einer oGIB

zwischen der Gruppe „Endoskopie“ und „prophylaktische TAE“.

38

Hinsichtlich der Altersverteilung konnte in den drei Behandlungsgruppen kein

signifikanter Unterschied identifiziert werden (Tabelle 4). Insgesamt fand sich ein

Durchschnittsalter von 70,7 Jahren (±14,5 Jahre) bei Patienten mit einem blutenden

Ulcus duodeni. Unterschiede in der Geschlechterverteilung konnte zwischen den

Therapiegruppen ebenfalls nicht beobachtet werden. Insgesamt trat eine

Ulkusblutung bei Männern (n = 79; 68%) jedoch mehr als doppelt so häufig auf im

Vergleich zu Frauen (n = 38; 32%).

Gesamt (n=117)

Konservativ (n=47)

Prophylaktische TAE (n=55)

TAE bei unkontrollierbarer

Blutung (n=15)

Alter † 70,7 (14,5) 69,0 (16,4) 70,4 (12,9) 74,8 (13,4)

Männer 79 (68%) 33 (70%) 37 (67%) 9 (60%)

Frauen 38 (32%) 14 (30%) 18 (33%) 6 (40%)

Symptome

Hämatemesis 17 (15%) 6 (12%) 8 (15%) 3 (20%)

Kaffeesatzerbrechen 8 (7%) 4 (9%) 2 (3%) 2 (13%)

Hämatochezie 13 (11%) 1 (2%) 8 (15%)* 4 (27%)+

Meläna 79 (68%) 36 (77%) 37 (67%) 6 (40%)+

Tabelle 4. Patientencharakteristika und Symptomverteilung der Therapiegruppen.

† kontinuierliche Daten angegeben als arithmetisches Mittel mit der Standardabweichung in

Klammern. * kennzeichnet einen signifikanten Unterschied (p<0,05) zwischen Patienten mit

konservativer Therapie und prophylaktischer TAE. + kennzeichnet einen signifikanten Unterschied

(p<0,05) zwischen Patienten mit konservativer Therapie und TAE bei unkontrollierbarer Blutung.

Das häufigste Symptom, das beim initialen Auftreten der Ulkusblutung erhoben

werden konnte, war in allen drei Gruppen der Teerstuhl (Tabelle 4). Die

Hämatochezie trat jedoch bei Patienten, welche eine prophylaktische TAE oder eine

Embolisation wegen einer unkontrollierbaren Blutung erhielten (15% bzw. 27%),

signifikant häufiger auf als bei Patienten mit einem konservativen Vorgehen

(2%; Konservativ vs. Prophylaktische TAE p=0,036; Konservativ vs. TAE bei

unkontrollierbarer Blutung p=0,01). Im Gegensatz dazu war Meläna als primäres

39

Symptom bei Patienten mit einer unkontrollierbaren Blutung wesentlich seltener zu

finden als bei Patienten mit konservativer Therapie (p=0,012).

Der Vergleich der Komorbiditäten der einzelnen Gruppen erbrachte keine

wesentlichen signifikanten Unterschiede bezüglich deren Häufigkeitsverteilung

(Tabelle 5). Der einzige Unterschied fand sich im Vergleich des Vorhandenseins von

Tumorerkrankungen. Hier fand sich ein häufigeres Auftreten von Tumorerkrankungen

bei Patienten mit TAE bei unkontrollierbarer Blutung im Vergleich zu Patienten,

welche eine prophylaktische Embolisation erhielten (p=0,033).

Gesamt Konservativ Prophylaktische

TAE


Blutung

Koronare Herzkrankheit 35 (30%) 11 (23%) 19 (35%) 5 (33%)

Herzrhythmusstörung 28 (24%) 6 (13%) 16 (29%) 6 (40%)

Arterielle Hypertonie 76 (65%) 25 (53%) 40 (73%) 11 (73%)

Herzinsuffizienz 20 (17%) 7 (15%) 10 (18%) 3 (20%)

Diabetes mellitus 29 (25%) 9 (19%) 16 (29%) 4 (27%)

pAVK 19 (16%) 6 (13%) 11 (20%) 2 (13%)

Apoplex 9 (8%) 2 (4%) 5 (9%) 0 (0%)

Tumorerkrankung 12 (10%) 5 (11%) 3 (5%) 4 (27%)○

COPD 21 (18%) 7 (15%) 10 (18%) 4 (27%)

Chron. Niereninsuffizienz 23 (20%) 6 (13%) 13 (24%) 4 (27%)

Leberzirrhose 8 (7%) 2 (4%) 4 (7%) 2 (13%)

Thrombozytopen. Purpura 1 (1%) 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%)

Tabelle 5. Verteilung der Komorbiditäten. ○ kennzeichnet einen signifikanten Unterschied (p<0,05)

zwischen der Gruppe mit prophylaktischer TAE und TAE bei unkontrollierbarer Blutung.

Während sich die Verteilung der einzelnen Komorbiditäten kaum unterschied,

konnten jedoch in der Anzahl der Komorbiditäten pro Patient sehr wohl signifikante

Unterschiede identifiziert werden (Abbildung 11). So hatten 24 (51%) Patienten der

konservativen Therapiegruppe mindestens zwei Komorbiditäten, während bereits 43

(78%) Patienten der prophylaktischen TAE-Gruppe mindestens zwei Komorbiditäten

40

aufwiesen (p=0,006). 12 (80%) Patienten mit TAE bei unkontrollierbarer Blutung

hatten mindestens zwei zu behandelnde Komorbiditäten. Aufgrund der geringen

Patientenzahl in dieser Gruppe ließ sich jedoch nur knapp keine statistische

Signifikanz erreichen (p=0,071).

Abbildung 11. Verteilung der Patienten mit ≥2 Komorbiditäten. * kennzeichnet einen signifikanten

Unterschied (p<0,05) zwischen der konservativen Therapie und der Gruppe mit prophylaktischer TAE.

Neben den Komorbiditäten wurden auch die Einnahme von ulzerogenen

Medikamenten, Protonenpumpenhemmer und antithrombotischen Substanzen in den

unterschiedlichen Gruppen analysiert (Tabelle 6). Die Einnahme von

Glukokortikoiden war in allen drei Gruppen gleich verteilt. Bei der Einnahme von

NSAR konnte jedoch festgestellt werden, dass Patienten mit unkontrollierbarer

Blutung diese signifikant häufiger einnahmen als Patienten der konservativen

Therapiegruppe (33% vs. 9%; p=0,03). PPI als protektive Maßnahme wurde im Mittel

von 26% aller Patienten eingenommen. Unterschiede in den einzelnen

Therapiegruppen ließen sich hier nicht nachweisen. In Bezug auf die Einnahme einer

antithrombotischen Medikation (Acetylsalicylsäure, Clopidogrel, Heparin und

41

Vitamin-K-Antagonisten) ließen sich hingegen Unterschiede in den einzelnen

Substanzklassen feststellen. Während sich die Einnahme von Acetylsalicylsäure und

Clopidogrel zwischen den einzelnen Gruppen nicht weiter unterschied, wurden

Heparine in den beiden Embolisationsgruppen signifikant häufiger verabreicht. So

wurden diese in der prophylaktischen TAE-Gruppe bei 27% der Patienten und in der

Gruppe mit unkontrollierbarer Blutung bei sogar 33% gegeben, während diese in der

konservativen Therapiegruppe nur bei 6% appliziert wurden (Konservativ vs.

Prophylaktische TAE p=0,008; Konservativ vs. TAE bei unkontrollierbarer Blutung

p=0,016). Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass Patienten, bei denen eine

prophylaktische Embolisation durchgeführt wurde, häufiger einen Vitamin-K-

Antagonisten einnahmen als Patienten, welche konservativ therapiert wurden

(18% vs. 4%, p=0,034).


TAE


Blutung

NSAR 18 (15%) 4 (9%) 9 (16%) 5 (33%)+

Glukokortikoide 7 (6%) 3 (6%) 3 (5%) 1 (7%)

PPI 31 (26%) 15 (32%) 13 (24%) 3 (20%)

Acetylsalicylsäure 41 (35%) 13 (28%) 21 (38%) 7 (47%)

Clopidogrel 14 (12%) 4 (9%) 9 (16%) 1 (7%)

Heparin 23 (20%) 3 (6%) 15 (27%)* 5 (33%)+

Vit.-K-Antagonisten 12 (10%) 2 (4%) 10 (18%)* 0 (0%)

Tabelle 6. Verteilung der Medikamenteneinnahme. * kennzeichnet einen signifikanten Unterschied

(p<0,05) zwischen Patienten mit konservativer Therapie und prophylaktischer TAE. + kennzeichnet

einen signifikanten Unterschied (p<0,05) zwischen Patienten mit konservativer Therapie und TAE bei

unkontrollierbarer Blutung.

Neben der Verteilung der Einnahme einzelner antithrombotischer Substanzen wurde

auch untersucht, ob Unterschiede in der Anzahl, die pro Patient eingenommen

wurden, bestehen. Unter diesem Aspekt konnte gezeigt werden, dass 12 (22%)

Patienten in der Gruppe der prophylaktischen Embolisation mindestens zwei

42

verschiedene antithrombotische Substanzen einnahmen, während dies nur bei

2 (4%) der konservativ behandelten Patienten der Fall war (p=0,018; Abbildung 12).

Auch zwei Patienten (13%) in der Gruppe mit unkontrollierbarer Blutung nahmen

mindestens zwei unterschiedliche antithrombotische Medikamente ein. Ein

signifikanter Unterschied zur Gruppe mit konservativer Therapie konnte jedoch nicht

erreicht werden (p=0,244).

Abbildung 12. Verteilung der Patienten mit Einnahme von ≥2 antithrombotischen Substanzen.

* kennzeichnet einen signifikanten Unterschied (p<0,05) zwischen der konservativen Gruppe und der

Gruppe mit prophylaktischer TAE.

Der initiale Hb-Wert bei Patientenvorstellung lag im Durchschnitt bei 5,5 mmol/l,

wobei keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen identifiziert

werden konnten (Tabelle 7). Um die hämodynamische Situation im Rahmen der

Ulkusblutung zu objektivieren, wurde der initiale RRsys bei Aufnahme der Patienten

ausgewertet. Wie in Abbildung 13 dargestellt, waren in der Gruppe mit TAE bei

unkontrollierbarer Blutung deutlich niedrigere RRsys-Werte (Median 99 mmHg;

Range 82 – 130 mmHg) im Vergleich zur konservativen Therapiegruppe

(Median 126 mmHg; Range 64 – 175 mmHg; p<0,001) zu beobachten. Auch das

43

Auftreten von RRsys-Werten <100 mmHg konnte bei Patienten mit unkontrollierbaren

Blutungen häufiger im Vergleich zu Patienten mit konservativer Therapie beobachtet

werden (p=0,018; Tabelle 7). Unterschiede des RRsys der prophylaktischen TAE-

Gruppe im Vergleich zu den beiden anderen Therapiegruppen ließen sich nicht

erheben.


TAE


Blutung

Hämoglobin (mmol/l) † 5,5 (1,5) 6,0 (2,0) 5,3 (1,3) 5,3 (1,3)

Hämatokrit (l/l) † 0,27 (0,07) 0,29 (0,10) 0,26 (0,06) 0,26 (0,06)

RRsys <100 mmHg 41 (35%) 13 (28%) 21 (38%) 7 (47%)*

Tabelle 7. Initialer Parameter bei Patientenaufnahme. † Daten als arithmetisches Mittel und

Standardabweichung in Klammern dargestellt. * kennzeichnet einen signifikanten Unterschied

(p<0,05) zwischen der konservativen Therapiegruppe und der Gruppe mit TAE bei unkontrollierbarer

Blutung.

Abbildung 13. Systolischer Blutdruck bei Patientenvorstellung. + kennzeichnet einen signifikanten

Unterschied (p<0,05) zwischen der konservativen Therapiegruppe und der Gruppe mit TAE bei


44

4.2 Primäre Endoskopie

Bei allen Patienten wurde im Median von 2 Stunden 6 Minuten die initiale

Endoskopie zur weiteren Diagnostik und Therapie durchgeführt. Wie in Tabelle 8

angeführt, zeigen sich deutlich mehr aktive Blutungen (Forrest Ia und Forrest Ib) in

den TAE-Gruppen als bei Patienten mit alleiniger konservativer Therapie (p<0,001).

Zeichen einer stattgehabten Blutung (Forrest IIa - IIc) konnten in ähnlicher Häufigkeit

bei Patienten mit konservativer Therapie sowie bei Patienten mit prophylaktischer

Embolisation beobachtet werden. Zwar lässt sich ein Trend zu mehr Forrest IIa und

IIb Stadien vermuten, eine statistische Signifikanz konnte jedoch nicht nachgewiesen

werden (p=0,288). Reizlose Ulzera ohne Blutungszeichen (Forrest III) wurden

generell konservativ therapiert, und eine prophylaktische Embolisation war bei

diesem endoskopischen Befund nicht indiziert.


TAE


Blutung

Aktive Blutung 58 (49%) 8 (17%) 35 (64%)** 15 (100%)++, ○○

- Ia 19 (16%) 3 (6%) 11 (20%) 5 (33%)+

- Ib 39 (33%) 5 (11%) 24 (44%)** 10 (67%)++

Stattgehabte Blutung 32 (28%) 12 (26%) 20 (36%) 0 (0%)+, ○

- IIa 14 (12%) 4 (9%) 10 (18%) 0 (0%)

- IIb 10 (9%) 3 (6%) 7 (13%) 0 (0%)

- IIc 8 (7%) 5 (11%) 3 (5%) 0 (0%)

Keine Blutungszeichen

- III 27 (23%) 27 (57%) 0 (0%)** 0 (0%)++

Tabelle 8. Verteilung der Forrest-Stadien. * kennzeichnet einen signifikanten (p<0,05) und ** einen

hoch signifikanten Unterschied (p<0,001) zwischen Patienten mit konservativer Therapie und

Patienten mit prophylaktischer TAE. + kennzeichnet einen signifikanten (p<0,05) und ++ einen hoch

signifikanten Unterschied (p<0,001) zwischen Patienten mit konservativer Therapie und Patienten mit

TAE bei unkontrollierbarer Blutung. ○ kennzeichnet einen signifikanten (p<0,05) und ○○ einen hoch

signifikanten Unterschied (p<0,001) zwischen Patienten mit prophylaktischer TAE und TAE bei


45

Nach entsprechender Endoskopie erfolgte neben der individuellen Stratifizierung des

Rezidivblutungsrisikos durch den Endoskopiker zur Objektivierung die Erhebung des

Rockall-Scores (Abbildung 14). Hier fand sich, dass der mediane Rockall-Score der

Gruppe mit prophylaktischer TAE (Median 7, Range 3 – 10) und der TAE-Gruppe bei

unkontrollierbaren Blutungen (Median 8, Range 5 – 9) signifikant höher waren als im

Vergleich zu Patienten mit alleiniger konservativer Therapie (Median 5, Range 1 – 8;

p<0,001).

Abbildung 14. Rockall-Score der unterschiedlichen Therapiegruppen. ** kennzeichnet einen hoch

signifikanten Unterschied (p<0,001) zwischen der konservativen Therapiegruppe und der Gruppe mit

prophylaktischer TAE. ++ kennzeichnet einen hoch signifikanten Unterschied (p<0,001) zwischen der

konservativen Therapiegruppe und TAE-Gruppe bei unkontrollierbarer Blutung.

4.3 Prophylaktische TAE und TAE bei unkontrollierbaren

Blutungen

Konnte nach entsprechender endoskopischer Blutstillung ein erhöhtes

Rezidivblutungsrisiko festgestellt werden, wurde die Indikation zur prophylaktischen

TAE gestellt. Im Median wurde bereits 2 Stunden und 27 Minuten nach der initialen

46

Endoskopie die prophylaktische Embolisation durchgeführt. Interessanterweise, ließ

sich bei 4 (7%) Patienten, bei denen eine prophylaktische Embolisation durchgeführt

werden sollte, trotz zuvor durchgeführter endoskopischer Blutstillung eine aktive

Blutung aus der AGD nachweisen (Tabelle 9). Hingegen konnte nur bei 53% der

Patienten mit unkontrollierbarer Blutung ein entsprechendes Extravasat

nachgewiesen werden. In beiden TAE-Gruppen ließ sich bei vorhandenem

Kontrastmittelextravasat die AGD als Blutungslokalisation nachweisen. Zur

Embolisation wurden in beiden TAE-Gruppen in der Mehrzahl der Fälle Coils

verwendet, wobei vor allem in der prophylaktischen TAE-Gruppe dieses Embolisat

favorisiert wurde.

Prophylaktische

TAE


Blutung

Kontrastmittelextravasat 4 (7%)** 8 (53%)

Embolisate

- Coils 45 (82%)* 8 (53%)

- Histoacryl® 2 (4%) 4 (27%)*

- Kombination aus beiden 7 (13%) 3 (20%)

Technischer Erfolg 54 (98%) 15 (100%)

Klinischer Erfolg 47 (87%) 14 (93%)

Komplikationsraten

Minorkomplikationen 8 (15%) 1 (7%)

Majorkomplikationen 2 (4%) 1 (7%)

Tabelle 9. Charakteristika der TAE. * kennzeichnet einen signifikanten (p<0,05) und ** einen hoch

signifikanten Unterschied (p<0,001) zwischen den beiden TAE-Gruppen.

Die prophylaktische Embolisation der AGD konnte bei 54 Patienten erfolgreich

durchgeführt werden, sodass eine technische Erfolgsrate von 98% für diese Gruppe

erhoben werden konnte. Bei einem einzigen Patienten konnte die AGD nicht sondiert

werden, sodass eine Embolisation technisch nicht weiter durchführbar war. Die TAE

47

bei unkontrollierbarer Blutung war hingegen in allen Fällen erfolgreich, sodass hier

eine technische Erfolgsrate von 100% erreicht werden konnte.

In der prophylaktischen TAE-Gruppe traten im Auswertungszeitraum bei insgesamt

8 (15%) Patienten Minor-Komplikationen auf (Tabelle 9). In 7 Fällen dislozierten

dabei einzelne Coils entweder in die A. hepatica dextra oder A. hepatica sinistra

ohne dabei Symptome oder einen Anstieg der Transaminasen zu verursachen. Bei

einem Patienten hingegen dislozierte ein Coil in die A. gastrica sinistra, ebenfalls

ohne klinische Auswirkungen zu zeigen. Major-Komplikationen konnten hingegen bei

2 (4%) Patienten beobachtet werden. So trat bei einem Patienten am

30. postinterventionellen Tag eine akute Pankreaskopfpankreatitis auf. Als Ursache

konnte hier im Rahmen der weiteren Diagnostik der im Bereich des Pankreaskopfes

zu liegen kommende Coil identifiziert werden. Unter konservativen

Therapiemaßnahmen kam es zu einer raschen Besserung. Die zweite Major-

Komplikation in dieser Arbeit trat bei einem 73-jährigen männlichen Patienten mit

bekannter alkoholischer Leberzirrhose auf. Dieser wurde aufgrund von Hämatemesis

und einem zunehmenden Ikterus stationär eingewiesen. Die durchgeführte

Endoskopie konnte hier mehrere Ulzera duodeni (Forrest Ib) als Ursache der oGIB

identifizieren. Aufgrund des erhöhten Rezidivblutungsrisikos wurde nach

endoskopischer Blutstillung eine prophylaktische TAE veranlasst, welche auch

komplikationslos verlief. Am Folgetag kam es jedoch zu einem akuten

Leberversagen. Im Rahmen der weiteren CT-Diagnostik zeigte sich, dass etwas

Gewebekleber in die A. hepatica dextra abgewichen war. Trotz homogener

Kontrastierung der Leber in der Computertomographie war das Leberversagen auf

dem Boden des ausgeprägten zirrhotischen Gewebeumbaus irreversibel und es kam

zum Exitus letalis. In der TAE-Gruppe bei unkontrollierbaren Blutungen trat im

Vergleich nur eine einzige Minor-Komplikation im Sinne einer asymptomatischen

Coil-Dislokation auf. Bei der einzigen Major-Komplikation in dieser Gruppe, die im

Rahmen des Auswertungszeitraumes beobachtet werden konnte, handelte es sich

um eine Thrombose der A. iliaca externa, verursacht durch die Katheterschleuse.

Diese wurde in weiterer Folge durch eine Thrombektomie mit Patch-Plastik versorgt.

48

Langzeitkomplikationen nach erfolgreicher Embolisation der AGD konnten im

Rahmen der Auswertung aller stationären Aufenthalte jedes einzelnen Patienten bei

keinem einzigen Casus erfasst werden.

4.4 Outcome-Variablen

Frühe Rezidivblutungen (<30 Tage) nach endoskopischer bzw. angiographischer

Intervention traten bei insgesamt 8 (6,7%) Patienten auf (Tabelle 10). Im Median

traten diese Rezidivblutungen am 3. (Range 1. – 5.) Tag nach erfolgreicher

Blutstillung auf. In der Gruppe der prophylaktischen TAE konnte bei 6 (11%)

Patienten eine frühe Rezidivblutung beobachtet werden. Bei einem dieser Patienten

wurde eine endoskopische Versorgung durchgeführt. Bei diesem zeigte sich ein

weiteres postpylorisches Ulkus als Blutungsquelle, welches mittels Fibrinkleber

sicher versorgt werden konnte. Bei den restlichen fünf Patienten wurde hingegen

eine erneute TAE durchgeführt. Während bei zwei dieser Patienten eine erneute

Blutung aus Arkaden der AGD festgestellt werden konnte und deswegen eine

nochmalige Embolisation erfolgte, zeigten sich bei den übrigen drei Patienten andere

Blutungsquellen als die AGD. So konnten hier im Rahmen der Angiographie bei

einem Patienten die A. pancreaticoduodenalis inferior, bei zwei Patienten eine

doppelt angelegte AGD sowie bei einem Patienten ein Gefäßgeflecht aus der

A. mesenterica superior als Blutungsquellen identifiziert werden. Eine entsprechende

Embolisation erfolgte auch bei diesen Blutungslokalisationen, um eine definitive

Hämostase zu erreichen.

In der TAE-Gruppe bei unkontrollierbarer Blutung trat bereits am ersten

postinterventionellen Tag eine einzige frühe Rezidivblutung auf. Es wurde eine

erneute Angiographie durchgeführt, bei der sich eine Blutung aus einem Seitenast

der AGD darstellen ließ. Eine Embolisation dieses Seitenastes war jedoch technisch

nicht möglich, sodass keine suffiziente Blutstillung erreicht werden konnte. Aus

diesem Grund musste bei diesem Patienten noch am selben Tag eine operative

Versorgung mit Duodenotomie und Umstechung des Gefäßes durchgeführt werden.

Dies war der einzige Fall (0,9%) während des gesamten Untersuchungszeitraumes,

bei dem aufgrund einer Ulkusblutung eine Operation durchgeführt werden musste

(Tabelle 10).

49

In der konservativen Therapiegruppe trat bei einem Patienten eine frühe

Rezidivblutung auf. Da das Ulkus an der Vorderwand des Bulbus duodeni lag, war

hier die Durchführung einer prophylaktischen TAE oder TAE nicht

erfolgversprechend, sodass eine erneute endoskopische Blutstillung erfolgte.

Danach kam es zu keinem erneuten Blutungsereignis.


TAE


Blutung

Frühe Rezidivblutung (<30 d)

8 (6,7%) 1 (2%) 6 (11%) 1 (7%)

Späte Rezidivblutung (>30 d)

4 (3,4%) 4 (8%) 0 (0%)* 0 (0%)

Operation infolge Blutung 1 (0,9%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (7%)

Tabelle 10. Auftreten von Rezidivblutungen und Notwendigkeit von Operationen. * kennzeichnet

einen signifikanten Unterschied (p<0,05) zwischen der konservativen Therapiegruppe und der TAE bei

unkontrollierbaren Blutungen.

Späte Rezidivblutungen (>30 Tage) aufgrund eines blutenden Ulcus duodeni traten

in keiner der beiden TAE-Gruppen auf, soweit dies im Rahmen dieser Arbeit

festgestellt werden konnten (Tabelle 10). Lediglich 4 (8%) Patienten in der

konservativen Therapiegruppe stellten sich im Verlauf nochmals aufgrund eines

blutenden Ulcus duodeni vor. Dabei wurden alle 4 Patienten aufgrund ihres niedrigen

Risikoprofils erneut konservativ therapiert. Danach erfolgte keine Wiederaufnahme

aufgrund einer oGIB am Klinikum.

Als entscheidende Outcome-Variable zur Bewertung der Effizienz und des Vorteils

der prophylaktischen TAE, wurde die 30-Tage-Letalität erhoben. Diese war

unabhängig von der entsprechenden Therapiegruppe bzw. ungeachtet der

entsprechenden Grunderkrankung 12,8% (Tabelle 11). Um jedoch genauere

Aussagen treffen zu können, wurden die entsprechenden Todesursachen

ausgewertet, um einen eventuellen Zusammenhang mit der Ulkusblutung oder der

entsprechenden Intervention darstellen zu können. Aus diesem Grund wurde in

weiterer Folge zwischen Todesfällen, welche mit der Ulkusblutung assoziiert waren,

50

und Todesfällen, welche durch eine andere Erkrankung verursacht wurden,

unterschieden. Der wesentliche Anteil der 30-Tages-Letalität (67%) setzt sich dabei

aus Todesursachen zusammen, welche nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit

der Ulkusblutung standen, sondern durch andere Erkrankungen verursacht wurden

(Tabelle 11). Der Hauptanteil wurde dabei in allen Gruppen durch ein septisches

Geschehen verursacht. Ein 87-jähriger Patient verstarb aufgrund einer unbekannten

Ursache. Dieser wurde abends tot in seinem Bett auf Normalstation vorgefunden.

Hinweise für eine Rezidivblutung fanden sich weder in der aktuellen Laborkontrolle,

noch konnten klinische Zeichen einer gastrointestinalen Blutung festgestellt werden.

Da einer Obduktion des Leichnams durch die Angehörigen nicht zugestimmt wurde,

können zur genauen Todesursache keine weiteren Angaben gemacht werden.


TAE


Blutung

Gesamtletalität 15 (12,8%) 5 (10%) 7 (13%) 3 (20%)

oGIB assoziiert 5 (4,3%) 1 (2%) 2 (4%) 2 (13%)

- Aspiration 1 (0,9%) 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%)

- Coil-Dislokation 1 (0,9%) 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%)

- Hämorrhag. Schock 3 (2,6%) 1 (2%) 0 (0%) 2 (13%)

Andere Ursachen 10 (8,5%) 4 (8%) 5 (9%) 1 (7%)

- Mesenteriale Ischämie 1 (0,9%) 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%)

- Sepsis 7 (6%) 3 (6%) 3 (5%) 1 (7%)

- Tumorerkrankung 1 (0,9%) 0 (0%) 1 (2%) 0 (0%)

- Unbekannte Ursache 1 (0,9%) 1 (2%) 0 (0%) 0 (0%)

Tabelle 11. 30-Tage-Letalität in Abhängigkeit der Therapiegruppen.

Betrachtet man die oGIB-assoziierten Todesfälle, so ließ sich in dieser Arbeit für das

blutende Ulcus duodeni eine Letalitätsrate von 4,3% unabhängig von der

therapeutischen Intervention (Tabelle 11) nachweisen. Die Auswertung der Letalität

der einzelnen Therapiegruppen zeigte, dass es zur einer tendenziellen Zunahme der

Letalität, beginnend bei der konservativen Therapiegruppe mit 2%, über die Gruppe

51

mit prophylaktischer TAE bei 4% und bis hin zu einer 30-Tages-Letalität bei 13% in

der TAE-Gruppe bei unkontrollierbarer Blutung, kam. Eine statistische Signifikanz in

Bezug auf diese Tendenz konnte jedoch nicht nachgewiesen werden (p=0,168,

Tabelle 11). Ein 70-jähriger Patient mit einem Ulcus duodeni an der

Bulbushinterwand (Forrest III) verstarb in der konservativen Therapiegruppe

aufgrund eines hämorrhagischen Schockes mit begleitendem Multiorganversagen.

Dieser wurde mit einem initialen Hb-Wert von 2,2 mmol/l und bereits vorhandenem

hämorrhagischen Schock aufgenommen. Da keine aktiven Blutungszeichen

nachzuweisen waren, ist insgesamt von einer chronischen Blutung auszugehen,

welche schlussendlich nicht mehr vom Patienten kompensiert werden konnte.

Zwei (4%) Patienten verstarben in der prophylaktischen TAE-Gruppe. Ein Patient

verstarb in dieser Gruppe durch die Dislokation von Gewebekleber in die A. heptica

dextra bei fortgeschrittener Leberzirrhose und beginnendem Leberversagen (siehe

Kapitel 4.3). Bei dem zweiten Todesfall handelte es sich um eine 81-jährige Patientin

mit prophylaktischer Embolisation der AGD, welche im Verlauf auf Normalstation

erbrach und dabei aspirierte. Eine Rezidivblutung war zu diesem Zeitpunkt

ausgeschlossen, allerdings wurde die Patientin in weiterer Folge respiratorisch

insuffizient und verstarb an den Folgen der Aspiration. In der Gruppe mit

unkontrollierbarer Blutung traten ebenfalls zwei Todesfälle bei einer Forrest Ia-

Blutung auf, welche beide durch die Folgen des hämorrhagischen Schockes mit

Multiorganversagen verursacht wurden. Trotz raschen Handelns und umgehender

TAE mit erfolgreicher Blutstillung gelang es nicht die Patienten zu stabilisieren. Der

hämorrhagische Schock trotz effektiver TAE stellte im Rahmen dieser Arbeit die

häufigste Todesursache dar und war für 60% aller GIB-assoziierten Todesfälle

verantwortlich.

Zusätzlich wurde die Gabe von Blutprodukten in Abhängigkeit der jeweiligen

Therapiegruppe analysiert. In Bezug auf die Gabe von EK konnte gezeigt werden,

dass 76% der Patienten mit einem blutenden Ulcus duodeni zumindest ein EK

erhalten haben. Der mediane EK-Bedarf lag dabei bei 3 (Range 0 – 15) EK. Die

weitere Analyse der unterschiedlichen Therapiegruppe zeigte einen signifikant

häufigeren und erhöhten Verbrauch an EK in beiden TAE-Gruppen im Vergleich zur

alleinigen konservativen Therapie (p<0,001; Tabelle 12). Zusätzlich konnte ein

signifikant höherer EK-Verbrauch bei Patienten mit unkontrollierbarer Blutung als bei

52

Patienten mit prophylaktischer Embolisation (Median 5 vs. 3; p=0,0478) festgestellt

werden.

Ein signifikanter Unterschied in der Gabe von TK ließ sich jedoch nicht nachweisen,

wobei sich eine häufigere Gabe in den beiden TAE-Gruppen im Vergleich zur

konservativen Therapie vermuten lässt (11/13% vs. 2%; p=0,211).

Konservativ Prophylaktische TAE TAE bei

unkontrollierbarer Blutung

N (%) Median (R) N (%) Median (R) N (%) Median (R)

EK 26 (55%) 1 (0-8) 49 (89%)** 3 (0-15)** 15 (100%)++ 5 (1-12)++, ○

TK 1 (2%) 0 (0-1) 6 (11%) 0 (0-2) 2 (13%) 0 (0-2)

Tabelle 12. Gabe von Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten. N (%) beschreibt die Anzahl

(Anteil) der Patienten, die ein Blutprodukt benötigt haben. ** kennzeichnet einen hoch signifikanten

Unterschied (p<0,001) zwischen Patienten mit konservativer Therapie und Patienten mit

prophylaktischer TAE. ++ kennzeichnet einen hoch signifikanten Unterschied (p<0,001) zwischen

Patienten mit konservativer Therapie und Patienten mit TAE bei unkontrollierbarer Blutung. ○

kennzeichnet einen signifikanten Unterschied (p<0,05) zwischen Patienten mit prophylaktischer TAE

und TAE bei unkontrollierbarer Blutung.

Zuletzt wurden die Aufenthaltsdauer auf der IMCU bzw. ICU sowie die gesamte

stationäre Aufenthaltsdauer in Abhängigkeit der durchgeführten Therapie sowie des

Aufnahmegrundes betrachtet. Unabhängig vom Aufnahmegrund konnte eine

mediane Aufenthaltsdauer von 2 (Range 1 – 99) Tagen auf der IMCU/ICU sowie eine

gesamte stationäre Aufenthaltsdauer von 7 (Range 1 – 102) Tagen erhoben werden.

Der Vergleich der einzelnen Gruppen konnte bei Patienten mit TAE, welche aufgrund

einer oGIB aufgenommen wurden, eine signifikant höhere Verweildauer sowohl für

die IMCU/ICU als auch für die gesamte Verweildauer feststellen (Tabelle 13).

Ähnliche Unterschiede fanden sich bei Patienten, welche bei Auftreten der

Ulkusblutung bereits in stationärer Behandlung waren. Auch hier konnte eine

Tendenz der längeren Verweildauer in den beiden TAE-Gruppen festgestellt werden.

Aufgrund der niedrigen Patientenanzahl konnte nur ein signifikanter Unterschied im

53

Vergleich der gesamten Aufenthaltsdauer zwischen konservativer Therapiegruppe

und prophylaktischer TAE-Gruppe gefunden werden. Ein Unterschied in der

Verweildauer zwischen der prophylaktischen TAE-Gruppe und der TAE bei

unkontrollierbarer Blutung ließ sich nicht nachweisen.


TAE


Blutung

Aufnahme wegen GIB

IMCU/ICU 2 (0-20) 1 (0-14) 3 (1-20)** 3 (1-10)+

Gesamt 6 (1-28) 4 (1-18) 7 (3-28)* 8 (2-18)+

Anderer Aufnahmegrund

IMCU/ICU 4 (0-99) 3 (0-18) 5 (1-99) 2 (1-11)

Gesamt 16 (2-102) 11 (2-43) 19 (5-102)* 36 (4-81)

Tabelle 13. Aufenthaltsdauer in Tagen in Abhängigkeit der durchgeführten Therapie. Daten sind

als Median (Range) angegeben. * kennzeichnet einen signifikanten (p<0,05) und ** einen hoch

signifikanten Unterschied (p<0,001) zwischen der konservativen Therapiegruppe und der Gruppe mit

prophylaktischer TAE. + kennzeichnet einen signifikanten Unterschied (p<0,05) zwischen der

konservativen Therapiegruppe und TAE-Gruppe bei unkontrollierbarer Blutung.

54

5 Diskussion

Die Endoskopie ist nach wie vor die primäre Diagnostik und Therapie der Wahl bei

der Versorgung blutender Ulzera duodeni. Die Mehrheit dieser Patienten spricht auf

die endoskopische Therapie an und kann so im Verlauf konservativ therapiert

werden. Nichtsdestotrotz stellt das Versagen der Endoskopie bei unkontrollierbaren

Blutungen im Sinne einer Massivblutung bzw. vor allem bei Rezidivblutungen eine

besondere therapeutische Herausforderung dar. In der Vergangenheit wurde gerade

bei diesen Komplikationen des blutenden Ulcus duodeni die operative Versorgung

als das einzige therapeutische Verfahren der Wahl eingesetzt. Dennoch ist ein

operatives Vorgehen nach wie vor mit einer Letalität zwischen 18 – 40% verbunden

[30,68-70]. Die Analyse der eigenen Patientendaten vor Einführung des Konzeptes

der prophylaktischen Embolisation konnte sogar eine Letalitätsrate von 43% nach

chirurgischer Intervention aufzeigen. In diesem Zusammenhang sollte neben der

Letalität auch die hohe Morbidität, welche mit einem chirurgischen Eingriff

unweigerlich verbunden ist, beachtet werden.

Aus diesem Grund ist es notwendig, Operationen zu vermeiden und auf weniger

invasive Alternativen im Rahmen des Managements von Ulkusblutungen

zurückzugreifen, um so eine Reduktion der Letalität als auch der Morbidität bewirken

zu können. Die TAE konnte sich gerade im Bereich der unkontrollierbaren Blutungen

erfolgreich etablieren und weist geringe Morbiditätsraten auf [70,100]. Nicht zuletzt

aus diesem Grund wird die TAE bereits in internationalen Konsensusrichtlinien zum

Management der nichtvarikösen oGIB aus dem Jahre 2012 als Alternative zur

Chirurgie für Patienten mit therapierefraktärer bzw. unkontrollierbarer Ulkusblutung

empfohlen und gerät zunehmend in den Fokus beim Blutungsmanagement [31]. Hier

gilt es jedoch zu ergänzen, dass der überwiegende Anteil der Patienten (83%) in der

vorliegenden Arbeit primär erfolgreich endoskopisch versorgt werden konnte.

Um neben der Wahl eines weniger invasiven Verfahrens bei therapierefraktärer

Blutung noch eine zusätzliche Verbesserung des Outcomes zu erreichen, ist es

erforderlich, Risikopatienten zu identifizieren und bestenfalls entsprechende

prophylaktische Therapiemaßnahmen einzuleiten, um Komplikationen zu vermeiden.

So stellt in diesem Zusammenhang die Rezidivblutung einen essenziellen

55

Risikofaktor dar, da diese der wichtigste Prädiktor der Letalität im Rahmen einer

oGIB ist [93]. Bei ungefähr 20% der Patienten ist nach erfolgreicher endoskopischer

Blutstillung mit einer Rezidivblutung zu rechnen, was mit einer 4 – 5-fach erhöhten

Letalität verbunden ist [66,93]. Es ist auch nicht weiter verwunderlich, dass weitere

Parameter, wie z.B. der Transfusionsbedarf, die Krankenhausverweildauer und die

Notwendigkeit eines chirurgischen Vorgehens, sekundär durch das Auftreten einer

Rezidivblutung beeinflusst werden [93]. Es ist daher unabdingbar, Patienten mit

einem erhöhten Rezidivblutungsrisiko frühzeitig zu identifizieren und, sofern möglich,

prophylaktisch zu therapieren, um eine Rezidivblutung mit nachfolgenden

Komplikationen zu vermeiden. Als Prädiktoren einer Rezidivblutung gelten dabei

hämodynamische Instabilität, Nachweis einer aktiven Blutung im Rahmen der

Endoskopie, Ulkusgröße, Ulkuslokalisation, der initiale Hb-Wert und Notwendigkeit

von Transfusionen [94]. Vor allem Ulkusblutungen im Bereich der Hinterwand des

Bulbus duodeni haben dabei ein erhöhtes Rezidivblutungsrisiko und aufgrund der

häufig ausgeprägten Blutungen infolge der Arrosion der AGD auch eine erhöhte

Letalität [93,95]. Zusätzlich kann eine endoskopische Versorgung eines blutenden

Ulkus an der Bulbushinterwand aufgrund der schwierigen Befundeinstellung eine

technische Herausforderung darstellen. Deshalb sollten gerade beim Ulcus duodeni

prophylaktische Therapiemaßnahmen zur Vermeidung einer Rezidivblutung ergriffen

werden.

Aus diesem Grund wurde an der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie des

HELIOS Klinikum Erfurt das Konzept der prophylaktischen TAE nach erfolgreicher

endoskopischer Therapie beim blutenden Ulcus duodeni entwickelt. Da bereits vor

2008 einzelne prophylaktische Embolisationen nach endoskopischer Versorgung bei

Hochrisikokonstellationen erfolgreich durchgeführt wurden, wurde die

prophylaktische TAE beim blutenden Ulcus duodeni an der Bulbushinterwand bei

Patienten mit entsprechender Risikokonstellation regelhaft eingeführt.

In dieser Arbeit erfolgte nun zum ersten Mal die retrospektive Aufarbeitung dieses

Behandlungskonzeptes. Es sollte so die Effizienz und Sicherheit dieses Konzeptes

überprüft und die möglichen Vorteile eines derartigen Vorgehens demonstriert

werden.

56

5.1 Risikofaktorenanalyse im Rahmen der prophylaktischen TAE

Ein wesentlicher Faktor für die Zuordnung der Patienten zur einzelnen

Therapiestrategie war neben der sicheren endoskopischen Blutstillung die

Abschätzung des individuellen Patientenrisikos. Dies wurde primär durch eine

individuelle Risikostratifizierung durch den Endoskopiker durchgeführt und orientierte

sich an folgenden etablierten Faktoren, welche mit einem erhöhten

Rezidivblutungsrisiko bzw. einem schlechteren Outcome assoziiert sind

[66,70,93,96,105-108]: Auftreten der Ulkusblutung in einem stationären Aufenthalt,

Anzahl der Komorbiditäten, Einnahme von antithrombotischen Substanzen,

hämodynamische Instabilität, aktive Blutung, Ulkusgröße und Lokalisation.

Es ist mittlerweile bekannt, dass das Auftreten einer oGIB bei Patienten, welche

bereits aufgrund eines anderen Krankheitsbildes stationär therapiert werden, mit

einem signifikant erhöhten Risiko für eine Rezidivblutung und einer erhöhten Letalität

verbunden ist [66,96,106,108]. Diese Patienten befinden sich sehr oft in einer

schlechteren Ausgangslage bei Manifestation der oGIB, da diese meist bereits durch

die stattgefundenen Therapien und zusätzliche Erkrankungen beeinträchtigt sind.

Dementsprechend sollten Rezidivblutungen oder gar eine Operation bei dieser

Patientengruppe weitgehend vermieden werden. Aus diesem Grund stellt die

prophylaktische TAE gerade bei diesen Patienten eine gute Möglichkeit dar, um

mögliche Komplikationen der Ulkusblutung nach erfolgreicher endoskopischer

Therapie zu vermeiden. In dieser Arbeit waren es immerhin 30% aller Patienten, die

sich zum Zeitpunkt des Auftretens der Ulkusblutung bereits in stationärer Behandlung

befanden. Bei 63% dieser Patienten wurde aufgrund der Risikokonstellation eine

prophylaktische TAE durchgeführt, ohne dass ein Patient aufgrund der Ulkusblutung

oder einer ihrer Folgen verstarb.

Ein weiterer wesentlicher Faktor, der zur Risikostratifizierung im Rahmen der

prophylaktischen TAE herangezogen wurde, war die Anzahl der Komorbiditäten des

Patienten. So ist bekannt, dass Patienten mit mehreren Komorbiditäten ein erhöhtes

Rezidivblutungsrisiko bzw. eine erhöhte Letalität aufweisen [70,93,106]. Dies wurde

dementsprechend in der Analyse des individuellen Patientenrisikos durch den

Endoskopiker berücksichtigt und spiegelt sich in den Ergebnissen der

Patientencharakteristika dieser Arbeit wieder. So konnte in der Analyse der

57

Komorbiditäten eindeutig demonstriert werden, dass Patienten in der

prophylaktischen TAE-Gruppe deutlich mehr Komorbiditäten aufwiesen, als im

Vergleich zur konservativen Therapiegruppe.

Die Einnahme einer antithrombotischen Medikation war ein weiterer Faktor, der bei

der Risikostratifizierung miteinbezogen wurde. So konnte in einem systematischen

Review von Shingina et al. gezeigt werden, dass eine erhöhte International

Normalized Ratio (INR) >1,5 bei initialer Patientenvorstellung mit einem Anstieg der

Letalität verbunden ist [107]. Während sich in deren Arbeit keine Assoziation mit dem

Auftreten einer Rezidivblutung feststellen ließ, konnte in einem nationalen Audit in

Großbritannien aus dem Jahre 2007 sehr wohl ein signifikanter Zusammenhang

zwischen dem Vorhandensein einer Koagulopathie durch Antikoagulanzieneinnahme

und einer Rezidivblutung identifiziert werden [66]. Zusätzlich muss auch

berücksichtigt werden, dass aktuell immer häufiger neue antithrombotische

Substanzen, wie z. B. Faktor Xa-Inhibitoren, verwendet werden, für die es noch keine

verfügbaren Substanzen zur Antagonisierung der gerinnungshemmenden Wirkung

gibt. Aus diesem Grund stellt die Einnahme von Gerinnungs- und

Thrombozytenaggregationshemmern sehr wohl einen Risikofaktor dar, dem in der

Therapie der Ulkusblutung ausreichend Beachtung geschenkt werden muss. Eine

Rezidivblutung kann bei Patienten mit einer entsprechenden Koagulopathie zu

deutlich erhöhten Blutverlusten führen und in einem entsprechendem

Transfusionsbedarf resultierten. Aus diesem Grund ist die Einnahme von

antithrombotischen Substanzen in der vorliegenden Arbeit durchaus als Risikofaktor

im Rahmen der postendoskopischen Risikostratifizierung bewertet worden. Dies wird

auch in der Datenanalyse ersichtlich, da Patienten in der prophylaktischen TAE-

Gruppe deutlich mehr antithrombotische Medikamente einnahmen als im Vergleich

zu Patienten mit alleiniger konservativer Therapie.

In Bezug auf die hämodynamische Instabilität ließen sich im Rahmen dieser Arbeit

nur wenige Unterschiede zwischen den einzelnen Therapiegruppen feststellen. So

spielte dieser Faktor für die Entscheidung zur prophylaktischen TAE auch eher eine

untergeordnete Rolle. Die Analyse des RRsys bei Aufnahme erbrachte nur einen

signifikanten Unterschied zwischen der TAE-Gruppe bei unkontrollierbarer Blutung

und der konservativen Therapiegruppe. Dieses Ergebnis ist aufgrund der teilweise

58

massiven Blutungen, welche dann endoskopisch meist aufgrund fehlender Übersicht

nicht beherrscht werden konnten, nicht weiter verwunderlich.

Die Forrest-Klassifikation wurde ursprünglich entwickelt, um eine einheitliche

endoskopische Beschreibung einer blutenden Läsion zu ermöglichen [54]. Im Laufe

der Jahre wurde diese Einteilung jedoch auch immer häufiger herangezogen, um das

Rezidivblutungsrisiko abzuschätzen [41,109]. Die publizierten Rezidivblutungsraten

variieren dabei zwischen 90% bei einer Forrest Ia-Blutung und 5% bei einem Forrest

III-Stadium [32,110]. Dabei werden die Forrest-Stadien Ia – IIb insgesamt als

Hochrisiko-Stigmata eingestuft, während die Forrest-Stadien IIc und III als

Niedrigrisiko-Stigmata angesehen werden [31]. Dementsprechend wird für Forrest IIc

und III-Ulzera aktuell auch keine Durchführung einer endoskopische Therapie

empfohlen [31]. Gemäß dieser Ergebnisse und Richtlinien erfolgte in dieser Arbeit

auch die Betrachtung des entsprechenden Forrest-Stadiums im Rahmen der

Risikostratifizierung nach Endoskopie. Trotz allem wurden jedoch auch drei Patienten

mit einer Forrest IIc-Blutung als Hochrisikopatienten eingestuft und eine

prophylaktische Embolisation durchgeführt. Allerdings muss bei diesen drei

Patienten, ergänzend zum Forrest Stadium, eine besondere Risikokonstellation

beachtet werden. So handelte sich bei zwei dieser Fälle um Patienten, welche sich

bereits in stationärer gefäßchirurgischer Behandlung befanden. Dabei wurde bei

einem Patienten vor Auftreten der Ulkusblutung aufgrund einer kritischen Ischämie

des Unterschenkels eine Thrombektomie im Bereich der A. poplitea durchgeführt,

weswegen dieser zum Blutungszeitpunkt unter doppelter Antikoagulation stand und

somit einem erhöhten Risiko ausgesetzt war. Bei dem anderen Patienten handelte es

sich um einen Patienten, der in den nächsten Tagen einen femoro-femoralen

Cross-over-Bypass bei pAVK im Stadium III erhalten sollte, und zuvor jedoch eine

Ulkusblutung entwickelte. Da eine Rezidivblutung nach Durchführung der Operation

mit entsprechender darauffolgender antithrombotischer Medikation fatale Folgen

haben könnte, wurde in diesem Fall die Entscheidung zur prophylaktischen TAE

beim Forrest-Stadium IIc getroffen. Beim dritten Fall handelt es sich um eine

81-jährige Patientin mit mehreren Komorbiditäten, welche sich im hämorrhagischen

Schock (RRsys=82 mmHg, HF=120/min) befand und sich endoskopisch ein Ulcus

duodeni im Forrest IIc-Stadium nachweisen ließ. Aufgrund dieser Befundkonstellation

wurde die Entscheidung zur prophylaktischen TAE getroffen, da bei einer erneuten

59

Rezidivblutung mit einem letalen Ausgang gerechnet werden musste. Diese drei

Einzelfälle zeigen, dass in bestimmten Situationen trotz Vorliegen von

Niedrigrisiko-Blutungstigmata (Forrest IIc) eine individuelle Entscheidung zur

prophylaktischen TAE getroffen werden muss. Zusätzlich zu diesen

Einzelfallentscheidungen konnte eine aktuelle prospektive Studie aus den

Niederlanden zeigen, dass die Kategorisierung der Forrest-Stadien in Hoch- und

Niedrigrisiko-Blutungstigmata überdacht werden sollte [111]. So konnte in dieser

Studie gezeigt werden, dass die Rezidivblutungsraten bei Forrest Ia-Blutungen mit

58,8% deutlich am höchsten waren. Im Gegensatz dazu fanden sich bei den Stadien

Forrest Ib – IIc relativ ähnliche Rezidivblutungsraten von 26 – 15,6%. Aus diesem

Grund wird in dieser Arbeit eine Re-Klassifikation der Forrest-Stadien in drei

Risikogruppen empfohlen. Blutungen im Forrest Ia-Stadium werden dabei mit einem

hohen, Forrest Ib – IIc-Blutungen mit ein intermediären und Forrest III-Ulzera mit

einem niedrigen Rezidivblutungsrisiko angegeben. Aufgrund dieser Resultate sollte

auch die Empfehlung, Forrest IIc-Ulzera keiner endoskopischen Therapie zukommen

zu lassen, zukünftig überdacht werden.

Der komplette Rockall-Score stellt ein gutes Assessmentwerkzeug dar, um eine

Prädiktion der Rezidivblutung und Letalität im Rahmen von Ulkusblutungen zu

ermöglichen [41,46,47]. Vor allem die Tatsache, dass endoskopische Faktoren in

diesen Score miteinfließen, macht diesen nach erfolgreicher Intervention so wertvoll.

Aufgrund der prädiktiven Wertigkeit wurde im Anschluss an die Endoskopie der

Rockall-Score in der vorliegenden Arbeit erhoben und dementsprechend in die

Risikostratifizierung miteinbezogen, um die Notwendigkeit einer prophylaktischen

TAE festzusetzen. Die Analyse des erhobenen Rockall-Scores in dieser Arbeit zeigt,

dass dieser sehr wohl geeignet ist, um Risikopatienten zu identifizieren. Während in

der konservativen Therapiegruppe ein medianer Rockall-Score von 5 erhoben

werden konnte, lag dieser in der Gruppe der prophylaktischen TAE im Median bei 7.

Somit lag in der konservativen Therapiegruppe ein intermediäres Risiko und in der

Gruppe der prophylaktischen Embolisation ein hohes Risiko für eine Rezidivblutung

vor. Dieses signifikante Ergebnis wird vor allem durch die Unterschiede in den

Komorbiditäten und dem endoskopischen Befund abgebildet. Es ist in diesem

Zusammenhang auch nicht weiter überraschend, dass der Rockall-Score der TAE

bei unkontrollierbarer Blutung im Median bei 8 und somit noch etwas höher lag als in

60

der prophylaktischen TAE-Gruppe. Dies ist sicherlich durch die etwas häufigere

Schocksituation in dieser Gruppe zu erklären. Obwohl der Rockall-Score

offensichtlich eine gute objektive Differenzierung der einzelnen Risikogruppen

erlaubt, hat dieser auch seine Grenzen, weswegen ein unreflektierter Einsatz dessen

vermieden und auch noch andere Risikofaktoren beachtet werden sollten. So stellte

sich z.B. im Auswertungszeitraum ein 45-jähriger Patient mit Hämatemesis in der

Notfallaufnahme vor. Der initiale Hb-Wert lag dabei bei 5,3 mmol/l. Anamnestisch

gab der Patient keine weiteren Erkrankungen und keine Medikamenteneinnahme an.

Es wurde in weiterer Folge eine umgehende Endoskopie durchgeführt, bei der ein

aktiv blutendes Ulcus duodeni (Forrest Ia) an der Bulbushinterwand festgestellt und

erfolgreich versorgt werden konnte. Trotz der arteriellen Blutung war der Patient zum

Untersuchungszeitpunkt kreislaufstabil und zeigte keine Zeichen eines

Schockgeschehens (HF 78/min, RRsys 110 mmHg). Die Erhebung des Rockall-Score

ergab dementsprechend ein niedriges Risiko in Bezug auf die Rezidivblutung bzw.

Letalität (Rockall-Score = 3). Ergänzt man jedoch die Tatsache, dass der Patient aus

religiösen Gründen jegliche Bluttransfusion verweigerte, so hätte eine Rezidivblutung

bei dem bereits niedrigen Hb-Wert unter Umständen fatal enden können. Aufgrund

dieser Konstellation wurde entsprechend entschieden, trotz niedrigen Rockall-Score,

eine prophylaktische TAE der AGD durchführen zu lassen. Dieses Beispiel zeigt

deshalb sehr gut, dass der Rockall-Score nur ein ergänzendes Instrument im

Rahmen einer individuellen Risikofaktorenanalyse bei der prophylaktischen TAE sein

kann.

5.2 Machbarkeit und Effizienz der prophylaktischen TAE

Nach entsprechender endoskopischer Blutungskontrolle sowie Risikostratifizierung,

wurde in Abhängigkeit der erhobenen Befunde die prophylaktische TAE der AGD

beim diensthabenden interventionellen Radiologen angefordert. Im Median konnte so

bereits 2 Stunden und 27 Minuten nach erfolgreicher endoskopischer Blutstillung die

Embolisation durchgeführt werden. Bei einer unkontrollierbaren Blutung erfolgte die

umgehende Information an den Radiologen sowie die unmittelbare Verlegung des

Patienten in die Angiographieeinheit. Die Aufarbeitung der entsprechenden

Angiographien konnte dabei interessanterweise zeigen, dass bereits bei 7% der

Patienten, bei denen eine prophylaktische TAE nach erfolgreicher endoskopischer

61

Blutstillung veranlasst wurde, ein Kontrastmittelextravasat im Bereich der AGD

nachweisbar war. Dieses Ergebnis spiegelt das hohe Rezidivblutungsrisiko wieder

und zeigt, dass eine prophylaktische Behandlung durchaus ihre Berechtigung in

dieser Patientengruppe hat. Auf der anderen Seite zeigte sich im Rahmen der TAE

bei unkontrollierbarer Blutung nur bei 53% der Patienten ein Kontrastmittelextravasat,

wobei hier bei jedem Patienten zum Verlegungszeitpunkt eine aktive Ulkusblutung

vorlag. Dies sollte nicht unbedingt als Sistieren der Ulkusblutung zum

Untersuchungszeitpunkt gedeutet werden, denn vielfach entsteht dieser Eindruck

aufgrund einer Hypotonie mit reduziertem Blutfluss oder verabreichten

Vasokonstriktoren. Die Angaben in der Literatur zum Kontrastmittelaustritt im

Rahmen einer Embolisation bei Ulkusblutung reichen von 10 – 100% [70,88-

91,98,99,102,112-117]. Aus diesem Grund erfolgte auch in dieser Arbeit bei allen

Fällen ohne Nachweis eines Kontrastmittelextravasats die empirische Embolisation

der AGD. Diese wird in einzelnen Arbeiten kontrovers diskutiert [118], doch konnten

bereits zahlreiche Studien zeigen, dass eine empirische Embolisation des

vermuteten blutenden Gefäßes sicher und effizient durchführbar ist [89-91,96-

100,117]. Unabhängig davon konnte im Rahmen dieser Arbeit gezeigt werden, dass

ein technischer Erfolg in 93% und ein klinischer Erfolg in 87% der Fälle im Rahmen

der prophylaktischen TAE erreicht werden konnte. Dies zeigt, dass die

prophylaktische Embolisation effektiv in der Mehrzahl der Patienten durchführbar ist.

Diese Ergebnisse entsprechen den bereits veröffentlichten technischen und

klinischen Erfolgsraten von 90 – 100% und 44 – 93% bei der TAE aufgrund einer

unkontrollierbaren Blutung eines Ulcus duodeni [91,97,99-102]. Der direkte

Vergleich der eigenen TAE-Gruppe bei unkontrollierbarer Blutung zeigt, dass in

dieser Arbeit eine technische Erfolgsrate von 100% und eine klinische Erfolgsrate

von 93% erreicht werden konnte, was im Vergleich mit den genannten Studien

hervorragende Ergebnisse darstellen. Es muss an dieser Stelle jedoch betont

werden, dass aufgrund der niedrigen Fallzahlen sowohl in den angeführten Studien

als auch in dieser Arbeit, die Erfolgsraten mit Einschränkungen zu interpretieren sind.

Auch in Bezug auf die Rezidivblutungsraten nach TAE bei unkontrollierbarer Blutung

existiert in der Literatur eine erhebliche Spannweite, die von 8 – 55% reicht [88-

91,96-102]. Im Vergleich dazu sind die Rezidivblutungsraten im Rahmen dieser

Arbeit mit 11% in der prophylaktischen TAE-Gruppe und 7% in der TAE-Gruppe bei

62

unkontrollierbarer Blutung relativ niedrig. Eine Erklärung hierfür ist, dass aus

technischer Sicht immer eine langstreckige Embolisation der AGD angestrebt wurde,

welche möglichst weit distal begonnen und nahe zur A. hepatica fortgesetzt wurde.

Die Theorie hinter diesem Vorgehen besteht darin, ein retrogrades Füllen der AGD

über Äste der A. mesenterica superior zur vermeiden und somit wahrscheinlich auch

das Risiko einer Rezidivblutung weiter zu senken. Inwieweit hier die Wahl des

Embolisats das Therapieergebnis beeinflusst, wurde in dieser Arbeit nicht weiter

ausgeführt. So existiert auch bei der empirischen Embolisation aktuell noch kein

Konsens in Bezug auf des zu verwendenden Embolisats. Zwei Studien konnten hier

jedoch zeigen, dass die alleinige Verwendung von Coils mit einem vermehrten

Auftreten von Rezidivblutungen assoziiert ist und mit einem anderen Embolisat

kombiniert werden sollte [70,89,91]. Die sogenannte „Sandwich“-Technik, welche

eine distale Okklusion der AGD mit Coils, anschließender Embolisation mit einem

weiteren Embolisat (z.B. Gelfoam oder Histoacryl®) und schlussendlich nochmalige

Embolisation des proximalen Abschnittes der AGD beschreibt, wird dabei besonders

hervorgehoben und empfohlen [70,91]. Interessanterweise wurde in der

ursprünglichen Beschreibung der „Sandwich“-Technik ebenfalls nur ein proximaler

und distaler Verschluss der AGD mit Coils ohne Verwendung eines weiteren

Embolisats durchgeführt [98]. In der vorliegenden Arbeit wurde kein entsprechendes

Embolisationsverfahren für die prophylaktische TAE vorgegeben. Jeder

interventionelle Radiologe hat sein präferiertes Verfahren zum Verschluss der AGD,

welches er besonders beherrscht. So ist z.B. bei der Verwendung von

Gewebeklebern besondere Erfahrung erforderlich, um ein entsprechendes Ergebnis

zu erzielen und keine Komplikationen zu verursachen. So wurden bei der

prophylaktischen TAE in dieser Arbeit hauptsächlich Coils (82%) als alleiniges

Embolisat verwendet, nicht zuletzt aufgrund deren gezielten und vergleichsweise

einfachen Applikation. Eine Kombination aus beiden, im Sinne der „Sandwich“-

Technik, wurde lediglich in 13% der Fälle angewandt. Angesichts dieser Tatsachen

würde man nun vermuten, dass mit einer vermehrten Rezidivblutungsrate zu rechnen

wäre. Die Ergebnisse dieser Arbeit können diese Annahme jedoch nicht bestätigen.

Im Gegenteil, denn betrachtet man die einzelnen Patienten mit Rezidivblutungen, so

zeigt sich sehr schnell, dass nicht die alleinige Verwendung von Coils als Ursache

der Rezidivblutung anzusehen ist. So zeigte sich in 50% der Rezidivblutungen nach

63

prophylaktischer TAE eine andere Blutungslokalisation (A. pancreaticoduodenalis

inferior, doppelt angelegte AGD sowie Gefäßgeflecht aus der A. mesenterica

superior) als die AGD. Auch der Einsatz eines Gewebeklebers bzw. die „Sandwich“-

Technik hätten hier eine Rezidivblutung sicherlich nicht vermeiden können. Somit ist

der alleinige langstreckige Verschluss der AGD mit Coils zumindest gleichwertig im

Vergleich zu den Ergebnissen der „Sandwich“-Technik zu betrachten. Um hier jedoch

endgültige Aussagen treffen zu können, bedarf es weiterer prospektiven Studien mit

größeren Fallzahlen und dem direkten Vergleich verschiedener

Embolisationsverfahren.

Ein weiterer Faktor, der sicherlich zu den guten technischen und klinischen

Erfolgsraten beigetragen hat, ist die Qualität des endoskopischen Befundes und die

genaue Lokalisationsbestimmung des Ulcus duodeni. Gerade aufgrund der

anatomischen Verhältnisse eignen sich besonders an der Hinterwand des Bulbus

duodeni gelegene Ulzera für die Durchführung einer prophylaktischen TAE der AGD.

Bei anderen Lokalisationen, vor allem tiefere Bereich im Duodenum, ist deshalb mit

einer erhöhten Rezidivblutungsrate zu rechnen. Um deshalb gute Ergebnisse bei der

prophylaktischen TAE zu erzielen ist eine genaue Angabe der Ulkuslokalisation mit

entsprechender endoskopischer Expertise erforderlich.

Späte Rezidivblutungen (>30 Tage) konnten in dieser Arbeit in beiden TAE-Gruppen

nicht beobachtet werden. Dies spricht für eine nachhaltige Prophylaxe, ein erneutes

blutendes Ulcus duodeni zu entwickeln. Dies wird durch das Ergebnis untermauert,

dass die einzigen späten Rezidivblutungen (3,4%) in der konservativen

Therapiegruppe aufgetreten sind. Allerdings kann dieses Resultat nur mit

Einschränkung bewertet werden, da ein Follow-up der Patienten nur elektronisch

über das SAP®-System erfolgt ist. Es ist deshalb nicht auszuschließen, dass

Patienten aufgrund einer Ulkusblutung an einem anderen Klinikum therapiert wurden.

5.3 Morbidität und Letalität der TAE im Vergleich mit der Chirurgie

Ein Vorteil der TAE im Vergleich mit einem chirurgischen Vorgehen liegt sicherlich

auch im Bereich der postprozeduralen Morbidität. Das Auftreten von

Minor-Komplikationen mit 15% in der prophylaktischen TAE-Gruppe und 7% in der

TAE-Gruppe bei unkontrollierbarer Blutung ist in diesem Zusammenhang aufgrund

64

fehlender klinischer Relevanz zu vernachlässigen. Dabei waren alle

Minor-Komplikationen durch eine Coil-Dislokation gekennzeichnet, welche weder zu

einer Beeinträchtigung des Patienten führte, noch durch eine Anstieg der

Transaminasen oder Lipase auffiel. Eine größere Rolle im Vergleich zur

postoperativen Komplikationsrate stellen deswegen die Major-Komplikationen dar, da

diese auch zu einer entsprechenden klinischen Beschwerdesymptomatik führten. In

der Gruppe der prophylaktischen TAE war die Major-Komplikationsrate bei 4%,

verursacht durch eine Coil-assoziierte Pankreaskopfpankreatitis sowie durch eine

Coil-Dislokation induziertes Leberversagen mit letalem Ausgang. In der TAE-Gruppe

bei unkontrollierbarer Blutung war die Major-Komplikationsrate hingegen bei 7%,

verursacht durch eine Thrombose der A. illiaca externa. Beim chirurgischen

Vorgehen zur Behandlung einer oGIB existieren hingegen deutlich höhere

postoperative Komplikationsraten. So berichten Czymek et al. in einer rezenten

Studie aus dem Jahre 2012 von einer Komplikationsrate von 76,9% nach

chirurgischer Versorgung einer akuten oGIB [30]. Die niedrige postprozedurale

Morbidität ist sicherlich einer der großen Vorteile der TAE gegenüber einer

Operation. Die geringere Invasivität und Aggressivität der TAE spielt hier

wahrscheinlich die entscheidende Rolle [98].

Ein wesentlicher Vorteil des neuen Konzeptes der prophylaktischen Embolisation

besteht deshalb in der zusätzlichen Vermeidung von Operationen. So war im

gesamten Untersuchungszeitraum nur bei einem Patienten (0,9%) mit einer

unkontrollierbaren Blutung ein operatives Vorgehen erforderlich. Bei diesem

Patienten konnte im Rahmen einer Rezidivblutung die Blutung mittels TAE nicht

versorgt werden, sodass die Durchführung einer Duodenotomie erforderlich war.

Verglichen mit veröffentlichten Operationsraten von 2,3 – 10% bei der oGIB [65-67],

kann somit durch die Durchführung einer prophylaktischen TAE die Notwendigkeit

eines chirurgischen Vorgehens deutlich gesenkt werden.

Diese Tatsache trägt sicherlich auch zu der insgesamt niedrigen Letalitätsrate bei.

Gerade wenn diese betrachtet wird, ist es jedoch erforderlich, vor allem die

oGIB-assoziierte Letalität von insgesamt 4,3% heranzuziehen. Denn wie vorhin

schon angeführt, befand sich ein Großteil der Patienten bei Auftreten der

Ulkusblutung bereits in stationärer Behandlung und deshalb findet sich in zwei Drittel

der Todesfälle auch eine nicht mit der Ulkusblutung in Zusammenhang stehende

65

Todesursache. Die Letalität in der prophylaktischen Therapiegruppe betrug trotz des

erhöhten Risikoprofils der Patienten nur 4% und kam durch zwei Todesfälle

zustande. Während eine Patientin aufgrund einer Aspiration bei bereits versorgter

Ulkusblutung starb, trat bei dem anderen Patienten ein durch eine Coil-Dislokation

induziertes Leberversagen auf. So tragisch diese Komplikation auch ist, war die

Entscheidung zur prophylaktischen TAE bei diesem Patienten dringend notwendig,

da dieser vermutlich weder eine Rezidivblutung noch ein chirurgisches Vorgehen

überlebt hätte. Zusätzlich bleibt fraglich, ob der Patient nicht ohnehin ein akutes

Leberversagen entwickelt hätte, da die ersten klinischen Anzeichen schon bei der

stationären Aufnahme mit dem zunehmenden Ikterus zu erkennen waren.

In Bezug auf Langzeitfolgen der TAE beim blutenden Ulcus duodeni wird vor allem

die Duodenalstenose, verursacht durch ischämische Veränderungen im Rahmen der

Embolisation, immer wieder angeführt [75,88,97]. So wurde die Duodenalstenose in

einer Studie zur TAE beim Ulcus duodeni bei einem Follow-up von 5 Jahren in 16%

aller Patienten mit stattgehabter Embolisation beobachtet [88]. Dabei gilt es jedoch

zu beachten, dass diese Komplikation vor allem bei Patienten auftrat, bei denen

kleine terminale Gefäße embolisiert wurden. Somit kommt es auch häufiger zum

Auftreten von Ischämien mit darauffolgenden Strikturen. Zusätzlich muss an dieser

Stelle beachtet werden, dass das Ulkus selbst in Form einer Narbe abheilt und

deswegen große Ulzera auch narbige Stenosen herbeiführen können. Aus diesem

Grund ist es nicht immer einfach, gerade die TAE als Ursache zu identifizieren. Im

Rahmen dieser Arbeit konnte jedoch keine einzige Duodenalstenose identifiziert

werden. Allerdings muss auch hier kritisch bemerkt werden, dass dies nur anhand

folgender stationärer Aufenthalte und dementsprechender Information dazu im

Krankenhausinformationssystem ausgewertet wurde. Aus diesem Grund sind

Aussagen zur Duodenalstenose nur mit Einschränkung zu bewerten.

Die Transfusion von EK kann bei Patienten mit einer aktiven Ulkusblutung und einem

entsprechenden hämorrhagischen Schockgeschehen durchaus lebensrettend sein.

Allerdings gilt es jedoch zu bemerken, dass nur die wenigsten Patienten mit einer

oGIB sich in einer solchen prekären Situation befinden. Hinzu kommt, dass die Gabe

von EK durchaus mit einem schlechteren Outcome verbunden sein kann. So konnte

in einer Meta-Analyse kritisch kranker Patienten gezeigt werden, dass die EK-Gabe

mit einer erhöhten Rate an nosokomialen Infektionen, Multiorganversagen, ARDS

66

und einer erhöhten Letalität verbunden ist [119]. In einer aktuellen randomisierten

Studie zur Transfusion bei der oGIB konnte zusätzlich gezeigt werden, dass die

Gabe von EK mit einer erhöhten Rezidivblutungs- und Operationsrate assoziiert ist

[120]. So wird aktuell in der Literatur für die oGIB ein restriktives

Transfusionsmanagement empfohlen, welches erst eine Transfusion ab einem

Hb-Wert von 4,3 mmol/l vorsieht [31,120]. Dabei gilt es jedoch auch zu beachten,

dass z.B. bei Patienten mit einer ischämischen Herzkrankheit oder peripheren

arteriellen Verschlusskrankheit durchaus, um eine ausreichende

Gewebeoxygenierung zu gewährleisten, früher eine Transfusion erforderlich sein

kann. Aus diesem Grund wird die Frage, ab wann eine EK-Gabe erfolgen sollte, noch

immer kontrovers diskutiert. Dabei lässt sich jedoch, unabhängig von der Diskussion

über den optimalen Grenzwert zur Transfusion, feststellen, dass es eines der

wichtigsten Ziele im Ulkusmanagement sein muss, Transfusionen von EK zu

vermeiden. Um dies zu erreichen, ist eine rasche sowie effiziente Blutstillung

erforderlich, und es sollten Rezidivblutungen vermieden werden. Hierfür stellt

deswegen die prophylaktische TAE ein geeignetes Instrument dar. Betrachtet man

die Ergebnisse dieser Arbeit mit einem medianen Verbrauch von nur 3 EK in der

prophylaktischen TAE-Gruppe, so zeigt dies eindeutig den Vorteil dieses Konzeptes

im Vergleich zu anderen Studien. Beispielsweise wird in anderen Arbeiten erst die

Rezidivblutung abgewartet und dann darauf mit einer TAE oder Operation reagiert.

Ein derartiges Vorgehen resultiert natürlich in einem erhöhten Transfusionsbedarf.

So haben in einer Studie, in der die Effizienz der TAE bei therapierefraktärer

Ulkusblutung untersucht wurde, 47% der Patienten bereits über 6 EK erhalten, bevor

überhaupt die TAE zur definitiven Blutstillung durchgeführt wurde [90]. Noch

eindrucksvoller erscheinen die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit im Vergleich zu

den Resultaten des chirurgischen Vorgehens. So wurde in einer rezenten Studie aus

dem Jahre 2012 das chirurgische Management bei der akuten oGIB untersucht [30].

Dabei wurden alle Patienten einer Operation zugeführt, die auf eine konservative

Therapie nicht angesprochen haben. Demzufolge wurden bei 84,6% der Patienten

mindestens zwei Endoskopien durchgeführt, bevor eine Operation angestrebt wurde.

Bei 29,7% der Patienten wurden sogar vier oder mehr Endoskopien durchgeführt,

bevor der Chirurg in die Therapie miteinbezogen wurde. Diese führte in dieser Studie

unweigerlich zu einem dementsprechend hohen EK-Verbrauch, sodass eine

67

mediane Transfusion von 21 EK durchgeführt werden musste. Dieser hohe EK-

Bedarf im Vergleich zu der vorliegenden Arbeit zeigt, dass eine Rezidivblutung und

wiederholte Endoskopien unbedingt zu vermeiden sind, und die prophylaktische TAE

ein geeignetes Instrument dafür darstellt.

Ein weiterer Faktor, der möglicherweise auch eine Rolle in Bezug auf den

EK-Verbrauch in dieser Arbeit spielt, ist die zeitnahe Durchführung der Endoskopie

sowie der TAE. So wurde im Median bei allen Patienten innerhalb von 2 Stunden und

6 Minuten die initiale Endoskopie durchgeführt und so bei fast allen die Ulkusblutung

behoben. Zusätzlich erfolgte im Anschluss daran bei Hochrisikopatienten im Median

innerhalb von 2 Stunden und 27 Minuten die prophylaktische TAE. Dieses rasche

Vorgehen gewährleistete, dass bei dieser Patientengruppe innerhalb von etwas mehr

als 4,5 Stunden eine sichere und suffiziente Versorgung des blutenden Ulcus

duodeni erfolgt ist. Aktuelle Richtlinien hingegen empfehlen eine frühe Endoskopie

innerhalb von 24 Stunden bzw. bei Risikopatienten innerhalb von 12 Stunden [32].

Dies beruht auf Arbeiten, die keinen Vorteil in der Durchführung der initialen

Endoskopie von 2 – 6 Stunden in Bezug auf das klinische Outcome bei

hämodynamisch stabilen Patienten feststellen konnten [121,122]. Allerdings führt die

Durchführung der Endoskopie bei diesem Patientengut innerhalb von 24 Stunden zu

einer Reduktion der Krankenhausverweildauer als auch der Notwendigkeit eines

chirurgischen Vorgehens [123,124]. Im Vergleich dazu konnte bei

Hochrisikopatienten mit hämodynamischer Wirksamkeit der Blutung gezeigt werden,

dass eine Endoskopie >13 Stunden nach Vorstellung des Patienten mit einer

signifikant erhöhten Mortalität verbunden war [125]. Zusätzlich konnte in einer

randomisierten Studie ein niedriger EK-Verbrauch bei Durchführung der Endoskopie

innerhalb von 12 Stunden demonstriert werden [126]. Da gerade in Bezug auf den

optimalen Zeitpunkt der initialen Endoskopie eine eher limitierte Datenlage

vorzufinden ist, sind noch weitere Studien notwendig, um diese Ergebnisse weiter zu

bestätigen. Ein möglicher Nutzen durch die schnelle Versorgung der Patienten in

dieser vorliegenden Arbeit in Kombination mit der prophylaktischen TAE kann somit

ebenfalls nicht ausgeschlossen werden.

Die Auswertung der Aufenthaltsdauer zeigte, dass Patienten mit einem blutenden

Ulcus duodeni im Median 6 Tage stationär behandelt werden, wobei dies einen

medianen Aufenthalt von 2 Tagen auf der IMCU/ICU inkludierte. Diese Ergebnisse

68

zeigen eine insgesamt kurze Aufenthaltsdauer unabhängig vom Grund des

stationären Aufenthaltes. So konnte im Vergleich dazu im Rahmen einer aktuellen

prospektiven Multicenter-Studie eine durchschnittliche Krankenhausverweildauer von

9,16 Tage bei Patienten mit einer oGIB festgestellt werden [46]. Allerdings muss

gerade beim Vergleich der Krankenhausverweildauer beachtet werden, dass in allen

Studien zur Therapie der Ulkusblutung ein unterschiedliches Patientengut mit

unterschiedlicher Blutungslokalisation selektioniert wurde. Zusätzlich wurde auch der

Aufnahmegrund meist wenig beachtet und unzureichend aufgeschlüsselt, sodass ein

direkter Vergleich der Krankenhausverweildauer nur bedingt möglich ist. Wie sehr

sich der Aufnahmegrund jedoch in der Krankenhausverweildauer wiederspiegelt,

zeigt dabei die Analyse der unterschiedlichen Patientengruppen in der vorliegenden

Arbeit. So konnte dargestellt werden, dass Patienten, welche primär wegen einer

Ulkusblutung aufgenommen wurden, insgesamt eine kürzere stationäre

Aufenthaltsdauer aufwiesen, im Vergleich zu Patienten, welche sich bei Auftreten der

oGIB bereits in stationärer Therapie befanden. Dieser Unterschied ist jedoch nicht

weiter verwunderlich. Auch die Tatsache, dass in der konservativen Gruppe eine

kürzere Aufenthaltsdauer zu finden war als im Vergleich zu beiden TAE-Gruppen, ist

sicherlich dem Unterschied im Schweregrad der Blutung sowie der Anzahl der

Komorbiditäten geschuldet. Nichtsdestotrotz lässt sich durch das Konzept der

prophylaktischen TAE mit Sicherheit eine Reduktion der Krankenhausverweildauer

erreichen, wenn man bedenkt, dass wiederholte Endoskopien aufgrund von

Rezidivblutungen vermieden werden und rasch eine definitive Therapie durchgeführt

wird. So reicht die Aufenthaltsdauer in Studien, bei Patienten, welche sich mit einer

Ulkusblutung vorgestellt haben und bei denen eine TAE aufgrund einer

nichtstillbaren bzw. rezidivierenden Blutung durchgeführt wurde, von 17,3 – 26,5

Tage [70,96,103]. Die mediane Aufenthaltsdauer von Patienten mit prophylaktischer

TAE betrug hingegen nur 7 Tage, wenn diese wegen einer Ulkusblutung

aufgenommen wurden. Bei Patienten mit unkontrollierbarer Blutung war die mediane

Aufenthaltsdauer mit 8 Tagen ebenfalls nur unwesentlich höher.

Ein wesentlicher Faktor, der zum Erfolg des Konzeptes der prophylaktischen

Embolisation beigetragen hat, ist die Etablierung einer entsprechenden

interdisziplinären Kooperation zwischen Chirurgen, Gastroenterologen und

interventionellen Radiologen. Als eine Besonderheit des HELIOS Klinikum Erfurt

69

erfolgte in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle die Durchführung der Endoskopie,

das Koordinieren des Blutungsmanagements sowie die stationäre Betreuung von

Patienten mit einer Ulkusblutung durch das Ärzteteam der chirurgischen Klinik. Dies

führt sicherlich zu einfacheren Kommunikationswegen und Vermeidung von

Schnittstellen. Trotz allem ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit notwendig, um

ein rasches Vorgehen und Einleiten der TAE zu ermöglichen. So müssen auch alle

beteiligten Fachrichtungen mit dem Konzept der prophylaktischen TAE und deren

Indikation vertraut sein. Selbstverständlich ist die Etablierung dieses Vorgehens auch

nur an entsprechenden Zentren mit Erfahrung in der Versorgung von oGIB sowie mit

der technischen Expertise der Embolisation der AGD sinnvoll, um entsprechende

Erfolgsraten erzielen zu können. So wäre aber z.B. auch durchaus die Verlegung von

Hochrisikopatienten mit einem bereits endoskopisch versorgten Ulcus duodeni an ein

Zentrum zur prophylaktischen TAE denkbar.

5.4 Einschränkungen dieser Arbeit

Die Limitationen dieser Arbeit liegen vor allem in der retrospektiven Aufarbeitung der

Daten mit einer relativ niedrigen eingeschlossenen Patientenanzahl. Die

retrospektive Aufarbeitung ist dabei ein Resultat der Tatsache, dass das Konzept der

prophylaktischen TAE aufgrund der guten Ergebnisse rasch fest im

Blutungsmanagement des HELIOS Klinikum Erfurt implementiert wurde. Eine

Randomisierung der Patienten in eine Gruppe, bei der keine prophylaktische TAE

erfolgt und eine Rezidivblutung bei Hochrisikopatienten in Kauf genommen wird bzw.

vielleicht auch wieder ein chirurgisches Vorgehen erforderlich werden kann, ist aus

unserer Sicht am HELIOS Klinikum Erfurt aufgrund des deutlichen Vorteils der

prophylaktischen TAE aktuell nicht mehr vertretbar. Zusätzlich muss beachtet

werden, dass zur definitiven Bewertung der prophylaktischen TAE auch höhere

Patientenzahlen erforderlich sind, was nur durch eine multizentrische

Studiendurchführung gewährleistet werden kann. Eine randomisiert-kontrollierte

Studie, die aktuell zum Thema der prophylaktischen TAE veröffentlicht wurde,

allerdings mit zusätzlichem Einschluss von Patienten mit Ulzera ventriculi, ist gerade

aufgrund einer zu niedrigen Patientenzahl im Nachweis signifikanter Ergebnisse

gescheitert [127]. Eine etwas größere prospektive Studie (NCT01142180) zu diesem

70

Thema wird aktuell in Hong-Kong durchgeführt und kann hoffentlich einen weiteren

Nachweis des Vorteils der prophylaktischen Embolisation erbringen.

5.5 Schlussfolgerung

Wie in dieser Arbeit gezeigt, stellt die TAE mittlerweile neben der Endoskopie eine

weitere wichtige Säule in der Therapie des blutenden Ulcus duodeni dar. Durch die

Verwendung dieser Methode ist ein chirurgisches Vorgehen bei unkontrollierbaren

Blutungen nur noch selten erforderlich. Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass durch

eine individuelle Risikostratifizierung durch den Endoskopiker Hochrisikopatienten für

eine Rezidivblutung adäquat identifiziert werden. Vor allem bei diesen Patienten stellt

die prophylaktische TAE eine effiziente und auch sichere Methode dar, um das

Patientenoutcome weiter zu verbessern. Durch die Anwendung dieses neuen

therapeutischen Konzeptes beim blutenden Ulcus duodeni kann die Notwendigkeit

einer Operation weiter drastisch reduziert werden, sodass ein chirurgisches

Vorgehen nur noch äußerst selten erforderlich ist und die Ära der Blutungschirurgie

somit wahrscheinlich beendet wird.

71

6 Zusammenfassung

Die obere gastrointestinale Blutung ist trotz aller Verbesserungen des

Blutungsmanagements in den letzten Jahren noch immer mit einer Mortalität von bis

zu 10% verbunden. Dabei stellt vor allem das Auftreten von Rezidivblutungen nach

endoskopischer Blutstillung, welche gehäuft beim Ulcus duodeni auftreten, einen

wesentlichen Risikofaktor dar. Die TAE gilt dabei bei unkontrollierbaren Blutungen

bereits als etabliertes therapeutisches Verfahren und verdrängt zunehmend die

Blutungschirurgie, welche mit Letalitätsraten von bis zu 43% verbunden ist. Um das

Patientenoutcome jedoch weiter zu verbessern, ist zusätzlich zur Verwendung

weniger invasiver Verfahren wie der TAE die Vermeidung von Rezidivblutungen

erforderlich.

Aus diesem Grund wird seit 2008 am HELIOS Klinikum Erfurt bei Hochrisikopatienten

mit einem blutenden Ulcus duodeni nach erfolgreicher endoskopischer Therapie die

prophylaktische TAE der A. gastroduodenalis durchgeführt. Um zum ersten Mal die

Effizienz und Machbarkeit dieses Konzeptes zu analysieren, wurden sämtliche

Patienten (n=117), welche im Auswertungszeitraum (Januar 2008 – Dezember 2012)

aufgrund eines blutenden Ulcus duodeni therapiert wurden, in diese retrospektive

Arbeit eingeschlossen. Dabei wurden Patienten mit einem niedrigen

Rezidivblutungsrisiko (n=47) konservativ behandelt, während Patienten mit einem

hohen Rezidivblutungsrisiko (n=55) eine prophylaktische TAE nach endoskopischer

Blutstillung erhielten. Patienten mit einer endoskopisch unkontrollierbaren Blutung

(n=15) wurden hingegen umgehend einer TAE unterzogen.

Der technische Erfolg der prophylaktischen TAE lag dabei bei 98% und der klinische

Erfolg bei 87%. Bei Patienten mit TAE bei unkontrollierbarer Blutung konnte in 100%

ein technischer Erfolg und in 93% ein klinischer Erfolg ohne weiteren

Blutungshinweis erzielt werden. Majorkomplikationen traten dabei bei der

prophylaktischen TAE nur in 4% der Fälle auf. Eine Rezidivblutung konnte dabei in

dieser Gruppe bei 11% detektiert werden. Die gesamte Rezidivblutungsrate lag durch

die Anwendung dieses neuen Konzeptes bei nur 6,7%. Ein chirurgisches Vorgehen

aufgrund einer Blutung war nur noch in einem einzelnen Fall (0,9%) notwendig. Die

mit der Ulkusblutung assoziierte Letalität lag dabei insgesamt bei 4,3%.

72

Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass das Konzept einer prophylaktischen TAE

bei Hochrisikopatienten sicher und effizient durchführbar ist. Durch ein derartiges

Vorgehen lassen sich Rezidivblutungen verhindern und das Patientenoutcome

deutlich verbessern. Die Blutungschirurgie hingegen, welche bis dato noch häufig

aufgrund unkontrollierbarer Blutungen durchgeführt werden musste, gerät dabei

immer mehr in den Hintergrund und muss nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt

werden. Zur weiteren Bestätigung dieser vielversprechenden Ergebnisse sind jedoch

noch weitere prospektive Studien notwendig.

73

7 Literaturverzeichnis

1. Gölder SK, Messmann H. Akute gastrointestinale Blutungen. Gastroenterologe

2011; 7: 57-70

2. van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, Geraedts AA, Tijssen JG,

Reitsma JB, Tytgat GN. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time

trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between

1993/1994 and 2000. The American journal of gastroenterology 2003; 98:

1494-1499

3. Blatchford O, Davidson LA, Murray WR, Blatchford M, Pell J. Acute upper

gastrointestinal haemorrhage in west of Scotland: case ascertainment study.

Bmj 1997; 315: 510-514

4. van Leerdam ME. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best

practice & research Clinical gastroenterology 2008; 22: 209-224

5. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality

from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom.

Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper

Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995; 311: 222-226

6. Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, Bartelsman JF, Rauws EA, Tytgat GN.

Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence,

diagnosis, and clinical outcome. The American journal of gastroenterology

1997; 92: 236-243

7. Czernichow P, Hochain P, Nousbaum JB, Raymond JM, Rudelli A, Dupas JL,

Amouretti M, Gouerou H, Capron MH, Herman H, Colin R. Epidemiology and

course of acute upper gastro-intestinal haemorrhage in four French

geographical areas. European journal of gastroenterology & hepatology 2000;

12: 175-181

74

8. Theocharis GJ, Thomopoulos KC, Sakellaropoulos G, Katsakoulis E,

Nikolopoulou V. Changing trends in the epidemiology and clinical outcome of

acute upper gastrointestinal bleeding in a defined geographical area in

Greece. Journal of clinical gastroenterology 2008; 42: 128-133

9. Paspatis GA, Matrella E, Kapsoritakis A, Leontithis C, Papanikolaou N,

Chlouverakis GJ, Kouroumalis E. An epidemiological study of acute upper

gastrointestinal bleeding in Crete, Greece. European journal of

gastroenterology & hepatology 2000; 12: 1215-1220

10. Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, Travis SP, Murphy MF, Palmer KR. Use

of endoscopy for management of acute upper gastrointestinal bleeding in the

UK: results of a nationwide audit. Gut 2010; 59: 1022-1029

11. Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in

active chronic gastritis. Lancet 1983; 8336: 1273-1275

12. Grimm W, Fischbach W. Helicobacter pylori-Infektion bei Kindern und

Jugendlichen. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2003; 128: 1878-1883

13. Kashiwagi H. Ulcers and gastritis. Endoscopy 2003; 35: 9-14

14. Malfertheiner P, Blum AL. Helicobacter-pylori-Infektion und Ulcuskrankheit.

Der Chirurg 1998; 69: 239-248

15. Douthwaite AH, Lintott GAM. Gastroscopic observation of the effect of aspirin

and certain other substances on the stomach. Lancet 1938; 232: 1222-1225

16. Wallace JL. Pathogenesis of NSAID-induced gastroduodenal mucosal injury.

Best practice & research Clinical gastroenterology 2001; 15: 691-703

17. Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for

aspirin-like drugs. Nature 1971; 231: 232-235

18. Lichtenberger LM, Wang ZM, Romero JJ, Ulloa C, Perez JC, Giraud MN,

Barreto JC. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) associate with

zwitterionic phospholipids: insight into the mechanism and reversal of NSAID-

induced gastrointestinal injury. Nature medicine 1995; 1: 154-158

75

19. Somasundaram S, Hayllar H, Rafi S, Wrigglesworth JM, Macpherson AJ,

Bjarnason I. The biochemical basis of non-steroidal anti-inflammatory drug-

induced damage to the gastrointestinal tract: a review and a hypothesis.

Scandinavian journal of gastroenterology 1995; 30: 289-299

20. Mahmud T, Rafi SS, Scott DL, Wrigglesworth JM, Bjarnason I. Nonsteroidal

antiinflammatory drugs and uncoupling of mitochondrial oxidative

phosphorylation. Arthritis and rheumatism 1996; 39: 1998-2003

21. Gudis K, Sakamoto C. The role of cyclooxygenase in gastric mucosal

protection. Digestive diseases and sciences 2005; 50 Suppl 1: S16-23

22. Konturek SJ, Konturek PC, Pawlik T, Sliwowski Z, Ochmanski W, Hahn EG.

Duodenal mucosal protection by bicarbonate secretion and its mechanisms.

Journal of physiology and pharmacology : an official journal of the Polish

Physiological Society 2004; 55 Suppl 2: 5-17

23. Seibert K, Zhang Y, Leahy K, Hauser S, Masferrer J, Perkins W, Lee L,

Isakson P. Pharmacological and biochemical demonstration of the role of

cyclooxygenase 2 in inflammation and pain. Proceedings of the National

Academy of Sciences of the United States of America 1994; 91: 12013-12017

24. Seibert K, Masferrer JL. Role of inducible cyclooxygenase (COX-2) in

inflammation. Receptor 1994; 4: 17-23

25. Mitchell JA, Akarasereenont P, Thiemermann C, Flower RJ, Vane JR.

Selectivity of nonsteroidal antiinflammatory drugs as inhibitors of constitutive

and inducible cyclooxygenase. Proceedings of the National Academy of

Sciences of the United States of America 1993; 90: 11693-11697

26. Laine L. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastrointestinal

endoscopy clinics of North America 1996; 6: 489-504

27. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal

hemorrhage: a population-based study. The American journal of

gastroenterology 1995; 90: 206-210

76

28. Thomopoulos KC, Vagenas KA, Vagianos CE, Margaritis VG, Blikas AP,

Katsakoulis EC, Nikolopoulou VN. Changes in aetiology and clinical outcome

of acute upper gastrointestinal bleeding during the last 15 years. European

journal of gastroenterology & hepatology 2004; 16: 177-182

29. Marmo R, Koch M, Cipolletta L, Capurso L, Pera A, Bianco MA, Rocca R, Dezi

A, Fasoli R, Brunati S, Lorenzini I, Germani U, Di Matteo G, Giorgio P,

Imperiali G, Minoli G, Barberani F, Boschetto S, Martorano M, Gatto G, Amuso

M, Pastorelli A, Torre ES, Triossi O, Buzzi A, Cestari R, Della Casa D, Proietti

M, Tanzilli A, Aragona G, Giangregorio F, Allegretta L, Tronci S, Michetti P,

Romagnoli P, Nucci A, Rogai F, Piubello W, Tebaldi M, Bonfante F, Casadei

A, Cortini C, Chiozzini G, Girardi L, Leoci C, Bagnalasta G, Segato S,

Chianese G, Salvagnini M, Rotondano G. Predictive factors of mortality from

nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a multicenter study. The

American journal of gastroenterology 2008; 103: 1639-1647

30. Czymek R, Grossmann A, Roblick U, Schmidt A, Fischer F, Bruch HP,

Hildebrand P. Surgical management of acute upper gastrointestinal

bleeding:still a major challenge. Hepato-gastroenterology 2012; 59: 768-773

31. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P.

International consensus recommendations on the management of patients

with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Annals of internal medicine

2010; 152: 101-113

32. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. The

American journal of gastroenterology 2012; 107: 345-360

33. Lau JY, Barkun A, Fan DM, Kuipers EJ, Yang YS, Chan FK. Challenges in the

management of acute peptic ulcer bleeding. Lancet 2013; 381: 2033-2043

34. Palmer ED. The vigorous diagnostic approach to upper-gastrointestinal tract

hemorrhage. A 23-year prospective study of 1,4000 patients. JAMA 1969; 207:

1477-1480

77

35. Cappell MS. Therapeutic endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding.

Nature reviews Gastroenterology & hepatology 2010; 7: 214-229

36. Srygley FD, Gerardo CJ, Tran T, Fisher DA. Does this patient have a severe

upper gastrointestinal bleed? JAMA 2012; 307: 1072-1079

37. Adamopoulos AB, Baibas NM, Efstathiou SP, Tsioulos DI, Mitromaras AG,

Tsami AA, Mountokalakis TD. Differentiation between patients with acute

upper gastrointestinal bleeding who need early urgent upper gastrointestinal

endoscopy and those who do not. A prospective study. European journal of

gastroenterology & hepatology 2003; 15: 381-387

38. Aljebreen AM, Fallone CA, Barkun AN. Nasogastric aspirate predicts high-risk

endoscopic lesions in patients with acute upper-GI bleeding. Gastrointestinal

endoscopy 2004; 59: 172-178

39. Stoltzing H, Ohmann C, Krick M, Thon K. Diagnostic emergency endoscopy in

upper gastrointestinal bleeding--do we have any decision aids for patient

selection? Hepato-gastroenterology 1991; 38: 224-227

40. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for

treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet 2000; 356: 1318-

1321

41. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute

upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321

42. Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, Mowat C, Gaya DR, Thompson E, Warshow

U, Groome M, Cahill A, Benson G, Blatchford O, Murray W. Outpatient

management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage:

multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 2009; 373: 42-47

43. Chen IC, Hung MS, Chiu TF, Chen JC, Hsiao CT. Risk scoring systems to

predict need for clinical intervention for patients with nonvariceal upper

gastrointestinal tract bleeding. The American journal of emergency medicine

2007; 25: 774-779

78

44. Pang SH, Ching JY, Lau JY, Sung JJ, Graham DY, Chan FK. Comparing the

Blatchford and pre-endoscopic Rockall score in predicting the need for

endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage. Gastrointestinal

endoscopy 2010; 71: 1134-1140

45. de Groot NL, Bosman JH, Siersema PD, van Oijen MG. Prediction scores in

gastrointestinal bleeding: a systematic review and quantitative appraisal.

Endoscopy 2012; 44: 731-739

46. Nahon S, Hagege H, Latrive JP, Rosa I, Nalet B, Bour B, Faroux R, Gower P,

Arpurt JP, Denis J, Henrion J, Remy AJ, Pariente A. Epidemiological and

prognostic factors involved in upper gastrointestinal bleeding: results of a

French prospective multicenter study. Endoscopy 2012; 44: 998-1008

47. Enns RA, Gagnon YM, Barkun AN, Armstrong D, Gregor JC, Fedorak RN.

Validation of the Rockall scoring system for outcomes from non-variceal upper

gastrointestinal bleeding in a Canadian setting. World journal of


48. Forth W, Henschler D, Rummel W, Förstermann U, Starke K. Allgemeine und

spezielle Pharmakologie und Toxikologie. München: Urban & Fischer; 2001;

599-600

49. Netzer P, Gaia C, Sandoz M, Huluk T, Gut A, Halter F, Husler J, Inauen W.

Effect of repeated injection and continuous infusion of omeprazole and

ranitidine on intragastric pH over 72 hours. The American journal of


50. Holster IL, Kuipers EJ. Update on the endoscopic management of peptic ulcer

bleeding. Current gastroenterology reports 2011; 13: 525-531

51. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, Dorward S, Howden CW, Forman D,

Moayyedi P. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic

diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. The Cochrane database of

systematic reviews 2010, DOI: 10.1002/14651858.CD005415.pub3:

CD005415

79

52. Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralnek IM, Sung JJ. Prokinetics in acute

upper GI bleeding: a meta-analysis. Gastrointestinal endoscopy 2010; 72:

1138-1145

53. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, Chathadi K,

Decker GA, Early DS, Evans JA, Fanelli RD, Foley K, Fukami N, Jain R, Jue

TL, Khan KM, Lightdale J, Malpas PM, Maple JT, Pasha S, Saltzman J, Sharaf

R, Shergill AK, Dominitz JA, Cash BD. The role of endoscopy in the

management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointestinal

endoscopy 2012; 75: 1132-1138

54. Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal

bleeding. Lancet 1974; 2: 394-397

55. Saltzman JR, Zawacki JK. Therapy for bleeding peptic ulcers. The New

England journal of medicine 1997; 336: 1091-1093

56. Liou TC, Chang WH, Wang HY, Lin SC, Shih SC. Large-volume endoscopic

injection of epinephrine plus normal saline for peptic ulcer bleeding. Journal of

gastroenterology and hepatology 2007; 22: 996-1002

57. Vergara M, Calvet X, Gisbert JP. Epinephrine injection versus epinephrine

injection and a second endoscopic method in high risk bleeding ulcers. The

Cochrane database of systematic reviews 2007, DOI:

10.1002/14651858.CD005584.pub2: CD005584

58. Lau JYW, Chung SCS. Blutstillung: Injektionstherapie, Bandligaturen,

mechanische Verfahren, Hitzesonde und andere Methoden. In Classen M,

Tytgat GN, Lightdale C (Hrsg.), Gastroenterologische Endoskopie. 1. Auflage.

Stuttgart: Thieme; 2004: 240-252

59. Hayashi T, Yonezawa M, Kawabara T. The study on staunch clip for the

treatment by endoscopy. Gastroenterological Endoscopy 1975; 17: 92

60. Sung JJ, Tsoi KK, Lai LH, Wu JC, Lau JY. Endoscopic clipping versus

injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper

gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut 2007; 56: 1364-1373

80

61. Bardou M, Toubouti Y, Benhaberou-Brun D, Rahme E, Barkun AN. Meta-

analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer

bleeding. Alimentary pharmacology & therapeutics 2005; 21: 677-686

62. Wang CH, Ma MH, Chou HC, Yen ZS, Yang CW, Fang CC, Chen SC. High-

dose vs non-high-dose proton pump inhibitors after endoscopic treatment in

patients with bleeding peptic ulcer: a systematic review and meta-analysis of

randomized controlled trials. Archives of internal medicine 2010; 170: 751-758

63. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, Calvet X, Gene E, Dominguez-Munoz E.

Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-

eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer.

Alimentary pharmacology & therapeutics 2004; 19: 617-629

64. Kirschniak A, Stierle D, Philipp F, Gensior M, Niwa UC, Kreuzer J, Falch C.

Current management of upper gastrointestinal bleeding. Minerva chirurgica

2011; 66: 573-587

65. Czymek R, Grossmann A, Roblick U, Jungbluth T, Fischer F, Bruch HP. Die

Operation als Notfalltherapie bei akuter gastrointestinaler Blutung. Der Chirurg

2010; 81: 922-929

66. Jairath V, Kahan BC, Logan RF, Hearnshaw SA, Dore CJ, Travis SP, Murphy

MF, Palmer KR. National audit of the use of surgery and radiological

embolization after failed endoscopic haemostasis for non-variceal upper

gastrointestinal bleeding. The British journal of surgery 2012; 99: 1672-1680

67. Barkun A, Sabbah S, Enns R, Armstrong D, Gregor J, Fedorak RN, Rahme E,

Toubouti Y, Martel M, Chiba N, Fallone CA. The Canadian Registry on

Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE):

Endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with

improved outcomes in a real-life setting. The American journal of


81

68. Lau JY, Sung JJ, Lam YH, Chan AC, Ng EK, Lee DW, Chan FK, Suen RC,

Chung SC. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with

recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. The New

England journal of medicine 1999; 340: 751-756

69. Cheynel N, Peschaud F, Hagry O, Rat P, Ognois-Ausset P, Favre JP.

Bleeding gastroduodenal ulcer: results of surgical management. Annales de

chirurgie 2001; 126: 232-235

70. Loffroy R, Guiu B, D'Athis P, Mezzetta L, Gagnaire A, Jouve JL, Ortega-

Deballon P, Cheynel N, Cercueil JP, Krause D. Arterial embolotherapy for

endoscopically unmanageable acute gastroduodenal hemorrhage: predictors

of early rebleeding. Clinical gastroenterology and hepatology 2009; 7: 515-523

71. Lu Y, Loffroy R, Lau JY, Barkun A. Multidisciplinary management strategies for

acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. The British journal of

surgery 2014, 101: e34-e50

72. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous

arteriography; a new technique. Acta radiologica 1953; 39: 368-376

73. Nusbaum M, Baum S. Radiographic Demonstration of Unknown Sites of

Gastrointestinal Bleeding. Surgical forum 1963; 14: 374-375

74. Rösch J, Dotter CT, Brown MJ. Selective arterial embolization. A new method

for control of acute gastrointestinal bleeding. Radiology 1972; 102: 303-306

75. Mirsadraee S, Tirukonda P, Nicholson A, Everett SM, McPherson SJ.

Embolization for non-variceal upper gastrointestinal tract haemorrhage: a

systematic review. Clinical radiology 2011; 66: 500-509

76. Defreyne L. Upper GI bleeding. In Golzarian J, Sun S, Sharafuddin MJ (Hrsg.),

Vascular Embolotherapy - A Comprehensive Approach. 1. Auflage. Berlin

Heidelberg: Springer; 2006: 49-71

77. Grace DM, Gold RE. Angiography in determining the cause and treatment of

gastrointestinal bleeding. Canadian journal of surgery 1978; 21: 171-174

82

78. Thorne DA, Datz FL, Remley K, Christian PE. Bleeding rates necessary for

detecting acute gastrointestinal bleeding with technetium-99m-labeled red

blood cells in an experimental model. Journal of nuclear medicine 1987; 28:

514-520

79. Quisling RG, Mickle JP, Ballinger WB, Carver CC, Kaplan B. Histopathologic

analysis of intraarterial polyvinyl alcohol microemboli in rat cerebral cortex.

American journal of neuroradiology 1984; 5: 101-104

80. Golzarian J, Siskin GP, Sharafuddin MJ, Mimura H, Goldwell DM.

Embolization tools. In Golzarian J, Sun S, Sharafuddin MJ (Hrsg.), Vascular

Embolotherapy - A Comprehensive Approach. 1. Auflage. Berlin Heidelberg:

Springer; 2006: 15-33

81. White RI, Pollak JS. Controlled delivery of pushable fibered coils for large

vessel embolotherapy. In Golzarian J, Sun S, Sharafuddin MJ (Hrsg.),

Vascular Embolotherapy - A Comprehensive Approach. 1. Auflage. Berlin

Heidelberg: Springer; 2006: 35-42

82. Jander HP, Russinovich NA. Transcatheter gelfoam embolization in

abdominal, retroperitoneal, and pelvic hemorrhage. Radiology 1980; 136: 337-

344

83. Abbas FM, Currie JL, Mitchell S, Osterman F, Rosenshein NB, Horowitz IR.

Selective vascular embolization in benign gynecologic conditions. The Journal

of reproductive medicine 1994; 39: 492-496

84. Gilbert WM, Moore TR, Resnik R, Doemeny J, Chin H, Bookstein JJ.

Angiographic embolization in the management of hemorrhagic complications

of pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology 1992; 166: 493-

497

85. Choo YC, Cho KJ. Pelvic abscess complicating embolic therapy for control of

bleeding cervical carcinoma and simultaneous radiation therapy. Obstetrics

and gynecology 1980; 55: 76S-78S

83

86. Sakamoto I, Aso N, Nagaoki K, Matsuoka Y, Uetani M, Ashizawa K, Iwanaga

S, Mori M, Morikawa M, Fukuda T, Hayashi K, Matsunaga N. Complications

associated with transcatheter arterial embolization for hepatic tumors.

Radiographics 1998; 18: 605-619

87. Schunk K. Grundlagen angiographischer Technik. In Schild H (Hrsg.),

Angiographie. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme; 2003: 2-38

88. Lang EK. Transcatheter embolization in management of hemorrhage from

duodenal ulcer: long-term results and complications. Radiology 1992; 182:

703-707

89. Aina R, Oliva VL, Therasse E, Perreault P, Bui BT, Dufresne MP, Soulez G.

Arterial embolotherapy for upper gastrointestinal hemorrhage: outcome

assessment. Journal of vascular and interventional radiology 2001; 12: 195-

200

90. Poultsides GA, Kim CJ, Orlando R, 3rd, Peros G, Hallisey MJ, Vignati PV.

Angiographic embolization for gastroduodenal hemorrhage: safety, efficacy,

and predictors of outcome. Archives of surgery 2008; 143: 457-461

91. Anil G, Tan AG, Cheong HW, Ng KS, Teoh WC. Emergency gastroduodenal

artery embolization by sandwich technique for angiographically obvious and

oblivious, endotherapy failed bleeding duodenal ulcers. Clinical radiology

2012; 67: 468-475

92. Rollhauser C, Fleischer DE. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.

Endoscopy 2004; 36: 52-58

93. Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, Schoenfeld P, Laine L. Systematic

review of the predictors of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic

therapy for bleeding peptic ulcers. The American journal of gastroenterology

2008; 103: 2625-2632

84

94. Garcia-Iglesias P, Villoria A, Suarez D, Brullet E, Gallach M, Feu F, Gisbert

JP, Barkun A, Calvet X. Meta-analysis: predictors of rebleeding after

endoscopic treatment for bleeding peptic ulcer. Alimentary pharmacology &

therapeutics 2011; 34: 888-900

95. Branicki FJ, Boey J, Fok PJ, Pritchett CJ, Fan ST, Lai EC, Mok FP, Wong WS,

Lam SK, Hui WM, et al. Bleeding duodenal ulcer. A prospective evaluation of

risk factors for rebleeding and death. Annals of surgery 1990; 211: 411-418

96. Ang D, Teo EK, Tan A, Ibrahim S, Tan PS, Ang TL, Fock KM. A comparison of

surgery versus transcatheter angiographic embolization in the treatment of

nonvariceal upper gastrointestinal bleeding uncontrolled by endoscopy.

European journal of gastroenterology & hepatology 2012; 24: 929-938

97. Ichiro I, Shushi H, Akihiko I, Yasuhiko I, Yasuyuki Y. Empiric transcatheter

arterial embolization for massive bleeding from duodenal ulcers: efficacy and

complications. Journal of vascular and interventional radiology 2011; 22: 911-

916

98. Loffroy R, Guiu B, Cercueil JP, Lepage C, Latournerie M, Hillon P, Rat P,

Ricolfi F, Krause D. Refractory bleeding from gastroduodenal ulcers: arterial

embolization in high-operative-risk patients. Journal of clinical


99. Larssen L, Moger T, Bjornbeth BA, Lygren I, Klow NE. Transcatheter arterial

embolization in the management of bleeding duodenal ulcers: a 5.5-year

retrospective study of treatment and outcome. Scandinavian journal of


100. Dixon S, Chan V, Shrivastava V, Anthony S, Uberoi R, Bratby M. Is There a

Role for Empiric Gastroduodenal Artery Embolization in the Management of

Patients with Active Upper GI Hemorrhage? Cardiovascular and interventional

radiology 2013, 36: 970-977

85

101. Wang YL, Cheng YS, Liu LZ, He ZH, Ding KH. Emergency transcatheter

arterial embolization for patients with acute massive duodenal ulcer

hemorrhage. World journal of gastroenterology 2012; 18: 4765-4770

102. Holme JB, Nielsen DT, Funch-Jensen P, Mortensen FV. Transcatheter arterial

embolization in patients with bleeding duodenal ulcer: an alternative to

surgery. Acta radiologica 2006; 47: 244-247

103. Wong TC, Wong KT, Chiu PW, Teoh AY, Yu SC, Au KW, Lau JY. A

comparison of angiographic embolization with surgery after failed endoscopic

hemostasis to bleeding peptic ulcers. Gastrointestinal endoscopy 2011; 73:

900-908

104. Sos TA, Lee JG, Wixson D, Sniderman KW. Intermittent bleeding from minute

to minute in acute massive gastrointestinal hemorrhage: arteriographic

demonstration. American journal of roentgenology 1978; 131: 1015-1017

105. Lanas A, Aabakken L, Fonseca J, Mungan ZA, Papatheodoridis GV,

Piessevaux H, Cipolletta L, Nuevo J, Tafalla M. Clinical predictors of poor

outcomes among patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in

Europe. Alimentary pharmacology & therapeutics 2011; 33: 1225-1233

106. Chiu PW, Ng EK, Cheung FK, Chan FK, Leung WK, Wu JC, Wong VW, Yung

MY, Tsoi K, Lau JY, Sung JJ, Chung SS. Predicting mortality in patients with

bleeding peptic ulcers after therapeutic endoscopy. Clinical gastroenterology

and hepatology 2009; 7: 311-316; quiz 253

107. Shingina A, Barkun AN, Razzaghi A, Martel M, Bardou M, Gralnek I.

Systematic review: the presenting international normalised ratio (INR) as a

predictor of outcome in patients with upper nonvariceal gastrointestinal

bleeding. Alimentary pharmacology & therapeutics 2011; 33: 1010-1018

108. Marmo R, Koch M, Cipolletta L, Bianco MA, Grossi E, Rotondano G.

Predicting mortality in patients with in-hospital nonvariceal upper GI bleeding:

a prospective, multicenter database study. Gastrointestinal endoscopy 2013,

DOI: 10.1016/j.gie.2013.10.009: [Article in press]

86

109. Guglielmi A, Ruzzenente A, Sandri M, Kind R, Lombardo F, Rodella L,

Catalano F, de Manzoni G, Cordiano C. Risk assessment and prediction of

rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer. Endoscopy 2002; 34: 778-786

110. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. The New England journal of

medicine 1994; 331: 717-727

111. de Groot NL, van Oijen MG, Kessels K, Hemmink M, Weusten BL, Timmer R,

Hazen WL, van Lelyveld N, Vermeijden RR, Curvers WL, Baak BC, Verburg

R, Bosman JH, de Wijkerslooth LR, de Rooij J, Venneman NG, Pennings M,

van Hee K, Scheffer BC, van Eijk RL, Meiland R, Siersema PD, Bredenoord

AJ. Reassessment of the predictive value of the Forrest classification for

peptic ulcer rebleeding and mortality: can classification be simplified?

Endoscopy 2014, 46: 46-52

112. Toyoda H, Nakano S, Takeda I, Kumada T, Sugiyama K, Osada T, Kiriyama

S, Suga T. Transcatheter arterial embolization for massive bleeding from

duodenal ulcers not controlled by endoscopic hemostasis. Endoscopy 1995;

27: 304-307

113. De Wispelaere JF, De Ronde T, Trigaux JP, de Canniere L, De Geeter T.

Duodenal ulcer hemorrhage treated by embolization: results in 28 patients.

Acta gastro-enterologica Belgica 2002; 65: 6-11

114. Schenker MP, Duszak R, Jr., Soulen MC, Smith KP, Baum RA, Cope C,

Freiman DB, Roberts DA, Shlansky-Goldberg RD. Upper gastrointestinal

hemorrhage and transcatheter embolotherapy: clinical and technical factors

impacting success and survival. Journal of vascular and interventional

radiology 2001; 12: 1263-1271

115. Ljungdahl M, Eriksson LG, Nyman R, Gustavsson S. Arterial embolisation in

management of massive bleeding from gastric and duodenal ulcers. The

European journal of surgery 2002; 168: 384-390

87

116. Eriksson LG, Sundbom M, Gustavsson S, Nyman R. Endoscopic marking with

a metallic clip facilitates transcatheter arterial embolization in upper peptic

ulcer bleeding. Journal of vascular and interventional radiology 2006; 17: 959-

964

117. Padia SA, Geisinger MA, Newman JS, Pierce G, Obuchowski NA, Sands MJ.

Effectiveness of coil embolization in angiographically detectable versus non-

detectable sources of upper gastrointestinal hemorrhage. Journal of vascular

and interventional radiology 2009; 20: 461-466

118. Dempsey DT, Burke DR, Reilly RS, McLean GK, Rosato EF. Angiography in

poor-risk patients with massive nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.

American journal of surgery 1990; 159: 282-286

119. Marik PE, Corwin HL. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a

systematic review of the literature. Critical care medicine 2008; 36: 2667-2674

120. Villanueva C, Colomo A, Bosch A, Concepcion M, Hernandez-Gea V, Aracil C,

Graupera I, Poca M, Alvarez-Urturi C, Gordillo J, Guarner-Argente C, Santalo

M, Muniz E, Guarner C. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal

bleeding. The New England journal of medicine 2013; 368: 11-21

121. Lee JG, Turnipseed S, Romano PS, Vigil H, Azari R, Melnikoff N, Hsu R, Kirk

D, Sokolove P, Leung JW. Endoscopy-based triage significantly reduces

hospitalization rates and costs of treating upper GI bleeding: a randomized

controlled trial. Gastrointestinal endoscopy 1999; 50: 755-761

122. Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB, Lieberman D, Disario JA, Guest-

Warnick G. Urgent vs. elective endoscopy for acute non-variceal upper-GI

bleeding: an effectiveness study. Gastrointestinal endoscopy 2004; 60: 1-8

123. Cooper GS, Chak A, Way LE, Hammar PJ, Harper DL, Rosenthal GE. Early

endoscopy in upper gastrointestinal hemorrhage: associations with recurrent

bleeding, surgery, and length of hospital stay. Gastrointestinal endoscopy

1999; 49: 145-152

88

124. Cooper GS, Chak A, Connors AF, Jr., Harper DL, Rosenthal GE. The

effectiveness of early endoscopy for upper gastrointestinal hemorrhage: a

community-based analysis. Medical care 1998; 36: 462-474

125. Lim LG, Ho KY, Chan YH, Teoh PL, Khor CJ, Lim LL, Rajnakova A, Ong TZ,

Yeoh KG. Urgent endoscopy is associated with lower mortality in high-risk but

not low-risk nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2011; 43:

300-306

126. Lin HJ, Wang K, Perng CL, Chua RT, Lee FY, Lee CH, Lee SD. Early or

delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective

randomized study. Journal of clinical gastroenterology 1996; 22: 267-271

127. Laursen SB, Hansen JM, Andersen PE, Schaffalitzky de Muckadell OB.

Supplementary arteriel embolization an option in high-risk ulcer bleeding - a

randomized study. Scandinavian journal of gastroenterology 2014; 49: 75-83

89

8 Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1. Management der Ulkusblutung .............................................................. 8

Abbildung 2. Endoskopisches Bild der aktiven Ulkusblutung. ................................... 14

Abbildung 3. Versorgung eines Ulkus mit Fibrinkleber. ............................................ 15

Abbildung 4. Versorgung eines Ulcus duodeni mit zwei Hämoclips. ........................ 17

Abbildung 5. Selektive Gefäßdarstellung des Truncus coeliacus. ............................ 22

Abbildung 6. Kontrastmittelextravasat im Bereich der AGD. ..................................... 22

Abbildung 7. Therapiealgorithmus unter Beachtung des Rezidivblutungsrisikos. ..... 31

Abbildung 8. Durchführung der prophylaktischen Embolisation der AGD. ................ 33

Abbildung 9. Verteilung der unterschiedlichen Therapiegruppen. ............................ 36

Abbildung 10. Verteilung der Patienten anhand der Intervention und des

Aufnahmegrundes. ............................................................................................ 37

Abbildung 11. Verteilung der Patienten mit ≥2 Komorbiditäten. ................................ 40

Abbildung 12. Verteilung der Patienten mit Einnahme von ≥2 antithrombotischen

Substanzen. ...................................................................................................... 42

Abbildung 13. Systolischer Blutdruck bei Patientenvorstellung. ............................... 43

Abbildung 14. Rockall-Score der unterschiedlichen Therapiegruppen. .................... 45

Tabelle 1. Verteilung der Blutungsursachen ............................................................... 5

Tabelle 2. Aufbau des Rockall-Score. ...................................................................... 11

Tabelle 3. Forrest-Klassifikation ............................................................................... 13

Tabelle 4. Patientencharakteristika und Symptomverteilung der Therapiegruppen. . 38

Tabelle 5. Verteilung der Komorbiditäten.................................................................. 39

Tabelle 6. Verteilung der Medikamenteneinnahme. ................................................. 41

Tabelle 7. Initialer Parameter bei Patientenaufnahme. ............................................. 43

Tabelle 8. Verteilung der Forrest-Stadien. ................................................................ 44

90

Tabelle 9. Charakteristika der TAE. .......................................................................... 46

Tabelle 10. Auftreten von Rezidivblutungen und Notwendigkeit von Operationen. .. 49

Tabelle 11. 30-Tage-Letalität in Abhängigkeit der Therapiegruppen. ....................... 50

Tabelle 12. Gabe von Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentraten. ..................... 52

Tabelle 13. Aufenthaltsdauer in Tagen in Abhängigkeit der durchgeführten Therapie.

.......................................................................................................................... 53

91

Eidesstattliche Erklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und

keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.

Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät, keiner anderen

wissenschaftlichen Einrichtung vorgelegt worden.

Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und

dass eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.

30.01.2014 Markus Mille

92

Danksagung

Herrn Prof. Dr. med. Heidecke möchte ich für die Möglichkeit danken, diese Arbeit an

seiner Klinik verfassen zu dürfen.

Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. A. Stier für das Überlassen dieses

Themas und die kontinuierliche Betreuung. Für alle Fragen und Probleme war er zu

jeder Zeit verfügbar und hatte stets ein offenes Ohr. Vor allem hat er meine

wissenschaftlichen Tätigkeiten stets unterstützt und gefördert. Für diese Supervision

bin ich ihm zutiefst dankbar.

Weiterhin möchte ich allen an der Entwicklung und Entstehung dieses neuen

Behandlungskonzeptes beteiligten Ärztinnen und Ärzte der Klinik für Allgemein- und

Viszeralchirurgie des HELIOS Klinikum Erfurt danken. Nur durch deren engagierten

Einsatz war die professionelle und erfolgreiche Umsetzung der prophylaktischen

Embolisation möglich.

Selbstverständlich möchte ich auch allen Mitarbeitern des Funktionsbereiches der

chirurgischen Endoskopie für deren Unterstützung danken.

Dieses interdisziplinäre Konzept wäre ohne ein gemeinschaftliches Vorgehen nicht

möglich gewesen. Aus diesem Grund bin ich Herrn Prof. R. Puls und all seinen

Mitarbeitern des Institutes für Radiologie und interventionelle Radiologie und

Neuroradiologie äußerst dankbar, welche einen wesentlichen Beitrag geleistet

haben. Ohne diese interdisziplinäre Professionalität und deren Expertise wären diese

Ergebnisse nicht möglich gewesen.

Mein ganz besonderer Dank gilt jedoch meiner Familie, welche mir tagtäglich ein

unglaubliches Maß an Unterstützung und Verständnis entgegengebracht hat. Ohne

deren Motivation und teilweise großen Verzichte wäre die Durchführung dieser Arbeit

wohl kaum möglich gewesen.

Documents

Die prophylaktische Embolisation der Arteria ... · 6 und über die ausgelöste Entzündungsantwort mit Freisetzung zytotoxischer Zellprodukte vermittelt [14]. Zur Diagnostik der