Die Rekonstruktion des hinterenKreuzbandes - Operationstechnik –

ARTHROSKOPIE AKTUELL

Autoren:

Dr. med. Bernhard Schewe BG-Unfallklinik Schnarrenbergstraße 95 72076 Tübingen

www.bgu-tuebingen.de bschewe@bgu-tuebingen.de

Dr. med. Jürgen Fritz Winghofer Medicum Röntgenstraße 38 72108 Rottenburg

www.winghofermedicum.de j.fritz@winghofer-medicum.de

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

2. Verletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42.1. Verletzungshäufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42.2. Verletzungsmechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3. Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

4. Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54.1. Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54.2. Radiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54.3. MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64.4. Arthroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

5. Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

6. Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

7. Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77.1. Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77.2. Transplantatwahl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87.3. Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87.4. Transplantatentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87.5. Transplantatpräparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97.6. Anlage der Bohrkanäle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107.6.1. Femoraler Bohrkanal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107.6.2. Tibialer Bohrkanal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127.7. Transplantateinzug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137.7.1. Transplantateinzug tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147.7.2. Transplantateinzug femoral . . . . . . . . . . . . . . . . 157.8. Transplantatfixation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157.8.1. Femorale Verankerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157.8.2. Tibiale Verankerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

8. Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

9. Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

10. Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Die Rekonstruktion des hinteren Kreuzbandes - Operationstechnik –

Dr. Bernhard Schewe, Dr. Jürgen Fritz

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1 Einleitung

Neben der vorderen Kreuzbandplastik, die seit Jahren wissen-schaftlich und klinisch einen Schwerpunkt der arthroskopi-schen Chirurgie darstellt, tritt die Verletzung des hinterenKreuzbands in den letzten Jahren vermehrt in das Blickfeld derarthroskopisch tätigen Kollegen. Die frühere Einschätzung,dass es sich um eine „vergessene Verletzung“ handelt, wird zunehmend verdrängt durch eine allgemein gesteigerteAufmerksamkeit. Dies wurde insbesondere durch die verbes-serte Diagnostik erreicht, wobei an erster Stelle die Entwik-klung der Kernspintomographie zu nennen ist.

Insgesamt ist die Zahl der einfachen und kombiniertenVerletzungen weitaus größer als bisher angenommen wurde.Durch eine Zunahme der sportlichen Aktivitäten und durch dieZunahme der Rasanz in vielen Sportarten ist außerdem nochmit einem weiteren Anstieg der Verletzungszahlen zu rechnen.Zudem sind die Erwartungen der Patienten an Aktivität undLebensqualität deutlich gestiegen und damit auch dieErwartung an Behandlungsergebnisse.

Dennoch ist die Zahl übersehener und damit zu spät oderunzureichend behandelter Verletzungen groß. Durch eine verzögerte Therapie können jedoch Folgezustände entstehen,die das Gelenk in seiner Funktion deutlich einschränken undeventuell sogar lebenslängliche Funktionsbeeinträchtigungenbedingen.

Die Diagnostik und insbesondere auch die Therapie derVerletzungen erfreuen sich einer zunehmenden Aufmerksam-keit in der Literatur. Inzwischen bestehen auch verschiedeneTherapiekonzepte und in einigen Zentren werden routine-mäßig Versorgungen solcher Verletzungen durchgeführt.Dennoch sind die Ergebnisse noch nicht mit denen derVersorgung des vorderen Kreuzbands vergleichbar.

2 Verletzung

2.1 Verletzungshäufigkeit

Die Ruptur des hinteren Kreuzbands (HKB) gilt unverändert alsseltene Verletzung. Durch verbesserte Diagnostik und Therapiehat die Bedeutung dieser Verletzung jedoch in den letztenJahren zugenommen. Die Häufigkeit wird in der Literatur mit3 – 44 % der schweren Kapselbandverletzungen des Knie-gelenks angegeben.

2.2 Verletzungsmechanismus

Für das Auftreten kombinierter Verletzungen des hinterenKreuzbandes (HKB) und der postero-lateralen Strukturen isteine hohe Unfallenergie (Rasanztraumen) erforderlich. Des-halb wird diese Verletzungsform oft bei Verkehrsunfällenangetroffen und zwar häufig in Kombination mit Femurfrak-turen oder Tibiakopffrakturen.

Neuere Studien betonen jedoch die Bedeutung des Sport-unfalls für eine HKB–Verletzung und beziffern die Inzidenz mit> 40 %. Hierbei treten häufig isolierte Verletzungen des hinteren Kreuzbands auf. Als typischer Verletzungsmecha-nismus sei hier das prätibiale Anpralltrauma des Fußballtor-warts erwähnt.

Insgesamt ist das direkte Knieanpralltrauma der am häufig-sten auftretende Unfallmechanismus. Als klassischer Vertretersei hier die so genannte „dash–board“ Verletzung genannt.Dabei wirkt bei gebeugtem Kniegelenk eine nach dorsalgerichtete Kraft auf den proximalen Unterschenkel ein. DasHKB nimmt dabei die gesamte Unfallenergie auf, da diesekundären Gelenkstabilisatoren in dieser Gelenkstellung ent-spannt sind. Je nach Verletzungsmechanismus und Größe dereingeleiteten Kraft können weitere Strukturen mit verletztwerden. Dies muss sowohl in der Diagnostik als auch in derweiteren Therapieplanung berücksichtigt werden.

3 Anatomie

Das hintere Kreuzband ist das kräftigste Band des Kniegelenks.Funktionell lassen sich zwei Bündel unterscheiden, das postero-mediale und das antero-laterale. Für beide Bündel könnenbiomechanisch genaue Ansatzpunkte festgelegt werden, undzwar an der Innenseite des medialen Femurkondylus und derTibarückfläche.

Das antero-laterale Bündel nimmt dabei 85 % des Volumensdes gesamten Bandes ein. Intraartikulär hat das HKB eineLänge von 30 – 39 mm bei einer Breite von ca. 13 mm.

Entwicklungsgeschichtlich wandert das hintere Kreuzbandvon dorsal ins Kniegelenk ein, dabei führt es seine Blutversor-gung von dorsal mit.

Die Blutversorgung erfolgt über mehrere Etagen nämlich dieArteria genus media und die Arteria genus inferior lateralisund medialis.

Instabilität haben, Schmerzen, die zu weiterer Diagnostik führen.

Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich häufig bereits eineveränderte Kniekontur, die durch das Zurückfallen desSchienbeinkopfes, der der Schwerkraft folgt, verursacht wird.Zur differenzierten klinischen Untersuchung eignen sichneben den oben erwähnten Tests der reversed Lachmann- undder Quadrizepstest. Insbesondere bei chronischenInstabilitäten müssen Kombinationsverletzungen ausge-schlossen werden. Um die Mitverletzungen insbesondere derpostero-lateralen Ecke zu überprüfen, eignet sich derAußenrotationstest. Dabei weist eine vermehrteAußenrotation in 30° Beugung auf eine isolierte Verletzung der posterolateralen Strukturen hin. Einevermehrte Außenrotation in 30° und 90° Beugung tritt beieiner zusätzlichen HKB–Läsion auf.

4.2 Radiologie

Die radiologische Diagnostik sollte bei frischen Verletzungenin jedem Fall erfolgen, um eine knöcherne Verletzung auszu-schließen. Bei chronischen Läsionen gibt sie Aufschluss überden Grad der bereits bestehenden Arthrose. Darüber hinauslässt sich damit bei chronischen Läsionen eine bestehendefixierte hintere Schublade erkennen.

Um diese sicher zu objektivieren, empfiehlt sich dieDurchführung der gehaltenen Aufnahmen im seitlichen

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4 Diagnostik

Bei frischen HKB-Verletzungen finden sich meist eineschmerzhaft eingeschränkte Beugung und in vielen Fällen einDruckschmerz in der Kniekehle. Bei isolierten HKB-Verletzungen tritt häufig kein intraartikulärer Erguss auf undder Patient ist in der Lage, das Gelenk weiter zu belasten. Beikomplexen Verletzungen macht sich vor allem die zunehmen-de Instabilität bemerkbar, wobei das Schmerzniveau auch beikomplexen Verletzungen häufig erstaunlich moderat bleibt.Aussagekräftig sind auch typische prätibiale Kontusions-marken, die auf einen entsprechenden Verletzungsmecha-nismus hinweisen.

Bei Verletzungen der dorso-lateralen Kapselecke könnenBegleitverletzungen des N.peronaeus auftreten mit typischen„Peronaeuszeichen“.

Vor der klinischen Untersuchung sollten zunächst knöcherneVerletzungen ausgeschlossen werden. Die weitere differenzierteklinische Diagnostik wird häufig durch die Schmerzsituationbeeinträchtigt.

4.1 Tests

Bei frischen Verletzungen erweist sich die palpatorische hin-tere Schublade (Hyperextensionstest) als sehr hilfreich. Dabeilegt der Untersucher seine flache Hand auf die Tuberositas tibiae und die Fingerspitzen auf die Patellavorderfläche. Durchleichten Druck nach dorsal lässt sich bei defektem HKB einvermehrtes Zurücksinken des Schienbeinkopfs nach dorsalauslösen. Dies wird durch eine Überstreckung derFingergrundgelenke registriert.

Auch der sogenannte Step-off Test erweist sich bei akutenVerletzungen als sensitiver Test. Dabei wird bei 90° gebeugtemKnie im Seitenvergleich die Prominenz des Tibiaplateaus verglichen.

Bei der chronischen HKB–Läsion stehen häufig Schmerz undInstabilität im Vordergrund. Insbesondere bei isolierten HKB–Läsionen ist die Instabilität bei höheren Beugegraden zu finden. Bei kombinierten Instabilitäten verschiebt sich dieInstabilität in Richtung Extension. Dies wird von den Patientenviel ausgeprägter empfunden. Dabei spielt dann die Rotations-komponente der Instabilität eine wichtige Rolle.

Chronische Läsionen, die ihre Ursache in übersehenen HKB–Verletzungen haben, zeigen häufig einen Spontanverlauf, derin drei Stadien abläuft: Im Stadium I findet dabei eineAdaptation des Kniegelenks an die vorhandene Instabilitätstatt. Im Stadium II besteht eine Phase der Toleranz ohne kli-nische Symptomatik. Im Stadium III verursachen arthrotischeVeränderungen, die ihre Ursache in der chronischen

Abbildung 1: Hintere Schublade und palpatorische hintere Schublade(Hyperextensionstest)

Instabilität, reicht deshalb jedoch die arthroskopischeBeurteilung nicht aus, sondern muss durch Funktionstestsergänzt werden.

5 Klassfikation

Es gibt verschiedene Klassifikationen der HKB–Instabilität. Sounterteilen Cooper et al. die HKB–Instabilität in vier Schwere-grade (siehe Tabelle 1). Die klinisch häufiger verwendeteKlassifikation nach Harner unterscheidet ebenfalls vierGruppen A – D (siehe Tabelle 2).

Insbesondere aus der letztgenannten Klassifikation lassen sichTherapieempfehlungen ableiten. Dabei sind jedoch weitere,über diese Klassifikation hinausgehende Entscheidungskrite-rien zu berücksichtigen, wie z. B. Erwartungen und Ansprüchedes Patienten an den jeweiligen Therapieerfolg, Complianceund Aktivitätsniveau des Patienten.

Tabelle 1 : Klassifikation nach Cooper

Klassifikation der HKB-Instabilität nach Cooper et al.

Grad 1 Isolierte Verletzung des HKB oder der postero-lateralen Ecke. Bei Verletzung der postero-lateralenStrukturen kommt es zu einer vermehrtenAußenrotation oder zu einer vermehrten lateralen Aufklappbarkeit in 30° Beugung. Isolierte HKB – Läsionen weisen eine posteriore Tibiaverschiebung von 10 mm oder weniger auf.

Grad 2 Kombinierte Verletzungen ohne vermehrte mediale/laterale Aufklappbarkeit in voller Streckung, aberin 30° Beugung. Sind das HKB und die postero-laterale Ecke verletzt, zeigt sich eine deutlicheZunahme der posterioren Tibiaverschiebung sowie eine Zunahme der Außenrotation und/oder zusätz-lich eine laterale Aufklappbarkeit in 30° Beugung.

Grad 3 Entspricht einer Grad 2 Läsion in Kombination miteiner in Streckstellung vermehrten lateralen oder medialen Aufklappbarkeit. Es ist hier von einer schwerwiegenderen Verletzung auszugehen.

Grad 4 Komplette Luxation

Strahlengang mit vordererund hinterer Schublade. Damit lässt sich das Ausmaß der Schubladesicher feststellen. Dies ist fürdie weitere therapeutischePlanung wichtig.

4.3 MRT

Das MRT ist insbesondere bei frischen Kniebandverletzungenmit eingeschränkter klinischer Untersuchbarkeit eine hilfreicheErgänzung. Dabei kann zwischen kompletten und inkomplet-ten Rupturen unterschieden werden.

Die Möglichkeit der Ausheilung der HKB–Ruptur inKontinuität kann mit dem MRT als Verlaufsuntersuchungüberprüft werden. Dabei ist zu bedenken, dass dieseUntersuchung nur eine morphologisch–anatomische Darstel-lung bietet und damit keine Aussagen über die funktionelleQualität des Bandes möglich sind. Bei der Beurteilung chroni-scher Instabilitäten ist die Aussagekraft deshalb einge-schränkt. Hier ist der Wert des MRTs insbesondere bei derBeurteilung von Begleitläsionen zu sehen (Knorpel, VKB). Diesist für die präoperative Planung einer Rekonstruktionsrevisionsinnvoll.

4.4 Arthroskopie

Die Beurteilung einer frischen HKB–Läsion kann auch arthro-skopisch schwierig sein. Einblutungen bzw. Unterblutungendes Fettkörpers, der den femoralen HKB-Ursprung bedeckt,können Hinweise sein. Zur arthroskopischen Diagnostik gehörtin jedem Falle eine Inspektion des dorsalen Gelenkabschnittsüber einen dorso-medialen Zugang. Durch die guteGefäßversorgung kommt es häufig zu einer soliden Rekon-struktion des Kreuzbandes im korrekten anatomischen Verlauf.Zur Beurteilung der Funktion, insbesondere bei chronischer

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Abbildung 3: Gute Darstellbarkeit des hinteren Kreuzbandes im MRT

Abbildung 2: Gehaltene Aufnahme mit hinterer Schublade

fixiert würde. In diesen Fällen muss zunächst eine konservati-ve Orthesenbehandlung für 6 - 8 Wochen durchgeführt wer-den, um den Schienbeinkopf aus dieser hinteren Position her-auszulösen. Dies sollte radiologisch überprüft und erst danndie Stabilisierung durchgeführt werden.

Bei frischen Läsionen mit geringgradiger Instabilität istzunächst eine konservative Therapie angezeigt mit einer 12 Wochen dauernden Orthesenbehandlung. Durch die guteGefäßversorgung ist hier die Entstehung eines suffizientenRegenerats möglich. Sollten nach der konservativen Therapieerneut Schmerzen und Instabilität auftreten, ist dann die operative Behandlung erforderlich.

Bei frischen Läsionen mit einer mittelgradigen Instabilitätsollte eine operative Therapie diskutiert werden. Bei isoliertenLäsionen sind die Empfehlungen in der Literatur uneinheitlich.Hier sollten auch das Alter und das Aktivitätsniveau desPatienten berücksichtigt werden.

Bei kombinierten Instabilitäten ist die operative Stabilisierungder hinteren und der peripheren Instabilität in einer Sitzung zuempfehlen.

Bei chronischen Läsionen ist die operative Versorgung geringerInstabilität nicht in allen Fällen erforderlich. Als Grenzwertwird in der Literatur eine hintere Schublade von 5 – 10 mmangegeben.

Klagen Patienten mit einer geringeren hinteren Schubladeüber Instabilität und Schmerz, sollte zunächst der so genann-te Brace-Test durchgeführt werden. Dabei trägt der Patienteine PCL-Orthese für ca. 6 Wochen Tag und Nacht. Kommt esunter dieser Behandlung zu einer Besserung seinerBeschwerden, ist die operative Versorgung indiziert.

7 Operationstechnik

7.1. Lagerung

Der Patient wird in Rückenlage gebracht. Das nicht operierteBein wird dabei auf einer Göbelschale gelagert, um einenmöglichst guten Zugang zum dorso-medialen Kompartimentzu haben.

Das zu operierende Bein sollte in einem Beinhalter gelagertwerden. Dabei ist darauf zu achten das eine ausreichendeBeweglichkeit besteht.

Die Operation sollte in Blutsperre durchgeführt werden. DieBlutsperre sollte so angebracht sein, dass oberhalb desKniegelenks genügend Raum für operative Schritte bleibt.Sinnvoll ist die Platzierung in Höhe des Beinhalters.

Abb. 2: Klassifikation nach Harner

Klassifikation der HKB Insuffizienz nach Harner

A B C D

Hintere

Schublade < 5 mm 5 – 10 mm 10 – 15 mm > 15 mm

Hintere Schublade

In Innenrotation abnehmend gleich bleibend gleich bleibend zunehmend

Varusinstabilität -- -- +/- +

Diagnose isoliert isoliert kombiniert kombiniert

Therapieempfehlung Physio- OP, wenn OP OP

therapie symptomatisch

6 Indikation

Der Grad der Instabilität ist ein wichtiges Entscheidungskri-terium für die weitere Therapie. Dazu sollte immer eine gehaltene Röntgenaufnahme des Kniegelenks in seitlicherProjektion durchgeführt werden. Es lassen sich dann nach dergemessenen Instabilität 3 Gruppen unterscheiden.

Bei einer hinteren Schublade, die kleiner als 5 -10 mm ist,geht man von einer geringgradigen Instabilität aus. In derRegel liegt hier eine isolierte Läsion des hinteren Kreuzbandsvor.

Bei einer hinteren Schublade von 10 – 15 mm spricht man voneiner mittelgradigen Instabilität. Für die weitereTherapieplanung ist wichtig, ob es sich um eine frische odereine chronische Läsion handelt und ob eine isolierte oderkombinierte Läsion vorliegt. Denn bei einer hinterenSchublade, größer 12 mm, ist mit hoher Wahrscheinlichkeitvon einer kombinierten Läsion auszugehen.

Bei einer hinteren Schublade, größer 15 – 20 mm, ist von einerkombinierten Läsion auszugehen. Hier sollte neben derüblichen Diagnostik eine arthroskopische Evaluation desintraartikulären Befundes erfolgen, um z.B. eine zusätzlichbestehende VKB-Insuffizienz auszuschließen.

Für die Therapieplanung ist auch das Alter der Läsion wichtig.Insbesondere bei chronischen Instabilitäten muss überprüftwerden, ob eine so genannte fixierte hintere Schubladebesteht. Das heißt, der Schienbeinkopf ist in einer hinterenSchublade positioniert und kann auch bei einer gehaltenenAufnahme des Kniegelenks nicht aus dieser Position nachvorne transferiert werden. In dieser fixierten Position solltekeine HKB-Plastik durchgeführt werden, da sonst derSchienbeinkopf in dieser biomechanisch ungünstigen Position

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7.2. Transplantatwahl

Grundsätzlich kommen als Transplantate verschiedeneRekonstruktionsmaterialien in Frage:

Semitendinosussehne, Gracilissehne, mittleres Patellasehnen-drittel, Quadrizepssehnendrittel und Allografts.

Auf Grund der geringen Entnahmemorbidität wird dieSemitendinosussehne als Transplantat bevorzugt. Außerdemhat die Semitendinosussehne keine qualitativen Nachteile imVergleich zu anderen Transplantaten. Bei gleichzeitigerVersorgung einer komplexen Instabilität sollte die Sehne derGegenseite mit verwendet werden.

Bei der hier beschriebenen OP-Technik wird die Semitendino-sussehne als Transplantat verwendet.

7.3. Zugänge

Lateral werden ein hoher und ein tiefer Zugang angelegt. Derhohe antero-laterale Zugang ermöglicht einen besserenEinblick in den dorsalen Gelenkabschnitt.

Grundsätzlich sollte eine 45°-Optik verwendet werden. Damitist eine bessere Einsicht in den dorsalen Gelenkabschnitt überdie dorsale Tibiakante hinweg möglich.

Der tiefe Zugang wird für die intraartikuläre Präparation desfemoralen Tunnels benötigt. Es muss auf einen ausreichendenAbstand zwischen hohem und tiefem lateralen Zugang geachtet werden, da bei zu geringem Abstand das Präparierendes femoralen Kanals erheblich erschwert wird.

Außerdem sollten die lateralen Zugänge nicht zu weit lateralangelegt werden, da sonst der Einblick in den dorsalenAbschnitt der Notch erheblich beeinträchtigt ist und damit diePräparation im dorso-medialen Gelenkabschnitt sehrerschwert wird.

Medial ist ein hoher antero-medialer Standardzugang ausrei-chend.

Zusätzlich wird zur Präparation der dorsalen Tibiakante undzur Kontrolle der Zielbohrlehrenspitze ein dorso-medialerZugang benötigt. Es empfiehlt sich diesen Zugang mit einerArbeitskanüle zu bestücken. Dies ist nur bei schlankenPatienten möglich.

Über diesen Zugang wird dannauch das Instrumentariumzum Umlenken des Trans-plantats während desEinziehens eingebracht.

Grundsätzlich sollte die exaktePositionierung der Zugängezunächst mit einer Kanülesondiert werden.

7.4. Transplantatentnahme

Zur Entnahme der Semitendinosussehne (STS) ist ein ca. 3 bis4 cm langer Hautschnitt notwendig. Er beginnt medial nebendem Ende der Tuberositas tibiae.

Bei der Präparation des Subkutangewebes ist darauf zuachten, dass die aponeurotische Satoriussehne nicht verletztwird, da diese manchmal unwesentlich dicker als subkutaneSepten ist. Die Satoriussehne liegt aponeurotisch über derGracilis- und der Semitendinosussehne. Bei der Palpation desPes anserinus ist die Gracilissehne meist als dickere Sehnespürbar.

Es wird die darunterliegende Semitendinosussehne gewonnen.

Abbildung 5: Zugänge für die arthroskopische PCL-Rekonstruktion: 1 hoher und 1 tiefer antero-lateraler Zugang, ein hoher antero-medialer Zugang undein dorso-medialer Zugang – Bild eines linken Kniegelenks.

Abbildung 6: Hautschnitt zur Sehnenentnahme

Abbildung 4: Lagerung des zu operierenden Beins in einem Beinhalter. Das andereBein wird in einer Göbelschale gelagert, um die Zugänglichkeit zum operierendenBein zu verbessern.

Sehnenstripper mit Innendurchmesser 7 mm verwendet werden. Die Instrumente sollten über eine Skalierung imSchaftbereich verfügen, die während des Strippens die Über-wachung der bereits gewonnenen Sehnenlänge erlaubt.

Vor dem Strippen der Sehne ist sorgfältig darauf zu achten,dass die Verbindungen zum medialen Gastrocnemiuskopf, zurGracilis- und zur Semimembranosussehne scharf durchtrenntwerden. Der Sehnenstripper kann sonst falsch laufen und dasTransplantat zerstören. Eine gute Muskelrelaxation erleichtertdie Entnahme der STS.

Es wird eine Sehnenlänge von 27 - 30 cm benötigt. Eventuellwird bei nicht ausreichender Länge oder Dicke zusätzlich dieGracilissehne entnommen.

7.5. Transplantatpräparation

Zunächst wird auf der Skalierung des Suture Boards die Längedes Transplantats bestimmt. Mit einem Raspatorium werdendann die muskulären Anteile von der proximalen Aponeuroseentfernt.

Die Dreifach-Sehne wird dann im Suture Boardin die aufsteckbaren atraumatischen Sehnen-klemmen eingespannt, um die Sehnenendenunter Spannung zu armieren.

Femoral wird die Sehne auf einer Länge von 20 mm mit Fäden (z.B. Premicron USP2, B. Braun) armiert („Baseballstitches“). DerSchlaufenabstand sollte dabei groß genug sein,um das Einwachsen der Sehne in den Knochenzu ermöglichen.

In die Sehnenschlaufe werden zwei dicke Polyesterfäden eingelegt (z.B. Surgical Loop oder Dagrofil USP6 doppelt, B. Braun). Das tibiale Ende wird dann auf einer Länge von 30mm mit einem resorbierbaren Faden der Stärke 2 inBaseballstitch-Technik armiert, um ein stabiles Sehnenendefür die Schraubenfixation im tibialen Kanal zu erhalten.

Mit einer Kocherklemme wird die Gracilissehne abgezogen,um von proximal die Gracilis- und Semitendinosussehne zuidentifizieren. Die Semitendinosussehne wird mit einer kleinen90° Grad gebogenen Overholt-Klemme hervorluxiert und miteinem Faden armiert.

Die STS wird distal unter Mitnahme des Periostes und desSharpey’schen Fasersystemes bis zur Crista unterhalb derTuberositas tibiae entnommen. Damit wird die Gesamtsehneum ca. 2 cm verlängert und der Periostanteil verbessert dasAnwachsen der Sehne im tibialen Bohrkanal.

Zum Strippen der Sehne wird standardmäßig ein 6 mmSehnenstripper verwendet. Bei dickeren Sehnen kann ein

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Abbildung 8: Armierung der Semitendinosussehne

Abbildung 9: Entnahme der Semitendinosussehne

Abbildung 10: Mit einem scharfen Löffel oder Rasparatorium werden die muskulären Anteile von der proximalen Aponeurose entfernt.

STS

Abbildung 7: Lage der Semitendinosussehne

Femoral werden die Fäden durch die inneren 2 Löcher derSuture–Plate geführt. Die beiden äußeren Löcher werden mitzwei Fäden (Zug- und Flipfaden) armiert. Der Faden zum Ein-ziehen des Transplantates muss reißfest sein, da dasTransplantat in der Pressfit-Technik oft sehr schwer in dieKnochenkanäle einzuziehen ist.

7.6. Anlage der Bohrkanäle

7.6.1 Femoraler Bohrkanal

Zunächst wird der femorale Bohrkanal angelegt. Dazu wird dieKamera im hohen antero-lateralen Zugang belassen und eintiefer antero-lateraler Zugang angelegt, so dass die femoraleAnsatzregion des HKB gut erreicht wird.

Über diesen Zugang wird dann die femorale Bohrlehre mitAbstandsgeber eingebracht. Das Einbringen wird dadurcherleichtert, dass zunächst der Abstandshalter separat einge-bracht wird. Nachfolgend wird die Bohrlehre in denAbstandshalter eingesteckt und damit ins Gelenk gebracht.

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Abbildung 11: Eingespannte Sehne im Suture Board. Das femorale und tibiale Endeist mit überwendlichen Nähten („Baseballstitches“) armiert.

Abbildung 12: Das Transplantat wird femoral mit einem Suture Plate armiert.

Die femorale Region des HKB sollte vor Anlage des Bohrkanalssorgfältig debridiert werden, damit die entsprechendenLandmarken genau definiert werden können.

Dann wird in der 11:30-Uhr–Position (linkes Kniegelenk) bzw.in der 12:30-Uhr–Position (rechtes Kniegelenk) im Abstandvon 6 - 8 mm zur Knorpelknochengrenze der Zieldraht einge-bracht. Dieser wird soweit vorgebohrt bis er die medialeKortikalis durchbohrt hat und unter der Haut tastbar ist.

Der Zieldraht wird mit einem 4,5 mm kanülierten Bohrer biszur medialen Kortikalis überbohrt. Nach Entfernen vonZieldraht und Bohrer wird mit dem Längenmesser dieGesamtlänge des Kanals bestimmt.

Dagrofil, USP6

Dagrofil, USP2

Surgical Loop®

Abbildung 14: In Einkanaltechnik wird mit dem Abstandsgeber die Entfernung zurKnorpel-Knochengrenze bestimmt, sie beträgt 6-8 mm.

Abbildung 13: Anlage des femoralen Bohrkanals an der 12.30-Uhr-Position am re. Kniegelenk ( am li. Kniegelenk an der 11.30-Uhr-Position)

Wenn zusätzlich zu Suture Plate und Suture Disk mit einerInterferenzschraube fixiert wird, sollte der Durchmesser desKanals 0,5 – 1 mm größer sein als der gemessene Transplan-tatdurchmesser. Dies erleichtert das Einziehen des Transplan-tats und das Einbringen der zusätzlichen Interferenzschraube.

Die Knochenkante des Kanals, die zur dorso-medialenTibiakante gerichtet ist, wird mit einer Raspel oder einemscharfen Löffel geglättet, um das Einziehen des Transplantatszu erleichtern.

Die Knotlänge, die den Abstand der Suture Plate zumTransplantat bestimmt, errechnet sich aus der Gesamtlängedes femoralen Bohrkanals, der mit Hilfe des Tiefenmessstabesgemessen wird, abzüglich der Transplantatlänge, die in denBohrkanal eingezogen werden soll.

Die errechnete Knotlänge wird nun auf dem Lineal des femo-ralen Implantathalters des Suture Boards eingestellt unddurch Verknoten des Surgical Loops oder Dagrofil USP6, doppelt (B. Braun) unter Zug fixiert.

Die Bohrungstiefe für die Transplantataufnahme kann festge-legt werden, nachdem die Gesamtlänge des femoralen Bohr-kanals ermittelt wurde. Zur gewünschten Einzugslänge musseine Flipstrecke von 7 mm hinzuaddiert werden. Es wird mitKopfraumbohrern oder alternativ scharfen Dilatatoren einKanal mit der ermittelten Tiefe und dem mit Hilfe desMessblocks ermittelten Durchmessers gebohrt bzw. aufdila-tiert.

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Abbildung 16: Dickenbestimmung des Transplantats

Abbildung 17: Präparation des femoralen Kanals mit Dilatatoren

Abbildung 18: Bestimmung der femoralen Einzugstiefe des Transplantats und derFadenlänge am Suture Plate, dabei Flipstrecke beachten.

Abbildung 15: Bestimmung der femoralen Kanalgesamtlänge

64 mm (Gesamtlänge „G“)

– 23 mm (Sehnenanteil „A“ im femoralen

Bohrkanal)

= 41 mm (Knotlänge „K“)

Beispiel„G“ (64 m

m)

„K“ (41 mm

)

„A“ (23 mm

)

„G“, 64 mm

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7.6.2 Tibialer Bohrkanal

Zur Anlage des tibialen Kanals muss zunächst die dorsaleTibiakante debridiert werden. Dies geschieht mit einem 90°gebogenem Raspatorium und unter Verwendung von Shaverund elektrischem Messer. Spätestens jetzt sollte ein dorso-medialer Zugang angelegt werden.

Dabei ist auf eine ausreichend große Distanz zur hinterenKondylenbegrenzung zu achten. Sonst besteht die Gefahr, dassder Arbeitsradius deutlich eingeschränkt ist.

Über diesen Zugang kann das 30° gebogene Raspatorium eingebracht und die dorsale Tibiakante sorgfältig debridiertwerden.

Eine Vorspannung des vorbereiteten Transplantates für ca. 5 Minuten ist notwendig, um das Transplantat sowie dieArmierung vorzudehnen, damit sich das Transplantat nichtausweitet, nachdem es eingesetzt wurde.

Vor dem Einziehen wird eine Einzugsmarkierung auf dasTransplantat aufgebracht, die anzeigt, wann die Suture Plateso weit aus der lateralen Gegenkortikalis gezogen ist, dass sieumgeflippt werden kann. Die Einzugsmarkierung errechnetsich aus der Länge des Transplantates im femoralen Bohrkanal+ 7 mm Flipradius, um die Suture Plate außerhalb der femo-ralen Kortikalis zu drehen.

Abbildung 19: Fadenlänge für die femorale Fixation am Suture Board festlegen

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Abbildung 20: Markieren der femoralen Einzugstiefe am Transplantat

Abbildung 21: Bei der Anlage des dorso-medialen Zugangs ist daruf zu achten, dassder Arbeitsradius nicht durch den Epikondylus medialis beeinträchtigt wird.

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„A“ 7 mm

23 mm (Sehnenanteil „A“)+ 7 mm (Flipradius)

= 30 mm (Markierung „M“)

BeispielSuture Plate

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Der K-Draht wird in die Einspannlehre eingelegt und bis zurBegrenzung mit dem Bohrfutter aufgenommen. Dann wirdunter Zuhilfenahme der Überbohrschutzhülse der K-Draht bisan die dorsale Tibiakante aufgebohrt. Eine Verletzung der hin-teren Strukturen kann ausgeschlossen werden, da der K-Drahtnicht über das Zielgerät hinauslaufen kann.

Der K-Draht wird jetzt bis zum Anschlag des Überbohrschut-zes eingebohrt. Die Bohrerspitze erreicht damit knapp dieGegenkortikalis. Zusätzlich kann zum Schutz noch das 30°gebogene Raspatorium über den dorso-medialen Zugang ein-gebracht werden.

Der Bohrdraht wird dann um ca. 5 – 10 mm länger einge-spannt und unter optischer Kontrolle in Richtung des einliegenden 30° gebogenen Raspatoriums vorgebohrt, bis dieBohrerspitze die dorsale Kortikalis sicher durchbrochen hat.Die Bohrhülse und das Zielgerät werden diskonektiert und ausdem Gelenk entfernt.

Ein noch vorhandenes postero-mediales Bündel wird dabeibelassen, bzw. durch das von dorso-medial eingebrachte 30° gebogene Raspatorium von der Tibiakante abgehoben undnach dorsal abgedrängt.

Der Austrittspunkt des antero-lateralen Bündels liegt etwasnäher zur dorsalen Tibiakante hin als der des postero-media-len Bündels.

Der tibiale Bohrkanal wird mit dem tibialen Zielgerät angelegt,das über den antero-medialen Zugang eingebracht und überdie dorsale Tibiakante an den Ansatzpunkt des antero-latera-len Bündels platziert wird. Dieser liegt ca. 12-14 mm kaudalder hinteren Tibiakante.

Die exakte Platzierung kann zusätzlich mit dem Arthroskopüber den dorso-medialen Zugang kontrolliert werden.

Der Eintrittspunkt an der ventralen Tibia liegt in Höhe derTuberositas tibiae an der antero-medialen Tibiakopfkante.

Es wird dann die Bohrhülse des Zielgeräts in den Bügel eingesteckt und bis an die ventrale Tibiakante vorgeschoben.Auf der Skalierung der Hülse lässt sich die Gesamtlänge des tibialen Kanals ablesen.

Um beim Einbringen des Zieldrahts das Verletzen dorsalerStrukturen durch zu tiefes Bohren zu verhindern, wird auf dieBohrhülse ein Überbohrschutz aufgesteckt.

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Abbildung 22: Einbringen des tibialen Bohrdrahts mit Überbohrschutz

Abbildung 23: Zielgerät mit Überbohrschutz und mit eingespanntem Bohrdraht

Abbildung 25: Zum Schutz der dorsalen Strukturen in der Kniekehle wird dieBohrdrahtspitze mit dem Raspatorium armiert.

Abbildung 24: Aufnahme des Drahts aus der Einspannlehre

Die Bohrdrahtspitze wird jetzt in der Vertiefung des 30°gebogenen Raspatoriums platziert. Damit wird einVorschieben des Drahtes während des Überbohrens verhindert.

Vor dem Überbohren empfiehlt sich eine radiologischeLagekontrolle des tibialen Bohrdrahtes mit dem BV, vor allemim seitlichen Strahlengang.

Es erfolgt jetzt das Überbohren des Zieldrahtes zunächst miteinem 6 mm Bohrer.

Danach sollte der Kanal auf den gemessenen Transplantat-durchmesser aufgebohrt bzw. aufdilatiert werden.

Die dorsale Tibiakante an der Bohrkanalaustrittsstelle wird miteiner speziellen Raspel abgerundet, um den „killing turn“ zuentschärfen.

7.7. Transplantateinzug

7.7.1. Transplantateinzug tibial

Zum Transplantateinzug wird das tibiale Zielgerät mit derdazugehörigen Führungshülse für den Einzugsdraht erneut inden tibialen Bohrkanal eingeführt.

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Abbildung 28: Einhängen des Einzugsdrahtes in die Öse des Zielgeräts

Der Einzugsdraht (in Abb. 28 orange dargestellt) wird durchdie Führungshülse bis durch die Zielöse des Zielgerätes durch-geschoben und verhakt sich dort dorsal an der Zielöffnung. DieFührungshülse wird entfernt und beim Herausnehmen derBohrlehre wird der Einzugsdraht von dorsal nach ventral umdie Tibiaplateaukante geführt. So kann auf einfache Weise einEinzugsfaden gelegt werden, der das Transplantat anschlie-ßend von ventral nach dorsal um die Tibiaplateaukante führt.Beim Einzug des Transplantates werden Fadenführer zu Hilfegenommen, insbesondere um das Transplantat um die dorsaleKante des Tibiaplateaus zu leiten.

Abbildung 27: Einzug des Durchzugsfadens mit dem Zielbügel

Abbildung 26: Erweitern des tibialen Kanals mit Dilatatoren

Abbildung 29: Einziehen des Durchzugsfadens

7.8. Transplantatfixation

7.8.1. Femorale Verankerung

Die Suture Plate wird durchZiehen am Flipfaden geflippt,das heißt quer über dasBohrloch gelegt, das Trans-plantat 7 mm in das Gelenkzurückgezogen, so dass dieSuture Plate flach auf der femo-ralen Kortikalis aufliegt und dasTransplantat somit femoralarretiert ist.

Nach dem Zurückziehen des Transplantats wird dies zusätz-lich mit einer Interferenzschraube in Hybridtechnik femoralfixiert.

7.8.2. Tibiale Verankerung

In ca. 80° Kniebeugung wird dann das Transplantat im tibia-len Kanal fixiert. Zusätzlich wird das Kniegelenk in einer vorderen Schubladenposition gehalten.

Es wird dazu zunächst eine Interferenzschraube bis an diedorsale Kante des tibialen Kanals gedreht. Der Schrauben-durchmesser sollte dabei entsprechend dem Kanaldurchmes-ser gewählt werden, abhängig von der Knochenqualität even-tuell 1 mm größer.

Um beim Eindrehen der Schraube das Transplantat unter Zugzu halten, werden die Haltefäden des Transplantats in einenZughaken mit Federwaage eingehängt. Um die Eindrehtiefebesser bestimmen zu können, sollte die Länge des tibialenKanals vorherbestimmt werden. Mit einem skaliertenSchraubendreher kann die Schraube dann genau bis an dasdorsale Ende des tibialen Kanals platziert werden.

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7.7.2. Transplantateinzug femoral

Der Durchzugsfaden, der bereits durch den tibialen Kanal geführt wurde, wird intraartikulär in einer Fadenschlaufe aufgenommen, die mit einem Ösendraht dann durch dasfemorale Bohrloch geführt und femoral perkutan ausgesto-chen wird. Das Transplantat wird schließlich durch Ziehen amZugfaden unter arthroskopischer Kontrolle so weit in denfemoralen Bohrkanal eingezogen, bis die farbige Markierungam Eingang des femoralen Bohrkanals sichtbar wird.

Abbildung 32: Femorale Fixation mit Suture Plate und Interferenzschraube(Hybridfixation)

Abbildung 30: Tibial und femoral eingezogener Durchzugsfaden

Abbildung 31: Einziehen des Transplantats unter Verwendung des Fadenführersoder der Fadengabel

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Auch tibial wird eine Hybridverankerung durchgeführt. Dazuwerden die Haltefäden/-bänder über einem Suture Disk ver-knotet.

8 Nachbehandlung

Am Ende der Operation wird dem Patienten eine starreOrthese mit einem zusätzlichen Schienbeinkopfpolster ange-legt. Die krankengymnastische Übungsbehandlung solltezurückhaltend erfolgen, um die Einheilung des Transplantatsnicht zu gefährden. Die starre Orthese kann nach einer Wochegegen eine PCL-Orthese mit Gelenk ausgetauscht werden.Dort kann der jeweils erlaubte Bewegungsumfang vorgewähltwerden. Die Orthesenbehandlung dauert insgesamt 12Wochen.

Postoperativ sollte bis einschließlich zur 4. postoperativenWoche eine Teilbelastung von 20 kg eingehalten werden. Nacheiner weiteren Woche Teilbelastung mit halbem Körper-gewicht kann dann ab der 7. Woche die Vollbelastung erreichtwerden.

Die Beweglichkeit wird bis zur 6. postoperativen Woche nurpassiv beübt, ab der 7. Woche sind aktive Bewegungsübungenerlaubt. Dabei bleibt die Beugung für die ersten 3 Wochen auf30° beschränkt. Anschließend wird über 60° und 90° Beugungbis zur Freigabe ab der 9. Woche gesteigert.

Ab der 13. Woche wird die Orthese abtrainiert. Ab der 16.Woche sind Schwimmen, Radfahren und Nordic Walkingerlaubt.

Kontaktsportarten und Wettkampfsport sind nach Ablaufeines Jahres möglich.

Abbildung 33: Tibial wird eine Hybridfixation mit Interferenzschraube und SutureDisk durchgeführt

9 Diskussion – Zusammenfassung

Die Zahl klinisch relevanter Verletzungen des hinterenKreuzbandes hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen.Da sich aus nicht behandelten Läsionen langfristig erheblicheGelenkschädigungen entwickeln können, ist eine differenzier-te Therapie erforderlich.

Nach einer sorgfältigen Diagnostik, die neben einer klinischenUntersuchung immer auch gehaltene Röntgenaufnahmen undeine Kernspintomographie beinhalten sollte, kann dieTherapieentscheidung unter Berücksichtigung der folgendenFaktoren getroffen werden:

• Ausmaß der hinteren Instabilität

• Ausmaß der begleitenden peripheren Instabilität (postero-laterale und postero-mediale Instabilität, VKB)

• Begleitschäden bei chronischen Läsionen: Meniskusverletzung, Knorpelschäden, arthrotischeVeränderungen

• Vorliegen einer fixierten hinteren Schublade

• Alter und Aktivitätsniveau des Patienten

• Art und Anzahl vorausgegangener Operationen (z.B. VKB/HKB-Rekonstruktion)

• Verwendbares Transplantatmaterial

Diese Faktoren sind sowohl bei der frischen als auch bei derchronischen Läsion zu berücksichtigen.

Als operative Therapie hat sich in letzter Zeit die arthrosko-pisch durchführbare Einkanaltechnik bewährt. Dabei wird dasantero-laterale Bündel, das 80 % des Gesamtvolumens deshinteren Kreuzbandes ausmacht, ersetzt. Langzeiterfahrungenmit dieser OP-Technik, die mit Erfahrungen bei der VKB-Plastik vergleichbar sind, liegen zurzeit noch nicht vor.

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