KLINISCHE WOCHENSCHRIFT I7 . J A H R G A N G Nr. I 1. J A N U A R x938

UBERSICHTEN. DIE STOFFWECHSELSTORUNGEN

BEI DER ASTHENIE UND IHRE BEZIEHUNGEN ZUM KRANKHEITSBILD UND ZUR BEHANDLUNG

DER SCHIZOPHRENIE*.

Yon

Prof . Dr. DIETRICH JAHN, Oberarzt der Medizinischen Klinik der Universit:it Freiburg i. Br.

(Direktor: Prof. Dr. BOHN]{NKAMP).

Die Aufgabe durch Eill teilung der Geisteskrankheiten nach ihren psychischen Symptomen helle Gesichtspunkte zu ge- winnen, ist his auf Erg~nzungen yon seiten der Erbpathologie heute als erffillt zu betrachten. Grulldlegend bleibt die vollzo- gelle Trennung zwischen organisch bedingten und iullktionellen Psyehosen. Pathologisch-anatomisch nachweisbare Veri~llde- rungen der Gehirnsubstanz machen bei den organisc h bedingten Psychosell psychische Allsfallserscheinungen und Fehlleistull- gen und durch die Eillbeziehung vegetat iver Zentralstetlen des Gehirns k6rperliche Krankheitszeichen verst~ndlich. ]get den funktionellen Psychosen haben sich aber keine eindeutigen I-Iirnver:illderungell gefullden. Auch schwerste psychiatrische Zustandsbilder, die t6dlich endell, zeigeI1 pathologisch-ana- tomisch normale Verh~ltnisse. Die k6rperlichen Symptome, die man tells vernachl~ssigte, teils als Folge yon Erregung, Unterern~hrung oder Wasserverarmung ansah, haben sich als St6rungen unbekarinter Ursachell herausgestellt , die das Schicksal der Kranken bestimmell. Morphologisch faBbare Abweichungen wurden als Erld~rung ffir die k6rperlichen St6rungen ebenfalls nicht gefunden. Dagegen ist es in den letzten Jahren gelungen, Funktionsst6rul lgen IlaChzuweisen, die das Verst~lldllis ffir die k6rperlichen Symptome bei funk- tionellen Psychosen anbahnen.

Ffir diese Arbeiten is t eiller der Ausgangspullkte das Stl ldium der Ursachen asthenischer Symptome gewesen, die einer internistischen t3earbeitung bedurften (JAHN 1) und seit langem eine besondere ]3eachtung auch im Krankhei tsbi ld der Psychopathie und der Schizophrenie erfahren haben (BIJMKE2).

Die Klagen der Astheniker fiber ihre k6rperliche Unzu- l~nglichkeit lassen sich iolgendermaBen zusammenfassen:

Bei ?r t r i t t schnell Ermi~dung ein, dutch die die Kranken leicht versagen. Die k6rperlichen Leistungen k6nnen aber durch Willensaufwand geste iger t werdell, sie k6nnen sogar, wie bei Sportsleuten, betr~chtl ich sein. Man wird bei der Schilderllng der ]3eschwerden an dell im Sport bekanll ten , , toten Punk t " llnd den ,,second wind" erinnert, zu dem man dutch ~3berwindung des to ten Punktes gelangt.

Die Muskelarbeit ffihrt zu Lllf tmangel . Die t i d e und alls- giebige Atmullg hinterl~iBt abet t ro tz ihres Umfangs das Geffihl der ]3eengung. Auch in der Ruhe werden Unregel- m~Bigkeiten der Atmung, besonders unvermit te l tes tiefes Atemholen beobachtet .

Im AnschluB an k6rperliche Leistungen t r i t t oft v611iges Versagen des Appeti ts , zuweilen T3belkeit und Kopfschmerz ein. In schweren Fiillell folgt der Ubelkeit Erbrechen, das s tark sauren Mageninhalt entleert . Diese Besehwerden k6nnen dem Krankhei tsbi ld der 3digr~ne ~hnlich sein.

Wie bei ihr werden Schwankullgen der Wasserausscheidung dutch die Nieren beobachtet . Nach k6rperlicher Beanspru- chung, aber zuweilen auch ohne besonderen ~LuBeren AnlaB werden groBe Harnmengen entleert . Der Urin zeigt beim Erkal te l l eine milchige Trflbullg, beim Stehen einen 13odensatz.

Der A p p e t i t wechselt zwischell ]3edfirfnislosigkeit und HeiBhunger. Mit dem gesteigerten Nahrungsbedfirfnis ist oft * Nach einem vor der Norwegischen Gesellschaft ffir Psychiatrie am 3o. August I937 in Oslo gehMtenea Vortrag.

KIinische Wochenschrift, 17. Jahrg.

das Geifihl der Flauheit verbunden. Geistige Konzentrat ions- sehw~che, GedallkenabriB llnd depressive u sind dabei nicht selten. In der Regel It:lift die Aufnahme yon Kohlehydra t in irgendeiner Form zum schnellen Verschwinden der genannten Zeichen.

Die Entstehl lng eines Magengeschwfirs ist bet derart igen ]geschwerden nicht selten, spastische Obstipation die Regel. Zust:~nde yon Llberempfindlichkeit, wie Asthma bronchiale, Heufieber, Urt icar ia und Colitis mllcosa k6nnen das Bild komplizieren.

Il l den meisten F:Lllen erinnern diese Kranken ~uBerlich an den yon STILLER erstmals besehriebenen , ,Habitus asthenicus". Die Haut farbe is t blaB, abe t zu s tarken vasomotorischen R6tungen disponiert. Die Allgen sind halo- niert, H:Lnde und FfiBe oft blal lrot verf~rbt. Die Schultern hiingen, der Brl lstkorb is t flach lllld lallg gebaut, die Lllngen- grenzen stehen tier, der tympani t ische Klopfschall i~ber der Lunge l~Bt auf eille bronchiale Lungenbl~hung schlieBen (ENG]~LHARDS). Die Eingeweide Silld meist ptotisch, so dab der Oberbauch eingefallen, der Unterbauch vorgetrieben er- scheint. Die Klafterbrei te is t oft um lO--2o em grSBer als die K6rperl~nge. Hiknde llnd FfiBe kSnnen abnorm lang seth, so dab man all Zust~nde yon Hypophysenst6rung erinnert wird. Potenz, Libido und Menstruation sind oft unterwertig.

Aber mall findet die genannten Beschwerden nicht nur bet dieser Gruppe der konsti tutionellen Astheniker. Der gescM1- derte Syrnptomenkomplex kann sich auch im AnschluB an Infekt ionskrankhei ten entwickeln, dann aber vorwiegend bet Mellschen jfingeren Alters. Wir sprechen deshalb yon Astbenie nur im ldinisehen Sinne llnd nicht in voraussetzungsloser Bindung an dell bekannten K6rperbau typ asthenischer Men- schen.

Die Ergebnisse der Stoffwechseluntersuchllng-geben d e n geschilderten Beschwerden eine k6rperliche Grundlage. Nor- malerweise wird die Milchs~urebildung des arbeitenden Mus- kels dllrch Ausscheidung anderer Siiuren aus dem Muskel und dem Blu• oder durch Resynthese so kompensiert , dab eine tats~chliche Sguerung oder eine ungew6hllliche ]gelastung der Puffersysteme des K6rpers vermiedell wird. Dies geschieht, und darin erkennen wir eine wicbtige Eigenscha/t des lebenden Organismus, bet nicht zu groBen Belastungen fiberschieBend, wir k6nnten sagen vorsorgend ffir weitere gr6Bere Belastungen. Daran ist in der Regel vorwiegend die Kohlens~ureausschei- dung der Lungen, in einem sp~teren Zei tpunkt die Resynthese der Milchs~ure beteiligt. Nur bet gr6Beren Arbeitsleistungen beteil igt sich die S~llreausscheidung des Magens und der Nieren an diesen u (JAHN4).

Beim Asthelliker ist schon bet geringer Muskelleistung der Grad dieser ~berkompensat ion so gesteigert, dab schwer- wiegende FllnktionsstSrungen allftreten. Nicht nllr die mit s tarker Hypervent i la t ion einsetzende IKohlens~iureausschei- dung, sondern auch die Produkt ion yon MagenMiure und abnorm rasche Resynthesevorg~nge der Milchsiiure beteiligell sich an der Siiureelltfernung, so dab groBe Alkaliausscheidun- gen im Urin meist l lnter Vermehrung der Harnmenge erfolgen. Das reichlich ausgeschiedene alkalische Phosphat trf ibt den kal ten Urin und bi ldet den Bodensatz. Hierdurch fillden die Beschwerden fiber Atemnot ihre Erkl~rung. Ffir die Ents te- hung yon Atemrhythmusst6r l lngen kann die Verarmung des Blutes an Kohlens~ure (JAHN 4) verantwortl ich gemacht wet- den, dllrch die nach I~OHL und SPIESS s selbst Ver~nderllngen im Sinne des Cheyne-Stokesschen Atmens entstehen k6nnell. T3belkeJt und ]~rbrechen haben ihren Grund in ~Ibers~llerungs- vorgXngell des ~fagens. Die Harntrfibung ist kennzeichnend ffir die im K6rper entstehenden Alkalifibersehfisse. Die abnorm raschen Resynthesevorg~inge der Milchs~ure, als deren Ort wit

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die Leber bezeichnen k6nnen (BEcI~IMANN s, 2~ANN und NIA- GATt~), deuten Besonderheiten des Kohlehydratstoffwechsels an. Ffir die asthenische StoffwechselstSrung hat sich dabei eine Senkung der Blutzuckerkonzentration wahrend Nfiehterll- heir und Muskelarbeit als eharakteristisch herausgestellt. (JAI~NS). Zusammen mit den Erniedrigungen der Blutmilch- saute spricht dieses Ergebnis far eine ausgiebige Verwertullg des Zuckers in der Muskulatur. Bewiesen wird dies durch die Beobachtung starker I~etonallreicherungen im Blur, die ffir e~ne Ersch6pfung der Glykogenbest~nde der Leber zu- gunsten der Muskelll sprechen (JAHNO). DaB hierdurch die MilchsXureresynthese in der Leber beschleunigt wird, ist er- kl~rlich. Die Klagen der Kranken fiber HeiBhunger nach Kohtehydrat und die klinischen Zeichen der Unterzuckerung des Blutes sind hierdurch verst~ndlich.

Ffir die mechanische Arbeitsleistung der Muslmtatnr ist abet, wie die Untersuehullgen yon LU~D~AA~D ~~ ergeben haben, die Spaltullg der Polymerisatiollsprodukte des Zuckers nicht ansschlaggebend. Die energieliefernden Umsetzungen mfissen vielmehr der Spaltung der Kreatinphosphors~ure ulld der Adenyis~ure zugeschrieben werdell. Es ist deshalb be- merkenswert, dab bet den Asthenikern eine Vermehrung der Kreatinansscheidung festzustelten ist, die bet jeder Muskel- arbeit eine Steigerung erf~hrt (JAI~NX*). Der experimentell gefiihrte Nachweis, dab ill die t31utbahn gebrachtes Kreatin die Verwertullg des Zuckers in den Geweben steigert, also die Insnlinwirkung unterstiitzt, stellt eine Beziehung zwischen der St6rung des IZreatinstoffwechsels und den erwghnten Unterzuckerullgszust~nden her (JAHN~).

Neben diesen Stoffwechselst6rungen fillden sich am Kreislanf Iuuktionelle Besonderhei~en, die das Verstgndnis des Krank- heitsbildes f6rdern. Wghrend der kSrperlichen Arbeit pflegt beim Gesunden infolge der auf nerv6semWege veranlaBten Adrenalin- ansschateung der Blutdruck mehr oder weniger zu steigen. Ill schweren F~llen yon Asthenie finder man dagegen eine Senkullg des systolisehen Blutdrucks, wghrend der diastolische durch die Unterspannung der GefgBw~nde kanm meBbar ist (JAHN*a). Hieran sind sicher eine Reihe yon abnorm ver- laufenden Vorggngen ursgchlich beteiligt. Die mangelhafte Ftillung der GefgBe lgBt au~ eine ungenfigende Mobilisierung des Blurts aus Depotorgallen und eillen ungenfigenden Zuwachs der zirkulierenden Bh tmenge bei Mnskelarbeit sehlieBen. Bet- des ist eine Funkfion der Adrenalinwirkung. Eille wesentliche Rolle kommt jedoch sicher dem starken Verlust yon Kohlen- sgure und der Verarmung des Blutes an diesem ~fir die Toni- sierung des peripheren I(reislaufs mal3gebellden Stoff zu (GOLLWITZER-MEIER und BOtIN14).

Fiir die Feststellung der Funktionsschw~che des peripheren Kveislaufs wahrend der kSrperlichell Arbeit und der damit verbundellen Stoffwechselst6rung ist es yon Interesse, dab ROHL ~ w51~rend kSrperticIier Arbeit bei haIber Atmosphere bei vermindertem Sauerstoffverbrauch starke Kohlensanre- ausscheidung ~and. l~2ollapserscheinungen sind bei diesen Untersuchungen im Unterdruck hgufig. Diese den Arbeiis- kurven der Astheniker gleichellden Ergebnisse ROHLS legen den Gedallken nahe, da/3 bet den Asthellikern ebenfalls arts Grfinden der zirkulatorischen Besollderheiten oder der Eigen- a r t e n d e r A~mungsregulatioll eine Sanerstoffmangelatmung n i t Reizung des Atemzentrums entsfeht. Die Untersuchungen yon KROETZ ~ fiber die Ursachen der kardialen Dyspnoe haben zudem gezeigt, dab geringe Verminderungen des Sauerstoffdrucks das Atemzentrum zu verstgrkter Tgtigkeit und damit zur Steigerung der Lungenventi lat ion anregen k6nnen. Bet der zu Hypokapnie ffihrenden VergrSBerung des Atemvolumens kann tier Brustkorb n i t d e n Tiefstand der unteren Lungengrenzen eine mitbestimmende Rolle spielen, denn bet der dadurch bedillgten VergrSBerung der Atemvolu- mina ruff schon eine geringe Reizullg des Atemzentrums einell bedeutenden Zuwachs der Ventilationsgr6Be hervor. Das geht aus der Beziehnng des Atemminutenvotumens zur 5Ienge des aufgenommenen Sauerstoffs oder der ausgeschiedenen Kohlen- s~ure hervor. Das nach den Angaben yon JANSEN, ~NIPPING and ST~O~BEI~GER 1~ errechnete Atem~quivalent ffir Sauerstoff und Kohlens~ure bleibt bei normalen Thoraxverh~ltnissell

etwa gleich, w~hrend es sich beim Asthelliker zuungunsten des tats~chlichen Gasanstausches iniolge der starken Zunal~ne der Werte des Atemminutenvolulnens verXndert.

Der normale Organismus ist nun ill der Lage, bet fiber- mgBigem S~Lureverlust dutch die Lungen die S~ureentwick- lung in den Magen entsprechend zu beschr~nken. Wit kennen das dureh die Untersuchullgen HE,MANN STRAWBS is roll dell Verdanungsvorg~ngen, wghrend derer der S~nreverlust in den Magen durch eine Kohlens~ureretention im Blur ausgeglicheJ~ wird. Deswegen nlfissen beim Astheniker weitere in der Eigell- art der vegetativen Regulation gelegen-e Ursachen der StSrung vorhallden seim

Die experimentell zu 16sende Frage, auf wetchem Weg kfinstlich die geiundenen Funktionsst6rungen herbeigeffihrt werden kSnnen, hat die Aufmerksamkeit auf das Histamin gelenkt; denn sowohl die 26~nderungell des S~urebasellhaus- haltes als auch die Senkung der Blutzuekerkonzentration, die ]31utdrucksellkung, die u der zirkulierenden Blut- menge wie der Zustand yon peripherer t(reislaufschw~che sind ebenso Folgen der Histamillwirkung (JAHN19). Die Tatsache, dab Histamin zu dell Substanzen geh6rt, die bet Sanerstoff- mangel in den Geweben entstehen, spricht Iflr die Zusammen- gehSrigkeit der StSrungell yon Stoffwechsel und KreislanL Den Beginn der asthenischell Stoffwechselst6rung ~estzulegen, ist auf der Grundlage dieser experimentellell Erfahrung nicht m6glich. Ist die St6rung jedoch entstallden, so ist mit einer wechselseitigen Steigerung der krallkhaiten u zu rechnen. So ist verstXndIich, dab auch im Ruhezustand der Grulldumsatz der Astheniker verringer~ ist (JAHN "0, BAIJR21), obwoht der Arzt wegen der allgemeinen Nervosit~t, der leb- haftell Augen und der Magerkeit den erhShten Umsatz einer Thyreotoxikose erwartet. Ebenso kenllzeichllend ist der auch in der Ruhe schon erniedrigte Blutdruck, der bet M~nnern unter i io , bet Frauen unter I o o m m Hg betragen kann (MARTINI und PIERACI#e).

In dem Bemfihen, eine weitere Aufkl~rung der Ursachen der asthenischell StoffwechselstSrung zu erreichen, ist der ~:eg zum hormonalen System dutch mancherlei Anhaltspunkte vor- gezeichnet. Disproportionell des IK6rperwachstums, Btut- drucksenkullg ulld die Magersucht verweisen auf die Hypo- physe, zumal MARTINI und PIERACE 22 betonen, dab Asthe- hiker bet der r6ntgenologischen Untersuchung des Sch~dels auffallend kleine Hypophysen au~weisen. Die yon uns er- hobene Feststellung, dab llach t ias t rat ion die beschriebene StSrUng des I~ohlehydratstoffwechsels zu beobachten ist, spricht in dem gleichell Sinn ~de die erw~hnten sexuellen St6rungen der Astheniker f~r eine Beteiligung der Sexual- drfisen. Die Beziehungen z~dschen der Kreatinurie nnd den Sexualhormonen ist bekannt (BO't~LER e3, BR~NTANOe4), wenn auch der Zusammenhang heute noch ether einwalldfreien Deutung nicht z l lg~glich ist. Ob die Erniedrigung des Blut- drucks eille Beteiligung der Nebennieren allzunehmen recht- ferriC, lasse ich dahingestellt (SToR~ER~5). Die Tatsache jedoch, dab Adrenalin oder gleichwirkende Stoffe die St6- rungen des Stoffwechsels und der Blutzirkulation behebell, ha t zur Behandlung tier asthenischen Beschwerden n i t Ephetonin oder Sympatol gefflhrt. Kliniseh sind n i t dieser Therapie weitgehende subjektive und objektive Besserungen zu er- zielen (JAI~N~6).

GR~VI~ ~ hat in der Psychiatrischen Klinik BL'MKES in Mfinchen NIenschen n i t asthenischer Stoffwechselst6rung und Psychopathie auf ihre seelische Struktur untersucht. Ein Teil der Untersuchten geh6rt zu den konstitutionell nervSsen Menschen, die auf ihre k6rperlichen Beschwerden n i t Ver- stimmung, Angsthchkeit, n i t I3berwertung k6rperIicher Sen- sationen und l'Jbersteigerung yon Affekten reagieren. Ihre geistige Ermfidbarkeit, Konzentrationsunf~higkeit und Merk- schwgehe stehen im Vordergrund der Klagen. Ein anderer Teil wirkt willens- und triebschwaeh, affektlahm und ver- schroben. Sie sind nach psychiatrischem UrteiI zu den dysto- nen Pers6nlichkeiten zu rechnell, die in der Jugend schon als stille, zuriickgezogene Naturen auffallen, sparer dutch Reiz- barkeit und Empfindlichkeit in Konflikte geraten. Unter d e n Eindruck yon Umweltsproblemen werden sie unfrei und ge-

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hemmt . Bet gutem Bitdungsstand geh6ren sic zu den Griiblern, Ichsuchern und Astheten, denen der Erfolg im Leben dutch ihre meistens passive Grundeinstellung versagt bleibt . Es is t bemerkenswert , dab sich thymopathische Pers6nllchkeiten, die eine Beziehung zu dem manisch-depressiven Formenkreis vermuten lieBen, unter den Untersuchten nicht gefunden haben.

Die asthenische Stoffwechsetst6rung finder sich nun eben- fain bet dem gr6Beren Teil der Sehizopl~rer~ie. Die Unter- suchungen KRETSCHM~RS ~s fiber den IK6rperbautyp bet Geisteskrankheiten hubert bekanntl ich ergeben, dab 4 6 % tier Schizophrenen dem asthenischen Typus angeh6ren, die iibrigen dem athletischen und dem dysplastischen. Es kennzeichnet den For tschr i t t , der in der Erfassung tier Funkt ionss t ruk tur liegt, dab bet der Pri!fung des Stoffwechsels 6 5 % der unter- suchten Schizopltrenen unter unseren !diuischen Begriff der Asthenie fallen (JA~x~). F O r die fehlenden 35 % ist zu be- achten, dab die Schizophrenie, auch bet alleiniger Berficksich- t igung der kbrperlichen Ver/inderungen, die verschiedensten Zustandsbilder durchl~uft. Frische Erkrankungen, bet denen auch kbrperliche Beschwerden nieht selten vorgebracht wet- den, zeigen im allgemeinen die beschriebenen asthenischen Stoffwechselst6rungen, w~hrend solche, die t inter Hinter- lassung yon Defekten s ta t ioner geworclen sind, im wesent- lichen normale Befunde bieten.

Bet der Untersuchung yon Kranken in dem entsprechenden Stadium finden sich bei ]3elastungen dutch k6rperliche Arbei t KohIens~nreausscheidungen yon einem AnsmaB, wie sie bet den Psychasthenikern nicht beobachtet werden (JAHN~). Der Blutzucker bet Ruhe und Niichternheit bie te t keine Abwei- chungen yon der Norm. Verfolgt man abet den Ablaut der hyperglyk~mischen Kurve nach intraven6ser Zuckergabe (JAHN'~), SO finder man einen auffallend schnelten Riickgang der Blutzuckererh6hung. Wir erkennen hieran eine optimale, vielleicht gesteigerte Insulinwirksamkeit , die auch bet den Schizophrenen mi t einer St6rung des tKreatinhaushaltes ver- knfipft is t ; denn, wie bet den Asthenikern, Iinden sich be- tr~chtliche Steigerungen der Kreat inausscheidung dttrch den Urin. Der abnorme MuskeNtoffwechsel wird am deutl ichsten im Zustand der Katalepsie. Hier wird die fehlende Ermfidung durch den MangeI an MiIchs~ureproduktion verstfindHch, die den iibersteigerten Resynthesevorg~ngeu der Vorstadien ent- spricht (JAHx,~). Da Adrenalin die dieser St6rung entgegen- gerichteten dissimilatorischen Vorg~nge im Kohlehydratstoff- wechsel begfinstigt, is t die Adrenalinempfindlichkeit der Schizophreniekranken yon Interesse. Sie ist, wie BUMK~ dutch die Arbei t S CH~DT s s0 an plethysmographischen Kurven bereits nachweisen konnte, vermindert . Der Vergleich yon ]3tutzuckerkurven Normater und Schizophreniekranker zeigt, dab dasselbe Ergebnis bet der Prfifung des Adrenatineinflusses auf den Kohlehydratstoffwechsel der Tall is t (JA~qNa~). Die Blutzuckerkurven zeigen entweder einen versp~teten Anstieg oder bleiben unbeeinfluBt. Auffallend sind Abnahmen der Blutzuckerwerte nach Adrenal in bet Kata tonen. Unter Be- r i icksichtigung des Allgemeinzustandes der Kranken k6nnten ZirkulationsstSrungen an diesem Ergebnis beteil igt seth, be- sonders dann, wenn der Blutzucker an sich erh6ht gefunden wird. Hier k6nnte ein Mangel an Durchblutung der Muskel- capillaren mi t Verschtechterung des Zuckeraagebots durch Adrenal in behoben werden und zu s tarker Zuckeraufnahme durch die Muskeln ftit~ren. DaB aber der Ausgangswert des Blutzuckers bereits erh6ht ist, beweist, dab in diesem Stadium bereits eine Beeintr~chtigung der vegetat iven Zentren des Gehirns, die for die Aufrechterhal tung ether normalen Zucker- konzentrat ion verantwort l ich sind, Pla tz gegriffen hat.

Dami t sind ~dr zu den schweren k6rperlichen StSrungen bet Schizophrenie vorgedrungen, bet denen die Kreislauf- schw~che gefahrbringend geworden ist. Fi~chenhafte Cyanose der Extremit/~ten, kleiner anf~nglich noch in der Frequenz normaler, sparer beschleunigter PuN, Sturz des ]3/utdrucks und der kal te SchweiB des schweren Kollapses kennzeichnen das klinische Bild. Ausgesprochener Cheyne-Stokesseher A temtyp pflegt dem t6dlichen Ausgang voranzngehen. Die bisher geschilderten Stoffwechselabweichungen sind in diesem

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S tadium dutch die Folgen der psychischen Erregung, unzu- reichende Nahrungszufuhr und dutch die ]3eeinflussung aller Gewebsvorg~nge durch den insuffizienten tCreislauf ver~nder t oder sie sind methodiseh nicht mehr nachweisbar. GJESSING ae ha t bet derart igen schweren ZustSmden im Verlauf der perio- dischen Schwantcangen zwischen Stupor nnd \~Tachsein Stick- stoffretentionen gefunden, die sich mi t dem Ein t r i t t der Er- regung oder des Stupors auszugleichen pflegen. Er be t rachte t sie nicht aN Ursache des Zustandes, h~lt jedoch EiweiBstoff- wechselst6rungen dabei iiir m6glich, bet denen giftig wirkende Abbauprodukte entstehen und eine ausschlaggebende Be- deutung erlangen.

Unsere Untersuchungen (JAHN a3, JA~Nund GREVINa ~) hubert sich mi t den bet den ka ta tonen Stuporen and der t6dlichen tKatatonie hEufigen Ver~inderungen der Blu t - zusammensetzung besch~ftigt. Hohe Er~chrocytenwerte sind yon SCHULTZ as bereits i 9 i 4 beschrieben und als Folge ca- pill~rer Erythrostase erkl~rt worden. Diese Deutung is t bet s ta rk hervort re tender Akrocyanose naheliegend. Man f indet auch bet der Kontrolle der Erythroeytenzahlen im Btut der Fingerbeere, der Cubitatvene und der Arterien h6here Wer te im Capillarblut. Abet auch im Blur der gr6Beren Get,Be sind hgufig 7 - -8 Mitlionen Ery throcy ten im Kubikmil l imeter ent- halten. Die Wer te des H/~moglobins sind ebenfalls abe t n icht in demselben NaBe wie die roten Blutzellen erh6ht. Die Er- h6hung der SerumeiweiBwerte spricht fiir eine Eindickung des Blutes. Niemals werden die EiweiBwerte jedoch so hoeh gelunden, dab die hohen Erythrocytenzahlen dutch die B h t , eindickung atlein erld~rt werden k6nnten. EPPINGER und LEUCEr 36 fanden im Tierexper iment derart ige Ver- hiiltnisse des ]3lutes bet der His taminvergif tung und nehmen an, dab dessen toxische Wirkung eine DurchlSssigkeit der Capillarw~nde fOr Eiweil3 herbeifiihre und deshalb das Bt/~t- eiweil3 den Grad der Eindickung nicht anzeige. Sie bezeichnen diesen Vorgang als serbse Entziindung. FOr den Zustand einer Entzi indung k6nnte im Krankhei tsbi ld der IKata~onie die: Leukocytose sprechen, die Ms zu Wer ten yon 2o- -3oooo ansteigen kaxm. Der Serumkochsalzgehalt , der t rotz der ]31ut, eindickung normal bleibt, spricht for einen Fliiss~gkeitsein- s t rom aus dem Blur in die Gewebe; hierfor kann auch die klinische Erfahrung heraalgezogen werden, dab Wasserrefen- t ionen w~hrend des Stupors dttrch Odembildung nachweisbar werden k6nnen. Die normalen Restst ickstoffwerte deuten darauf bin, dab Stickstoffretentionen, wie sie GJESSING ~ beschrieben hat, ausschlieglich in den Geweben Pla tz greifen. Auffallend is t im Gegensatz zu irischen Erkrankungen an Schizophrenie die Erniedrigung der BiHrubinwerte, die ftir einen verminderten Untergang der roten Blntzellen spricht. SCI-IEIDT a~ versucht for diese Befunde einen vorausgehenden Blutzerfall wahrscheinlich zu machen, fOr den ein Sturz des F~irbeindex und die anf~ngliche Bil irnbinvermehrung im ]glut mi t ether Zunahme der Harnfarbstoffe sprechen k6nnten. Es bleibt aber zu er6rtern, ob diese Befunde nicht Folgen der k6rperlichen Umstellungen sind, deren klinischer Ausdruck das dann regelm~t3ig zu beobachtende Fieber der Kranken ist. DaB jedoch Bluteindickung und Gef~gwandsch~tdigung, die auch bet geringen mechanischen Einwirknngen an ausgebrei- teten H~matomen kenntl ich werden, zur ErklXrung nicht aus* reichen, beweist die s tarke Zunahme der granulier ten Vor- stufen der roten Blutzellen des str6menden Blurs. Sie I~gt eine verst~rkte Blutneubildung erwarten, die an den ]3ildungs- st~tten des roten Blutes, dem Knochenmark, zu erkennen ist.

Die Untersuchung des Marks des Obersehenkelkuoehens ha t bet einem Teit der F~lle eine rote MetapIasie ergeben (JAHN as, JAHN und GR~VXNG~), Diese Umwandlung des Fe t tmarks in rotes, blutbitdendes Mark kann, soweit unsere Erfahrungen reichen, w e d e r mi t der Dauer noch mi t tier Sehwere der Allgemeinst6rungen in direkten Zusammenhang gebracht werden. I3ei den Selrtionen sind ferner die zahl- reichen und so gut wie hie fehlenden Thrombosen auffallend, die an die schnelle Gerinnung des 131uts bet diesen Kranken entnommenen t31utes erinnern (BvMKE39).

Troiz der gegenfiber den b.eginnenden F~ilten yon Schizo- phrenie ver~nderten Allgemeinlage des K6rpers sprechen auch

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i~i diesen schweren Stadien wichtige ]3efulide, vor ahem der periphere Kreiskollaps und die Eindickungen des Blutes ifir: eine histamin~hnliche Wirkung, zumal da unter dem Einflug des Histamins in Versuehen am Schwein (JA~N 4~ die gleichei1 Btutver~ndernngen beobaehtet werden konnteli. Der Anstieg der rotefl Blutzellen is t anch Bier, ~de die ansteigenden Serum- eiv~eiBwerte beweisen, zum Teit Fotge der Bluteindickung. Die Zunahme des H~moglobins bleibt ebenfalls hinter der Vet , mehrung der Ery throcyten zurflck, nnd der Anstieg der Vital- granulierten dentet, wie bei den Katatonen, auf eilie Steigerung der Erythropoese. AIs Folgen der gesetzten zirknlatorischen St6rungeli dutch das Histamili finden sieh betr~chtliche Steigerungen des Blutzuckers und der Milchs~urekonzen- t ra t ion des Blutes. In den Oberschenkelknochen der Ver- suchstiere konnte dementsprechend der Beginn einer r0ten Metaplasie des Fe t tmarks nachgewieseli werdeli. Der EinfluB des His tamins auf das Knochenmark und die bekalinten Be- ziehnngen des Histamins~ zur Allergic unterstreichen d ie patho- logisch-anatomische Feststeltung einer staxken Anreicherung des Knochelimarks voli Kata toniker l i mi t eosinophilen Zellen und die h~ufig im Verlauf der Schizophrenic zu beobachtendeli Eosiliophilien des Blutes.

Dami t stehen wit vor einer zun~chst unerwartetel i Wen- dung in der Bearbei tung des Problems. Da atle uns bekannten anaphylakt isch wirkeliden Stoffe zum EiweiB geh6ren, mfissen wit mi t GJXSSlNa die Frage aufwerfen, ob die Ursache der k6rperlicheli St6rungen im Verlauf der Schizophrenie mit dem EiweiBstoffwechsel in irgendeiner Beziehung steht. Wir haben den Versuch gemacht, in dieses Gebiet vorzudringen, indem wir Schweinen grol3e Mengen von Hist idin einverleibt haben, die die Muttersubstal iz des I l is tamil is ist. Dabei gelang der Nachweis, dab die Ver~nderungen des Blutes mi t der durch t:Iistamin hervorgerufelien und der bei Katatoli ie gefundenen fibereinstimmen. Sehr eindrucksvoll ist bei den Hist idinver- suchen, dab im str6mendeli Btut auffallend groBe Zahlen yon Eosiliophilen .gefunden werden. W~ihrelid nnter His tamin Nlutzucker und Milchs~urewerte steigeli, fanden sich unter t I is t idinwirkung Konzelitrationserniedrigungen I fir beide Stoffe. Darin ~hnelt die Hist idinwirkung den leichteren, die Histaminwirkung den schweren Zustandsbildern bei Schizo- phrenie. Der schw~chereli Wirkung des Hist idins entspricht, dab eine rote Metaplasie des Fe t tmarks nicht erreicht werden kolinte.

Wenli wit nach dieser Darstellung lmserer Kenntliisse fiber ~tie k6rperlichen St6rungen bei der Schizophrenic die Ergeb- nisse fiberblieken, so scheint die wichtigste Feststellnlig zu sein, dab yon den leichtesten Sthrungen bis zu dell schweren, lebensbedrohlichen Erscheinungen eine gemeinsame Linie in den khrperlichen Ver~nderungen geflmnden werden konnte. Abet wir sind der Meinung, t rotzdem nut die Auswirkm~gen einer noch unerkannten St6rung s tudier t zu haben. Wir haben Orund zu der Anliahme, dab die Krankheitszeichen mi t dem Wirksamwerden voli Eiweil3abbauprodukteli zusammenh~n- Ben, die mhglicherweise der imidazolkernhatdgen Frakt io l i angeh6ren oder mi t ihrer Wirkulig eilie weitgehende ~bere in- s t immung besitzen. Die biologische Wirksamkei t dieser Frak- t ion is t bekannt. Sic steht wahrscheinlich zu den Wirkstoffen der Hypophyse in Beziehung, die BARFER ~ Ifir ein hist idin, haltiges Polypept id h~lt, ulid eilie chemische Verwandtschaft zu dem blutbildenden Prinzip der Leber ha t (FELIXa~). Die t3eantwortung der Frage, ob diese k6rperlichen St6rungen die Mrsache des psychiatrischen Krankheitsbitdes seieli, ist heute verfriiht. Betrachten wir die Stoffwechselst6rungen der Asthenie und der begilinenden Schizophrenic, so muB gesagt werden, dab sic auch ohne j ede psychische Erkrankung vor- kommeli khnlien. DaB sic IIach unseren Untersuchungen auch bei tier Epilepsie gefunden werden, Iegt den Gedankeli nahe, d a b eine besondere psyclaische oder Zelitralnerv6se Veran, -tagung vorhanden sein mug; um das khrperliehe und psyehi- .sche Bild zusammeli entstehen zu lasseli. Hier spielen sicher konst i tut ionel le , erbgebundene Momente eine wichtige Rolle. Andererseits werfeli die Untersuchungen BERINGERS ~s fiber den Haschischransch eili inter.essantes Licht anf die Zusam- mengehhrigkeit der khrperliehen lind psychischen Erschei-

R I F T . 17, J A H R G A N G . Nr . i ~. JANUAR I938

nuligen; denli im Stadium der Vergiftung entstehen das Bild der schizophrenen Geistesst6rung und die Zeichen einer asthe- ni~chen Stoffwechselst6rung nebeneinander. Die yon 3/IARx ~4 erhobenen Befunde eine Bluteindickung, Pulsfrequenz- steigerung, Hypoglykgmie, Ausbleiben der 5filchs~urever- mehrung bei Muskelarbeit, Leukoeytose nlid Tempera.tur- steigerung unter Haschischwirkung entsprechen den Beobach- tungen bei Schizophrenen.

Inwiewei t sind nun die geschilderten Untersuchungen in der Lage, eine Grulidlage far das Verstgndnis der zur Zeit fiblichen Behandlung der Schizophrenic zu geben. Wenn unsere Annahme einer maBgebelndeli St6rung des Eiweigstoff- wechsels r iehtig ist, so besitzen wit kein Mittel, sic in demselben MaBe zu beherrscheli, wie etwa die Zuckerkralikheit dureh das Insulin. Wir sind abet gezwungen, die k6rperlichen St6rungen der Schizophrenic anzugehen , weil wir einen anderen Weg, die

& psychische Erkralikun~ zu beeinflussen, niCht kennen. Die Erfolge, die Bier bereits erkelinbar sind, sprechen in t~ber- zengender Weise ffir die 13edeutung des k6rperlichen Aiiteils der Krankhei t .

~Tber das Wesen der Insulinshocktherapie fehlt heute noch jede begrtindete Anschauung (IV[. MOLLER~). ES steht lest, dab die beobachteten psychisehen Besserungen weder an den Grad der Blutzuckererniedrigung noch an die Shock- tiefe, ja wahrscheililich i iberhanpt nicht an das Zustande- kommen des Shocks gekniipft sind. Bet rachte t man die Frage nnter Zugrundelegung nnserer Untersuchungsergeb- nisse, so ist znn~chst schon die Verwendung des Insulins fiber- raschend ; denli die Folgen der Insulin~drkung st immen mi t den asthenischeli Stoffwechselverhnderungen weitgehend iiber- ein. Insul in verst~irkt daher die be re i t s vorhandenen k6r- perlichen Sthrungen. Wesentl ieh abet erscheint, d a b der Organislims dutch die regulierende T~tigkeit vegetat ive r Zentralstelten instand gesetzt werdeli kann, die Folgen der Insulinwirkung und damit die bei Sehizophrenie bestehende S tof~echse ls thrnng selbst zu beseitigen. %Vir kennzeictmeli diese Gegenwirkung am besteI1 dutch die Ausschi]ttung voli Adrenalin, dessen Aiiteil an den Gesamtvorg~ngen im Orga, IIismus im Verlauf einer solchen Reakt ion Bier nicht er6rtert werden soil. DaB der Organismus der Schizophrenen zu dieser Aktion gegeli die IIachgewiesenen Sthrungen aus eigener Kraf t n icht befNfigt ist, kann dutch die maxlgelude Ansprechbarkei t alif Adrenalin belegt werdeli.

Seine VVirkulig is t den Stoffwechselsthrungen der Asthenie und der Schizophrenic entgegengeriehtet. Sic beseit igt dureh S~nerung den AlkalitiberschuI3, steigert den Blutzucker, ve r - mehrt die KohIehydratumsetzungen in den Geweben, ver- bessert den Blutdruck und die Btutzirkutatioli der Peripherie.

Aus der Gegelifiberstellnng der StoffwechseIabl~ufe bei ge- besserten und unbeeinflul3ten Kranken (JAHN 46) geht hervor, dal3 nut dann eine Besserung des psychiatrisehen t3ildes ein- t r i t t , wenn an dem Verhalten des Blutzuckers, der 3/Iilchs~ure oder der Kohlens~urebindungsf~higkeit des Blutes als MaB- s tab der S~urebasenverhMtnisse Zeiehen der adrenaIen Gegen- wirknng zu erkennen sind, ulid wenn mi t dem Umschwung der Stoffwechsellage die Ansprechbaxkeit auf Adrenalin sieh den normalen Verhgltnissen angleicht.

Ftir den Erfolg der Cardiazolbehandlung ist das Auftreten des Anfalls Voraussetzung. Stoffwechseluntersuchungen vor und naeh il i traven6ser Cardiazolgabe ohne Anfall haben dem- entsprechend gezeigt, dab dem Cardiazol an sich kein Einflug auf den Stoffweehsel eigen ist (JAi~4~). Wird abet durch die Wirkung des Cardiazols auf das Zentralnervensystem ein Anfall ausgel6st, bei dem die vorher ruhelide Khrpermuskula- fur dutch toliisch-ldonisehe Kr~mpie einen starken T~tigkeits- stoffwechsel elitwickelt, so sind ausgiebige mad tiefgreifende Stoffwechselfinderungen die Folge, die durch 131Utzucker- steiger~ngen, Vermehrung der Nilchs~ure, Harns~ure nnd Phosphors~ure sowie der Ketonk6rper gekennzeichnet sind. Aueh hier entspricht der Umschwung der Stoffwechsellage einer Adrenalinwirkung, deren Zustandekommeli Vorausset- zung und Folge jeder nonnalen Muskelt~tigkeit i s t .

W~hrend demnach der Weg der Insulinbehalidlung ~ber tiefgreifelide Stoffwechsel~nderungen in der Peripherie zur

i. JANUAR i938 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 17 , J A H R G A N G . N r . 1 5

E r r e g n n g vegeta t iver . , s y m p a t h i c o t r o p e r Zen t r en f~hrt , ziel~ die Card iazo lbehand lung auf die d i r ek te E r r e g t m g dieser Zent rMste l len ab, Der bei m a n c h e n Sch izophrenen ul iver- k e n n b a r giingtige EinfluB cler Arbe i t s the rap i e kann in d iesem Z u s a m m e n h a n g dem Yerst~ndl i is n~he rgeb rach t werden , E r wird aber auf d e m Bodeli k6rper l icher Ums te l l ungen dl i rch regelm~Bige B e a n s p r u c h u n g e n n u t d a n n e i n ~ e t e n , w e n n die k r a n k h a f t e n S tof fwechse tvorg~nge auf demse lben ~rege t~ber- w u n d e n w e r d e n k6nnen, wie d u r c h die auBergew6hnl iche A n s t r e n g u n g der Musku la tu r im Cardiazolkrampf . I m un- gf ins t igen Fal l m u g aber e n t s p r e c h e n d unserer Dars te l lung der aSthenischen S tof fwechse l s t6 rung m i t einer Ver t ie fung der k ran ld l a f t en Stof fwechse lvorg~nge ge rechne t werden . Dieser Vorgang df i r f te der ld in ischen E r f a h r u n g zugrnnde lie I ,~en, daB der A u s b r u c h einer, Sch izophren ie gerade w~hrend schwerer k6rper l icher Arbe i t erfo!gen kanli.

W i e aber auch die Betiai ldluug der Schizophrel i ie b isher in Angr i f f genommel i wurde , i m m e r h a t sie eine k 6 r p e r l i c h e Reak t i on gegen die k r a n k h a f t e Stoflavechsellage zur Vorbe- d ingung des Erfolges . Hier in un te r sche iden sich die je tx t im V o r d e r g r u n d des In te resses s t e h e n d e n B e h a n d l u n g s v e r f a h r e n n i c h t yon den aus ld in ischen B e o b a c h t u n g e n abge le i te ten Ver- suchen, d u r c h F iebe re rzeugung oder unspezi f i sche Reizk6rper e i n e W e n d u n g de~ K r a n k h e i t herbeizui i ihren . Solange wir a b e t da r au f angewiesel i sind, auf i rgende inem V~rege e ine Selbs thi t fe des Organ i smus zu erzwingen, s ind wir yon seiner Reaktionsf/~higkei t im Z u s t a n d e k o m m e n und dem Grad der he rbe izuf i ih renden Besserung abh~iigig. Die M6gl ichkei ten zn helfeli b le iben dahe r begrenzt .

A b e t der F o r t s c h r i t t e inen solchen Weg, d u r c h ges icher te K e n n t n i s s e des Wesens der K r a n k h e i t vor s ich zu sehen, i s t u m so bef r ied igender als noch vor wenige11 J a h r e n allein der Gedanke an eine B e h a n d l u n g der E r 6 r t e r u n g n i ch t w e r t zu sein

schien. DaB ferner ein n i c h t m e h r zu lelsgnender EinfluB auf das psych ia t r i sche Le iden d n r e h die ]3ehandll ing k6rper l icher St6rungel i erz ie l t we rden konnte , ~vird iflr die Lehre yon den funkt ione l len Psychosen yon grunds~tz l i cher Bedeutung: ble iben.

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ORIGINALIEN. U B E R D I E V I T A M I N C - B I L A N Z

D E S M E N S C H E N .

IV. Mitteilung*.

Einschr~inkung des Bedarfes bei mange lha f t e r Z u fu h r und deren ern~ihrungsphysio!ogische Bedeutung.

Von

P r o f . Dr . K~mT WACHEOLDER. Aus dem PhysiologiseheIx Institut der Univea~sit~t Rosfock.

Aus ve r sch iedenen teils theore t i schen , teils p rak t i schen Gri indel i e rschien es d r ingend wf inschenswer t fes tzustel len, wie es mi t u n s e r e m V e r b r a u c h bzw. Beda r f an Vi t amin C in Zei ten m a n g e l h a f t e r Zufnhr bes te l l t ist . E i n m a l lieB der yon HA~EI. 1 i n der I L Mi t te i lung dieser U n t e r s n c h u n g s r e i h e e rhobene , Befund , d a b der V e r b r a u c h an V i t ami n C i m m e r wel te r a b n i m m t , w e n n m a n s tufenweise yon e iner fiber- re ichl ichen h i s zu einer eben noch aus re ichenden Zufuhr h i l lunfergeht , e rwar t en , dab er auch noeh wel te r s inken wfirde, wenn die Zufuhr ungenf igend wird oder gar ausble ib t . Es w~re sehr bedeutnngsvoI1, w e n n sich diese V e r m u t u n g ats r i eh t ig erweisen tieBe; denn d a n n wfirde es vers t / indt ich, w a r u m w i r so wenig ausgesproehene C-Mange lkrankhe i ten bM uus zu sehen b e k o m m e n , t r o t z d e m unsere N a h r u n g uns n a c h e igenen n o c h unve r6 f f en t l i ch t en U n t e r s u e h n n g e n im W i n t e r u n d F r i i h j a h r wochen- , j a m o n a t e l a n g h6chs t ens e twa die H/ilf te unseres zur A u f r e c h t e r h a l t u n g voller S~ t t igung er forder l ichen Min imal t agesbedar fes yon 5 o - - 5 5 m g c zu l iefern pf legt . Andere rse i t s wfirde der Nachweis elner be- sonders ausgepr~g ten Abnahn l e des Verb rauches m i t s inken- der Zufuhr bzw. mi t s inkender S/ i t t igung ein bedeu tungs - votles Sehlagl ieht auf die noch so dunk le Frage l inch d e m %Vesen der C -H ypov i t aminose werfen . Dieser Nachweis wiirde es II/imlich sehr wahrsche in l ich machen, dab es hierbei n ich t

* III. Mitteilung dies. Wschr. 1937. I74o.

so sehr oder wenigs tens n i ch t ausschlie/31ich, wie m a n a112 gemein a n n i m m t , lediglich auf' e inen Mangel an der zur Auf- r e c h t e r h a t t u n g der s ta t i sc l ien F u n k t i o n des Vi tamins er - forder t ichen gent igenden S~t t ignng a n k o m m t , sonde rn seh# wesent l ich auch auf eiuen Mange! an Umsa tz , wie er f f i r die dynamische F u n k t i o n des Vi tamins als K a t a l y s a t o r erforder~ lich i s t (s. WACHHOLDER und HAMEL 2, I I I . Mitt .) . Die Wahrsche in l iehke i t , dab d e m so ist, wfirde zur GewiBheit, wenn sich tiber eine A b n a h m e des Verb rauches h inaus noch' ein d i rektes Nachlassen der F~higkei t , de s V i t amin zu oxy- dieren, nachweisen lieBe. SchlieBlich is t eine genaue K e n n t n i s ~ des t~gl ichen Verb rauches noch ffir eine exak te B e r e c h n u n g der S/ i t t igungsdef iz i te (SD.) er forder l ich; d e n n hierzu m u g man , wie in der I i t . Mi t te i lung ausffihrl ich begrf inde t wurde , yon den zur Abs~ t t i gung ben6 t ig t en Vi t aminmel igen d e n w/ ihrend der Abs~ t t igungs tage s t a t t g e f u n d e n e n V e r b r a u c h abziehen.

Zur Pr f i fung dieser F ragen wurde vor allen Dingen ein l~nger daue rnde r Se lbs tversuch anges te l l t mi t Per ioden C-a rmer u n d C-Ireier Ern / ih rung . Dieser Versnch schloB sich an d i e f r t iher mi tge te i l t en Fes t s t e l lungen des t~gl ichen Verb rauche~ bzw. Bedar fes der Vp. Wa. bei f iberreichlicher nnd eben n o c k aus re ichender Zufuhr an. Aul3erdem s t an d en ffir die Beur te i - lung des Verbrauches w~hrend eines le ichteren Mangels IIoch einige Versuchsre ihen an ande ren Pe r s o n en zur Verffigung.

Die Vp. \~ra. verzehrte in einer ersten Versuchsperiode ihre ge~ wohnte h~usliche Kost welter abet ohne die Zulage yon 25 mg Redoxon*, mit welcher zusammen sie vorher durchschnittl ich 52,5 mg Ascorbinsiiure (AS.) pro Tag bekommen hat te und dabei, wie die Belastung ergab, vOllig gcs~ttigt geblieben war. Die Kost war gemischt und enthielt Vitamin C in alten Kartoffeln (es war April), Gemflsen und in etwas Obst nnd Beikost. Der Gehait der zubereiteten Nahrung ~marde genau best immt und betrug in den 16 Tagen der Versuchsperiode zusammen 415 rag, also im Durch-

* Von der Firma Hoifmann-La Roche nebst den f/ir die Analysen erforderliehen Glutathionmengen freundlichst ztlr Verffigung gestellt.