Die Therapie des Hörsturzes - profitieren Patienten von ... · Die Therapie des Hörsturzes - profitieren Patienten von einer intratympanalen Glukokortikoidtherapie? !!!!! Der Medizinischen

! Die Therapie des Hörsturzes - profitieren

Patienten von einer intratympanalen Glukokortikoidtherapie? !!!!!!!!!Der Medizinischen Fakultät

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med.

vorgelegt von Elisabeth Wasielewski

aus Fürth

Als Dissertation genehmigt von der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler

Gutachter: PD. Dr. J. Hornung

Gutachter: Prof. Dr. H. Iro

Tag der mündlichen Prüfung: 20. September 2016

Inhaltsverzeichnis

!1. Zusammenfassung - Summary 1 ................................................

1.1 Zusammenfassung 1 ..............................................................................

1.1.1 Hintergrund und Ziele 1 .......................................................................

1.1.2 Methoden und Material 1 ....................................................................

1.1.3 Ergebnisse und Beobachtungen 2 ......................................................

1.1.4 Schlussfolgerungen 2 ..........................................................................

1.2 Abstract 2 ...............................................................................................

1.2.1 Background 2 ......................................................................................

1.2.2 Methods 3 ...........................................................................................

1.2.3 Results 3 .............................................................................................

1.2.4 Conclusions 4 ......................................................................................

2. Einleitung 5 ..................................................................................

2.1 Der Hörapparat 5 ...................................................................................

2.1.1 Das äußere Ohr 6 ...............................................................................

2.1.2 Das Mittelohr 6 ....................................................................................

2.1.3 Das Innenohr 6 ....................................................................................

2.2 Der idiopathische Hörsturz 9 ..................................................................

2.2.1 Definition 9 ..........................................................................................

2.2.2 Epidemiologie 12 .................................................................................

2.2.3 Symptomatik 13 ..................................................................................

2.2.4 Theorien zur Ätiologie 13 ....................................................................

2.2.4.1 Virale Genese 14 .............................................................................

2.2.4.2 Vaskuläre Genese 16 .......................................................................

2.2.4.3 Transduktionsversagen 18 ...............................................................

2.2.4.4 Immunpathologische Genese 19 .....................................................

2.2.5 Diagnostik und Differentialdiagnostik 20 .............................................

2.2.6 Prognose 24 ........................................................................................

2.2.7 Therapiemöglichkeiten 26 ...................................................................

2.2.7.1 Hyperbare Sauerstofftherapie 26 .....................................................

2.2.7.2 Heparin 27 ........................................................................................

2.2.7.3 Furosemid 28 ...................................................................................

2.2.7.4 Lidocain 28 .......................................................................................

2.2.7.5 Pentoxifyllin 28 .................................................................................

2.2.7.6 Ginkgo Biloba 29 ..............................................................................

2.2.7.7 Hydroxyethylstärke 29 ......................................................................

2.2.7.8 Glukokortikoide 30 ...........................................................................

2.2.7.8.1 Intratympanale Applikation von Glukokortikoiden 32 ....................

2.2.8 Motivation und Zielsetzung 34 ............................................................

3. Methoden und Material 33 ...........................................................

3.1 Untersuchungsmaterial 33 .....................................................................

3.1.1 Das Patientenkollektiv 33 ....................................................................

3.1.1.1 Studienzeitraum 33 ..........................................................................

3.1.1.2 Verwendete Daten aus der Patientenakte 33 ...................................

3.1.1.3 Auswahlkriterien, Ein- und Ausschlusskriterien 34 ...........................

3.2 Vorgehen im Krankenhaus 34 ................................................................

3.2.1 Anamnese 35 ......................................................................................

3.2.2 Tonaudiometrie 35 ...............................................................................

3.2.3 Zeitpunkt der Audiogramme 36 ...........................................................

3.3 Medikamentöse Behandlung 36 .............................................................

3.3.1 Ambulante Vorbehandlung 36 .............................................................

3.3.2 Orales Kortisonschema 36 ..................................................................

3.3.3 Antibiotika und Virostatika 36 ..............................................................

3.3.4 Antiphlogistisch-rheologisches Infusionsschema nach Stennert 37 ....

3.3.5 Intratympanale Kortikoidapplikation 40 ...............................................

3.3.6 Weiterführende Therapie und Diagnostik 41 .......................................

3.4. Statistik 41 .............................................................................................

3.4.1 Deskriptives 42 ....................................................................................

4. Ergebnisse 43 ..............................................................................

4.1 Betrachtung des Datensatzes 43 ...........................................................

4.1.1 Analyse der einzelnen Audios 43 ........................................................

4.1.2 Siegelkriterien 44 ................................................................................

4.2 Analyse der Confounder 45 ....................................................................

4.2.1 Alter 48 ................................................................................................

4.2.2 Geschlecht 50 .....................................................................................

4.2.3 Tinnitus 50 ...........................................................................................

4.3 Entwicklung der Hörminderung über die Zeit – von Audio 2 zu Audio 6 und 7 52 ....................................................................................................

4.4 Intratympanale Applikation speziell im Blick 56 ......................................

4.4.1 Datengröße und Zusammensetzung 56 ..............................................

4.4.2 Vergleich von Subgruppen mit Hörstürzen in vergleichbarer Schwere 61 ..................................................................................................

4.5 Unterscheidung der Erholung nach verschiedenen Hörsturzarten 62 ...

5. Diskussion 65 ...............................................................................

5.1 Studiendesign und Größe im Vergleich 65 .............................................

5.2. Glukokortikoide allgemein – besteht Konsens über diese Therapieform? 66 .........................................................................................

5.3 Intratympanale Applikation allgemein – rechtfertigt der Benefit das Risiko? 70 ....................................................................................................

5.4 Intratympanale Therapie bei Hörsturz – ein Vergleich der Literatur 75 ..

5.5 Intratympanale Therapie am Klinikum Erlangen – ein Erfolg versprechendes Therapiekonzept? 79 .........................................................

5.5.1 Zusammenfassung der Ergebnisse der vorliegenden Studie 79 ........

5.5.1.1 Wirksamkeit und Einordnung der intratympanalen Therapie am Universitätsklinikum Erlangen 79 .................................................................

5.5.1.2 Methodik am Universitätsklinikum Erlangen 82 ...............................

5.5.1.3 Bewertung der allgemeinen Resultate und des Patientengutes am Universitätsklinikum Erlangen 83 ...........................................................

5.5.1.4 Analyse des Einflusses der Confounder 84 .....................................

5.6 Schlussfolgerungen 85 ...........................................................................

Bibliografie 86 ..............................................................................................

Tabellenverzeichnis 101 ...............................................................................

Abbildungsverzeichnis 102 ..........................................................................

Abkürzungsverzeichnis 104 .........................................................................

Anhang 106 ......................................................................................

Tabellen 106 .................................................................................................

Abbildungen 108 ..........................................................................................

Danksagung 111 ..........................................................................................

Lebenslauf 112.............................................................................................

!

Zusammenfassung

1. Zusammenfassung - Summary 1.1 Zusammenfassung 1.1.1 Hintergrund und Ziele Die Verwendung von Glukokortikoiden in der Therapie des Hörsturzes hat eine

lange Tradition. Obwohl die Wirksamkeit von Steroiden noch nicht zweifelsfrei

nachgewiesen werden konnte, zählen sie doch zu den Medikamenten der

ersten Wahl bei der Behandlung eines Hörsturzes. Systemisch verabreichte

Glukokortikoide haben jedoch einige gravierende Nebenwirkungen. Die

vorliegende Studie beschäftigt sich daher mit der Frage, ob intratympanal

applizierte Glukokortikoide bei geringeren Nebenwirkungen in ihrer Wirksamkeit

der intravenösen Applikation gleich oder sogar überlegen sind.

!1.1.2 Methoden und Material Die vorliegende Dissertation ist eine retrospektive Auswertung der

Krankenakten der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie, der

Universität Erlangen.

Die Auswahl der Patienten erfolgte anhand der ICD-10 Kodierung.

Die Patientendaten wurden von Januar 2006 bis Dezember 2011 über sechs

Jahre hinweg erhoben. Die ausschließlich mit intravenös verabreichten

Medikamenten behandelten Patienten aus den Jahren 2006 bis 2009 dienen

als Kontrollgruppe. Es konnten insgesamt 496 Datensätze erhoben werden,

von diesen weisen 194 Patienten ein Langzeitaudio auf. Von diesen 194

Patienten wurden 81 Patienten zusätzlich mit intratympanalen Steroiden

behandelt.

Therapeutisch wurde eine modifizierte Version des antiphlogistisch-

rheologischen Infusionsschemas nach Stennert verwendet, 81 Patienten

erhielten zusätzlich drei intratympanale Glukokortikoidapplikationen. Diese

wurden in Lokalanästhesie mit Hilfe einer 1 ml Insulinspritze durch das

Trommelfell in das Innenohr injiziert.

Die initiale Höreinbuße sowie die Hörverbesserung wurden mittels Audiometrie

festgehalten.

!�1

Zusammenfassung

1.1.3 Ergebnisse und Beobachtungen In die Auswertung wurden die Confounder Alter, Geschlecht und begleitender

Tinnitus mit einbezogen. Hier zeigt sich weder bei Alter noch bei Geschlecht

oder Tinnitus ein signifikanter Unterschied im Ausmaß der Hörerholung.

Die intratympanale Therapie wird am Universitätsklinikum Erlangen als

Salvage-Therapie bei besonders schweren Hörstürzen angewandt. Um den

Unterschied in den verschiedenen Schweren der Hörstürze auszugleichen

wurden Subgruppen mit gleichem Ausmaß der initialen Höreinbuße gebildet.

Jedoch ließ sich weder im ursprünglichen Patientenkollektiv noch in der

Subgruppe eine signifikante Überlegenheit einer Therapieform über die andere

nachweisen.

!1.1.4 Schlussfolgerungen Der zusätzliche Nutzen einer intratympanalen Salvage-Therapie bei besonders

schweren Verläufen des Hörsturzes konnte in der vorliegenden Arbeit nicht

gezeigt werden. Jedoch waren die Nebenwirkungen gering, die intratympanale

Applikationsform ist daher zu empfehlen, wenn eine intravenöse Therapie mit

Glukokortikoiden aufgrund von Kontraindikationen nicht durchgeführt werden

kann oder auch bei Therapieversagern im Anschluss um eine möglichst hohe

Glukokortikoiddosis im Innenohr sicher zu stellen, ohne den Körper des

Patienten durch systemische Steroide zu lange zu belasten.

!1.2 Abstract 1.2.1 Background The usage of glucocorticoids in the treatment of sudden sensorineural hearing

loss has a long tradition. Even if the efficacy has not yet been proven without

doubt, glucocorticoids are the drugs of first choice in the treatment of sudden

sensorineural hearing loss. Intravenously administered glucocorticoids, though,

can cause severe side effects. The objective of this study therefore is to answer

the question if intratympanic injections of steroids, while having little side

effects, are as efficient or even more efficient than intravenous applications of

the drugs.

�2

Zusammenfassung

!1.2.2 Methods This dissertation is a retrospective analysis of the patient charts of the

Department of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery of the

Universitätsklinikum Erlangen.

The patients were selected according to the ICD-10 diagnosis code.

The data of the patients were collected over a period of six years from January

2006 till December 2011. The data of the patients that had only been given

intravenous treatment were used as a control group.

496 data sets could be collected, of those 194 data sets have a long-term

audiogram. Of the 194 patients, 81 patients were treated with intratympanic

steroid applications additionally.

For treatment, a modified version of the antiphlogistic-rheologic infusion schema

by Stennert was used; 81 patients received additionally three intratympanic

applications of glucocorticoids. These were injected in local anesthesia through

the tympanum.

The initial hearing loss as well as the hearing improvement was measured by

audiometry.

!1.2.3 Results For the analysis the confounder, which were age, sex and accompanying

tinnitus were also taken into consideration. Neither age, nor sex, nor tinnitus

had a significant effect on the extent of hearing recovery.

In the Universitätsklinikum Erlangen, the intratympanal treatment is used as a

salvage therapy for especially severe cases of sudden sensorineural hearing

loss. To compensate the difference in the extent of hearing loss in the beginning

subgroups with equal initial hearing loss were formed. However, neither in the

original patient database nor in the subgroups a significant superiority of one

therapy over the other could be demonstrated.

!

�3

Zusammenfassung

1.2.4 Conclusions The additional benefit of an intratympanal salvage therapy for especially severe

cases of sudden sensorineural hearing loss could not been shown in this study.

Side effects were rare, though, the intratympanal route of application is

therefore advisable if the intravenous therapy with glucocorticoids cannot be

performed due to contraindications or, if the initial intravenous therapy fails,

afterwards, to ensure a high dose of glucocorticoids in the inner ear, without

stress the body of the patient for too long with systemic steroids.

!

�4

Einleitung

2. Einleitung Der Mensch als sozial agierendes und reagierendes Wesen ist auf Eindrücke

aus der Umwelt in existentieller Weise angewiesen. Informationen über seine

Umgebung und seine Position in eben dieser kann er über fünf verschiedene

Sinnesorgane erlangen: über das Sehen, das Riechen, das Schmecken, das

Tasten und das Hören. Speziell das Hören spielt für das Individuum wie auch

für die Gesellschaft eine wichtige Rolle: Die Sprache ist das wichtigste Mittel

des Informationsaustausches und der Kommunikation im Allgemeinen und

daher für ein befriedigendes Miteinander fast unerlässlich. Umso gravierender

ist der teilweise oder gar komplette Verlust dieses Sinnes, wie es im Rahmen

eines akuten Hörsturzes geschieht. Im Folgenden hat diese Arbeit deshalb die

Verbesserung der Therapie dieser Krankheit zum Thema.

!2.1 Der Hörapparat In der medizinischen Literatur wird das Ohr im Allgemeinen in drei Abschnitte

unterteilt: Es können das äußere Ohr, das Mittelohr und das Innenohr

voneinander abgegrenzt werden (Schmidt, 2004).

!

Abb. 1: Aufbau des Ohres (Uptodate, 2014)

�5

Einleitung

2.1.1 Das äußere Ohr Das äußere Ohr setzt sich aus der Ohrmuschel (Auricula) und dem Gehörgang

(Meatus acusticus externus) zusammen. Durch die Ohrmuschel wird das

Richtungshören erleichtert; die Aufgabe des Gehörganges besteht in der

Leitung der Schallwelle an das Trommelfell, welches das Mittelohr vom äußeren

Anteil des Ohres trennt. Die Resonanzeigenschaften dieser Strukturen sind

dergestalt, dass vor allem Frequenzen im Sprechbereich zwischen 2 und 4 kHz

besonders gut weitergeleitet werden.

!2.1.2 Das Mittelohr Zum Mittelohr rechnet man das Trommelfell (Membrana tympanica), die

Paukenhöhle (Cavum tympani) mit den Gehörknöchelchen, die Tuba auditiva,

das Antrum mastoideum sowie die pneumatisierten Mastoidzellen. Durchzogen

wird das Mittelohr von dem Gesichtsnerv (Nervus facialis) und dem

Geschmacksnerv (Chorda tympani). Das Mittelohr ist nötig, um die Impedanz

der Luft, durch welche der Schall anfangs geleitet wird, an die Impedanz der

Innenohrflüssigkeit anzupassen, während die Reflexion des Schalls möglichst

gering gehalten wird. Die hierfür wichtigste Struktur stellen die drei

Gehörknöchelchen dar: Der Hammer (Malleus), welcher in das Trommelfell

eingelassen ist, der Amboss (Incus), der ein Bindeglied zwischen den zwei

anderen Gehörknöchelchen darstellt, und der Steigbügel (Stapes), welcher

beweglich im ovalen Fester des Innenohrs sitzt, wirken im Verbund als ein

Hebel, durch welchen die Kraftausübung an der Membran des ovalen Fensters

größer ist als die ursprünglich am Trommelfell erzeugte Kraft. Darüber hinaus

stellt die Fläche des Steigbügels nur ein Bruchteil der Fläche des Trommelfells

dar, was, der Formel Druck ist Kraft durch Fläche entsprechend, ebenfalls zu

einer Druckerhöhung führt. Durch diese beiden Mechanismen kommt es zu

einer Schalldrucktransformation und einer Erhöhung des Schalldruckes um das

22-fache (Schmidt, 2004).

!2.1.3 Das Innenohr Das Innenohr, auch Labyrinth genannt, liegt im Felsenbein (Pars Petrosa) des

Schläfenknochens. In ihm befinden sich die Cochlea, welche das Hörorgan

�6

Einleitung

darstellt, sowie das für den Gleichgewichtssinn nötige Vestibularorgan, welches

aus Bogengangsystem mit Sacculus und Utriculus besteht.

Über eine Länge von 30 bis 35 mm winden sich drei unterschiedliche

Kompartimente 2,5 mal gegen den Uhrzeigersinn und formen so die aus

verschiedenen Flüssigkeitsräumen und dem Corti-Organ bestehende Kochlea.

Die Kompartimente sind die mit Perilymphe gefüllten Scala vestibuli und Scala

tympani sowie die Scala media (Ductus cochlearis), welche von der Scala

tympani durch die Basilarmembran und von der Scala vestibuli durch die

Reissnersche Membran abgegrenzt wird und das Corti-Organ sowie die Stria

vascularis beinhaltet. Auch kann man von einem knöchernen Labyrinth

sprechen, welches das häutige Labyrinth vollständig umschließt. Zwischen

häutigem und knöchernem Labyrinth befindet sich die eben schon erwähnte

Perilymphflüssigkeit, die über den Aquaeductus cochleae mit dem Liquor

cerebrospinalis in Verbindung steht.

Im häutigen Labyrinth, oder auch Ductus cochlearis, findet man eine Flüssigkeit

mit anderer Zusammensetzung, die Endolymphe: Diese ist – im Gegensatz zur

natriumreichen Perilymphe – kaliumreich und wird in der gut durchbluteten Stria

vascularis produziert. Des Weiteren ist die Endolymphe mit +85mV stark positiv

geladen. In diese Flüssigkeit ragen die Kinozilien der ein negatives

Membranpotential besitzenden Haarzellen. Dadurch entsteht zwar eine große

transmembrane Potentialdifferenz, aufgrund der hohen Kaliumkonzentration der

Endolymphe, die der intrazellulären Kaliumkonzentration in etwa entspricht,

herrscht jedoch ein chemisches Gleichgewichtspotential von 0 mV. Daher steht

die komplette transmembranale Potentialdifferenz als treibende Kraft für den

Kaliumeinstrom zur Verfügung.

�7

Einleitung

!

Abb. 2: Corti-Organ (Uptodate, 2014)

!Durch die von den Ossikeln auf die Membran des ovalen Fensters

übertragenen Schwingungen wird ein periodischer Druck auf die nicht

komprimierbare Perilymphflüssigkeit des Innenohrs ausgeübt. Dies versetzt die

Basilarmembran sowie die Reissnersche Membran in Schwingung. Dadurch

wird auch die Tectorialmembran ausgelenkt, die im Endolymphsack den

Überbau des Corti-Organs bildet und von den Kinozilien der äußeren

Haarzellen gerade noch berührt wird. Durch den daraus resultierenden Zug auf

die Kinozilien der äußeren Haarzellen, die untereinander über sogenannte Tip-

�8

Einleitung

Links verbunden sind, sowie durch die strömungsbedingte Auslenkung der

Kinozilien der inneren Haarzellen werden Kalium-Kanäle geöffnet und es

entsteht durch die aus der Endolymphe in die Zelle einströmenden positiv

geladenen Ionen eine Depolarisation. Diese resultiert in einer Freisetzung des

Neurotransmitters Glutamat. Glutamat führt über AMPA-Rezeptoren zu

postsynaptischen Potentialen, welche zu einem Nervenaktionspotential

akkumulieren (Schmidt, 2004).

Um nun mit Hilfe dieses Prozesses verschiedene Frequenzen adäquat

voneinander unterscheiden zu können, bedarf es zwei verschiedener

Mechanismen: Zum einen ist die Basilarmembran basal dicker als apikal am

Helicotrema; nach der Wanderwellentheorie von Békésy ist dies der Grund für

die Umwandlung der periodischen Sinuswellen in aperiodische Wanderwellen,

die je nach Tonhöhe an einem bestimmten Ort in der Kochlea ihr

Schwingungsmaximum besitzen (Bekesy, 1952). Diese eindeutige Zuordnung

einer bestimmten Frequenz zu einem einzigen Punkt auf der Basilarmembran

wird Tonotopie genannt. Hohe Töne werden apikal und tiefe Töne basal in der

Kochlea verarbeitet. Dieser passiv physikalische Mechanismus allein reicht

jedoch nicht aus, sondern wird noch von einer aktiven Kontraktion der äußeren

Haarzellen verstärkt. Diese Bewegung löst selbst einen Ton aus, welcher dann

als otoakustische Emission gemessen werden kann.

Die von den Haarzellen erzeugte neuronale Erregung wird über den Hörnerven

und die Hörbahn über den Hirnstamm bis in den auditorischen Kortex im

Temporallappen geleitet, wo die endgültige bewusste Wahrnehmung der

Geräusche stattfindet.

!2.2 Der idiopathische Hörsturz 2.2.1 Definition Eine einheitliche und international gültige Definition des Hörsturzes existiert

nicht. In Deutschland wird der Hörsturz von der AMWF Leitlinie der Deutschen

Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V.

definiert als „eine ohne erkennbare Ursache plötzlich auftretende, in der Regel

einseitige Schallempfindungsschwerhörigkeit kochleärer Genese von

�9

Einleitung

unterschiedlichem Schweregrad bis hin zur Ertaubung. Schwindel und/oder

Ohrgeräusche sind zusätzlich möglich.“ (Online, 01/2014).

Im angloamerikanischen Raum hingegen wird häufig die Definition eines

„schnellen, das heißt innerhalb von weniger als drei Tagen entstehenden, ohne

erkennbare Ursachen auftretenden, Hörverlustes über mindestens 3

nebeneinander liegenden Frequenzen von 30 dB oder mehr“ verwendet

(Okamoto et al., 2014).

Eine der genausten Definitionen wurde wohl von dem international anerkannten

„Sudden Deafness Research Teams“ des japanischen Gesundheitsministerium

formuliert, wonach die Symptome in Haupt- und Nebenkriterien unterteilt

werden (Saeki und Kitahara, 1994). Zu den Hauptkriterien gehört die plötzliche

Ausprägung der Schwerhörigkeit sowie die unbekannte Ätiologie und

ausschließlich sensorineurale Qualität der Schwerhörigkeit. Als Nebenkriterium

wird das Auftreten von Ohrgeräuschen sowie ein Empfinden von Schwindel,

Übelkeit und Erbrechen gelistet. Dies sollte jedoch nicht in Form von

wiederholten Anfällen vorkommen. Ebenso als ein Nebenkriterium zählt das

Fehlen von Hirnnervenausfällen. In der folgenden Tabelle sind die Kriterien

noch einmal übersichtlich aufgelistet.

Tab. 1: Kriterien des japanischen „Sudden Deafness Research Teams“ für den

plötzlichen idiopathischen Hörsturz

!Um die Diagnose eines idiopathischen Hörsturzes stellen zu können, müssen

also zunächst andere Ursachen für einen plötzlichen Hörverlust

ausgeschlossen werden. Ätiologisch müssen bei einem plötzlichen Hörverlust

Infektionen mit Viren, Bakterien und Pilzen ebenso bedacht werden, wie die

Hauptkriterien • Plötzliche Ausprägung der Schwerhörigkeit

• Ausschließlich sensorineurale Schwerhörigkeit

• Unbekannte Ätiologie

Nebenkriterien • Auftreten von Ohrgeräuschen • Empfinden von Schwindel, Übelkeit

und Erbrechen, jedoch nicht in Form von wiederholten Anfällen

• keine Hirnnervenausfälle

�10

Einleitung

Einnahme von ototoxischen Substanzen, Neoplasmen, Traumen,

Autoimmunerkrankungen sowie vaskuläre Ursachen.

Die folgende Tabelle zeigt eine große Anzahl an Differentialdiagnosen auf, die

hierbei unter anderem beachtet werden müssen:

Tab. 2: Hauptursachen für plötzlichen Hörverlust (Schattner et al., 2003)

!

Infektionen • Virale Entzündungen der Cochlea durch

• Herpesviren • Parainfluenzaviren • Influenzaviren • Mumps • Masern • Röteln • HIV

Ototoxische Medikamente und Substanzen • Aminoglykoside • Vancomycin • Erythromycin • Schleifendiuretika • Antimalariamedikamente • Cisplatin • Sildenafil • Cocain

Neoplastische Genese • Kleinhirnbrückenwinkeltumor • Lymphom • Meningeosis neoplastica • Leukämie • Plasmazell-Dyskrasie

Trauma • Kopfverletzung • Barotrauma • Lärmtrauma

Autoimmunkrankheiten • Cogan-Syndrom • Systemischer Lupus erythematodes • Rheumatoide Arthritis • Sjögren-Syndrom • Susac-Syndrom • Vaskulitiden

Vaskuläre Ursachen • TIA • Kleinhirnischämien,

Hirnstammischämien • Innenohrblutungen

Verschiedene • Morbus Meniere • Otosklerose • Morbus Paget • Sarkoidose • Hypothyroidismus

�11

Einleitung

2.2.2 Epidemiologie Über die Inzidenz des Hörsturzes werden in der internationalen Literatur

unterschiedliche Angaben gemacht, was unter anderem mit den schon

erwähnten unterschiedlichen Definitionen der Erkrankung zusammenhängt. In

den Vereinigten Staaten geht man von 5-20 Fällen auf 100.000 Einwohnern pro

Jahr aus (Byl, 1984), in Deutschland konnte Klemm sogar eine signifikant

höhere Inzidenz mit 160 Fällen auf 100.000 Einwohnern feststellen (Klemm et

al., 2009).

Die Altersverteilung stellt sich eingipflig dar: Vor allem zwischen dem 50. bis 59.

Lebensjahr scheinen sich idiopathische Hörstürze zu häufen (Yanagita et al.,

1994). Besonders zu beachten ist, dass immer mehr junge Menschen von

Hörstürzen betroffen sind. Ein Hörsturz im Kindesalter ist jedoch selten (Chen

et al., 2005, Jecmenica und Bajec-Opancina, 2014).

Darüber hinaus lässt sich eine stetige Zunahme der Inzidenz des Hörsturzes in

den letzten Jahren feststellen. Die Gründe hierfür werden kontrovers diskutiert.

Umstritten ist, ob es nun tatsächlich, möglicherweise aufgrund höherer Lärm-

und Stressbelastung (Daniel, 2007) sowie der wachsenden Anzahl an älteren

Menschen in der Bevölkerung und der steigenden Lebenserwartung, zu mehr

Hörstürzen kommt (Cruickshanks et al., 2003), oder ob das Krankheitsbild

durch Medien, wie beispielsweise das Internet, mehr in den Fokus sowohl von

Ärzten als auch Patienten gerückt ist und daher häufiger die entsprechende

Diagnose gestellt wird.

Bezüglich des Geschlechts ist keine Präferenz erkennbar (Na et al., 2014,

Yanagita et al., 1994). Byl berichtet von mehreren Studien, deren Patienten

zusammengenommen eine gleiche Verteilung von Frauen und Männern

aufweisen (Byl, 1984). In einigen Studien scheinen beide Ohren gleich anfällig

für Hörstürze zu sein (Hallberg, 1956, Na et al., 2014), jedoch gibt es auch

Nachweise von einer vor allem bei Frauen höheren Anfälligkeit des linken

Ohres (Reiss und Reiss, 2014). Eine saisonale Häufung konnte nicht

festgestellt werden (Jourdy et al., 2010). Bezüglich einer möglichen

Wetterabhängigkeit liegen unterschiedliche Daten vor: während Herbert und

Mitarbeiter 1987 vermehrt Hörstürze beobachten konnten, wenn auf ein stabiles

Hochdruckgebiet ein ausgeprägtes Tiefdruckgebiet folgte (Herbert et al., 1987),

konnte die Gruppe um Lin keine Abhängigkeiten feststellen (Lin et al., 2006).

�12

Einleitung

2.2.3 Symptomatik Der Hörsturz tritt in der Regel unilateral auf. Nur in 1-5 % der Fälle sind beide

Ohren betroffen (Hallberg, 1956, Sara et al., 2014).

Die Symptome lassen sich in primäre und sekundäre Beschwerden unterteilen.

Zur primären Symptomatik werden vor allem der Hörverlust sowie begleitender

Schwindel, Ohrgeräusche und Druckgefühl gezählt. Sekundäre

Krankheitsfolgen wie Angst und inadäquate Krankheitsbewältigung entstehen

hingegen hauptsächlich durch die krankheitsbedingte starke psychische

Belastung.

In der folgenden Tabelle wird dies noch einmal aufgeführt:

Tab. 3: Häufige im Rahmen eines plötzlichen Hörverlustes auftretende

Beschwerden (S1-Leitlinie-Hörsturz, 01/2014)

!2.2.4 Theorien zur Ätiologie Die Pathogenese und die Ätiologie des Hörsturzes sind noch weitgehend

ungeklärt. In den letzten Jahrzehnten wurden verschiedenste

Pathomechanismen diskutiert. Besonders ausführlich hat diese Diskussion Olaf

Michel in seinem Buch „Der Hörsturz“ wiedergegeben. Die folgenden Passagen

über die Ätiologie, Diagnosestellung und Therapie orientieren sich teilweise an

seinem hervorragenden Kompendium (Michel, 1994).

Einige Theorien über die Pathophysiologie des plötzlichen Hörsturzes beruhen

nur auf Einzelbeobachtungen und werden nur aufgeführt um dem Leser einen

Eindruck von der Diversität der in Betracht gezogenen Ursachen zu geben.

Dazu gehören die Petropathie (Gorgulla und Walther, 1990) ebenso wie die

Theorien, dass ein Mineral- und Spurenelementemangel (Sun et al., 1992), eine

primäre Beschwerden • akuter subjektiver Hörverlust • Tinnitus • Druckgefühl im Ohr • Schwindel • Hyper-/Diplakusis • periaurale Dysästhesie

sekundäre Beschwerden • Angst • inadäquate Krankheitsbewältigung • weitere psychosomatische

Beeinträchtigungen

�13

Einleitung

basiläre Impression, das Halswirbelsäulen-Syndrom, eine vertebrobasiliäre

Insuffizienz, eine Kiefergelenksarthropathie (Schulte, 1993) oder eine

vorangegangene Zahnbehandlung (Farrell et al., 1991) zu einem Hörsturz

führen könnten.

Vielversprechender gestalten sich die Theorien von einer Membranruptur

(Schussler et al., 1982, Simmons, 1979, Simmons, 1968) sowie von einer

möglichen immunpathologischen Ursache. Seit Jahren immer wieder diskutiert

werden auch die Möglichkeiten einer viralen sowie einer vaskulären Genese,

einem Transduktionsversagen und molekularpathologischen Veränderungen.

Darüber hinaus könnte es auch psychische Einflussfaktoren geben (Neuser und

Knoop, 1986).

Aufgrund der mangelnden Datenlage bezüglich der meisten Theorien werden

hier im Folgenden nur einige ausgewählte, besser belegbare Thesen näher

ausgeführt.

!2.2.4.1 Virale Genese Erstmals kam die Vermutung, eine virale Infektion könnte der ursächliche Faktor

für den Hörsturz sein, Mitte der 50er Jahre auf, als gezeigt wurde, dass 25%

der Patienten mit Hörsturz eine kürzlich durchgemachte, virale Infektion in der

Anamnese aufwiesen; ein Ergebnis, das in den 70iger Jahren bestätigt wurde

(Jaffe, 1973, Van Dishoeck und Bierman, 1957). Es muss jedoch erwähnt

werden, dass beide Studien ohne Vergleichskollektiv durchgeführt wurden. In

späteren Studien konnte gezeigt werden, dass sich die Häufigkeit von viralen

Infekten bei der Gruppe der Hörsturzpatienten nicht von derer der

Normalbevölkerung unterscheidet (Rowson und Hinchcliffe, 1975).

Auch die zunächst festgestellte, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit gab

nicht, wie zunächst vermutet, einen Hinweis auf eine virale Genese – sie wurde

zum überwiegenden Anteil durch die Therapie der Krankheit verursacht

(Kreppel, 1979).

Darüber hinaus ließ sich eine jahreszeitliche Häufung, welche mit den saisonal

bedingten, viralen Infektionen in Einklang zu bringen wäre, nicht feststellen

(Conraux et al., 1983, Jourdy et al., 2010).

�14

Einleitung

In den 50iger und 60iger Jahre glaubte man ein weiteres Indiz für eine virale

Ursache des Hörsturzes gefunden zu haben: Die Arbeitsgruppe um Schuknecht

fand histologische Veränderungen an den Felsenbeinen von Patienten mit

Hörsturz die den schon bekannten Veränderungen, welche durch Masern- und

Mumpsinfektionen hervorgerufen werden können, ähneln (Schuknecht et al.,

1962). Auch Lindsay konnte ähnliche Ergebnisse vorweisen (Lindsay et al.,

1960, Lindsay und Hemenway, 1954). Allerdings muss hierbei erwähnt werden,

dass die Arbeitsgruppe nur ein sehr kleines Patientenkollektiv untersuchte,

ebenso wie nachfolgende Studien anderer Arbeitsgruppen mit ähnlichen

Ergebnissen (Beal et al., 1967, Nomura und Hiraide, 1976). Auch neuere

Studien konnten keine endgültige Klarheit schaffen, sahen aber durch

histopathologische Untersuchungen eher Hinweise auf eine virale als eine

vaskuläre Ursache des Hörsturzes (Linthicum et al., 2013).

Bis zum heutigen Tage gibt es kontroverse Studien über die Frage der viralen

Ätiologie des Hörsturzes. Das Virus, welches vor allem genauer untersucht

wurde, war der Mumpsvirus. 1986 fanden Yanagita und Murahashi keine

Übereinstimmung zwischen dem Verlauf der Mumpsertaubung und dem des

Hörsturzes. Der wichtigste zu beobachtende Unterschied war die fehlende

Erholung des Hörvermögens: Während es keine Verbesserung bei den durch

Mumps verursachten Ertaubungen gab, lag die Erhohlungsrate des Hörsturzes

bei 70% (Yanagita und Murahashi, 1986). Darüber hinaus fielen in dieser Studie

auch erniedrigte Mumpsantikörpertiter auf. Andere Studien stellten keine

Veränderung der Titer (Leitner, 1986, Wilmes und Roggendorf, 1979) oder

erhöhte Titer bei Patienten mit einem akuten Verlust des Hörens fest (Veltri et

al., 1981, Wilson et al., 1983). Wieder andere Studien versuchten einen

Zusammenhang zwischen viraler Entzündung und Hörsturz über ein

Markerprotein für virale Infektionen (Pitkaranta und Julkunen, 1998) oder über

weitere bildgebende Verfahren wie magnetresonanztomographische

Untersuchungen (Seltzer und Mark, 1991, Stokroos et al., 1998) herzustellen.

Während der Nachweis einer erhöhten Konzentration des auf eine virale

Infektion hinweisende Markerproteins MxA nicht gelang und die Autoren der

Studie demnach eine ätiologische Beteiligung einer viralen Infektion beim

Hörsturz als unwahrscheinlich erachten, konnte durch die MRT-Bildtechnik in

beiden Studien bei vielen Patienten eine Entzündung im Labyrinth

�15

Einleitung

nachgewiesen werden, was durchaus als ein Hinweis auf eine Infektion

gewertet werden könnte.

Bei Meningitispatienten, bei denen ein erleichterter Zugang der Viren zum

Innenohr besteht, konnte kein Hörsturz festgestellt werden, wohl aber unter

denjenigen Patienten, die eine bakterielle Hörminderung erlitten hatten (Nadol,

1978).

Es gilt festzuhalten, dass bis heute kein schlüssiger Beweis und keine

eindeutige Studienlage vorliegen, nach denen ausschließlich von einer viralen

Genese des idiopathischen Hörsturzes ausgegangen werden kann. Eine

Cochrane Studie, die 2012 veröffentlicht wurde und durch die Analyse

verschiedener Studien die Effektivität antiviraler Medikamente untersucht,

kommt zu dem Ergebnis, dass es im Moment keinen Beweis gibt, dass

Virostatika bei der Behandlung des Hörsturzes von Nutzen sind (Awad et al.,

2012).

!2.2.4.2 Vaskuläre Genese Das Innenohr wird über ein funktionelles Endarteriensystem versorgt,

ausgehend von der Arteria labyrinthi, welche sich nachfolgend in weitere

kleinere Gefäße aufspaltet und ihrerseits von der Arteria cerebelli inferior

entspringt, einem Seitenast der Arteria basilaris. Ein Verschluss eben dieser

Arterie durch einen Embolus, einem Gefäßspasmus oder erhöhter

Plasmaviskosität würde die Geschwindigkeit, mit der ein Hörsturz auftritt,

erklären (Jaffe, 1970); als Vergleich sei hier beispielsweise die klinische

Entwicklung eines akutes Koronarsyndroms oder eines Schlaganfalls genannt.

Allerdings konnte ein Thrombus zweifelsfrei in nur wenigen Fällen

nachgewiesen werden. Entsprechende Hörstürze haben einen sehr

charakteristischen klinischen Verlauf und gehen fast immer mit einer

vestibulären Beteiligung einher (Weidauer und Tenner, 1973). Darüber hinaus

findet man bei Patienten mit diesem Krankheitsbild auch häufig eine zugrunde

liegende Störung im homöostatischen und vaskulären System, so dass der

Definition des Hörsturzes – nach der ein Hörsturz ohne erkennbare Ursache

oder zugrunde liegende Krankheit auftritt – eigentlich nicht mehr genüge getan

werden kann (Jaffe, 1970).

�16

Einleitung

Die Theorie der embolischen Genese von Hörstürzen erscheint auch deshalb

zweifelhaft, da unter einer Sichelzellanämie leidende und daher häufig mikro-

embolische Krisen entwickelnde Patienten nur selten an einer Hörminderung

erkranken (O'Keeffe und Maw, 1991). Darüber hinaus produzieren Patienten,

die einen Hörsturz erlitten, nicht mehr Thrombin als ein Vergleichskollektiv.

Störungen in der systemischen Hämostase, welche zu lokalen

Gefäßverschlüssen führen, erschienen den Autoren der Studie daher als eher

unwahrscheinlich (Tripodi et al., 2014).

Andere Wissenschaftler konnten im peripheren Blut von Hörsturzpatienten eine

signifikante Erhöhung von Thrombozytenaggregation und –adhäsivität

feststellen sowie eine verminderte Verformbarkeit der Erythrozyten einiger der

Patienten (Maass, 1975, Ristow und Breddin, 1973). Dies könnte die Bildung

eines die Arterien verstopfenden sogenannten „Sludge“ begünstigen:

Die Gefäßversorgung der Kochlea ist ein Endstromgebiet und wird

ausschließlich über lokale Mediatoren und Stoffwechselprodukte sowie den

physikalischen Eigenschaften der Erythrozyten selbst reguliert. Manche Ärzte

vertreten die Ansicht, dass dem Hörsturz das Phänomen der

„Geldrollenbildung“, der sogenannte „Sludge“, zugrunde liegen kann (Fowler,

1950); das Auftreten eines solchen wurde jedoch aufgrund der schwierigen

Zugänglichkeit des Innenohrs noch nie in der Kochlea selbst, sondern nur in

anderen Endstromgebieten in anderen Regionen des menschlichen Körpers

beobachtet.

Eine spezielle anatomische Konstellation kann zu einem ganz bestimmten

klinischen Bild des Hörsturzes mit stark ausgeprägter Schwindelsymptomatik

und menièriformen Anfällen, Tinnitus und klopfenden Ohrgeräuschen und

einem Spasmus hemifacialis führen. Bei 39% aller Fälle windet sich eine

Gefäßschlinge der A. cerebellaris anterior in den inneren Gehörgang hinein

(Mazzoni, 1969). Diese kann, vor allem bei besonders ungünstigen Verläufen

oder mit zunehmender Verkalkung, auf den N. cochlearis drücken, dadurch die

eben genannte Symptomatik auslösen und somit möglicherweise auch

ursächlich für einen kleinen Teil der Hörstürze sein (Sugita et al., 1991).

Spasmen der das Ohr versorgenden Gefäße wurden intravital am

Meerschweinchen bei der Arteria labyrinthi beobachtet (Ritter und Gerhardt,

1978). Auch weiß man, dass ein kompletter Verschluss dieser Arterie zu einem

�17

Einleitung

plötzlichen, an Taubheit grenzenden Hörverlust mit ausgeprägtem

Gleichgewichtsverlust führt (Ritter und Veit, 1977). Solche Hörstürze lassen sich

insbesondere nach Herzoperationen – hier ist das Risiko für mikroembolische

Komplikationen besonders erhöht – beobachten, man geht hierbei von einer

Häufigkeit von 1:1000 aus (Arenberg et al., 1972, Plasse et al., 1980). Diese

klinische Feststellung würde nun, entgegen den bei der Gruppe der Patienten

mit Sichelzellanämie gemachten Beobachtungen, wieder für die Möglichkeit des

Hörsturzes durch einen Verschluss der zuführenden Arterien sprechen.

Auch ist hervorzuheben, dass Patienten mit einem mittleren oder hohen Risiko

für Arteriosklerose, also Patienten, die den von der Europäischen Gesellschaft

für Arteriosklerose definierten Untergruppen ESA II oder ESA III zugeteilt

werden können, mit einer signifikant höheren Prävalenz einen Hörsturz erlitten,

als Patienten in der niedrigeren Risikogruppe (Suckfüll, 2003).

!2.2.4.3 Transduktionsversagen Ein Transduktionsversagen kann auf biochemischem und auf mechanischem

Wege zustande kommen. Vor allem die Stria vaskularis hat eine hohe

Stoffwechselrate – dies wird als ein Zeichen des hohen Energieverbrauchs für

die Aufrechterhaltung des Kalium-Ionen Potentials durch die

Endolymphflüssigkeit gedeutet (Michel, 1994). Durch eine Beeinträchtigung

dieses Prozesses hätten die Haarzellen weniger Energie, was sich jedoch

aufgrund der Fähigkeit eben dieser Zellen zur anaeroben Glykolyse (Thalmann

et al., 1972) und wegen vorhandenen Energiereserven erst später bemerkbar

machen würde und auch bis zu einem gewissen Zeitpunkt reversibel wäre.

Durch mechanische Beeinflussung kann das Hörvermögen ebenfalls

geschädigt werden. Ursächlich hierfür könnte unter anderem ein

Endolymphhydrops sein.

Um einen Hinweis auf einen Hydrops als ursächliches Geschehen zu erhalten,

ist die Elektrocochleographie nützlich: Ein vergrößertes Verhältnis des

Summationspotentials zum Summenaktionspotential deutet auf einen Hydrops

hin (Vollrath et al., 1990). Auch das von manchen Patienten mit Hörsturz

beklagte Beschwerdebild der Diplakusis könnte auf einen zu Grunde liegenden

Hydrops hinweisen.

�18

Einleitung

Eine neuere Studie nutzt die Technologie des 3D-Flair-MRTs zur Darstellung

des endolymphatischen Raumes. In die Studie eingeschlossen wurden

Patienten mit einem Hörsturz und zusätzlichem Vertigo. Die Autoren konnten in

4 von 7 Fällen einen Hydrops nachweisen (Chen et al., 2012).

Als Erklärungsmodel stellt man sich vor, dass ein Hydrops, der auch durch

einen offenen Aqueducuts cochlea bedingt sein kann, den Kontakt der

Stereozilien zur Tectorialmembran stört (Kimura, 1976). Die durch den Hydrops

entstehenden Druckdifferenzen verursachen zudem eine Abnahme der

Steifigkeit der Basilarmembran zur Spitze der Kochlea hin (Tonndorf, 1976) –

die Folge ist ein Verlust der Tieftonwahrnehmung. Daher könnte ein solcher

Endolymphhydrops zumindest für die Ätiologie des Tieftonverlustes eine

Erklärung bieten (Vollrath et al., 1990, Zechner, 1980). Es scheint auch

Hinweise zu geben, dass Patienten mit einem am ehesten durch einen Hydrops

verursachten Hörsturz, d.h. mit Tieftonhörverlust, erhöhtem Verhältnis zwischen

Summationspotential und Summenaktionspotential sowie Nystagmus unter

einer höheren Rezidivrate des Hörsturzes leiden (Fushiki et al., 2009).

Auch erwähnenswert ist, dass ein Hydrops erst sekundär, bis zu Jahre nach

Erleiden des Hörsturzes, auftreten kann (Cho et al., 2013).

!2.2.4.4 Immunpathologische Genese Die Vermutung, für den idiopathischen Hörsturz könnte es einen

autoimmunpathologischen Hintergrund geben, äußerte erstmals Lehnhart 1958.

Er stellte die These auf, dass für die beidseitige plötzliche Ertaubung ein „fokal-

allergischer“ Vorgang ursächlich wäre (Lehnhardt, 1958). Diese Vermutung

bestätigte sich in den 70iger Jahren, als an einem Kollektiv von 18 Patienten,

die unter einer schon länger bekannten, nicht akut, beidseitig aufgetretenen

Hörminderung litten, gezeigt werden konnte, dass die Gabe von

Immunsuppressiva wie Cyclophosphamid und Kortison einer Placebogabe von

Medikamenten überlegen war (McCabe, 1979).

Mit Hilfe immunhistochemischer Methoden sowie der Anwendung des indirekten

Immunfluoreszenztests, wurden Antikörper gegen Innenohrstrukturen

nachgewiesen; hieraus ließ sich aber kein schlüssiger Pathomechanismus

ableiten (Arnold et al., 1985, Michel, 1994).

�19

Einleitung

Darüber hinaus gibt es einige Fallberichte von Patienten die an einer bekannten

Autoimmunkrankheit litten und in der Folge ihrer Erkrankung einen Hörsturz

erlitten. Myasthenia gravis zählt zu diesen mit einem Verlust des Hörvermögens

assoziierten Autoimmunkrankheiten (Schweitzer und Shepard, 1989), ebenso

wie Lupus erythematodes oder Morbus Wegener und Polyarthritis nodosa. Auch

bei den entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

existieren entsprechende Fallberichte (Suckfüll, 2003). Dabei handelt es sich

jedoch in der Mehrzahl um bilaterale, an Taubheit grenzende,

vestibulocochleäre Erkrankungen (Stephens et al., 1982).

Mit Hilfe des Western Blot lassen sich bei einer bestimmten Anzahl von

Patienten Antikörper gegen bovine 68 bis 70 kDa Proteine nachweisen –

wiederum 50% dieser Patienten zeigen auch eine Antigen-Antikörperreaktion

gegen ein humanes 68kDa Innenohrprotein, welches wahrscheinlich zur Familie

der humanen Hitzeschockproteine der HSP-70 Familie gehört. Patienten mit

positivem Antikörpernachweis erholten sich durch die Gabe von

Glukokortikoiden fast vollständig. Ein weiteres Zeichen für diese „steroid-

sensitiven Hörstürze“ neben der guten Ansprechrate auf Kortison, ist die

Tatsache, dass sich die Hörminderung nach Absetzen der Glukokortikoide

häufig wieder verschlechtert (Suckfüll, 2003). Platt führte 2014 eine

computerbasierte Suche nach Proteinen im Innenohr, welche DNA-Sequenzen

mit immunogenen Proteinen teilen und als Angriffspunkt des durch eine

Kreuzreaktion aktivierten Immunsystems dienen könnten, durch. Durch zwei

verschiedene Algorithmen wurden insgesamt 1142 verdächtige Epitope

identifiziert. Die genaue klinische Überprüfung und Validierung dieser

Kandidaten steht noch aus, könnte jedoch in Zukunft zu neuen diagnostischen

und therapeutischen Ansätzen führen (Platt et al., 2014).

Bisher steht aber der endgültige Beweis von zellulären oder humoralen

Autoimmunphänomenen aus, daher empfahl Arnold 1985 nur den Begriff

„Erkrankung mit Autoimmunmarkern“ zu verwenden (Arnold et al., 1985).

!2.2.5 Diagnostik und Differentialdiagnostik Die Diagnose Hörsturz ist eine Ausschlussdiagnostik. Bevor sie gestellt werden

kann, muss sicher gegangen werden, dass es keine anderweitigen Erklärungen

für einen Verlust des Hörvermögens gibt. Vielfältige Gründe für einen Hörverlust

�20

Einleitung

sind denkbar. So kann es zum Beispiel durch Objekte im äußeren Gehörgang

wie Cerumen, Fremdkörper oder Tumoren zu einer Schallleitungsstörung

kommen. Auch eine Otitis externa sowie eine Exostose sollten nicht übersehen

werden.

Im Mittelohr kann ein Tubenkatarrh zu einer Schallleitungsstörung führen.

Weitere das Hören beeinträchtigende und im Mittelohr lokalisierte Prozesse

sind beispielsweise ein Seromukotympanon, eine Otitis media acuta oder

chronica, ein Cholesteatom, das Vorliegen einer Otosklerose, eine

Trommelfellperforation, eine längsverlaufende Schädelbasisfraktur, eine

Gehörknöchelchenluxation, ein Barotrauma, weitere Tumoren oder eine

Wegnersche Granulomatose.

Das Innenohr selbst kann durch vielfältige Einflüsse und Prozesse geschädigt

werden. So sei hier zum Beispiel an den Einfluss von Drogen oder

Medikamenten gedacht sowie an Traumata aller Art. Auch die von Bakterien

während einer akuten Infektion produzierten Toxine können das Innenohr

schädigen. Ebenfalls nicht aus dem Blick verloren werden dürfen vaskuläre und

Autoimmunerkrankungen. Zu guter Letzt sollten auch retrokochleäre

Erkrankungen wie weitere Tumore und zerebrale Blutungen oder ein Insult

sowie eine psychogene Hörminderung in Betracht gezogen werden (Suckfüll,

2003).

Um diese vielfältigen Differentialdiagnosen möglichst effizient und sicher

ausschließen zu können, empfiehlt es sich, mit einfachen aber wirkungsvollen

Maßnahmen zu beginnen. So kann zum Beispiel durch einen Stimmgabeltest

eine Schallleitungsstörung von einer Schallempfindungsstörung abgegrenzt

werden.

Auch kommt der Anamnese eine wichtige Bedeutung zu. Hierbei muss

exploriert werden, ob das Ereignis tatsächlich akut aufgetreten ist oder nur akut

bemerkt wurde. Des Weiteren schließt ein umsichtiges Fragen nach weiteren

Symptomen und Erkrankungen einen Großteil der oben genannten

Erkrankungen aus. Besonderes Augenmerk muss hierbei auf die Abgrenzung

zu einem mit ähnlicher Drucksymptomatik einhergehenden Tubenkatarrh und

einer Ruptur der Membran des runden Fensters, welche gegebenenfalls mit

Hilfe einer Tympanoplastik abgedichtet wird, gelegt werden (Michel, 1994).

�21

Einleitung

Eine der wichtigsten Rolle bei der Diagnosestellung des Hörsturzes spielt die

Audiometrie. Hier existieren neben der allgemeinen audiologischen Diagnostik

verschiedene spezielle Verfahren, welche unterschiedliche Qualitäten des

Hörens messen und so unter anderem zur Unterscheidung eines kochleären

von einem retrokochleären Prozess von Nutzen sind. Als Beispiel hierfür wäre

die überschwellige Audiometrie zu nennen, bei der mit Hilfe von SISI-Test,

Lüscher-Test, Fowler-Test und Geräuschaudiometrie das Intensität- und

Lautstärkeunterscheidungsvermögen, die Recruitmentfähigkeit und die

Tonschwellenwahrnehmung bestimmt werden. Dabei stellen ein SISI-Test bei

100%, ein Lüscher-Test bei 1 dB und ein positiver Fowler-Test die

Innenohrschwerhörigkeit als recruitment-positives Geschehen dar. Darüber

hinaus finden sich bei einem retrokochleären Geschehen häufig ein geringer

Hörverlust für Zahlen sowie eine starke Beeinträchtigung bei der Diskrimination

für Einsilber.

Auch die Impedanzmessung, welche eigentlich vermehrt für die

Mittelohrdiagnostik eingesetzt wird, kann helfen, Aussagen über die

Recruitmentfähigkeit zu treffen (Metz-Recruitment); unter anderem mit dem

sogenannte Reflex-Decay, welches, wenn es bei einer Frequenz von 500 Hz

auftritt, als Zeichen einer retrokochleären Störung gewertet werden kann

(Michel, 1994).

Da bei 59 – 92 % der Hörstürze ein begleitender Tinnitus auftritt, kommt auch

der Tinnitusdiagnostik eine wichtige Bedeutung zu (Graham, 1981, Plester,

1978). Eine eingehende Untersuchung besteht aus einer umfassenden

Anamnese bezüglich der Entstehung und der Lokalisation des Tinnitus sowie

aus unterstützenden Untersuchungen, mit deren Hilfe die Qualität und Quantität

sowie die Maskierbarkeit des Tinnitusgeräusches festgestellt werden kann. Ist

die Ursache für den Tinnitus retrokochleär zu verorten, lässt sich das

Ohrgeräusch nur schwer maskieren. Bei einem Tumor am

Kleinhirnbrückenwinkel oder am Nerv ist der Tinnitus immer nur einseitig und

wird in der Tiefe des Ohres wahrgenommen (Michel, 1994).

Mit Hilfe von otoakustischen Emissionen wird versucht, ein zusätzliches Mittel

zur Diagnose sowie zur Prognosefindung zu bekommen, allerdings sind hier die

Ergebnisse zum Teil wenig aussagekräftig. Es wird vermutet, dass mit Hilfe von

OAEs, sofern diese denn vorhanden sind, eine Aussage über die Schwere der

�22

Einleitung

Kochleaschädigung getroffen, jedoch keine Prognose erstellt werden kann

(Tanaka et al., 1990).

Der Gleichgewichtsdiagnostik kommt vor allem für die Ausschlussdiagnostik ein

wichtiger Stellenwert zu. Bei einem Akustikusneurinom, eine der wichtigsten

Differentialdiagnosen zum idiopathischen Hörsturz, kommt es fast immer zu

einem pathologischen Lagerungsnystagmus (Stennert et al., 1988).

Besteht Verdacht auf eine retrokochleäre Störung ist auch der Einsatz von

bildgebenden Verfahren angezeigt. Besonders empfehlenswert wegen einer

sehr hohen Sensitivität für raumfordernde Prozesse im Gehirn ist hier das MRT,

mit welchem es, im Gegensatz zu konventionellen Röntgenaufnahmen oder CT-

Bildern, auch gelingt, kleinste Tumore darzustellen.

Darüber hinaus sind unter gegebenen Umständen auch verschiedene

Konsiliaruntersuchungen unter anderem zum Ophthalmologen, in die

Neurologie, in die Orthopädie, in die Innere Medizin oder in die Psychosomatik

angezeigt.

Zur zusammenfassenden Übersicht ist ein Blick in die Leitlinie „Hörsturz“ der

deutschen Gesellschaft für Hals-Nase-Ohren-Heilkunde nützlich: Hier werden

die diagnostische Maßnahmen in „notwendig“ und „im Einzelfall nützlich

eingeteilt“:

Notwendige diagnostischen Maßnahmen • HNO-Status • Ohrmikroskopie • Hörprüfung (Stimmgabel,

Tonaudiogramm) • Tympanometrie • Vestibularisprüfung

�23

Einleitung

Tab. 4: Diagnostische Maßnahmen im Rahmen eines plötzlichen Hörverlustes

!2.2.6 Prognose Aussagen über Spontanheilungen sind aufgrund mangelnder Studienlage nur

schwer zu treffen. Allgemein muss zwischen einer Voll- und einer Teilremission

unterschieden werden, wobei hier festgelegte Definitionen fehlen.

Reproduzierbaren Daten konnten bislang nicht erhoben werden. Weinaug hat

bei 89% (Weinaug, 1984), Wilson bei 56% (Wilson et al., 1980) und Chen bei

31% (Chen et al., 2003) der Patienten eine (Teil)-Remission beobachten

können. Weinaug beobachtete darüber hinaus bei 68% eine spontane

Vollremission (Online, 01/2014). Bei den Placebo-kontrollierten Studien finden

sich ähnliche Zahlen (Desloovere et al., 1988, Michel und Matthias, 1991,

Online, 01/2014).

Nach derzeitiger Erkenntnis ist die Prognose des Hörsturzes nicht von dem

Geschlecht des Patienten, dem betroffenen Ohr oder der Jahreszeit, in der das

Geschehen auftritt, abhängig (Desloovere et al., 1988, Hesse und Hesch,

Im Einzelfallnützliche diagnostischen Maßnahmen

• OAE • BERA • Sprachaudiogramm • Stapediusreflexmessung • Funktionelle Untersuchung der HWS • Blutdruckmessung • Labor: CRP, Präcalcitonin, kleines

Blutbild, Differenzialblutbild, Kreatinin, Fibrinogenspiegel

• Serologie: Borrelien, Lues, Herpes-Virus Typ 1, Varicella-Zoster-Virus, CMV

• MRT: Ausschluss eines Kleinhirnbrückenwinkeltumors

• CT: Schädel, Felsenbein, HWS • Glyceroltest nach Klockhoff:

Ausschluss eines Hydrops • Elektrokochleographie: kochleärer

Schaden, Ausschluss eines Hydrops • CERA: Ausschluss einer psychogenen

Taubheit • Elektronystagmographie oder Video-

Okulographie • Duplexsonographie • Tympanoskopie (im Einzelfall bei V.a.

Perilymphfistel indiziert) • Interdisziplinäre Untersuchungen (z.

Bsp.: Neurologie, Innere Medizin, Orthopädie, Humangenetik)

�24

Einleitung

1986). Bezüglich des Alters lässt sich bei jungen Patienten weitaus öfter eine

restitutio ad integrum feststellen, als dies bei älteren Patienten der Fall ist (Byl,

1984, Leong und Loh, 1991, Na et al., 2014). Liegt kein Tinnitus vor, ist die

Aussicht auf Erholung in einer Studie von Danino schlechter (Danino et al.,

1984). Ungünstig ist auch das Auftreten einer objektiv nachweisbaren

vestibulären Schwindelsymptomatik (Friedrich und Wolf, 1984, Kanzaki und

Takahashi, 1977, Suckfüll, 2003). Darüber hinaus haben Patienten mit einem

Rezidivhörsturz eine signifikant schlechtere Remission, die Anzahl der

Patienten mit kompletter Erholung des Hörens halbiert sich. Des Weiteren

belegen neuere Studien, dass auch die Fibrinogen-Konzentration im Plasma

der Patienten zur Prognoseabschätzung herangezogen werden kann: Patienten

mit einer hohen Konzentration des Gerinnungsproteins haben eine deutlich

schlechtere Prognose (Suckfüll, 2003).

Einen weiteren prognostischen Faktor stellt die Art des Hörsturzes in Bezug auf

die Frequenz des Hörverlustes dar: Ein Tieftonhörverlust hat eine günstigere

Prognose als ein Verlust des Hochtonhörens, wobei die schlechteste Prognose

besteht, wenn auch die Fähigkeit des Sprachverständnisses verloren gegangen

ist (Leong und Loh, 1991). Allgemein lässt sich feststellen, dass die Prognose

umso ungünstiger ist, umso ausgeprägter der vorliegende Hörverlust ist. Es

muss jedoch bemerkt werden, dass die Hörgewinne nach einem Hörsturz

vorwiegend in den tiefen Frequenzen oft nicht von Dauer sind (Eichhorn und

Martin, 1984).

Von Mattox und Simmons gibt es eine Regel, nach der man die Hörerholung

abschätzen kann: Ist das Hörvermögen bei 8 kHz besser oder gleich dem bei 4

kHz erholt sich das Hörvermögen der Patienten zu 78 %, ist der Patient im

Gegensatz dazu bei 8 kHz taub, so liegt der statistische Wert der Erholung des

Hörens nur bei 29% (Mattox und Simmons, 1977).

Hinsichtlich der Frage, ob die Erholung des Hörverlustes von den oben schon

erwähnten Risikofaktoren für die Entstehung eines Hörsturzes, vor allem von

Übergewicht und damit verbundenen hohen Cholesterin-Werten und Stress

abhängt, existiert kein Konsens – hier liegen verschiedene, widersprüchliche

Studien vor. Nikotinkonsum und Diabetes Mellitus spielen keine Rolle für die

Prognose. Daneben existieren Ergebnisse, nach welchen Patienten mit einem

Hypertonus sowie Patienten mit einem thrombotischen Geschehen in der

�25

Einleitung

Anamnese schlechtere Vorhersagewerte haben (Desloovere et al., 1988, Hesse

und Hesch, 1986).

Des Weiteren wird allgemein ein früher Therapiebeginn als günstig eingeschätzt

(Glaninger, 1982), jedoch gibt es auch Studien, aus denen ersichtlich ist, dass

die Spontanheilung, insbesondere in den ersten Tagen, stark ausgeprägt ist,

womit sich die Frage stellt, ob die positiven Ergebnisse eines frühen

Therapiebeginnes nicht auf die Therapie und den Zeitpunkt des

Behandlungsbeginnes, sondern eben auf die Selbstheilungskräfte des Körpers

zurückzuführen sind.

!2.2.7 Therapiemöglichkeiten Im Laufe von Jahrzehnten der Hörsturzbehandlung wurden viele verschiedene

Therapieansätze verfolgt. Dieser Umstand macht deutlich, dass die Ätiologie

des Hörsturzes, aus welcher sich eine adäquate Therapie ableiten ließe, noch

weitgehend ungeklärt ist.

Es soll schon gleich am Anfang erwähnt werden, dass ein endgültiger Beweis,

wonach die bisherigen Therapieansätze überhaupt den natürlichen Verlauf der

Hörsturzgenesung verändern können, noch aussteht. Dies hat seine Ursache

unter anderem in der mangelnden Studienlage. Es gibt insgesamt nur neun

kontrollierte Studien, die doppelblind, prospektiv und randomisiert ein mögliches

Verum mit keiner Therapie oder einer Placebotherapie vergleichen und damit

eine hohe Evidenzstufe erreichen. Darüber hinaus gibt es, wie oben schon

erwähnt, keine gesicherten Daten über die Spontanremission bei der Diagnose

Hörsturz, ein Umstand, der die Einschätzung der Wirksamkeit einer Therapie

erschwert (Online, 01/2014).

Im Folgenden werden einige Ansätze vorgestellt und gegebenenfalls ihr

Heilungspotential diskutiert.

!2.2.7.1 Hyperbare Sauerstofftherapie Die hyperbare Sauerstofftherapie (hyperbare Oxygenierung, HBO), mit der man

vor allem bei der Behandlung des Knalltraumas gute Ergebnisse erzielt, wird

eingesetzt, um den vermuteten Sauerstoffmangel zu beheben. Hierbei atmet

der Patient unter atmosphärischem Überdruck reinen Sauerstoff ein, was zu

�26

Einleitung

einer bis zu 20-fachen Erhöhung des arteriellen Sauerstoffpartialdruckes führt.

Dadurch steigt der Anteil des physikalisch gelösten Sauerstoffs im Blut, der an

Hämoglobin gebundene Anteil bleibt gleich. Auf diese Weise wird eine

Hemmung des neuronalen Transmitters Glutamat erreicht, die

Sauerstoffdiffusion verbessert und der Bildung von Ödemen vorgebeugt.

Es gibt nur wenige Studien bezüglich der Wirksamkeit der HBO-Therapie und

diese kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen (Heiden, Mai 2013). Yang

verglich 2013 intratympanale Kortisongaben mit der hyperbaren

Sauerstofftherapie und sah einen vergleichbaren Therapieerfolg beider

Maßnahmen. Eine besonders ausgeprägte Hörerholung gelang durch

Kombination beider Verfahren (Yang et al., 2013). Aufgrund der aufwendigen

technischen Voraussetzungen, hoher Kosten sowie der nicht unerheblichen

Nebenwirkungen wird dieses Verfahren in Deutschland hauptsächlich als

second-line Therapie bei Versagen der initialen medikamentösen Therapie

empfohlen (Heiden, Mai 2013, Michel, 1994).

Das Hauptaugenmerk der Behandlung liegt auf der medikamentösen Therapie.

Hier gibt es verschiedene Ansätze: Hauptsächlich werden Antikoagulantien,

Diuretika, Vasodilatatoren sowie die Mikrozirkulation und die Blutrheologie

verbessernde und abschwellende Medikamente sowie entzündungshemmende

Medikamente eingesetzt.

In dieser Dissertation sollen nur die wichtigsten und am häufigsten verwendeten

Medikamente kurz erläutert werden.

!2.2.7.2 Heparin Durch eine Fibrinolyse mit Hilfe von Heparin sollen etwaige Mikroembolien

lysiert und die Mikrozirkulation des Blutflusses im Innenohr verbessert werden.

Leider blieben die Ergebnisse größtenteils hinter den Erwartungen zurück

(Mattox und Simmons, 1977), nur bei einer Studie mit einem ungewöhnlich

jungen Patientenkollektiv und mit Streptokinase als Medikament konnten

Besserungsraten von bis zu 92% erreicht werden (Klemm et al., 1983). Neuere

Daten zeigen, dass sich vor allem unfraktionierte Heparine für die Behandlung

des Hörsturzes eignen und eine signifikante Besserung der Hörleistung

erzeugen könnten (Yue et al., 2003).

�27

Einleitung

2.2.7.3 Furosemid Die Behandlung mit dem Diuretikum Furosemid ist vor allem dann Erfolg

versprechend, wenn der Hörminderung ein endolymphatischer Hydrops

zugrunde liegt; hier will man sich die entwässernden Eigenschaften des

Medikaments zunutze machen (Vollrath et al., 1990). Auch soll durch Furosemid

die Blut-Perilymph-Schranke durchlässiger für andere Medikamente gemacht

werden (Nakai et al., 1982). Allerdings muss das Medikament aufgrund seiner

Ototoxizität vorsichtig dosiert werden. In Studien konnte kein signifikanter

Unterschied zu konventionell behandelten Patienten festgestellt werden

(Konishi et al., 1991).

!2.2.7.4 Lidocain Mit Hilfe des Lokalanästhetikums Lidocain und dessen vasodilatatorisch

wirkender Abbauprodukte versucht man ebenfalls, die Durchblutung der

Kochlea zu erhöhen. Darüber hinaus wird davon ausgegangen, dass das

Medikament an Nervenfasern membranstabilisierend wirkt. Klinisch wird

Lidocain hauptsächlich zur Behandlung des Tinnitus eingesetzt. Hierbei konnte

seine Wirksamkeit in Studien nachgewiesen werden (Baguley et al., 2005,

Haginomori et al., 1995, Trellakis et al., 2006). In der Hörsturztherapie findet es

als Zusatzmedikament bei dem modifizierten antiphlogistisch-rheologischen

Infusionsschemas nach Stennert Anwendung. Da Lidocain zentral-venöse

Störungen verursachen kann, sind eine stationäre Überwachung sowie ein der

Behandlung vorausgehendes EKG unbedingt erforderlich.

!2.2.7.5 Pentoxifyllin Pentoxifyllin verbessert die Mikrozirkulation und erhöht dadurch die

Perilymphproduktion (Kellerhals, 1979) sowie den Innenohrblutfluss um 23%

(Maass und Ludwig, 1984). Das Medikament bewirkt eine vermehrte Produktion

des Prostaglandins PGI2, welches, vom Gefäßendothel ausgeschüttet,

entsprechende thrombozytäre Rezeptoren stimuliert und so zu einem Anstieg

der cAMP-Konzentration im Thrombozyten führt (Michel, 1994). Dieser Effekt

wird noch durch die ebenfalls durch Pentoxifyllin verursachte Hemmung des

cAMP-abbauenden Enzyms Phosphodiesterase verstärkt. Dadurch wird die

Plättchenaggregation vermindert. Darüber hinaus hemmt Pentoxifyllin die

�28

Einleitung

Ausschüttung von gefäßendothelschädigenden Enzymen aus Leukozyten (Thiel

und Bardenheuer, 1994).

Pentoxifyllin ist eines der Standardmedikamente des antiphlogistisch-

rheologischen Infusionsschemas nach Stennert (Stennert, 1979). Bei

Hörstürzen, die weniger als 30 Tage alt sind, konnten Schulz und Richter 1976

eine deutliche Hörerholung bei 91% der Patienten nachweisen, bei älteren

Hörstürzen konnte noch bei 53% ein Therapieerfolg festgestellt werden (Schulz

et al., 1977). Es herrscht allerdings aufgrund kontroverser Studienlage

Uneinigkeit über die Frage, ob Pentoxifyllin Naftidrofuril überlegen ist

(Desloovere et al., 1988, Laskawi et al., 1987). Als Nebenwirkungen werden vor

allem gastrointestinale Beschwerden angegeben.

!2.2.7.6 Ginkgo Biloba Ginkgo Biloba ist ein pflanzliches Präparat, das die durch eine mögliche

Ischämie entstandenen freien Radikale abfangen und durch die Stimulation der

Bildung von Prostacyclin (Michel, 1994) und Endothelium-derived relaxing-

factor (Delaflotte et al., 1984) den Blutfluss wieder verbessern soll. Allerdings

konnte die Wirksamkeit des Medikaments klinisch-wissenschaftlich nicht

nachgewiesen werden (Reisser und Weidauer, 2001, Walger et al., 1993).

!2.2.7.7 Hydroxyethylstärke Die Blutrheologie versuchte man mit einer Dextran- oder

Hydroxyethylstärkebehandlung zu verbessern. Durch eine Optimierung der

Fließeigenschaften des Blutes erhoffte man sich eine gesteigerte Perfusion des

Kapillarbettes und damit eine verbesserte Sauerstoffversorgung der Kochlea.

Hydroxyethylstärke (HES) zieht Wasser aus dem intravasalen Raum in die

Gefäßbahn. Durch diese Hämodilution wird der Hämatokrit herabgesetzt, der

kardiale Auswurf und damit auch der Blutdruck werden erhöht. Darüber hinaus

wird der Faktor VIII gehemmt und damit die Thrombozytenagglutination und -

adhäsivität vermindert. Auch erhöht sich die Perilymphproduktion im Ohr

(Kellerhals, 1972): Einer Studie zufolge ist eine Behandlung mit 10% HES

200/0,5 einer Therapie mit Dextran 40 überlegen (Wilhelm et al., 1986). Die

häufigste Nebenwirkung sind ein Pruritus sowie eine Schädigung der

�29

Einleitung

Nierenfunktion. 2012 wurden zwei Studien veröffentlicht, die die Wirkung von

HES- Lösungen mit jener von kristalloiden Lösungen verglichen (Baxter

Deutschland GmbH, 2013, Myburgh et al., 2012, Perner et al., 2012). In den

Studien zeigte sich neben eben genanntem möglicher Beeinträchtigung der

Nierenfunktion auch ein erhöhtes Mortalitätsrisiko. Daher wurde von den HES

produzierenden Pharmaunternehmen 2013 in Zusammenarbeit mit der EMA

(Europäische Arzneimittel-Agentur) und dem BfArM (Bundesinstitut für

Arzneimittel und Medizinprodukte) entschieden, dass HES nur bei einer

eingeschränkten Patientenpopulation angewendet werden soll (Baxter

Deutschland GmbH, 2013). Eine Anwendung von Hydroxyethylstärke, welches

eigentlich ein fester Bestandteil des modifizierten antiphlogistisch-rheologischen

Infusionsschemas nach Stennert darstellte - Stennert selbst verwand Dextran

40 mit Sorbit oder Mannit (Stennert, 1979) - erscheint dementsprechend zur

Therapie eines Hörsturzes als nicht mehr sinnvoll.

!2.2.7.8 Glukokortikoide Die einer Behandlung mit Glukokortikoiden wie Prednisolon oder

Dexamethason zu Grunde liegenden pathogenetischen Vorstellungen sind zum

einen eine virale Genese und andererseits immunologische

Pathomechanismen des akuten Hörsturzes. So erhofft man sich von

Glukokortikoiden eine antiinflammatorische Wirkung sowie antiödematöse und

antiproliferative Effekte. Des Weiteren setzt Kortison die Kapillarpermeabilität

durch Interaktion mit Kininen herab, vermindert die Freisetzung von Histamin

durch die Erhöhung des intrazellulären cAMPs und reduziert den Stoffwechsel

der Leukozyten. Zusätzlich erhöht Prednisolon die Kaliumsekretion der Stria

Vaskularis. Prednisolon ist fester Bestandteil des antiphlogistisch-rheologischen

Infusionsschemas nach Stennert (Stennert, 1979).

Glukokortikoide verursachen jedoch auch eine Reihe von zum Teil gravierenden

Nebenwirkungen. Bei intravenöser Applikation sind diese besonders

schwerwiegend. Die folgende Tabelle führt mögliche unerwünschte Wirkungen

übersichtlich auf:

Gynäkologische Nebenwirkungen • Amenorrhö / Unfruchtbarkeit • Intrauterine Wachstumsverzögerung

�30

Einleitung

Tab. 5: Unerwünschte Nebenwirkungen von Glukokortikoiden (Clement et al.,

2004)

!Verschiedene Studien konnten die Wirksamkeit von Steroiden zeigen. Wilson,

Byl und Laird beschrieben Glukokortikoide als Wirkstoffe, bei denen ein

positiver Effekt statistisch signifikant nachgewiesen werden konnte. Einen

besonders großen Benefit konnten vor allem Patienten mit einem

mittelschweren Hörsturz aus der Therapie ziehen (Wilson et al., 1980). Die

2006 veröffentlichte Cochrane-Studie befand aber, dass zu wenige Studien

bisher alle Kriterien erfüllten und diese von geringer methodologischer Qualität

seien und schließt daraus, dass der Wert von Steroiden in der Behandlung des

idiopathischen Hörsturzes noch nicht abschließend geklärt sei (Wei et al.,

Renale Nebenwirkungen • Hypokaliämie • Volumenverschiebungen

Kardiovaskuläre Nebenwirkungen • Arrhythmien • art. Hypertension • Störung der Serumlipoproteine • Vorzeitige Artherosklerose

Nebenwirkungen an Haut und Weichteilgewebe

• Pergamenthaut • Purpura • Cushinoides Erscheinungsbild • Alopezia • Akne • Hirsutismus • Striae • Hypertrichiosis

Endokrine Nebenwirkungen • Diabetes Mellitus • Hypothalamische Insuffizienz

Ophthalmologische Nebenwirkungen • Subkapsulärer Katarakt • Erhöhter intraokkulärer Druck • Exophthalmus

Gastrointestinale Nebenwirkungen • Gastritis • Ulcera • Pankreatitis • Steatohepatitis • viszerale Perforationen

Neurologische und psychische Nebenwirkungen

• Euphorie • Dysphorie / Depression • Insomnie / Akathisie • Manie / Psychose • Pseudotumor cerebri

Ossäre Nebenwirkungen • Osteoporose • Avaskuläre Nekrose

�31

Einleitung

2006). Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Conlin und Parnes in einer

Metaanalyse ein Jahr später (Conlin und Parnes, 2007).

!2.2.7.8.1 Intratympanale Applikation von Glukokortikoiden

In Anbetracht des breiten Spektrums von Nebenwirkungen einer systemischen

Gabe von Kortison, wird dessen fokale Applikation seit Längerem in Betracht

gezogen. In Abweichung von dem von Stennert entwickelten Schema wird das

Steroid dementsprechend intratympanal gespritzt, anstatt es per infusionem

systemisch zu verabreichen.

Als Begründer der intratympanalen Applikation gilt Harold Schuknecht, der 1956

begann, Morbus Menière mit intratympanalen Injektionen von Streptomycin zu

behandeln (Schuknecht, 1956).

Ebenfalls zur Behandlung des Morbus Menières ersetzte Itoh im Jahr 1991

erstmalig das Streptomycin durch Dexamethason (Itoh und Sakata, 1991).

Silverstein wandte dieses Therapieverfahren 1996 zum ersten Mal beim

Hörsturz an. Drei Jahre später konnte Parnes im Tierversuch zeigen, dass eine

intratympanale Applikation der Medikamente, verglichen mit einer systemischen

Verabreichung, zu einer höheren Anreicherung der Wirksubstanz in der

Innenohrflüssigkeit führt (Parnes et al., 1999).

Seitdem wurde die intratympanale Applikation von Steroiden auf vielfältige

Weise zur Behandlung eines akuten Hörsturzes genutzt und zwar sowohl als

primäre Therapie – wenn die systemische Gabe von Kortikoiden kontraindiziert

war, als auch bei nicht eingeschränkten Patientenkollektiven – sowie als

sekundäre Salvage-Therapie bei Versagen einer primären, oft auf einer oralen

oder Infusionstherapie mit Steroiden basierenden Behandlungsmethode.

Die Vorteile einer solchen intratympanalen Applikation des Steroids sind

vielfältig. So kann die Behandlung bei Bedarf ambulant erfolgen, ist auch

anwendbar wenn eine systemische Glukokortikoidgabe kontraindiziert ist und

erlaubt eine selektive Behandlung des betroffenen Ohres. Darüber hinaus

erreicht man durch diese Methode eine höhere Wirkstoffkonzentration des

Medikaments im Innenohr.

Allerdings müssen auch einige Nachteile und mögliche Komplikationen

berücksichtigt werden. So kann es zu Gesichtslähmungen und einer

�32

Einleitung

zusätzlichen Hörminderung kommen, das Gleichgewichtsorgan kann

geschädigt werden und es kann ein permanentes Loch im Trommelfell

entstehen. Auch eine Mittelohrentzündung sowie Geschmacksstörungen zählen

zu den Risiken der Behandlung (Lavigne et al., 2015, Parnes et al., 1999,

Robey et al., 2010, Rutt et al., 2011, Shapira und Telischi, 2007). Nachfolgend

finden sich die wichtigsten Vorzüge sowie Komplikationen in Tabellenform

aufgeführt:

Tab. 6: Vor- und Nachteile der intratympanalen Applikation von Glukokortikoiden

!Die Ergebnisse bezüglich der Wirksamkeit sind kontrovers. 2011 verglichen

Spear und Schwartz 32 Artikel über die intratympanale Applikation von

Steroiden bei Hörsturz und stellten fest, dass trotz der aufgrund von

methodischen Mängeln ungenügenden Datenlage wohl davon ausgegangen

werden kann, dass durch eine zusätzliche Behandlung des Patienten mit

intratympanalen Steroiden nach einer oralen Glukokortikoidtherapie eine leichte

zusätzliche Verbesserung des Hörvermögens erreicht werden kann. Auch

fanden die Autoren Hinweis darauf, dass die intratympanale Gabe von

Glukokortikoiden als primäre Therapie als gleichwertig gegenüber der oralen

Gabe der Medikamente zu werten sei (Spear und Schwartz, 2011).

!

Vorteile der intratympanalen Applikation von Steroiden

• Ambulante Behandlung möglich • Auch bei Kontraindikation einer

Behandlung mit systemischen Kortikoiden anwendbar

• Hohe Konzentrationen des Wirkstoffs im Innenohr durch Umgehung der Blut-Perilymph-Schranke

• Selektive Behandlung des betroffenen Ohres

• Wenig Nebenwirkungen

Nachteile bzw. Risiken bei einer intratympanalen Applikation von Steroiden

• Lähmung des N. facialis, Schmeckstörungen

• Verletzung des Gleichgewichtsorgans • bleibende Öffnung im Trommelfell • Hörminderung bis Ertaubung • Verletzung des Mittelohres,

Mittelohrentzündung • Schutz des Ohres vor Flüssigkeit

notwendig

�33

Einleitung

2.2.8 Motivation und Zielsetzung Wie in dem vorangegangen Kapitel gezeigt wurde, sind in den letzten Jahren

verschiedene Studien über den Vergleich der intratympanalen mit der

systemischen Glukokortikoidgabe veröffentlicht worden, jedoch mit zum Teil

kontroversen Ergebnissen, so dass bis jetzt die Klärung der Überlegenheit einer

Therapieform noch aussteht. Die hier vorliegende Dissertation beschäftigt sich

deshalb mit der Frage, ob Patienten mit einem Hörsturz bei Versagen der

vorhergehenden systemischen Infusionstherapie von einer zusätzlichen

intratympanalen Applikation von Kortison profitieren.

!!

�34

Methoden und Material

3. Methoden und Material 3.1 Untersuchungsmaterial 3.1.1 Das Patientenkollektiv Die vorliegende Dissertation ist eine retrospektive Auswertung der

Krankenakten der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie, der

Universität Erlangen.

!3.1.1.1 Studienzeitraum Die Patientendaten wurden in einem Studienzeitraum vom Januar 2006 bis

Dezember 2011 über sechs Jahre hinweg erhoben. Dabei wurden in den ersten

zwei Jahren 2006 und 2007 die Patienten ausschließlich mit dem

antiphlogistisch-rheologischen Schema nach Stennert behandelt. In den

darauffolgenden Jahren 2008 und 2009 wurde bei anfänglich

therapieresistenten Verläufen unterstützend Dexamethason intratympanal

appliziert. Sowohl die Daten der mit Infusionen herkömmlich behandelten sowie

die der zusätzlich mit intratympanalen Injektionen therapierten Patienten

wurden für die vorliegende Studie verwendet. 2010 und 2011 wurden in der

Klinik ebenfalls beide Behandlungsmethoden fortgeführt. Für diese Analyse

wurden aus diesen Jahrgängen nur Daten solcher Patienten verwendet, die

eine zusätzliche intratympanale Salvagetherapie bekamen. Die Dissertation

befasst sich mit der Frage nach der Wirksamkeit der intratympanalen

Glukokortikoidtherapie, wobei die herkömmlich behandelten Patienten aus den

Jahren 2006 bis 2009 als Kontrollgruppe dienen.

!3.1.1.2 Verwendete Daten aus der Patientenakte Für jeden Patienten wurde ein gesonderter Datensatz angelegt. Erhoben

wurden Daten über das Datum der ersten Vorstellung des Patienten, das

betroffene Ohr, zusätzliche Symptome, ob und auf welche Weise eine

ambulante Vorbehandlung stattgefunden hatte, ob die Patienten anfänglich mit

einem oralen Kortisonschema behandelt wurden und welche Medikamente bei

der stationären Infusionstherapie verwendet wurden. Auch konnten etwaige

Besonderheiten zusätzlich festgehalten werden. Des Weiteren wurde ein

Audiogramm bei Erstvorstellung vor Beginn der Therapie und, falls das orale

�33


Kortisonschema die Initialtherapie darstellte, ein weiteres vor der stationären

Aufnahme erstellt. Im Verlauf wurden dann, sofern möglich, drei Audiogramme

jeweils vor intratympanaler Gabe des Dexamethasons gespeichert. Bei allen

Datensätzen findet sich ein Entlassungsaudiogramm, bei den meisten auch ein

Langzeitaudiogramm. Per Definition liegt das Langzeitaudiogramm 6 Wochen

bis 6 Monate nach dem Entlassungsaudiogramm, welches das letzte in der

Klinik aufgenommen Audiogramm darstellt.

Zusätzliche Besonderheiten konnten bei jedem Audiogramm notiert werden.

!3.1.1.3 Auswahlkriterien, Ein- und Ausschlusskriterien Das Auswahlkriterium für die Aufnahme in die Auswertung war die Diagnose

Hörsturz (H91.2 ICD-10). Hier orientiert sich die Studie nach den gängigen

Kriterien, wonach ein Hörsturz ohne erkennbare Ursache einseitig innerhalb

von weniger als drei Tagen auftritt und der Hörverlust jeweils 30 dB über

mindestens drei aufeinander folgende Frequenzen beträgt. Insgesamt konnten

in den 6 Jahren die Daten von 535 Patienten gesammelt werden. Davon

wurden 19 Patienten, die unter einem Knalltrauma litten und 20 Patienten, die

einen beidseitigen Hörverlust angaben, ausgeschlossen. Somit blieben 496

Patienten übrig. Des Weiteren wurden als Referenz die Werte des gesunden

Ohres herangezogen. Bei 71 Patienten wurde keine derartige Messung

angefertigt, weshalb sich Vergleiche zwischen geschädigtem und gesundem

Ohr auf einen reduzierten Datensatz von 425 Patienten beziehen.

!3.2 Vorgehen im Krankenhaus Bei Aufnahme eines Patienten mit dem Beschwerdebild „akute Hörminderung“

in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie der Universität

Erlangen wurde ein multimodales diagnostisches Prozedere durchgeführt.

Zur genaueren Bestimmung des Hörverlustes wurde ein

Tonschwellenaudiogramm erstellt, bei zusätzlichem Tinnitus erfolgte eine

Tinnitusbestimmung. Klagte der Patient über Schwindel oder ergab sich bei der

orientierenden Untersuchung mit der Frenzelbrille ein pathologischer Befund,

erfolgte eine Vestibularisprüfung. Darüber hinaus wurde vor Therapiebeginn ein

großes Blutbild erstellt, die Gerinnung, die Serum-Kreatinin-Konzentration und

�34


die Elektrolyte sowie die Serumkonzentration der Glutamat-Oxalat-

Transaminase bestimmt. Bei Bedarf konnte auch die Kreatinin-Clearance

ermittelt werden. Bei zusätzlichen anamnestischen Hinweisen sowie bei einer

kompletten Ertaubung wurde eine Herpes Zoster- und eine Borrelien-Serologie

erstellt.

!3.2.1 Anamnese Bei Erstvorstellung stellt die Anamnese einen wichtigen diagnostischen

Baustein dar. Der Patient wird befragt nach Dauer des Hörsturzes, ob er

Ähnliches schon einmal erlitten habe und nach neben der Taubheit weiteren

zeitgleich mit dem Hörsturz aufgetretenen Symptomen wie Schwindel, Tinnitus

und Schmerzen. Außerdem wird nach akuten und chronischen

Nebenerkrankungen wie einer Erkältung, weiteren otologisch relevanten

Erkrankungen wie Morbus Menière, tumorösen Nebenerkrankungen und

sonstigen von der Norm abweichenden Auffälligkeiten gefragt. Besonderes

Gewicht wird auf den Hergang des Hörsturzgeschehens gelegt, um ein

mögliches Trauma oder sonstige schädigende äußere Einflüsse, die eine

andere Behandlung nach sich ziehen würden, zu erkennen und um die

Diagnose Hörsturz, wonach ein Hörsturz ohne erkennbare Ursache innerhalb

von weniger als drei Tagen auftritt, stellen zu können.

!3.2.2 Tonaudiometrie Die Tonaudiometrie wurde mit dem Audiometer AT 900 beziehungsweise AT

1000 des Medizintechnikherstellers MACK erhoben. Die Patienten saßen

hierfür in einer geschlossenen, schallgedämpften Kabine und ihnen wurden

Töne in den Frequenzen 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000 und 6000 Hz

vorgespielt. Sobald der Proband den Ton wahrnahm, sollte er dies durch

Pressen eines Knopfes signalisieren. Auf diese Art wurde getrennt erst die

Hörschwelle für die Knochenleitung und anschließend für die Luftleitung

bestimmt.

!

�35


3.2.3 Zeitpunkt der Audiogramme Abhängig von der Behandlungsart konnten insgesamt bis zu sieben

Audiogramme (Audio 1 – 7) pro Patient erhoben werden. Diese ergeben sich

wie folgt: Audiogramm 1 vor Beginn der Behandlung mit einem oralen

Glukokortikoid, Audiogramm 2 vor Beginn der Therapie mit dem modifizierten

Infusionsschema nach Stennert. Die Audiogramme 3 bis 5 wurden jeweils zum

Zeitpunkt der intratympanalen Gabe eines Steroids angefertigt. Audiogramm 6

wurde bei Entlassung des Patienten erhoben und Audio 7 stellt das

Langzeitaudio dar.

!3.3 Medikamentöse Behandlung 3.3.1 Ambulante Vorbehandlung Nicht alle Patienten stellten sich direkt bei der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf-

und Halschirurgie der Universität Erlangen vor, einige wurden von ambulanten

Ärzten überwiesen. Die ambulant durchgeführten Therapien unterschieden sich

zum Teil gravierend, sowohl in der verwendeten Medikation als auch in der

Therapiedauer, die einer Überweisung vorausging. Am häufigsten wurde eine

Infusionstherapie mit Kortison und HES verwendet, zum Teil wurden auch

Ginko-Biloba Präparate und Antibiotika verschrieben.

!3.3.2 Orales Kortisonschema 38 Patienten erhielten nach Erstvorstellung in der Poliklinik und Anfertigung

eines Audiogrammes (Audio 1) eine ambulante Behandlung mit 100 mg

Prednisolon täglich, welches sie üblicherweise über 10 Tage einnehmen

mussten. Bei ausbleibender oder ungenügender Besserung wurden diese

Patienten stationär zur Infusionstherapie aufgenommen.

!3.3.3 Antibiotika und Virostatika Bei entsprechender Anamnese wurden, zum Teil auch vor dem Ergebnis der

Serologie, Antibiotika sowie Virostatika gegeben, um eine mögliche Infektion mit

einem Varizella Zoster Virus oder mit Borrelien adäquat zu therapieren.

!�36


3.3.4 Antiphlogistisch-rheologisches Infusionsschema nach Stennert Bei dem von Stennert entwickelten antiphlogistisch-rheologischen

Infusionsschema zur Behandlung des idiopathischen Hörsturzes werden

verschiedene Medikamente kombiniert, um, ähnlich der von ihm 1979

vorgeschlagenen Behandlung der idiopathischen Fazialisparese (Stennert,

1979), möglichst viele pathogenetische Ansatzpunkte zu berücksichtigen. Ob

eine solche Kombination von Therapien einen Vorteil bringt, ist umstritten

(Michel et al., 2000, Strutz, 2000). Die ursprünglich vorgeschlagene

Infusionstherapie bestand aus einer Kombination von Kortison, Dextran 40 und

Pentoxifyllin, um sowohl gegen eine immunpathologische, als auch gegen eine

vaskuläre Ursache wirken zu können. Die Dosis von Kortison ist anfangs höher

als bei anderen Therapieschemata und wird über die Dauer der

Infusionstherapie, in der Regel zwischen 10 und 14 Tage, langsam reduziert.

Am Uniklinikum Erlangen wurde ein etwas abgeändertes Schema verwendet,

bei welchem bei Bedarf auch noch Xylocain (Lidocain) gegen Tinnitus gegeben

und anstatt von Dextran 40 Hydroxyethylstärke 10% 200/0,4 verwendet wurde.

Außerdem wurde nur über einen Zeitraum von 7 Tagen behandelt. Das Schema

ist wie folgt:

Tag Medikamente Dosierung

1 • Pentoxifyllin (Trental• Pentoxifyllin (Trental• Prednisolon!• α-Liponsäure (Thioctacid

• 300 mg i.v. in 500 ml Ringer-Lösung über ≥ 3 Stunden!

• 400 mg per os 8-stündlich !• 250 mg Kurzinfusion morgens!• 600 mg per os 24-stündlich

2 • Pentoxifyllin (Trental• Pentoxifyllin (Trental• Prednisolon!• α-Liponsäure (Thioctacid


• 400 mg per os 8-stündlich !• 200 mg Kurzinfusion morgens!• 600 mg per os 24-stündlich

3 • Pentoxifyllin (Trental• Pentoxifyllin (Trental• Xylocain 2 % !• Prednisolon!• α-Liponsäure (Thioctacid!• 1. Intratympanale Appl.


• 400 mg per os 8-stündlich !• 10 ml in 500 ml NaCl 0,9 %!• 150 mg Kurzinfusion morgens!• 600 mg per os 24-stündlich!!• siehe Beschreibung

Tag

�37


Tab. 7: Infusionsschema am Universitätsklinikum Erlangen

!Nach Entlassung wurde die Prednisolongabe noch zwei Tage fortgeführt, mit 20

mg Prednisolon oral morgens am achten und 10 mg Prednisolon am neunten

Tag.

Wie oben beschrieben, ist dabei ist zu beachten, dass HES ursächlich für einige

Nebenwirkungen sein kann, über welche die Patienten aufgeklärt wurden. Seit

dem Dezember 2013 ist HES kein Bestandteil mehr des Infusionsschemas in

Erlangen, da die vorliegende Studie jedoch mit den Daten von Patienten

4 • Pentoxifyllin (Trental!• Pentoxifyllin (Trental• Xylocain 2 % !• Prednisolon!• α-Liponsäure (Thioctacid

• 300 mg i.v. in 500 ml Ringer-Lösung über ≥ 3 Stunden!!

• 400 mg per os 8-stündlich !• 12 ml in 500 ml NaCl 0,9 %!• 100 mg Kurzinfusion morgens!• 600 mg per os 24-stündlich

5 • Pentoxifyllin (Trental!• Pentoxifyllin (Trental• Xylocain 2 % !• Prednisolon!• α-Liponsäure (Thioctacid• 2. Intratympanale Appl.


• 400 mg per os 8-stündlich !• 14 ml in 500 ml NaCl 0,9 %!• 80 mg oral morgens!• 600 mg per os 24-stündlich!• siehe Beschreibung

6 • Pentoxifyllin (Trental!• Pentoxifyllin (Trental• Xylocain 2 % !• Prednisolon!• α-Liponsäure (Thioctacid


• 400 mg per os 8-stündlich !• 16 ml in 500 ml NaCl 0,9 %!• 60 mg oral morgens!• 600 mg per os 24-stündlich

7 • Pentoxifyllin (Trental!• Pentoxifyllin (Trental• Xylocain 2 % !• Prednisolon!• α-Liponsäure (Thioctacid• 3. Intratympanale Appl.


• 400 mg per os 8-stündlich !• 18 ml in 500 ml NaCl 0,9 %!• 40 mg oral morgens!• 600 mg per os 24-stündlich!• siehe Beschreibung

8 • Prednisolon • 20 mg oral morgens

9 • Prednisolon • 10 mg oral morgens

Medikamente DosierungTag

�38


arbeitet, die das Medikament bekommen haben, werden die damaligen

Vorsichtsmaßnahmen kurz beschrieben:

Bei Verabreichung von HES-Lösung kann es zu einem bleibenden Juckreiz

kommen, welcher allerdings in der bei der Infusionstherapie verwendeten Dosis

nicht beobachtet wurde. Des Weiteren können Überempfindlichkeitsreaktionen

bis hin zum Schock auftreten und auch Leber- und Nierenfunktionsstörungen

sind beobachtet worden. Daher wurde vor Beginn der Behandlung die Serum-

Kreatininkonzentration des Patienten bestimmt und eine Behandlung nur bei

einem Wert von unter 1,2 mg/dl initiiert.

Pentoxifyllin (Trental), welches gestrointestinale Beschwerden, Cephalgien,

Schwindel und Blutveränderungen verursachen kann, wird bevorzugt oral

verabreicht, kann aber bei Bedarf auch als Infusion (0,4mg/kg Körpergewicht/h

über 24 Stunden) gegeben werden. Durch eine ausreichende Hydratation

lassen sich oft die gastrointestinalen Beschwerden verringern.

Prednisolon (Solu Decortin H) wird als intravenöse Kurzinfusion morgens

zwischen 7 und 9 Uhr verabreicht. Bei einer bestehenden Encephalomyelitis

disseminata sollte das Therapie-Schema abgeändert werden. Das

Magenschutzpräparat Sucralfat muss nur bei bestimmten Komorbiditäten

gegeben werden. Der Patient wird über die Nebenwirkungen des Medikaments,

allen voran die Erhöhung der Infektanfälligkeit, die Müdigkeit und die

Schlafstörungen sowie über mögliche Gelenk- und Kreuzschmerzen aufgeklärt.

Vor der Gabe von Lidocain (Xylocain), einem Antiarrhythmikum der Klasse 1b,

muss ein Ruhe-EKG angefertigt werden. Das Medikament wird nur bei

vorhandenem Tinnitus eingesetzt und ist eigentlich für diese Indikation nicht

zugelassen, daher besteht erweiterte Aufklärungspflicht. Durch Xylocain

können, vor allem bei zu hoher Infusionsgeschwindigkeit,

Herzrhythmusstörungen bis hin zum Herzstillstand verursacht werden, es kann

zu Nebenwirkungen im zentralen Nervensystem, wie beispielsweise

Krampfanfällen, zu Leukozytopenie und zu allgemeinen

Unverträglichkeitsreaktionen kommen. Um die Erfolgsaussichten der Therapie

besser abschätzen zu können, wird gegebenenfalls vor Behandlungsbeginn ein

Xylocain-Test durchgeführt.

�39


Alpha-Liponsäure (Thioctacid) wird jeweils eine halbe Stunde vor einer Mahlzeit

in Tablettenform eingenommen. Nebenwirkungen sind selten, unter anderem

kann es zu gastrointestinalen Beschwerden und Schmeckstörungen kommen.

Für die antiphlogistisch-rheologische Infusionstherapie nach Stennert gibt es

verschiedene Kontraindikationen. Zu diesen werden organische

Herzerkrankungen wie Angina pectoris, Herzinsuffizienz, (symptomatische)

Herzrhythmusstörungen oder eine Kardiomyopathie sowie schwere

Gerinnungsstörungen oder die Einnahme oraler Antikoagulantien gezählt. Eine

Niereninsuffizienz mit einer Plasmakreatininkonzentration von über 1,2 mg/dl

oder einer Kreatinin-Clearance von unter 80 ml/min stellt, wie schon erwähnt,

eine Kontraindikation für die Behandlung mit Hydroxyethylstärke dar.

Eine strengere Indikationsstellung ist bei Schwangerschaft, schwerer

Leberfunktionsstörung, Zustand nach intrakranieller Blutung oder einem

Apoplex gegeben. Bei Patienten, die mit Herzglykosiden therapiert werden und

ein Problem mit deren Einstellung haben, ist besondere Vorsicht geboten.

Zur Verlaufskontrolle während der Infusionstherapie wurde alle zwei Tage ein

Tonschwellenaudiogramm sowie bei Tinnitussymptomatik eine

Tinnitusbestimmung durchgeführt. Alle zwei bis fünf Tage wurde ein kleines

Blutbild angefertigt sowie die Elektrolyte und das Kreatinin kontrolliert. Bei

ansteigenden beziehungsweise absteigenden Werten geschah dies täglich.

Zudem konnte auch die Kreatinin-Clearance zur weiteren Aufklärung des

Geschehens gemessen werden. Darüber hinaus wurde täglich der peripher-

venöse Zugang kontrolliert und dieser bei Rötung gewechselt.

!3.3.5 Intratympanale Kortikoidapplikation Die intratympanale Kortisonapplikation erfolgte nur, falls am zweiten oder dritten

Tag der Infusionstherapie noch keine Besserung des Hörvermögens

beobachtbar war.

Nach einer mit in 4% Lidocain (Xylocain) getränkten Wattekugel durchgeführten

Lokalanästhesie des Trommelfells wurde mit Hilfe einer 1 ml Insulinspritze etwa

0,5 ml des Medikaments Dexamethason 4 mg/ml (Fortecortin Inject) im Bereich

des vorderen unteren Quadranten des Trommelfells in das Innenohr injiziert.

�40


!

Abb. 3: Injektionsstelle am Trommelfell (Uptodate, 2014)

Anschließend blieb der Patient mit einem um circa 45 Grad gedrehtem Kopf für

20 Minuten ruhig liegen. Hierbei sollte er möglichst nicht reden oder schlucken,

damit das Medikament nicht über die Tuba auditiva in den Rachenraum abläuft.

Diese Prozedur wurde insgesamt drei Mal im Abstand von jeweils zwei Tagen

durchgeführt. Vor jeder Steroidgabe wurde ein Audiogramm angefertigt.

!3.3.6 Weiterführende Therapie und Diagnostik Nach Entlassung aus dem Krankenhaus war der Patient angehalten, weiterhin

alle 8 Stunden 400 mg Pentoxifyllin über die Zeitdauer von einem Monat zu

nehmen. Zusätzlich oder bei Pentoxifyllin-Unverträglichkeit konnte auch ein

Ginko-Biloba-Präparat verschrieben werden. Bei persistierender, starker

subjektiver Belastung durch das Tinnitusgeräusch bestand die Möglichkeit

einen Tinnitus-Noiser anzupassen. Jeweils frühestens nach drei Wochen

wurden zur weiterführenden Diagnostik eine BERA und ein MRT des

Kleinhirnbrückenwinkels, bei persistierender Schwindelsymptomatik außerdem

eine Vestibularisprüfung durchgeführt.

!3.4. Statistik Für die statistische Auswertung wurde die Software R, Version 2.14.1 des R

Projekts verwendet (Bates et al., 2015).

�41


3.4.1 Deskriptives Wie schon erwähnt wurden von den 535 gesammelten Datensätzen 39

Patienten, welche die Kriterien nicht erfüllten, ausgeschlossen. Somit blieben

496 Patienten übrig.

Als Referenz wurden die Werte des gesunden Ohres herangezogen. Bei 71

Patienten fand keine derartige Messung statt, aus diesem Grund beziehen sich

Vergleiche vom geschädigten zum gesunden Ohr auf einen reduzierten

Datensatz von 425 Patienten.Das Gesamtkollektiv setzt sich aus 218 Frauen

und 278 Männern zusammen, die Subgruppe, die auch ein Audiogramm des

gesunden Ohres erhalten hatte, aus 184 Frauen und 241 Männern. Der

Altersdurchschnitt liegt bei 51,3 Jahren und reicht von 8 bis 92 Jahre im

gesamten Datensatz.

Von 194 Patienten des gesamten Kollektivs konnte ein Langzeitaudiogramm im

vorgegebenen Zeitrahmen angefertigt werden (6 Wochen bis 6 Monate nach

Entlassung aus dem Krankenhaus). Von 103 Patienten wurde ebenfalls ein

Langzeitaudiogramm angefertigt, jedoch außerhalb des definierten Zeitraumes,

das heißt erst nach Ablauf von 6 Monaten oder kurz vor Beginn des 6 Wochen-

Intervalls. Für 199 Patienten liegt keine Langzeitmessung vor.

!!

�42

Ergebnisse

4. Ergebnisse 4.1 Betrachtung des Datensatzes 4.1.1 Analyse der einzelnen Audios Einen groben Überblick des vorliegenden Datensatzes verschafft nachfolgende

Übersicht der in den verschiedenen Audios festgestellten

Hörbeeinträchtigungen.

!

Abb. 4: PTAs der Audios 1 bis 7 in der Übersicht

!Die Abkürzung PTA steht für Pure Tone Average und ist die Zusammenfassung

der Frequenzen 500, 1000, 2000 und 4000 Hz. Tabelle 8 führt die der Abbildung

4 zugrunde liegenden exakten Zahlenwerte auf:

!Mean Sd Min Max

PTA_1 28,53 25,9 1 114

PTA_2 52,02 32,7 0 120

PTA_3 61,53 31,6 5 170

PTA_4 60,68 31,5 2 120

PTA_5 60,22 32,8 0 120

PTA_6 41,07 31,6 0 120

�43

Ergebnisse

Tab. 8: Auflistung der Höreinbußen in Dezibel für jedes Audio als PTA

!Wie auch im Boxplot sieht man hier, dass im Durchschnitt die während der

intratympanalen Kortisongaben angefertigten Audios 3 bis 5 schlechter sind als

Audio 2 (vor Beginn der Infusionstherapie), Audio 6 (Entlassungsaudio) und

Audio 7 (Langzeitaudio). Wie später noch ausführlicher erläutert werden wird,

hören die Patienten, die zusätzlich mit intratympanalen Steroiden behandelt

wurden, anfänglich im Schnitt deutlich schlechter als die Patienten, die nur

entsprechend dem von Stennert entwickelten Schema behandelt wurden.

!4.1.2 Siegelkriterien Eine Möglichkeit, das Ausmaß der Hörerholung und damit den Erfolg einer

Therapie abzuschätzen und zu quantifizieren, stellen die Kriterien nach Siegel

dar. Siegel teilt den Therapieerfolg nach einem Hörsturz in 4 Kategorien ein:

komplette Erholung, teilweise Erholung, leichte oder geringfügige Erholung und

keine Erholung des Hörvermögens (Siegel, 1975, Yeo et al., 2007).

Tab. 9: Einteilung der Hörerholung nach Siegel

!Um das Patientenkollektiv in diese Kategorien einteilen zu können, wurde

Audiogramm 2 mit Audiogramm 7 (Langzeitaudiogramm) verglichen. Die

folgenden zwei Tabellen veranschaulichen die Ergebnisse; Tabelle 10 für alle

Patienten mit Langzeitaudiogramm, also auch mit denjenigen, deren letztes

Audiogramm außerhalb des definierten Zeitraumes liegt, Tabelle 11 beschränkt

PTA_7 35,48 30,6 0 120

Mean Sd Min Max

Komplette Erholung Endgültige Hörschwelle: Besser als 25 dB

Teilweise Erhohlung Verbesserung um mehr als 15 dB, endgültige Hörschwelle zwischen 25 und 45 dB

Geringfügige Erholung Verbesserung um mehr als 15 dB, endgültige Hörschwelle schlechter als 45 dB

Keine Erholung Verbesserung um weniger als 15 dB, endgültige Hörschwelle schlechter als 75 dB

�44

Ergebnisse

sich hingegen auf die der Definition des Langzeitaudiogramms entsprechende

Datensätze.

!

Tab. 10: Einteilung des gesamten Datensatzes nach den Siegelkriterien

!

Tab. 11: Einteilung des Teildatensatzes nach den Siegelkriterien

!4.2 Analyse der Confounder Zur Klärung der Frage, ob die intratympanale Salvagetherapie einen Vorteil

gegenüber der bloßen Infusionstherapie bringt, wurde für die statistische

Auswertung ein lineares Modell angewandt. Durch dieses Modell besteht die

Möglichkeit, Confounder, welche einen Einfluss auf die Zielgröße haben

könnten, in die Auswertung einzubeziehen.

Complete Partial Slight No

250 Hz 68 39 14 226

500 Hz 66 43 21 215

1000 Hz 55 46 27 216

2000 Hz 41 41 26 235

3000 Hz 39 37 30 228

4000 Hz 34 44 24 224

6000 Hz 28 28 22 248

Complete Partial Slight No

250 Hz 46 28 7 105

500 Hz 44 29 14 99

1000 Hz 35 32 16 104

2000 Hz 23 25 15 124

3000 Hz 22 24 16 125

4000 Hz 19 30 14 124

6000 Hz 16 15 14 141

�45

Ergebnisse

Der Datensatz für die folgende Analyse besteht nur aus den Patientenakten mit

einem im definierten Zielbereich liegenden Langzeitaudio. Für jede der sechs

Frequenzen wurde ein separates Modell gerechnet. Die abhängige Variable ist

die Differenz vom Audiogramm vor Beginn der Infusionstherapie (Audio 2) zum

Langzeitaudio (Audio 7), also die Veränderung der Hörleistung während der

Behandlung, plus ein Zeitintervall von 6 Wochen bis 6 Monaten.

Die Behandlungsart (einfache Infusionstherapie oder Infusionstherapie plus

intratympanale Behandlung) wird als Einflussgröße im Modell berücksichtigt.

Die möglichen Confounder sind Alter (über oder unter 50 Jahre), Geschlecht

und das Vorhandensein von Tinnitus.

Wichtig in diesem Output sind der Schätzer (Estimate) und der p-Wert. Der

Schätzer gibt den jeweiligen Effekt der Einflussgröße auf die Veränderung

zwischen den Audios 2 und 7 an. Der dazugehörige p-Wert zeigt, ob dieser

Effekt signifikant ist. Genauer betrachtet wurden dann die Fragen nach einem

den Hörsturz begleitenden oder vorausgegangenem Tinnitus, nach dem Alter

des Patienten (älter als 50 Jahre zum Zeitpunkt der Behandlung), dem

Geschlecht des Patienten und ob intratympanal behandelt wurde (Kriterium

Intratympanale Kortisongabe). Die folgenden Tabellen zeigen eine

Zusammenfassung eben dieser Parameter - einmal für den gesamten

Datensatz und einmal für den Teildatensatz:

Tab. 12: Dichotome Einflussgrößen – gesamter Datensatz

!

nein ja

Intratympanale Kortisongabe

338 158

Tinnitus 138 358

Geschlecht weiblich 287 218

Alter > 50 237 259

nein ja


275 150

Tinnitus 108 317

Geschlecht weiblich 241 184

�46

Ergebnisse

Tab. 13: Dichotome Einflussgrößen – Teildatensatz

!Die folgenden Ergebnisse wurden aus den 194 Datensätzen derer Patienten

angefertigt, die im definierten Zeitraum ein Langzeitaudio erhielten. Für jede

Frequenz wurde ein separates Modell gerechnet. In der folgenden Tabelle wird

das Ergebnis für die Behandlungsart und alle Confounder für 250 Hz

dargestellt.

Tab. 14: Output für 250 Hz

!Die Tabellen für die weiteren Frequenzen finden sich im Anhang.

Im weiteren Verlauf wurden die einzelnen Frequenzen als PTAs

zusammengefasst und mittels Wilcoxon-Test die Confounder bezüglich einer

intratympanalen versus einer systemischen Kortikoidapplikation verglichen.

Anhand der p-Werte ist zu erkennen, dass kein Confounder signifikant ist -

weder bei einer intratympanalen noch bei einer systemischen Kortikoidgabe.

!

Alter > 50 202 223

nein ja

Estimate Std. Error t value Pr(>⎟t⎟)

Intercept 4,5377 5,8227 0,78 0,4368


ja

5,6952 4,1592 1,37 0,1726

Alter über 50 Jahre

4,0638 4,2981 0,95 0,3457

Geschlecht weiblich

3,8471 3,9174 0,98 0,3274

Tinnitus vorhanden

-1,5304 4,4083 -0,35 0,7289

ja nein

Tinnitus 0,203 0,728

Geschlecht weiblich 0,528 0,670

�47

Ergebnisse

Tab. 15: p-Werte der PTAs der Confounder

!Im einzelnen werden diese Ergebnisse genauer in den folgenden drei

Abschnitten erläutert und mittels Boxplot veranschaulicht.

!4.2.1 Alter Ist ein Patient älter als 50 Jahre, so ist die Differenz und damit die

Hörverbesserung im Durchschnitt über alle Datensätze bei 250 Hz um 4.06 dB

größer als bei Patienten unter 50 Jahren. Dieser Effekt ist jedoch nicht

signifikant: Der p-Wert beträgt 0,3457. Auch der p-Wert der PTA für ein Alter

über 50 Jahren = 0,927 zeigt an, dass in den vorliegenden Datensätzen das

Alter keine signifikante Rolle spielt.

!

!Abb. 5: Boxplot für die Hörerholung von Patienten über und unter 50 Jahren,

aufgeschlüsselt nach Behandlungsart

Alter > 50 Jahre 0,927 0,483

ja nein

tympanal tympanal

Alter Alter

in d

B

JahreJahre

�48

Ergebnisse

In der Literatur ist fortgeschrittenes Alter als prognostisch ungünstiger Faktor zu

finden (Byl, 1984). In der hier vorliegenden Studie wurde als Referenzwert das

„gesunde Ohr“ genommen. Dieses ist bei älteren Patienten häufiger geschädigt

als bei jungen Patienten. So ist es möglich, dass ältere Patienten leichter eine

vollständige Erholung bezüglich dieses künstlichen Ausgangswertes erfahren.

Auch sind die Hörstürze bei älteren Patienten im Mittel schwerer, wie in

Abbildung 6 deutlich wird, und so könnten diese Patienten leichter mehr Dezibel

an Hörerholung erlangen.

!

Abb. 6: Schwere des Hörsturzes, aufgeschlüsselt nach Alter des Patienten

!Aufgrund des schweren Hörsturzes leiden diese Patienten dennoch im Schnitt

im Entlassungsaudio unter mehr Höreinbußen als jüngere Patienten. Eine

dementsprechende Grafik findet sich im Anhang der vorliegenden Arbeit.

in d

B

Jahre

�49

Ergebnisse

4.2.2 Geschlecht Frauen haben im Durchschnitt bei der Frequenz von 250 Hz eine um 3,85 dB

größere Hörerholung als Männer. Mit einem p-Wert von 0,3274 ist auch dieser

Effekt nicht signifikant. Gleiches findet man wenn man die PTAs für das

Geschlecht vergleicht (p-Wert für den Confounder „weiblich“: 0,528).

!

!!

Abb. 7: Hörerholung in Dezibel, unterschieden nach Geschlecht und

Behandlungsart

!Dies befindet sich im Einklang mit bisher erhobenen Studien, die bezüglich des

Geschlechtes keinen prognostischen Vorteil sehen.

!4.2.3 Tinnitus Einen negativen Effekt auf die Differenz an Dezibel Hörerholung zeigen

Patienten mit Tinnitus. Diese Patienten weisen eine im Durchschnitt um 1,53 dB

negative Differenz – also weniger Verbesserung – auf als Patienten ohne

Tinnitus. Jedoch ist auch dieser Effekt nicht signifikant – weder hier beispielhaft

bei 250 Hz, noch in einem Vergleich der PTAs. Hier liegt der p-Wert für die

tympanal tympanal

in d

B

�50

Ergebnisse

Hypothese, dass das Vorhandensein des Tinnitus einen Einfluss auf die

Hörerholung hat, bei 0,203.

Die folgende Graphik veranschaulicht die PTA für Tinnitus und zwar von

Patienten sowohl mit nur herkömmlicher und mit intratympanaler Therapie. Hier

sieht man, dass, unabhängig vom Vorhandensein eines Ohrgeräusches, die

Hörverbesserung bei circa 15 dB liegt. Diese Verbesserung ist auch

unabhängig von der Behandlungsart. Bei bestehendem Tinnitus schienen die

Patienten ein wenig mehr von einer intratympanalen Therapie zu profitieren,

allerdings ist dieser Effekt nicht statistisch signifikant.

!Abb. 8: Hörverbesserung in Dezibel in Abhängigkeit vom Vorhandensein eines

Ohrgeräusches und der Behandlungsart

!Auch dieses statistisch nicht signifikante Ergebnis widerspricht einigen

bisherigen Publikationen, die das Auftreten von Tinnitus als einen prognostisch

günstiger Faktor aufführen (Ben-David et al., 2001). Jedoch wurde in der

vorliegenden Studie nicht zwischen einem neu, zusammen mit der

�51

tympanal tympanal

in d

B

Ergebnisse

Hörminderung aufgetretenen und einem schon länger bestehenden Tinnitus

unterschieden. Ein über Jahre vorbestehender Tinnitus könnte hinweisend auf

eine grundlegende Schädigung und Vulnerabilität des Hörapparates sein.

Dementsprechend würde man bei solchen Patienten eine eher geringere

Hörerholung erwarten.

!4.3 Entwicklung der Hörminderung über die Zeit – von

Audio 2 zu Audio 6 und 7 Die Patienten verlassen das Uniklinikum Erlangen im Schnitt nach ungefähr 10

Tagen. Bis zu diesem Zeitpunkt ist die Hörerholung unabhängig von den

Frequenzen annähernd gleich:

Abb. 9: Entwicklung der Hörerholung zwischen Aufnahme- und

Entlassungsaudio, unterteilt nach Frequenzen

Hier sei noch einmal an die Tatsache erinnert, dass die anfängliche

Hörbeeinträchtigung sich bezüglich der Frequenzen unterschieden hat (Tabelle

10).

�52

Hör

erho

lung

in d

B

Ergebnisse

Zwischen dem Entlassungs- und dem Langzeitaudio findet für manche

Frequenzen noch eine zusätzliche Hörerholung statt:

!

Abb. 10: Hörerholung zwischen Entlassungs- und Langzeitaudio in Dezibel,

aufgeschlüsselt auf die gemessenen Frequenzen.

!Schlüsselt man die Hörerholung getrennt für Patienten mit der Standardtherapie

und mit der zusätzlichen intratympanalen Behandlung auf, so fällt auf, dass bei

den Patienten mit der intratympanalen Applikation die größte Hörerholung im

Bereich von 250 und 1000 Hz liegt, wohingegen die intravenös behandelte

Gruppe die größte Verbesserung im Bereich von 2000 bis 4000 Hz zeigt:

Hör

erho

lung

in d

B

�53

Ergebnisse

!

Abb. 11: Hörerholung der zusätzlich intratympanal behandelten Patienten,

aufgeschlüsselt nach Frequenz

!!

�54

Ergebnisse

!

Abb. 12: Hörerholung der ausschließlich mit Infusionen behandelten Patienten,

nach Frequenzen unterschieden

!Des Weiteren kann auch der Verlauf der Audios über die Zeit – aufgeschlüsselt

nach der Frequenz aber nicht nach der Behandlungsart – betrachtet werden:

�55

Ergebnisse

!

Abb. 13: Verlauf der Hörbeeinträchtigung – aufgeschlüsselt nach Audio und

nach Frequenz

!4.4 Intratympanale Applikation speziell im Blick 4.4.1 Datengröße und Zusammensetzung Von den ehemals 496 Datensätzen erfüllen 194 die Kriterien eines im korrekten

Zeitraum von 6 Wochen bis 6 Monate nach Beginn der Therapie liegenden

Langzeitaudios und die Anforderung, Werte für das gesunde Ohr zum Vergleich

vorzuweisen. Von diesen 194 Patienten wurden 81 zusätzlich mit

intratympanalem Kortison behandelt (Gruppe IT), 113 ausschließlich mit

intravenösen Infusionen. In der nachfolgenden Graphik wird deutlich, dass die

Patienten in der IT Gruppe im Durchschnitt vor Behandlungsbeginn weit

gravierendere Hörbeeinträchtigungen erlitten hatten.

�56

Ergebnisse

!

Abb. 14: Durchschnittliche Hörbeeinträchtigung der Patientengruppen im

Vergleich

!Ähnliches findet man, vergleicht man die einzelnen Frequenzen:

Intratympanal normal

�57

Ergebnisse

!


Vergleich- aufgeschlüsselt nach Frequenzen

!Demgegenüber steht die Hörerholung, die, wie in Abbildung 16 zu erkennen ist,

sich unabhängig von der Art der Behandlung bei beiden Gruppen nicht

�58

Ergebnisse

signifikant von einander unterscheidet.

!

Abb. 16: Durchschnittliche Hörerholung der intratympanalen („intra“) und der

ausschließlich herkömmlich („normal“) behandelten Patienten

!Wird die Entwicklung des Hörvermögens über die Zeit betrachtet, zeigt sich

eine leichte Verbesserung von Audio 3, also der ersten intratympanalen

Applikation, zu Audio 5, der letzten intratympanalen Gabe.

�59

Ergebnisse

!

Abb. 17: Entwicklung der Hörbeeinträchtigung der Audios 3 bis 5 bei den mit

intratympanalen Steroidgaben behandelten Patienten

!�60

Ergebnisse

4.4.2 Vergleich von Subgruppen mit Hörstürzen in vergleichbarer

Schwere Der schon gezeigte Unterschied in der Schwere der Hörstürze könnte das

Ergebnis in Bezug auf die vordringlichste Frage nach der Überlegenheit der

einen Therapieform über die andere beeinflussen. Aus diesem Grund wurde

aus der Gruppe der intravenös behandelten Patienten eine Subgruppe derart

gebildet, dass der Durchschnitt der Hörbeeinträchtigung mit dem der

intratympanal behandelten Gruppe vergleichbar ist:

!

Abb. 18: Bildung von Subgruppen mit vergleichbarer Schwere der Hörstürze

!Vergleicht man hier nun die Hörerholung, ergeben sich wieder sich nicht

signifikant von einander unterscheidende Werte (p-Wert: 0,1085):

dB

�61

Ergebnisse

!

Abb. 19: Hörverbesserung der schwereren, vergleichbaren Subgruppen in

Dezibel

!4.5 Unterscheidung der Erholung nach verschiedenen

Hörsturzarten Die Klassifizierung eines Hörsturzes kann nicht nur nach Schwere, sondern

auch nach betroffenen Frequenzen erfolgen. Hier wird dann vornehmlich

zwischen Hochton-, Tiefton-, Mittelton-, Pantonale- und an Taubheit grenzende

Innenohrschwerhörigkeit unterschieden. Orientierend an der 2005 von Chang

publizierten Veröffentlichung (Chang et al., 2005) wurde der vorliegende

Datensatz nach folgendem Schema in sieben Gruppen eingeteilt:

!!

dB

�62

Ergebnisse

Tab. 16: Klassifizierung der Hörstürze. Die Hörverlustangaben beziehen sich

jeweils auf das gesunde Ohr

!Für die hier vorliegenden Daten ergibt sich folgende Aufteilung:

Tab. 17: Auswertung des vorliegenden Datensatzes nach Hörsturzart. „Anzahl“

bezeichnet hier die Anzahl der zuordenbaren Datensätze, „Hörerholung in dB“

den Mittelwert an Hörerholung in dB

!Wie schon beschrieben, soll vor allem ein Tieftonhörverlust prognostisch

günstig sein. Dies konnte hier nicht nachvollzogen werden. Allerdings ist

fraglich, ob der zusätzliche Hörgewinn in den tiefen Frequenzen von Dauer ist.

Da hier die Hörerholung über bis zu 6 Monate gemessen wurde, ist die

vorübergehende Verbesserung möglicherweise nicht mehr zu beobachten.

Die schlechteste Prognose haben Patienten mit einem totalen Hörverlust. In der

vorliegenden Studie können die ertaubten Patienten in Gruppe 7 einen großen

Klassifikation Kriterien

Tiefton-IOS 30 dB Verlust oder mehr bei 250 Hz und < 30 dB Verlust bei 1000 und 4000 Hz

Mittelton-IOS 30 dB Verlust oder mehr bei 1000 Hz und < 30 dB Verlust bei 250 und 4000 Hz

Hochton-IOS 30 dB Verlust oder mehr bei 4000 Hz und < 30 dB Verlust bei 250 und 1000 Hz

Tief- zu Mittelton-IOS 30 dB Verlust oder mehr bei 250 Hz und < 30 dB Verlust bei 4000 Hz

Mittel- zu Hochton-IOS 30 dB Verlust oder mehr bei 1000 Hz und < 30 dB Verlust bei 250 Hz

Flacher Hörverlust 30 dB Verlust oder mehr bei 250, 1000 und 4000 Hz, mit einem Durchschnittshörverlust von weniger als 90 dB

Totaler Hörverlust 30 dB Verlust oder mehr bei 250, 1000 und 4000 Hz, mit einem Durchschnittshörverlust von mehr als 90 dB

Tiefton-IOS

Mittelton-IOS

Hochton-IOS

Tief- zu Mittelton

-IOS

Mittel-zu Hochton-

IOS

Flacher Hörverlu

st

Totaler Hörverlu

st

Anzahl 12 7 24 38 14 94 29

Hörerholung in

dB

14,4 16,7 9,8 16,9 20,9 31,6 31,1

�63

Ergebnisse

Zugewinn an Hörvermögen in dB vorweisen. Hier sieht man, dass ein schwerer

Hörsturz auch mehr Raum für Verbesserung lässt, jedoch ein Patient im Schnitt

selbst nach 30 dB Hörerholung immer noch gemittelt an circa 60 dB

Höreinbuße leidet, also mitnichten als geheilt gelten kann. Insofern stimmen die

vorliegenden Ergebnisse mit den in der Literatur zu findenden Angaben

überein.

!!

�64

Diskussion

5. Diskussion 5.1 Studiendesign und Größe im Vergleich Die hier vorliegende Arbeit ist eine retrospektive Datenanalyse. Die Patienten

wurden nicht randomisiert, sondern nach Schwere des Hörsturzes in

verschiedene Behandlungsgruppen eingeteilt. Auch waren sowohl die

Patienten, als auch der behandelnde Arzt über die Modalität der Therapie

informiert.

Ein Vorteil der Studie liegt in der großen Datenmenge, welche über einen relativ

langen Studienzeitraum von sechs Jahren erhoben werden konnte. Anfänglich

wurden 535 Akten gesichtet, davon mussten 39 Patienten bei nochmaliger

Überprüfung ausgeschlossen werden.

Die übrig gebliebenen 496 Patienten sind mit 218 Frauen zu 278 Männern

ausgewogen im Geschlechterverhältnis und mit einem Altersdurchschnitt 51,3

auch ausgewogen in der Altersverteilung.

Die Verteilung zwischen Patienten mit intratympanalen Applikationen zu

Probanden ohne beträgt ungefähr 2 : 1, wobei sich dieses Verhältnis je nach

betrachteten Datensatz ändert. Von den 425 Patienten die auch eine Messung

des akut nicht betroffenen Ohres erhielten, bekamen 150 Patienten Steroide in

das Ohr appliziert, 275 wurden konventionell therapiert. Betrachtet man die

Patientengruppe mit einem Langzeitaudio im definierten Zeitraum, so ergeben

sich 81 intratympanale Patienten zu 113 Patienten, die ausschließlich eine

rheologische Infusionstherapie bekamen.

Etliche Veröffentlichungen thematisieren die Frage der Wirksamkeit

intratympanaler Medikamente im Allgemeinen und die Therapie des SSHL im

Speziellen. Eine Suchanfrage bei pubmed im Januar 2013 mit den

Schlagwörtern „intratympanic“ und „hearing loss“ erbrachte 309 Treffer.

Die Studien sind von unterschiedlichster Größe und Design. Neben einigen

Case Studies mit nur einem Patienten (Mareing und Ogden, 2012) betrachten

die meisten Studien wohl eine Fallzahl von 20 bis 100 Patienten (Khaimook und

Jantarapattana, 2011, Lim et al., 2013, Zhang et al., 2012). Nur wenige Studien

können einen Datensatz von über 200 Daten aufweisen (Alimoglu et al., 2011,

Rauch et al., 2011). Eine der größten Studien ist der 2011 erschienene Artikel

von Moon und Lee mit über 400 Patienten (Moon et al., 2011). Auch gibt es

�65

Diskussion

einige Review-Artikel und Meta-Analysen die sich mit dem Thema

„intratympanale Therapie des Hörsturzes“ beschäftigen (Garavello et al., 2012,

Spear und Schwartz, 2011).

Das Studiendesign ist ebenfalls sehr inhomogen. Spear und Schwartz fanden,

dass nur 2 von 32 Artikeln der höchsten Gütestufe der randomisierten, placebo-

kontrollierten Studien zugeteilt werden konnten. Die anderen Veröffentlichungen

rangieren von einfachen Studien ohne Vergleichsgruppe, über Studien mit

Komperatorgruppe, Kohortenstudien und retrospektiven Studien, bis hin zu

randomisierten, aber nicht placebo-kontrollierten Publikationen (Spear und

Schwartz, 2011).

Die hier vorliegende Abhandlung ist eine retrospektive Datenanalyse mit

Kontrollgruppe und reiht sich in die vorhandene Studienkohorte problemlos ein.

Der Datensatz von über 500 Patienten anfänglich ist vergleichsweise groß,

unglücklicherweise musste fast die Hälfte der Patienten im Verlauf

ausgeschlossen werden, die meisten Datensätze schieden wegen fehlender

Vorstellung der Patienten am Nachsorgetermin aus. Für einige Fragestellungen

konnte dennoch fast der volle Datensatz verwendet werden, so zum Beispiel für

die Frage nach der Hörerholung im Behandlungszeitraum oder die

Altersverteilung innerhalb des Patientengutes. Ob von der Differenz aus Audio 6

und 7 auf die zusätzliche Erholungsrate in einem Intervall bis 6 Monate nach

Abschluss der Behandlung rückgeschlossen werden kann, ist fraglich, da wohl

vor allem Patienten mit signifikanter Hörerholung nach einem halben Jahr nicht

mehr die Notwendigkeit sahen, die Mühen eines Kontrolltermins auf sich zu

nehmen.

!5.2. Glukokortikoide allgemein – besteht Konsens über

diese Therapieform? Um diese Frage beantworten zu können, lohnt es sich, erst einmal die

verschiedenen Effekte der Glukokortikoide genauer zu betrachten.

Medikamente, die der Klasse der Glukokortikoide angehören, wirken

antiinflammatorisch, immunsuppressiv, antiphlogistisch, antiödematös und

antiproliferativ. Diese Wirkungen werden durch genomische und nicht

genomische Prozesse erreicht.

�66

Diskussion

Glukokortikoide können in den Zellen im Zytosol an Glukokortikoid- oder

Mineralokortikoidrezeptoren binden. Der Glukokortikoid-Rezeptor-Komplex

wandert anschließend in den Zellkern und heftet sich dort an spezifische

„Glucocorticoid-responsive-elements“ an. Dadurch wird die Expressionsrate

verschiedener Gene verändert. Grundsätzlich erfolgt eine Hochregulierung; es

kann jedoch auch eine Hemmung der Transkription nachfolgender Gene

erfolgen - entweder, weil der Komplex an sogenannte „negative glucocorticoid-

responsiv-elements“ bindet, oder durch DNA-unabhängige Bindung an andere

Transkriptionsfaktoren wie AP-1 oder NF-aB. So lässt sich beispielsweise die

antiphlogistische und immunmodulierende Wirkung erklären, da AP-1 und NF-

aB ihrerseits verschiedene Interleukine kontrollieren. Werden die

Transkriptionsfaktoren durch die Glukokortikoide gehemmt, wird die Produktion

der Interleukine gestoppt (Dostert, 2004).

Ähnliches berichten Hamid und Trune ausführlich in einem Review-Artikel. Hier

beschreiben die Autoren wie die durch einen Infarkt freigesetzten pro-

inflammatorischen Zytokine und Chemokine eine Entzündungsreaktion in der

Cochlea auslösen und positiv auf die immunmodulierenden Glukokortikoide

ansprechen. Sie berichten außerdem über eine Studie, die zeigt, dass

Dexamethason die Produktion des freien Radikals Stickstoffmonoxid durch

Fibrozyten hemmt (Hamid und Trune, 2008). Trune berichtet von der Bedeutung

der Glukokortikoide für den Elektrolythaushalt des Innenohrs. Denn auch die

Gene, die für die Natrium-Kalium-ATPase und für epithelialen Natriumkanal

kodieren, werden von einem Mineralokortikoid-Rezeptor kontrolliert (Hamid und

Trune, 2008).

Die beschriebenen Effekte der Glukokortikoide wären bei einer Vielzahl der

vermutlich dem Hörsturz zugrunde liegenden Pathomechanismen von Nutzen.

Sowohl bei einer viralen Entzündung, als auch bei einer durch Ischämie

hervorgerufen Schädigung der Strukturen des Innenohrs sowie bei einem

autoimmunem Prozess sollten sich die unspezifisch immunmodulierenden

Steroide theoretisch günstig auf den Krankheitsverlauf auswirken (Merchant et

al., 2008). Dementsprechend finden Glukokortikoide auch schon seit den frühen

80iger Jahren Verwendung in der Therapie eines SSHL.

Leider konnte der Nutzen der Steroide für die Therapie des SSHL trotzdem

seither nur bedingt in Studien beobachtet werden. Wilson fand zwar in einer

�67

Diskussion

1980 durchgeführten Untersuchung einen statistisch signifikanten Vorteil von

Glukokortikoiden verglichen mit einer Placebotherapie - zwei Drittel

Hörerholung gegenüber nur einem Drittel (Wei et al., 2013, Wilson et al., 1980).

Und Glukokortikoide sind im Moment auch eine der am meisten verbreiteten

Therapieansätze für SSHL – 2009 gaben 98% der Hörsturz behandelnden

Otolaryngologen an, orale Steroide für die Therapie zu nutzen, 8% berichteten

über die Verwendung von intratympanalen Glukokortikoidapplikationen

(Shemirani et al., 2009). Jedoch ist dies vor allem bemerkenswert, führt man

sich vor Augen, dass bei genauerer Betrachtung ein endgültiger Nachweis für

die Wirksamkeit der Glukokortikoide noch aussteht. Wilsons Beobachtung

konnte zwar in einer Studie vier Jahre später noch einmal bestätigt werden

(Moskowitz et al., 1984), seitdem gab es jedoch zahlreiche weitere

Untersuchungen, die bei weitem kein eindeutiges Ergebnis mehr liefern.

Conlin und Parnes veröffentlichten 2007 einen Review-Artikel, in dem sie

anhand von 21 randomisierten, kontrollierten Studien die unterschiedlichen

Behandlungsmethoden für SSHL verglichen und weder einen Vorteil von

Steroiden gegenüber einer Placebotherapie, noch einen Unterschied im

Outcome bezüglich der Therapie mit antiviralen und die Hämodilutation

fördernden Medikamenten fanden. Anschließend veröffentlichten die Autoren

eine Meta-Analyse mit dem Ziel die Effektivität der Behandlung mit Steroiden zu

bestimmen. Insgesamt 5 randomisierte, kontrollierte Studien erfüllten die

Einschlusskriterien, davon verglichen 2 Steroide mit einer Placebobehandlung,

darunter die eben schon erwähnten Studien von Wilson und eine Untersuchung

von Cinamon. Hier konnte, nimmt man beide Studien zusammen, kein

statistisch signifikanter Nachweis der Überlegenheit der Steroide gelingen.

Ebenfalls kein Unterschied ergab sich, wenn die mit Steroiden behandelte

Patientengruppe mit Kollektiven, welche mit verschiedenen anderen

Medikamenten therapiert wurden, verglichen wurde (Conlin und Parnes, 2007,

Conlin und Parnes, 2007).

Autoren einer 2006 durchgeführten und 2009 überarbeiteten Cochrane-Analyse

beklagen die mangelhafte Qualität der bisher durchgeführten Studien (Wei et

al., 2006). Die Wissenschaftler fanden nur 2 Studien welche die

Einschlusskriterien für die Cochrane-Analyse erfüllten, die schon

angesprochenen Studien von Wilson aus dem Jahre 1980 und von Cinamon

�68

Diskussion

aus dem Jahr 2001 mit geringerer Patientenzahl (Cinamon et al., 2001), beides

Veröffentlichungen die auch schon Conlin und Parnes genauer betrachtet

hatten. Auch hier konnten die Autoren die Wirksamkeit der Steroide nicht

zweifellos nachweisen.

Eine der neusten Studien zu diesem Thema ist der 2012 veröffentlichte Artikel

von Nosrati-Zarenoe und Hultcrantz. Die Autoren verglichen in einer

randomisierten, dreifach-verblindeten, placebo-kontrollierten Studie den Effekt

von Prednisolon bei der Therapie des SSHL anhand von 93 Patienten. Die

Hörerholung in diesem Kollektiv betrug am achten Tag 25,5 ± 27,1 dB für die

mit Steroid behandelte Gruppe, verglichen mit 26,4 ± 26,2 dB bei der Placebo-

Gruppe, und 39 ± 20,1 dB versus 35,1 ± 38,3 dB nach 3 Monaten. Die

Wissenschaftler konnten somit beobachten, dass Glukokortikoide keinen

therapeutischen Nutzen bei der Behandlung des plötzlichen Hörsturzes mit sich

bringen (Nosrati-Zarenoe und Hultcrantz, 2012).

Betrachtet man die vielfach zitierte und analysierte Studie von Wilson noch

einmal genau, fällt auf, dass Wilson von einer Hörerholung von etwas über 60%

spricht (Wilson et al., 1980). Vergleicht man diese Zahl nun mit der Rate an

spontanen Erholungen in der Studie von Weinaug – 89% Teilremission,

beziehungsweise 68% Vollremission (Weinaug, 1984), oder mit Mattox und

Simmons mit 65% spontaner Hörerholung (Mattox und Simmons, 1977),

erscheinen die von Wilson durch die Glukokortikoidbehandlung erreichten

Verbesserungen vereinbar mit einer Hörerholung, welche auch im Rahmen

einer von einer Behandlung unabhängigen, spontanen Erholung erlangt worden

wäre.

Eine weitere retrospektive Studie aus dem Jahr 2003 legt nahe, dass

Glukokortikoide möglicherweise nur für einen bestimmten Teil des

Patientenkollektives von Vorteil sind. Die Gruppe um Chen und Rauch fand

eine signifikante Hörerholung ausschließlich bei Patienten mit einem

Resthörvermögen vor Behandlungsbeginn von schlechter als 60 dB PTA (Chen

et al., 2003).

Zusammenfassend muss festgestellt werden, dass die Wirksamkeit von

Glukokortikoiden in der Therapie des plötzlichen Hörsturzes trotz weit

verbreiteter Anwendung immer noch umstritten ist. Vor allem in Ermangelung

von Alternativen und Dank der vielseitigen Wirkungsweise der Glukokortikoide

�69

Diskussion

wird diese Behandlungsmethode dennoch von den führenden

meinungsbildenden Organen vertreten, so unter anderem auch in deutschen

und amerikanischen Leitlinien für SSHL (Online, 01/2014, Stachler et al., 2012).

!5.3 Intratympanale Applikation allgemein – rechtfertigt der

Benefit das Risiko? Harold Schuknecht begann schon in den fünfziger Jahren mit der

intratympanalen Medikamentenapplikation, damals um einen Patienten, der

unter Morbus Menière litt, zu therapieren (Schuknecht, 1956).

Dreißig Jahre später wurde diese Methode erneut aufgegriffen: 1986 berichtete

Sakata von einem Lidocain-Steroid-Mix, der ebenfalls in das Mittelohr

eingebracht wurde, um Morbus Menière zu behandeln (Sakata et al., 1986).

Zehn Jahre später veröffentlichte die Gruppe von Shea erneut einen Artikel

über diese Behandlungsmethode und benutzte eine Kombination aus

intravenöser und intratympanaler Dexamethasonapplikation, um ebenfalls

Morbus Menière zu therapieren (Shea und Ge, 1996).

Zur Therapie des Hörsturzes wurde die intratympanale Applikation von

Steroiden das erste Mal 1996 von Silverstein verwendet (Silverstein et al.,

1996).

Seither berichten viele Studien von der Anwendung des Prinzips der lokalen,

intratympanalen Instillation verschiedener Medikamente zur Behandlung des

Hörsturzes und anderer Erkrankungen.

Um eine Aussage über den möglichen zusätzlichen Nutzen die diese, an die

Membran des runden Fenster im Mittelohr gerichtete Applikation des

Medikamentes gegenüber einer systemischen Gabe mit sich bringt treffen zu

können, lohnt es sich, die Methode der Applikation sowie die daraus

resultierende Pharmakokinetik genauer zu betrachten.

1999 wurde ein Artikel veröffentlich, der sich eben mit genau dieser Frage nach

der Pharmakokinetik von Kortikosteroiden in der Flüssigkeit des Innenohrs

beschäftigt. Die Autoren um Parnes untersuchten die Verteilung von

Hydrokortison, Methylprednisolon und Dexamethason im Innenohr des

Meerschweinchens nach oraler, intravenöser und intratympanaler Applikation

�70

Diskussion

der Medikamente und verwendeten eine „high-perfomance liquid

Chromatographie“ um die Konzentrationen der Substanzen zu vergleichen. Die

Autoren fanden die höchste Konzentration aller drei Medikamente in der

Kochlearflüssigkeit, wenn die Glukokortikoide intratympanal verabreicht wurden

und berichteten, dass Methylprednisolon das beste Verteilungsprofil habe. Im

Anschluss übertrugen die Autoren ihre neu gewonnenen Erkenntnisse auf ein

Therapieschema und behandelten 37 Patienten mit verschiedenen

Erkrankungen des Innenohrs durch intratympanale Steroidgaben mit je nach

Krankheit unterschiedlichen Resultaten. Als unerwünschte Nebenwirkungen

beobachteten Parnes und Kollegen bei drei Patienten eine

Mittelohrentzündung. Schwere Komplikationen wie eine Perforation des

Trommelfells blieben aus (Parnes et al., 1999).

Seit den späten neunziger Jahren verwendeten verschiedene Gruppen das

Prinzip der intratympanalen Applikation, um verschiedenste Medikamente sowie

Gene an die Membran des runden Fensters und, über Diffusion durch dieselbe,

in das Innenohr zu bringen. Hamid und Trune widmeten dem Thema 2008

einen Review-Artikel und fokussierten sich in diesem auf die Unterschiede in

den bisherigen Studien bezüglich der Applikation der Medikamente sowie auf

die Verteilung und die Wirkmechanismen der Steroide im Ohr (Hamid und

Trune, 2008). Hier stellten die Autoren auch fest, dass eine erneute

Interpretation der Ergebnisse Parnes vorgenommen werden müsste. Nicht

Methylprednisolon, sondern Dexamethason habe das beste Verteilungsprofil,

da die Aufnahme des Dexamethasons in die Stria vaskularis und das

umliegende Gewebe schneller als bei den anderen Steroiden erfolge. Nachdem

die Steroide vor allem intrazellulär ihre Wirksamkeit entfalten, resultiere Hamid

zufolge eine schnellere Aufnahme des Medikamentes auch in einer erhöhten

Wirksamkeit.

In diesem Zusammenhang kritisiert Hamid die Variabilität bezüglich der

verwendeten Steroide und Konzentrationen in den unterschiedlichen

Veröffentlichungen, die er in seinem Artikel vergleicht. Die Konzentration des

verabreichten Dexamethasons reiche beispielsweise von 4 mg/ml bis zu 24 mg/

ml. Die Autoren gehen sogar soweit, die aktuelle Verfügbarkeit des

Medikamentes auf dem Markt als entscheidungsbringenden Faktor über die zu

verwendende Konzentration zu erklären.

�71

Diskussion

Darüber hinaus, so Hamid und Trune, seien Studien auch wegen der

unterschiedlichen Art und Weise, wie Glukokortikoide verabreicht werden, nur

schwer zu vergleichen. Hier gäbe es zahlreiche, verschiedene Varianten, unter

anderem die direkte Applikation ins Mittelohr sowie Katheter und Mikrowicks,

welche an die runde Membran platziert werden. Meist werde das Trommelfell

nur an der Injektionsstelle punktiert, manche Arbeitsgruppen punktieren die

Membrana Tympanica jedoch zweimal um das Mittelohr zu entlüften.

Laut Hamid lässt sich kein genereller Konsens bezüglich der Technik der

Applikation feststellen, der Autor meint jedoch, dass es vernünftig sei,

genügend Steroid im Mittelohr über einen Zeitraum von 30 Minuten zu

platzieren und verweist in diesem Zusammenhang auf einen Artikel von Plontke

et altera aus dem Jahr 2006.

Plontke et altera beschäftigen sich in diesem Journalbeitrag ebenfalls mit der

Verteilung intratympanal applizierter Substanzen im Mittel- und Innenohr

(Plontke und Salt, 2006). Zu diesem Zweck benutzt die Arbeitsgruppe ein

Computermodell. Plontke beschreibt, wie sich die unterschiedlichen

Applikationsmodelle auf die verschiedenen Medikamentendosen in der Scala

tympani auswirken. Wird, wie in vielen Studien, die Droge nur über einen

Zeitraum von 30 Minuten an die Membran des runden Fensters gebracht,

resultiert daraus nur ein relativ kleiner Konzentrationshöhepunkt am basalen

Abschnitt der Scala tympani – dort, wo für die hohen Frequenzen codiert wird.

Gelingt es jedoch über einen Zeitraum von 7 Tagen kontinuierlich das

Medikament an das runde Fenster zu bringen, kommt es zu weit höheren

Gesamtkonzentrationen, die sich mit zunehmender Entfernung der Scala

tympani von der Membran des runden Fensters immer weiter abschwächen. Je

länger der Zeitraum der Medikamentenapplikation ist, umso geringer sind diese

Distributionsungleichheiten. Allerdings bleibt das Produkt aus Konzentration

und Zeit, unabhängig von der Applikationsdauer, relativ gesehen, bezüglich der

Verteilung entsprechend der Distanz zum runden Fenster auf der Scala

tympani, gleich.

Dementsprechend empfehlen die Autoren die Applikationsart dem

Verteilungsziel anzupassen. Dies könnte mit Hilfe von Gelen oder Kathetern

geschehen (Sun et al., 2007). Es ist anzunehmen, dass für die Behandlung des

plötzlichen Hörsturzes eine möglichst lange Applikationsdauer von Vorteil wäre.

�72

Diskussion

So könnten auch die apikalen Bereiche der Scala tympani große Mengen an

Glukokortikoiden aufnehmen, was sich vorteilhaft vor allem auf die Behandlung

von Tiefton- und Mitteltonhörverlusten auswirken könnte. Einige Studien deuten

laut Hamid darauf hin, dass schon jetzt mit den herkömmlichen

Applikationsmethoden die Glukokortikoidkonzentration am Apex ausreichend ist

und dass die Steroide sowohl die Scala vestibuli als auch die Scala media und

damit die Endolymphe erreichen (Hamid und Trune, 2008).

Ein weiter wichtiger Punkt ist auch die Durchlässigkeit der Membran des runden

Fensters, über die maßgeblich die Konzentration der Medikamente im Innenohr

und somit an der Scala tympani bestimmt wird. Dies fällt vor allem bei großen

Molekülen wie bei dem Versuch eines Gentransfers ins Gewicht (Stover et al.,

1999).

Zusammenfassend lässt sich wohl feststellen, dass trotz der unterschiedlichen

Applikationsmethoden die zur Zeit verwendet werden, durch eine

intratympanale Applikation eine erhöhte Konzentration des Medikamentes in

der Kochlea erreicht werden kann — unter Umgehung des systemischen

Kreislaufs und unter Vermeidung der durch eine systemische Gabe von

Glukokortikoiden verursachten Nebenwirkungen. Die meisten dieser

Nebenwirkungen treten nur nach hohen systemischen Dosen und einer

Verabreichungsdauer von mehreren Wochen oder Monaten auf. Die

Behandlungsdauer des SSHL ist mit 9 Tagen relativ kurz, jedoch werden, wie

bei einer Stoßtherapie üblich, sehr hohe Konzentrationen an Steroiden

verabreicht. Hier am Klinikum Erlangen beträgt die Prednisolon-Dosis die der

Patient durch ein Kurzinfusion bekommt am ersten Tag 250 mg, kumulativ 600

mg über drei Tag und 910 mg am Ende des 9. Tages.

Die Arbeitsgruppe um Rohrmeier hat sich mit den durch Glukokortikoiden

verursachten systemischen Nebenwirkungen näher beschäftigt (Rohrmeier et

al., 2013). Hierzu zählen stammbetonte Adipositas, Dyslipidämie, der Verlust an

Muskelmasse und Hyperglykämie bis zum Diabetes Mellitus. Im Gegensatz zu

bisherigen Studien, die ihr Augenmerk vor allem auf die Langzeitbehandlung

mit Steroiden gelegt hatten, fokussiert diese Studie auf die kurzfristige Therapie

mit Hochdosis Glukokortikoiden, wie sie auch beim plötzlichen Hörsturz zum

Einsatz kommen. Die Gruppe fand, dass bei einer kumulativen Dosis von

weniger als 750 mg Prednisolon in den ersten drei Tagen Nüchtern-

�73

Diskussion

Blutzuckerwerte ähnlich derer von Patienten mit unbehandeltem Diabetes bei

28% der Nicht-Diabetiker und bei 40% der Patienten mit einem vorbekanntem

Diabetes Mellitus auftraten. Die Autoren berichten darüber hinaus von einer

weiteren Studie, aus der hervorgeht, dass auch solch kurzzeitige

Hyperglykämie mit einem höheren Risiko für Infektionen, Thrombosen,

endothelialer Dysfunktion, sich verschlechterndem kardiovaskulärem Status

und neuronalen Schäden nach einem Schlaganfall assoziiert sind (Clement et

al., 2004). Darüber hinaus existieren laut Rohrmeier zahlreiche Studien, die

einen Zusammenhang von Glukokortikoiden und ketoazidotischem oder

hyperglykämischem Koma nahelegen (Bedalov und Balasubramanyam, 1997,

Braithwaite et al., 1998, Cagdas et al., 2008, Donihi et al., 2006).

Diese Untersuchungen von Rohrmeier zeigen, dass die Gabe von

Glukokortikoiden in höherer Dosis, selbst über den relativ kurzen Zeitraum von

9 Tagen, durchaus Risiken birgt. Doch nicht nur das Vorbestehen eines

Diabetes Mellitus stellt eine relative Kontraindikation für die Steroidgabe dar,

auch bei Schwangerschaft, Magenulcera oder bei einer Hepatitis- oder HIV-

Infektion ist wegen der immunsuppressiven, prostaglandin-hemmenden

Wirkung der Glukokortikoide Vorsicht geboten.

Durch die lokale Therapie über intratympanale Applikationen könnte nun die

systemische Dosis reduziert oder komplett weggelassen werden. In einer

Studie von Bird aus dem Jahre 2007 wird eindrucksvoll gezeigt, dass die Gabe

von 40 mg Prednisolon intratympanal eine 126-fach höhere Konzentration des

Medikamentes in der Perilymphe zur Folge hatte als eine iv-Gabe von 1mg/kg

Prednisolon und eine 33-fach höhere Konzentration als eine iv-Gabe von 10mg/

kg des Steroids. Ähnliche Ergebnisse erzielt die Arbeitsgruppe 4 Jahre später

bei dem Vergleich von systemischem versus intratympanalem Dexamethason

(Bird et al., 2007, Bird et al., 2011). Hamid und Trune konnten darüber hinaus

beobachten, dass höhere Konzentrationen des Medikaments im Innenohr dort

auch eine höhere Downregulierung proinflammatorischer Zytokingene zur Folge

hat (Hamid und Trune, 2008).

Doch natürlich ist auch die lokale Therapie mit gewissen Risiken verbunden. So

kann es unter anderem zu einer Entzündung mit darauf folgender Otitis media

kommen, zu meist kurzfristigem Schwindel oder Hörverlust, zu

Schmeckstörungen oder gar zu einer Trommelfellperforation (Rutt et al., 2011,

�74

Diskussion

Shapira und Telischi, 2007). Solche Nebenwirkungen werden allerdings eher

selten beobachtet. Wäre die intratympanale Therapie tatsächlich der

systemischen überlegen, so wäre sie wohl auf längere Sicht die Therapie der

Wahl. Auch bei gleichen Erfolgen könnte in Erwägung ziehen, nicht nur für

Patienten mit Kontraindikation das Standardtherapieverfahren zu ändern. Daher

stellt sich nun vor allem die Frage, ob sich durch eine intratympanale

Behandlung im Hinblick auf Behandlungsresultate ein Vorteil ergibt. Hier lohnt

ein kurzer Blick in die schon vorhandene Literatur.

!5.4 Intratympanale Therapie bei Hörsturz – ein Vergleich

der Literatur Grundsätzlich gibt es drei verschiedene Ansätze wie eine lokale, intratympanale

Therapie zum Einsatz kommen kann: als einzige Behandlungsmaßnahme und

damit als Ersatz für venöse Steroide, als begleitende Maßnahme zur

systemischen Behandlung und schließlich als sogenannte Salvage-Therapie

bei Versagen der ursprünglichen intravenösen Behandlung.

Eine 2011 veröffentlichte Case-Control Studie beschäftigt sich mit der relativ

seltenen Variante der lokalen Applikation als Ersatz für eine systemische

Therapie (Dallan et al., 2011). Die Autoren berichten von 20 Patienten, von

denen jeweils 10 entweder eine systemische „shot-gun“-Infusion oder eine

lokale Therapie bekommen haben. Die intravenöse Therapie bestand aus

Methylprednisolon (1mg/kg täglich) und Pentoxifyllin (200 mg täglich). Darüber

hinaus wurde den Patienten subkutan 0,4 ml niedermolekulares Heparin

zweimal täglich injiziert.

Zwischen den beiden Behandlungsgruppen wurde kein signifikanter

Unterschied gefunden. Beide Behandlungsmaßnahmen scheinen, zumindest

bezogen auf diese kleine Patientengruppe, gleichwertig zu sein. Die Autoren

empfehlen daher die intratympanale Glukokortikoidinstillation als First-Line-

Therapie für den plötzlichen Hörsturz, da diese bei gleichem Ergebnis weniger

Risiken hätte.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt der weitaus größere Artikel der Gruppe um

den Amerikaner Rauch. Die Wissenschaftler sammelten für eine prospektive,

�75

Diskussion

randomisierte Studie Daten von 250 Patienten über einen Zeitraum von 5

Jahren (Rauch et al., 2011).

Die Patienten wurden in zwei Gruppen unterteilt. Die Patienten der ersten

Gruppe wurden mit 60 mg Prednisolon oral täglich über 14 Tage behandelt,

anschließend wurde das Medikament über 5 Tage ausgeschlichen. Ebenfalls

über einen Zeitraum von 14 Tagen erhielten die Patienten der zweiten Gruppe

vier mal jeweils 40 mg Methylprednisolon in das Mittelohr gespritzt. Der

Endpunkt der Studie war nach 2 Monaten erreicht.

In der oralen Gruppe konnte eine Hörverbesserung von 30.37 dB festgestellt

werden, in der intratympanalen Gruppe von 28.7 dB. Der Unterschied war nicht

signifikant und die Studie konnte damit zeigen, dass eine intratympanale

Therapie einer oralen ebenbürtig war.

Bezüglich der Nebenwirkungen ließen sich jedoch durchaus Unterschiede

feststellen. Die Patienten in der systemischen Therapiegruppe berichteten

gelegentlich von glukokortikoidtypischen Nebenwirkungen, wie

Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen, vermehrtes Durstgefühl oder

einem trockenen Mund. Darüber hinaus konnten manchmal erhöhte

Blutzuckerwerte und eine abnorme Blutzellverteilung festgestellt werden. Aber

auch in der intratympanalen Gruppe berichteten die Patienten von

unangenehmen Nebenwirkungen, wie Schmerz an der Einstichstelle, einem

kurzen, kalorischen Vertigo und gelegentlich Otitis media oder einer anhaltende

Perforation des Trommelfells. Zwei Patienten brachen die Therapie wegen

Schmerzen ab. Die Autoren schlussfolgern, dass die intratympanale Therapie

unangenehmer als die orale sei. Allerdings stellen sie auch fest, dass in

unlängst veröffentlichten Studien Dexamethason Methylprednisolon überlegen

scheint. Hier wäre nur eine geringere Konzentration von Nöten, die weniger

Schmerzen verursacht.

Zusammenfassend schreiben die Autoren, dass durch die geringeren Kosten,

den höhere Komfort und die Einfachheit der Gabe die systemische Therapie der

intratympanalen überlegen sei; bei einer Kontraindikation für systemische

Glukokortikoide die lokale Therapie aber einen adäquaten Ersatz darstelle.

Eine 2013 veröffentlichte Studie um den Wissenschaftler Lim verglich anhand

von 60 Fällen nicht nur die reine intratympanale Gabe mit der systemischen

�76

Diskussion

Gabe, sondern bildete noch eine dritte Kohorte, in der die Patienten mit beiden

Behandlungsarten therapiert wurden. Zwischen den drei Behandlungsgruppen

gab es keinen signifikanten Unterschied. So scheint auch die gleichzeitige

Gabe von intratympanalen Steroiden bezüglich der Hörerholung weder einen

Vorteil noch einen Nachteil darzustellen (Lim et al., 2013).

Die Analyse der Wirksamkeit einer gleichzeitigen Anwendung beider

Therapieprinzipien verfolgte die Gruppe um Park, die 2011 die zeitgleiche Gabe

von systemischem und intratympanalem Kortison mit der aufeinanderfolgenden

Gabe verglich (Park et al., 2011). Diese Studie bestand aus 88 Patienten.

Bezüglich der Verbesserung des Hörvermögens konnten die Autoren keinen

Unterschied feststellen, bemerkten jedoch, dass 15 Patienten, die ursprünglich

für die subsequente Therapieoption eingeteilt worden waren, sich schon durch

die primäre Therapie mit nur systemischem Dexamethason so verbesserten,

dass sie nachfolgend gar keine intratympanalen Applikationen mehr benötigten.

Darüber hinaus litten über 28% der mit intratympanalen Injektionen

behandelten Patienten an Otalgie, vorübergehendem Schwindel, einem

Völlegefühl im Ohr und Kopfschmerzen. Bei 5% der Patienten konnten

Perforationen und Otorröh beobachtet werden.

Unter dem Gesichtspunkt der zahlreichen, bei der intratympanalen

Patientengruppe aufgetreten Nebenwirkungen, dem fehlenden zusätzlichen

Hörgewinn bei gleichzeitiger Behandlung verglichen mit einer nachfolgenden

Therapie und der Tatsache, dass oftmals eine zusätzliche intratympanale

Therapie gar nicht mehr nötig war, empfehlen die Autoren intratympanale

Steroidbehandlungen nur als Salvagetherapie und nicht generell als

begleitende Maßnahme.

Viele weitere Gruppen haben die Effektivität der intratympanalen Applikationen

als Salvage Therapie untersucht. Einer der wichtigsten Artikel auf diesem

Gebiet ist vielleicht der 2011 veröffentlichte Journalbeitrag von Moon et altera

(Moon et al., 2011). Hier untersuchten die Wissenschaftler 151 Patienten die

auf die ursprüngliche Therapie mit oralen Steroiden, beurteilt nach den

Siegelkriterien, nicht angesprochen hatten. Sie teilten die Patienten in drei

Gruppen ein. 59 Patienten erhielten keine weitere Behandlung, 26 Patienten

bekamen weitere 10 Tage orale Steroide und 66 Patienten erhielten eine

intratympanale Therapie. Nach 3 Monaten wurde das Hörvermögen kontrolliert

�77

Diskussion

und ein Erfolg als ab „leichte Erholung“ nach den Siegel-Kriterien definiert. Die

meisten Patienten verbesserten sich in der IT-Gruppe und hier vor allem in den

tiefen und mittleren Frequenzen. Die Autoren schließen aus diesen

Ergebnissen, dass die intratympanalen Dexamethasongaben eine effektive

Behandlungsmaßnahme darstellen und in refraktären Fällen eines SSHL als

Salvagetherapie zum Einsatz kommen sollten.

In einschlägigen Verzeichnissen wie pubmed finden sich eine Vielzahl von

ähnlichen Artikeln. Um Medizinern eine schnelle Übersicht zu ermöglichen und

die verschiedenen Studien miteinander in Beziehung zu setzen, haben es sich

einige Wissenschaftler zur Aufgabe gemacht, die bisher vorhandenen

Veröffentlichungen zu sichten und vergleichend auszuwerten.

So veröffentlichte 2013 eine Gruppe von Autoren um Garavello eine Meta-

Analyse verschiedener randomisierter, kontrollierter Studien über das Thema

der intratympanalen Therapie bei SSHL (Garavello et al., 2012). Die Autoren

verglichen 11 unterschiedliche Arbeiten mit insgesamt 925 Patienten, von

denen 472 eine intratympanale Therapie erhielten und 453 als Kontrolle

dienten. Von den 11 Studien verwendeten 4 die intratympanale Behandlung als

primäre Option und 7 als Salvage-Therapie. Das Quotenverhältnis (Odds Ratio)

für eine Hörerholung war bei primärer Behandlung nur 0,9. Wurde die lokale

Behandlung jedoch als Salvagetherapie angeboten lag das Quotenverhältnis

bei 2,9.

Die Autoren schließen mit der Bemerkung, dass die intratympanale Therapie als

Salvagetherapie wohl einen gewissen Benefit beinhaltet, jedoch nicht als

primäre Behandlung sinnvoll ist. Zu einer in der Richtung ähnlichen, jedoch

vorsichtigeren Einschätzung kommen auch Spear und Schwartz in ihrem 2011

veröffentlichten Review-Artikel (Spear und Schwartz, 2011). Hier fanden die

Autoren, wie schon erwähnt, 32 Artikel über intratympanale Therapieverfahren –

sowohl als Initial- wie auch als Salvagetherapie, jedoch waren davon nur sechs

randomisierte und nur zwei randomisierte und kontrollierte Studien. Dennoch

berichteten die Mehrzahl der Autoren über einen Benefit, welchen die

Salvagetherapie mit sich bringt. Analysieren die Autoren ausschließlich die

Studien höherer Qualität, ergibt sich eine statistisch signifikante

Hörverbesserung von 13,3 dB. Die Wissenschaftler stellen jedoch die Frage, ob

diese Verbesserung auch klinisch signifikant sei.

�78

Diskussion

5.5 Intratympanale Therapie am Klinikum Erlangen – ein

Erfolg versprechendes Therapiekonzept? Wie lässt sich nun das in der vorliegenden Untersuchung gewonnene Ergebnis

in diesem Kontext bewerten?

!5.5.1 Zusammenfassung der Ergebnisse der vorliegenden Studie 5.5.1.1 Wirksamkeit und Einordnung der intratympanalen Therapie am

Universitätsklinikum Erlangen Bezüglich der Hauptfrage nach der Wirksamkeit oder Überlegenheit einer

intensivierten Therapie mit zusätzlichen intratympanalen Glukokortikoidgaben

gegenüber einer herkömmlichen Infusionstherapie lässt sich in der

vorliegenden Studie feststellen, dass zwischen beiden Behandlungsarten kein

signifikanter Unterschied besteht.

Für die Bewertung dieses Ergebnisses lohnt sich ein Blick auf die speziellen

Eigenheiten des Therapieregimes am Universitätsklinikum Erlangen.

Im Gegensatz zu vielen anderen Studien wird in Erlangen die intratympanale

Therapie nicht als reine Salvage-Therapie angeboten, aber auch nicht

standardmäßig bei jedem Patienten angewandt. Vielmehr wird im Schnitt 2 bis

3 Tage nach Beginn der intravenösen Therapie ein Kontrollaudio angefertigt.

Sieht man nun in diesem Audio nur mangelhafte oder gar keine Verbesserung,

wird dem Patienten die intratympanale Therapie als zusätzliche Option

angeboten. Stimmt der Patient dem Behandlungsverfahren zu, werden parallel

zu der modifizierten, intravenösen Therapie nach Stennert drei intratympanale

Steroid-Applikationen verabreicht, jeweils jeden zweiten Tag. Selten ist die

gesamte Liegedauer länger als 10 – 12 Tage. Stehen dann noch intratympanale

Applikationen aus, kommt der Patient für diese in der Regel ambulant in die

Poliklinik.

Durch das frühe Erkennen eines Therapieversagens und die daraus

resultierende Zuteilung zu der intratympanalen Zusatzbehandlung wird bei der

Behandlung des SSHL in Erlangen eine Mischung aus Salvagetherapie und mit

der Infusionstherapie gleichzeitig stattfindender intravenöser Therapie, vor

allem bei besonders schweren, primär therapierefraktären Hörstürzen,

angewandt.

�79

Diskussion

Die folgenden Graphiken zeigen genauer die mittlere Liegedauer und die Zeit

bis zur ersten intratympanalen Gabe. Auch die Patienten in der intratympanalen

Gruppe befinden sich nur unwesentlich länger in stationärer Behandlung.

!

Abb. 20: Dauer des stationären Aufenthaltes, in Abhängigkeit von der

Behandlungsart

�80

Diskussion

!

Abb. 21: Dauer bis zu Beginn der intratympanalen Therapie

!Durch diese „Quasi-Salvagetherapie“ ergibt es sich, dass die mit

intratympanalen Applikationen behandelten Patienten anfänglich unter weitaus

gravierenderen Hörstürzen als die Vergleichsgruppe leiden. Daher wurden für

diese Studie zusätzlich Untergruppen annähernd gleich schwerer Hörstürze

gebildet und die Hörerholung dieser beiden Gruppen verglichen. Doch auch

hier konnte kein signifikanter Unterschied festgestellt werden.

Wie schon erwähnt, finden sich in der Literatur vor allem dann Belege für einen

zusätzlichen Nutzen der intratympanalen Therapie, wenn diese als rettende

Salvagetherapie nach Fehlschlagen der Primärtherapie, also dem Versagen

eines kompletten Zykluses einer etablierten systemischen Therapie, angewandt

wird.

Die meisten Veröffentlichungen über intratympanale Salvagetherapien berichten

dezidiert, mit der intratympanalen Therapie erst nach Ablauf und Fehlschlagen

von mindestens 10 Tagen herkömmlicher Therapie begonnen zu haben

(Gouveris et al., 2005, Ho et al., 2004, Xenellis et al., 2006). Daher wäre auch

zu überlegen, ob nicht eine zusätzliche Hörerholung von einer längeren

�81

Diskussion

Ruhephase und nicht ausschließlich von der intensivierten Therapie herrührt.

Eine mögliche psychische Belastung als auslösender oder aggravierender

Faktor bei der Entstehung eines Hörsturzes ist nicht auszuschließen (Neuser

und Knoop, 1986). Prädiktoren für eine gute Hörerholung in diesem Bereich

sind unter anderem stabile Beziehungen, eine emotional ausgeglichene

Persönlichkeit und eben auch eine Reduktion von Stressfaktoren nach Beginn

der Symptomatik (Schussler et al., 1992). Ein längerer stationärer Aufenthalt

würde es dem Patienten ermöglichen, sich den Belastungen seines normalen

Umfeldes für eine gewisse Zeit zu entziehen. Dies war im Erlanger Schema

nicht gegeben - die Liegedauer der intratympanal behandelten Patienten ist nur

geringfügig länger als die der herkömmlich behandelten Patient - und könnte

die fehlende Überlegenheit einer intratympanalen Therapie in der vorliegenden

Studie erklären.

!5.5.1.2 Methodik am Universitätsklinikum Erlangen Bezüglich der Konzentration und der Dosis des Dexamethasons mit 4 mg/ml,

von dem jeweils 0,5 ml pro Applikation injiziert wird, liegt Erlangen eher im

unteren Drittel der in der Literatur zu findenden verwendeten Dosis. Bei Spear

und Schwartz lässt sich nachlesen, dass meistens 5 mg/ml Dexamethason

angewandt wurde, wie viele Milliliter ist leider nicht aufgeführt (Spear und

Schwartz, 2011). Es gibt jedoch auch Gruppen, die zweistellige

Dexamethasonmengen verwenden; 10, 25 oder gar 40 Milligramm pro Milliliter

sind hier zu finden. Auch in Bezug auf die Methodik der Applikationsart gibt es,

wie schon erwähnt, Unterschiede, wobei von 32 Studien bei 23 das

Medikament, wie auch in Erlangen, per Injektion ins Mittelohr gebracht wurde.

Sechs Gruppen benutzen Mikrokatheter und drei eine Pressure Equilization

Tube. Auch eine große Varianz gibt es hinsichtlich der Dauer der

intratympanalen Applikationen. Zwischen einmaliger Applikation, über

wöchentlich, zweimal wöchentlich bis zur Plateaubildung des Hörvermögens, zu

auf zwei Wochen begrenzt, drei mal pro Woche für 3 bis 4 Wochen, jeden

zweiten Tag oder kontinuierlich, oder auch nur 8 – 10 Tage, bis hin zu täglich, ist

die Bandbreite an unterschiedlichen Therapieregimen sehr hoch (Spear und

Schwartz, 2011).

�82

Diskussion

Die Durchführung am Universitätsklinikum Erlangen – die Instillation des

Medikamentes mit Hilfe einer Injektion durch das Trommelfell ins Mittelohr über

30 Minuten – ist gut mit verschiedenen Veröffentlichungen vergleichbar und

wird in vielen Studien ähnlich praktiziert.

!5.5.1.3 Bewertung der allgemeinen Resultate und des Patientengutes am

Universitätsklinikum Erlangen Allgemein lässt sich feststellen, dass Erlangen vermehrt besonders schwere

Fälle des Hörsturzes zugewiesen bekommt. Betrachtet man die

Aufschlüsselung der Hörerholung nach den Siegelkriterien, so fällt auf, dass,

bezogen auf den gesamten Datensatz, 195 Patienten überhaupt keine

Hörerholung („Keine Erholung“) zeigen. Dementsprechend zeigen 30% eine

komplette oder teilweise Hörerholung nach Siegel und 37% überhaupt eine

Verbesserung. Dieser Prozentsatz findet sich auch bei den Patienten mit

zusätzlich intratympanaler Behandlung. Dies ist, verglichen mit Zahlen aus

anderen Publikationen, ein zunächst überraschend niedriger Wert. Park

berichtet von einer Hörerholung von 64%, nimmt man die „teilweise“ und

„komplette“ Verbesserung zusammen und gar von 84% wenn auch noch die

leichte Hörverbesserung mit einbezogen wird (Park et al., 2011). Auch Alimoglu

wendet in seinem 2011 veröffentlichten Artikel die Siegelkriterien an (Alimoglu

et al., 2011). In dieser Publikation erhält man bei der Gruppe der Patienten,

welche mit oralen Steroiden behandelt wurden, eine Hörerholung, wertet man

wieder die Anzahl der Fälle mit kompletter Erholung zusammen mit den Fällen

von leichter Erholung aus, von 45%; zusammen mit der Anzahl an Patienten die

nur eine leichte Erholung vorzuweisen hatten von 64%. Bei den alleinig mit

intratympanalen Steroidgaben behandelten Patienten erreichten 30% entweder

eine komplette oder teilweise Verbesserung und 47% waren überhaupt besser

als „keine Erholung“. Auch hier lohnt ein Blick in den Review-Artikel von Spear

und Schwartz: Die Prozentzahlen an Patienten die eine Hörverbesserungen

erreichten rangierten hier von 12 – 100%, im Mittel erreichten in der

Behandlungsgruppe 55,8% der Patienten eine Hörverbesserung, verglichen mit

einer Erholungsrate von im Schnitt 33% bei den vorhandenen Kontrollgruppen,

wobei hier auch oft im Rahmen einer Salvagetherapie die Frage nach einer

„zusätzlichen Hörerholung“ gestellt und Hörerholung auch dementsprechend

�83

Diskussion

definiert wurde und sich wohl eher mit den intratympanal behandelten Patienten

aus der hier vorliegenden Studie vergleichen lässt (Spear und Schwartz, 2011).

Dieser Unterschied lässt sich jedoch mit der Tatsache erklären, dass vermehrt

„Schwere Fälle“ von Hörstürzen in das Universitätsklinikum Erlangen kommen.

Orale oder gar intravenöse Steroide verschreiben in der Region auch

niedergelassene Hals-Nasen-Ohren- und Hausärzte und so gibt es auch in der

vorliegenden Studie Patienten die zunächst bei niedergelassenen Kollegen

behandelt wurden. Darüber hinaus ist anzunehmen, dass das

Universitätsklinikum, im Gegensatz zu im nahen Umkreis ebenfalls zahlreich

vorhandenen regionalen Krankenhäusern, vermehrt von Patienten aufgesucht

wird, welche schon eine längere otologische Krankheitsgeschichte vorzuweisen

haben.

Auch zeigt sich, dass die Schwere des Hörsturzes mit dem Alter der Patienten

korreliert. Hier muss das Universitätsklinikum als Behandlungsort für

komplizierte Fälle vermehrt Patienten behandeln, bei denen aufgrund der

Vorgeschichte und des Alters, eine Verbesserung des Hörvermögens

unwahrscheinlich ist. Diese, oftmals auf dem anderen Ohr schon tauben

Patienten tragen zusätzlich zu dem eher schlechten Ergebnis bei.

Die Komplikationsrate am Klinikum Erlangen hinsichtlich der intratympanalen

Applikation ist gering; während des Zeitraumes der vorliegenden Arbeit wurden

keine schwerwiegenden Komplikationen aufgezeichnet.

!5.5.1.4 Analyse des Einflusses der Confounder Bezüglich möglicher Confounder wie Alter, Tinnitus und Geschlecht ließ sich

kein signifikanter Unterschied ausmachen. Wohl aber hinsichtlich der

Altersverteilung der Hörsturzschwere. Ältere Patienten haben häufig besonders

gravierende Höreinbußen. Unklar ist, ob dies durch eine möglicherweise schon

zuvor vorhandene, unbemerkte Hörminderung, auf die sich der akute Hörsturz

dann noch aufpfropft, bedingt ist, oder ob der Hörapparat mit zunehmendem

Alter auch eine steigende Vulnerabilität aufweist. Unabhängig davon zeigen

unsere Daten, dass der reine Hörgewinn, der durch eine entsprechende

Therapie im Alter gewonnen werden kann, durchaus mit dem Hörgewinn bei

jüngeren Patienten vergleichbar ist. Die schlechtere Prognose resultiert dann

�84

Diskussion

aus der Tatsache, dass bei einem schlechteren Anfangswert bei gleicher

Verbesserung auch ein schlechterer Endwert resultieren muss.

Die in vielen anderen Studien erhobene These, das Geschlecht sei kein

prognostisch wichtiger Faktor, konnte in der vorliegenden Studie untermauert

werden.

In der Literatur ist das Vorhandensein eines Tinnitus oft als ein prognostisch

günstiger Faktor aufgeführt. Dies konnte hier nicht nachvollzogen werden. Ob

dies mit der Tatsache zusammenhängt, das hier nicht zwischen schon

vorbestandenem und akut aufgetretenem Ohrgeräusch unterschieden wurde,

ist möglich.

!5.6 Schlussfolgerungen In der vorliegenden Studie konnte kein Behandlungsvorteil einer leicht

zeitversetzten intratympanalen Zusatztherapie bei besonders schweren, primär

therapieresistenten Fällen festgestellt werden. Daher wäre zu überlegen, das

Therapieschema dahingehend zu ändern, die intratympanale Therapie erst

nach Ablauf eines vollständigen Zykluses der Primärtherapie, bei sicherer

Feststellung des Therapieversagens, durchzuführen. So könnte eine hohe

Glukokortikoiddosis im Innenohr über einen längeren Zeitraum erreicht werden -

ohne den Patienten mit den systemischen Nebenwirkung der Glukokortikoide

zu belasten. Auch ist die intratympanale Steroidgabe als Ersatztherapie, wenn

eine Infusionstherapie wegen etwaiger Kontraindikationen nicht durchgeführt

werden kann, zu empfehlen.

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!

�100

Tabellenverzeichnis

Tabellenverzeichnis !Tab. 1: Kriterien des japanischen „Sudden Deafness Research Teams“

für den plötzlichen idiopathischen Hörsturz

Tab. 2: Hauptursachen für plötzlichen Hörverlust

Tab. 3: Häufige im Rahmen eine plötzlichen Hörverlustes auftretende

Beschwerden

Tab. 4: Diagnostische Maßnahmen im Rahmen eines plötzlichen

Hörverlustes

Tab. 5: Unerwünschte Nebenwirkungen von Glukokortikoiden

Tab. 6: Vor- und Nachteile der intratympanalen Applikation von

Glukokortikoiden

Tab. 7: Infusionsschema am Universitätsklinikum Erlangen

Tab. 8: Auflistung der Höreinbußen in Dezibel für jedes Audio als PTA

Tab. 9: Einteilung der Hörerholung nach Siegel

Tab. 10: Einteilung des gesamten Datensatzes nach den Siegelkriterien

Tab. 11: Einteilung des Teildatensatzes nach den Siegelkriterien

Tab. 12: Dichotome Einflussgrößen – gesamter Datensatz

Tab. 13: Dichotome Einflussgrößen – Teildatensatz


Tab. 15: p-Werte der PTAs der Confounder

Tab. 16: Klassifizierung der Hörstürze

Tab. 17: Auswertung des vorliegenden Datensatzes nach Hörsturzart

!!

�101

Abbildungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis !Abb. 1: Aufbau des Ohres

Abb. 2: Corti-Organ

Abb. 3: Injektionsstelle am Trommelfell

Abb. 4: PTAs der Audios 1 bis 7 in der Übersicht

Abb. 5: Boxplot für die Hörerholung von Patienten über und unter 50

Jahren, aufgeschlüsselt nach Behandlungsart

Abb. 6: Schwere des Hörsturzes, aufgeschlüsselt nach Alter des

Patienten

Abb. 7: Hörerholung in Dezibel, unterschieden nach Geschlecht und

Behandlungsart

Abb. 8: Hörverbesserung in Dezibel in Abhängigkeit vom

Vorhandensein eines Ohrgeräusches und der Behandlungsart

Abb. 9: Entwicklung der Hörerholung zwischen Aufnahme- und

Entlassungsaudio, unterteilt nach Frequenzen

Abb. 10: Hörerholung zwischen Entlassungs- und Langzeitaudio in

Dezibel, aufgeschlüsselt auf die gemessenen Frequenzen

Abb. 11: Hörerholung der zusätzlich intratympanal behandelten

Patienten, aufgeschlüsselt nach Frequenz

Abb. 12: Hörerholung der ausschließlich mit Infusionen behandelten

Patienten, nach Frequenzen unterschieden

Abb. 13: Verlauf der Hörbeeinträchtigung – aufgeschlüsselt nach Audio

und nach Frequenz


Vergleich


Vergleich - aufgeschlüsselt nach Frequenzen

Abb. 16: Durchschnittliche Hörerholung der intratympanalen und der

ausschließlich herkömmlich behandelten Patienten

�102

Abbildungsverzeichnis

Abb. 17: Entwicklung der Hörbeeinträchtigung der Audios 3 bis 5 bei den

mit intratympanalen Steroidgaben behandelten Patienten

Abb. 18: Bildung von Subgruppen mit vergleichbarer Schwere der

Hörstürze

Abb. 19: Hörverbesserung der schwereren, vergleichbaren Subgruppen

in Dezibel

Abb. 20: Dauer des stationären Aufenthaltes, in Abhängigkeit von der

Behandlungsart

Abb. 21: Dauer bis zu Beginn der intratympanalen Therapie

�103

Abkürzungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis !AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen

Medizinischen Fachgesellschaften

AMPA-Rezeptoren α-Amino-3-Hydroxy-5-Methyl-4- Isoxazolepropionic Acid-

Rezeptor

BERA Brainstem Evoked Response Audiometry; Deutsch:

Hirnstammaudiometrie

BfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

cAMP Cyclisches Adenosinmonophosphat

CERA Cortical Evoked Response Audiometry

CT Computertomographie

dB Dezibel

EMA Europäische Arzneimittel-Agentur

dl Deziliter

DNA Desoxyribonukleinsäure /-acid

EKG Elektrokardiogramm

HIV Humane Immundefizienz-Virus

HBO-Therapie hyperbare Oxygenierungs-Therapie

HES Hydroxyethylstärke

HSP Hitzeschockprotein

HWS Halswirbelsäule

ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and

Related Health Problems

IMBE Institut für Medizininformatik, Biometrie und Epidemiologie

i.v. intravenös

kDa Kilodalton

kg Kilogramm

kHz Kilohertz

�104

Abkürzungsverzeichnis

mg Milligramm

MRT Magnetresonanztomographie

3D-Flair-MRT Three Dimensional Fluid-attenuated Inversion Recovery

Magnetresonanztomographie

mV Millivolt

OAE Otoakustische Emissionen

PTA Pure Tone Average

p-Wert Signifikanzwert; englisch: p-value von probability, engl. für

Wahrscheinlichkeit

SISI-Test Short Increment Sensitivity Index - Test

SSHL Sudden Sensorineural Hearing Loss

TIA Transitorische ischämische Attacke

!!!

�105

Anhang

Anhang Tabellen Tabellen 1 - 6: Output für 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 3000 Hz, 4000 Hz und 6000 Hz: !

! Tab. 1: Output für 500 Hz

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Ist ein Patient alter als 50, so ist die Di↵erenz im Durchschnitt um 3.43 dB großer alsbei Patienten unter 50 Jahren. Dieser E↵ekt ist nicht signifikant.Frauen haben im Durschnitt eine um 3.96 dB großere Di↵erenz als Manner. Auch dieserE↵ekt ist nicht signifikant.Einen negativen E↵ekt auf die Di↵erenz zeigen Patienten mit Tinnitus. Hier weisenPatienten mit Tinnitus eine im Durchschnitt 1.25 dB kleinere Di↵erenz (also wenigerVerbesserung) auf als Patienten ohne Tinnitus. Dieser E↵ekt ist nicht signifikant.Einzig das Vorhandensein einer Horminderung zeigt einen signifikanten E↵ekt auf dieDi↵erenz der Audios. Patienten mit einer Horminderung haben im Durchschnitt eineum 12.32 dB großere Di↵erenz als Patienten ohne. Der p-Wert ist hier 0.03.Vermutlich hangt dies damit zusammen, dass Patienten mit Horminderung einen schlech-teren Anfangswert haben und somit eine großere Verbesserung moglich ist.Die Boxplots 18-21 im Anhang zeigen die bivariaten Zusammenhange zwischen Di↵erenzund dem jeweiligen Confounder. Dort ist bereits ein großer Unterschied bei der Hormin-derung erkennbar.

Estimate Std. Error t value Pr(>|t|)(Intercept) 6.8013 5.7688 1.18 0.2400

intra datenja 4.1258 4.0805 1.01 0.3134Alter50 daten>50 -1.2565 4.2999 -0.29 0.7705

Geschlechtw 2.5730 3.8847 0.66 0.5086Tinnitusja -0.6578 4.3210 -0.15 0.8792

mind datenja 15.9054 5.3120 2.99 0.0032

Tabelle 7: Output fur 500 Hz

Bei den Messungen bei 500 Hz zeigt das Modell, außer bei Alter, die gleichen Tendenzenwie bei 250 Hz.Eine intratympanale Behandlung, weibliches Geschlecht und eine Horminderung habeneinen positiven Einfluss auf die Di↵erenz der Audios.Bei Patienten mit Tinnitus und einem Alter uber 50 dagegen zeigt sich ein negativerE↵ekt. D.h. die Verbesserung der Audios ist bei diesen Patienten geringer.Auch in diesem Modell zeigt lediglich die Horminderung einen signifikantes Ergebnis.

Im Modell fur 1000 Hz zeigen sich positive E↵ekte fur die Behandlungsart, Tinnitus undHorminderung.Negative E↵ekte bei Alter und Geschlecht.Der einzig signifikante E↵ekt ist bei der Horminderung zu sehen.

Fur Messungen bei 2000 Hz zeigt zum ersten Mal die Behandlungsart einen negativenE↵ekt. Patienten, die mit intratympanalem Kortison behandelt werden, haben eine imDurchschnitt 2.05 dB geringere Di↵erenz, verbessern sich also weniger als die mit nor-

10



Geschlechtw -0.0433 3.9921 -0.01 0.9914Tinnitusja 2.0619 4.4406 0.46 0.6430

mind datenja 19.6311 5.4589 3.60 0.0004



intra datenja -2.0520 3.6919 -0.56 0.5791Alter50 daten>50 -0.8714 3.8903 -0.22 0.8230

Geschlechtw 0.9115 3.5147 0.26 0.7957Tinnitusja 2.1285 3.9095 0.54 0.5868

mind datenja 15.0141 4.8061 3.12 0.0021


maler Behandlung. Dieser E↵ekt ist nicht signifikant.Auch das Alter zeigt einen negativen E↵ekt auf die Audiodi↵erenz.Geschlecht (weiblich), Vorhandensein von Tinnitus und eine Horminderung zeigen einenpositiven Einfluss auf die Di↵erenz. Horminderung ist als einziger Einflussfaktor signifi-kant.




mind datenja 17.4937 4.5015 3.89 0.0001


Fur das Modell bei 3000 Hz ergeben sich negative E↵ekte fur die Behandlungsart, dasAlter und das Vorhandensein von Tinnitus. Einen positiven Einfluss haben Geschlechtund Horminderung.Der E↵ekt einer Horminderung ist signifikant.

11




mind datenja 19.6311 5.4589 3.60 0.0004





mind datenja 15.0141 4.8061 3.12 0.0021






mind datenja 17.4937 4.5015 3.89 0.0001



11

�106

Anhang

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mind datenja 19.6311 5.4589 3.60 0.0004





mind datenja 15.0141 4.8061 3.12 0.0021






mind datenja 17.4937 4.5015 3.89 0.0001



11


intra datenja -3.6259 3.5599 -1.02 0.3098Alter50 daten>50 0.2095 3.7513 0.06 0.9555


mind datenja 15.2428 4.6343 3.29 0.0012


Im Modell fur Messungen bei 4000 Hz zeigen sich negative E↵ekte fur die Behandlungs-art und das Vorhandensein von Tinnitus.Einen positiven Einfluss haben das Alter, Geschlecht und eine Horminderung.Der E↵ekt der Horminderung ist signifikant.




mind datenja 13.9776 4.4570 3.14 0.0020


Fur Messungen bei 6000 Hz zeigen die Behandlungsart, das Alter und Tinnitus einennegativen E↵ekt. Positiven Einfluss dagegen haben das Geschlecht und Vorhandenseineiner Horminderung.Horminderung zeigt wieder den einzig signifikanten E↵ekt.

12


intra datenja -3.6259 3.5599 -1.02 0.3098Alter50 daten>50 0.2095 3.7513 0.06 0.9555


mind datenja 15.2428 4.6343 3.29 0.0012


Im Modell fur Messungen bei 4000 Hz zeigen sich negative E↵ekte fur die Behandlungs-art und das Vorhandensein von Tinnitus.Einen positiven Einfluss haben das Alter, Geschlecht und eine Horminderung.Der E↵ekt der Horminderung ist signifikant.




mind datenja 13.9776 4.4570 3.14 0.0020


Fur Messungen bei 6000 Hz zeigen die Behandlungsart, das Alter und Tinnitus einennegativen E↵ekt. Positiven Einfluss dagegen haben das Geschlecht und Vorhandenseineiner Horminderung.Horminderung zeigt wieder den einzig signifikanten E↵ekt.

12�107

Anhang

Abbildungen

!

Abb. 1: Schwere der Höreinbußen zum Zeitpunkt des Langzeitaudios (Audio 7)

nach Alter als PTA aufgeschlüsselt

!

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<= 20 21−30 31−40 41−50 51−60 61−70 70−80 >= 81

020

4060

8010

012

0

Altersgruppe

PTA

Audi

o 7

�108

Anhang

! Abb. 2: Differenz der Höreinbußen zwischen Audio 2 und Audio 6 der mit

intratympanalen Steroiden behandelten Patienten !

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●25

0

500

1000

2000

3000

4000

6000

−50

0

50

100

Frequenz in Hz

Diff

eren

z zw

isch

en A

udio

2 u

nd 6

�109

Anhang

!

Abb. 3: Hörerholung zwischen Audio 2 und 7, nach Behandlungsart unterschieden !

�110

Danksagung

Danksagung

Mein besonderer Dank geht an Herrn Dr. med. Christoph Brase, MHBA, für die außerordentlich gute Betreuung,die Geduld über die Jahre hinweg und für Hilfe jeglicher Art beim Anfertigen dieser Arbeit.

Herrn PD Dr. med. Joachim Hornung danke ich für das Überlassen dieser interessanten Arbeit und dafür, dass er mich als Doktorvater unterstützt.

Herrn Prof. Dr. med. Dr. h. c. Heinrich Iro danke ich dafür, dass ich diese Arbeit an seiner Klinik durchführen konnte.

Vielen Dank auch an meinen Mann Andreas Wasielewski für die Unterstützung, den Glauben an mich und für die vielen praktischen Tipps, die mir beim Anfertigen dieser Arbeit sehr geholfen haben.

Zuletzt möchte ich mich noch bei meiner Familie für die beständige Unterstützung, den Rückhalt und den wunderbaren Glauben an mich bedanken. All das hat mir viel Kraft gegeben und Mut gemacht.

Vielen Dank!

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Lebenslauf

Lebenslauf !Persönliche Daten Name: Wasielewski, Elisabeth; geborene Birkner Geburtsdatum: 19.12.1986 Geburtsort: Fürth, Deutschland Geschwister: Katharina Birkner (*15.01.1990) Antonia Birkner (*30.06.1997) Familienstatus: verheiratet, keine Kinder !!!Berufliche Erfahrung 01/2015 bis heute Assistenzärztin am Universitätsklinikum Erlangen,

Nephrologie !Ausbildung 10/2006 bis 10/2013 Friedrich-Alexander-Universität Erlangen, Bayern,

Deutschland Studentin der Humanmedizin Sept. 2008: erfolgreich bestandenes Physikum Okt. 2013: erfolgreich bestandener zweiter Teil der Ärztlichen Prüfung

09/1997 bis 08/2006 Friedrich-Alexander-Gymnasium Neustadt an der Aisch, Bayern, Deutschland

Sept. 2004 - Aug. 2006: Leistungsfächer Englisch und Chemie Aug. 2006: Erwerb der Allgemeinen Hochschulreife (Note: 1,1)

09/1993 bis 08/1997 Grundschule Diespeck, Bayern, Deutschland !!Wissenschaftliche Betätigungen während des Studiums !September 2008 - heute Doktorandin in der Hals-Nasen-Ohren Klinik, Universität Erlangen (Direktor: Prof. H. Iro) Arbeitstitel der Doktorarbeit: "Intratympanic injection of corticosteroids after sudden idiopathic sensorineural hearing loss - Does a direct injection provide advantages in comparison to systemic therapy?" !August 2010 – August 2011 Visiting scholar im Department of Neurobiology an der Duke University, NC, USA (Head: James O. McNamara, M.D., PI: U. Hochgeschwender, M.D.) !

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Lebenslauf

September 2011 – Dezember 2011 Praktikantin in der Arbeitsgruppe Neurophotonik an der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik Erlangen (Direktor: Prof. Kornhuber, Arbeitsgruppenleiter: Dr. Grömer) !Dezember 2011- März 2012 Hilfswissenschaftliche Mitarbeiterin in der Arbeitsgruppe Neurophotonik an der Psychiatrischen und Psychotherapeutischen Klinik Erlangen (Direktor: Prof. Kornhuber, Arbeitsgruppenleiter: Dr. Grömer) !!Klinische Ausbildung !Pflegepraktikum: 01.09. bis 30.09.2006 Chirurgie

Krankenhaus Neustadt an der Aisch, Deutschland 01.03. bis 31.03.2007 Notfallaufnahme

Krankenhaus Neustadt an der Aisch, Deutschland 01.08. bis 31.08.2007 Psychiatrie, geschlossene geriatrische Station,

Bezirksklinikum Ansbach, Deutschland Famulaturen: 01.03. bis 31.03.2009 Herz- und Thoraxchirurgie

Presbyterian Hospital, Charlotte, North Carolina, USA

17.08. bis 18.09.2009 Allgemeinmedizin Park Road Medical Clinic, Charlotte, North Carolina, USA

21.09. bis 09.10.2009 Kardiologie Mid Carolina Cardiology, Presbyterian Hospital Charlotte, North Carolina, USA

15.03. bis 29.03.2010 Praxis für Psychiatrie und Psychotherapie Praxis Dr. Morf, Erlangen, Deutschland

05.09. bis 07.10.2011 Kardiologie Universität Erlangen, Deutschland Praktisches Jahr: 20.08. bis 12.10.2012 Rheumatologie und Immunologie Universität Erlangen, Deutschland Gastroenterologie, Pneumologie und Endokrinologie Universität Erlangen, Deutschland 10.12. bis 20.03.2012 Chirurgische Klinik Universität Erlangen, Deutschland 01.04. bis 19.07.2012 Praxis für Allgemeinmedizin und Gynäkologie Praxis Dr. Bauer, Erlangen, Deutschland

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Lebenslauf

!Stipendien Stipendiatin der Studienstiftung des deutschen Volkes (01/2007 bis heute) Stipendiatin des Evangelischen Studienwerkes e. V. Villigst (01/2007 bis heute) !Veröffentlichungen Berglund, K, Birkner E, Augustine GJ, Hochgeschwender U,. Light-emitting channelrhodopsins for combined optogenetic and chemical-genetic control of neurons. PloS one, 2013. 8(3): p. e59759. !

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Die Therapie des Hörsturzes - profitieren Patienten von ... · Die Therapie des Hörsturzes - profitieren Patienten von einer intratympanalen Glukokortikoidtherapie? !!!!! Der Medizinischen