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Die Therapie des Hörsturzes - profitieren Patienten von ... · Die Therapie des Hörsturzes - profitieren Patienten von einer intratympanalen Glukokortikoidtherapie? !!!!! Der Medizinischen

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Text of Die Therapie des Hörsturzes - profitieren Patienten von ... · Die Therapie des Hörsturzes -...

  • ! Die Therapie des Hörsturzes - profitieren

    Patienten von einer intratympanalen Glukokortikoidtherapie? !!!!!!!!!Der Medizinischen Fakultät

    der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

    zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med.

    vorgelegt von Elisabeth Wasielewski

    aus Fürth 


  • Als Dissertation genehmigt von der 
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

    Erlangen-Nürnberg

    Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler

    Gutachter: PD. Dr. J. Hornung

    Gutachter: Prof. Dr. H. Iro

    Tag der mündlichen Prüfung: 20. September 2016

  • Inhaltsverzeichnis

    !1. Zusammenfassung - Summary 1 ................................................

    1.1 Zusammenfassung 1 ..............................................................................

    1.1.1 Hintergrund und Ziele 1 .......................................................................

    1.1.2 Methoden und Material 1 ....................................................................

    1.1.3 Ergebnisse und Beobachtungen 2 ......................................................

    1.1.4 Schlussfolgerungen 2 ..........................................................................

    1.2 Abstract 2 ...............................................................................................

    1.2.1 Background 2 ......................................................................................

    1.2.2 Methods 3 ...........................................................................................

    1.2.3 Results 3 .............................................................................................

    1.2.4 Conclusions 4 ......................................................................................

    2. Einleitung 5 ..................................................................................

    2.1 Der Hörapparat 5 ...................................................................................

    2.1.1 Das äußere Ohr 6 ...............................................................................

    2.1.2 Das Mittelohr 6 ....................................................................................

    2.1.3 Das Innenohr 6 ....................................................................................

    2.2 Der idiopathische Hörsturz 9 ..................................................................

    2.2.1 Definition 9 ..........................................................................................

    2.2.2 Epidemiologie 12 .................................................................................

    2.2.3 Symptomatik 13 ..................................................................................

    2.2.4 Theorien zur Ätiologie 13 ....................................................................

    2.2.4.1 Virale Genese 14 .............................................................................

    2.2.4.2 Vaskuläre Genese 16 .......................................................................

    2.2.4.3 Transduktionsversagen 18 ...............................................................

    2.2.4.4 Immunpathologische Genese 19 .....................................................

    2.2.5 Diagnostik und Differentialdiagnostik 20 .............................................

  • 2.2.6 Prognose 24 ........................................................................................

    2.2.7 Therapiemöglichkeiten 26 ...................................................................

    2.2.7.1 Hyperbare Sauerstofftherapie 26 .....................................................

    2.2.7.2 Heparin 27 ........................................................................................

    2.2.7.3 Furosemid 28 ...................................................................................

    2.2.7.4 Lidocain 28 .......................................................................................

    2.2.7.5 Pentoxifyllin 28 .................................................................................

    2.2.7.6 Ginkgo Biloba 29 ..............................................................................

    2.2.7.7 Hydroxyethylstärke 29 ......................................................................

    2.2.7.8 Glukokortikoide 30 ...........................................................................

    2.2.7.8.1 Intratympanale Applikation von Glukokortikoiden 32 ....................

    2.2.8 Motivation und Zielsetzung 34 ............................................................

    3. Methoden und Material 33 ...........................................................

    3.1 Untersuchungsmaterial 33 .....................................................................

    3.1.1 Das Patientenkollektiv 33 ....................................................................

    3.1.1.1 Studienzeitraum 33 ..........................................................................

    3.1.1.2 Verwendete Daten aus der Patientenakte 33 ...................................

    3.1.1.3 Auswahlkriterien, Ein- und Ausschlusskriterien 34 ...........................

    3.2 Vorgehen im Krankenhaus 34 ................................................................

    3.2.1 Anamnese 35 ......................................................................................

    3.2.2 Tonaudiometrie 35 ...............................................................................

    3.2.3 Zeitpunkt der Audiogramme 36 ...........................................................

    3.3 Medikamentöse Behandlung 36 .............................................................

    3.3.1 Ambulante Vorbehandlung 36 .............................................................

    3.3.2 Orales Kortisonschema 36 ..................................................................

    3.3.3 Antibiotika und Virostatika 36 ..............................................................

    3.3.4 Antiphlogistisch-rheologisches Infusionsschema nach Stennert 37 ....

    3.3.5 Intratympanale Kortikoidapplikation 40 ...............................................

  • 3.3.6 Weiterführende Therapie und Diagnostik 41 .......................................

    3.4. Statistik 41 .............................................................................................

    3.4.1 Deskriptives 42 ....................................................................................

    4. Ergebnisse 43 ..............................................................................

    4.1 Betrachtung des Datensatzes 43 ...........................................................

    4.1.1 Analyse der einzelnen Audios 43 ........................................................

    4.1.2 Siegelkriterien 44 ................................................................................

    4.2 Analyse der Confounder 45 ....................................................................

    4.2.1 Alter 48 ................................................................................................

    4.2.2 Geschlecht 50 .....................................................................................

    4.2.3 Tinnitus 50 ...........................................................................................

    4.3 Entwicklung der Hörminderung über die Zeit – von Audio 2 zu Audio 6 und 7 52 ....................................................................................................

    4.4 Intratympanale Applikation speziell im Blick 56 ......................................

    4.4.1 Datengröße und Zusammensetzung 56 ..............................................

    4.4.2 Vergleich von Subgruppen mit Hörstürzen in vergleichbarer Schwere 61 ..................................................................................................

    4.5 Unterscheidung der Erholung nach verschiedenen Hörsturzarten 62 ...

    5. Diskussion 65 ...............................................................................

    5.1 Studiendesign und Größe im Vergleich 65 .............................................

    5.2. Glukokortikoide allgemein – besteht Konsens über diese Therapieform? 66 .........................................................................................

    5.3 Intratympanale Applikation allgemein – rechtfertigt der Benefit das Risiko? 70 ....................................................................................................

    5.4 Intratympanale Therapie bei Hörsturz – ein Vergleich der Literatur 75 ..

    5.5 Intratympanale Therapie am Klinikum Erlangen – ein Erfolg versprechendes Therapiekonzept? 79 .........................................................

    5.5.1 Zusammenfassung der Ergebnisse der vorliegenden Studie 79 ........

    5.5.1.1 Wirksamkeit und Einordnung der intratympanalen Therapie am Universitätsklinikum Erlangen 79 .................................................................

    5.5.1.2 Methodik am Universitätsklinikum Erlangen 82 ...............................

  • 5.5.1.3 Bewertung der allgemeinen Resultate und des Patientengutes am Universitätsklinikum Erlangen 83 ...........................................................

    5.5.1.4 Analyse des Einflusses der Confounder 84 .....................................

    5.6 Schlussfolgerungen 85 ...........................................................................

    Bibliografie 86 ..............................................................................................

    Tabellenverzeichnis 101 ...............................................................................

    Abbildungsverzeichnis 102 ..........................................................................

    Abkürzungsverzeichnis 104 .........................................................................

    Anhang 106 ......................................................................................

    Tabellen 106 .................................................................................................

    Abbildungen 108 ..........................................................................................

    Danksagung 111 ..........................................................................................

    Lebenslauf 112.............................................................................................

  • !

  • Zusammenfassung

    1. Zusammenfassung - Summary 1.1 Zusammenfassung 1.1.1 Hintergrund und Ziele Die Verwendung von Glukokortikoiden in der Therapie des Hörsturzes hat eine

    lange Tradition. Obwohl die Wirksamkeit von Steroiden noch nicht zweifelsfrei

    nachgewiesen werden konnte, zählen sie doch zu den Medikamenten der

    ersten Wahl bei der Behandlung eines Hörsturzes. Systemisch verabreichte

    Glukokortikoide haben jedoch einige gravierende Nebenwirkungen. Die

    vorliegende Studie beschäftigt sich daher mit der Frage, ob intratympanal

    applizierte Glukokortikoide bei geringeren Nebenwirkungen in ihrer Wirksamkeit

    der intravenösen Applikation gleich oder sogar überlegen sind.

    !1.1.2 Methoden und Material Die vorliegende Dissertation ist eine retrospektive Auswertung der

    Krankenakten der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie, der

    Universität Erlangen.

    Die Auswahl der Patienten erfolgte anhand der ICD-10 Kodierung.

    Die Patientendaten wurden von Januar 2006 bis Dezember 2011 über sechs

    Jahre hinweg erhoben. Die ausschließlich mit intravenös verabreichten

    Medikamenten behandelten Patienten aus den Jahren 2006 bis 2009 dienen

    als Kontrollgruppe. Es konnten insgesamt 496 Datensätze erhoben werden,

    von diesen weisen 194 Patienten ein Langzeitaudio auf. Von diesen 194

    Patienten wurden 81 Patienten zusätzlich mit intratympanalen Steroiden

    behandelt.

    Therapeutisch wurde eine modifizierte Version des antiphlogistisch-

    rheologischen Infusionsschemas nach Stennert verwendet, 81 Patienten

    erhielten zusätzlich drei intratympanale Glukokortikoidapplikationen. Diese

    wurden in Lokalanästhesie mit Hilfe einer 1 ml Insulinspritze durch das

    Trommelfell in das Innenohr injiziert.

    Die initiale Höreinbuße sowie die Hörverbesserung wurden mittels Audiometrie

    festgehalten.

    !�1

  • Zusammenfassung

    1.1.3 Ergebnisse und Beobachtungen In die Auswertung wurden die Confounder Alter, Geschlecht und begleitender

    Tinnitus mit einbezogen. Hier zeigt sich weder bei Alter noch bei Geschlecht

    oder Tinnitus ein signifikanter Unterschied im Ausmaß der Hörerholung.

    Die intratympanale Therapie wird am Universitätsklinikum Erlangen als

    Salvage-Therapie bei besonders schweren Hörstürzen angewandt. Um den

    Unterschied in den verschiedenen Schweren der Hörstürze auszugleichen

    wurden Subgruppen mit gleichem Ausmaß der initialen Höreinbuße gebildet.

    Jedoch ließ sich weder im ursprünglichen Patientenkollektiv noch in der

    Subgruppe eine signifikante Überlegenheit einer Therapieform über die andere

    nachweisen.

    !1.1.4 Schlussfolgerungen Der zusätzliche Nutzen einer intratympanalen Salvage-Therapie bei besonders

    schweren Verläufen des Hörsturzes konnte in der vorliegenden Arbeit nicht

    gezeigt werden. Jedoch waren die Nebenwirkungen gering, die intratympanale

    Applikationsform ist daher zu empfehlen, wenn eine intravenöse Therapie mit

    Glukokortikoiden aufgrund von Kontraindikationen nicht durchgeführt werden

    kann oder auch bei Therapieversagern im Anschluss um eine möglichst hohe

    Glukokortikoiddosis im Innenohr sicher zu stellen, ohne den Körper des

    Patienten durch systemische Steroide zu lange zu belasten.

    !1.2 Abstract 1.2.1 Background The usage of glucocorticoids in the treatment of sudden sensorineural hearing

    loss has a long tradition. Even if the efficacy has not yet been proven without

    doubt, glucocorticoids are the drugs of first choice in the treatment of sudden

    sensorineural hearing loss. Intravenously administered glucocorticoids, though,

    can cause severe side effects. The objective of this study therefore is to answer

    the question if intratympanic injections of steroids, while having little side

    effects, are as efficient or even more efficient than intravenous applications of

    the drugs.

    �2

  • Zusammenfassung

    !1.2.2 Methods This dissertation is a retrospective analysis of the patient charts of the

    Department of Otorhinolaryngology – Head and Neck Surgery of the

    Universitätsklinikum Erlangen.

    The patients were selected according to the ICD-10 diagnosis code.

    The data of the patients were collected over a period of six years from January

    2006 till December 2011. The data of the patients that had only been given

    intravenous treatment were used as a control group.

    496 data sets could be collected, of those 194 data sets have a long-term

    audiogram. Of the 194 patients, 81 patients were treated with intratympanic

    steroid applications additionally.

    For treatment, a modified version of the antiphlogistic-rheologic infusion schema

    by Stennert was used; 81 patients received additionally three intratympanic

    applications of glucocorticoids. These were injected in local anesthesia through

    the tympanum.

    The initial hearing loss as well as the hearing improvement was measured by

    audiometry.

    !1.2.3 Results For the analysis the confounder, which were age, sex and accompanying

    tinnitus were also taken into consideration. Neither age, nor sex, nor tinnitus

    had a significant effect on the extent of hearing recovery.

    In the Universitätsklinikum Erlangen, the intratympanal treatment is used as a

    salvage therapy for especially severe cases of sudden sensorineural hearing

    loss. To compensate the difference in the extent of hearing loss in the beginning

    subgroups with equal initial hearing loss were formed. However, neither in the

    original patient database nor in the subgroups a significant superiority of one

    therapy over the other could be demonstrated.

    !

    �3

  • Zusammenfassung

    1.2.4 Conclusions The additional benefit of an intratympanal salvage therapy for especially severe

    cases of sudden sensorineural hearing loss could not been shown in this study.

    Side effects were rare, though, the intratympanal route of application is

    therefore advisable if the intravenous therapy with glucocorticoids cannot be

    performed due to contraindications or, if the initial intravenous therapy fails,

    afterwards, to ensure a high dose of glucocorticoids in the inner ear, without

    stress the body of the patient for too long with systemic steroids.

    !

    �4

  • Einleitung

    2. Einleitung Der Mensch als sozial agierendes und reagierendes Wesen ist auf Eindrücke

    aus der Umwelt in existentieller Weise angewiesen. Informationen über seine

    Umgebung und seine Position in eben dieser kann er über fünf verschiedene

    Sinnesorgane erlangen: über das Sehen, das Riechen, das Schmecken, das

    Tasten und das Hören. Speziell das Hören spielt für das Individuum wie auch

    für die Gesellschaft eine wichtige Rolle: Die Sprache ist das wichtigste Mittel

    des Informationsaustausches und der Kommunikation im Allgemeinen und

    daher für ein befriedigendes Miteinander fast unerlässlich. Umso gravierender

    ist der teilweise oder gar komplette Verlust dieses Sinnes, wie es im Rahmen

    eines akuten Hörsturzes geschieht. Im Folgenden hat diese Arbeit deshalb die

    Verbesserung der Therapie dieser Krankheit zum Thema.

    !2.1 Der Hörapparat In der medizinischen Literatur wird das Ohr im Allgemeinen in drei Abschnitte

    unterteilt: Es können das äußere Ohr, das Mittelohr und das Innenohr

    voneinander abgegrenzt werden (Schmidt, 2004).

    !

    Abb. 1: Aufbau des Ohres (Uptodate, 2014)

    �5

  • Einleitung

    2.1.1 Das äußere Ohr Das äußere Ohr setzt sich aus der Ohrmuschel (Auricula) und dem Gehörgang

    (Meatus acusticus externus) zusammen. Durch die Ohrmuschel wird das

    Richtungshören erleichtert; die Aufgabe des Gehörganges besteht in der

    Leitung der Schallwelle an das Trommelfell, welches das Mittelohr vom äußeren

    Anteil des Ohres trennt. Die Resonanzeigenschaften dieser Strukturen sind

    dergestalt, dass vor allem Frequenzen im Sprechbereich zwischen 2 und 4 kHz

    besonders gut weitergeleitet werden.

    !2.1.2 Das Mittelohr Zum Mittelohr rechnet man das Trommelfell (Membrana tympanica), die

    Paukenhöhle (Cavum tympani) mit den Gehörknöchelchen, die Tuba auditiva,

    das Antrum mastoideum sowie die pneumatisierten Mastoidzellen. Durchzogen

    wird das Mittelohr von dem Gesichtsnerv (Nervus facialis) und dem

    Geschmacksnerv (Chorda tympani). Das Mittelohr ist nötig, um die Impedanz

    der Luft, durch welche der Schall anfangs geleitet wird, an die Impedanz der

    Innenohrflüssigkeit anzupassen, während die Reflexion des Schalls möglichst

    gering gehalten wird. Die hierfür wichtigste Struktur stellen die drei

    Gehörknöchelchen dar: Der Hammer (Malleus), welcher in das Trommelfell

    eingelassen ist, der Amboss (Incus), der ein Bindeglied zwischen den zwei

    anderen Gehörknöchelchen darstellt, und der Steigbügel (Stapes), welcher

    beweglich im ovalen Fester des Innenohrs sitzt, wirken im Verbund als ein

    Hebel, durch welchen die Kraftausübung an der Membran des ovalen Fensters

    größer ist als die ursprünglich am Trommelfell erzeugte Kraft. Darüber hinaus

    stellt die Fläche des Steigbügels nur ein Bruchteil der Fläche des Trommelfells

    dar, was, der Formel Druck ist Kraft durch Fläche entsprechend, ebenfalls zu

    einer Druckerhöhung führt. Durch diese beiden Mechanismen kommt es zu

    einer Schalldrucktransformation und einer Erhöhung des Schalldruckes um das

    22-fache (Schmidt, 2004).

    !2.1.3 Das Innenohr Das Innenohr, auch Labyrinth genannt, liegt im Felsenbein (Pars Petrosa) des

    Schläfenknochens. In ihm befinden sich die Cochlea, welche das Hörorgan

    �6

  • Einleitung

    darstellt, sowie das für den Gleichgewichtssinn nötige Vestibularorgan, welches

    aus Bogengangsystem mit Sacculus und Utriculus besteht.

    Über eine Länge von 30 bis 35 mm winden sich drei unterschiedliche

    Kompartimente 2,5 mal gegen den Uhrzeigersinn und formen so die aus

    verschiedenen Flüssigkeitsräumen und dem Corti-Organ bestehende Kochlea.

    Die Kompartimente sind die mit Perilymphe gefüllten Scala vestibuli und Scala

    tympani sowie die Scala media (Ductus cochlearis), welche von der Scala

    tympani durch die Basilarmembran und von der Scala vestibuli durch die

    Reissnersche Membran abgegrenzt wird und das Corti-Organ sowie die Stria

    vascularis beinhaltet. Auch kann man von einem knöchernen Labyrinth

    sprechen, welches das häutige Labyrinth vollständig umschließt. Zwischen

    häutigem und knöchernem Labyrinth befindet sich die eben schon erwähnte

    Perilymphflüssigkeit, die über den Aquaeductus cochleae mit dem Liquor

    cerebrospinalis in Verbindung steht.

    Im häutigen Labyrinth, oder auch Ductus cochlearis, findet man eine Flüssigkeit

    mit anderer Zusammensetzung, die Endolymphe: Diese ist – im Gegensatz zur

    natriumreichen Perilymphe – kaliumreich und wird in der gut durchbluteten Stria

    vascularis produziert. Des Weiteren ist die Endolymphe mit +85mV stark positiv

    geladen. In diese Flüssigkeit ragen die Kinozilien der ein negatives

    Membranpotential besitzenden Haarzellen. Dadurch entsteht zwar eine große

    transmembrane Potentialdifferenz, aufgrund der hohen Kaliumkonzentration der

    Endolymphe, die der intrazellulären Kaliumkonzentration in etwa entspricht,

    herrscht jedoch ein chemisches Gleichgewichtspotential von 0 mV. Daher steht

    die komplette transmembranale Potentialdifferenz als treibende Kraft für den

    Kaliumeinstrom zur Verfügung.

    �7

  • Einleitung

    !

    Abb. 2: Corti-Organ (Uptodate, 2014)

    !Durch die von den Ossikeln auf die Membran des ovalen Fensters

    übertragenen Schwingungen wird ein periodischer Druck auf die nicht

    komprimierbare Perilymphflüssigkeit des Innenohrs ausgeübt. Dies versetzt die

    Basilarmembran sowie die Reissnersche Membran in Schwingung. Dadurch

    wird auch die Tectorialmembran ausgelenkt, die im Endolymphsack den

    Überbau des Corti-Organs bildet und von den Kinozilien der äußeren

    Haarzellen gerade noch berührt wird. Durch den daraus resultierenden Zug auf

    die Kinozilien der äußeren Haarzellen, die untereinander über sogenannte Tip-

    �8

  • Einleitung

    Links verbunden sind, sowie durch die strömungsbedingte Auslenkung der

    Kinozilien der inneren Haarzellen werden Kalium-Kanäle geöffnet und es

    entsteht durch die aus der Endolymphe in die Zelle einströmenden positiv

    geladenen Ionen eine Depolarisation. Diese resultiert in einer Freisetzung des

    Neurotransmitters Glutamat. Glutamat führt über AMPA-Rezeptoren zu

    postsynaptischen Potentialen, welche zu einem Nervenaktionspotential

    akkumulieren (Schmidt, 2004).

    Um nun mit Hilfe dieses Prozesses verschiedene Frequenzen adäquat

    voneinander unterscheiden zu können, bedarf es zwei verschiedener

    Mechanismen: Zum einen ist die Basilarmembran basal dicker als apikal am

    Helicotrema; nach der Wanderwellentheorie von Békésy ist dies der Grund für

    die Umwandlung der periodischen Sinuswellen in aperiodische Wanderwellen,

    die je nach Tonhöhe an einem bestimmten Ort in der Kochlea ihr

    Schwingungsmaximum besitzen (Bekesy, 1952). Diese eindeutige Zuordnung

    einer bestimmten Frequenz zu einem einzigen Punkt auf der Basilarmembran

    wird Tonotopie genannt. Hohe Töne werden apikal und tiefe Töne basal in der

    Kochlea verarbeitet. Dieser passiv physikalische Mechanismus allein reicht

    jedoch nicht aus, sondern wird noch von einer aktiven Kontraktion der äußeren

    Haarzellen verstärkt. Diese Bewegung löst selbst einen Ton aus, welcher dann

    als otoakustische Emission gemessen werden kann.

    Die von den Haarzellen erzeugte neuronale Erregung wird über den Hörnerven

    und die Hörbahn über den Hirnstamm bis in den auditorischen Kortex im

    Temporallappen geleitet, wo die endgültige bewusste Wahrnehmung der

    Geräusche stattfindet.

    !2.2 Der idiopathische Hörsturz 2.2.1 Definition Eine einheitliche und international gültige Definition des Hörsturzes existiert

    nicht. In Deutschland wird der Hörsturz von der AMWF Leitlinie der Deutschen

    Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e.V.

    definiert als „eine ohne erkennbare Ursache plötzlich auftretende, in der Regel

    einseitige Schallempfindungsschwerhörigkeit kochleärer Genese von

    �9

  • Einleitung

    unterschiedlichem Schweregrad bis hin zur Ertaubung. Schwindel und/oder

    Ohrgeräusche sind zusätzlich möglich.“ (Online, 01/2014).

    Im angloamerikanischen Raum hingegen wird häufig die Definition eines

    „schnellen, das heißt innerhalb von weniger als drei Tagen entstehenden, ohne

    erkennbare Ursachen auftretenden, Hörverlustes über mindestens 3

    nebeneinander liegenden Frequenzen von 30 dB oder mehr“ verwendet

    (Okamoto et al., 2014).

    Eine der genausten Definitionen wurde wohl von dem international anerkannten

    „Sudden Deafness Research Teams“ des japanischen Gesundheitsministerium

    formuliert, wonach die Symptome in Haupt- und Nebenkriterien unterteilt

    werden (Saeki und Kitahara, 1994). Zu den Hauptkriterien gehört die plötzliche

    Ausprägung der Schwerhörigkeit sowie die unbekannte Ätiologie und

    ausschließlich sensorineurale Qualität der Schwerhörigkeit. Als Nebenkriterium

    wird das Auftreten von Ohrgeräuschen sowie ein Empfinden von Schwindel,

    Übelkeit und Erbrechen gelistet. Dies sollte jedoch nicht in Form von

    wiederholten Anfällen vorkommen. Ebenso als ein Nebenkriterium zählt das

    Fehlen von Hirnnervenausfällen. In der folgenden Tabelle sind die Kriterien

    noch einmal übersichtlich aufgelistet.

    Tab. 1: Kriterien des japanischen „Sudden Deafness Research Teams“ für den

    plötzlichen idiopathischen Hörsturz

    !Um die Diagnose eines idiopathischen Hörsturzes stellen zu können, müssen

    also zunächst andere Ursachen für einen plötzlichen Hörverlust

    ausgeschlossen werden. Ätiologisch müssen bei einem plötzlichen Hörverlust

    Infektionen mit Viren, Bakterien und Pilzen ebenso bedacht werden, wie die

    Hauptkriterien • Plötzliche Ausprägung der Schwerhörigkeit

    • Ausschließlich sensorineurale Schwerhörigkeit

    • Unbekannte Ätiologie

    Nebenkriterien • Auftreten von Ohrgeräuschen• Empfinden von Schwindel, Übelkeit

    und Erbrechen, jedoch nicht in Form von wiederholten Anfällen

    • keine Hirnnervenausfälle

    �10

  • Einleitung

    Einnahme von ototoxischen Substanzen, Neoplasmen, Traumen,

    Autoimmunerkrankungen sowie vaskuläre Ursachen.

    Die folgende Tabelle zeigt eine große Anzahl an Differentialdiagnosen auf, die

    hierbei unter anderem beachtet werden müssen:

    Tab. 2: Hauptursachen für plötzlichen Hörverlust (Schattner et al., 2003)

    !

    Infektionen • Virale Entzündungen der Cochlea durch

    • Herpesviren • Parainfluenzaviren• Influenzaviren• Mumps• Masern• Röteln• HIV

    Ototoxische Medikamente und Substanzen • Aminoglykoside • Vancomycin• Erythromycin• Schleifendiuretika• Antimalariamedikamente• Cisplatin• Sildenafil• Cocain

    Neoplastische Genese • Kleinhirnbrückenwinkeltumor• Lymphom• Meningeosis neoplastica• Leukämie• Plasmazell-Dyskrasie

    Trauma • Kopfverletzung• Barotrauma• Lärmtrauma

    Autoimmunkrankheiten • Cogan-Syndrom• Systemischer Lupus erythematodes• Rheumatoide Arthritis• Sjögren-Syndrom• Susac-Syndrom• Vaskulitiden

    Vaskuläre Ursachen • TIA• Kleinhirnischämien,

    Hirnstammischämien• Innenohrblutungen

    Verschiedene • Morbus Meniere• Otosklerose• Morbus Paget• Sarkoidose• Hypothyroidismus

    �11

  • Einleitung

    2.2.2 Epidemiologie Über die Inzidenz des Hörsturzes werden in der internationalen Literatur

    unterschiedliche Angaben gemacht, was unter anderem mit den schon

    erwähnten unterschiedlichen Definitionen der Erkrankung zusammenhängt. In

    den Vereinigten Staaten geht man von 5-20 Fällen auf 100.000 Einwohnern pro

    Jahr aus (Byl, 1984), in Deutschland konnte Klemm sogar eine signifikant

    höhere Inzidenz mit 160 Fällen auf 100.000 Einwohnern feststellen (Klemm et

    al., 2009).

    Die Altersverteilung stellt sich eingipflig dar: Vor allem zwischen dem 50. bis 59.

    Lebensjahr scheinen sich idiopathische Hörstürze zu häufen (Yanagita et al.,

    1994). Besonders zu beachten ist, dass immer mehr junge Menschen von

    Hörstürzen betroffen sind. Ein Hörsturz im Kindesalter ist jedoch selten (Chen

    et al., 2005, Jecmenica und Bajec-Opancina, 2014).

    Darüber hinaus lässt sich eine stetige Zunahme der Inzidenz des Hörsturzes in

    den letzten Jahren feststellen. Die Gründe hierfür werden kontrovers diskutiert.

    Umstritten ist, ob es nun tatsächlich, möglicherweise aufgrund höherer Lärm-

    und Stressbelastung (Daniel, 2007) sowie der wachsenden Anzahl an älteren

    Menschen in der Bevölkerung und der steigenden Lebenserwartung, zu mehr

    Hörstürzen kommt (Cruickshanks et al., 2003), oder ob das Krankheitsbild

    durch Medien, wie beispielsweise das Internet, mehr in den Fokus sowohl von

    Ärzten als auch Patienten gerückt ist und daher häufiger die entsprechende

    Diagnose gestellt wird.

    Bezüglich des Geschlechts ist keine Präferenz erkennbar (Na et al., 2014,

    Yanagita et al., 1994). Byl berichtet von mehreren Studien, deren Patienten

    zusammengenommen eine gleiche Verteilung von Frauen und Männern

    aufweisen (Byl, 1984). In einigen Studien scheinen beide Ohren gleich anfällig

    für Hörstürze zu sein (Hallberg, 1956, Na et al., 2014), jedoch gibt es auch

    Nachweise von einer vor allem bei Frauen höheren Anfälligkeit des linken

    Ohres (Reiss und Reiss, 2014). Eine saisonale Häufung konnte nicht

    festgestellt werden (Jourdy et al., 2010). Bezüglich einer möglichen

    Wetterabhängigkeit liegen unterschiedliche Daten vor: während Herbert und

    Mitarbeiter 1987 vermehrt Hörstürze beobachten konnten, wenn auf ein stabiles

    Hochdruckgebiet ein ausgeprägtes Tiefdruckgebiet folgte (Herbert et al., 1987),

    konnte die Gruppe um Lin keine Abhängigkeiten feststellen (Lin et al., 2006).

    �12

  • Einleitung

    2.2.3 Symptomatik Der Hörsturz tritt in der Regel unilateral auf. Nur in 1-5 % der Fälle sind beide

    Ohren betroffen (Hallberg, 1956, Sara et al., 2014).

    Die Symptome lassen sich in primäre und sekundäre Beschwerden unterteilen.

    Zur primären Symptomatik werden vor allem der Hörverlust sowie begleitender

    Schwindel, Ohrgeräusche und Druckgefühl gezählt. Sekundäre

    Krankheitsfolgen wie Angst und inadäquate Krankheitsbewältigung entstehen

    hingegen hauptsächlich durch die krankheitsbedingte starke psychische

    Belastung.

    In der folgenden Tabelle wird dies noch einmal aufgeführt:

    Tab. 3: Häufige im Rahmen eines plötzlichen Hörverlustes auftretende

    Beschwerden (S1-Leitlinie-Hörsturz, 01/2014)

    !2.2.4 Theorien zur Ätiologie Die Pathogenese und die Ätiologie des Hörsturzes sind noch weitgehend

    ungeklärt. In den letzten Jahrzehnten wurden verschiedenste

    Pathomechanismen diskutiert. Besonders ausführlich hat diese Diskussion Olaf

    Michel in seinem Buch „Der Hörsturz“ wiedergegeben. Die folgenden Passagen

    über die Ätiologie, Diagnosestellung und Therapie orientieren sich teilweise an

    seinem hervorragenden Kompendium (Michel, 1994).

    Einige Theorien über die Pathophysiologie des plötzlichen Hörsturzes beruhen

    nur auf Einzelbeobachtungen und werden nur aufgeführt um dem Leser einen

    Eindruck von der Diversität der in Betracht gezogenen Ursachen zu geben.

    Dazu gehören die Petropathie (Gorgulla und Walther, 1990) ebenso wie die

    Theorien, dass ein Mineral- und Spurenelementemangel (Sun et al., 1992), eine

    primäre Beschwerden • akuter subjektiver Hörverlust • Tinnitus• Druckgefühl im Ohr• Schwindel• Hyper-/Diplakusis• periaurale Dysästhesie

    sekundäre Beschwerden • Angst• inadäquate Krankheitsbewältigung• weitere psychosomatische

    Beeinträchtigungen

    �13

  • Einleitung

    basiläre Impression, das Halswirbelsäulen-Syndrom, eine vertebrobasiliäre

    Insuffizienz, eine Kiefergelenksarthropathie (Schulte, 1993) oder eine

    vorangegangene Zahnbehandlung (Farrell et al., 1991) zu einem Hörsturz

    führen könnten.

    Vielversprechender gestalten sich die Theorien von einer Membranruptur

    (Schussler et al., 1982, Simmons, 1979, Simmons, 1968) sowie von einer

    möglichen immunpathologischen Ursache. Seit Jahren immer wieder diskutiert

    werden auch die Möglichkeiten einer viralen sowie einer vaskulären Genese,

    einem Transduktionsversagen und molekularpathologischen Veränderungen.

    Darüber hinaus könnte es auch psychische Einflussfaktoren geben (Neuser und

    Knoop, 1986).

    Aufgrund der mangelnden Datenlage bezüglich der meisten Theorien werden

    hier im Folgenden nur einige ausgewählte, besser belegbare Thesen näher

    ausgeführt.

    !2.2.4.1 Virale Genese Erstmals kam die Vermutung, eine virale Infektion könnte der ursächliche Faktor

    für den Hörsturz sein, Mitte der 50er Jahre auf, als gezeigt wurde, dass 25%

    der Patienten mit Hörsturz eine kürzlich durchgemachte, virale Infektion in der

    Anamnese aufwiesen; ein Ergebnis, das in den 70iger Jahren bestätigt wurde

    (Jaffe, 1973, Van Dishoeck und Bierman, 1957). Es muss jedoch erwähnt

    werden, dass beide Studien ohne Vergleichskollektiv durchgeführt wurden. In

    späteren Studien konnte gezeigt werden, dass sich die Häufigkeit von viralen

    Infekten bei der Gruppe der Hörsturzpatienten nicht von derer der

    Normalbevölkerung unterscheidet (Rowson und Hinchcliffe, 1975).

    Auch die zunächst festgestellte, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit gab

    nicht, wie zunächst vermutet, einen Hinweis auf eine virale Genese – sie wurde

    zum überwiegenden Anteil durch die Therapie der Krankheit verursacht

    (Kreppel, 1979).

    Darüber hinaus ließ sich eine jahreszeitliche Häufung, welche mit den saisonal

    bedingten, viralen Infektionen in Einklang zu bringen wäre, nicht feststellen

    (Conraux et al., 1983, Jourdy et al., 2010).

    �14

  • Einleitung

    In den 50iger und 60iger Jahre glaubte man ein weiteres Indiz für eine virale

    Ursache des Hörsturzes gefunden zu haben: Die Arbeitsgruppe um Schuknecht

    fand histologische Veränderungen an den Felsenbeinen von Patienten mit

    Hörsturz die den schon bekannten Veränderungen, welche durch Masern- und

    Mumpsinfektionen hervorgerufen werden können, ähneln (Schuknecht et al.,

    1962). Auch Lindsay konnte ähnliche Ergebnisse vorweisen (Lindsay et al.,

    1960, Lindsay und Hemenway, 1954). Allerdings muss hierbei erwähnt werden,

    dass die Arbeitsgruppe nur ein sehr kleines Patientenkollektiv untersuchte,

    ebenso wie nachfolgende Studien anderer Arbeitsgruppen mit ähnlichen

    Ergebnissen (Beal et al., 1967, Nomura und Hiraide, 1976). Auch neuere

    Studien konnten keine endgültige Klarheit schaffen, sahen aber durch

    histopathologische Untersuchungen eher Hinweise auf eine virale als eine

    vaskuläre Ursache des Hörsturzes (Linthicum et al., 2013).

    Bis zum heutigen Tage gibt es kontroverse Studien über die Frage der viralen

    Ätiologie des Hörsturzes. Das Virus, welches vor allem genauer untersucht

    wurde, war der Mumpsvirus. 1986 fanden Yanagita und Murahashi keine

    Übereinstimmung zwischen dem Verlauf der Mumpsertaubung und dem des

    Hörsturzes. Der wichtigste zu beobachtende Unterschied war die fehlende

    Erholung des Hörvermögens: Während es keine Verbesserung bei den durch

    Mumps verursachten Ertaubungen gab, lag die Erhohlungsrate des Hörsturzes

    bei 70% (Yanagita und Murahashi, 1986). Darüber hinaus fielen in dieser Studie

    auch erniedrigte Mumpsantikörpertiter auf. Andere Studien stellten keine

    Veränderung der Titer (Leitner, 1986, Wilmes und Roggendorf, 1979) oder

    erhöhte Titer bei Patienten mit einem akuten Verlust des Hörens fest (Veltri et

    al., 1981, Wilson et al., 1983). Wieder andere Studien versuchten einen

    Zusammenhang zwischen viraler Entzündung und Hörsturz über ein

    Markerprotein für virale Infektionen (Pitkaranta und Julkunen, 1998) oder über

    weitere bildgebende Verfahren wie magnetresonanztomographische

    Untersuchungen (Seltzer und Mark, 1991, Stokroos et al., 1998) herzustellen.

    Während der Nachweis einer erhöhten Konzentration des auf eine virale

    Infektion hinweisende Markerproteins MxA nicht gelang und die Autoren der

    Studie demnach eine ätiologische Beteiligung einer viralen Infektion beim

    Hörsturz als unwahrscheinlich erachten, konnte durch die MRT-Bildtechnik in

    beiden Studien bei vielen Patienten eine Entzündung im Labyrinth

    �15

  • Einleitung

    nachgewiesen werden, was durchaus als ein Hinweis auf eine Infektion

    gewertet werden könnte.

    Bei Meningitispatienten, bei denen ein erleichterter Zugang der Viren zum

    Innenohr besteht, konnte kein Hörsturz festgestellt werden, wohl aber unter

    denjenigen Patienten, die eine bakterielle Hörminderung erlitten hatten (Nadol,

    1978).

    Es gilt festzuhalten, dass bis heute kein schlüssiger Beweis und keine

    eindeutige Studienlage vorliegen, nach denen ausschließlich von einer viralen

    Genese des idiopathischen Hörsturzes ausgegangen werden kann. Eine

    Cochrane Studie, die 2012 veröffentlicht wurde und durch die Analyse

    verschiedener Studien die Effektivität antiviraler Medikamente untersucht,

    kommt zu dem Ergebnis, dass es im Moment keinen Beweis gibt, dass

    Virostatika bei der Behandlung des Hörsturzes von Nutzen sind (Awad et al.,

    2012).

    !2.2.4.2 Vaskuläre Genese Das Innenohr wird über ein funktionelles Endarteriensystem versorgt,

    ausgehend von der Arteria labyrinthi, welche sich nachfolgend in weitere

    kleinere Gefäße aufspaltet und ihrerseits von der Arteria cerebelli inferior

    entspringt, einem Seitenast der Arteria basilaris. Ein Verschluss eben dieser

    Arterie durch einen Embolus, einem Gefäßspasmus oder erhöhter

    Plasmaviskosität würde die Geschwindigkeit, mit der ein Hörsturz auftritt,

    erklären (Jaffe, 1970); als Vergleich sei hier beispielsweise die klinische

    Entwicklung eines akutes Koronarsyndroms oder eines Schlaganfalls genannt.

    Allerdings konnte ein Thrombus zweifelsfrei in nur wenigen Fällen

    nachgewiesen werden. Entsprechende Hörstürze haben einen sehr

    charakteristischen klinischen Verlauf und gehen fast immer mit einer

    vestibulären Beteiligung einher (Weidauer und Tenner, 1973). Darüber hinaus

    findet man bei Patienten mit diesem Krankheitsbild auch häufig eine zugrunde

    liegende Störung im homöostatischen und vaskulären System, so dass der

    Definition des Hörsturzes – nach der ein Hörsturz ohne erkennbare Ursache

    oder zugrunde liegende Krankheit auftritt – eigentlich nicht mehr genüge getan

    werden kann (Jaffe, 1970).

    �16

  • Einleitung

    Die Theorie der embolischen Genese von Hörstürzen erscheint auch deshalb

    zweifelhaft, da unter einer Sichelzellanämie leidende und daher häufig mikro-

    embolische Krisen entwickelnde Patienten nur selten an einer Hörminderung

    erkranken (O'Keeffe und Maw, 1991). Darüber hinaus produzieren Patienten,

    die einen Hörsturz erlitten, nicht mehr Thrombin als ein Vergleichskollektiv.

    Störungen in der systemischen Hämostase, welche zu lokalen

    Gefäßverschlüssen führen, erschienen den Autoren der Studie daher als eher

    unwahrscheinlich (Tripodi et al., 2014).

    Andere Wissenschaftler konnten im peripheren Blut von Hörsturzpatienten eine

    signifikante Erhöhung von Thrombozytenaggregation und –adhäsivität

    feststellen sowie eine verminderte Verformbarkeit der Erythrozyten einiger der

    Patienten (Maass, 1975, Ristow und Breddin, 1973). Dies könnte die Bildung

    eines die Arterien verstopfenden sogenannten „Sludge“ begünstigen:

    Die Gefäßversorgung der Kochlea ist ein Endstromgebiet und wird

    ausschließlich über lokale Mediatoren und Stoffwechselprodukte sowie den

    physikalischen Eigenschaften der Erythrozyten selbst reguliert. Manche Ärzte

    vertreten die Ansicht, dass dem Hörsturz das Phänomen der

    „Geldrollenbildung“, der sogenannte „Sludge“, zugrunde liegen kann (Fowler,

    1950); das Auftreten eines solchen wurde jedoch aufgrund der schwierigen

    Zugänglichkeit des Innenohrs noch nie in der Kochlea selbst, sondern nur in

    anderen Endstromgebieten in anderen Regionen des menschlichen Körpers

    beobachtet.

    Eine spezielle anatomische Konstellation kann zu einem ganz bestimmten

    klinischen Bild des Hörsturzes mit stark ausgeprägter Schwindelsymptomatik

    und menièriformen Anfällen, Tinnitus und klopfenden Ohrgeräuschen und

    einem Spasmus hemifacialis führen. Bei 39% aller Fälle windet sich eine

    Gefäßschlinge der A. cerebellaris anterior in den inneren Gehörgang hinein

    (Mazzoni, 1969). Diese kann, vor allem bei besonders ungünstigen Verläufen

    oder mit zunehmender Verkalkung, auf den N. cochlearis drücken, dadurch die

    eben genannte Symptomatik auslösen und somit möglicherweise auch

    ursächlich für einen kleinen Teil der Hörstürze sein (Sugita et al., 1991).

    Spasmen der das Ohr versorgenden Gefäße wurden intravital am

    Meerschweinchen bei der Arteria labyrinthi beobachtet (Ritter und Gerhardt,

    1978). Auch weiß man, dass ein kompletter Verschluss dieser Arterie zu einem

    �17

  • Einleitung

    plötzlichen, an Taubheit grenzenden Hörverlust mit ausgeprägtem

    Gleichgewichtsverlust führt (Ritter und Veit, 1977). Solche Hörstürze lassen sich

    insbesondere nach Herzoperationen – hier ist das Risiko für mikroembolische

    Komplikationen besonders erhöht – beobachten, man geht hierbei von einer

    Häufigkeit von 1:1000 aus (Arenberg et al., 1972, Plasse et al., 1980). Diese

    klinische Feststellung würde nun, entgegen den bei der Gruppe der Patienten

    mit Sichelzellanämie gemachten Beobachtungen, wieder für die Möglichkeit des

    Hörsturzes durch einen Verschluss der zuführenden Arterien sprechen.

    Auch ist hervorzuheben, dass Patienten mit einem mittleren oder hohen Risiko

    für Arteriosklerose, also Patienten, die den von der Europäischen Gesellschaft

    für Arteriosklerose definierten Untergruppen ESA II oder ESA III zugeteilt

    werden können, mit einer signifikant höheren Prävalenz einen Hörsturz erlitten,

    als Patienten in der niedrigeren Risikogruppe (Suckfüll, 2003).

    !2.2.4.3 Transduktionsversagen Ein Transduktionsversagen kann auf biochemischem und auf mechanischem

    Wege zustande kommen. Vor allem die Stria vaskularis hat eine hohe

    Stoffwechselrate – dies wird als ein Zeichen des hohen Energieverbrauchs für

    die Aufrechterhaltung des Kalium-Ionen Potentials durch die

    Endolymphflüssigkeit gedeutet (Michel, 1994). Durch eine Beeinträchtigung

    dieses Prozesses hätten die Haarzellen weniger Energie, was sich jedoch

    aufgrund der Fähigkeit eben dieser Zellen zur anaeroben Glykolyse (Thalmann

    et al., 1972) und wegen vorhandenen Energiereserven erst später bemerkbar

    machen würde und auch bis zu einem gewissen Zeitpunkt reversibel wäre.

    Durch mechanische Beeinflussung kann das Hörvermögen ebenfalls

    geschädigt werden. Ursächlich hierfür könnte unter anderem ein

    Endolymphhydrops sein.

    Um einen Hinweis auf einen Hydrops als ursächliches Geschehen zu erhalten,

    ist die Elektrocochleographie nützlich: Ein vergrößertes Verhältnis des

    Summationspotentials zum Summenaktionspotential deutet auf einen Hydrops

    hin (Vollrath et al., 1990). Auch das von manchen Patienten mit Hörsturz

    beklagte Beschwerdebild der Diplakusis könnte auf einen zu Grunde liegenden

    Hydrops hinweisen.

    �18

  • Einleitung

    Eine neuere Studie nutzt die Technologie des 3D-Flair-MRTs zur Darstellung

    des endolymphatischen Raumes. In die Studie eingeschlossen wurden

    Patienten mit einem Hörsturz und zusätzlichem Vertigo. Die Autoren konnten in

    4 von 7 Fällen einen Hydrops nachweisen (Chen et al., 2012).

    Als Erklärungsmodel stellt man sich vor, dass ein Hydrops, der auch durch

    einen offenen Aqueducuts cochlea bedingt sein kann, den Kontakt der

    Stereozilien zur Tectorialmembran stört (Kimura, 1976). Die durch den Hydrops

    entstehenden Druckdifferenzen verursachen zudem eine Abnahme der

    Steifigkeit der Basilarmembran zur Spitze der Kochlea hin (Tonndorf, 1976) –

    die Folge ist ein Verlust der Tieftonwahrnehmung. Daher könnte ein solcher

    Endolymphhydrops zumindest für die Ätiologie des Tieftonverlustes eine

    Erklärung bieten (Vollrath et al., 1990, Zechner, 1980). Es scheint auch

    Hinweise zu geben, dass Patienten mit einem am ehesten durch einen Hydrops

    verursachten Hörsturz, d.h. mit Tieftonhörverlust, erhöhtem Verhältnis zwischen

    Summationspotential und Summenaktionspotential sowie Nystagmus unter

    einer höheren Rezidivrate des Hörsturzes leiden (Fushiki et al., 2009).

    Auch erwähnenswert ist, dass ein Hydrops erst sekundär, bis zu Jahre nach

    Erleiden des Hörsturzes, auftreten kann (Cho et al., 2013).

    !2.2.4.4 Immunpathologische Genese Die Vermutung, für den idiopathischen Hörsturz könnte es einen

    autoimmunpathologischen Hintergrund geben, äußerte erstmals Lehnhart 1958.

    Er stellte die These auf, dass für die beidseitige plötzliche Ertaubung ein „fokal-

    allergischer“ Vorgang ursächlich wäre (Lehnhardt, 1958). Diese Vermutung

    bestätigte sich in den 70iger Jahren, als an einem Kollektiv von 18 Patienten,

    die unter einer schon länger bekannten, nicht akut, beidseitig aufgetretenen

    Hörminderung litten, gezeigt werden konnte, dass die Gabe von

    Immunsuppressiva wie Cyclophosphamid und Kortison einer Placebogabe von

    Medikamenten überlegen war (McCabe, 1979).

    Mit Hilfe immunhistochemischer Methoden sowie der Anwendung des indirekten

    Immunfluoreszenztests, wurden Antikörper gegen Innenohrstrukturen

    nachgewiesen; hieraus ließ sich aber kein schlüssiger Pathomechanismus

    ableiten (Arnold et al., 1985, Michel, 1994).

    �19

  • Einleitung

    Darüber hinaus gibt es einige Fallberichte von Patienten die an einer bekannten

    Autoimmunkrankheit litten und in der Folge ihrer Erkrankung einen Hörsturz

    erlitten. Myasthenia gravis zählt zu diesen mit einem Verlust des Hörvermögens

    assoziierten Autoimmunkrankheiten (Schweitzer und Shepard, 1989), ebenso

    wie Lupus erythematodes oder Morbus Wegener und Polyarthritis nodosa. Auch

    bei den entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

    existieren entsprechende Fallberichte (Suckfüll, 2003). Dabei handelt es sich

    jedoch in der Mehrzahl um bilaterale, an Taubheit grenzende,

    vestibulocochleäre Erkrankungen (Stephens et al., 1982).

    Mit Hilfe des Western Blot lassen sich bei einer bestimmten Anzahl von

    Patienten Antikörper gegen bovine 68 bis 70 kDa Proteine nachweisen –

    wiederum 50% dieser Patienten zeigen auch eine Antigen-Antikörperreaktion

    gegen ein humanes 68kDa Innenohrprotein, welches wahrscheinlich zur Familie

    der humanen Hitzeschockproteine der HSP-70 Familie gehört. Patienten mit

    positivem Antikörpernachweis erholten sich durch die Gabe von

    Glukokortikoiden fast vollständig. Ein weiteres Zeichen für diese „steroid-

    sensitiven Hörstürze“ neben der guten Ansprechrate auf Kortison, ist die

    Tatsache, dass sich die Hörminderung nach Absetzen der Glukokortikoide

    häufig wieder verschlechtert (Suckfüll, 2003). Platt führte 2014 eine

    computerbasierte Suche nach Proteinen im Innenohr, welche DNA-Sequenzen

    mit immunogenen Proteinen teilen und als Angriffspunkt des durch eine

    Kreuzreaktion aktivierten Immunsystems dienen könnten, durch. Durch zwei

    verschiedene Algorithmen wurden insgesamt 1142 verdächtige Epitope

    identifiziert. Die genaue klinische Überprüfung und Validierung dieser

    Kandidaten steht noch aus, könnte jedoch in Zukunft zu neuen diagnostischen

    und therapeutischen Ansätzen führen (Platt et al., 2014).

    Bisher steht aber der endgültige Beweis von zellulären oder humoralen

    Autoimmunphänomenen aus, daher empfahl Arnold 1985 nur den Begriff

    „Erkrankung mit Autoimmunmarkern“ zu verwenden (Arnold et al., 1985).

    !2.2.5 Diagnostik und Differentialdiagnostik Die Diagnose Hörsturz ist eine Ausschlussdiagnostik. Bevor sie gestellt werden

    kann, muss sicher gegangen werden, dass es keine anderweitigen Erklärungen

    für einen Verlust des Hörvermögens gibt. Vielfältige Gründe für einen Hörverlust

    �20

  • Einleitung

    sind denkbar. So kann es zum Beispiel durch Objekte im äußeren Gehörgang

    wie Cerumen, Fremdkörper oder Tumoren zu einer Schallleitungsstörung

    kommen. Auch eine Otitis externa sowie eine Exostose sollten nicht übersehen

    werden.

    Im Mittelohr kann ein Tubenkatarrh zu einer Schallleitungsstörung führen.

    Weitere das Hören beeinträchtigende und im Mittelohr lokalisierte Prozesse

    sind beispielsweise ein Seromukotympanon, eine Otitis media acuta oder

    chronica, ein Cholesteatom, das Vorliegen einer Otosklerose, eine

    Trommelfellperforation, eine längsverlaufende Schädelbasisfraktur, eine

    Gehörknöchelchenluxation, ein Barotrauma, weitere Tumoren oder eine

    Wegnersche Granulomatose.

    Das Innenohr selbst kann durch vielfältige Einflüsse und Prozesse geschädigt

    werden. So sei hier zum Beispiel an den Einfluss von Drogen oder

    Medikamenten gedacht sowie an Traumata aller Art. Auch die von Bakterien

    während einer akuten Infektion produzierten Toxine können das Innenohr

    schädigen. Ebenfalls nicht aus dem Blick verloren werden dürfen vaskuläre und

    Autoimmunerkrankungen. Zu guter Letzt sollten auch retrokochleäre

    Erkrankungen wie weitere Tumore und zerebrale Blutungen oder ein Insult

    sowie eine psychogene Hörminderung in Betracht gezogen werden (Suckfüll,

    2003).

    Um diese vielfältigen Differentialdiagnosen möglichst effizient und sicher

    ausschließen zu können, empfiehlt es sich, mit einfachen aber wirkungsvollen

    Maßnahmen zu beginnen. So kann zum Beispiel durch einen Stimmgabeltest

    eine Schallleitungsstörung von einer Schallempfindungsstörung abgegrenzt

    werden.

    Auch kommt der Anamnese eine wichtige Bedeutung zu. Hierbei muss

    exploriert werden, ob das Ereignis tatsächlich akut aufgetreten ist oder nur akut

    bemerkt wurde. Des Weiteren schließt ein umsichtiges Fragen nach weiteren

    Symptomen und Erkrankungen einen Großteil der oben genannten

    Erkrankungen aus. Besonderes Augenmerk muss hierbei auf die Abgrenzung

    zu einem mit ähnlicher Drucksymptomatik einhergehenden Tubenkatarrh und

    einer Ruptur der Membran des runden Fensters, welche gegebenenfalls mit

    Hilfe einer Tympanoplastik abgedichtet wird, gelegt werden (Michel, 1994).

    �21

  • Einleitung

    Eine der wichtigsten Rolle bei der Diagnosestellung des Hörsturzes spielt die

    Audiometrie. Hier existieren neben der allgemeinen audiologischen Diagnostik

    verschiedene spezielle Verfahren, welche unterschiedliche Qualitäten des

    Hörens messen und so unter anderem zur Unterscheidung eines kochleären

    von einem retrokochleären Prozess von Nutzen sind. Als Beispiel hierfür wäre

    die überschwellige Audiometrie zu nennen, bei der mit Hilfe von SISI-Test,

    Lüscher-Test, Fowler-Test und Geräuschaudiometrie das Intensität- und

    Lautstärkeunterscheidungsvermögen, die Recruitmentfähigkeit und die

    Tonschwellenwahrnehmung bestimmt werden. Dabei stellen ein SISI-Test bei

    100%, ein Lüscher-Test bei 1 dB und ein positiver Fowler-Test die

    Innenohrschwerhörigkeit als recruitment-positives Geschehen dar. Darüber

    hinaus finden sich bei einem retrokochleären Geschehen häufig ein geringer

    Hörverlust für Zahlen sowie eine starke Beeinträchtigung bei der Diskrimination

    für Einsilber.

    Auch die Impedanzmessung, welche eigentlich vermehrt für die

    Mittelohrdiagnostik eingesetzt wird, kann helfen, Aussagen über die

    Recruitmentfähigkeit zu treffen (Metz-Recruitment); unter anderem mit dem

    sogenannte Reflex-Decay, welches, wenn es bei einer Frequenz von 500 Hz

    auftritt, als Zeichen einer retrokochleären Störung gewertet werden kann

    (Michel, 1994).

    Da bei 59 – 92 % der Hörstürze ein begleitender Tinnitus auftritt, kommt auch

    der Tinnitusdiagnostik eine wichtige Bedeutung zu (Graham, 1981, Plester,

    1978). Eine eingehende Untersuchung besteht aus einer umfassenden

    Anamnese bezüglich der Entstehung und der Lokalisation des Tinnitus sowie

    aus unterstützenden Untersuchungen, mit deren Hilfe die Qualität und Quantität

    sowie die Maskierbarkeit des Tinnitusgeräusches festgestellt werden kann. Ist

    die Ursache für den Tinnitus retrokochleär zu verorten, lässt sich das

    Ohrgeräusch nur schwer maskieren. Bei einem Tumor am

    Kleinhirnbrückenwinkel oder am Nerv ist der Tinnitus immer nur einseitig und

    wird in der Tiefe des Ohres wahrgenommen (Michel, 1994).

    Mit Hilfe von otoakustischen Emissionen wird versucht, ein zusätzliches Mittel

    zur Diagnose sowie zur Prognosefindung zu bekommen, allerdings sind hier die

    Ergebnisse zum Teil wenig aussagekräftig. Es wird vermutet, dass mit Hilfe von

    OAEs, sofern diese denn vorhanden sind, eine Aussage über die Schwere der

    �22

  • Einleitung

    Kochleaschädigung getroffen, jedoch keine Prognose erstellt werden kann

    (Tanaka et al., 1990).

    Der Gleichgewichtsdiagnostik kommt vor allem für die Ausschlussdiagnostik ein

    wichtiger Stellenwert zu. Bei einem Akustikusneurinom, eine der wichtigsten

    Differentialdiagnosen zum idiopathischen Hörsturz, kommt es fast immer zu

    einem pathologischen Lagerungsnystagmus (Stennert et al., 1988).

    Besteht Verdacht auf eine retrokochleäre Störung ist auch der Einsatz von

    bildgebenden Verfahren angezeigt. Besonders empfehlenswert wegen einer

    sehr hohen Sensitivität für raumfordernde Prozesse im Gehirn ist hier das MRT,

    mit welchem es, im Gegensatz zu konventionellen Röntgenaufnahmen oder CT-

    Bildern, auch gelingt, kleinste Tumore darzustellen.

    Darüber hinaus sind unter gegebenen Umständen auch verschiedene

    Konsiliaruntersuchungen unter anderem zum Ophthalmologen, in die

    Neurologie, in die Orthopädie, in die Innere Medizin oder in die Psychosomatik

    angezeigt.

    Zur zusammenfassenden Übersicht ist ein Blick in die Leitlinie „Hörsturz“ der

    deutschen Gesellschaft für Hals-Nase-Ohren-Heilkunde nützlich: Hier werden

    die diagnostische Maßnahmen in „notwendig“ und „im Einzelfall nützlich

    eingeteilt“:

    Notwendige diagnostischen Maßnahmen • HNO-Status• Ohrmikroskopie• Hörprüfung (Stimmgabel,

    Tonaudiogramm)• Tympanometrie• Vestibularisprüfung

    �23

  • Einleitung

    Tab. 4: Diagnostische Maßnahmen im Rahmen eines plötzlichen Hörverlustes

    !2.2.6 Prognose Aussagen über Spontanheilungen sind aufgrund mangelnder Studienlage nur

    schwer zu treffen. Allgemein muss zwischen einer Voll- und einer Teilremission

    unterschieden werden, wobei hier festgelegte Definitionen fehlen.

    Reproduzierbaren Daten konnten bislang nicht erhoben werden. Weinaug hat

    bei 89% (Weinaug, 1984), Wilson bei 56% (Wilson et al., 1980) und Chen bei

    31% (Chen et al., 2003) der Patienten eine (Teil)-Remission beobachten

    können. Weinaug beobachtete darüber hinaus bei 68% eine spontane

    Vollremission (Online, 01/2014). Bei den Placebo-kontrollierten Studien finden

    sich ähnliche Zahlen (Desloovere et al., 1988, Michel und Matthias, 1991,

    Online, 01/2014).

    Nach derzeitiger Erkenntnis ist die Prognose des Hörsturzes nicht von dem

    Geschlecht des Patienten, dem betroffenen Ohr oder der Jahreszeit, in der das

    Geschehen auftritt, abhängig (Desloovere et al., 1988, Hesse und Hesch,

    Im Einzelfallnützliche diagnostischen Maßnahmen

    • OAE• BERA• Sprachaudiogramm• Stapediusreflexmessung• Funktionelle Untersuchung der HWS• Blutdruckmessung• Labor: CRP, Präcalcitonin, kleines

    Blutbild, Differenzialblutbild, Kreatinin, Fibrinogenspiegel

    • Serologie: Borrelien, Lues, Herpes-Virus Typ 1, Varicella-Zoster-Virus, CMV

    • MRT: Ausschluss eines Kleinhirnbrückenwinkeltumors

    • CT: Schädel, Felsenbein, HWS• Glyceroltest nach Klockhoff:

    Ausschluss eines Hydrops• Elektrokochleographie: kochleärer

    Schaden, Ausschluss eines Hydrops• CERA: Ausschluss einer psychogenen

    Taubheit• Elektronystagmographie oder Video-

    Okulographie• Duplexsonographie• Tympanoskopie (im Einzelfall bei V.a.

    Perilymphfistel indiziert)• Interdisziplinäre Untersuchungen (z.

    Bsp.: Neurologie, Innere Medizin, Orthopädie, Humangenetik)

    �24

  • Einleitung

    1986). Bezüglich des Alters lässt sich bei jungen Patienten weitaus öfter eine

    restitutio ad integrum feststellen, als dies bei älteren Patienten der Fall ist (Byl,

    1984, Leong und Loh, 1991, Na et al., 2014). Liegt kein Tinnitus vor, ist die

    Aussicht auf Erholung in einer Studie von Danino schlechter (Danino et al.,

    1984). Ungünstig ist auch das Auftreten einer objektiv nachweisbaren

    vestibulären Schwindelsymptomatik (Friedrich und Wolf, 1984, Kanzaki und

    Takahashi, 1977, Suckfüll, 2003). Darüber hinaus haben Patienten mit einem

    Rezidivhörsturz eine signifikant schlechtere Remission, die Anzahl der

    Patienten mit kompletter Erholung des Hörens halbiert sich. Des Weiteren

    belegen neuere Studien, dass auch die Fibrinogen-Konzentration im Plasma

    der Patienten zur Prognoseabschätzung herangezogen werden kann: Patienten

    mit einer hohen Konzentration des Gerinnungsproteins haben eine deutlich

    schlechtere Prognose (Suckfüll, 2003).

    Einen weiteren prognostischen Faktor stellt die Art des Hörsturzes in Bezug auf

    die Frequenz des Hörverlustes dar: Ein Tieftonhörverlust hat eine günstigere

    Prognose als ein Verlust des Hochtonhörens, wobei die schlechteste Prognose

    besteht, wenn auch die Fähigkeit des Sprachverständnisses verloren gegangen

    ist (Leong und Loh, 1991). Allgemein lässt sich feststellen, dass die Prognose

    umso ungünstiger ist, umso ausgeprägter der vorliegende Hörverlust ist. Es

    muss jedoch bemerkt werden, dass die Hörgewinne nach einem Hörsturz

    vorwiegend in den tiefen Frequenzen oft nicht von Dauer sind (Eichhorn und

    Martin, 1984).

    Von Mattox und Simmons gibt es eine Regel, nach der man die Hörerholung

    abschätzen kann: Ist das Hörvermögen bei 8 kHz besser oder gleich dem bei 4

    kHz erholt sich das Hörvermögen der Patienten zu 78 %, ist der Patient im

    Gegensatz dazu bei 8 kHz taub, so liegt der statistische Wert der Erholung des

    Hörens nur bei 29% (Mattox und Simmons, 1977).

    Hinsichtlich der Frage, ob die Erholung des Hörverlustes von den oben schon

    erwähnten Risikofaktoren für die Entstehung eines Hörsturzes, vor allem von

    Übergewicht und damit verbundenen hohen Cholesterin-Werten und Stress

    abhängt, existiert kein Konsens – hier liegen verschiedene, widersprüchliche

    Studien vor. Nikotinkonsum und Diabetes Mellitus spielen keine Rolle für die

    Prognose. Daneben existieren Ergebnisse, nach welchen Patienten mit einem

    Hypertonus sowie Patienten mit einem thrombotischen Geschehen in der

    �25

  • Einleitung

    Anamnese schlechtere Vorhersagewerte haben (Desloovere et al., 1988, Hesse

    und Hesch, 1986).

    Des Weiteren wird allgemein ein früher Therapiebeginn als günstig eingeschätzt

    (Glaninger, 1982), jedoch gibt es auch Studien, aus denen ersichtlich ist, dass

    die Spontanheilung, insbesondere in den ersten Tagen, stark ausgeprägt ist,

    womit sich die Frage stellt, ob die positiven Ergebnisse eines frühen

    Therapiebeginnes nicht auf die Therapie und den Zeitpunkt des

    Behandlungsbeginnes, sondern eben auf die Selbstheilungskräfte des Körpers

    zurückzuführen sind.

    !2.2.7 Therapiemöglichkeiten Im Laufe von Jahrzehnten der Hörsturzbehandlung wurden viele verschiedene

    Therapieansätze verfolgt. Dieser Umstand macht deutlich, dass die Ätiologie

    des Hörsturzes, aus welcher sich eine adäquate Therapie ableiten ließe, noch

    weitgehend ungeklärt ist.

    Es soll schon gleich am Anfang erwähnt werden, dass ein endgültiger Beweis,

    wonach die bisherigen Therapieansätze überhaupt den natürlichen Verlauf der

    Hörsturzgenesung verändern können, noch aussteht. Dies hat seine Ursache

    unter anderem in der mangelnden Studienlage. Es gibt insgesamt nur neun

    kontrollierte Studien, die doppelblind, prospektiv und randomisiert ein mögliches

    Verum mit keiner Therapie oder einer Placebotherapie vergleichen und damit

    eine hohe Evidenzstufe erreichen. Darüber hinaus gibt es, wie oben schon

    erwähnt, keine gesicherten Daten über die Spontanremission bei der Diagnose

    Hörsturz, ein Umstand, der die Einschätzung der Wirksamkeit einer Therapie

    erschwert (Online, 01/2014).

    Im Folgenden werden einige Ansätze vorgestellt und gegebenenfalls ihr

    Heilungspotential diskutiert.

    !2.2.7.1 Hyperbare Sauerstofftherapie Die hyperbare Sauerstofftherapie (hyperbare Oxygenierung, HBO), mit der man

    vor allem bei der Behandlung des Knalltraumas gute Ergebnisse erzielt, wird

    eingesetzt, um den vermuteten Sauerstoffmangel zu beheben. Hierbei atmet

    der Patient unter atmosphärischem Überdruck reinen Sauerstoff ein, was zu

    �26

  • Einleitung

    einer bis zu 20-fachen Erhöhung des arteriellen Sauerstoffpartialdruckes führt.

    Dadurch steigt der Anteil des physikalisch gelösten Sauerstoffs im Blut, der an

    Hämoglobin gebundene Anteil bleibt gleich. Auf diese Weise wird eine

    Hemmung des neuronalen Transmitters Glutamat erreicht, die

    Sauerstoffdiffusion verbessert und der Bildung von Ödemen vorgebeugt.

    Es gibt nur wenige Studien bezüglich der Wirksamkeit der HBO-Therapie und

    diese kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen (Heiden, Mai 2013). Yang

    verglich 2013 intratympanale Kortisongaben mit der hyperbaren

    Sauerstofftherapie und sah einen vergleichbaren Therapieerfolg beider

    Maßnahmen. Eine besonders ausgeprägte Hörerholung gelang durch

    Kombination beider Verfahren (Yang et al., 2013). Aufgrund der aufwendigen

    technischen Voraussetzungen, hoher Kosten sowie der nicht unerheblichen

    Nebenwirkungen wird dieses Verfahren in Deutschland hauptsächlich als

    second-line Therapie bei Versagen der initialen medikamentösen Therapie

    empfohlen (Heiden, Mai 2013, Michel, 1994).

    Das Hauptaugenmerk der Behandlung liegt auf der medikamentösen Therapie.

    Hier gibt es verschiedene Ansätze: Hauptsächlich werden Antikoagulantien,

    Diuretika, Vasodilatatoren sowie die Mikrozirkulation und die Blutrheologie

    verbessernde und abschwellende Medikamente sowie entzündungshemmende

    Medikamente eingesetzt.

    In dieser Dissertation sollen nur die wichtigsten und am häufigsten verwendeten

    Medikamente kurz erläutert werden.

    !2.2.7.2 Heparin Durch eine Fibrinolyse mit Hilfe von Heparin sollen etwaige Mikroembolien

    lysiert und die Mikrozirkulation des Blutflusses im Innenohr verbessert werden.

    Leider blieben die Ergebnisse größtenteils hinter den Erwartungen zurück

    (Mattox und Simmons, 1977), nur bei einer Studie mit einem ungewöhnlich

    jungen Patientenkollektiv und mit Streptokinase als Medikament konnten

    Besserungsraten von bis zu 92% erreicht werden (Klemm et al., 1983). Neuere

    Daten zeigen, dass sich vor allem unfraktionierte Heparine für die Behandlung

    des Hörsturzes eignen und eine signifikante Besserung der Hörleistung

    erzeugen könnten (Yue et al., 2003).

    �27

  • Einleitung

    2.2.7.3 Furosemid Die Behandlung mit dem Diuretikum Furosemid ist vor allem dann Erfolg

    versprechend, wenn der Hörminderung ein endolymphatischer Hydrops

    zugrunde liegt; hier will man sich die entwässernden Eigenschaften des

    Medikaments zunutze machen (Vollrath et al., 1990). Auch soll durch Furosemid

    die Blut-Perilymph-Schranke durchlässiger für andere Medikamente gemacht

    werden (Nakai et al., 1982). Allerdings muss das Medikament aufgrund seiner

    Ototoxizität vorsichtig dosiert werden. In Studien konnte kein signifikanter

    Unterschied zu konventionell behandelten Patienten festgestellt werden

    (Konishi et al., 1991).

    !2.2.7.4 Lidocain Mit Hilfe des Lokalanästhetikums Lidocain und dessen vasodilatatorisch

    wirkender Abbauprodukte versucht man ebenfalls, die Durchblutung der

    Kochlea zu erhöhen. Darüber hinaus wird davon ausgegangen, dass das

    Medikament an Nervenfasern membranstabilisierend wirkt. Klinisch wird

    Lidocain hauptsächlich zur Behandlung des Tinnitus eingesetzt. Hierbei konnte

    seine Wirksamkeit in Studien nachgewiesen werden (Baguley et al., 2005,

    Haginomori et al., 1995, Trellakis et al., 2006). In der Hörsturztherapie findet es

    als Zusatzmedikament bei dem modifizierten antiphlogistisch-rheologischen

    Infusionsschemas nach Stennert Anwendung. Da Lidocain zentral-venöse

    Störungen verursachen kann, sind eine stationäre Überwachung sowie ein der

    Behandlung vorausgehendes EKG unbedingt erforderlich.

    !2.2.7.5 Pentoxifyllin Pentoxifyllin verbessert die Mikrozirkulation und erhöht dadurch die

    Perilymphproduktion (Kellerhals, 1979) sowie den Innenohrblutfluss um 23%

    (Maass und Ludwig, 1984). Das Medikament bewirkt eine vermehrte Produktion

    des Prostaglandins PGI2, welches, vom Gefäßendothel ausgeschüttet,

    entsprechende thrombozytäre Rezeptoren stimuliert und so zu einem Anstieg

    der cAMP-Konzentration im Thrombozyten führt (Michel, 1994). Dieser Effekt

    wird noch durch die ebenfalls durch Pentoxifyllin verursachte Hemmung des

    cAMP-abbauenden Enzyms Phosphodiesterase verstärkt. Dadurch wird die

    Plättchenaggregation vermindert. Darüber hinaus hemmt Pentoxifyllin die

    �28

  • Einleitung

    Ausschüttung von gefäßendothelschädigenden Enzymen aus Leukozyten (Thiel

    und Bardenheuer, 1994).

    Pentoxifyllin ist eines der Standardmedikamente des antiphlogistisch-

    rheologischen Infusionsschemas nach Stennert (Stennert, 1979). Bei

    Hörstürzen, die weniger als 30 Tage alt sind, konnten Schulz und Richter 1976

    eine deutliche Hörerholung bei 91% der Patienten nachweisen, bei älteren

    Hörstürzen konnte noch bei 53% ein Therapieerfolg festgestellt werden (Schulz

    et al., 1977). Es herrscht allerdings aufgrund kontroverser Studienlage

    Uneinigkeit über die Frage, ob Pentoxifyllin Naftidrofuril überlegen ist

    (Desloovere et al., 1988, Laskawi et al., 1987). Als Nebenwirkungen werden vor

    allem gastrointestinale Beschwerden angegeben.

    !2.2.7.6 Ginkgo Biloba Ginkgo Biloba ist ein pflanzliches Präparat, das die durch eine mögliche

    Ischämie entstandenen freien Radikale abfangen und durch die Stimulation der

    Bildung von Prostacyclin (Michel, 1994) und Endothelium-derived relaxing-

    factor (Delaflotte et al., 1984) den Blutfluss wieder verbessern soll. Allerdings

    konnte die Wirksamkeit des Medikaments klinisch-wissenschaftlich nicht

    nachgewiesen werden (Reisser und Weidauer, 2001, Walger et al., 1993).

    !2.2.7.7 Hydroxyethylstärke Die Blutrheologie versuchte man mit einer Dextran- oder

    Hydroxyethylstärkebehandlung zu verbessern. Durch eine Optimierung der

    Fließeigenschaften des Blutes erhoffte man sich eine gesteigerte Perfusion des

    Kapillarbettes und damit eine verbesserte Sauerstoffversorgung der Kochlea.

    Hydroxyethylstärke (HES) zieht Wasser aus dem intravasalen Raum in die

    Gefäßbahn. Durch diese Hämodilution wird der Hämatokrit herabgesetzt, der

    kardiale Auswurf und damit auch der Blutdruck werden erhöht. Darüber hinaus

    wird der Faktor VIII gehemmt und damit die Thrombozytenagglutination und -

    adhäsivität vermindert. Auch erhöht sich die Perilymphproduktion im Ohr

    (Kellerhals, 1972): Einer Studie zufolge ist eine Behandlung mit 10% HES

    200/0,5 einer Therapie mit Dextran 40 überlegen (Wilhelm et al., 1986). Die

    häufigste Nebenwirkung sind ein Pruritus sowie eine Schädigung der

    �29

  • Einleitung

    Nierenfunktion. 2012 wurden zwei Studien veröffentlicht, die die Wirkung von

    HES- Lösungen mit jener von kristalloiden Lösungen verglichen (Baxter

    Deutschland GmbH, 2013, Myburgh et al., 2012, Perner et al., 2012). In den

    Studien zeigte sich neben eben genanntem möglicher Beeinträchtigung der

    Nierenfunktion auch ein erhöhtes Mortalitätsrisiko. Daher wurde von den HES

    produzierenden Pharmaunternehmen 2013 in Zusammenarbeit mit der EMA

    (Europäische Arzneimittel-Agentur) und dem BfArM (Bundesinstitut für

    Arzneimittel und Medizinprodukte) entschieden, dass HES nur bei einer

    eingeschränkten Patientenpopulation angewendet werden soll (Baxter

    Deutschland GmbH, 2013). Eine Anwendung von Hydroxyethylstärke, welches

    eigentlich ein fester Bestandteil des modifizierten antiphlogistisch-rheologischen

    Infusionsschemas nach Stennert darstellte - Stennert selbst verwand Dextran

    40 mit Sorbit oder Mannit (Stennert, 1979) - erscheint dementsprechend zur

    Therapie eines Hörsturzes als nicht mehr sinnvoll.

    !2.2.7.8 Glukokortikoide Die einer Behandlung mit Glukokortikoiden wie Prednisolon oder

    Dexamethason zu Grunde liegenden pathogenetischen Vorstellungen sind zum

    einen eine virale Genese und andererseits immunologische

    Pathomechanismen des akuten Hörsturzes. So erhofft man sich von

    Glukokortikoiden eine antiinflammatorische Wirkung sowie antiödematöse und

    antiproliferative Effekte. Des Weiteren setzt Kortison die Kapillarpermeabilität

    durch Interaktion mit Kininen herab, vermindert die Freisetzung von Histamin

    durch die Erhöhung des intrazellulären cAMPs und reduziert den Stoffwechsel

    der Leukozyten. Zusätzlich erhöht Prednisolon die Kaliumsekretion der Stria

    Vaskularis. Prednisolon ist fester Bestandteil des antiphlogistisch-rheologischen

    Infusionsschemas nach Stennert (Stennert, 1979).

    Glukokortikoide verursachen jedoch auch eine Reihe von zum Teil gravierenden

    Nebenwirkungen. Bei intravenöser Applikation sind diese besonders

    schwerwiegend. Die folgende Tabelle führt mögliche unerwünschte Wirkungen

    übersichtlich auf:

    Gynäkologische Nebenwirkungen • Amenorrhö / Unfruchtbarkeit• Intrauterine Wachstumsverzögerung

    �30

  • Einleitung

    Tab. 5: Unerwünschte Nebenwirkungen von Glukokortikoiden (Clement et al.,

    2004)

    !Verschiedene Studien konnten die Wirksamkeit von Steroiden zeigen. Wilson,

    Byl und Laird beschrieben Glukokortikoide als Wirkstoffe, bei denen ein

    positiver Effekt statistisch signifikant nachgewiesen werden konnte. Einen

    besonders großen Benefit konnten vor allem Patienten mit einem

    mittelschweren Hörsturz aus der Therapie ziehen (Wilson et al., 1980). Die

    2006 veröffentlichte Cochrane-Studie befand aber, dass zu wenige Studien

    bisher alle Kriterien erfüllten und diese von geringer methodologischer Qualität

    seien und schließt daraus, dass der Wert von Steroiden in der Behandlung des

    idiopathischen Hörsturzes noch nicht abschließend geklärt sei (Wei et al.,

    Renale Nebenwirkungen • Hypokaliämie• Volumenverschiebungen

    Kardiovaskuläre Nebenwirkungen • Arrhythmien• art. Hypertension• Störung der Serumlipoproteine• Vorzeitige Artherosklerose

    Nebenwirkungen an Haut und Weichteilgewebe

    • Pergamenthaut• Purpura• Cushinoides Erscheinungsbild• Alopezia• Akne• Hirsutismus• Striae• Hypertrichiosis

    Endokrine Nebenwirkungen • Diabetes Mellitus• Hypothalamische Insuffizienz

    Ophthalmologische Nebenwirkungen • Subkapsulärer Katarakt• Erhöhter intraokkulärer Druck• Exophthalmus

    Gastrointestinale Nebenwirkungen • Gastritis• Ulcera• Pankreatitis• Steatohepatitis• viszerale Perforationen

    Neurologische und psychische Nebenwirkungen

    • Euphorie• Dysphorie / Depression• Insomnie / Akathisie• Manie / Psychose• Pseudotumor cerebri

    Ossäre Nebenwirkungen • Osteoporose• Avaskuläre Nekrose

    �31

  • Einleitung

    2006). Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Conlin und Parnes in einer

    Metaanalyse ein Jahr später (Conlin und Parnes, 2007).

    !2.2.7.8.1 Intratympanale Applikation von Glukokortikoiden

    In Anbetracht des breiten Spektrums von Nebenwirkungen einer systemischen

    Gabe von Kortison, wird dessen fokale Applikation seit Längerem in Betracht

    gezogen. In Abweichung von dem von Stennert entwickelten Schema wird das

    Steroid dementsprechend intratympanal gespritzt, anstatt es per infusionem

    systemisch zu verabreichen.

    Als Begründer der intratympanalen Applikation gilt Harold Schuknecht, der 1956

    begann, Morbus Menière mit intratympanalen Injektionen von Streptomycin zu

    behandeln (Schuknecht, 1956).

    Ebenfalls zur Behandlung des Morbus Menières ersetzte Itoh im Jahr 1991

    erstmalig das Streptomycin durch Dexamethason (Itoh und Sakata, 1991).

    Silverstein wandte dieses Therapieverfahren 1996 zum ersten Mal beim

    Hörsturz an. Drei Jahre später konnte Parnes im Tierversuch zeigen, dass eine

    intratympanale Applikation der Medikamente, verglichen mit einer systemischen

    Verabreichung, zu einer höheren Anreicherung der Wirksubstanz in der

    Innenohrflüssigkeit führt (Parnes et al., 1999).

    Seitdem wurde die intratympanale Applikation von Steroiden auf vielfältige

    Weise zur Behandlung eines akuten Hörsturzes genutzt und zwar sowohl als

    primäre Therapie – wenn die systemische Gabe von Kortikoiden kontraindiziert

    war, als auch bei nicht eingeschränkten Patientenkollektiven – sowie als

    sekundäre Salvage-Therapie bei Versagen einer primären, oft auf einer oralen

    oder Infusionstherapie mit Steroiden basierenden Behandlungsmethode.

    Die Vorteile einer solchen intratympanalen Applikation des Steroids sind

    vielfältig. So kann die Behandlung bei Bedarf ambulant erfolgen, ist auch

    anwendbar wenn eine systemische Glukokortikoidgabe kontraindiziert ist und

    erlaubt eine selektive Behandlung des betroffenen Ohres. Darüber hinaus

    erreicht man durch diese Methode eine höhere Wirkstoffkonzentration des

    Medikaments im Innenohr.

    Allerdings müssen auch einige Nachteile und mögliche Komplikationen

    berücksichtigt werden. So kann es zu Gesichtslähmungen und einer

    �32

  • Einleitung

    zusätzlichen Hörminderung kommen, das Gleichgewichtsorgan kann

    geschädigt werden und es kann ein permanentes Loch im Trommelfell

    entstehen. Auch eine Mittelohrentzündung sowie Geschmacksstörungen zählen

    zu den Risiken der Behandlung (Lavigne et al., 2015, Parnes et al., 1999,

    Robey et al., 2010, Rutt et al., 2011, Shapira und Telischi, 2007). Nachfolgend

    finden sich die wichtigsten Vorzüge sowie Komplikationen in Tabellenform

    aufgeführt:

    Tab. 6: Vor- und Nachteile der intratympanalen Applikation von Glukokortikoiden

    !Die Ergebnisse bezüglich der Wirksamkeit sind kontrovers. 2011 verglichen

    Spear und Schwartz 32 Artikel über die intratympanale Applikation von

    Steroiden bei Hörsturz und stellten fest, dass trotz der aufgrund von

    methodischen Mängeln ungenügenden Datenlage wohl davon ausgegangen

    werden kann, dass durch eine zusätzliche Behandlung des Patienten mit

    intratympanalen Steroiden nach einer oralen Glukokortikoidtherapie eine leichte

    zusätzliche Verbesserung des Hörvermögens erreicht werden kann. Auch

    fanden die Autoren Hinweis darauf, dass die intratympanale Gabe von

    Glukokortikoiden als primäre Therapie als gleichwertig gegenüber der oralen

    Gabe der Medikamente zu werten sei (Spear und Schwartz, 2011).

    !

    Vorteile der intratympanalen Applikation von Steroiden

    • Ambulante Behandlung möglich• Auch bei Kontraindikation einer

    Behandlung mit systemischen Kortikoiden anwendbar

    • Hohe Konzentrationen des Wirkstoffs im Innenohr durch Umgehung der Blut-Perilymph-Schranke

    • Selektive Behandlung des betroffenen Ohres

    • Wenig Nebenwirkungen

    Nachteile bzw. Risiken bei einer intratympanalen Applikation von Steroiden

    • Lähmung des N. facialis, Schmeckstörungen

    • Verletzung des Gleichgewichtsorgans• bleibende Öffnung im Trommelfell• Hörminderung bis Ertaubung• Verletzung des Mittelohres,

    Mittelohrentzündung• Schutz des Ohres vor Flüssigkeit

    notwendig

    �33

  • Einleitung

    2.2.8 Motivation und Zielsetzung Wie in dem vorangegangen Kapitel gezeigt wurde, sind in den letzten Jahren

    verschiedene Studien über den Vergleich der intratympanalen mit der

    systemischen Glukokortikoidgabe veröffentlicht worden, jedoch mit zum Teil

    kontroversen Ergebnissen, so dass bis jetzt die Klärung der Überlegenheit einer

    Therapieform noch aussteht. Die hier vorliegende Dissertation beschäftigt sich

    deshalb mit der Frage, ob Patienten mit einem Hörsturz bei Versagen der

    vorhergehenden systemischen Infusionstherapie von einer zusätzlichen

    intratympanalen Applikation von Kortison profitieren.

    !!

    �34

  • Methoden und Material

    3. Methoden und Material 3.1 Untersuchungsmaterial 3.1.1 Das Patientenkollektiv Die vorliegende Dissertation ist eine retrospektive Auswertung der

    Krankenakten der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie, der

    Universität Erlangen.

    !3.1.1.1 Studienzeitraum Die Patientendaten wurden in einem Studienzeitraum vom Januar 2006 bis

    Dezember 2011 über sechs Jahre hinweg erhoben. Dabei wurden in den ersten

    zwei Jahren 2006 und 2007 die Patienten ausschließlich mit dem

    antiphlogistisch-rheologischen Schema nach Stennert behandelt. In den

    darauffolgenden Jahren 2008 und 2009 wurde bei anfänglich

    therapieresistenten Verläufen unterstützend Dexamethason intratympanal

    appliziert. Sowohl die Daten der mit Infusionen herkömmlich behandelten sowie

    die der zusätzlich mit intratympanalen Injektionen therapierten Patienten

    wurden für die vorliegende Studie verwendet. 2010 und 2011 wurden in der

    Klinik ebenfalls beide Behandlungsmethoden fortgeführt. Für diese Analyse

    wurden aus diesen Jahrgängen nur Daten solcher Patienten verwendet, die

    eine zusätzliche intratympanale Salvagetherapie bekamen. Die Dissertation

    befasst sich mit der Frage nach der Wirksamkeit der intratympanalen

    Glukokortikoidtherapie, wobei die herkömmlich behandelten Patienten aus den

    Jahren 2006 bis 2009 als Kontrollgruppe dienen.

    !3.1.1.2 Verwendete Daten aus der Patientenakte Für jeden Patienten wurde ein gesonderter Datensatz angelegt. Erhoben

    wurden Daten über das Datum der ersten Vorstellung des Patienten, das

    betroffene Ohr, zusätzliche Symptome, ob und auf welche Weise eine

    ambulante Vorbehandlung stattgefunden hatte, ob die Patienten anfänglich mit

    einem oralen Kortisonschema behandelt wurden und welche Medikamente bei

    der stationären Infusionstherapie verwendet wurden. Auch konnten etwaige

    Besonderheiten zusätzlich festgehalten werden. Des Weiteren wurde ein

    Audiogramm bei Erstvorstellung vor Beginn der Therapie und, falls das orale

    �33

  • Methoden und Material

    Kortisonschema die Initialtherapie darstellte, ein weiteres vor der stationären

    Aufnahme erstellt. Im Verlauf wurden dann, sofern möglich, drei Audiogramme

    jeweils vor intratympanaler Gabe des Dexamethasons gespeichert. Bei allen

    Datensätzen findet sich ein Entlassungsaudiogramm, bei den meisten auch ein

    Langzeitaudiogramm. Per Definition liegt das Langzeitaudiogramm 6 Wochen

    bis 6 Monate nach dem Entlassungsaudiogramm, welches das letzte in der

    Klinik aufgenommen Audiogramm darstellt.

    Zusätzliche Besonderheiten konnten bei jedem Audiogramm notiert werden.

    !3.1.1.3 Auswahlkriterien, Ein- und Ausschlusskriterien Das Auswahlkriterium für die Aufnahme in die Auswertung war die Diagnose

    Hörsturz (H91.2 ICD-10). Hier orientiert sich die Studie nach den gängigen

    Kriterien, wonach ein Hörsturz ohne erkennbare Ursache einseitig innerhalb

    von weniger als drei Tagen auftritt und der Hörverlust jeweils 30 dB über

    mindestens drei aufeinander folgende Frequenzen beträgt. Insgesamt konnten

    in den 6 Jahren die Daten von 535 Patienten gesammelt werden. Davon

    wurden 19 Patienten, die unter einem Knalltrauma litten und 20 Patienten, die

    einen beidseitigen Hörverlust angaben, ausgeschlossen. Somit blieben 496

    Patienten übrig. Des Weiteren wurden als Referenz die Werte des gesunden

    Ohres herangezogen. Bei 71 Patienten wurde keine derartige Messung

    angefertigt, weshalb sich Vergleiche zwischen geschädigtem und gesundem

    Ohr auf einen reduzierten Datensatz von 425 Patienten beziehen.

    !3.2 Vorgehen im Krankenhaus Bei Aufnahme eines Patienten mit dem Beschwerdebild „akute Hörminderung“

    in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Kopf- und Halschirurgie der Universität

    Erlangen wurde ein multimodales diagnostisches Prozedere durchgeführt.

    Zur genaueren Bestimmung des Hörverlustes wurde ein

    Tonschwellenaudiogramm erstellt, bei zusätzlichem Tinnitus erfolgte eine

    Tinnitusbestimmung. Klagte der Patient über Schwindel oder ergab sich bei der

    orientierenden Untersuchung mit der Frenzelbrille ein pathologischer Befund,

    erfolgte eine Vestibularisprüfung. Darüber hinaus wurde vor Therapiebeginn ein

    großes Blutbild erstellt, die Gerinnung, die Serum-Kreatinin-Konzentration und

    �34

  • Methoden und Material

    die Elektrolyte sowie die Serumkonzentration der Glutamat-Oxalat-

    Transaminase bestimmt. Bei Bedarf konnte auch die Kreatinin-Clearance

    ermittelt werden. Bei zusätzlichen anamnestischen Hinweisen sowie bei einer

    kompletten Ertaubung wurde eine Herpes Zoster- und eine Borrelien-Serologie

    erstellt.

    !3.2.1 Anamnese Bei Erstvorstellung stellt die Anamnese einen wichtigen diagnostischen

    Baustein dar. Der Patient wird befragt nach Dauer des Hörsturzes, ob er

    Ähnliches schon einmal erlitten habe und nach neben der Taubheit weiteren

    zeitgleich mit dem Hörsturz aufgetretenen Symptomen wie Schwindel, Tinnitus

    und Schmerzen. Außerdem wird nach akuten und chronischen

    Nebenerkrankungen wie einer Erkältung, weiteren otologisch relevanten

    Erkrankungen wie Morbus Menière, tumorösen Nebenerkrankungen und

    sonstigen von der Norm abweichenden Auffälligkeiten gefragt. Besonderes

    Gewicht wird auf den Hergang des Hörsturzgeschehens gelegt, um ein

    mögliches Trauma oder sonstige schädigende äußere Einflüsse, die eine

    andere Behandlung nach sich ziehen würden, zu erkennen und um die

    Diagnose Hörsturz, wonach ein Hörsturz ohne erkennbare Ursache innerhalb

    von weniger als drei Tagen auftritt, stellen zu können.

    !3.2.2 Tonaudiometrie Die Tonaudiometrie wurde mit dem Audiometer AT 900 beziehungsweise AT

    1000 des Medizintechnikherstellers MACK erhoben. Die Patienten saßen

    hierfür in einer geschlossenen, schallgedämpften Kabine und ihnen wurden

    Töne in den Frequenzen 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000 und 6000 Hz

    vorgespielt. Sobald der Proband den Ton wahrnahm, sollte er dies durch

    Pressen eines Knopfes signalisieren. Auf diese Art wurde getrennt erst die

    Hörschwelle für die Knochenleitung und anschließend für die Luftleitung

    bestimmt.

    !

    �35

  • Methoden und Material

    3.2.3 Zeitpunkt der Audiogramme Abhängig von der Behandlungsart konnten insgesamt bis zu sieben

    Audiogramme (Audio 1 – 7) pro Patient erhoben werden. Diese ergeben sich

    wie folgt: Audiogramm 1 vor Beginn der Behandlung mit einem oralen

    Glukokortikoid, Audiogramm 2 vor Beginn der Therapie mit dem modifizierten

    Infusionsschema nach Stennert. Die Audiogramme 3 bis 5 wurden jeweils zum

    Zeitpunkt der intratympanalen Gabe eines Steroids angefertigt. Audiogramm 6

    wurde