Die Therapie des schweren SHT - uniklinikum- · PDF fileDie Therapie des schweren SHT Homburg, 31.03.2012 Schädelhirntrauma Definition Epidemiologie Klassifikation und Beurteilung

PD Dr. med. R. Ketter

Die Therapie des schweren SHT


Homburg, 31.03.2012

Schädelhirntrauma

Definition

Epidemiologie

Klassifikation und Beurteilung der Schwere

Pathophysiologie

Symptome

Verletzungsfolgen

Intensivtherapie


Homburg, 31.03.2012

Definition

Unter einem SHT versteht man eine durch äußere Gewalt-einwirkung entstandene strukturelle Verletzung des Schädels und / oder des Gehirns mit oder ohne nachweisbare Hirnfunktionsstörung.


Homburg, 31.03.2012

Schädelhirntrauma

Definition

Epidemiologie


Pathophysiologie

Symptome

Verletzungsfolgen

Intensivtherapie


Homburg, 31.03.2012

vollstationäre Patienten1994 : 266.9441995 : 267.6511996 : 279.0291998 : 276.5842008 : 330.000

Sterbeziffer 2008:8.0 Todesfälle / 100.000 E.

Inzidenz 2008:332 pro 100.000 Einwohner

EpidemiologieSchädelhirntrauma in Deutschland

6.631

21.525

47.45541.107

25.95619.393

14.749 15.62012.180

22.622

0 -1

1 -5

5 -15

15 - 25

25 - 35

35 - 45

45 - 55

55 - 65

65 - 75 > 7

5

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

Vollstationäre Patienten 2008

ICD 9: 850 - 854, Intrakranielle Verletzungen n = 227.247

Alter


Homburg, 31.03.2012

Schädelhirntrauma

Definition

Epidemiologie


Pathophysiologie

Symptome

Verletzungsfolgen

Intensivtherapie


Homburg, 31.03.2012

I. Einteilung des SHT I.1 Tönnis und Loew [ 1953 ]

Einteilung nach der Dauer sämtlicher neurologischer Störungen:

Grad I: vollständig reversibel in 4 Tagen

Grad II: Rückbildung innerhalb von 3 Wochen

Grad III: persistierende Störungen > 3 Wochen


Homburg, 31.03.2012

Stimulus Reaktion Bewertung

spontan Augen öffnen 4auf Anruf Augen öffnen 3auf Schmerzreiz Augen öffnen 2trotz Schmerz kein Öffnen 1

verbale Aufforderung adäquate motorische Reaktion 6auf Schmerzreiz gezielte Abwehr 5

selektive Flexion 4Massenbewegung 3Streckbewegung 2keine Reaktion 1

Ansprechen ist orientiert 5ist verwirrt 4Wortsalat 3

unverständliche Äußerungen 2keine Reaktion 1

Mit dem Glasgow-Coma-Scale ist eine Möglichkeit zur Objektivierung der Komatiefe gegeben, welche allerdingsbei Kindern unter 2-3 Jahren unsichere Resultate ergibt.

GlasgowGlasgow--ComaComa--ScaleScale (nach (nach TeasdaleTeasdale))


Homburg, 31.03.2012

LetalitätHirn-

schädigung

Post-trauma-tische

Amnesie

Häufigk. vonBehinde-rungen(in %)

vegetativeneurol.

Störungen(Behinder.

in %)

Glasgow-Koma-Skala

Mortalitätnach

Reanimation(Marshall

1991)

Bewußsteins-und

Funktions-störungen

Mortalitätin %

nach 24 h(Frowein

1989)

Commotio leichte, leicht keine 14 Grad I bis 4 Tage 14 - 15 bewußtseins- 9

cerebri keine < 1 h 13 (keine) 13 klar

12

schwere mittel 1 - 7 Tage Grad II 4 - 21 Tage 11

ja schwer 1 - 24 h 26 (1 %) 10 somnolent

9 < 26

8 11 Koma-Grad

Contusio ja schwer 1 - 7 Tage 41 Grad III 21 < Tage 7 18 I 28

cerebri (16 %) 6 21 II 44

5 40 III 57

4 56

Compressio ja sehr > 7 Tage 83 Grad IV 3 78 IV 100

cerebri schwer

Tönnis, Loew1949

Glasgow-Koma-SkalaTeasdale, Jennett

1974

BrüsselerKoma-Grading

1976Russel

1946Bruns 1854

v. Bergmann 1880

Grad Ileicht

Grad I Imittel-schwer

Grad I IIschwer

Klassifikation SHT


Homburg, 31.03.2012

Schädelhirntrauma

Definition

Epidemiologie


Pathophysiologie

Symptome

Verletzungsfolgen

Intensivtherapie


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012

Schädelhirntrauma

Definition

Epidemiologie


Pathophysiologie

Symptome

Verletzungsfolgen

Intensivtherapie


Homburg, 31.03.2012

Symptome

Blutung aus Kopfhaut

Blutung aus Rachen- Nasen- oder Gehöhrgang

Austritt von Liquor

Austritt von Hirnbrei

Anfälle, Lähmungen, vegetative Störungen

Bewustseinsstörung oder Bewustlosigkeit


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012

Offene Schädel-Hirn-Verletzung:Sichere Zeichen: Hirnbreiaustritt, Liquorrhoe


Homburg, 31.03.2012

Untersuchung der Pupillen


Homburg, 31.03.2012

Schädelhirntrauma

Definition

Epidemiologie


Pathophysiologie

Symptome

Verletzungsfolgen

Intensivtherapie


Homburg, 31.03.2012

Lokalisation intrakranieller Hämatome

50 % subdural

32 % epidural

13 % intrazerebral

7 % kombiniert

(Krenkel 1992)


Homburg, 31.03.2012

Epidurale Hämatome

Unter einem EDH versteht man eine Blutung außerhalb der Dura mater.Intrakraniell ist es zwischen Dura mater cerebralis und SchädelkapselIntraspinal zwischen dem Stratum meningeale und periostale der spinalen Dura


Homburg, 31.03.2012

Klinische Symptomatologie I

Cave: Klassische Trias (Petit 1844)

Initiale Bewustlosigkeit

Freies Intervall

Erneute Bewustseinstrübung bis zum Koma

Ist nicht die Regel und wird nur in 33% der Fällebeobachtet


Homburg, 31.03.2012

EpiduralesEpidurales HHäämatommatom


Homburg, 31.03.2012

Intraoperativer Befund bei Akutem Epiduralem Haematom

Typisches EDHRuptur der A. meningea mediaBlick auf das EDHKnochendeckel im unteren Bildrand sichtbar


Homburg, 31.03.2012

Prognose

Bei frühzeitiger Entlastung ist eine Restitutio ad integrumzu erwartenInitial und nach ca 6 Monaten EEG zur Frage vonepileptogenen SchädenEntscheidend für die Prognose ist das Zeitintervall

zwischen Komabeginn und Operation:

< 2 h beträgt die Letalität 17%

> 2h beträgt die Letalität bis zu 65%


Homburg, 31.03.2012

Akutes Subduralhämatom

Blutung zwischen Dura und Arachnoidea„Polytrauma des Gehirns“ (Klun 1989)Patienten, die innerhalb der ersten posttraumatischen Stunde mit Mydriasis dekompensieren, sind praktisch nicht zu retten (Frowein et al. 1978)


Homburg, 31.03.2012

Klinische Symptomatik

Rascher Anstieg des intrakraniellen DrucksPrimäre Bewustlosigkeit, welche fortbestehtHalbseitenlähmungIpsilaterale Mydriasis

Notfall CCT unumgänglich


Homburg, 31.03.2012

Operativesvorgehen bei Akutem SDH

Große Trepanation unumgänglichEntfernung des Haematoms und BlutstillungDuraerweiterungs-plastikEinbringen einer Drucksonde


Homburg, 31.03.2012

Prognose

Im wesentlichen Abhängig vom Ausmaß der primärenHirnstamm- und KortexverletzungSekundäre Schädigungen durch HypoxieSEP DiagnostikFAEP Diagnostik


Homburg, 31.03.2012

Kontusion / intrazerebrales Hämatom

prä post OP


Homburg, 31.03.2012

Stumpfe Gewalteinwirkung

Patient mit Z.n. stumpfer Gewalteinwirkung im Rahmen einer Handgreiflichen Auseinandersetzung


Homburg, 31.03.2012

Stumpfe Gewalteinwirkung

Rasur des KopfesSäuberung der Wunden von Fremdkörpern und schmutzAdaptative Hautnaht


Homburg, 31.03.2012

Schädelbasisfraktur

Indirekte Zeichen:

Brillenhämatom

Liquorfluss aus Nase und oder Ohr

Direkte Zeichen:

Lufteinschlüsse im CCT

Spätfolge Meningitis


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012

Schussverletzung I

Anamnese in der Regel eindeutigHäufigste Verletzung bei Suizidanten und MordversuchenEs werden Durchschuss, Steckschuss und Streifschuss unterschieden


Homburg, 31.03.2012

Durchschuss Verletzung

Das Projektil verursacht neben der unmittelbaren Hirn-gewebszerreisung Schockwellen, die ebenfalls zu einer Gewebezerstörung führen


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012

Schussverletzung II

Streifschuss bei GranatsplitterZ.n. Ausgiebigem DebridementAntibiotische Prophylaxe


Homburg, 31.03.2012

Impressionsfraktur

Patient mit Z.n. Hammerschlag auf den Hinterkopf


Homburg, 31.03.2012

Intraoperativer Befund

Bei einer Impressionsfraktur muß immer auch mit einer Duraverletzung gerechnet werdenEs ist daher die Operation empfohlen


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012

Steckverletzung

Patient mit bei Schweisarbeiten in den Kopf geschlagenen Schweisdraht


Homburg, 31.03.2012

Fremdkörper in der Orbita


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012

SHT mit Mittelgesichtsverletzung


Homburg, 31.03.2012


Operatives Ergebnisnach kombiniertemEingriff von MKG und NC


Homburg, 31.03.2012



Homburg, 31.03.2012

Schädelhirntrauma

Definition

Epidemiologie


Pathophysiologie

Symptome

Verletzungsfolgen

Intensivtherapie


Homburg, 31.03.2012

Notfall-Management bei SHT

Generell gilt:

Das Outcome beim SHT hängt wesentlich von der adäquatenInitialtherapie ab!Hypotonie und Hypoxie verschlechtern die Prognose.ABC (Airway mit Neck Protection, Breathing, Circulation) haben immerPriorität.

Ein isoliertes SHT macht keine Hypotonie Ursachenforschung /Blutungskontrolle !!!


Homburg, 31.03.2012

Notfall-Management bei SHT

Intubation und Beatmung bei GCS < 8moderate Hyperventilation (paCO2 = 35 mmHg)Oberkörperhochlagerung bis 15-30 Grad, wenn suffizienterKreislaufHals und Kopf bleiben immer in Neutralstellung.Stiff neck bis HWS-Trauma ausgeschlossenMagensonde bei Schädelbasisfrakturen oder komplexenGesichtsfrakturen orotracheal


Homburg, 31.03.2012

GCS 3 - 8 und pathologisches CT

GCS 3 - 8 und normales CTAlter > 40 Jahresyst RR < 90 mmHgStrecksynergien

Intrakranielle Druckmessung

Indikation


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012


Homburg, 31.03.2012

Hirndrucktherapie:Therapieziele

CPP > 70 mm HgMAP zwischen 100 bis 130 mm HgICP < 30 mm HgZVD > 0 mm Hg (maximal: 7 mm Hg)

REGEL: Keine starren Therapiemaßnahmen (6 x 50 mlMannit), sondern ICP und CPP gesteuerte Therapie


Homburg, 31.03.2012

Hirndrucktherapie: Basismaßnahmen: Regeln

Auch bei Transporten (CT / OP) auf Oberkörper-hochlage achten

Lagerung des Oberkörpers sollte (wenn vorhanden) auch ICP gesteuert erfolgen: bei Adipositas sind 30° ggf. zuviel

Suffiziente Analgosedierung: v.a. bei pflegerischen Maßnahmen (ggf. Relaxation)

Pflegerische Maßnahmen bei kritischer Hirndrucksituation auf das Mindestmaß beschränken (Waschen / Lagern kann entfallen !)


Homburg, 31.03.2012

Hirndrucktherapie Zusammenfassung

Medikament Wirkungsweise Einsatzschwerpunkt Literatur

Mannitol Entwässerung,OH-Radikalen Fänger

Hirnödem Roberts et al. 2003; Gabriel et al. 2002

TRIS Pufferung sauerer Valenzen

Ischämie Keine ausreichende Datenlage

Hyperventilation Vasokonstriktion Cerebrale Kongestion Gabriel et al. 2002

Glukokortikoiden Vasokonstriktion Cerebrale Kongestion Aufgrund einer signifikant erhöhten 14 Tage-Letalität nicht indiziertAlderson and Roberts 2005

10% NaCl-Lsg. Entwässerung & schnelles Auffüllen eines Volumenmangel

Hirnödem, Polytrauma mit Volumenmangel

Keine ausreichende Datenlage


Homburg, 31.03.2012

Hirndrucktherapie Zusammenfassung

Medikament Wirkungsweise Einsatzschwerpunkt Literatur

Barbiturate Senkung des Metabolismus

Kritische Hirndruckkrisen Roberts et al. 2004b

Indometacin Vasokonstriktion Cerebrale Kongestion Keine ausreichende Datenlage

Antikonvulsive Therapie Stabilisierung des Membranpotentials

Epileptische Anfälle Brain Trauma Foundation 2007


Homburg, 31.03.2012

Guidelines

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 3rd

edition

Brain Trauma Foundation 2007www2.braintrauma.org

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für NeurochirurgieJuni 2007


Homburg, 31.03.2012

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Documents

Die Therapie des schweren SHT - uniklinikum- · PDF fileDie Therapie des schweren SHT Homburg, 31.03.2012 Schädelhirntrauma Definition Epidemiologie Klassifikation und Beurteilung