(Aus dem Deutschen I-Iause in Agra [Schweiz]. - - Leiter" Prof. Dr. Hanna Alexander.)

Die Verhiittmg yon Komplikationen bei der Fiihrung des extrapleuralen Pneumothorax 1.

Von

Hans Heidelbaeh, Oberarzt.

Mit 3 Abbildungen im Text.

(Eingeqangen am 23. September 1941.)

Wenn man namentlich in den ~lteren VerSffentlichungen fiber die extra- pleurale Pneumolyse die hohen Zahlen von Komplikat ionen liest, so ist die viol-

�9 fach dieser Operation gegeniiber gezeigte Zuriickhaltung, wenn night Ablehnung verst~ndlieh. Es is~ jedoch gerade den Neinsagern entgegenzuhalten, daft die immerhin doch erst seit 1936 dureh Gra] und Schmidt wiederaufgenemmene Methode erst allmi~hlich aus den Kinderschuhen herauswaehsen muBte, ebenso wie das andere kollapstherapeutische Verfahren mul~ten, ehe sit allgemein au- gewandt wurden. Die vielseitige Ablehnung des Verfahrens ha t te auf der an- deren Seite auch ihr Gutes. Da es sich - - besonders in der ersten Zeit des Aus- baus - - um eine recht zeitraubende, oft night leiehte und an Komplikat ionen reiche Behandlungsart handelte, unterblieb eine so wahllose Anwendung, wie wir sie aus friiheren Zeiten, etwa yon der Phrenieusexairese kennen. Dem mahnen- den Wort Sauerbruchs auf dem Chirurgenkongref 1938 ist es zu danken, daft die Operation nur yon der Hand weniger, aber geiibter und kritischer Chirurgen ausgefiihrt wurde. Ich nenne nur auBer den Begriindern u. a. die Namen Adel. b~rger, Brunner, Kleesattel, die das Verfahren trotz vielfaeher Widerst~nde weiter ausbauten und besonders der Behandlung, aber auch der Verhiitung der Kom- plikationen durch geeignete Indikationsstellung, Operationsmethodik und Nach- behandlung ihre Aufmerksamkeit schenkten.

Diese Zwischenf~lle betreffen glficklicherweise meistens nicht die Lungen selbst. Streuungen und Herdreaktionen sind verh~ltnism~Big selten. Die Kern. plikationen haben vielmehr vorziiglich ihren Sitz im Operationsgebiet, im In- neren der PneumolysenhShle: Ergiisse, Nachblutungen, Eiterungen und, wenn wir sie hierher rechnen wollen, die inneren Fisteln. Gerade sie sind es, die die Nachbehandlung so schwierig und langwierig machen k6nnen; ja man hi~tte frfiher z. B: manchmal die hartn~ckigen Eiterungen als ,,zweite Krankhe i t " bezeichnen kSnnen, da die Lungentuberkulose durch den Eingriff l~tngst im wesentliehen ausgeschaltet war, w~hrend das Empyem in den Vordergrund trat. Solehe Fi~lle diirften heute kaum noch vorkommen. Einmal konnte ihre Behandlung, wie auch Unholtz kfirzlieh zeigte, wirksamer gestaltet werden, vor allem aber hat man gelernt, ihrer Entwicklung vorzubeugen. Das gilt auch ftir andere Komplikationen. So sahen Naehblutungen friiher beispielsweise:

1 Herrn Prof. Alexander zum 60. Geburtstag gewidmet. Beitr~ge gut Kl in ik der Tuberkulose. Bdo 97. 4

50 H. Heidelbach: Die Verhtitung yon Komplikationen

Gra/ 14%, Schmidt 10%, Herholz 20%. Wir selbst fanden bei den ersten 350 Rohrbaeher Pneumolysen 12% postoperative Blutungen. Adelberger gibt an, dab e r diese Zahlen seither erheblich ha t senken kSnnen. Brunner erlebte bei seinen ersten 100 Abl6sungen nur 5% Nachblutungen, deren H/~ufigkeit sich auch bei seinem inzwischen auf 204 F/file angewachsenen Material nicht stei- gerte. Dasselbe gi l t auch ffir die inneren Fisteln, die Herholz noch in 14%, Curschmann in 10% der Fs beobachtete. Auch in Rohrbach fanden wir bis zum 30. VI. 1938 noch 10% Bronchusfisteln, konnten aber schon damals fest- stellen, dab yon den 35 F/~llen sich 25 auf das erste und nur l0 auf das zweite Jah r seit Aufnahme des Verfahrens verteilten. Seither senkten sich diese Zahlen noch mehr. So erlebte Brunner nur noch 3,5% Perforationen. W/~hrend welter Schmidt die bSsartigen Kokkeneiterungen noch mit 13%, Herholz die Infek- tionen gar mit 36% angab , kann Brunner heute die Infektionshs unter 5 % halten.

Die Tatsache, dab auch in Agra die Komplikationsh/~ufigkeit bei der Ffih- rung des extrapleuralen Pneumothor~x ebenfalls weitgehend gesenkt werden konnte, gibt uns die Berechtigung, unsere an einem, wenn auch wenig umfang- reichen Krankengut gesammelten Erfahrungen mitzuteilen und das um so mehr, als wir diesen Erfolg der bei uns inzwischen ausgebauten ~Taehbehandlung zu~- schreiben. Die Zusammenarbei t zwischen dem Tuberkuloseldiniker Alexander und dem Fachehirurgen Brunner hat sich dabei sowohl hinsichtlich der ]ndi- kationsstellung, wie der Operation und besonders der Nachbehandlung sehr be~ w/ihrt.

In Agra wurden seit Februar 1937 insgesamt 62 Pneumolysen bei 56 Kran- ken vorgenommen, und zwar 57 obere Abl6sungen, yon denen anfangs 6 prim/~r mit 5proz. Jodipin61 aufgefiillt wurden, sowie 5 untere Abl6sungen, yon denen 3 als selbst/~ndige und 2 als Erg/~nzungsoperation ausgefiihrt wurden. Die Ope- rationsteehnik hat Brunner andernorts besehrieben. Aueh ist ein Teil der in dieser Mitteilung ausgewerteten F/ille (27 Kranke) von ihm in der Festsehrift zum 25j/~hrigen Bestehen des Deutsehen Hauses Agra bereits beriicksichtig~ worden. Es soll hier nnr wiederholt werden, dal] wir auf .Grund der sehleehten Erfahrungen mit dem prim~ren extrapleuralen Oleothorax yon dieser Methode ganz abgekommen sind zugunsten des extrapleuralen Pneumothorax, bei dem wit wesentlieh seltener sehwerwiegende Komplikat ionen sahen. Wir schliel]en deshalb die 6 so behandelten Fi~lle bei der Auswertung unserer Ergebnisse aus, desgleiehen einen Kranken, bei dem wegen einer kurz nach der Operation auf- getretenen sehweren Psyehose die Nachbehandlung vorzeitig aufgegeben werden muBte. Zur Beurteilung der Frage, inwieweit und auf welehe Art wh" das Auf- t re ten yon Komplikat ionen bei der Fiihrung des extrapleuralen Pneumothorax verhiiten konnten, bleiben also 49 Kranke mit insgesamt 55 Abl6sungen.

Die Verhiitung yon Komplik~tionen beim extrapleuralen Pneumothorax ist mindestens ebenso wichtig ~vie deren Behandlung. Sie ist leiehter, weniger zeitraubend, sichert den Erfolg und erspart dem Kranken neben allen m6gliehen Unannehmlichkeiten vor allem die Gefahr einer sekund~ren Versehleehterung der Abwehrlage dureh langwierige Eiterungen usw. mit allen Folgen hinsicht, lieh des Ablaufs der Tuberkulose. Je mehr wir in allen Phasen - - bei der Indi-

bei der Fiihrung des extrapleuralen Pneumothorax.

kationsstellung, wghrend der Operation und besonders bei der Nachbehand: lung - - das Ziel vor Augen haben, ohne Zwischenfiille den Kranken der Heilung zuzuffihren, um so besser werden die Endergebnisse sein.

Man muB sich von vornherein darfiber klar sein, dab Komplikationen um so hgufiger sind, je weitherziger die Indikation zur Pneumolyse gestellt wird. Von versehiedener Seite ist darauf hingewiesen worden, dab exsudative Pro: zesse 5fter zu hartn~ckigen Ergiissen in den extrapleuralen Raum fiihren als mehr produktive, immunbiologisch ausgeglichene Formen. Im Stadium einer frischen Streuung wartet man naeh MSglichkeit bis zur Entfieberung zu. Bron- chitiden sind entsprechend vorzubehandeln. Beruhen sie auf einer Bronchial- tuberkulose, so ist Zuriickhaltung am Platze. Diese Formen lassen sich an sieh sehon durch Kollapstherapie, selbst durch Anwendung yon Kompression nul ~ schwer beeinflussen und neigen gerade nach Eingriffen zur Progredienz. Bei pleuranahen Kavernen von fiber Mandarinengr6Be kommt es h/tufiger zur Ka- vernenperforation und Ausbildung einer inneren Fistel, zumal wenn der ProzeB noeh nieht zur Ruhe gekommen ist. Die Vermeidung yon postoperativcn Blu: tungen ist weniger Sache der Indikationsstellung, sondern yon der Operations: technik und, wie wit sehen werden, yon der Naehbehandlung abh/ingig. Immer- hin sehe.inen sie bei Pubert/~tsphthisen wesentlich h~ufiger vorzukommen als im Erwaehsenenalter (Heidelbach, Bragger). Besondere Vorsicht ist natfirlieh geboten bei Blutungsneigung irgendwelcher Art. Vorbehandlung mit Calcium', Vitamin C o d e r K usw. ist dann angezeigt, ohne allerdings mit Sicherheit did Nachblutung verhindern zu kSnnen. Unmittelbar vor der Menstruation sollte nieht operiert werden. St4rkere Pleurasehwarten, die w/ihrend der Operation Sehwierigkeiten bei der Abl6sung maehen, stellen mehr ein Kollapshindernis als eine Komplikationsquelle dar. Es ist aber zu bedenken, daB gelegentlieh die schwierige, vielleicht sogar scharfe L6sung leichter zu Naehblutungen ffihrt, die Operationsdauer verl~ngert und dal3 aul3erdem bei ausgedehnten, auf das extra. pleurale Gewebe iibergreifenden Verwachsungen die Lymphspalten wohl oft ~uberkul6s infiziert sind, also eher mit spezifisehen Infekten der H6hle zu rechnen ist. Wenn anamnestisch bekannt ist, dab die bestehende Verschwartung Folge einer tuberkulSsen Pleuritis ist, so wird man mit besonderer Vorsicht an die Operation.hcrangehen und die Abl6sung naeh MSgliehkeit nieht forcieren. Man braucht sich dadurch aber nicht yon dem Eingriff abhalten zu lassen, da nach unseren Erfahrungen ein tuberkul6ser Infekt in der PneumolysenhShle die Nach- behandlung meist nicht wesentlich stSrt und die Prognose im allgemeinen durch- aus nicht verschlechtern braucht. Wurden in einem vorhergegangenen Empyem je doeh andere Erreger, Kokken usw. nachgewiesen, so ist wegen der Gefahr tier Mobflisation der Keime ganz auf die Pneumolyse zugunsten der Plastik zu verzichten. Diese F/tlle dfirften aber sehr selben sein, zumal sieh die Ab- 15sung infolge der starken Verschwartung dann auch techniseh kaum durch- ffihren 1/~13t.

Die Operationstechnik beeinflul~t in erheblichem Mal3e die Komplikations- h/s Peinlichste Asepsis zur Verhfitung yon Infektionen ist ebenso selbst- verst/~ndlieh wie Vorbehandlung etwaiger, in der Naehbarschaft des Schnittes ]iegender Aenepusteln mittels Kauterisation. L/tngere Operationsdauer macht

4*

52 H. Heidelbach: Die Verhfitung yon Komplikationen

die MSglichkeit von Infektionen wahrscheinlicher, wenn auch ein endgiiltiger Beweis daffir noeh aussteht. Je gr5Ber die Gewebsschonung, um so geringer die reaktive Exsudation. Gewaltm~Bige AblSsungen bei st~rkeren Verwach- sungen bringen die Gefahren einer Lungenverletzung mit Ausbfldung einer Bronehusfistel und eines Infektes, eventuell durch Begiinstigung einer post- operativen Blutung mit sich. Dureh Ab~nderung der Technik haben Add: berger und Brunner, wie erw~hnt, die Nachblutungshs beaehtlich senken kSnnen. Exakte Blutstillung, Kompression bzw, Unterbindung oder Verschor- lung blutender Gef~Be vor SehluB der Rippenlfieke ist natiirlich Voraussetzung fiir den blutungsffeien postoperativen Verlauf. MSglichst dichter Verschlu6 des Rippenfensters (Technik s. bei Brunner) ist unbedingt anzustreben, um ein dutch Husten und Erbrechen bedingtes Auspressen grSBerer Luftmengen unter die Haut zu verhiiten. Es besteht sonst die Gefahr des Wiederanlegens der Lunge, dem manchmal aueh durch noch so h~ufige und groBe l~achffillungen nieht in ausreiehendem Mal~e en~gegengearbeitet werden kann. Wir haben zwei derartige F~lle erlebt. Bei dem ersten Kranken lie] sich durch 2mal t~glieh durchgefiihrte Naehfiillungen mit Luftmengen bis je 250 eem noeh ein genfigen: der Kollaps retten, beim zweiten jedoch nicht, so dab sp~ter eine sekund/~re - - iibrigens effolgreiche - - ObergesehoBplastik notwendig wurde. In beiden F~llen lieB sieh bei der Durehleuehtung naehweisen, dab sich die Lunge gerade in den hinteren Partien anlegte - - eine zur Vermeidung yon Lungenverletzungen bei den Naehfiillungen und Punktionen wichtige Beobachtung. Die Abl6sung ist natiirlieh in der Ausdehnung vorzunehmen, die einen geniigenden Kollaps aueh (]ann sicherstellt, wenn etwa eine st~rkere Verkleinerung der PneumolysenhShle in~ postoperativen Verlauf auftritt - - mit anderen Worten es mu] eine Kollaps- reserve gesehaffen werden (Gra/). Das Entstehen eines intrapleuralen Pneumo- thorax dureh EinriB des Rippenfells beeinfluBt den postoperativen Verlauf im allgemeinen kaum. Voraussetzung ist, dab st~rkere Kurzatmigkeit und Kreis- ]aufbelastung, die bei sehleehter Lungen- und Herzfunktion eventuell bedroh- lieh werden kSnnten, ausbleiben und die Aufrechterhaltung eines geniigend gro6en Lungenkollapses vom extrapleuralen Raum her gelingt.

Die Nachbehandlung entseheidet maBgeblich den Erfolg der Operation. Sie soll den durch den Eingriff gesehaffenen Kollaps unter Vermeidung von Kom- plikationen in ausreichender GrSfle geniigend lange Zeit bis zur Sicherung des Erfolges erhalten. Dieses Ziel ist am ehes~en zu erreiehen, wenn die HShle mSg- ]iehst bfldungsf&hig bleibt, d. h. sich in angemessenen Grenzen grSBer oder kleiner gestalten l~]t. Gef~hrdet ist das Ziel durch Komplika~ionen, die eine iiberm~Bige Kollapsverminderung zur Folge haben. Sie bestehen darin, da] der dazu notwendige Druck in der Pneumolysenh5hle infolge undiehter Naht, ~u~erer oder innerer Fisteln nieht gehalten werden kann, oder dab anderer- seits eine vorzeitige und iibermaBige Sehrumpfung der Pneumolysenkapsel als Folge yon Ergiissen, insbesondere von Blutungen einsetzt. Dariiber hinaus gilt es im Verlauf der Naehbehandlung nach MSglichkeit die gefiirehte~en Eiterungen in der extrapleuralen HShle zu vermeiden.

Bevor wir die Verhiitung yon Komplikationen durch die Naehbehandlung besprechen, miissen wir kurz auf die besonderen Verh~ltnisse des extrapleuralen

bei der Fiihrung des cxtrapleuralen Pneumothorax. 53

Pneumothorax hinweisen. Im Gegensatz zum intrapleuralen Pneumothorax handelt es sich ja hier nicht um einen anatomisch vorhandenen Raum, sondern um eine nur durch eine, wenn auch schonende Gewebstrennung zu erzielende HShle. Die Oberfl/~che stellt also zun/~chst eine Wunde und nicht eine Endor schicht wie bei den Pleurabl/~ttern dar, bildet sich aber in charakteristischer Weise urn. Schon nach wenigen Wochen kann man sich autoptisch fiberzeugen, dal3 die Oberfl/~che einen feuchten Glanz zeigt und mit bloBem Auge nicht yon der Pleura zu unterseheiden ist. Mikroskopisch fand yon Gehlen an der Ober- fl/iche der Pneumolysenwand in dichter Lage eine besondere Art yon Binde. gewebszellen, die er ~ls Fibroblasten ansieht. Er spricht yon einer ,,besonderen Form der funktionellen Anpassung des Bindegewebes an neue Oberfl/ichen". Diese kann offenbar, wie in dem yon Berblinger auf Veranlassung Brunner8 untersuchten F~ll, gelegentlich, wenn auch niche5 regelm/il3ig so welt gehen, dab auch histologisch e inde r Pleura /ihnliches Bild entsteht. Nut durch diese funktionelle Anpassung oder formale Akkommodation ist es erkl/irlich, dab die operativ geschaffene H6hle sich als Pneumo- bzw. Oleothorax fiihren 1/iBt. Andererseits ist die unter dieser Oberfl/ichenbekleidung liegende dickere Schicht yon Narbengewebe verantwortlich zu machen fiir die Schrumpfungsneigung der PneumolysenhShle. Sic ist im allgemeinen um so dicker und die Schrumpfungs. neigung um so grSf~er, je fibrinreicher die w/ihrend der Umbildung der Ober- fl/~che bestehenden Ergfisse im extrapleuralen Raum sind. Es ist ja bekannt, dal~ bei erguBfreiem Verlauf und Aufreehterhaltung des Kollapses ausschliel3- lich durch Luftfiillungen die PneumolysenhShle am leiehtesten und 1/ingsten bildungsf/ihig bleibt, wohl well die Entwicklung yon Schwarten hier am wenig- sten angeregt wird. Ist es einmal zur Ausbildung der glatten Oberfl/iche ge- kommen, so t reten - - wenigstens bei der bei uns iiblichen Nachbehandlung - - unspezifisehe Sp/~tergfisse kaum h/iufiger auf als beim intrapleuralen Pneumo- thorax. Aueh ffihren diese unspezifischen Sp/itergiisse gewShnlich nicht zu so starker Schrumpfung wie die Friihergiisse. Es mul~ also u. a. das Ziel der post- operativen Behandlung sein, die iiberm/~Bige Ausbildung yon sp/~ter schrumpfen- dem, schwartigem Gewebe hintanzuhalten, mit anderen Worten die Entwick- lung yon Ergiissen, namentllch aber Nachblutungeu zu vermeiden.

Wit glauben nun, dab dieses Ziel dureh die bei uns ~ngewandte Nachbe- handlung in einem grol~en Tell der F/~lle erreicht werden kann. Wir halten grunds/~tzlich die W/inde der extrapleuralen H6hle veto ersten Tag an durch h/iufige Nachffillungen unter einer gewissen Spannung. Diese werden, um Lungen- verletzungen und unn6tiges Aufsetzen des Patienten zu vermeiden, yon vorn im 1. Zwischerrrippenraum in halbsitzender Stellung mit gew6hnlicher Saug- man-Nadel vorgenommen. Noch auf dem Operationstisch oder sofort nach Verbringen des Kranken ins Bert wird der Druck gemessen und n6tigenfalls durch sofortige Naehfiillung auf leicht positive Werte von etwa + 4 + 8 einge- stellt. Am Abend des Operationstages, dann in Abst/inden yon 12--24 Stun- den wird t/iglieh immer wieder Luft nachgefiillt bis zu positiven Druckwerten, die allrn/thlieh ansteigen bis etwa +10 +20. Selbst wenn sich dureh die Nach- ffillungen ein etwa entstandenes Hautemphysem verst/trkt, fiihren wir diese welter, und zwar noeh h/iufiger und mit grSi~eren Luftmengen, n6tigenfalls bis

54 H. Heidelbac.h: Die Verhtitung yon Komplikationen

zu 250--300 ccm, um dem Anlegen der Lunge immer wieder nach MSglichkeit entgegenzuarbeiten. Nach etwa 5--6 Tagen werden die Intervalle langsam ver- grSBert auf 2 - - 3 - -5 Tage, um nach etwa 3 Woehen auf 7, friihestens nach 8 bis 10 Woehen auf 10--14 Tage ausgedehnt zu werden unter Steigerung der Enddruckwerte bis -t-40. Die eingeffillten Luftmengen betragen je nach GrSl3e des zur Verf/igung stehenden Raumes 50--200 ecru, kSnnen im allgemeinen um so kleiner gehalten werden, je hitufiger nachgeffillt wird und verringern sich allm/~hlich entsprechend der mit der Umbildung der Wand zusammen- h/~ngenden langsameren Resorption. Die hi~ufigen Nachfiillungen werden gut vertragen, allerh6ehstens im Anfang wird fiber ein leichtes Druekgeffihl geklagt. Eine fiberm/iBige, unerwfinschte Ausweitung der H6hle fiber den urspriinglichen Abl6sungsbereich hinaus t r i t t bei Anwendung zun/ichst leicht positiver ])ruck- werte nicht ein und ist sparer nach Bildung der festen Kapsel auch bei h6heren Druckwerten nicht mehr zu beffirchten.

I)ie iiblichen Friihergiisse und erst recht Nachblutungen sehen wir seltener als andere Autoren. Wenn sie aufgreten, so bleiben sic verh/tltnism/igig klein und nehmen nur ausnahmsweise mehr als die tt/ilfte, meist weniger als ein Drittel des Raumes ein. GrSl~ere Naehblutungen erlebten wir nut in 3 F/tllen bei 55 Operationen, d. s. 5%, nut eine war wirklich bedrohlieh. Das liegt naeh unserer Ansieht daran, dab - - neben Beobaehtung der oben angeffihrten l~aktoren bei Indikationsstellung und Operation - - dutch die h/~ufigen, sofort naeh dem Eingriff beginnenden Naehffillungen mit positivem Enddruck "/ihnliche Verh/~lt- nisse gesehaffen werden wie bei der Paraffinplombe. Die l~riihergiisse bestehen zun/~chst aus Wundfliissigkeit, die aus den bei der Operation erSffneten Blut- und Lymphbahnen stamrnt und mehr oder weniger mit Blur durehsetzt ist. Wir wissen, dab bei der Paraffinplombe naeh Baer solche Ergfisse viel weniger in Erseheinung treten und nut /iul~erst selten zu Punktionen AnlaB geben, ob- wohl die AblSsung bei der Herstellung des Plombenbettes in der gleiehen Sehieht vollzogen wird wie bei dem extrapleuralen Pneumothorax. Der Grund dafiir liegt naeh unserer Vorstellung darin, dab die Plombe grSl~ere Atemschwankungen und vom Herzen ausgehende Mitpulsationen des Lungenstumpfes, wie wir sie beim extrapleuralen Pneumothorax bei Durehleuchtung sofort naeh der Opera- tion beobaehten k6nnen, nicht zustande kommen 1/tBt. GrSBere Drueksehwan- kungen in dem frisehen Operationsgebiet fallen weg - - es besteht insbesondere keine dutch negative Druckwerte bedingte Sogwirkung auf die eben erSffneten Blur- und Lymphbahnen. Beim extrapleuralen Pneumothorax bestehen diese ergulL und blutungsf6rdernden l%ktoren so lange, als nieht dureh Naehffil- hmgen yon Luft his zu positiven Enddruekwerten ein Znstand hergestellt wird, der der Plombe in gewisser Weise /ihnelt: I~aumausgleieh dureh einen mehr oder weniger k6rperfremden Stoff, Aussehaltung grSBerer Druek- und Atmungs- sehwankungen, Verhinderung der ex vaeuo-Exsudationen. Der sofort naeh der Operation hergestellte positive Druck in der extrapleuralen HShte vermag vielleieht sogar eine gewisse Kompressionswirkung auf die erSffneten Capillaren auszufiben.

Selbst w e n n man annimmt, dab Naehffillungen zur Sieherung des I/:ol- lapses bei entsprechender Operationstechnik mit AuslSsung der costomediasti- nalen Winkel - - wie Adelberger angibt in den ersten 2--3 Wochen nicht not-

bei der Fiihnlng des extrapleuralen Pneumothorax. 55

wendig sind, so begfinstigen sie doch die Ausbildung der Atelektase im Lungen- stumpf dutch die zu der aktiven elastischen Kraf t der Lunge hinzukommende Kompression yon aul]en. Gerade auf diese komprimierende Wirkung mfch t en wit abet besonders bei nicht mehr vollelastischen Kavernen keineswegs ver- ziehten und sehen darin einen wesentliehen Vorteil des extr,~pleuralen vor dem intrapleurMen Pneumothorax. (Abb. 1 u. 2.)

Mit dieser Naehbehandlung ist es uns gelungen, die Friihergiisse weitgehend in Zahl und Gr61]e einzuschranken. Prim/~r troeken, d. h. bei wiederholten Durehleuchtungen ohne die geringste naehweisbare ErguBbildung blieben 16 yon 55 F~llen, also 29%. Dan bedeutet gegeniiber dem yon Schmidt genannten i-[undertsatz yon 22,5% eine deut|iehe Steigerung. Die anfgetretenen 39 Friih- crgfisse ( ~ 71%) waren grffltcnteils so klein, dab sie binnen weniger, meist 3--~ Wochen ohne Punktion verschwanden. Unpunkt ier t waren oder wurden

64 +o. wenigen Punkt ionen konnte in 8 trocken insgesamt 35 H6hlen---- ' o+ 5~it weiteren Fallen der Ergu6 dauerhaft beseitigt werden, so (lab trockene extra- pleurale Pneumothoraces in 43 F/~llen, also bei 78,5% erzielt werden konnten. Nur 12 real entwickelte sich aus einem FriiherguB ein Dauerexsudat, das bezeich- nenderweise bei fiber der Halfte, namlich in 7 F/tllen auf einer spezifischen In- fektion beruhte. Bei 9 yon diesen Kranken konnte der extrapleurale Pneumo- thorax t ro tzdem weitergefiihrt werden. Bei den restlichen 3 Kranken wurde die Indikat ion zur Uberfiihrung in einen sekundaren Oleothorax gestellt. Rech- net man auBer diesen noch 3 weitere F/~lle mit friiher trocken gewordener, spater aber geschrumpfter bzw. spezifisch infizierter Hfh le ab, die deshalb ebenfalls m i t 01 aufgefiillt wurden, so ergibt sieh, dab wir yon 55 Ablfsungen insgesamt 49, d. s. 89 % als Pneumothorax fiihren konnten nnd nut in 6 Fallen einen sekun- d~iren Oleothorax nf t ig hatten.

�9 Nach lange Zeit exsudatfreiem Verlauf t ra t in 6 Fallen ein SpatergnB auf, der 3mal als Exsudat ex vacuo wi~hrend des eingehenden extrapleuralen Pneumothorax bzw. infolge vorschriftswidrigem Aussetzen der ambulanten Nach- fiillungen angesehen werden mu/Ite, im 4. Fall sicher und bei den beiden rest- lichen Kranken mfglieherweise durch spezifische Infektion verursacht war. In der Seltenheit soleher Sp/~tergiisse sehen wir einen Beweis dafiir, dab auch starke l~berdruckffillungen im sp/iteren Verlauf reizlos vertragen werden. St/~rkere Schrumpfung beobachteten wir nur einmal bei einem Sp/~tergu6. Bei prim/it trockener Hfh le t ra t wohl 2 mal ebenfalls eine deutliche Verkleinerung der H6hle auf. Es sind dies abet die beiden oben erwahnten Kranken, bei denen der Kol- lapsverlust infolge Auspressens yon Luft unter die t I au t bzw. zwischen die Y[uskulatur eintrat . Den Hauptantei l der starkeren Schrumpfungen stellen 16 Kranke, bei denen es zu einem Friih- oder DauererguB bzw. zu einer Nach- blutung gekommen ist. Es geht daraus eindeutig hervor, dab die Aussiehten auf anhaltende Bildungsfahigkeit der extrapleuralen H6hle um so grfBer sind, je mehr es gelingt, die Ergugbildung zu vermeiden oder wenigstens in engen Grenzen zu halten. Is t diese eingetreten, so mu/] wenigstens der Gefahr der Schrumpfung vorgebeugt werden, mit anderen Worten die Erhal tung eines aus- . reichenden Kollapses mul3 mit allen Mitteln angestrebt werden. Dazu hat sich uns his auf ganz vereinzelte MiBerfolge folgendes Vorgehen bewahrt :

56 t{. Heidelbach: Die Verhiitung von Komplikationen

Bei kleinen Ergiissen, die nicht mehr als e twa ein Drittel der H6hle ein- nehmen, werden grunds/~tzlioh die Nachffillungen in der beschriebenen Weise bis zu positivem Enddruek fortgesetzt. Die eingefiillte Luftmenge h/~lt sich dabei in etwas kleineren Grenzen als bei pr imer troekenen Pneumothoraees. Der ErguB w/s dabei im allgemeinen nicht weiter an, bildet sich im Gegen- teil oft ohne naehfolgende Sehrumpfung spontan zuriick. Nur wenn sieh bei den Durchleuehtungskontrollen eine st/~rkere Wandverdickung zeigt, wird der Rest des je tzt gew6hnlich fibrinreicheren Ergusses mit ein oder zwei Punk- tionen entfernt und dureh Luft ersetzt. Meist bleibt darauf die H6hle trocken, ohne st/~rker zu schrumpfen. Bei gr6Beren Flfissigkeitsansammlungen, beson-

Abb. 1. 33j~hriger Pat ient . Uber 12 gatrrc alto, vorwicgend rechtsseitigc Lungeatuberkulosc. Das Tomot~ramm in 9t/~ cm Tiefe zeigt im rechten Oberlappen ein gro/]es System s tarrer Kavernen. Keine Bceinflussung dureh friiherc intrapleurale Pneumothoraxbebandlung und Phrenicusexairesc mi t maximalem Zwerchfollhemhstand.

Infi l t r icrende Kehlkopftuberknlose.

ders wenn sie Verdr/ingungserscheinungen machen, wird bereits friiher, na, eh MSglichkeit abet nicht wi~hrend der ersten 8 Tage, weitestgehend leer punkt ier t und anschriel~end durch die noch liegende Nadel bis zu positiven Enddruckwerten yon etw~ + 1 0 + 2 0 Luft nachgefiillt. Verstopfen Fibrin- oder Blutgerinnsel immer wieder die iNadel, so versuehen wit diese durch Einftillen kleiner Luft- mengen mit dem Pneumothoraxappara t und mar in den seltenen Fallen, in denen dieses nicht gelingt, dutch Durchspritzen yon 1--2 ecru steriler Koehsalz- oder 0,Sprom. PantoseptlSsung frei zu machen. Scheitern diese Bemfihungen, so breehen wir lieber die Punktion ab und geben 25--75 ccm Luft in die ttShle. Nach Zwischenschaltung einer oder zwei weiterer Naehfiillungen l a s t sieh dann naeh wenigen Tagen aueh bei gr58eren Blutgerinnseln ein Teil des Inhal tes der PneumolysenhShle aspirieren und durch Luft ersetzen. Mit fortschreiten- der Verflfissigung gelingt schlie$1ich die vSllige Entleerung mi t wenigen immer ergiebigeren Punkt ionen ira Abst/~nden yon 7--10 Tagen. Spiilungen zum Zweeke

be[ der ~Ftihrung des extrapleuralen Pneumothor,~x. 57

der Entfernung der Gerinnsel - - auch mit desinfizierenden, ja sogar 16senden .'VIitteln - - lehnen wir grunds~tzlich ab wegen der Begiinstigung yon [nfekten. Absaugen yon Luft aus dem extrapleuralen Pneumothorax ha[ten wit fiir ent- behrlich, wenn nicht Verdrii~ngungserseheinungen mit bedrohlicher Kreislauf- schw~che oder Atemnot vorliegen und eine Entlastungspunktion fehlschlhgt. Einen solchen Fall haben wit abet nie erlebt. Wir glauben sogar, (tal3 das Ab- saugen von Luft zu st~rkerer Exsudation Anlaf~ geben kann, lind zwar um so

Abb. 2. Derselbe Kranke. Subtotaler reehtsseitiger extral~leuraler l 'neumothorax 5 Monate naeh der Operant[on. Trotz m~l~iger ~-achblutung keine Sehrumpfung. Die t~be~druekfiillungen haben die mangelhaft[~ aktive Rc- tr&k~ion der Lunge wirksam unterstiitzt und die Kavernen trotz ihrer starrcn Wih~dc zmn vSlligen Ko]laps gebraeht. 2 Monate nach dcr OpEration wird tier Auswurf daucrhaft frci yon Baei]len und (qastischen Fasern, die Kehlkopf-

tuberkulose heilt ab.

eher, je negativer die Enddruckwerte und damit die Sogwirkung sind. Be[ post- operativen Blutungen halten wit die kiinstliche Herabsctzung des ])ruckes ge- radezu fiir gefi~hrlich, well durch die Raumverkleinerung dem Eintreten fester Verklebungen und damit vorzeitiger und iiberm~l]iger Kollapsverminderung Vorsehub geleistet wird. Seit wir eine derartigc Bcobachtung in der ersten Per[ode des Ausbaus der Methode be[ einer m~f$igen Nachblutung machen muBten, haben wit hie wieder Luft abgesaugt. Selbst be[ der einzigen bedroh- lichen Nachblutung, die wh" sahen, bew~hrten sich die Grundsi~tze unseres Han- delns: m6glichst seltene Punktionen und Herbeifiihrung positiver Druekwerte

58 H. Heidelbach: Die Verhiitung yon Komplikationen

durch anschlieftende und zwischengeschaltete Luftfiillungen. Es gelang so die HShle mit 5 Punktionen leer zu punktieren und als t rockenen 1)neumothorax ohne Schrumpfung weiter zu fiihren. Es blieb lediglich am Boden einc sich mehr und mehr verkleinernde Fibrinkugel liegen. (Abb. 3.)

Von gr6ftter Bedeutung ist weiter die Verhi2tung yon In/ektionen der Pneu- molysenhShle. Streng zu unterscheiden sind dabei die spezi/ischen In/ekfe yon

Abb. 3. Die Abbildung zeigt den rechtsseitigen extrapleura |en Pncumothorax 2 Jattre nach der Operat ion voll- stiiudig trocken und ohne Schrumpfung. Am Boden liegt lediglich noch eine eifSrmige Fibr inkugcl .

solchen mit anderen Eitererregern, besonders Kokken. Das (~bergreifen des tuberkulSsen I)rozesses yon der Lunge oder Pleur~ ~uf die extrapleurale HShle ist naturgem~fJ durch keine Form der Nachbeh~ndlung zn vermeiden, denn das Oper~tionsgebiet liegt ja im Lymphabflul~bereich der Pleura parietalis, an der sieh hs wenn nicht so gut wie immer tuberkulSse Prozesse abgespielt haben. Tuberkelbacillen konnten wir in einem Sp~t- und in 7 Dauergfissen nachweisen, also bei 14,5% der zur Beurteilung stehenden 55 AblSsungen. In ~bereinst im- mung mit Unholtz nehmen wir an, dal~ dieses Ansteigen gegeniiber dem yon Schmidt genannten Hundertsatz yon 4 % auf Kosten der sogenannten ,,ab~kteriellen

bei der Fiihrung des extraplcuralen Pncumothor~rx. 59

Eiterungen" durch Verbesserung der Untersuchungstechnik zustande kolnmt. Die Tatsache, da$ yon den 12 Dauerergiissen - - also solchen, die sich aus einem Friihergul~ entwickelten und w/ihrend der gesamten Beobachtung nicht ver- sehwanden - - 7, also 58% Tuberkelbacillen enthielten, spricht dafiir, dab bei fehlender l~tickbildungsneigung dec Friihergfisse in den meisten F/~llen eine

.spezifische Infektion die Exsudation bzw. Eiterung unterh/tlt. ~rir gehen wohl nicht fehl in der Annahme, dab auch ein Tell der Dauerergiisse ohne gegliickten Bacillennaehweis tuberkul5s bedingt sind, dab die H/~ufigkeit spezifischer In- fektionen der PneumolysenhShle also eher noeh hSher ais angegeben liegt. ]m iibrigen kSnnen wir ebenso wie Unholtz nicht best/itigen, dab sich die tuberkulS- sen, nicht misehinfizierten Eiterungen in der PneumolysenhShle durch besondere BSsartigkeit auszeichnen. Aueh sahen wit im Gegensatz zu Uurschmann niemals im AnschluB daran eine Bronchusfistel sich entwickeln. In der Behandlung befolgen wir den beim intrapleuralen spezifischen Empyem geltenden Grund- satz, die Mischinfektion auf jeden Fall zu verhiiten. Punktionen mit anschlie/len- der Luftftillung werden deshalb nut dann vorgenommen, wenn der Ergul~ st/irket' ansteigt oder wenn sich toxische Erscheinungen in subfebrilen bis leicht febrilen Temperaturen anzeigen. Sp/ilungen werden nicht angewandt. Nur in einem Falle, bei dem dutch eine Punktionsfistel wahrscheinlich eine Mischinfektion eingetreten war, sptilten wir nach Entleerung der HShle jeweils mit 40---60 ccm Rivanol bzw. 0,5prom. PantoseptlSsung nach. I m iibrigen werden die Luft- nachfiillungen auf den ErguB bis zu positiven Druckwerten fortgesetzt. Nur in 2 FMlen mul~ten wir die HShle wegen st/~rkerer Schrumpfungserscheinungen mit Paraffin- GomenolS1 aufffillen.

In/ektionen mit sonstigen Eitererrege~'n haben wit durch Ausstrichunter- suchungen bisher nicht nachweisen kSnnen. Kulturelle Untersuchungen konnten aus /~uBeren Grfinden nicht vorgenommen werden. Wir lassen uns deshalb bei der Diagnose vom klinischen Bild, insbesondere durch den steilen Temperatur- anstieg leiten. Lediglict~ in 2 F~llen waren wir gezwungen, eine solche Infekt ion anzunehmen: der eine betraf die oben erw/thnte Kranke, bei der das Auftt'eten einer Punktionsfistel die Mischinfektion den bes~ehenden Empycms wahrsctlein- lich machte. I m zweiten ~'all, bei dem es postoperativ zu cincr st~rkercn Nach- blutung gekommen war, wies der fade, etwas faulige Geruch des allm~hlich eitrig werdenden Punktates in Verbindung mit den hohen Temperaturen auf eine Infektion mit Eitererregern |fin. Diese wul'de abet dutch sofort einsetzende ~Punktionen, die hier selbstverst~nd]ictl mit Spiilungen verbunden waren, er- folgreich behandelt. DaB sich alle iibrigen, bei der Ausstriehuntersuchung sterilen Ergtisse ohne oder mit Punktionen, aber stets ohne Spiihmgen beherr- schen lieBen, dfirfte beweisen, dab keine oder doch h(iehstens eine gutat'tige, allenfalls eine tuberkulSse Infektio1~ vorgelegen hat. Wir kSnnen daraus mit gutem Recht ableiten, daB die Notwendigkeit einer Spiilbehandhmg mlr/s selten gegeben ist und aus dem klinischen Bild auch ohne kulturelle Untcr- suehung des Punkta tes abgelesen werden kann.

Um die fiberraschende Seltenheit yon Infektionen bei unseren extwq)leltra- len Pneumothoraces zu erkl/~ren, mtissen wit uns zun/~chst dic Infektionsm6glich- keiten vor Augen halten und sehen, wie sie vermieden werden konnten. Auch

60 H. Heidelbach: Die Vt.rhiitung von Komt)likationcn

wiv hiiten uns wic Kleesattel, etwa kurz vor der Operation noeh eineu Pneumo- thoraxversuch im Bereich der geplanten Abl6snng zu machen. Wenn neuerdings die Lokalan/~sthesie ffir die Infektion angeschuldigt wird, so k6nnen wir nut sagen, dab wir derartiges bei keincm unserer F/tlle erlebten. Selbstverst~ndlich wird man das Anstechen der Lunge nach MSglichkeit vermeiden, doch ist dies wohl auch dem geiibtestcn Chirurgen gelegentlich vorgekommen. W/~hrend d e r Operation selbst kommen - - peinlichste Asepsis vorausgesetzt - - keine Infek- tionen vor, es sti denn, dal3 durch das seltene MiBgeschick einer Lungenver- letzung die Verh/dtnisse einer inneren Fistel nfit allen iiblen Folgen gegeben wer- den. W/ihrend der Nachbehandhmg sind die InfektionsmSglichkeiten um so zahh'eicher. Dal] Keime yon der Lunge durch dic intakte Pleura durchwandern k6nuen, wird tells bezweifelt (Kleesattel), tells als mOglich, wenn auch selten an- genommen (Unholtz). Zu vermeiden ist t i n t derartige Infekt ion ebensowenig wie die spezifische. Sic wird um so unwahrscheinlicher, je mehr sich eine binde- gewebige Ummauerung der Pneumolysenh6hle bereits eingestellt hat. Eine offene Verbindung mit dem Bronchialbaum - - ganz gleich, ob durch Verletzung der Lunge oder dutch fortschreitende Kavernisierung mit endlichem Durchbruch entstanden - - fiihrt zu der meist katastrophalen Mischinfektion. Wir haben darfiber bereits frfiher an Hand des Rohrbacher Materials berichtet. DaB wir iu Agra bisher bei 55 Pneumolysen keine einzige Bronchusfistel beobachten konn- ten, ist sieher einmal Folge einer vorsichtigen Indikationsstellung , dann abet vor allem auch darauf zurfiekzufiihren, dal3 wir scbwere Nachblutungen, die die Entwicklung einer inneren Fistel durch die ihnen folgende starke Schrumpfungs- neigung begfinstigen, durch unsere operative Technik und Nachbehandhmg weitestgehend haben vermeiden k6nnen.

Unspezifische Eiterungen in der operat iv geschaffenen HShle entstehen vor allem durch Infekt ion yon aul3en - - sei es infolge Durchwanderns eines Wundinfekt ts oder durch eine /~ul3ere Fistel, sei es durch Punktionen. Von der Wunde ausgehende Eiterungen der Pneumolysenh6hle zeichnen sich nach Unholtz durch besondere Hartni~ckigkeit aus. Allerdings k6nnen wit nicht best/itigen, dab Wundeiterungen bei Pneumolysen h/~ufiger als bei der paravertebralen Thorakoplastik vorkommen. Wir haben in Agra keinen einzigen derartigen Fall crlebt. Wir entfernen die Hautn/thte grundsiitzlich, ehe sie wesentliche entzfindliche Reizung verursachen, d .h . an1 5. Tage. Die sich bildende Narbe ist dann lest genug. Die Bildung yon Luft taschen oder gar/iul3erer Fisteln haben wir bei der von Brunner angewandten queren Schnittfiihrung trotz der h/tufigen l~btrdruckffillungen niemals beobachtet, obwohl wir 1/s fiber die Wunde nur eine Lage Mull und einen etwa 15 cm langen Elastoplaststreifen als leichten Druckverband legen. Lediglich in der ersten Periode des Ausbaus der Methode, als die heute geltenden Grundsi~tze unserer Nachbehandlung noch nicht roll zur Anwendung kamen, entleerte sich bei einem Kranken ein Tell t in t s grSl~eren postoperat iven Ergusses durch die Wunde, die sich aber in kfirzester l~rist unter Heftpf las terverband wieder sehlol3. M6glicherwtise spielt neben der Erhal tung der Muskulatur bei dem Wechselschnitt, die einen dichten Abschlul~ der Rippen- liicke gew/ihrleistet, auch die Seltenheit gr6Berer Ergfisse bei unseren Operierten eine l~olle beim Vermeiden yon Lufttaschen und /~ul~eren Durchbrfichen.

bei der Fiihrung des extrapleuralen Pneumothorax. 61

Ihlrch Luftnachffillungen haben wir niemals eine Infekt ion hervorgerufen. Auch Unholtz hat dabei keine Infekte gesehen. Durch das Eingehen mit der Saugman-Nadel im I. oder I I . Zwischenrippenraum vorn vermeiden wir das 0perationsgebiet und das Anstechen der Lunge am sichersten. Dagegen dtirften Punktionen um so eher die Mfglichkeit von Infekten mit sich bringen, je hgufiger sie vorgenommen werden, je lgnger sie dauern und je frischer die Pneumolysen- hfhle ist. Gerade in der ersten Zeit stellt ja der Inhal t der Pneumolysenh6hle infolge seines Gehaltes an Gewebsflfissigkeit und besonders an Blur einen idealen N~hrboden fiir etwa eingebrachte Keime dar. Es herrscht deshalb bei uns der Grundsatz, so selten wie mfglich zu punktieren und nur beim klinischen Nach- weis einer unspezifisehen Infektion nach 1VIal3gabe des Temperaturanst ieges zu spiilen. Die Seltenheit gr6l~erer Ergfisse und Naehblutungen erleichtert uns das Einhalten dieses Grundsatzes wesentlich. Besonders nachdriicklich warnen mfchten wir vor zu hs Punktionsversuchen und vor allem vor Spfihmgen bei grf[~eren Blutungen mit Gerinnselbildung wegen des besonders leichten Angehens einer Infektion. Die Sorge um die Erhal tung des Kollapses besteht dabei sicher zu Recht. Es ist uns aber stets, auch bei der einzigen bedrohlichen und zwei weiteren erheblichen Nachblutungen gelungen, bei mehr oder weniger ergebnislosen Punktionsversuehen durch wenn aueh klein gehaltene Luftfiilhm- lungen weitgehenden Verklebungen wirksam entgegenzuarbeiten und nach ein- getretener Verfliissigung den Ergul~ mit wenigen Punktionen zu entleeren, ohne dab der Kollaps sich vorzeitig im Ubermal3 verkleinerte. Vorbedingung ist natfirlieh, daft eine gewisse Kollapsreserve dureh entsprechende Ausdehnung der Ablfsung wfiJarend der Operation geschaffen wurde.

Die Indlkation zur Punktion bei Frfihergfissen bzw. Blutungen wurde be- reits friiher erwghnt. Bei lgnger dauernden oder erst mehrere Wochen und Mo- hate naeh der Operation auftretenden Ergfissen gilt das bei der Behandlung der spezifischen Empyeme Gesagte, auch wenn Tuberkelbacillen nicht nachgewiesen wurden. Sie werden nur abgelassen, wenn sie stitrker ansteigen, Beschwerden- - wie Druckgefiihl oder Kurzatmigkei t - - oder Temperatursteigerung machen. Bei nach- gewiesener nichtspezifischer Infektion - - aber auch nur dann - - werden die Punk- tionen h/~ufiger und in Verbindung mit Spiilungen vorgenommen, die auch wir grunds~tzlich mit desinfizierenden Mittoln wie Rivanol oder Pantosept durchfiihren.

Unsere Punktionsteehnik deckt sich mit ~ der yon Brunner angegebenen. Wir gehen in der vorderen Axillarlinie etwas fiber dem bei der Durchleuchtung festgelegten tiefsten Punkt der H6hle oder bei gesehrumpften Hfh len aueh vorne im I. oder I I . Zwischenrippenraum etwas auBerhalb der Medioclavicular- linie ein. Verletzungen der Lunge haben wir dabei nie erlebt. Punkt ionen yon hinten vermeiden wir, weil wir glauben, dab sieh die Lunge bei Ergtissen und besonders bei Blutungen der Schwere folgend bei Bet t ruhe zuerst hinten anlegt und dort am ehesten Verklebungen zu erwarten sind. Das Gebiet wird in einer Ausdehnung yon etwa 10 • 10 cm jodiert. Wir verwenden eine geniigend lange und nicht zu weite Nadel und stechen ohne An~sthesie ein. Der 8ehmerz ist dabei nut wenig grfl]er als beim Stich zur Angsthesie. Durch Seit- wgrts- und Vorw~rtsneigen des Kfrpers und vorsichtiges Senken der Nadel- spitze gelingt es fast immer, die gesamte Flfissigkeit zu entleeren. Nach Abnahme

62 H. Heidelbach: Die Verhiitung von Komplikationen

der l~ekordspritze wird durch die noch liegende Nadel zum Raumausgleich grunds/s Luf t bis zu posi t iven Druckwerten eingefiillt, bei friseheren H6hlen bis ~-10 ~-20, bei &lteren bis + 3 0 -4-40. Gew6hnlich geniigt dazu etwa die H/~lfte der abgesaugten Ftiissigkeitsmenge. Nach Entfernung der Nadel wird ein kleiner Druekverband angelegt. Reizungen der H6hlenwand mit st/~rkerer reakt iver Vermehrung der Exsudation sehen wir dabei so gut wie nie, wohl aber gerade bei Friihergiissen v611iges Ausbleiben erneuter Exsudation. ]:)as von Unholtz befiirchtete Auftreten einer Punktionsfistel beim Eingehen yon der vorderen Brustwand aus sahen wir einmal. Es wurde begiinstig$ dadurch, dal~ als Stichstelle der obere Ansatz der lymphreichen Mamma gew~hlt werden muBte. Die Fistel schloB sieh jedoeh naeh 6rtlicher Behandlung mi t Cibazolsalbe und -pulver, ohne dab es zu einer ausgedehnten Phlegmone gekommen w/~re. Der Kol[aps freilich wurde durch die M6glichkeit des Druckausgleiches mit der Augenluft kleiner, genfigte aber, um das Sputum dauernd bacillenfrei zu machen.

Der geringen Komplikationsh/s stehen nun nicht etwa schlechtere Behandlungsergebnisse hinsichtlich der zugrunde liegenden Lungentuberkulose gegeniiber. Von den 49 Kranken (mit 55 Operationen) sind, wie die Tabelle zeigt, 4 gestorben, also 8%.

Bacillenfrei wurden . . . . . . . . . . . . . . . Offenblieben

yon der extrapleuralen Seite . . . . . . . . . . yon der Oegenseite . . . . . . . . . . . . . .

Friihtodesfi~lle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spiittodesf~lle . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Von 45 ~berlebenden I bs. % I

1

31

10 4

Insgesamt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

69

22 9

100

Von 49 Operierten

&b8. %

31 63

10 21 4 8 0 4 8

49 100

Es handelt sich ausnahmslos um Sp/ittodesf/ille, die nicht zu Lasten des Eingriffs gehen. Dreimal t ra t der Tod durch kontra- oder homolaterales Fort- schreiten der yon vornherein doppelseitigen Lungentuberkulose mit schlechter Abwehrlage, einmal infolge Perforationsperitonitis bei schwerer Darmtuberkulose ein. Von den 45 Oberlebenden verloren ihre Bacillen allein durch ein- oder beid- seitigc Abl6sung 29, durch spgtere andersartige Kollapstherapie der Gegenseite weitere 2 Kranke, so dab bei einer Beobachtungsdauer yon wenigstens 6 bis h6ehstens 34 Monaten 31 Patienten, d. s. 69% der ~ber lebenden oder 63% der Operierten, bacillenfrei geworden sind. Bei 2 Kranken ist die extrapleurale Pneumothoraxbehandlung bereits erfolgreich abgesehlossen. Die anf/~nglich mit Recht ge/~uBerte Befiirchtung, es kSnnten sieh Schwierigkeiten in der Wie- derausdehnung der Lunge ergeben, haben sich, wie auch diese beidefl Fiflle be- stgtigen, nicht bewahrheitet. 43 Kranke stehen noch in ambulanter bzw. Sana- toriumsbehandlung. Often blieben - - einschlie61ich der 4 fakul ta t iven Baeillen- ausscheider - - v o n d e r extrapleuralen Seite 10, also 22% (bzw. 21%), hSchst- wahrscheinlieh v o n d e r Gegenseite 4 also 9% (bzw. 8%).

Der Mil~erfolg ist bei den 10 Offengebliebenen zuriiekzufiihren je 3real auf iiberm/~Bige Verminderung des Kollapses (2real dureh Schrumpfung der

bei der Fiihrung des extrapleuralen Pneumothorax. 63

Kapsel , l m a l durch Auspressen von Luf t un t e r die Hau t ) u n d ungenf igende Ausdehnung bzw. W i r k s a m k e i t der un t e ren AblSsung. I n 2 wei te ren Fg l l en schri t t der ProzeB t r o t z sub to t a l e r AblSsung for t : bei einer B ronch i a l t ube rku lose kam es zu rascher , grol3er Einschmelzung, bei der anderen K r a n k e n b i lde te sich offenbar u n t e r dem E i n f l u f e iner G r a v i d i t g t eine neue K a v e r n e u n t e r d e m Pneumolysenboden . SchlieBlich scheiden 2 wei te re P a t i e n t e n noch f a k u l t a t i v Bacillen aus, ohne daft mi t Sicherhei t fes tzulegen ist , ob der ex t r ap l eu ra l e oder der k o n t r a l a t e r a l e in t r ap leu ra le P n e u m o t h o r a x t ro tz ansche inend genf igender GrSfie auf eine rSntgen01ogisoh n ich t da r s t e l lba re R e s t k a v e r n e ohne aus re ichende Wirkung gebl ieben is t 1. Vergleichen wir noch die Hhuf igke i t de r Mi/Jerfolge in der Zei t vor d e m vol len Ausbau der N a c h b e h a n d l u n g mi t den se i ther beobach- teten unbef r ied igenden Ergebnissen, so zeigt sich, daft d a m a l s 75 %, j e t z t nu t noch 25% der Oper ie r ten often gebl ieben oder ges to rben sind.

Der ~ b e r s i c h t l i c h k e i t ha lber haben wir P rozen tzah len ausgerechnet , s ind uns aber dabe i des Feh le r s der k le inen Zahl r o l l bewuBt. I m m e r h i n l&lJt sich jedoch aus d iesen Erfo lgszahlen e rkennen , dal~ es durch sorgf~lt ige I n d i k a t i o n s - stellung, sowie durch den Ausbau der Opera t ions- und N a c h b e h a n d l u n g s t e c h n i k gelungen ist , das Verfahren zu einem der wi rkungsvo l l s t en ko l l aps the r~peu t i schen Eingriffe zu machen . ~ a m e n t l i c h is t es abe r auch die Verhf i tung der K o m p l i - kat ionen du tch unsere Nachbehand lung , aus de r wi t d ie Berech t igung ab le i t en zu di i rfen g lauben , den beschr i t t enen Weg wel te r zu gehen. Die Pneumolyse m i t Ff ihrung als ex t r ap l eu ra l e r P n e u m o t h o r a x h a t sich uns so gu t bew/ihr t , dab wir sie keinesfal ls bei de r Aufs te l lung unseres Behand lungsp lanes missen m6chten . 0b sie e inmal d u t c h die yon Kleesattel neuerd ings empfohlene Para f f in - ( J lp lombe , d ie wegen der schnel leren He r s t e lhmg eines mehr oder weniger endgi i l t igen Zu- standes bei En t f a l l en der h/iufigen Nachf i i l lungen Vorte i le zu b ie ten scheint , ver- dr/ingt werden wird, is t bei den fr i iheren schlechten E r f ah rungen , die neben anderen auch Brunner m i t der prim/~ren ()lffillung (al lerdings Jodipin61) g e m a c h t hat te , heu te noch n ich t zu entscheiden.

L i t e r a t u r v e r z e i c h n i s .

Adelber~er, L., Beitr. Klin. Tbk. 88, H. 8 (1936); 93, H. 5 (1939) - - Dtsch. Tbk.bl. 1939, H. 5. - - Anstett, F., u. E. Markyra/, Beitr. Klin. Tbk. 95, H. 1 (1940). - - Bellinffer, HI., Dtsch. Tbk.bl. 1938, H. 4. - - Bringer, H., Miinch. med. Wschr. 1941, Nr 16. - - Brunner, A., Chirurgie der Lungen und des Brustfells. Dresden-Leipzig: Steinkopff I938 - - Z. Tbk. 83, H. 2--4 (1939) - - A c t a Soc. Medic. fcnn. Duodecim B 31, H. 1 (1941). - - Curschmann, W., Beitr. Klin. Tbk. 94, H. 2 (1939). --Friebel, P., Z. Tbk, 86, H. 5--6 (1941). - - v. Gehlen, H., Verh. anat. Ges. 1939, 210. - - Gra[, W., Dtsch. med. Wschr. 1936 [, 632 u. 671 - - Chirurg 1938, I4.9 - - Off. Gesdh.dienst 4, 346 (1938) --- Med. Welt 19;~9, 779. - - Heidelbach, Z. Tbk. 83, H. 2---4 (1939). - - Herholz, Z. Tbk. 82, H. l (1939). - - Kle~attel, H., Erg. Tbk.forseh. 9, 460ff. - - Z. Tbk. 86, H. 5--6 (1941). - - Sauerbruch, F., 62. Tag. dtsch. Ges. Chir. Berlin 1938 - - Arch. klin. Chir. 193, 456 (1938). - - Schmidt, W., Beitr. Klin. Tbk. 88, H. 8 (1936); 91, H. 2 (1938) - - In Hein-Kremer-Schmidt, Kollapstherapie der Lungentuberkulose. Leipzig: Thieme 1938. - - Thei,8, K., Dtsch. Tbk.bl. 1938, H. 2, 29. - - Unholtz, K., Beitr. Klin. Tbk. 95, H. 2 (1940).

1 Anmerkung bei der Korrektur. In dem einen Falle ist jetzt der Auswurf scit 3 Monaten bei wiederholten Untersuchungen bacillenfrei gcblieben.