Diese Broschüre wird Ihnen überreicht von: BRUSTKREBS€¦ · den AGO-Empfehlungen 2012 erstellt von der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V

BRUSTKREBSPatientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen 2012

erstellt von der Kommission Mamma derArbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO)für Patientinnen, Patienten, Angehörige und Interessierte

Diese Broschüre wird Ihnen überreicht von:

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Wir bedanken uns bei den folgenden Organisationen, die diesen Ratgeber ermöglicht haben.

Susan G. KOMEN Deutschland e.V.Brustkrebs Deutschland e.V.

BrustkrebsPatientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen 2012

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BrustkrebsPatientenratgeber zu den

AGO-Empfehlungen 2012

erstellt von der Kommission Mamma derArbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO)

für Patientinnen, Patienten, Angehörige und Interessierte

W. Zuckschwerdt Verlag München

Patientenratgeber zu den AGO-EmpfehlungenIV

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Natio-nalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht immer kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.Alle Rechte, insbesondere das Recht zur Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Überset-zung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert werden.

© 2012 by W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Industriestraße 1, D-82110 Germering/München. Printed in Germany by Bavaria Druck GmbH, München

ISBN 978-3-86371-049-1

V

Inhalt

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Brustkrebserkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko) . . . . . . . . . . . . . . . . 5Familiäre Brustkrebserkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Früherkennung und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3) . . . . . . . . . 11Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Prognosefaktoren und prädiktive Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Duktales Carcinoma in situ (DCIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte . . . . . . . . . . . . . 23Plastisch-rekonstruktive Verfahren nach Brustentfernung . . . . . . 26Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs vor der Operation (primäre/neoadjuvante Therapie) . . . . . . . . . 28Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebserkrankung vor den Wechseljahren (prämenopausal) . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebserkrankung nach den Wechseljahren (postmenopausal). . . . . . . . . . . . . . . . 34Adjuvante Chemotherapie und Antikörpertherapie . . . . . . . . . . . 36Strahlentherapie (Radiotherapie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Brustkrebsnachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Wiederauftreten von Krebs am selben Ort (lokaler Rückfall, lokoregionäres Rezidiv). . . . . . . . . . . . . . . . . 46Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Patientenratgeber zu den AGO-EmpfehlungenVI

Chemotherapie der metastasierten Brustkrebserkrankung . . . . . . 51Metastasierte Brustkrebserkrankung: Therapie unter besonderen Gesichtspunkten. . . . . . . . . . . . . . . 53Knochenmetastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Metastasen des zentralen Nervensystems (Gehirn, Rückenmark). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Zielgerichtete Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Bisphosphonate und Denosumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Brustkrebs in besonderen Situationen – Besondere und seltene Erkrankungsformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Langzeittoxizität (langfristige Therapie-Nebenwirkungen) . . . . . . 66Supportive Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Ernährung, körperliche Aktivität und ergänzende Therapiemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Wörterbuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Was bedeutet die Tumorklassifikation? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Mitglieder der Arbeitsgruppe Mamma der AGO 2012 . . . . . . . . . 84Kontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

1Vorwort

Vorwort

Liebe Patientin, lieber Patient, liebe Angehörige von Betroffenen,

unsere Arbeitsgruppe hat die offiziellen Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynä-kologische Onkologie e.V. (AGO) zum Brustkrebs erarbeitet und bringt diese jedes Jahr auf den neuesten Stand. Wir wollen es Ihnen ermöglichen, bei der Erörterung von Dia-gnose und Behandlungsmöglichkeiten von Brustkrebs in den verschiedenen Krankheits-situationen die gleiche Informationsbasis wie Ihr Arzt oder Ihre Ärztin zu haben. Dafür haben wir die AGO-Empfehlungen in eine für Sie verständliche Sprache gebracht. Sie erhalten damit sehr aktuelle Informationen zur Diagnosestellung und Behandlung von Brustkrebs (Mammakarzinom).

Die AGO-Kommission Mamma besteht aus deutschen Fachexperten für Brustkrebs, die sich regelmäßig treffen und alle wichtigen Fragestellungen zum Thema Brustkrebs jedes Jahr neu bearbeiten. Die wissenschaftlichen Ergebnisse der aktuellen Studien werden dabei ausführlich diskutiert, aus den Ergebnissen dieser Studien werden Emp-fehlungen formuliert. Dadurch erhalten alle behandelnden Ärzte eine immer wieder aktualisierte „Leitlinie“ zur Diagnostik und Therapie der Brustkrebserkrankung.

Es gibt in jeder Behandlungssituation verschiedene sinnvolle Möglichkeiten („Therapie-schemata“). Grundsätzlich ist die Behandlung innerhalb von klinischen Studien nach Ansicht unserer Arbeitsgruppe sowie auch anderer nationaler und internationaler Experten die beste Möglichkeit einer Behandlung. Deshalb raten wir, falls möglich, zur Teilnahme an Therapiestudien.

Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen2

Die AGO-Empfehlungen Brustkrebs (Version 2012.1) sind in 27 Themenbereiche unterteilt, die einen Überblick über viele Fragen zum Thema Brustkrebs geben. Dieser Patientenratgeber ist ähnlich aufgebaut und soll Ihnen helfen, diagnostische Schritte und Behandlungsmaßnahmen besser zu verstehen. Zu diesem Ratgeber gehört ein Wörterbuch, welches Ihnen die wichtigsten Fachwörter erklärt.

Die wichtigsten Themenbereiche betreffen die Fragen, die entstehen, wenn erstmals die Diagnose Brustkrebs (Mammakarzinom) gestellt wird, wenn ein Wiederauftreten am selben Ort eintritt (lokaler Rückfall, Lokalrezidiv) oder wenn zusätzlich andere Organe erkranken (Tochtergeschwulst, Fernmetastase).

Unser Patientenratgeber kann auf keinen Fall ein Arztgespräch ersetzen. Im Gegenteil, dieses kleine Büchlein soll Ihnen helfen, Fragen an den Arzt bereits im Vorfeld zu for-mulieren, die Informationen und die Beratung seitens des Arztes besser zu verstehen – kurz als informierte Patientin (oder Patient) aufzutreten. Scheuen Sie sich daher nicht, Ihre behandelnden Ärztinnen oder Ärzte anzusprechen.

Prof. Dr. med. Anton Scharl

3Brustkrebserkrankung

Brustkrebserkrankung

Definition verschiedener Situationen Frühe Brustkrebserkrankung

Die Diagnose Brustkrebs wird erstmals gestellt. Im Allgemeinen ist die Erkrankung auf die Brust und die Achselhöhle selbst beschränkt. Im Körper lassen sich keine Tochtergeschwülste (Metastasen) nachweisen = M0-Situation.

Lokaler Rückfall, lokales RezidivDie Erkrankung tritt an der Brust selbst, am Brustkorb oder im Bereich der Achsel-höhle erneut auf. Diese Situation bedeutet demnach einen Krankheitsrückfall am Ort der Ersterkrankung.

Metastasierte BrustkrebserkrankungIm Körper werden Tochtergeschwülste (Metastasen) nachgewiesen. Am häufigsten betrifft dies die Lunge, die Leber oder die Knochen. Auch die Haut oder das Gehirn sind mögliche Auftrittsorte. Dies wird als M1-Situation bezeichnet.


Adjuvante TherapieEine adjuvante (unterstützende) Therapie wird in der Situation einer frühen Brust-krebserkrankung nach vollständiger Entfernung des Tumors durchgeführt. Sie soll möglicherweise im Körper bereits vorhandene einzelne Tumorzellen entfernen, um so eine definitive Heilung zu erzielen. Es besteht eine M0-Situation. Es wurden keine Fernmetastasen (Tochtergeschwüls-te) nachgewiesen. Die adjuvante Therapie verbessert die Chance auf tatsächliche Heilung.

Palliative TherapieIm Körper wurden Tochtergeschwülste (Metastasen) nachgewiesen. Es besteht eine M1-Situation. Die Therapie wird nun gezielt zur Behandlung dieser Metastasen eingesetzt. Die Maßnahmen dienen zur Verbesserung der Situation. In vielen Fällen ist nun keine Heilung mehr möglich. Die Behandlungen helfen aber, Beschwerden zu lindern oder die Lebensqualität zu erhöhen.

5Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko)

Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko)

Angesichts der Diagnose Brustkrebs fragen sich viele Betroffene, was die Ursache für die Erkrankung ist und ob sie in ihrem Leben etwas falsch gemacht haben. Ähnliche Fragen kommen auch aus dem Umfeld der Patientinnen. Daher sei zunächst festgestellt:

In den meisten Fällen lässt sich die Ursache für die Brustkrebserkrankung nicht feststellen.

Bekannt sind zahlreiche Risikofaktoren, die in unabänderliche und beeinflussbare Faktoren unterteilt werden können.

Die folgenden Risikofaktoren für Brustkrebs sind von großer Bedeutung und können von gesunden Frauen beeinflusst werden:

Körpergewicht (Body-Mass-Index über 25 kg/qm ist zu vermeiden) fehlende Bewegung (3–5 Std. Spaziergänge mit kräftigem Schritt pro Woche

können schützend sein) Ernährung (fettreduzierte, mediterrane Ernährung ist günstiger als fettreiche,

westliche Ernährung) regelmässiger Alkoholkonsum (bereits das tägliche Glas Wein kann das Risiko

erhöhen) zu kurze Stillzeit (eine Gesamtstillzeit von mehr als 2 Jahren, alle Geburten zusam-

mengerechnet, kann vor Brustkrebs schützen) Hormontherapie postmenopausaler Beschwerden (die Vorteile und Risiken sollten in

jedem einzelnen Fall genau abgewogen werden)


geringe körperliche Aktivität und extreme Gewichtszunahme (> 20 kg) während einer Schwangerschaft erhöhen moderat das Brustkrebsrisiko der Tochter aus dieser Schwangerschaft

Einige Risikofaktoren für Brustkrebs sind unabänderlich und müssen als gegeben angenommen werden. Sie können in manchen Fällen zu einer engeren Überwachung führen.

Alter familiäre Vorgeschichte, BRCA1/2-Mutation vorausgegangene Gewebeveränderungen der Brust (meist durch Gewebsentnahme

gesichert), insbesondere Risikoläsionen mit und ohne Atypien, ADH, LIN, DCIS (Milchgangskrebs), eigentlicher Brustkrebs

dichter Drüsenkörper Bestrahlung der Brust und des Brustkorbs (z. B. wegen Lymphoms in der Kindheit) frühe Menarche, späte Menopause

Manche Risikofaktoren sind durch unsere gesellschaftliche Situation vorgegeben. Voraussetzung für eine Veränderung dieser Faktoren wäre ein gesellschaftliches Umdenken; von der einzelnen Frau wird dies kaum erreicht werden. Dazu gehören:

eine höhere Geburtenzahl jüngeres Alter bei der ersten Geburt (deutlich unter 30 Jahre)

Die Aufnahme von Umweltgiften (z. B. Bisphenole, Polyfluoroalkyle, DES) in der Kindheit und Jugend kann das Brustkrebsrisiko im Erwachsenenalter erhöhen.

7Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko)

Viele Faktoren spielen wahrscheinlich keine Rolle für das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, werden aber in der öffentlichen Meinung gerne und immer wieder disku-tiert:

Nahrungszusammensetzung, Vitamine (inkl. Phytoestrogene, grüner Tee etc.) Gebrauch von Deodorants Tragen eines BHs Fehlgeburten oder Schwangerschaftsabbrüche Brustimplantate Nikotin Nacht/Schichtarbeit

Orale Kontrazeptiva (Pille) erhöhen das Risiko insgesamt nicht!Aber:

Bei Beginn mit der Pille in sehr jungem Alter und sehr langer Einnahme vor der ersten ausgetragenen Schwangerschaft scheint eine leichte, allerdings kaum mess-bare Risikoerhöhung zu bestehen. Da das Brustkrebsrisiko in jungem Alter sehr niedrig ist, fällt diese Risikoerhöhung nicht ins Gewicht, zumal das Risiko unge-wollter Schwangerschaften dagegen abgewogen werden muss.

Unter lang dauernder Pilleneinnahme ist das Risiko ebenfalls geringfügig erhöht, sinkt aber nach Absetzen wieder ab.

Bei familiär bedingtem Brustkrebsrisiko (einschließlich BRCA-Mutationsträgerin-nen) entsteht kein zusätzlicher Nachteil durch die Nutzung der Pille.


Familiäre Brustkrebserkrankung

Bei ca. 5 % aller Frauen mit Brustkrebs lässt sich eine genetische Veränderung nachweisen, welche Brustkrebs und auch Eierstockkrebs verursachen kann. (BRCA1/2 = breast cancer gene = Brust-Krebs-Gen).Das bedeutet, dass die meisten Brustkrebserkrankungen „zufällig“, d. h. ohne Belas-tung durch ein familiäres Krebsgen, auftreten (95 %).Es gibt in Deutschland ausgewiesene Zentren, in denen Familien mit Verdacht auf einen familiären Brust- oder Eierstockkrebs (Mammakarzinom, Ovarialkarzinom) beraten und behandelt werden. Ihr betreuendes Zentrum arbeitet mit einem Zent-rum in Ihrer Nähe zusammen.

Wer sollte vorgestellt (und getestet) werden?Im Zentrum für familiäre Erkrankung sollten Frauen vorgestellt werden, die folgende Kriterien erfüllen:

mindestens 3 Frauen mit Mammakarzinom, unabhängig vom Alter*mindestens 2 Frauen mit Mammakarzinom, eine davon < 51 Jahre*mindestens eine Frau mit Mammakarzinom und eine Frau mit Ovarialkarzinom*mindestens eine Frau mit Mammakarzinom und Ovarialkarzinom*mindestens 2 Frauen mit Ovarialkarzinom*mindestens eine Frau mit bilateralem Mammakarzinom < 51 Jahre*mindestens eine Frau mit Mammakarzinom < 36 Jahre*mindestens ein Mann mit Mammakarzinom und ein weiterer Betroffener mit Brust- oder Ovarialkarzinom*

* in einer Linie einer Familie

9Familiäre Brustkrebserkrankung

Spezielles Vor-/Nachsorgeprogramm

Klinische Brustuntersuchung ! 25 Jahre alle 6 Monate

Ultrasonographie der Brust ! 25 Jahre alle 6 Monate

Mammographie ! 30 Jahre jährlich

MRT-Mammographie ! 25 Jahre jährlich

Gynäkologische Untersuchung alle 6 Monate

Gynäkologischer Ultraschall alle 6 Monate


Früherkennung und Diagnostik

FrüherkennungDie Mammographie zur Früherkennung von Brustkrebs wird Frauen ohne Be-schwerden und Symptome in der Altersgruppe von 50–69 Jahren im Mammogra-phie-Screening-Programm alle 2 Jahre empfohlen.Die Ultraschalluntersuchung ist als alleinige Methode zur Früherkennung von Brustkrebs nicht geeignet.Die Ultraschalluntersuchung wird empfohlen:– bei Frauen mit hohem Risiko– bei Frauen, bei denen in der Mammographie dichtes Drüsengewebe vorliegt– bei Frauen mit auffälligen Befunden in der Mammographie

Früherkennung und Diagnostik

Bei Symptomen und Beschwerden empfohlen:ärztliche klinische UntersuchungMammographieUltraschalluntersuchung

Die MRT-Untersuchung ist eine fakultative Zusatzuntersuchung.Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch eine kleine Gewebeprobe (sogenannte Stanz- beziehungsweise Vakuumbiopsie).

Die Größenausdehnung des Brusttumors und die Festlegung des Behandlungskonzepts werden durch die ärztliche Untersuchung, Bildgebung (Mammographie, Ultraschall, evtl. MRT) und das Ergebnis der Gewebeprobe bestimmt.

11Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3)

Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3)

GrundlagenKleine bildgebungsgesteuerte Gewebeproben (Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie) wer-den im pathologischen Bericht in 5 sogenannte B-Klassen eingeteilt.

B1 = nicht verwertbar oder ausschließlich normales GewebeB2 = gutartigB3 = gutartig, aber mit unsicherem biologischem PotenzialB4 = verdächtig auf BösartigkeitB5 = bösartig

Unter den B3-Befunden (Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial) finden sich verschiedene Gewebeveränderungen. Besonders zu beachten sind:

flache epitheliale Atypie (FEA)atypische duktale Hyperplasie (ADH)lobuläre intraepitheliale Neoplasie (LIN)

FEA (flache epitheliale Atypie)Tritt häufig mit Mikrokalk auf.Eine operative Entfernung ist nur notwendig, wenn der Kalk nicht komplett ent-fernt wurde. Nach einer Stanzbiopsie kann hierfür auch eine röntgengesteuerte Vakuumbiopsie durchgeführt werden. (Die Gewebeproben der Vakuumbiopsie sind etwas größer als bei der Stanzbiopsie.)Wird die FEA nach einer Brustoperation im Geweberand festgestellt, ist keine wei-tere Operation notwendig, wenn der Mikrokalk komplett entfernt wurde.Frauen nach Diagnose einer FEA haben für die Zukunft kein erhöhtes Brustkrebs-risiko.


LIN (lobuläre intraepitheliale Neoplasie)Wird eine LIN in der Stanzbiopsie nachgewiesen, ist keine operative Entfernung notwendig, wenn daneben ein gutartiger Befund besteht, der den auffälligen Rönt-genbefund erklärt. Wird die LIN nach einer Brustoperation (offene Gewebeentnahme) im Geweberand nachgewiesen, ist ein weiterer Eingriff nur notwendig, wenn in der Bildgebung noch eine Auffälligkeit verblieben ist. Wird die LIN im Rahmen einer Brustoperation bei zusätzlichem Befund von Krebs oder DCIS nachgewiesen, auch wenn diese am Geweberand liegt, ist keine weitere Brustoperation notwendig.

ADH (atypische duktale Hyperplasie)Wird eine ADH in der Stanzbiopsie nachgewiesen, ist eine operative Entfernung notwendig. Wird sie in einer Vakuumbiopsie gefunden, kann unter bestimmten Umständen (geringe Größe, pathologische Bildgebung komplett entfernt) auf eine operative Entfernung verzichtet werden.Wird eine ADH nach Brustoperation im Geweberand nachgewiesen, ist bei zusätzli-chem Befund von Krebs oder DCIS kein weiterer operativer Eingriff nötig.

Besonderheiten bei ADH und LINFrauen mit ADH und LIN haben ein erhöhtes Brustkrebsrisiko.

ADH: 4- bis 10-fach erhöhtes Risiko nach 10 JahrenLIN: 7-fach erhöhtes Risiko nach 10 Jahren

Empfehlungen zur Früherkennung für Frauen im Alter von 50 bis 69 JahrenFEA: Teilnahme am Mammographie-Screening alle zwei JahreLIN: kurative Mammographie einmal im JahrADH: kurative Mammographie einmal im Jahr

13Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3)

Frauen mit LIN und ADH kann nach ausführlicher Information und Aufklärung eine präventive Medikamentenbehandlung mit Antihormonen oder eine Studienteilnahme angeboten werden. Der Vorteil einer präventiven Medikamentenbehandlung ist jedoch stark abhängig vom Risikostatus, Lebensalter und vorbestehenden Risikofaktoren für Nebenwirkungen (u. a. durch bestehende andere Erkrankungen).


Pathologie

Ob eine Veränderung der Brust gut- oder bösartig ist, kann nicht durch eine Sono-graphie oder eine Mammographie, sondern nur durch eine Gewebeuntersuchung in der Pathologie entschieden werden.Für die Untersuchung des Gewebes (hiervon leitet sich der Begriff Histologie ab, Lehre von den Geweben) benutzten die Pathologen ein Mikroskop. Bevor das Gewebe unter dem Mikroskop untersucht werden kann, muss es eine spe-zielle Aufbereitung und Anfärbung durchlaufen, die 24 bis 48 Stunden in Anspruch nimmt. Daher liegt nicht sofort nach einer Probeentnahme eine Diagnose vor.

Folgende für die Patientin und ihre Ärzte entscheidenden Informationen stammen aus der pathologischen Untersuchung:

Gut- oder BösartigkeitMit Dignität wird die Gut- oder Bösartigkeit (Benignität oder Malignität) der Gewebs-veränderung bezeichnet. Zumeist wird aus einem fraglichen Herd in der Brust zunächst eine Stanz- oder Vakuumbiopsie gewonnen. Deren mikroskopische Untersuchung durch die Ärzte für Pathologie legt fest, ob es sich um einen bösartigen oder gutartigen Tu-mor handelt. Falls es ein bösartiger Tumor ist, und das sind in der weiblichen Brust in den allermeisten Fällen Karzinome, stellen die Pathologen auch fest,

ob der Prozess noch auf die Milchgänge beschränkt und damit nicht metastasie-rungsfähig ist („in situ“) oder ob er bereits invasiv und damit die Gefahr der Streuung gegeben ist.

15Pathologie

Größe und Ausbreitung des TumorsWurde ein Karzinom operiert, untersucht die Pathologie alle entnommenen Gewebe. Daran wird die Größe des Karzinoms ausgemessen.

Die Größe eines Tumors ist nach wie vor ein Faktor, der in die Entscheidung „Che-motherapie ja oder nein“ einfließt. Maßgeblich für die Größenbestimmung ist wieder ausschließlich der pathologische, nicht der radiologische oder sonographische Befund. Schließlich wird die Ausbreitung erfasst: – hat der Tumor Lymph- und Blutgefäße infiltriert oder – liegen Absiedelungen in einen oder mehrere axilläre Lymphknoten vor. Das Ausbreitungsstadium wird nach dem TNM System angegeben (siehe dazu auch im Anhang Seite 80). T 1–4 bezeichnet dabei die Tumorgröße, N das Ausmaß des metastatischen axillären Lymphknotenbefalls, M wird fast immer von der Klinik bestimmt und bezeichnet das Vorliegen von Fernmetastasen.

Abstand zu den RändernEine wichtige Frage, die in der Pathologie durch die Untersuchung des Resektates ent-schieden wird, ist die, ob der Prozess komplett entfernt werden konnte. Dazu müssen die Ränder des Operationspräparates gesondert untersucht und die Tumorfreiheit und der Abstand des Tumors zum gesunden Gewebe festgelegt werden. Ist dieser zu klein, muss eventuell eine Nachresektion erfolgen.

Aggressivität des TumorsWie groß die Aggressivität bzw. Ausbreitungstendenz eines Karzinoms ist, lässt sich ebenfalls mikroskopisch abschätzen. Dies geben die Pathologen mit dem sogenannten „Grading“ an (siehe dazu auch imAnhang Seite 81), das in 3 Stufen

niedrig (G1), mittel (G2) und hoch maligne (G3) erfolgt.

Hieran bemisst sich vor allem die Notwendigkeit einer Chemotherapie.


Aber ob eine Hormontherapie ausreicht oder es einer zusätzlichen Chemotherapie bedarf, bleibt insbesondere bei G2-Tumoren offen. Die wichtigste Frage, die sich an die Diagnose Mammakarzinom anschließt, ist heute: Um was für ein Mammakarzinom handelt es sich? Es gibt eher harmlose und sehr gefährliche Vertreter unter den Mammakarzinomen, was manchmal mit dem „Haustier-“ und dem „Raubtierkrebs“ anschaulich umschrieben wird. Die harmlosen, also die „Haustierkarzinome“, sind in der Mehrzahl und sind mit einer Hormonthe-rapie ausreichend behandelt, benötigen also keine zusätzliche Chemotherapie. Die Festlegung, wie gefährlich ein Karzinom wirklich ist, stellt eines der größten ungelösten Probleme in der Behandlung von Brustkrebs dar. Es gibt einerseits Frau-en, deren Tumoren zum Hochrisiko-Typ gehören und intensiver behandelt werden müssen, und andererseits Patientinnen mit Niedrigrisiko-Typ, bei denen nach der Operation außer Hormontherapie keine weitere Therapie nötig ist. Die erwähnten Messinstrumente der Pathologie (Tumorgröße, Ausbreitung, Grading) können diese Unterscheidung nicht immer genau treffen. Sehr wichtig für die Risikoabschätzung ist die Wachstumsgeschwindigkeit eines Karzinoms, die sich mit dem Anteil teilungsaktiver Zellen abschätzen lässt. Dazu benutzt die Pathologie den Marker Ki-67. Sind 10 % oder weniger eines Tumors Ki-67 positiv, liegt ein niedriges Risiko vor; reagieren mehr als 25 % der Zellen positiv, besteht ein hohes, zwischen diesen Werten ein mittleres Risiko. Der Trend geht zur individuellen Risikoabschätzung anhand genauerer Kenntnis der Tumorbiologie. Inwieweit die Molekularbiologie heute schon zur Identifizierung individueller Risiken beitragen kann, ist umstritten und nicht entschieden. Hier müssen noch mehr Studien durchgeführt werden.

Das Genprofiling scheint eine vielversprechende Methode zur Unterscheidung von Hochrisiko- und Niedrigrisiko-Typen zu sein. Dazu gibt es außerhalb von Studien be-reits kommerzielle Anbieter, die Gen-Expression-Arrays durchführen.

17Pathologie

Der „Recurrence Score“ von Genomic Health ist so ein Gentest, der 2009 von der American Society of Clinical Oncology zur Routineanwendung empfohlen wurde. Der Test stellt anhand verschiedener Marker fest, welches Rezidivrisiko bei hormon-rezeptorpositiven Mammakarzinomen besteht und ob dieses eine Chemotherapie erfordert. Was allerdings noch aussteht, ist die Klärung, ob diese neuen Verfahren die traditionelle Pathologie, wenn sie standardisiert ausgeführt wird, übertreffen kann oder nicht. Der Test kostet 3100 Euro und wird von den Kassen zurzeit nicht finanziert. Wie auch beim Grading durch die Pathologie gibt es eine Mittelgruppe ohne eindeutige Risikoangabe, die 30–60 % aller Fälle umfasst.

Zielstrukturen für gerichtete TherapienEine weitere wichtige Frage ist die nach der Behandelbarkeit mit zielgerichteter Therapie. Über Jahrzehnte hat sich die klinische Krebsforschung darauf konzentriert, empirische Kombinationen unspezifischer zytotoxischer Wirkstoffe zu testen. In den letzten Jahren sind wir Zeugen einer revolutionären Umwälzung in der onkologischen Therapie geworden, die durch die spezifisch gegen Targetmoleküle gerichtete medika-mentöse Intervention herbeigeführt wurde. Der therapeutische Schlag soll gegen die Achillesferse eines Tumors gerichtet werden, wie Oberflächenmarker, mutierte Onkoge-ne oder Tyrosinkinasen, was freilich im individuellen Fall bekannt sein muss.

Beim Mammakarzinom sind zwei Zielmoleküle von entscheidender Wichtigkeit: – der Östrogenrezeptor und – der Rezeptor für den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor 2 (HER2). Gegen beide Strukturen stehen wirksame Medikamente zur Verfügung, mit denen sich das Tumorwachstum gezielt hemmen lässt. Circa 75 % der Mammakarzinome sind positiv für den Östrogenrezeptor und 16 % für HER2. Sind beide Rezeptoren nicht vorhanden und fehlt auch noch der Progesteronrezeptor, liegt ein sogenann-ter triple-negativer Tumor vor, der besonders aggressiv ist.


Spezifisch gegen Zielmoleküle gerichtete Therapie hat die präzise und korrekte Identifi-kation potenzieller Targetmoleküle im Tumor zur Voraussetzung. Bei der gewebebasierten Analyse setzt die Pathologie eine Reihe von Verfahren ein, die die Unterscheidung von Tumor- und Umgebungszellen ermöglichen, wie

Immunhistochemie, Polymerasekettenreaktion (PCR) oder Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung (FISH).

Alle Methoden können am Formalin fixierten und Paraffin eingebettetem Gewebe erfolgen, als das fast alle Tumorproben vorliegen.

Pathologien, die für zertifizierte Brustzentren (der Deutschen Krebsgesellschaft) tätig sind, unterziehen sich regelmäßig einer externen Qualitätskontrolle hinsichtlich der Zuverlässigkeit ihrer Bestimmungsverfahren.

Es ist zu erwarten, dass die Liste potenzieller Targetmoleküle zukünftig weiter wachsen wird und dass sich die Pathologie daher der wachsenden Herausforderung ausgesetzt werden sieht, unmittelbar und direkt die Therapie beeinflussende Informationen aus dem Gewebe durch den Nachweis von Zielmolekülen zu gewinnen und bereitzustellen.

19Prognosefaktoren und prädiktive Faktoren

Prognosefaktoren und prädiktive Faktoren

PrognosefaktorenFolgende Faktoren sind für die Abschätzung der Heilungsaussichten notwendig:

TumorgrößeLymphknotenbefund in der AchselhöhleTumorabsiedlungen im Körperfeingeweblicher Typ des TumorsDifferenzierungsgrad des Tumors (Grading)Alter der PatientinHormonrezeptorstatusZellteilungsverhalten (Proliferationsaktivität)feingeweblicher Tumorzellnachweis in Blut-/Lymphgefäßen der Brusthilfreich: uPA/PAI-1-Gehalt (zur Frage Chemotherapie bei N0-Situation; Bestim-mung am Frischgewebe notwendig)

Regelmäßiger Alkoholkonsum (! 6 g/Tag) und Übergewicht (Body-Mass-Index ! 25 kg/m2) können die Prognose verschlechtern.

Zusätzliche Entscheidungshilfen zur Abschätzung des KrankheitsverlaufesComputer-/Internet-basierte Entscheidungshilfen (www.adjuvantonline.com)Molekulargenetische Zusatzuntersuchungen zur Frage Chemotherapie möglichst nur im Rahmen von Studien, da der Nutzen nicht zweifelsfrei bewiesen ist.– Genexpressionsprofile (z. B. chip-basiert Mammaprint™)– Genexpressionsprofile (PCR-basiert, z. B. Oncotype DX™) – Alle weiteren Tests haben keine sichere nachgewiesene Bedeutung für die Thera-

pieentscheidung.


Prädiktive Faktoren (definieren das Ansprechen auf die medikamentösen Therapiemaßnahmen)

Ergebnis muss vor Therapiebeginn vorliegen:antihormonelle Therapie: Hormonrezeptoren (ER/PR) im TumorgewebeMenopausenstatus (vor/nach Wechseljahren)Antikörpertherapie (Trastuzumab [Herceptin®]) nur bei positivem HER2-Status (3+, FISH- oder CISH-Test positiv)

Alle weiteren Testungen haben keine gesicherte Bedeutung.

Kontrolle des Therapieerfolges bei der fortgeschrittenen Brustkrebserkrankungbildgebende Verfahren (Röntgenaufnahme, Computer- oder Kernspintomographie)Tumormarker (nur wenn im Verlauf der Erkrankung erhöht (CA 15-3, CEA oder CA 27.29))Der Nachweis von zirkulierenden Tumorzellen im Blut ist nach heutigem Kenntnis-stand nicht sinnvoll.PET-Untersuchungen sind beim fortgeschrittenen Brustkrebs nicht sinnvoll.

21Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

Allgemeine GrundsätzeDas DCIS ist– keine Krebserkrankung, sondern eine nicht lebensbedrohliche Vorstufe des

Brustkrebses,– eine lokale Erkrankung ohne Streupotenzial, die primär im lokalen Ansatz be-

handelt werden sollte.Die Festlegung der Therapie erfolgt interdisziplinär (Radiologie, Operateur, Patholo-gie, Strahlentherapie).

Operative TherapieDie brusterhaltende Therapie (BET; in der Regel: Operation plus lokale Bestrahlung) bietet für die meisten Patientinnen eine ausreichende lokale Kontrolle und Sicher-heit.Bei großer Ausdehnung sollte eine Entfernung der Brust erfolgen.Die Entfernung der Achsellymphknoten ist in der Regel nicht notwendig.Bei großem DCIS (! 5 cm) oder einem DCIS mit Risikofaktoren ist die Untersuchung der Wächterlymphknoten (Sentinel-Lymphknoten) sinnvoll, besonders, wenn eine Brustentfernung durchgeführt werden muss.Wichtigster Faktor für die Rückfallhäufigkeit ist der DCIS-freie Absetzungsrand. Das DCIS muss vollständig entfernt sein.Bei zu geringem Sicherheitsabstand (" 2 mm) sollte eine Nachresektion erfolgen.


StrahlentherapieNach brusterhaltender Operation wird in der Regel die postoperative Bestrahlung empfohlen.Eine postoperative Bestrahlungsbehandlung nach BET senkt das Risiko für das Wiederauftreten eines DCIS oder eines Brustkrebses auf der betroffenen Seite.Bisher konnte keine Verbesserung des Überlebens/Gesamtüberlebens nach Strahlen-therapie eines DCIS gezeigt werden.Der Nutzen einer Strahlentherapie hängt von individuellen Risikofaktoren wie Alter der Patientin, Ausdehnung, Grading, operativem Vorgehen und postoperativ doku-mentierten Sicherheitsabständen ab.Nebenwirkungen und Vor- bzw. Nachteile einer Strahlentherapie müssen mit der Patientin ausführlich besprochen werden.

Postoperative medikamentöse BehandlungBei hormonsensiblem (rezeptorpositivem) DCIS ist eine medikamentöse Behandlung nach der Operation sinnvoll.Tamoxifen senkt die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens eines DCIS oder eines Brustkrebses. Tamoxifen schützt die gesunde Brust vor Brustkrebs und seinen Vor-stufen.

23Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte

Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte

Untersuchungen vor der OperationVor jeder Operation sollen durchgeführt werden:

eine Tastuntersuchung beider Brüste und LymphabflusswegeMammographie, BrustultraschallEntnahme einer Gewebeprobe mittels Nadel in örtlicher Betäubung

In Einzelfällen kann durchgeführt werden:Kernspintomographie der Brust (MRT)

Fernmetastasensuche, d. h. Untersuchung vonLunge,Leber,Knochen

ist nur bei Patientinnen mit hohem Risiko für Fernmetastasen erforderlich (z. B. Tumoren > 5 cm, Lymphknotenbefall).

Brusterhaltung/Entfernung der BrustdrüseDie brusterhaltende Operation (BET)

stellt heute die Standardoperation dar,ist für das Überleben so sicher wie die Entfernung der Brustdrüse,nicht tastbare Befunde werden vor der Operation mit einem Draht markiert.


Eine Entfernung der Brustdrüse (Mastektomie) ist heute noch erforderlich:bei mehreren Tumorherden in der Brust (Multizentrizität)trotz mehrmaliger Nachresektionen wurde der Tumor nicht im Gesunden entferntbei entzündlichem Brustkrebs/ausgedehntem Hautbefall (Inflammation)

Wenn die Entfernung der Brustdrüse erforderlich ist,kann in der gleichen Operation ein Wiederaufbau unter Erhaltung der Haut der Brust und eventuell auch der Brustwarze erfolgen;kann der Drüsenkörper durch körpereigenes Gewebe und/oder Prothesen ersetzt werden;ist das Risiko eines Krankheitsrückfalls nach einer Wiederaufbau-Operation unter Erhaltung der Haut der Brust und eventuell auch der Brustwarze vergleichbar mit dem Risiko nach einer „klassischen“ Entfernung der Brustdrüse.

Achselhöhle (Axilla)Die Wächter- oder auch Sentinel-Lymphknoten-Methode ist heute die Methode der Wahl zur Beurteilung des axillären Lymphknotenstatus und kann bei fast jeder betroffenen Frau zur Anwendung kommen. Dies bedeutet die Entfernung des/der ersten vom Tumor erreichten Lymphknoten/s in der Achselhöhle. Sie ist so sicher wie die Entfernung aller Lymphknoten, macht aber weniger Beschwerden. Sie ist prinzipiell möglich bei:

Patienten mit Brustkrebs unabhängig vom Alter ohne klinischen Befall (Tastbefund, Ultraschall) der Achselhöhleauch bei mehreren Tumorherden in der Brust (Multizentrizität/Multifokalität)auch in der Schwangerschaft und in der Stillzeitauch nach vorausgegangener Brust-OP der gleichen SeiteDCIS (duktales Carcinoma in situ = Krebsvorstufe) mit einer Ausdehnung von mehr als 5 cm oder bei „high-grade“ DCIS** (besonders schlecht differenziertes DCIS) über 2,5 cm Durchmesser

25Operatives Vorgehen und onkologische Aspekte

Weiteres Vorgehen danach: Bei Nichtbefall werden keine weiteren Lymphknoten entfernt. Ergibt die Untersuchung während oder nach der Operation einen Tumorbefall von mehr

als 2 befallenen Wächterlymphknoten, so werden insgesamt ! 10 Lymphknoten entfernt. Ergibt die Untersuchung während oder nach der Operation einen Tumorbefall von

weniger als 3 befallenen Wächterlymphknoten, so ist eine weitere Entfernung von Achsellymphknoten nicht zwingend notwendig. Voraussetzung hierfür ist jedoch, dass eine brusterhaltende Operation mit nachfolgender Bestrahlung durchgeführt wird und anschließend eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie erfolgt.

Die vollständige Entfernung der Lymphknoten (! 10) ist erforderlich:bei klinischem Lymphknoten-Befall (Lymphknoten, welche bei der Tastuntersu-chung oder beim Ultraschall als auffällig eingestuft werden) bei entzündlichem Brustkrebsleiden (Inflammation)

Eine Entfernung der Lymphknoten ist in Einzelfällen nicht erforderlich: z. B. DCIS* < 5 cm z. B. prognostisch günstige Tumoren z. B. ältere Patienten

Die Wächterlymphknotenmethode ist ggf. bei großen Vor-Operationen an der Brust erschwert möglich.

Um die Wächterlymphknoten zu finden, ist es notwendig, diese mit einer geringen Menge an Radioaktivität (durch die Nuklearmediziner) zu markieren.

* DCIS, duktales Carcinoma in situ: Brustkrebsvorstufe, die in den Milchgängen entstanden ist und noch keine Invasion zeigt

** high-grade DCIS: Brustkrebsvorstufe, welche eine besonders hohe Zellteilung aufweist: G3


Plastisch-rekonstruktive Verfahren nach Brustentfernung(Brustaufbau, Wiederherstellung, Rekonstruktion)

GrundlagenDie Rekonstruktion verschlechtert nicht die Heilungsrate.Die Rekonstruktion behindert nicht die Nachsorge.Mit Silikon-Gel gefüllte Implantate verursachen keinen Krebs und verursachen keine inneren Erkrankungen oder Allergien.Eine Bestrahlung vor oder nach der Rekonstruktion kann das kosmetische Ergebnis verschlechtern.Es gibt keine ideale Rekonstruktion, alle Operationsverfahren haben Vor- und Nachteile.

Operative Verfahren zur Wiederherstellung der weiblichen Brust (Rekonstruktion ein- oder beidseitig)

SofortrekonstruktionWährend einer Operation zuerst Brustentfernung, anschließend sofort Brustwieder-aufbau.

Spätere RekonstruktionIn der ersten Operation Brustentfernung, anschließend medikamentöse und/oder Strahlenbehandlung, danach in einer zweiten Operation Brustwiederaufbau.

27Plastisch-rekonstruktive Verfahren nach Brustentfernung

Die Operationsmethode hängt ab von:Art des Tumorsgesundheitlichen und körperlichen Voraussetzungen der Patientinbisher erhaltener oder geplanter BehandlungWunsch und Vorstellungen der Patientin

1. Rekonstruktion mit körperfremdem MaterialImplantatExpanderDauer-Expander

2. Rekonstruktion mit körpereigenem GewebeGestielter Lappen:

Haut- und Fettgewebe vom Rücken oder dem Bauch werden mit einem sie versor-genden Blutgefäß und begleitender Muskulatur verpflanzt.Freier Lappen:

Haut- und Fettgewebe vom Bauch oder Gesäß werden mit dem sie versorgenden Blutgefäß an ein Blutgefäß des Brustkorbs angenäht.

3. Kombination von 1. und 2.

4. Rekonstruktion des Warzenhofes und der BrustwarzeDurch Tätowierung der eigenen Haut und/oder Verpflanzung eines Teils von der anderen Brust.


Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs vor der Operation(primäre/neoadjuvante Therapie)

Was ist eine „neoadjuvante“ (primäre) Therapie?Durchführung einer medikamentösen (systemischen) Behandlung vor anstatt nach der Tumoroperation. Dadurch werden einerseits, wie bei der nachgeschalteten (sog. adjuvanten) Therapie, möglicherweise gestreute Tumorzellen im gesamten Körper erreicht; andererseits auch eine Rückbildung der Brustkrebserkrankung vor Ort.Deutliche Verkleinerungen des Tumors werden in 80–90 %, eine vollständige Rück-bildung in 20–40 % der Fälle erzielt.

Warum wird eine medikamentöse Therapie neoadjuvant (vor der Operation) durch-geführt?

Um den Tumor in der Brust zu verkleinern und so eine Erhaltung der Brust häufiger und besser zu ermöglichen.

Um das Ansprechen auf die medikamentöse Therapie direkt zu messen und um hieraus gegebenenfalls Konsequenzen für die weitere Therapieplanung zu ziehen.

Um verstreute Tumorzellen im Körper zu vernichten und so eine langfristige Hei-lung zu erzielen.

29Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit Brustkrebs vor der Operation

Wem wird die neoadjuvante Durchführung der Chemotherapie empfohlen?Patientinnen, bei denen die gleiche medikamentöse Therapie auch nach der Opera-tion durchgeführt werden würde.

Insbesondere Patientinnenmit großem Tumor, der nicht operierbar wäre oder eineBrustentfernung notwendig machen würde,mit entzündlichem (inflammatorischem) Brustkrebs oderbeim Vorliegen spezieller biologischer Eigenschaften.

Wie wird eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt?1. Sicherung der Brustkrebsdiagnose durch eine feingewebliche Untersuchung, gege-

benenfalls Entfernung des Wächterlymphknotens (Sentinel) aus der Achselhöhle.2. Vor Beginn und während der Therapie Dokumentation der Lage und Größe des

Brusttumors (Foto mit Anzeichnen auf der Haut, Ultraschall).3. Durchführung der Chemotherapie über 18–24 Wochen mit einem Anthrazyklin

und einem Taxan (bei HER2-positiver Erkrankung gleichzeitige Behandlung mit Trastuzumab).

4. Planung des operativen Vorgehens entsprechend der am Ende der Therapie nach-weisbaren Tumorausdehnung.

5. Operation nach Normalisierung des Blutbildes und Rückbildung relevanter Neben-wirkungen.


Wann muss die Brust auch nach neoadjuvanter Therapie entfernt werden? Wenn trotz mehrfachen Versuchen einer brusterhaltenden Operation Tumorherde in

der Brust verblieben sind. Bei inflammatorischem (entzündlichem) Brustkrebs. Wenn im Bereich der Haut oder der Brustwandmuskulatur noch Tumorreste nach-

weisbar sind. Wenn noch mehrere Tumorherde in mehreren Anteilen der Brust nachweisbar sind. Wenn bei der Mammographie noch Mikroverkalkungen in mehreren Anteilen der

Brust nachweisbar sind. Wenn eine Strahlentherapie der verbliebenen Brust nicht möglich ist.

Neoadjuvante Behandlung mit einer antihormonellen TherapieEine neoadjuvante Behandlung mit einer antihormonellen Therapie kann bei einer Patientin nach den Wechseljahren mit hormonrezeptorpositivem Brustkrebs erwo-gen werden,– weil sie nicht operiert werden kann oder– weil sie keine Chemotherapie erhalten kann bzw. will.Vor einer eventuellen Operation sollte die Behandlung mit einem Aromatase- hemmer für mindestens drei Monate durchgeführt werden.

31Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs erkrankung vor den Wechseljahren

Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs-erkrankung vor den Wechseljahren(prämenopausal)

HormonrezeptorstatusBeim Hormonrezeptorstatus handelt es sich um eine biologische Eigenschaft der Krebs-zellen. Dieser wird durch eine Analyse des Tumorgewebes festgestellt. Es geht dabei um die Frage der Hormonabhängigkeit der Brustkrebszellen. Die Zelle hat sozusagen ein „Schloss“, in das der „Hormonschlüssel“ passt. Die körpereigenen weiblichen Geschlechtshormone (Östrogen, Progesteron) sind solche „Schlüssel“. Sie passen in das Schloss und können so das Wachstum der Zelle stimulieren.

Eine antihormonelle (= endokrine) Therapie ist möglich, wenn der Tumor hormon-rezeptorpositiv ist. Ein „Antihormon“ kann dann das Schloss besetzen. Es verdrängt sozusagen das eigentliche Hormon vom Rezeptor. Dadurch wird die Zelle blockiert. Dies ist der Fall, wenn in mehr als 1 % der Tumorzellen eine Expression des Rezep-tors nachweisbar ist.

MenopausenstatusDer Menopausenstatus beschreibt den Lebensabschnitt der Frau vor oder nach den Wechseljahren. Liegt die letzte Regelblutung mehr als 1 Jahr zurück, so befindet sich die Frau in den Wechseljahren. Es werden dann keine weiblichen Hormone mehr pro-duziert: postmenopausale Situation = nach den Wechseljahren.Wenn die Eierstöcke noch weibliche Geschlechtshormone produzieren, spricht man von der prämenopausalen Situation = vor den Wechseljahren.

Die Art der antihormonellen Therapie ist abhängig davon, ob die Patientin prä- oder postmenopausal ist.


Ob eine Frau prä- oder postmenopausal ist, wird bei vorhandener Gebärmutter durch Regelblutungen angezeigt oder durch eine Analyse des Hormonstatus im Blut geklärt.

(Chemo-)HormontherapieDie adjuvante (unterstützende) Standardtherapie bei prämenopausalen Frauen mit hormonrezeptorpositivem Tumor ist die antihormonelle Therapie.Die Entscheidung, ob zusätzlich eine Chemotherapie erfolgt, ist abhängig vom individuellen Risiko für einen Krankheitsrückfall (z.B. bei einem Tumor über 2 cm Größe, bei dem Nachweis von Tumorzellen in den Achsellymphknoten, bei sehr schneller Teilungsrate der Krebszellen).Die antihormonelle Therapie beginnt nach dem Ende der Chemotherapie.

Antihormonelle TherapieDie antihormonelle Therapie besteht in einer Hemmung der Wirkung der weiblichen Geschlechtshormone. Dies erfolgt durch eine tägliche Tabletteneinnahme des Anti-hormons Tamoxifen für 5 Jahre, gegebenenfalls kombiniert mit der Ausschaltung der Eierstockfunktion.Die Ausschaltung der Eierstockfunktion erfolgt durch Medikamente (sogenannte GnRH-Analoga für 2–5 Jahre), durch Bestrahlung oder durch die operative Entfer-nung der Eierstöcke.Die Einnahme von Aro matasehemmertabletten, kombiniert mit der Ausschaltung der Eierstockfunktion, wird derzeit nicht empfohlen. Auf keinen Fall dürfen Aroma-tasehemmer ohne Ausschaltung der Eierstockfunktion gegeben werden.

Mer

ke Aromatasehemmer dürfen vor den Wechseljahren nicht ohne Ausschalten der Eierstöcke gegeben werden.

33Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs erkrankung vor den Wechseljahren

Therapie mit BisphosphonatenUntersuchungen zeigen, dass das Risiko eines Krankheitsrückfalls durch die Gabe eines Bisphosphonats gesenkt werden kann.Bisphosphonate sind Medikamente, welche in erster Linie zur Vorbeugung und Behandlung der Osteoporose (Knochenbrüchigkeit) eingesetzt werden.

Störung der Eierstockfunktion durch ChemotherapieDurch eine Chemotherapie kann die Funktionsfähigkeit der Eierstöcke gestört wer-den, sodass die Wechseljahre früher eintreten.Das kann die Fähigkeit beeinträchtigen, Kinder zu bekommen.Dieser Effekt ist eher selten; ob er eintritt, kann allerdings nicht vorausgesagt werden.

Schutz der Eierstöcke bei ChemotherapieWird mehr als 2 Wochen vor der Chemotherapie mit einer GnRH-Analoga-Behand-lung begonnen, ist eine Störung der Eierstockfunktion möglicherweise seltener.Es ist aber nicht ausgeschlossen, dass GnRH-Analoga die Wirkung der Chemothe-rapie abschwächen (sowohl bei hormonrezeptorpositiven als auch bei hormonre-zeptornegativen Tumoren). Daher wird bei Patientinnen mit Brustkrebs von dem Einsatz eines Eierstockschutzes eher abgeraten.Junge Frauen mit Kinderwunsch sollten eine Beratung über Möglichkeiten bekom-men, wie die Fähigkeit, schwanger zu werden, erhalten werden kann.


Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs-erkrankung nach den Wechseljahren

Die antihormonelle Behandlung ist eine der Säulen der Brustkrebstherapie.Die Wahrscheinlichkeit innerhalb der nächsten 15 Jahre einen Krankheitsrückfall zu erleiden oder an der Erkrankung zu versterben, wird allein durch die antihormo-nelle Therapie um etwa ein Drittel gesenkt.

Vor der antihormonellen Therapie ist immer abzuklären:Quantitative Untersuchung des Tumorgewebes auf Hormonempfindlichkeit (Ist ein Hormonrezeptor vorhanden?)Sichere Beurteilung, ob sich die Patientin vor, in oder nach den Wechseljahren befindet:– Der Menstruationszyklus wird genau analysiert (Wechseljahre = länger als 1 Jahr

ohne Menstruation).– Bestimmung der weiblichen Geschlechtshormone vor der antihormonellen

Therapie (FSH, 17-beta-Östradiol), falls sich durch die Analyse der Menstruati-onszyklen nicht genau klären lässt, ob die Wechseljahre bereits eingetreten sind.

Empfohlen werden, in Abhängigkeit vom persönlichen Rückfallrisiko, folgende Medikamente und Therapieschemata bei Erstdiagnose:

Sequenztherapie: Therapiebeginn mit Tamoxifen (20 mg) über 2 Jahre, anschlie-ßend Wechsel zu einem Aromatasehemmer (Anastrozol, Exemestan oder Letrozol) für 3 Jahre.„Umgekehrte Sequenz“: Therapiebeginn mit einem Aromatasehemmer (Letrozol) über 2 Jahre, anschließend Wechsel auf Tamoxifen (20 mg) für weitere 3 Jahre.Aromatasehemmer von Beginn an (Anastrozol, Exemestan oder Letrozol) für 5 Jahre.Tamoxifen von Beginn an (20 mg) für 5 Jahre.

(postmenopausal)

35Antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs erkrankung nach den Wechseljahren

Erweiterte TherapieAlle Patientinnen, die bereits 5 Jahre Tamoxifen eingenommen haben, haben die Mög-lichkeit, die sogenannte erweiterte Therapie mit einem Aromatasehemmer zu erhalten.

Aromatasehemmer senken bei allen Patientinnen die Gefahr des Krankheitsrückfalls.Aromatasehemmer verbessern bei Patientinnen mit initial tumorbefallenen Lymph-knoten das Gesamtüberleben.

Mer

ke

Die zugelassenen Aromatasehemmer können in der erweiterten adjuvanten Situation auch nach einer therapiefreien Zeit im Anschluss an eine fünfjährige Tamoxifentherapie eingesetzt werden.

Was ist zu beachten?Folgende Nebenwirkungen sind möglich:

Tamoxifen– Wechseljahresbeschwerden (z. B. Hitzewallungen)– Thrombosen und Embolien– erhöhtes Risiko für Gebärmutterschleimhautkrebs– Verschlechterung der Sehkraft

Aromatasehemmstoffe– Wechseljahresbeschwerden (z. B. Hitzewallungen) – Gelenk- und Muskelschmerzen– verstärkter Knochenschwund (Osteoporose) mit erhöhtem Knochenbruchrisiko

Mer

ke

Das Nebenwirkungsprofil sollte mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. Vor und während der Therapie mit Aromatasehemmern wird die Messung der Kno-chendichte durch eine radiologische Untersuchung (z.B. DXA-Scan) empfohlen.


Adjuvante Chemotherapie und Antikörpertherapie

Eine adjuvante, „unterstützende“ Chemotherapie ist eine vorbeugende Maßnahme in einer Situation, in der Sie keine Zeichen der Krankheit haben. Sie wird heute bei der Mehrzahl der Patientinnen mit Brustkrebs empfohlen, um die Heilungsrate weiter zu verbessern.

Adjuvante (unterstützende) ChemotherapieDie adjuvante Chemotherapie sollte in der Regel Medikamente aus der Gruppe der Anthrazykline (Epirubicin oder Adriamycin) und aus der Gruppe der Taxane (Pacli-taxel, Docetaxel) enthalten.

Bei Patientinnen mit tumorbefallenen Lymphknoten in der Achselhöhle wird heute regelhaft eine taxanhaltige Chemotherapie (Paclitaxel oder Docetaxel) eingesetzt.

Auch bei Patientinnen ohne Befall der Lymphknoten in der Achselhöhle empfiehlt man inzwischen im Allgemeinen den Einsatz von Taxanen.

Bei Patientinnen mit Lymphknotenbefall und einem hohem Rückfallrisiko wird die in Deutschland entwickelte sogenannte dosisdichte Chemotherapie empfohlen. Die Heilungsraten sind damit eindeutig besser.

Bei Patientinnen mit einem sog. triple-negativen Mammakarzinom, d. h. der Patho-loge kann weder den Östrogenrezeptor noch den Progesteronrezeptor noch HER2 (s. u.) am Tumor nachweisen, gibt es nach heutigem Kenntnisstand keine andere Therapie als für die anderen Gruppen.Der Zusatz von anderen als den oben genannten Substanzen z. B. Capecitabin (Xeloda®), platinhaltige Chemotherapeutika oder Gemcitabin (Gemzar®) ist nicht erwiesenermaßen besser. Man muss hier noch abwarten.

37Adjuvante Chemotherapie und Antikörpertherapie

Adjuvante Chemotherapie (ohne Anthrazykline)Der Stellenwert von Therapien ausschließlich mit Taxanen (d. h. ohne Anthrazy-kline) ist noch nicht abschließend geklärt, kann aber in Einzelfällen sinnvoll sein. Hierzu wird eine Behandlung in Studien besonders empfohlen.Die Therapie nach dem CMF-Schema ist besser als keine Chemotherapie.

Adjuvante Antikörpertherapie: Testung von HER2Nur Patientinnen mit HER2-positiven Tumoren können von einer Antikörperthera-pie mit Trastuzumab (Handelsname Herceptin®) profitieren (Details siehe unten).Die Behandlung mit Trastuzumab in der adjuvanten Situation wird nach verschie-denen Protokollen über ein Jahr durchgeführt:– zeitgleich mit einem Teil der Chemotherapie (dies ist heute zu bevorzugen) oder– im Anschluss an eine Chemotherapie Trastuzumab soll immer zusammen mit einer Chemotherapie eingesetzt werden. Daten für einen adjuvanten Nutzen von Trastuzumab ohne Chemotherapie gibt es nicht.Die Herzfunktion sollte regelmäßig mittels Ultraschall (Echokardiographie) vor und während der Therapie mit Trastuzumab untersucht werden, da die Möglichkeit einer schädigenden Wirkung auf das Herz besteht.

Testung von HER2Beim HER2-Rezeptor handelt es sich um eine Eigenschaft der Krebszelle. In etwa 20 % aller Brustkrebsfälle ist der HER2-Rezeptor stark vermehrt vorhanden (über-exprimiert). Die ist mit einem aggressiveren Tumorwachstum vergesellschaftet.Die HER2-Testung erfolgt durch den Pathologen mittels der sogenannten immun-histochemischen Untersuchung (IHC) des Tumorgewebes. Außerdem stehen sog. In-situ-Hybridisierungen (sogenannter FISH- oder CISH-Test) zur Verfügung.


Nur bei einem dreifach positiven immunhistochemischen Ergebnis, bzw. bei positi-vem FISH- bzw. CISH-Test, ist die Therapie gegen HER2 sinnvoll. Vor einer Therapie mit Trastuzumab (Herceptin®) oder anderen Therapien gegen HER2 wie Lapatinib (Tyverb®) muss immer getestet werden, ob HER2 vermehrt vorhanden ist.

Adjuvante Therapie mit neuen SubstanzenLapatinib: Der Einsatz von Lapatinib, einem sogenannten „small molecule“, ist in der adjuvanten Therapie von Brustkrebs derzeit nur in klinischen Studien möglich.Pertuzumab: Dies ist ein neuer Antikörper, der ebenfalls gegen den HER2-Rezeptor gerichtet ist. Eine Therapie mit Pertuzumab ist derzeit nur in Studien möglich. Bevacizumab (Avastin®): Der Einsatz dieses Antikörpers, der gegen die Blutge-fäßversorgung der Tumoren gerichtet ist, kann derzeit ebenfalls nur in Studien erfolgen.

Mer

ke Wir empfehlen die adjuvante Behandlung (adjuvante Therapie), wenn immer möglich, im Rahmen von klinischen Studien!

39Strahlentherapie (Radiotherapie)

Strahlentherapie (Radiotherapie)

Die Strahlentherapie ist neben der Operation und der medikamentösen Therapie (Che-motherapie, Antihormonbehandlung, Antikörpertherapie) eine äußerst wirksame und häufig eingesetzte Behandlungsform gegen die Krebserkrankung. Die Bestrahlungsbe-handlung wird im medizinischen Sprachgebrauch als Radiotherapie bezeichnet.

Für die Mehrheit der Patientinnen mit Brustkrebs ist eine Bestrahlungsbehandlung nach einer Brustoperation oder bei einem Tumorbefall von Knochen oder anderen Organen erforderlich. Selten wird sie als alleinige lokale Behandlung eingesetzt, z.B. wenn eine Operation nicht sinnvoll ist.

Die Bestrahlungsbehandlung ist – wie jede Operation auch – eine örtliche (lokale) Therapie, sie ist also nur dort im Körper wirksam, wo bestrahlt wird.

Heutzutage gelingt es, die Strahlen gezielt und unter größtmöglicher Schonung von gesundem Gewebe gegen Tumorzellen einzusetzen. Dabei zerstören die Strahlen das Erbgut der Zellen und blockieren so deren Fähigkeit, sich zu teilen. Hierbei wird ausge-nutzt, dass Tumorzellen gegenüber gesunden Zellen weit weniger in der Lage sind, sich von der Strahlenwirkung zu erholen. Die Folge: sie sterben ab.

Wann wird eine Bestrahlungsbehandlung durchgeführt?Wenn eine Heilung der Brustkrebserkrankung erreicht werden soll:

Eine Strahlentherapie unterstützt das Ergebnis einer vorangegangenen Tumor-operation. Sie trägt somit zur Heilung der Krebserkrankung durch die Vernichtung möglicherweise noch im Operationsgebiet verbliebener Tumorzellen bei (= kurative Therapie).


Wenn Symptome durch ein Fortschreiten der Erkrankung, z. B. Knochen- schmerzen oder Beschwerden, bestehen:

Bei Patientinnen mit Brustkrebs, bei denen Tumorzellen in andere Organe ver-schleppt worden sind (Bildung von Tochtergeschwülsten = Metastasen), kann eine örtliche Bestrahlungsbehandlung krankheitsbedingte Schmerzen oder Krankheits-symptome wirksam bekämpfen, z. B. bei schmerzhaften Knochenmetastasen, bei drohenden Knochenbrüchen, Nerveneinklemmungen oder -funktionsausfällen. Die Bestrahlungsbehandlung wird dann zur Linderung und Beseitigung dieser Sympto-me eingesetzt (= palliative Therapie).

Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie der Brustwand nach Brustentfernung (Postmastektomie-Radiotherapie „PMRT“)

In jedem Fallbei örtlich weit ausgedehnten Tumoren der Stadien T3 und T4 (pT3, pT4),bei vorhandenem Tumorrest nach Operation und fehlender Möglichkeit weiterer operativer Behandlung (kein R0-Status),bei ausgedehntem Befall benachbarter Lymphknoten (mehr als 3 befallene axilläre Lymphknoten; pN2a),bei erheblicher Tumorausdehnung vor einer „neoadjuvanten“ medikamentösen The-rapie mit Lymphknotenbefall, unabhängig vom Ergebnis der Chemo- und operati-ven Therapie.

Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutieren,bei Befall von 1 bis 3 axillären benachbarten Lymphknoten.


Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation (BET-Konzept)

In jedem FallGleichmäßige (= homogene) Bestrahlungsbehandlung der verbliebenen Brust nach operativer Tumorentfernung bei aggressivem (= invasivem) Tumor unter Einschluss der darunterliegenden Brustwand.

Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutierenZusätzliche, auf den Tumorbereich begrenzte Aufsättigungs-Bestrahlung (= Boost-Bestrahlung) zur örtlichen Erhöhung der Dosis und somit erhöhter örtlicher Tumor-kontrolle. Dieser Effekt ist altersabhängig und nützt jüngeren Patientinnen mehr als älteren.

ExperimentellTeilbrust-Bestrahlung (= partial breast irradiation); hierzu liegen jedoch noch keine ausreichenden Langzeitdaten vor.

Strahlentherapie der Achselhöhle

In jedem Fallbei klinisch eindeutigem Tumorbefall der Lymphknoten in der Achselhöhle und fehlenden Möglichkeiten einer (weiteren) operativen Entfernung,bei verbliebenen Tumorresten in der Achselhöhle nach der Operation.

In keinem Fallbei tumorfreiem Wächterlymphknoten (= Sentinel-Lymphknoten).


Strahlentherapie der Lymphstationen am Schlüsselbein (supra-/infraklavikulärer Lymphabfluss)

In jedem Fall bei klinisch nachgewiesenem Befall dieser Lymphknotenstationen,bei klinisch eindeutigem Tumorbefall der Lymphknoten in der Tiefe der Achselhöh-le (sogenannter Apex axillae, Level III).

Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutierenbei klinisch nachgewiesenem Befall von Lymphknoten in der Achselhöhle und wenn diese deshalb bestrahlt wird,bei Befall von Achsel-Lymphknoten und Verzicht auf eine (weitere) operative Ent-fernung von Lymphknoten in der Achselhöhle.

Strahlentherapie der Lymphstationen am Brustbein (Mammaria-interna-Lymphabfluss)

Nicht empfohlen wirddie Bestrahlungsbehandlung der Lymphabflusswege neben dem Brustbein aufgrund der Nähe zum Herzen und der unvermeidbaren Mitbestrahlung von Herz- und Lungenanteilen. Ein Nutzen wird derzeit in einigen, noch nicht abgeschlossenen klinischen Studien untersucht. Eine Teilnahme an diesen Studien wird empfohlen.

Eine Bestrahlungstherapie ist jedoch individuell zu diskutierenbei klinisch nachgewiesenem Befall von Lymphknoten in dieser Region (> pN1b (sn!), N2b, N3b; pN1c-pN3c),bei Befall benachbarter Lymphknoten (N3b, N2a).


Trastuzumab in Kombination mit gleichzeitiger (simultaner) Radiotherapie

Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutierenEine Bestrahlung und die gleichzeitige Therapie mit Trastuzumab (Antikörper-therapie) scheint unbedenklich.Bei Bestrahlung der Lymphabflussregion neben dem Brustbein sollte wegen der unvermeidbaren Mitbestrahlung von Herzanteilen auf eine parallele Antikörperthe-rapie verzichtet werden (bzw. muss dieser Aspekt besonders beachtet werden, d. h. gezielte Kontrollen und Überwachung empfohlen).


Brustkrebsnachsorge

Inhalte der NachsorgeDie Nachsorge dient

der Erkennung des Wiederauftretens der Erkrankung im Bereich der betroffenen Brust und der Gegenseite, die heilbar sind,der Erkennung von Zweitkarzinomen (Gebärmutter, Eierstöcke),der Kontrolle der medikamentösen Nachbehandlung sowie Behandlung derer Ne-benwirkungen,der Beratung (familiäre Belastung und Genetik, Alternativmedizin, Vorbeugung, Verhütung, Hormone etc.).

Es gibt derzeit keinen wissenschaftlichen Beweis, dass die Durchführung von apparati-ver Diagnostik außerhalb der unten empfohlenen Untersuchungen das Überleben von Patientinnen nach Brustkrebs verlängert.

Routine-NachsorgeuntersuchungenEmpfohlene Untersuchungen:

Krankengeschichte und Erfragen von Beschwerdenkörperliche Untersuchung(Selbst-)Untersuchung der BrustMammographiegegebenenfalls Kernspintomographie der Brust (Magnetresonanz)gynäkologische Untersuchung

45Brustkrebsnachsorge

Nicht empfohlene Routine-Untersuchungen (außer im Rahmen klinischer Studien):Routine-Blutuntersuchungen (inklusive Tumormarker)Ultraschall der LeberSkelettszintigraphieRöntgenuntersuchung der LeberComputertomographienBestimmung isolierter Tumorzellen in Blut und KnochenmarkPositronenemissionstomographie (PET)Ganzkörper-Kernspintomographie

Ablauf der NachsorgeEmpfehlungen für Betroffene ohne Beschwerden nach invasivem Mammakarzinom (inv.), Carcinoma lobulare in situ (CLIS) oder duktalem Carcinoma in situ (DCIS) (modi-fiziert nach den amerikanischen (ASCO) Leitlinien 2006, NCCN-Guidelines 2.2011)

Klinische Untersuchung Nachsorge/Follow-Up* Screening

Jahre nach Primärtherapie 1 2 3 4 5 >6

Anamnese, klinische Untersuchung, Beratung

inv.: alle 3 Monate inv.: alle 6 Monate inv.: alle 6 Monate

CLIS/DCIS: alle 6 –12 Monate CLIS/DCIS: alle 12 Monate

Selbstuntersuchung monatlich

Bildgebende Diagnostik, Laboruntersuchungen

indiziert nur bei Symptomatik ± Befunden ± Verdacht auf Rezidiv/Metastasen

Mammo- graphie

inv.: BET** ursprünglich erkrankte Seite: alle 6 (–12) MonateGegenseite: alle 12 Monate

beidseits alle 12 Monate

inv.: Mastektomie Gegenseite alle 12 Monate

CLIS/DCIS alle 12 Monate

* weitere Nachsorgeuntersuchungen solange adjuvante (unterstützende) Therapie** erste Mammographie bei BET (brusterhaltender Therapie) 6 -12 Monate nach komplettierter Bestrahlung


Wiederauftreten von Krebs am selben Ort (lokaler Rückfall, lokoregionäres Rezidiv)

Definition, Häufigkeit, Risiko-/Prognosefaktoren

Ort des Rückfalls Häufigkeit

In der gleichen Brust nach brusterhaltender Therapie und Bestrahlung 10 %

An der Brustwand nach kompletter Brustentfernung 4 %

In der Achselhöhle nach Achselhöhlen-OP mit >10 Lymphknoten 1 %

nach Entfernung des Wächterlymphknotens 0,25 %

Risikofaktoren zum Zeitpunkt der DiagnosestellungEs besteht ein höheres Risiko, zu einem späteren Zeitpunkt erneut zu erkranken, beim Vorliegen folgender Faktoren:

junges AlterTumor nicht im Gesunden entfernt (R1-Resektion)Gefäßeinbruch von Tumorzellen (V1)fehlende Hormonabhängigkeit (rezeptornegativ)schlechte Differenzierung der Tumorzellen (G3)große Tumorenbefallene Lymphknoten (N1, N2, N3)hohe Anzahl befallener Lymphknotenfehlende Bestrahlungnicht erfolgte SystemtherapieHER2-positiver Tumor

47Wiederauftreten von Krebs am selben Ort (lokaler Rückfall, lokoregionäres Rezidiv)

Prognosefaktoren zum Zeitpunkt des erneuten Wiederauftretens (Rezidiv)Hinweise auf den Verlauf der erneuten Erkrankung geben die Faktoren:

TumorgrößeAuftreten an verschiedenen OrtenOrt des NachweisesZeitdauer zwischen Erstbehandlung und WiederauftretenTumorbiologie

Untersuchungen vor einer Therapie und lokalen BehandlungIn Abhängigkeit von der klinischen Situation empfiehlt sich nach einem Rezidiv eine erneute Durchuntersuchung (Zwischenstaging) zum Ausschluss von Metastasen.

Lokale (örtliche) Behandlung beim Auftreten in der gleichen Brust (nach brusterhaltender Operation)

Höchste Sicherheit erreichbar durch komplette Brustentfernung (Ziel R0-Resektion).Erhöhtes Risiko erneut zu erkranken durch 2. brusterhaltendes Vorgehen (ist aber im Einzelfall zu diskutieren).Bei nicht befallenen Lymphknoten in der Achselhöhle nach kompletter Lymphkno-tenentfernung – keine erneute Operation.Bei nicht befallenen Lymphknoten in der Achselhöhle nach Wächterlymphknoten-entfernung – erneute Operation (bevorzugt erneutes Wächterlymphknotenverfah-ren) diskutieren.


Lokale (örtliche) Behandlung beim Auftreten an der Brustwand (nach Brustentfernung) oder von Lymphknoten in der Achselhöhle

Höchste Sicherheit erreichbar durch komplettes Ausschneiden des Rezidivs (Ziel R0-Resektion).Bestrahlung der Brustwand oder des Lymphabflusses, falls dies noch möglich ist.

Systemische BehandlungIn jedem Fall

Antihormonelle Therapie bei hormonabhängigen Tumoren (ER+ und/oder PR+), nachdem diese Faktoren durch den Pathologen erneut bestimmt wurden (ER, PR).

Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutieren (ist in vielen Situationen von entscheidendem Vorteil):

ChemotherapieAntikörpertherapie mit Trastuzumab (Herceptin®) bei HER2-Nachweis im Tumor

Mer

ke

ER = Östrogenrezeptor PR = Progesteronrezeptor HER2 = Bindungsstelle an den Tumorzellen für Wachstumsfaktoren

49Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung

Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung

Eine antihormonelle Behandlung der metastasierten Brustkrebserkrankung wird durchgeführt:

Beim hormonrezeptorpositiven Brustkrebs ist im metastasierten Stadium eine anti-östrogene Therapie die Behandlung der ersten Wahl (antihormonelle Therapie).Eine Ausnahme stellt nur eine lebensbedrohliche Situation oder eine ausgeprägte Symptomatik dar.Es ist bekannt, dass der Hormonrezeptorstatus der Metastase nicht zwingend mit dem des Ausgangstumors identisch sein muss.Falls möglich, sollte deshalb von der Metastase eine Gewebeprobe gewonnen wer-den, um den Rezeptorbefund neu zu bestimmen.

Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung vor den Wechseljahren

Bei einer Patientin vor den Wechseljahren ist die Ausschaltung der Eierstöcke (opera-tiv oder medikamentös) in Kombination mit Tamoxifen die Therapie der ersten Wahl.Die alleinige Ausschaltung der Eierstöcke, die alleinige Gabe von Tamoxifen oder die Ausschaltung der Eierstöcke in Kombination mit einen Aromatasehemmer (bei Vorbehandlung mit Tamoxifen) stellen weitere Möglichkeiten der Behandlung dar.Die alleinige Gabe eines Aromatasehemmers wird nicht empfohlen.

Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung nach den Wechseljahren

Bei einer Patientin nach den Wechseljahren können mit den Aromatasehemmern der heutigen Generation die besten Ergebnisse erreicht werden. Hierbei besteht kein Unterschied zwischen den auf dem Markt befindlichen Präparaten.


Neben den Aromatasehemmern stehen weitere Substanzen zur Verfügung:– Tamoxifen– Fulvestrant– Estradiol, dem Gelbkörperhormon (Gestagen) verwandte Substanzen (Medroxy-

progesteronacetat [MPA], Megestrolacetat [MA])Die Auswahl der Substanzen wird in Abhängigkeit von der durchgeführten Vorbe-handlung getroffen.Für Frauen, welche in der adjuvanten Therapie mit einem Aromatasehemmer be-handelt wurden, stellt die Therapie mit Tamoxifen den ersten Therapieschritt dar.Die Kombination einer antihormonellen Therapie mit dem mTor-Inhibitor Everoli-mus kann eine zusätzliche Therapieoption sein, wenn eine vorhergehende anti-hormonelle Therapie nicht mehr wirksam ist.

Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung bei HER2-Überexpression

Tumoren, in denen Hormonrezeptoren und der Wachstumsfaktorrezeptor HER2 nach-gewiesen wurden, sprechen weniger gut auf eine alleinige antiöstrogene Therapie an.Patientinnen, deren Tumor eine solche Konstellation aufweist, sollte eine Chemo-Immuntherapie (das heißt: Chemotherapie in Kombination mit Trastuzumab [Herceptin®]) angeboten werden.Die Kombination eines Aromatasehemmers mit Trastuzumab führt zu besseren Ergebnissen als die alleinige Behandlung mit einem Aromatasehemmer. Die Kombination des Aromatasehemmers Letrozol mit der Substanz Lapatinib in der Erstlinientherapie erreicht Ergebnisse, die denen einer Chemo-Immuntherapie nahekommen.Die Kombination des Aromatasehemmers Letrozol mit der Substanz Lapatinib in der Erstlinientherapie führt zu besseren Ergebnissen als die alleinige Behandlung mit einem Aromatasehemmer.

51Chemotherapie der metastasierten Brustkrebserkrankung

Chemotherapie der metastasierten Brustkrebserkrankung

In zahlreichen Studien konnte ein Überlebensvorteil durch den Einsatz von Chemo-therapien (Zytostatika) gezeigt werden. Es lohnt sich demnach, alle Therapieoptio-nen durchzudenken und mit Ihnen zusammen den optimalen Weg zu besprechen.

Da die Therapieentscheidung nicht immer einfach ist und häufig mehrere Möglichkei-ten ausgewählt werden können, sollten Sie unbedingt darauf achten, dass „Ihr Fall“ in einem interdisziplinären Tumorboard vorgestellt und diskutiert wird.

Ziel jeder Therapie in der metastasierten Situation ist es, einen hohen Nutzen bei einem geringen Nebenwirkungs-Spektrum zu erzielen. Das bedeutet, dass in dieser Situation besonders auf die Lebensqualität geachtet wird.

Die Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung erfolgt individualisiert in Abhängigkeit von:

PatientenwunschAllgemeinzustandFortschreiten der ErkrankungBeschwerdebildArt der TochtergeschwülsteHormonrezeptorstatus (Hormonabhängigkeit)HER2-Statusvorausgegangenen Therapien


Wie an anderer Stelle beschrieben, sind antihormonell wirkende Medikamente die Therapie der ersten Wahl bei positivem Hormonrezeptorstatus. Trägt Ihr Tumor aber keine Hormonrezeptoren, sind die hormonellen Behandlungsmöglichkeiten bereits ausgeschöpft oder aufgrund einer fortgeschrittenen Metastasierung in Leber und Lunge nicht sinnvoll, dann ist die Gabe von Zytostatika indiziert. In einer Niedrigrisikositua-tion wird Ihnen nur ein Zytostatikum gegeben werden, in den selteneren Hochrisikosi-tuationen können zwei oder drei Substanzen kombiniert werden. Durch die kombinierte Gabe von Zytostatika tritt eine schnellere Wirkung ein, allerdings häufig verbunden mit mehr Nebenwirkungen.

Zytostatika werden in Abhängigkeit von den biologischen Eigenschaften des Tumors auch in Kombination mit Antikörpern oder sogenannten Tyrosinkinaseinhibitoren gegeben:

Trastuzumab (Herceptin®) in Kombination mit Chemotherapie ist Standard bei HER2-positivem Brustkrebs.Lapatinib (Tyverb®) bei Fortschreiten unter Trastuzumab-Therapie bei HER2-positivem Brustkrebs, entweder alleine oder in Kombination mit Trastuzumab und jeweils einem ZytostatikumChemotherapie und Bevacizumab (Avastin®) bei HER2-negativen TumorenEinsatz von Bisphosphonaten oder Denosumab bei Knochenmetastasen

Neue Substanzen werden im Rahmen von klinischen Studien eingesetzt. Sollten Sie da-ran Interesse haben, fragen Sie an Ihrer Klinik nach, ob sich diese an offenen Studien beteiligt.

53Metastasierte Brustkrebserkrankung: Therapie unter besonderen Gesichtspunkten

Metastasierte Brustkrebserkrankung: Therapie unter besonderen Gesichtspunkten

Ist eine Brustoperation bei Patientinnen mit Fernabsiedelungen sinnvoll (M1-Situation)?

Es gibt zahlreiche Hinweise darauf, dass eine Entfernung des Tumors in dieser Situ-ation möglicherweise einen individuellen Vorteil bieten könnte.Eine Entfernung der Brust in dieser Situation wird besonders dann empfohlen, wenn dadurch weitere örtliche Tumorkomplikationen (Geschwürbildung, Blutung, Geruchsbelästigung) vermieden werden können.Alternative Therapieformen (z. B. Strahlentherapie) sind dagegen abzuwägen.

Örtliche Behandlung von Tochtergeschwülsten in der Leber oder Lunge (Leber-/Lungenmetastasen)

Jede Operation in dieser Situation ist eine individuelle Entscheidung.Die operative Entfernung von gesicherten Lebermetastasen oder die Entfernung eines gesamten, die Metastase tragenden Leberanteils (Leberlappen) ist dann even-tuell angezeigt, wenn die Lebergeschwulst komplett entfernt werden kann, keine weiteren Fernabsiedelungen vorliegen und insgesamt das Verhalten des Tumors auf ein langsames Wachstum schließen lässt.


Als Alternativen für eine Operation kommen unter Umständen infrage:Entfernung einzelner Metastasen durch Hitze oder Kälte:– Vereisung– Laserbehandlung (LITT)– Hochfrequenzbehandlung (RFA)eine gezielte Bestrahlung der Absiedelung z. B. durch selektive interne Radiothera-pie (SIRT)

Mer

ke Eine örtliche Chemotherapie der Leber wird nicht mehr empfohlen!

Maligner (bösartiger) Pleuraerguss (M. P.-E.)Im Verlauf einer fortgeschrittenen Brustkrebserkrankung kann dies bei bis zu 50 % aller Patientinnen vorkommen. Die Flüssigkeit wird durch Tumorzellen gebildet, die sich zwischen den Rippenfellblättern ausbreiten. Bei Vorliegen eines Pleuraergusses bestehen effektive Behandlungsmöglichkeiten, um eine möglichst lange örtliche Tumorkontrolle zu gewährleisten.

TherapieVerklebung von Lungen- und Rippenfell („Pleuraspalt“) durch Einbringen verschie-dener geeigneter Substanzen, wie z. B. Talkum (besonders empfohlen im Rahmen einer operativen Brustkorb-Spiegelung).Eine Therapie wird empfohlen, wenn Symptome (z. B. Luftnot) vorhanden sind. Zudem sollte eine Medikamentenbehandlung (z. B. Chemo- und/oder Antihormon- und/oder Antikörpertherapie) erfolgen.

55Metastasierte Brustkrebserkrankung: Therapie unter besonderen Gesichtspunkten

Maligner (bösartiger) Aszites (Bauchwasser)„Bauchwasser“ entsteht analog zum Pleuraerguss durch Wachstum von Krebszel-len im Bauchraum. Eine Behandlung ist notwendig bei Beschwerden (Völlegefühl, Druck, Schmerzen). Die Therapie besteht im Ablassen des Bauchwassers, gegebenenfalls unterstützt durch eine Medikamentenbehandlung wie z. B. Chemotherapie und/oder antihor-monelle Therapie und/oder Antikörpertherapie.

Maligner (bösartiger) Perikarderguss (Wasser im Herzbeutel)Ist im Wesentlichen eine gefährliche Variante der bösartigen Ergussformen, da der Erguss die Pumpfunktion des Herzens beeinträchtigt. Ein Ablassen eines ausgepräg-ten Ergusses ist zwingend erforderlich, besonders effektiv erscheint hier die opera-tive Brustkorb-Spiegelung oder die Punktion des Herzbeutels unter Ultraschallkont-rolle.Eine Alternative stellt eine Chemotherapie mit Cisplatin oder Mitoxantron dar.

Weitere relevante MetastasenorteBei einem Befall des blutbildenden Knochenmarks ist unter Umständen trotz bereits bestehender Zellarmut eine Chemotherapie hilfreich, wöchentliche Gaben bevor-zugt.Bei Fernabsiedelungen, die Beschwerden aufgrund von örtlich begrenztem Wachs-tum bereiten, ist die Möglichkeit einer streng eingegrenzten örtlichen Bestrahlung zu prüfen.


Knochenmetastasen

Bisphosphonate und Denosumab bei KnochenmetastasenBei einer Knochenmetastasierung müssen Bisphosphonate oder der RANKL-Anti-körper Denosumab gegeben werden, um Anzahl und Schweregrad der Komplikatio-nen (Knochenschmerzen, Einnahme von Schmerzmitteln, pathologische Frakturen, Hyperkalzämie) zu reduzieren.Trotz Fortschreiten der Knochenmetastasen können Bisphosphonate weiter gegeben werden. Allerdings gibt es auch Hinweise, dass die Umstellung auf Denosumab vorteilhaft sein kann.Die Bisphosphonate sind sowohl als Tablette als auch venöses Medikament wirksam.Denosumab ist ein Antikörper, der unter die Haut gespritzt wird.In einer akuten Situation (starke Schmerzen, Frakturgefahr etc.) sollte mit venösen Bisphosphonaten oder Denosumab angefangen werden.

Dosierung der Bisphosphonate bei KnochenmetastasenClodronat 1600 mg oral täglichClodronat 1500 mg i.v. alle 3–4 WochenPamidronat 90 mg i.v. alle 3–4 WochenBondronat 6 mg i.v. alle 3–4 WochenBondronat 50 mg oral täglichZoledronat 4 mg i.v. alle 4 WochenDenosumab 120 mg subkutan alle 4 Wochen

57Knochenmetastasen

Knochenmetastasen in der WirbelsäuleBei Knochenmetastasen in der Wirbelsäule kann operiert werden:

bei Brüchen oder Bruchgefahrbei akuter Gefährdung des Rückenmarks

Therapie der KnochenmetastasenKnochenmetastasen sollten bestrahlt werden:

bei Einschränkungen der Beweglichkeitbei Schmerzenbei Gefahr eines Bruchesnach einer Operation (postoperativ)

Die Bestrahlung einer Knochenmetastase kann gegebenfalls mehrmals angewandt werden.

Prävention (Vorbeugung) und Therapie der durch die Tumortherapie ausgelösten Osteoporose

Eine regelmäßige Knochendichtemessung ist beim Einsatz von Aromatasehemmern zu empfehlen.Sport, körperliche Aktivität, Kalzium, Vitamin D und Vermeidung von Untergewicht (BMI < 18) sind zur Vermeidung einer Osteoporose empfehlenswert.Die regelmäßige Gabe von Bisphosphonaten, die zur Behandlung einer Osteoporose zugelassen sind, kann einem Knochendichteverlust unter adjuvanter (unterstützen-der) Therapie vorbeugen.

Bisphosphonate zur Vorbeugung von MetastasenDer Einsatz von Bisphosphonaten zur Vermeidung von Metastasen kann bei post-menopausalen Patientinnen mit alleiniger endokriner Therapie (GnRH mit Tamoxi-fen oder Aromataseinhibitor) vorteilhaft sein.


Metastasen des zentralen Nervensystems (Gehirn, Rückenmark)

HirnmetastasenEin Befall des zentralen Nervensystems (ZNS) im Rahmen von Krebserkrankungen kann sich in Gestalt von Absiedlungen im Hirngewebe (Hirnmetastasen) oder der sogenannten weichen Hirnhäute (Leptomeningeosis carcinomatosa) äußern.

Hirnmetastasen: BestrahlungStandardtherapie ist die Ganzhirnbestrahlung.In Fällen, bei denen nur bis zu 4 Herde nachweisbar sind, kann vor dieser Maßnah-me zunächst eine Operation durchgeführt werden.Als Alternative zur chirurgischen Entfernung steht seit einigen Jahren eine neue Bestrahlungsmethode (Konvergenz-Bestrahlung) zur Verfügung, bei der nur die einzelnen Herde das Zielvolumen darstellen.Vorteil dieser Hochpräzisionstechnik ist die niedrigere Nebenwirkungsrate sowie die geringere Behandlungsfrequenz in Gestalt einer einzigen Sitzung.Die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens (Rezidiv) kann im Einzelfall wie bei der Operation durch eine nachgeschaltete Ganzhirnbestrahlung reduziert werden.

Rezidiv (Wiederauftreten) von HirnmetastasenIm Falle eines Wiederauftretens von Hirnmetastasen kommt nur in ausgewählten Situationen eine erneute Operation oder Bestrahlung in Betracht.Ist dies nicht möglich, kann eine Chemotherapie erwogen werden.

59Metastasen des zentralen Nervensystems (Gehirn, Rückenmark)

Leptomeningeosis carcinomatosaDie Behandlung dieses Metastasierungstyps erfolgt zumeist medikamentös.

Aufgrund des zumeist zerstreuten Ausbreitungsmusters entlang der Hirnhäute im Wirbelsäulenbereich hat es sich bewährt, Chemotherapeutika innerhalb des Rücken-markkanals (intrathekal) zu verabreichen.Liegt ein umschriebener Befall vor oder ist die Meningeosis im Bereich des Schädels, kann eine Bestrahlung sinnvoll sein.


Zielgerichtete Therapie

Trastuzumab in der Behandlung der HER2-positiven metastasierten Brustkrebserkrankung

Trastuzumab sollte bei der Behandlung der HER2-positiven, metastasierten Brustkrebs-erkrankung eingesetzt werden

im Rahmen der ersten medikamentösen Behandlung in Kombination (bezüglich der Kombinationspartner siehe nachfolgender Text),bei Gegenanzeigen einer Kombinationsbehandlung auch als Einzelsubstanz,nach Chemotherapie-Vorbehandlung der metastasierten Erkrankung auch als Ein-zelsubstanz.

Die Behandlung mit Trastuzumab sollteso früh wie möglich beginnen,mindestens bis zum eindeutigen Fortschreiten der Erkrankung oder dem Auftreten intolerabler Nebenwirkungen fortgesetzt werden, undkann über das Fortschreiten der Erkrankung hinaus mit einem neuen Kombinati-onspartner weitergeführt werden.

Die Dosis von Trastuzumab beträgtentweder 2 mg/kg Körpergewicht (KG) über die Vene wöchentlich (nach einer ein-maligen ersten Dosis von 4 mg/kg KG) oder6 mg/kg Körpergewicht über die Vene alle 3 Wochen (nach einer einmaligen ersten Dosis von 8 mg/kg KG).

61Zielgerichtete Therapie

Trastuzumab sollte kombiniert werden mit:Paclitaxel oder Docetaxel

Trastuzumab kann kombiniert werden mit:VinorelbinCapecitabinGemcitabin ± Cisplatin oder ± PaclitaxelEpirubicin/Cyclophosphamidliposomalem DoxorubicinDocetaxel ± CarboplatinAromatasehemmerTamoxifenLapatinib

Weitere Möglichkeiten der Behandlung der HER2-positiven metastasierten Brustkrebserkrankung

Neue Studiendaten belegen, dass die Kombination von Docetaxel mit Trastuzumab und Pertuzumab, einem neuen Antikörper, der an einer anderen Region des HER2-Rezeptors bindet, zu einer weiteren Verbesserung des Krankheitsverlaufes führen kann. Allerdings ist diese Substanz derzeit noch nicht zugelassen, sodass dringend zur Teilnahme an entsprechenden Studien geraten wird.Nach vorhergehender Behandlung mit einem Anthrazyklin, einem Taxan und Trastuzumab werden folgende Kombinationsbehandlungen empfohlen:

Lapatinib + Capecitabin, Fortsetzung der Trastuzumab-Behandlung mit einem anderen Chemotherapie-Kombinationspartner, Trastuzumab + LapatinibBei Patientinnen mit wachsenden Hirnmetastasen, die nicht mehr bestrahlt werden können, kann eine Behandlung diskutiert werden:

Lapatinib ± Capecitabin


Bevacizumab* in der Behandlung der HER2-negativen metastasierten Brustkrebserkrankung

Bevacizumab* kann bei der Behandlung der HER2-negativen, metastasierten Brust-krebserkrankung eingesetzt werden:

frühzeitig, möglichst im Rahmen der ersten medikamentösen Behandlungin Kombination mit Chemotherapie (Paclitaxel, Docetaxel oder Capecitabin)

Die Wirksamkeit bei späterem Einsatz ist geringer, eine Verlängerung der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung wurde nicht gezeigt.

Everolimus** in der Therapie des hormonrezeptorpositiven, lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Mammakarzinoms

Eine Kombination von Everolimus und dem Aromatasehemmer Exemestan führt nach neueren Daten zu einer deutlichen Verlängerung der Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung, jedoch nur bei postmenopausalen Patientinnen, deren Tumoren hormon-rezeptorpositiv sind. Der Einsatz erfolgte beim Fortschreiten der Erkrankung nach einer Therapie mit Letrozol oder Anastrozol in der metastasierten Situation. Allerdings ist diese Substanz ebenfalls noch nicht zugelassen, sodass eine Studienteilnahme empfoh-len werden sollte.

* Bevacizumab (Avastin®) gehört zu den Angiogenesehemmern. Das Präparat verhindert, dass der Tumor neue Blutgefäße ausbildet. Somit wird der Tumor sozusagen ausgehungert.

** Everolimus (RAD001) ist ein sog. mTOR-Inhibitor, der die Übertragung von Rezeptorsignalen in die Zelle blockiert und somit die Zellteilung hemmt.

63Bisphosphonate und Denosumab

Bisphosphonate und Denosumab

Bisphosphonate werden uneingeschränkt angewendet:bei erhöhten Kalziumwerten (z.B. bei Knochenmetastasen)zur Verminderung von Knochenproblemen (auch Schmerzen)zur Behandlung von Knochenmetastasenzur Behandlung der durch Therapie entstandenen Osteoporose (auch zur Vorbeu-gung!)

Bisphosphonate können angewendet werden:zur Vorbeugung und Therapie der durch die Therapie bedingten Osteopenie*Vorbeugung von Brustkrebs beim frühen Brustkrebs

DenosumabDenosumab ist ein neuer Antikörper, der gegen den Rank-Ligand gerichtet ist. Der Rank-Ligand stimuliert die knochenabbauenden Zellen und trägt somit zur Entstehung und Ausbreitung von Knochenmetastasen bei. Denosumab wird unter die Haut gespritzt.

Denosumab wird angewendet: zur Behandlung von Knochenmetastasen zur Schmerzreduktion bei Knochenmetastasen zur Verminderung von Knochenproblemen

Denosumab kann auch angewendet werden: zur Behandlung einer manifesten Osteoporose während einer Brustkrebstherapie

* Osteopenie: (niedrigere Knochendichte, definitionsgemäß noch keine Osteoporose)


Brustkrebs in besonderen SituationenBesondere und seltene Erkrankungsformen

Phylloide Tumoren und (Angio-)SarkomePhylloide Tumoren– können gut- oder bösartig sein.– Im Vordergrund steht die lokale Ausbreitung, daher ist die Operation mit gesun-

dem Rand wichtig.

(Angio-)Sarkome– sind sehr aggressive Tumorformen.– Eine Operation muss mit breitem gesundem Saum erfolgen.– Chemotherapien sind wenig erprobt und erfolgreich.

Brustkrebs der jungen Frau (jünger als 35 Jahre)Brustkrebs bei jungen Frauen ist aggressiver.Eine Chemotherapie ist bei den meisten jungen Frauen angezeigt und hier auch besonders wirkungsvoll.Eine antihormonelle Therapie und Antikörpertherapie kommen zusätzlich zum Einsatz.Operation wie bei anderen Frauen.Eine Bestrahlung der Brustwand sollte großzügig eingesetzt werden, vor allem in fortgeschrittenen Stadien.

Brustkrebs während der SchwangerschaftEin Schwangerschaftsabbruch verbessert die Prognose nicht.Die Prognose ist bei Therapiebeginn ohne Zeitverlust nicht schlechter.Auch während der Schwangerschaft muss/kann behandelt werden.

65Brustkrebs in besonderen Situationen

Die Operation erfolgt auch während der Schwangerschaft.Keine Bestrahlung während der Schwangerschaft, sondern danach.Chemotherapie kann während der Schwangerschaft durchgeführt werden (nicht mit allen Medikamenten).Antihormonelle Therapie und Antikörpertherapie (Trastuzumab) erst nach der Entbindung.Zwischen Chemotherapie und Entbindung sollten mindestens 2–3 Wochen liegen.Wenn nach der Entbindung eine weitere sogenannte systemische Therapie nötig ist, muss abgestillt werden.Eine Schwangerschaft nach einer Brustkrebserkrankung verschlechtert die Prognose nicht.

Die ältere Patientin (älter als 70 Jahre)Spezielle „Voruntersuchung“ für ältere Menschen.Der behandelnde Arzt muss alle Begleitmedikamente und weitere Erkrankungen kennen.Die Therapie kann bei rüstigen älteren Patientinnen wie bei den jüngeren Patientin-nen durchgeführt werden.Bei gebrechlichen älteren Patientinnen sollten die Vor- und Nachteile einer Thera-pie genau besprochen werden (Nutzen-Risiko-Analyse).

Der Mann mit Brustkrebs1 % aller Brustkrebserkrankungen betreffen Männer.Männer sind zum Zeitpunkt der Erkrankung im Durchschnitt älter.Therapie erfolgt in Anlehnung an die Therapie der Frauen.Operation: Brustentfernung wird bevorzugt.Chemotherapie wie bei Frauen.Antihormonelle Therapie: Tamoxifen bevorzugt.Trastuzumab (Antikörpertherapie bei positivem HER2-Status) wahrscheinlich sinn-voll, aber nicht eindeutig belegt.


Langzeittoxizität (langfristige Therapie-Nebenwirkungen)

Bei jeder Therapie kann es zu Nebenwirkungen kommen.

Wir unterscheiden zwischen akuten und später auftretenden Nebenwirkungen.Jedes Medikament hat ein eigenes Nebenwirkungs-Spektrum. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird dies mit Ihnen besprechen. Beobachten Sie bitte selbst Veränderungen und schildern Sie diese Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt.

Akute Nebenwirkungen der Chemotherapie; die Medikamente werden hierbei in einer für Brustkrebs typischen Dosierung eingesetzt

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Cyclophosphamid ++ ++ + + + ++Methotrexat ++ + + ++ + ++5-Fluorouracil ++ ++ ++ +Carboplatin ++ ++ + ++Cisplatin +++ +++Capecitabin + + +Gemcitabin ++ + + +Epi-/Doxorubicin ++ ++ +++ ++ +Pegliposomales Doxorubicin + ++ + +++ (+)Liposomales Doxorubicin + ++ + ++ (+)Mitoxantron ++ ++ + ++ +Paclitaxel ++ + +++ +nab-Paclitaxel + + +++Docetaxel ++ + +++ ++ +Vinorelbin ++ (+) +

67Langzeittoxizität (langfristige Therapie-Nebenwirkungen)

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Cyclophosphamid + + + +Methotrexat + + ++5-Fluorouracil + + ++CarboplatinCisplatin ++ HörschädenCapecitabin ++ ++Gemcitabin grippeähnliche Symptome,

ÖdemeEpi-/Doxorubicin + Gewebsnekrose bei ParavasatLiposomales Doxorubicin + +Pegliposomales Doxorubicin + +++Mitoxantron ++Paclitaxel +++ ++ + Muskelschmerzennab-Paclitaxel + + + MuskelschmerzenDocetaxel ++ + + + Muskelschmerzen, Ödeme,

NagelveränderungenVinorelbin ++ Thromboseneigung

Nebenwirkungsprofil endokrine Therapie (antihormonelle Therapie)Tamoxifen (und ähnliche Medikamente)

Wechseljahresbeschwerden (Hitzewallungen, Schweißneigung), Blutungen aus der Gebärmutter, Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut, Venenthrombosen, Em-bolien, Verschlechterung der Sehkraft


AromatasehemmerOsteoporose, Knochenbrüche, Muskel-/Knochenschmerzen, Wechseljahresbeschwerden

GnRH-Agonisten (Ausschaltung der Eierstockfunktion durch ein Medikament, welches in das Unterhautgewebe oder einen Muskel gespritzt wird)

Osteoporose, Knochenbrüche, Hitzewallungen

Nebenwirkungsprofil Trastuzumab, Lapatinib, Bevacizumab, BisphosphonatTrastuzumab (Herceptin®)

Allergie bei erster Anwendung; Herzproblematiken

Lapatinib (Tyverb®)Durchfall, Hautausschlag, Müdigkeit

Bevacizumab (Avastin®)Blutdruckerhöhung, Blutungen, vermehrte Eiweißausscheidung im Urin, Kiefer-knochen-Schwund

Bisphosphonate und Denosumab (Substanzen zum Stärken der Knochen)Nierenfunktions-Einschränkung bei Bisphosphonaten, Kieferknochen-Schwund, Magen-Darm-Nebenwirkungen bei Bisphosphonat-Tabletten

Herz-NebenwirkungenBei der Gabe von Anthrazyklinen (Epirubicin/Doxorubicin) werden Grenzdosen eingehalten, unter denen Probleme weniger wahrscheinlich sind.Gesamtdosis Epirubicin: max. 1000 mg/m2

Doxorubicin: max. 500 mg/m2

Verkapseltes Doxorubicin (lipsomales) hat weniger Herz-Nebenwirkungen.

69Langzeittoxizität (langfristige Therapie-Nebenwirkungen)

Bei bestimmten Situationen sind Herz-Probleme eher zu erwarten: höheres Alter, höheres Körpergewicht, Bluthochdruck, hohe Blutfette, Herz-Vorer-

krankungen, hoher Blutzucker (Diabetes).Die Herzfunktion wird in diesen Fällen kontinuierlich bei Ihnen überwacht werden (EKG, Herz-Ultraschall, Labor, ...).

Zweitkrebs-EntstehungDas Auftreten von neuen Krebsformen nach der Therapie eines Brustkrebses ist ein äußerst seltenes Ereignis.Bei bestimmten Therapieformen könnte das Risiko für Leukämien („Blutkrebs“) leicht erhöht sein (0,2–0,4 %). Dieses Risiko besteht aber erst frühestens nach 10–15 Jahren.Ebenso können Strahlentherapien dieses Risiko im Laufe eines Lebens diskret erhöhen.Unter einer Tamoxifen-Therapie ist das Risiko für einen Gebärmutterkörperkrebs etwas erhöht.

Kieferknochen-SchwundVor Beginn einer Behandlung mit Bisphosphonaten und Denosumab ist ein optima-ler Zahnstatus ratsam. Treten während der Therapie Zahn- oder Kieferbeschwerden auf, so informieren Sie Ihren Zahnarzt und die Sie mit Bisphosphonaten und Denosumab behandelnden Ärzte.Während einer Behandlung mit Bisphosphonaten oder Denosumab wird eine Anti-biotikaprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen am Kiefer empfohlen.


Fatigue (quälende Müdigkeit und Erschöpfung), Schlafstörungen, Depressionen und kognitive Beeinträchtigungen

Diese Symptome können bei Chemotherapie gegen Brustkrebs auftreten oder bei bestehenden Symptomen verstärkt werden.Studien belegen, dass sich diese Beschwerden, die die Lebensqualität unter der Behandlung beeinträchtigen, nach Beendigung der Behandlung im weiteren Verlauf bessern.Psychologische Unterstützung und insbesondere Verhaltenstherapie sind Maßnah-men, die unterstützend gegen diese Beschwerden eingesetzt werden können. Medikamentöse Therapien können vor allem gegen Depressionen oder Schlafstö-rungen mit Erfolg durchgeführt werden. Gegen Fatigue und Depressionen sind körperliche Bewegung und Training (Sport) wirksam.

Entscheidung für eine TherapieSie werden entsprechend aufgeklärt und überwacht. Insgesamt wird Ihr Risiko in-dividuell ermittelt. In aller Regel wird die Therapie in einem Tumorboard interdis-ziplinär (mit allen beteiligten Ärzten) besprochen. Die neuesten Daten sollten dabei einfließen. Bitte hinterfragen Sie dies ruhig.

Für jede Therapieentscheidung werden die Vorteile mit den Nachteilen verglichen. Eine unterstützende (adjuvante) Therapie wird Ihnen nur dann ausdrücklich emp-fohlen, wenn Sie einen klaren Vorteil im Vergleich zu den möglichen Nebenwirkun-gen haben.

71Supportive Therapie

Supportive Therapie

Zusätzliche Medikamente zur Vermeidung der Nebenwirkungen der Krebstherapie = supportive TherapieDiese Empfehlungen gelten als wissenschaftlich gesichert.

Blutarmut und die dadurch verursachte Leistungsminderung können behandelt werden mitBlut und Blutkomponenten (Bluttransfusionen) odermit Faktoren, die die Blutbildung im Knochenmark anregen (Erythropoese stimulie-rende Faktoren = ESF).

Möglicherweise verringern die ESF jedoch den Nutzen einer Chemotherapie.

Das Fehlen von weißen Blutkörperchen kann zu häufigeren und langfristigen Entzün-dungen führen (z. B. Lungenentzündung, Weichteilentzündung, …).

Neben dem Einsatz von antibiotischen Therapien kommen auch Faktoren zum Einsatz, die die Ausschüttung von weißen Blutkörperchen aus dem Knochenmark beschleunigen.

Es existieren eine Reihe von Medikamenten, die in bestimmten Situationen die Ne-benwirkungen einer Strahlen- und Chemotherapie (z. B. Schädigung des Herzmuskels) verringern bzw. vermindern können.

Gegen Übelkeit und Erbrechen, die durch die Chemotherapie verursacht werden kön-nen, gibt es ebenfalls eine Reihe von Medikamenten, die vor, während und nach der Chemotherapie dies vermindern oder verhindern können.


Ernährung, körperliche Aktivität und ergänzende Therapiemaßnahmen

Ernährung und BrustkrebsDiese Empfehlungen gelten als wissenschaftlich gesichert.

Die Brustkrebsprognose und die allgemeine Gesundheit werden verbessert durch:ausgewogene Ernährung gemäß allgemeiner Ernährungsrichtlinien, d. h. fettbewusst (weniger tierische/gesättigte Fette), ballaststoffreich (viel Obst, Gemüse, Vollkorn), mäßig Milchprodukte; Erhaltung bzw. Erreichen des NormalgewichtsVermeiden von Genussgiften (Alkohol, Nikotin)regelmäßige sportliche Ausdauerbetätigung

Die Brustkrebsprognose kann verschlechtert werden durch:radikale HungerdiätenFehl- und Mangelernährung (sehr einseitige Ernährung)unerwartete und unerwünschte Wechselwirkungen zwischen Ihrer onkologischen Therapie und anderweitig eingenommenen Medikamenten, auch solchen aus dem naturheilkundlichen oder komplementärmedizinischen Bereich. Besprechen Sie daher solche Begleitmedikamente mit Ihrem Brustkrebstherapeuten.

Komplementäre (ergänzende) MaßnahmenDiese Zusatztherapie hat für Patientinnen in jedem Fall Vorteile gezeigt und wird deshalb ohne Einschränkungen empfohlen:

körperliches Training/Sport 3- bis 5-mal pro Woche 30–60 Minuten moderates körperliches Training (z. B. Wal-

king, Radfahren) verbessert die krankheitsfreie Überlebenszeit, die Lebensqualität,

73Ernährung, körperliche Aktivität und ergänzendeTherapiemaßnahmen

die Herz-Kreislauf-Funktionen, die körperliche Leitungsfähigkeit und verringert all-gemeine Erschöpfungssymptome (Fatigue). Grundsätzlich ist körperliches Training mit Ausnahme weniger Kontraindikationen in jeder Behandlungsphase möglich. Die Intensität sollte abhängig von Krankheitsphase, Tagesform und individuellen Mög-lichkeiten gewählt werden – grundsätzlich ist es anzuraten, langsam zu beginnen, um Überforderungen zu vermeiden. Empfohlen wird eine Kombination aus gezielter Kräftigung, Dehnungen und Ausdauertraining. Mind-Body-Medizin

Die Mind-Body-Medizin unterstützt den gesundheitsfördernden Umgang mit Ernährung, Bewegung und Stressbelastungen mit dem Ziel, die körperlichen und seelischen Selbstheilungskräfte zu aktivieren. Achtsamkeitsbasierte Programme wie z. B. MBSR („Mindfulness-Based Stressreduction“ – ein Gruppenprogramm mit den Schwerpunkten Stressbewältigung, Meditation, Yoga, kognitive Umstrukturierung, soziale Unterstützung), Entspannung und Yoga können helfen, Ängste und Stress abzubauen und die Lebensqualität zu verbessern. Es gibt allerdings keine Belege dafür, dass der Verzicht auf derartige Maßnahmen die Prognose verschlechtert.

Diese Zusatztherapien haben für Patientinnen keine eindeutig nachgewiesenen Vorteile, können aber in Einzelfällen verwendet werden, eine allgemeine Empfehlung gibt es nicht. Ein Beleg für eine verbesserte Prognose konnte nie erbracht werden, möglicher-weise kann die Lebensqualität günstig beeinflusst werden:

Gabe von Extrakten aus der Traubensilberkerze und der Mistel Akupunktur

Akupunktur kann bei folgenden Beschwerden unterstützend eingesetzt werden:– Übelkeit und Erbrechen während der Chemotherapie oder nach der Operation– Gelenkschmerzen, Hitzewallungen unter antihormoneller Therapie– Schmerzen– Fatigue (Müdigkeit)


Diese Zusatztherapien können für Patientinnen u. U. nachteilige Wirkungen haben und werden deshalb nicht empfohlen:

Zuführen von Mineralien und Spurenelementen (Selen, Zink, Magnesium, Jod) Gabe von hochdosierten Vitaminen A, C und E Gabe von eiweißabbauenden/-verdauenden Enzymen (wie Papain aus der Schale/

Kernen der Papaya, Trypsin, Chymotrypsin aus der Bauchspeicheldrüse, Lektine aus Erbsen und Linsen)Gabe von pflanzlichem Östrogen aus Sojaprodukten, insbesondere bei hormonre-zeptorpositivem Tumor

Gabe von Thymus-, Milzpeptiden Sauerstoff- und Ozon-Therapie Johanniskraut unter antihormoneller oder Chemo-/Antikörpertherapie

Behandlung von WechseljahresbeschwerdenBei Wechseljahresbeschwerden (z. B. Hitzewallungen, Trockenheit im Bereich der Scheide, …) sollte eine sogenannte Hormonersatztherapie bei hormonrezeptorpositiven Erkrankungen nicht eingesetzt werden, da hierdurch Tumorzellen zum Wachstum ange-regt werden könnten. Dies ist in der hormonrezeptornegativen Situation wahrscheinlich nicht der Fall. Tibolon sollte nicht eingesetzt werden.

Bei Trockenheit in der Scheide und Beschwerden beim Geschlechtsverkehr können Feuchtigkeitsgele oder Gleitmittel verwendet werden, in Einzelfällen auch Östriol-Präparate (E3) lokal in der Scheide. Diese sollten unter einer Aromatasehemmertherapie nicht eingesetzt werden.

Bei ausgeprägten Hitzewallungen können Venlafaxin oder unter Tamoxifen Gabapentin oder Clonidin eingenommen werden.

75Wörterbuch

Wörterbuch

Ablatio/Mastektomie Entfernung der gesamten Brustdrüse

Adjuvante Therapie An die Operation anschließende Behandlung als Teil der kurativen Behandlung. Kann auch vor einer Operation als sogenannte „neo-adjuvante Therapie“ (meist Chemotherapie) erfolgen. Ziel ist die Vernichtung verstreuter Tumorzellen und damit die Verbesserung der Heilungschancen.

Alopezie Haarausfall (Nebenwirkung vieler Chemotherapien)

Anämie Blutarmut

Anamnese Krankengeschichte

Angiogenese Neubildung von Blutgefäßen

Antihormonelle Therapie

Gezielte Therapie bei vorhandener Hormonabhängigkeit der Tumor-zellen; der Tumor besitzt einen Östrogenrezeptor (ER) und/oder einen Progesteronrezeptor (PR). Eingesetzte Medikamente sind Tamoxifen, Aromatasehemmer oder GnRH.

Antikörpertherapie Zielgerichtete Therapie gegen eine bestimmte Eigenschaft der Tumor zelle, z. B. Trastuzumab (Herceptin®) bei HER2-Nachweis in der Tumorzelle.

Anthrazykline Anthrazykline wirken als Zytostatika, indem sie die Topoisomerase II! hemmen. Topoisomerase II! ist ein Schlüsselenzym der Zellteilung. Zu den Anthrazyklinen gehören z. B. Epirubicin und Doxorubicin (Adriamycin).

Aromatasehemmer Medikament, das das Enzym Aromatase hemmt. Durch Aromatase wird nach den Wechseljahren im Körper das weibliche Geschlechts-hormon Östron gebildet. Wird dieser Weg unterbrochen, können Krebszellen, die einen Hormonrezeptor haben, blockiert werden (= antihormonelle Therapie)


Axilla Achselhöhle

Benigne gutartig

Bilateral beidseitig, beide Brüste sind betroffen

Biopsie Probeentnahme

Bisphosphonate knochenaufbauende Medikamente

Brusterhaltende Therapie Entfernung des Knotens sicher im Gesunden unter Erhalt der Restbrust.

Brustwandrezidiv Wiederauftreten von Brustkrebs an der Brustwand nach einer kom-pletten Brustentfernung.

Carcinom Krebs

Chemotherapie Unspezifische Therapie, die schnell teilende Zellen (vor allem Krebs-zellen) abtötet.

DCIS Duktales Carcinoma in situ. Frühe Krebsform aus dem Milchgang (Duc-tus), die noch nicht als tatsächlicher Krebs gilt, da die Zellen noch nicht die Zellgrenzen zerstört haben. Häufig vergesellschaftet mit Mikrokalk.

Emesis Erbrechen

Endokrine Therapie Antihormonelle Therapie. Wird bei Nachweis eines Hormonrezeptors eingesetzt.

ER (Östrogenrezeptor) Eigenschaft der Tumorzelle; gibt bei Nachweis Hormonabhängigkeit an.

Fatigue-Syndrom Müdigkeits-Syndrom; betrifft nicht nur Menschen mit Krebs. Beschreibt allgemeine Müdigkeit sowohl im Bereich der körperlichen Leistungsfähigkeit als auch der geistigen Möglichkeiten. Gehäuft bei Chemotherapie oder Bestrahlung.

Fernmetastase Tochtergeschwulst; Ausbreitung des Tumors auf andere Organe (z. B. auf Lunge, Leber oder Knochen)

77Wörterbuch

Gen Chromosom, Erbgut

GnRH-Analogon Medikament, das die Eierstockfunktion vor den Wechseljahren aus-schaltet. Dies führt dazu, dass keine weiblichen Geschlechtshormone (Östrogene) mehr gebildet werden.

Hormonrezeptor Eigenschaft der Krebszelle, die eine Hormonabhängigkeit anzeigt

HER2 bzw. HER2/neu

HER2 (human epidermal growth factor receptor 2, auch HER2/neu, erb-B2, c-erbB2) gehört zur Gruppe von Wachstumsfaktorrezeptoren, die das Zellwachstum anregen. Bei ca. 20 % aller Brustkrebsfälle ist er vermehrt vorhanden („Überexpression“ bzw. „Genamplifikation“) und somit ist die Behandlung mit dem Antikörper Trastuzumab (Hercep-tin®, siehe Antikörpertherapie) oder mit sogenannten Tyrosinkinase-hemmern (Lapatinib; Tyverb®) möglich.

Interdisziplinär Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Berufsgruppen (optimale Zusammensetzung für ein Brustkrebs-Tumorboard: Radiologe, Pa-thologe, Gynäkologe, plastischer Chirurg, gynäkologischer Onkologe, internistischer Onkologe, Strahlentherapeut, Selbsthilfe, Breast Care Nurse, Psychoonkologe, Sozialarbeiter, Seelsorge, Physiotherapeut …)

Karzinom Krebs

Klimakterium Wechseljahre (1 Jahr lang keine Regelblutung mehr)

Krebs Karzinom, Carcinom

Kurative Behandlung Behandlung, die zur Heilung führt

Lokalrezidiv Wiederauftreten eines Krebses am Ort der ersten Erkrankung

Lokoregionäres Rezidiv Wiederauftreten eines Krebses am Ort der ersten Erkrankung

Mammakarzinom Brustkrebs

Maligne bösartig

Mastektomie Entfernung der gesamten Brust (auch Ablatio)


Multifokal mehrere Herde innerhalb eines Viertels (Quadrant) einer Brust

Multizentrisch Mehrere Herde in verschiedenen Vierteln der Brust (2 oder mehr Qua-dranten beteiligt). In der Regel ist nun ein brusterhaltendes Vorgehen nicht mehr möglich.

N0 = nodalnegativ freie Lymphknoten (kein Nachweis von Tumorzellen im Lymphknoten)

N1, N2, N3 = nodalpositiv

Nachweis von Krebszellen in den Lymphknoten

Neoadjuvant Der Operation vorangeschaltete Therapie mit dem Ziel der Verkleine-rung des Tumors; Hauptziel wie in der adjuvanten Therapie: Verbesse-rung der Heilungschancen.

Osteopenie niedrige Knochendichte, definitionsgemäß noch keine Osteoporose

Osteoporose Knochenbrüchigkeit

Palliative Behandlung Behandlung hilft, die Situation zu verbessern; eine Heilung ist nicht mehr möglich.

Paravasat Flüssigkeit einer Infusion, die nicht in die Vene, sondern in deren Umgebung gelaufen ist.

Postmenopause Zeit nach den Wechseljahren

Prämenopause Zeit vor den Wechseljahren

PR (Progesteron-rezeptor)

Eigenschaft der Tumorzelle; gibt Hormonabhängigkeit an.

Prädiktiver Faktor Faktor, der das Ansprechen einer Therapie anzeigt.

Prognosefaktor Faktor, der Hinweise auf den Verlauf der Erkrankung gibt.

R0-Resektion Die Geschwulst wurde sicher im Gesunden entfernt (mikroskopisch gesichert ohne Tumorrest).

79Wörterbuch

R1-Resektion Der Tumor wurde nicht im Gesunden entfernt.

Radiotherapie Bestrahlungsbehandlung

Schwartz-Bartter-Syndrom (SIADH)

hypophysär bedingte Störung der Nierenfunktion

Screening systematische Reihenuntersuchung (Das Mammographie-Screening ist in Deutschland flächendeckend eingesetzt: Frauen zwischen 50–69 Jahren werden zur Screening-Untersuchung alle 2 Jahre eingeladen.)

Sentinel Node Wächterlymphknoten; erster Lymphknoten bzw. erste Lymphknoten-gruppe im Abflussgebiet des Tumors; lässt sich mit einer bestimmten szintigraphischen Technik meistens darstellen.

Staging Zusatzuntersuchungen nach Feststellung eines bösartigen Tumors zur Abklärung, ob Metastasen vorliegen: Röntgen-Thorax: Lungenaufnahme Oberbauch-Ultraschall: Leber Skelett-Szintigraphie: Knochen

Taxane Taxane hemmen die Zellteilung, indem sie den Spindelapparat hem-men und so diesen für seine Funktion bei der Zellteilung unbrauchbar machen. Für die Therapie des Mammakarzinoms zugelassene Substan-zen sind Paclitaxel (Taxol®), Docetaxel (Taxotere®) und nab-Paclitaxel (Abraxane®).

Therapie Behandlung

Tumor Geschwulst; Begriff ist wertfrei: wird sowohl bei gutartigen als auch bösartigen Geschwülsten verwendet.

Zytostatika Für die Chemotherapie eingesetzte Medikamente, die die Zellteilung hemmen.


Was bedeutet die Tumorklassifikation?

TNM-Klassifikation

T Tumorstadium bzw. Ausdehnung des Tumors cT klinisch beurteilt durch Tasten, Mammographie und SonographiepT vom Pathologen am Gewebe beurteiltypT nach neoadjuvanter Chemotherapie vom Pathologen am Gewebe beurteilt

TX Tumorgröße kann nicht beurteilt werdenT0 kein TumorTis Tumorvorstufe („in situ“)T1 Größe < 2 cmT2 Größe 2 – 5 cmT3 Größe > 5 cmT4 Haut oder Muskel oder beides befallenT4d sog. „inflammatorisches Mammakarzinom“ (ausgedehnter Befall der Haut-

lymphgefäße der Brust)

N Beurteilung der Lymphknoten der Brust (Nodalstatus) regionär, d. h. Achsel bis Schlüsselbeinregion

cN klinisch beurteilt durch Tasten, Mammographie und SonographiepN vom Pathologen am Gewebe beurteiltypN nach neoadjuvanter Chemotherapie vom Pathologen am Gewebe beurteilt

NX Nodalstatus kann nicht beurteilt werdenN0 kein LymphknotenbefallN1, N2, N3

zunehmend Lymphknoten mit Tumorbefall

81Was bedeutet die Tumorklassifikation?

M Beurteilung der Fernmetastasen (meist Leber, Lunge, Knochen, Hirn)MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werdenM0 keine FernmetastasenM1 Fernmetastasen vorhanden

G Grading (Wachstumstendenz der Krebszellen)G1 langsam wachsend, den normalen Brustzellen ähnlichG2 schneller wachsend, den normalen Brustzellen noch etwas ähnlichG3 sehr schnell wachsend, den normalen Brustzellen wenig ähnlich

L Beurteilung der Lymphbahnen um den Tumor herumL0 Lymphbahnen ohne KrebszellenL1 Lymphbahnen mit Krebszellen

V Beurteilung der Gefäße um den Tumor herumV0 Gefäße ohne KrebszellenV1 Gefäße mit Krebszellen

R Beurteilung der Resektionsränder (Schnittränder) um den Tumor herum R0 Schnittränder ohne TumorzellenR1 Schnittränder von Tumorzellen infiltriert


HormonrezeptorstatusDer Hormonrezeptorstatus beschreibt den Anteil an Zellen, die Bindungsstellen (Rezeptoren) für die weiblichen Hormone (Östrogene, Progesterone) aufweisen. Diese sogenannten Östrogenrezeptoren (ER) und Progesteronrezeptoren (PR, PgR) werden mit einer immunologischen Färbemethode dargestellt. Je nachdem, wie viele der Zellen (eigentlich Zellkerne) angefärbt werden, d. h. Bindungsstellen besitzen, und wie stark sich die Zellkerne anfärben, ergibt sich ein bestimmter immunreaktiver Wert (Score, IRS). Ab einem Wert von 4 wird eine antihormonelle Therapie generell empfohlen, in dem Bereich 1–3 ist die Wirkung einer solchen Therapie unsicher.

Anzahl angefärbter (positiver) Zellen

Immunreaktiver Score (IRS) Hormonrezeptorstatus

0 % 0 negativ

1–9 % 1–3 fraglich positiv

! 10 % 4–12 positiv

unbekannt unbekannt positiv

HER2-StatusHER2 ist die Bezeichnung für einen Rezeptor (Bindungsstelle) für Wachstumsfaktoren auf den Tumorzellen. Bei HER2-Überexpression bzw. -Amplifikation wird im Allge-meinen der Einsatz eines HER2-gerichteten Medikamentes empfohlen (Trastuzumab, Lapatinib). Die HER2-Bestimmung erfolgt mittels einer immunologischen Färbemethode (Immunhistochemie) oder dem Gen-Nachweis (FISH, CISH) am Tumorgewebe.

83Was bedeutet die Tumorklassifikation?

Bewertung Immunhistochemie:HER2 0 Bindungsstellen nicht vorhanden HER2-negativHER2 1+ Bindungsstellen schwach vorhanden HER2-negativHER2 2+ Bindungsstellen mittelmäßig vorhanden FISH oder CISH erforderlichHER2 3+ Bindungsstellen deutlich ausgeprägt HER2-positiv (Überexpression)

Bewertung FISH/CISH:FISH negativ HER2-negativ (normale Zahl an Gen-Kopien)FISH positiv HER2-positiv (Amplifikation, vermehrte Zahl an Gen-Kopien)

Prognosefaktoren uPA/PAI-1Die uPA/PAI-1-Werte werden am Tumorfrischgewebe bestimmt und können für Patien-tinnen ohne Lymphknotenbefall ein niedriges Rezidiv-Risiko vorhersagen (wenn beide Werte unterhalb des Schwellenwertes liegen).uPA < 3 ng/mgPAI-1 < 14 ng/mg


Prof Dr. Ute-Susann Albert, MarburgDr. Ingo Bauerfeind, LandshutDr. Joachim Bischoff, MagdeburgProf. Dr. Jens Uwe Blohmer, BerlinDr. Klaus Brunnert, OsnabrückProf. Dr. Peter Dall, LüneburgProf. Dr. Ingo J. Diel, MannheimProf. Dr. Tanja Fehm, TübingenPD Dr. Nikos Fersis, ChemnitzProf. Dr. Michael Friedrich, KrefeldPD Dr. Kay Friedrichs, HamburgProf. Dr. Bernd Gerber, RostockProf. Dr. Volker Hanf, Fürth Prof. Dr. Nadia Harbeck, München Prof. Dr. Jens Huober, St. GallenProf. Dr. Christian Jackisch, Offenbach Prof. Dr. Wolfgang Janni, DüsseldorfProf. Dr. Walter Jonat, KielProf. Dr. Hans H. Kreipe, Hannover PD Dr. Sherko Kümmel, EssenPD Dr. Sibylle Loibl, Neu-Isenburg/FrankfurtProf. Dr. Hans-Joachim Lück, Hannover

PD Dr. Michael Lux, ErlangenProf. Dr. Nicolai Maass, AachenProf. Dr. Gunter von Minckwitz,

Neu-Isenburg/FrankfurtProf. Dr. Volker Möbus, Frankfurt (Main)Prof. Dr. Volkmar Müller, HamburgProf. Dr. Christoph Mundhenke, KielProf. Dr. Ulrike Nitz, MönchengladbachDr. Mahdi Rezai, DüsseldorfProf. Dr. Achim Rody, Homburg (Saar)Prof. Dr. Anton Scharl, AmbergPD Dr. Marcus Schmidt, MainzProf. Dr. Rita Schmutzler, KölnProf. Dr. Andreas Schneeweiss, HeidelbergProf. Dr. Ingrid Schreer, KielPD Dr. Florian Schütz, HeidelbergProf. Dr. H. Peter Sinn, Heidelberg Prof. Dr. Erich F. Solomayer, HomburgProf. Dr. Rainer Souchon, TübingenProf. Dr. Elmar Stickeler, Freiburg Prof. Dr. Christoph Thomssen, Halle (Saale)Prof. Dr. Michael Untch, Berlin

Mitglieder der Arbeitsgruppe Mamma der AGO 2012

85Kontakt

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Für Anregungen ist unsere Gruppe dankbar. Wenden Sie sich bitte an

Prof. Dr. med. Anton Scharl Klinikum St. Marien, Frauenklinik [Sprecher der AGO-Kommission Mariahilfbergweg 5–7

Mamma] D-92224 Amberg Tel.: +49 9621 38 1371, Fax.: +49 9621 38 1358 E-Mail: [email protected]


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Diese Broschüre wird Ihnen überreicht von: BRUSTKREBS€¦ · den AGO-Empfehlungen 2012 erstellt von der Kommission Mamma der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V