Differentielle Diagnostik und Therapie depressiver

Störungen bei Patienten mit somatischen

Grunderkrankungen

Prof. C. Buddeberg, Dr. B. Witte

„Das schwarze Luder kam vor 34 Jahren ungefragt zu mir und hockt seither breitfüdlig auf und in meiner Psyche. Und zum Zweck seines Besuches hat sich das Miststück bis dato nicht geäussert.“

Woggon, B: 1998, S. 96

Wie kommt es zu einer Depression?

Verlust-Erfahrung

Verlust-Erfahrung

Biologische

Faktoren

Biologische

Faktoren

Familie und Erziehung

Familie und Erziehung

Erhöhte Anfälligkeit

Erhöhte Anfälligkeit

AndauerndeBelastungen(Krankheit,Überforderung)

ChronischeBelastungen

Belastende Lebensereignisse

Ausbruch der Depression

Depressive Störungen

Epidemiologie • Stichtagprävalenz 3-5%• Lebenszeitprävalenz 25%• Geschlechterunterschied F/M 2:1• Patienten Allgemeinpraxis ca. 10%

Einmonatsprävalenz (Range: 5% Italien – 18% England)

• Stationäre Patienten (Medizin) 20-30%

Ambulante und stationäre Patienten nur 50% Diagnose der depressiven Störungen.

Symptomatik des depressiven Syndroms

Affekte

Denken

Antrieb

Selbstgefühl

Vegetative

Funktionen, Vitalgefühle

Risikogruppen und Rezidivneigung

Risikogruppen • Chronische Kranke• Alleinstehende• Reifungskrisen:

– Schwangerschaft – Postpartalzeit – Wechseljahre – Pensionierung

• Nicht/zu wenig diagnostiziert: Jugendliche und ältere Menschen

Rezidivneigung • Bei mehr als 50%

der Patienten mehrmaliges Auftreten depressiver Störungen

Einteilung depressiver Störungen nach ICD-10

F 3 Affektive Störungen

F 31 Bipolare affektive Störung

F 32 Depressive EpisodeF 33 Rezidivierende depressive StörungenF 34 Anhaltende affektive Störungen

F 34.0 ZyklothymiaF 34.1 Dysthymia

HADS-DHospital Anxiety and Depression Scale –

Deutsche Version

Die HADS – D

dient der Erfassung von Angst und Depressivität bei Patienten mit körperlichen Erkrankungen

Kann bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 15 Jahren eingesetzt werden

Ist in 2-6 Minuten zu beantworten und in 1 Minute auszuwerten

HADS-DHospital Anxiety and Depression Scale –

Deutsche Version

Die HADS – D

erfasst ängstliche und depressive Symptomatik während der vergangenen Woche

Ist ein Screeningverfahren zur Diagnostizität behandlungsbedürftiger depressiver und Angststörungen

Besteht aus einer „Angst“- und „Depressions-Skala“ mit je 7 Items

HADS (leer)

HADS ausgefüllt

Depression ist, wenn...

ein durchaus ansehnlicher, begabter und intelligenter Mann, im Bekannten- und Freundeskreis beliebt und angesehen, sich fühlt wie der letzte Dreck.

man zu Beginn der Party drei bis vier Glas von irgend etwas säuft, nur um sich für die Interaktion fit zu machen.

der Betreffende das Gefühl hat, er möchte dazugehören, was die anderen auch annehmen, er aber den Eindruck hat, letztlich doch nicht ganz dazuzugehören, und deshalb im Kollektiv einsam ist.

über die Umwelt

über die Zukunft

übersich selbst

über die Umwelt

über die Zukunft

übersich selbst

„ich mache alles falsch!“

„andere schaffen immer mehr!“

„alle lehnen mich ab!“

„nichts macht mir Freude!“

„ich bin ein Versager!“

„ich bin zunichts nutze!“

„ich bin wertlos!“

„ich fühle michso leer!“

„ich werde nie etwasrichtig machen!“

„aus mir wirdnie was!“

„Keiner wird mich lieben!“

„Das Leben istein Jammertal!“

Grundzüge der Depressionsbehandlung

Psychopharmakotherapie

Psychotherapeutischer Ansatz

Soziotherapeutische

Massnahmen

Begleitende / unterstützende

Therapiemassnahmen

Einbeziehen von unterstützenden

Angeboten

Depressive StörungenPsychopharmakotherapie

Antidepressiva• Nicht-sedierende AD

(Indikation: gehemmte Depression)– Z.B. SSRI (Seropram, Deroxat, etc.), SNARI

(Edronax)– Ev. Johanniskraut (z.B. Solevita)

Cave: Enzyminduktion• Sedierende AD

(Indikation: Schlafstörungen, agitierte Depression)– Z.B. Tolvon, Remeron

Depressive StörungenPsychopharmakotherapie

Phasenprophylaktika:– Lithium– Carbamacepin (Tegretol), Valproat (Depakine)

Primär AD-Monotherapie, genügend hoch dosieren

Bei Therapieresistenz:• Allenfalls Wechsel auf trizyklisches AD• Ev. Zusatzmedikation

(Lithium, Eltroxin, Neuroleptika, Ritalin)« Indikation durch Spezialarzt

Bei manischer Episode:• Neuroleptika, Lithium

Vor- und Nachteile verschiedener

Antidepressivagruppen

TZA SSRI SNRI

(Venlafaxin) NaSSA Nefazodon

MAO-A-Hemmer

(Moclobemid)

Überdosierungs-

sicherheit - + +? +? ? +

Günstiges Neben-

wirkungsprofil - + + + + +

Sedierung + - - + + - Lange Anwendungs-

erfahrung + +/- - - - +/-

+=trifft zu, -=trifft nicht zu, ?=insuffiziente Datenlage

Anwendung verschiedener Antidepressivagruppen bei körperlichen

Erkrankungen

TZA SSRI

MAO-A-Hemmer

(Moclobemid)

Kardiale Erkrankungen - + + Parkinson-Syndrom + - + Demenz - + + Zustand nach Hirninsult - + - Diabetes mellitus - + ? +=trifft zu, -=trifft nicht zu, ?=insuffiziente Datenlage

Welches Antidepressivum für welchen Patienten?

Alter• Höheres Nebenwirkungsrisiko• Häufigere Komorbidität

Nebenwirkungen• Nebenwirkungsprofil wichtig hinsichtlich

Komorbidität und Compliance

Bisherige Behandlungen• Bei wiederholten Krankheitsphasen frühere

erfolgreiche Medikation (Substanz, Dosierung) vorrangig berücksichtigen

Welches Antidepressivum für welchen Patienten?

Kombinationsbehandlung

• Kombination mit Lithium erhöhte Erfolgsrate um ca.

50%

• Kombination TrZA/TeZ+ MAO-A-H erhöht Wirksamkeit

Cave: Kombination TrZA + SSRI führt zu vermehrten

anticholinergen Nebenwirkungen

Gründe für erhöhtes Nebenwirkungsrisiko von Antidepressiva bei älteren Patienten

Erhöhte Wirkspiegel bei reduzierter Clearance durch• Alter

• Komorbidität (z.B. Leberfunktionsstörungen)

• Medikamentenwechselwirkungen

Erhöhter Wirkspiegel durch Fehleinnahme (kognitive Störungen, Multimedikation)

Pharmakodynamische Faktoren wie• Erhöhte Sensitivität (z.B. Rezeptorensensitivität)

• Geringe Homöostase-Kapazität

• Medikamentenwechselwirkungen

Organische Vorschädigungen (zerebral, kardial)

Erhöhte Folgerisiken von Nebenwirkungen(z.B. Orthostase → Sturz → Schenkelhalsfraktur; Sedierung → Inaktivität → Bettlägerigkeit)

Fehler bei der Behandlung mit Antidepressiva

Zu spät• Patient: Arztkontakt; Arzt: Diagnose

Zu kurz• Abbruch wegen Nebenwirkungen• Nach Symptomfreiheit ca. 6 Monate

Weiterbehandlung!

Zu lang• Vor allem bei unwirksamer oder zu wenig wirksamer

Dosierung

Zu wenig• Gründe: Noncompliance (negative Einstellung zu

Medikamenten), mangelnde Kompetenz des Artzes

Hoch konzentrierter, standardisierter und stabiler Johanniskraut-ExtraktIdeale Dosierung: 2 x 1 Kapsel zu 425 mg täglich fördert ComplianceGesichert wirksam bei depressiven Verstimmungen und psychovegetativen StörungenGut verträglichKeine Berichte über LibidoverlustKostengünstige BehandlungKassenpflichtig

Die Johanniskraut-Alternative zu synthetischen Antidepressiva

KURZPROFIL

Die Johanniskraut-Alternative zu synthetischen Antidepressiva

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen• Fototoxische Reaktionen sind sehr selten

– Hellhäutige Patienten sollten auf länger dauernde Sonnenbäder und Solarienbesuche verziechten

• Gelegentlich gastrointestinale Beschwerden, allergische Hautreaktionen

Mögliche Interaktionen mit Johanniskraut-ExtraktInduktion des Cytochrom-P450-Systems (besonders CYP3A4) kann zur

Wirkungsverminderung führen von:• Oralen Antikoagulantien vom Cumarintyp (→ Quick-Wert resp. INR-Wert

kontrollieren)• Ciclosporin (→ Plasmaspiegel von Ciclosporin häufiger kontrollieren)• Digoxin• HIV-Protease-Inhibitoren• Oralen Kontrazeptive (Mikropillen)Wirkungsverstärkung durch:• SSRI (Serotoninsyndrom)

Klinische Erfahrungen mit Solevita bei Patienten mit psychisch bedingten körperlichen Beschwerden (Multizenterstudie)