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Dilemma der Medizin: zwischen Ökonomie und ethischer Verantwortung Georg Marckmann Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin Fortbildung Landeskrankenhaus Bregenz Bregenz 12. September 2012

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Dilemma der Medizin: zwischen Ökonomie und ethischer Verantwortung

Georg Marckmann Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin

Fortbildung Landeskrankenhaus Bregenz Bregenz 12. September 2012

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Gliederung o  Problemhintergrund o  Strategien zum Umgang mit der

Mittelknappheit o  Situation im Krankenhaus

n  Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung

o  Handlungsoptionen im Krankenhaus n  Makroebene: Finanzierung der Krankenhäuser n  Mesoebene: Wertemanagement, Ethikkomitee/

Ethikberatung n  Mikroebene: „Ethisches Kostenbewusstsein“

12.09.12 Georg Marckmann, LMU 2

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Medizinische Innovationen

Demographischer Wandel

Begrenzte Finanzmittel

Nachfrage á Angebot â

Mittelknappheit im Gesundheitswesen

+

Strategien? 12.09.12 3 Georg Marckmann, LMU

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Medizinische Innovationen

Demographischer Wandel

Begrenzte Finanzmittel

Nachfrage á Angebot â

Mittelknappheit im Gesundheitswesen

+

Effizienzsteigerungen (Rationalisierungen) Erhöhung der Mittel im

Gesundheitswesen

Charybdis

Leistungsbegrenzungen (Rationierungen)

Skylla

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Graz, 02.10.09 Georg Marckmann, Universität Tübingen 5

Fazit - 1

o  Rationalisierungen allein reichen nicht aus, um den Kostendruck durch medizinischen Fortschritt und demographischen Wandel zu kompensieren.

o  Es gibt gut Gründe die (öffentlichen) Gesundheitsausgaben zu begrenzen.

o  Damit werden Leistungsbegrenzungen („Rationierungen“) unausweichlich.

ð  Kernfrage: Wie können die unvermeidlichen Leistungsbegrenzungen in einer medizinisch rationalen, ökonomisch sinnvollen und ethisch vertretbaren Art und Weise durchgeführt werden?

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Leistungsbegrenzungen (Rationierungen)

explizit implizit

Vergütungsformen • DRGs • Kopfpauschalen • Bonus-/Malus-System

Zuzahlungen •  Fixbetrag • Prozentual • Selbstbehalt

Budgets Finanzielle Anreize

Leistungs-erbringer

Versicherte/ Patienten

Leistungs-ausschlüsse

Versorgungs-Standards

•  Transparent •  Konsistent •  Medizinisch rationaler •  Gerechter (Gleichbehandlung) •  Entlastet A-P-Beziehung •  Simultane Steuerung von

Kosten und Qualität

Prioritäten

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 7

Gerechte Leistungsbegrenzungen o  Formale Kriterien ð faires Entscheidungsverfahren

n  Transparenz n  Legitimität (demokratisch legitimierte Institutionen) n  Konsistenz (Gleichbehandlung der Patienten) n  Nachvollziehbare, relevante Begründung n  Evidenzbasierung (hinsichtlich Nutzen & Kosten) n  Partizipation (relevanter gesellschaftlicher Gruppen) n  Widerspruchsmöglichkeiten

o  Materiale Kriterien ð Begründung der Entscheidungen (1) Medizinische Bedürftigkeit

(1) Dringlichkeit der Behandlung, Schweregrad der Erkrankung (2)  Erwarteter medizinischer Nutzen (3)  Kosten-Nutzen-Verhältnis n  Metakriterium: Evidenzstärke

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 8

Fazit - 2

o  Explizite Leistungsbegrenzungen sind gegenüber impliziten ethisch zu bevorzugen

ð  gezielte Allokation begrenzter Ressourcen

ð  Wohlfahrtsgewinne gegenüber ungesteuerter Allokation

o  Implizite Leistungsbegrenzungen (=ärztliche Rationierung) werden sich aber (leider!) nicht vermeiden lassen.

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Leistungsorientierte Krankenanstaltenfinanzierung (LKF) DRGs ð prospektive Vergütung

Anreiz zu Kostenreduktion/Leistungsbegrenzung

Rationierung Rationalisierung

ð Effizienz↑ •  Nutzlose Maßnahmen↓ •  Produktivität ↑

(Fallzahl ↑, Liegezeiten ↓) •  Prozessinnovationen •  Umstrukturierung/Outsourcing

ð Qualität↓ •  Nützliche Maßnahmen↓ •  Personal↓ ð Betreuungszeit↓ •  Verfrühte Entlassung •  Patientenselektion •  Geographische Zugangsprobleme

ð ethisch geboten! ð ethisch konfliktträchtig

?

Zunehmender Kostendruck

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Handlungsoptionen o  Makroebene: Finanzierung der KHs verbessern

n  Wie viel ist erforderlich? Realistisch?

o  Mesoebene: Krankenhausorganisation n  Optimierung des Wertemanagements im KH n  Ethikkomitee / Ethikberatung bei Allokationsfragen

o  Mikroebene: Entscheidungen im Einzelfall n  Kostenbewusstes Handeln der Akteure im Einzelfall

fördern ➪  Modell „Ethisches Kostenbewusstsein“

12.09.12 Georg Marckmann, LMU 10

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Handlungsoptionen o  Makroebene: Finanzierung der KHs verbessern

n  Wie viel ist erforderlich? Realistisch?

o  Mesoebene: Krankenhausorganisation n  Optimierung des Wertemanagements im KH n  Ethikkomitee / Ethikberatung bei Allokationsfragen

o  Mikroebene: Entscheidungen im Einzelfall n  Kostenbewusstes Handeln der Akteure im Einzelfall

fördern ➪  Modell „Ethisches Kostenbewusstsein“

12.09.12 Georg Marckmann, LMU 11

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Wertemanagement im KH (1) o  Hintergrund

n  Zunehmende Unzufriedenheit der MA durch steigenden ökonomischen Druck („Diktat der Ökonomie“)

➪  Motivation der MA ↓, Krankenstand ↑ ➪  Effizienz & Wettbewerbsfähigkeit ↓ n  Leitbilder („Werteorientierung“): im Unternehmen wenig

wirksam, da von konventionellem operativem Controlling nicht erfasst

n  Prozesse im Krankenhaus nur begrenzt regelbar ð Bedeutung des Faktor „Mensch“

o  Handlungsoption: „Normatives Controlling“ n  Umsetzung der normativen Vorgaben („Leitbild“)

systematisch messen, analysieren und steuern n  Zentrales Instrument: (wiederholte) Mitarbeiterbefragungen n  Vgl. CGIFOS | MikroControlling (Stuttgart)

12.09.12 Georg Marckmann, LMU 12

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Wertemanagement im KH (2) o  Normative Vorgaben klären ð Qualitätsregeln („Leitbild“)

n  Patienten-/Kundenorientierung n  Mitarbeiterorientierung n  Führung n  Strukturen, Prozesse n  Umgang mit Ressourcen

o  Messung durch Mitarbeiterbefragung n  führungsrelevante Informationen gewinnen n  „Klimaindices“ für „interne Qualität“ des KH

o  Analyse der Ergebnisse n  Profile, Schwachstellen

o  Steuerung n  Zielvorgaben n  Maßnahmen (Transparenz, Klimazirkel, Fortbild., Anreizsysteme...) n  Wirkungskontrolle durch erneute Mitarbeiterbefragung

12.09.12 Georg Marckmann, LMU 13

Quelle: CGIFOS | MikroControlling

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Handlungsoptionen o  Makroebene: Finanzierung der KHs verbessern

n  Wie viel ist erforderlich? Realistisch?

o  Mesoebene: Krankenhausorganisation n  Optimierung des Wertemanagements im KH n  Ethikkomitee / Ethikberatung bei Allokationsfragen

o  Mikroebene: Entscheidungen im Einzelfall n  Kostenbewusstes Handeln der Akteure im Einzelfall

fördern ➪  Modell „Ethisches Kostenbewusstsein“

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 15

Mögliche Aufgaben eines KEK

1.  Fortbildung 2.  Identifizierung der hausinternen Kernprobleme 3.  Entscheidungsunterstützung im Einzelfall

(Verwaltung, Patientenversorgung) 4.  Unterstützung bei der Entwicklung von

Leitlinien 5.  Evaluation

Co-Author dieses Abschnittes: Daniel Strech, MHH

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 16

Mögliche Aufgaben eines KEK

1.  Fortbildung 2.  Identifizierung der hausinternen Kernprobleme 3.  Entscheidungsunterstützung im Einzelfall

(Verwaltung, Patientenversorgung) 4.  Unterstützung bei der Entwicklung von

Leitlinien 5.  Evaluation

Co-Author dieses Abschnittes: Daniel Strech, MHH

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 17

3. Entscheidungsunterstützung

o  Beratung der Geschäftsführung bei wichtigen strategischen Entscheidungen zur Mittelallokation n  Hinweis auf Knappheitsprobleme & Rationalisierungsreserven n  Herausforderung: Begründete Allokation knapper Mittel im

Klinikum aufgrund fehlender Outcome-Daten & Benchmarks o  „Wann ist eine Abteilung unterfinanziert?“ o  „Welcher Personalschlüssel ist gerecht?“

o  Beratung bei kostenrelevanten klinischen Einzelfallentscheidungen: “Kosten-Fallbesprechungen“ n  Vor allem bei teuren Maßnahmen mit geringem/fraglichem

Grenznutzen für den Patienten n  Anwendung ethisch vertretbarer Zuteilungskriterien

sicherstellen n  Konsistenz der Entscheidungen sichern n  Fallbezogene Fortbildung der Mitarbeiter

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 18

Mögliche Aufgaben eines KEK

1.  Fortbildung 2.  Identifizierung der hausinternen Kernprobleme 3.  Entscheidungsunterstützung im Einzelfall

(Verwaltung, Patientenversorgung) 4.  Unterstützung bei der Entwicklung von

Leitlinien 5.  Evaluation

Co-Author dieses Abschnittes: Daniel Strech, MHH

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 19

4. Leitlinien-Entwicklung o  Unterstützung der Entwicklung von Leitlinien zum

Umgang mit knappen Mitteln (1)  Allgemeine Grundsätze

n  Entwicklung eines „Leitbildes“ zum Umgang mit knappen Ressourcen

n  Vgl. Modell „Ethisches Kostenbewusstsein“ (2)  Mitarbeit bei der Entwicklung von indikationsbezogenen

kostensensiblen Leitlinien n  Konkrete Vorgaben für einzelne Leistungsbereiche n  Z.B. Einsatz von teuren Reserveantibiotika in der

Intensivmedizin n  Ziel: kostenbewusster Einsatz kostspieliger Interventionen,

Entlastung des einzelnen Entscheidungsträger

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Handlungsoptionen o  Makroebene: Finanzierung der KHs verbessern

n  Wie viel ist erforderlich? Realistisch?

o  Mesoebene: Krankenhausorganisation n  Optimierung des Wertemanagements im KH n  Ethikkomitee / Ethikberatung bei Allokationsfragen

o  Mikroebene: Entscheidungen im Einzelfall n  Kostenbewusstes Handeln der Akteure im Einzelfall

fördern ➪  Modell „Ethisches Kostenbewusstsein“

12.09.12 Georg Marckmann, LMU 20

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 21

Modell „Ethisches Kostenbewusstsein“

o  Ethisch gebotener Umgang mit knappen Mitteln erfordert Rationalisierung und Rationierung

à  Widerspricht nicht notwendig den traditionellen ethischen Verpflichtungen gegenüber dem Patienten! à  Partielle Konvergenz zwischen Ethik und Ökonomie

o  Wichtig: Grenzen zwischen Rationalisierung und Rationierung sind durch die häufig unsichere Evidenz nicht scharf! à  Nutzen für den Patienten ungewiss

ð  Genau dort muss man ansetzen! n  „Schaden“ für den Einzelnen am geringsten n  Insgesamt: Nutzenmaximierung

Marckmann G, in der Schmitten J, Wie können Ärzte ethisch vertretbar Kostenerwägungen in ihren Behandlungsentscheidungen berücksichtigen? Ein Stufenmodell. Ethik in der Medizin 2011;23(4):303-314

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 22

Ethisches Kostenbewusstsein (1)  Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen

& Risiken der Maßnahmen

(2)  Konsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen

(3) Minimierung des Ressourcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels

(4) Unterlassung von teuren Maßnahmen mit geringem/fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit kosteneffektiverer Alternativen

a)  Lokale Versorgungsstandards b)  Im Einzelfall

o  Berücksichtigung prozeduraler Mindeststandards o  Durchführung von Kosten-Fallbesprechungen o  Beratung durch klinisches Ethik-Komitee

Individual-ethischer Therapie- verzicht

Sozial-ethischer Therapie-verzicht

ð Nutzen/Nichtschaden

ð Respekt der Autonomie

ð Nichtschaden

ð Gerechtigkeit

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 23

Ethisches Kostenbewusstsein (1)  Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen

& Risiken der Maßnahmen

(2)  Konsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen

(3) Minimierung des Ressourcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels

(4) Unterlassung von teuren Maßnahmen mit geringem/fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit kosteneffektiverer Alternativen

a)  Lokale Versorgungsstandards b)  Im Einzelfall

o  Berücksichtigung prozeduraler Mindeststandards o  Durchführung von Kosten-Fallbesprechungen o  Beratung durch klinisches Ethik-Komitee

Individual-ethischer Therapie- verzicht

Sozial-ethischer Therapie-verzicht

ð Nutzen/Nichtschaden

ð Respekt der Autonomie

ð Nichtschaden

ð Gerechtigkeit

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Heidelberg, 24.11.09 Georg Marckmann, Universität Tübingen 24

0

2

4

6

8

10

12

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res

in T

hous

and

$

7-12 6 5 4 3 2 1

Months Before Death

65-7475-84>85

Quelle: Levinsky et al. 2001

Medicare Expenditures for Beneficiaries in Massachusetts During the Last Year of Life

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 25

Berücksichtigung v. Patientenpräferenzen

o  Klinisch-ethische Beratung ð konsequente Berücksichtigung von Wohl & Wille (Präferenzen) des Patienten

o  Randomisierte kontrollierte Multicenter-Studie von Schneiderman et al. (JAMA 2003;290(9):1166-72): n  551 ICU-Patienten n  2 Arme: klinische Ethikberatung ja/nein

à  Mortalität: kein Unterschied à  Im KHS versterbende Patienten mit Ethikberatung:

n  Krankenhaustage ↓ (-2.95 d, p=.01) n  ICU – Tage ↓ (-1.44 d, p=.03) n  Beatmungstage ↓ (-1.7 d, p=.03)

à  klinisch-ethische Beratung fördert individualethischen Therapieverzicht (+ kann Kosten in Todesnähe reduzieren!)

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 26

Ethisches Kostenbewusstsein (1)  Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen

& Risiken der Maßnahmen

(2)  Konsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen

(3) Minimierung des Ressourcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels

(4) Unterlassung von teuren Maßnahmen mit geringem/fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit kosteneffektiverer Alternativen

a)  Lokale Versorgungsstandards b)  Im Einzelfall

o  Berücksichtigung prozeduraler Mindeststandards o  Durchführung von Kosten-Fallbesprechungen o  Beratung durch klinisches Ethik-Komitee

Individual-ethischer Therapie- verzicht

Sozial-ethischer Therapie-verzicht

ð Nutzen/Nichtschaden

ð Respekt der Autonomie

ð Nichtschaden

ð Gerechtigkeit

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 27

Ethisches Kostenbewusstsein (1)  Berücksichtigung der Evidenz zu Wirksamkeit/Nutzen

& Risiken der Maßnahmen

(2)  Konsequente Berücksichtigung individueller Patientenpräferenzen

(3) Minimierung des Ressourcenverbrauchs für das Erreichen eines Therapieziels

(4) Unterlassung von teuren Maßnahmen mit geringem/fraglichem Nutzengewinn bei Verfügbarkeit kosteneffektiverer Alternativen

a)  Lokale Versorgungsstandards b)  Im Einzelfall

o  Berücksichtigung prozeduraler Mindeststandards o  Durchführung von Kosten-Fallbesprechungen o  Beratung durch klinisches Ethik-Komitee

Individual-ethischer Therapie- verzicht

Sozial-ethischer Therapie-verzicht

ð Nutzen/Nichtschaden

ð Respekt der Autonomie

ð Nichtschaden

ð Gerechtigkeit

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Medizinische Innovationen

Demographischer Wandel

Begrenzte Finanzmittel

Nachfrage á Angebot â

Mittelknappheit im Gesundheitswesen

+

Effizienzsteigerungen (Rationalisierungen) Erhöhung der Mittel im

Gesundheitswesen

Charybdis

Leistungsbegrenzungen (Rationierungen)

Skylla

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12.09.12 Georg Marckmann, LMU 29

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

o  Literatur: o  Marckmann G, Gesundheit und Gerechtigkeit.

Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2008;51(8):887-894

o  Marckmann G, in der Schmitten J, Wie können Ärzte ethisch vertretbar Kostenerwägungen in ihren Behandlungsentscheidungen berücksichtigen? Ein Stufenmodell. Ethik in der Medizin 2011;23(4):303-314

o  Kontakt: [email protected] o  Folien: www.egt.med.uni-muenchen/marckmann

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Teure med. Maßnahme

Lokaler Versor-gungsstandard?

ja Nach Versorgungs-standard behandeln

Individualethischer Therapieverzicht? - Prognoseabschätzung - Patientenpräferenzen

ja Maßnahme nicht

durchführen

nein

Gerechtigkeitsethischer Therapieverzicht?

Indikation durch Leitlinie belegt?

nein

Maßnahme durchführen

ja

Evidenzgrad für Nutzen?

Maßnahme durchführen

hoch Kostengünstigere Alternative verfügbar?

ja

niedrig

nein

Alternative Maß- nahme durchführen

Maßnahme durchführen

nein

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