Dr. Bruno Müller Endokrinologie und Diabetologie Thunstrasse 13 3005 Bern Diabetes mellitus – Update 2009 Therapie des Diabetes und seiner Komplikationen

Diabetes mellitus – Update 2009

Dr. Bruno MüllerEndokrinologie und Diabetologie

Thunstrasse 133005 Bern

Therapie des Diabetes und seiner Komplikationen

Update 2009




www.DerEndokrinologe.ch




• Therapieziele – was wissen wir aktuell besser?

• Antidiabetika – gibt es neue Therapie-Möglichkeiten?

• Gesicherte Therapie-Algorithmen – rücken sie näher?




In der Pipeline:

- Glukokinase Aktivatoren

- Glukagon Antagonisten

- Sirtuine-Sirtuine sind Enzyme, welche in Bakterien, Hefen, Würmern, Insekten,

Säugetieren und Menschen vorkommen. Sie werden für die Regulierung

von Alterungsvorgängen, Transkription, Apoptose und Stress-Resistenz

verantwortlich gemacht. Es handelt sich um Histon-Deacetylasen

(HDAC) der Klasse III, welche acetylierte Lysinreste in Proteinsubstraten

wie z. B. Histonproteine über einen NAD+-abhängigen Mechanismus

deacetylieren

• Antidiabetika in der Entwicklung/klinischen Testung







I Therapieziele

II AntidiabetikaII Antidiabetika

III AlgorithmenIII Algorithmen

• Verlauf 10 Jahre nach Ende der UKPDS-Studie

• HbA1c-Unterschiede verschwanden im 1. Jahr nach Studienende

• Studienpatienten: 1. Durchschnittsalter 54 J.2. neu diagnostizierter Diabetes

Legacy-Effekt

NEJM, 359:1577-89, 2008




I Therapieziele






I Therapieziele



• Hypertonus-Arm der Studie:

Legacy-Effekt

• Unterschiede verschwanden nach 2 Jahren

• Sign. Unterschiede in klin. Endpunkten ebenso!




I Therapieziele



„Advanced“-Effekt?

I Advance-Studie

• 11140 Pat. für 5 Jahre behandelt:

• Ziel-HbA1c < 6,5 in Interventionsgruppe

• Alter: 66 Jahre

• Diabetesdauer 8 Jahre

• BMI: 28

• HbA1c: 7,2

NEJM, 358:2260-72, 2008




I Therapieziele




I Advance-Studie




I Therapieziele




I Advance-Studie

• Senkung der Nephropathie um 21 %• keine Senkung von

1. Gesamtmortalität o. 2. makrovaskulären Ereignissen




I Therapieziele




Accord-Studie

NEJM, 358:2545-59, 2008

• 10251 Pat. für 3,4 Jahre behandelt:

• Ziel-HbA1c < 6,0 in Interventionsgruppe

• Alter: 62 Jahre

• Diabetesdauer 10 Jahre

• BMI: 32

• HbA1c: 8,1




I Therapieziele




Accord-Studie




I Therapieziele




Accord-StudieKomb.: MI, SA, KV-Tod




I Therapieziele




Kein günstiger kardiovaskulärer/Mortalitäts-Effekt

in späterem Krankheits-Stadium bei aggressiver

HbA1c-Senkung

Dluhy RG and McMahon GT. N Engl J Med 2008; 358:2630-2633.

Differences between the ACCORD and ADVANCE studies Characteristic ACCORD ADVANCE

Baseline data •Participants, n 10 251 11 140

•Mean age (y) 62 66

•Duration of diabetes (median [ACCORD]/mean [ADVANCE]) (y)

10 8

•Mean HbA1C at baseline (%) 8.1 7.2

•History of macrovascular disease (%)

35 32

*The comparison between the intensive and the standard arms was significant. Adapted from the New England Journal of Medicine. ©2008 New England Journal of Medicine.


Differences between the ACCORD and ADVANCE studies Characteristic ACCORD ADVANCE

Intervention

•Target HbA1C value (%) <6.0 <6.5•Mean duration (y) 3.4 5.0•Treatments at study completion (intensive vs standard) (%) Insulin 77 vs 55 41 vs 24 Metformin 95 vs 87 74 vs 67 Secretagogue (sulfonylurea or glinide) 87 vs 74 94 vs 62 TZD 92 vs 58 17 vs 11 Incretin 18 vs 5 Not reported Statin 88 vs 88 46 vs 48 Any antihypertensive 91 vs 92 89 vs 88 ACE inhibitor 70 vs 72 Not reported Aspirin 76 vs 76 57 vs 55



Differences between the ACCORD and ADVANCE studies

Characteristic ACCORD ADVANCE

Outcome (intensive vs standard)

•Median HbA1C at study end (%) 6.4 vs 7.5* 6.4 vs 7.0*

•Death from any cause (%) 5.0 vs 4.0* 8.9 vs 9.6

•Death from cardiovascular cause (%) 2.6 vs 1.8* 4.5 vs 5.2

•Nonfatal MI (%) 3.6 vs 4.6* 2.7 vs 2.8

•Nonfatal stroke (%) 1.3 vs 1.2 3.8 vs 3.8

•Major/severe hypoglycemia (%/y) 3.1 vs 1.0* 0.7 vs 0.4

•Weight gain (kg) 3.5 vs 0.4 0.0 vs -1.0*

•Current smoking (%) 10 vs 10 8 vs 8





I TherapiezieleI Therapieziele

II Antidiabetika


Inkretin-Wirkung

Entnommen der website: http://www.incretin.com.tw/secure/GIP_GLP-1/role_of_incretins.html





II Antidiabetika


A Sitagliptin Steckbrief, Januvia

The new kids on the block

Applik./Dosierung: p.o., 1 x 100 mg

Wirkung: HbA1c ↓, Gewicht ↔, Ø Hypo

NW: Übelkeit, Schläfrigkeit, GI-Beschwerden, cave: Überempfindlichkeitsreaktionen





II Antidiabetika


B Vildagliptin Steckbrief, Galvus

The new kids on the block

Applik./Dosierung: p.o., 2 x 50 mg

NW: Übelkeit, Schwindel, GI-Beschwerden, cave: Hepatotoxizität

Wirkung: HbA1c ↓, Gewicht ↔, Ø Hypo





II Antidiabetika


C Steckbrief Exenatide, Byetta

Applik./Dosierung: s.c., (2 x 5 µg), 2x 10 µg

NW: Übelkeit, Schwindel, GI-Beschwerden, cave: hämorrhagische Pankreatitis

Wirkung: HbA1c ↓, Gewicht ↓, Ø Hypo





II Antidiabetika


Langwirksames Exenatide





II Antidiabetika


Langwirksames Exenatide






III Algorithmen

Ind., Rote Liste online, Gliptin:



Thunstrasse 133005 Bern ADA-EASD

Diabetes Care, Dezember 2008






III Algorithmen

Können wir guten Gewissens

Metformin mit einem SH kombinieren?

Laut DMP, Empfehlungen der Diabeteskommission der KVSH, Beratung der AM-Kommission der KVSH und aus Sicht der Gemeinsamen Prüfeinrichtung:„Leitsubstanzen“ vor Insulintherapie






III Algorithmen

Mortalität jeglicher Genese

Kardiovaskuläre Mortalität

Kardiovaskuläre Mortalität und KH-Einweisung

Rao, AD et al. Diabetes Care: 2008






III Algorithmen

Zieldefinition:- Krankheitsstadium/KV-Komorbidität- Alter

Entscheidungskriterien für die kombinierte antidiabetische Therapie:

Patientenpräferenz u. individuell angemessenes Wirkprofil:- Applikationsart- Hypoglykämie- Gewichtsveränderung- Kardiovaskuläre-/Knochen-/GI-Nebenwirkungen







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