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DR K Kliniken Berlin PaM f-o i;-o--{ ).1 IJIA I

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Therapie der akuten PankreatitisPeter Layer ' , Michael Rünzi2, Harald Goebel13, Markus W. Büchler',Christ ian E1 15, Ulrich Fölsch '', Pau l Georg l.ankisch' , Wolfgang E. Schrnidt'',Wol ff-H. Schrnieqel '', Jürgen Schölmerich 10

ZusammenfassungDie günstigere Prognose der akuten Pankrea­titis basiert auf der Etablierung diagnosti­scher undtherapeutischer Standards, die inei­nem Leitlinienkonsens der gastroenterologi­schen und chirurgischen Fachgesellschaftenzusammengefasst wurden. Klinische, klin isch­chemische und bildgebende Kriterien bildendie Basis für Diagnosesicherung, ätiologischeZuordnung und Bestimmung des Schwere­grades. Die leichte Verlaufsform verläuft meistunkompliziert und weist eine exzellente Pro­gnose auf. Demgegenüber wird die schwerePankreatitis häufig durch ausgedehnteNekro­sen, lokale und systemische (zirkulatorische,pulmonale, renale) Komplikationen und eineimmer noch beträchtliche Mortalität charakte­risiert. Hierbei kommt speziell der Infektionvon Nekrosen eine prognosebestimmte Be-

Die verbesserte Prognose der aku­ten Pankreatitis im letzten Jahr­zehnt basiert nicht auf der Ent­

wicklung pankreasspezifischer Medika ­mente, sondern auf der Verbreitungund Standardisierung diagnostischerund intensivmedizinischer Prinzipien.Die Deutschen Gesellschaften für Ver­dauungs - und Stoffwechselkrankheiten(DGVS), Chirurgie (DGC) und Visze­ralchirurgie (DGVC) haben kürzlichgemeinsame Leitlinien zur rat ionalenTherapie der akuten Pankreatitis for­muliert (75). Im Folgenden werden diewichtigsten praktisch relevan ten Er ­gebnisse, wie sie auf der zugrun delie­genden Konsensuskonferenz erarbeitetund bewertet wurden , zusammenge­fasst (25, 35, 83, 93).

Diagnostik

Diagnosesicherung

Die Diagnose basiert auf dem Bildstarker, 'akuter Bauchschmerzen, kom­biniert mit einer eindeutigen Erhö­hung der Serumlipase beziehungsweise-amylase auf das über Dreifache der

deutung zu, weil sie ein Multiorganversagenauslösen oder komplizieren kann. Die Be­handlung besteht daher aus einer standardi­sierten Basistherapie, die bei schwerem Ver·laufintensivmedizinisch erfolgt unddurch ge­zielte, problemorientierte, nötigenfalls inter­disziplinär abgestimmte Prävention oderFrühtherapie von Komplikationen ergänztwird.

Schlüsselwörter: Pankreatitis, Leitlinie, Therapie­konzept, DiagnosesteIlung, Krankheitsverlauf

SummaryTherapy of Acute PancreatitisThe prognosisofacutepancreatitishasimprov­ed mainly due to establishing diagnostic andtherapeutk standards. These are summarized

Norm . Eine Lipaseerhöhu ng persistiertim Vergleich mit der Amylase meistlänger. Zu beachten ist, dass geringereals dreifache Anstiege unspezifischsind, dass aber umgekehrt niedrigeWerte eine schwere akute Pankreatitisnicht ausschließen. Bildgebende Ver­fahren (Ab domen-Sonogra phie, gege­benenfalls Abdomen-Cl') dienen derweiteren Absicherung der Diagnose,

1Abteilungfür InnereMedizin (Di rektor: Prof.Dr,med.Pe­ter Layer)des Israelitischen Krankenhauses, Hamburg2 Abteilungfür Gastroenterologie (Chefarzt: Priv.-Doz. Dr.med. Michael Rünzi), KlinikumSüd, Essen3 Abteilung für Gastroenterologie (ehemaliger Direktor:Prof. Dr. med. HaraldGoebell) des UniversitätsklinikumsEssen4 KlinikfürViszeralchirurgie(Direktor: Prof. Dr. med. Mar­kus W. Süchler) desInselspitals Sem5 Abteilung für Innere Medizin 11 (Chefarzt:Prof. Dr. med.ChristianEil) derDr.-Horst-Schmidt-KlinikenGmbH6AbteilungfürAllgemeineInnereMedizin (Direktor:Prof.Dr. med. UlrichFölsch) der I.Medizinischen Klinik, Kiel7 Medizinische Klinik (Chefarzt: Prof. Dr.med. Paul GeorgLankisch) des Städtischen Klinikums Lüneburg8 Medizinische Klinik I (Direktor: Prof. Dr. med. WolfgangE.Schmidt), KlinikumRuhr-Universität, Sochum9 Medizinische Universitätsklinik (Direktor: Prof.Dr. med.Wolft-H. Schmiegel), Knappschaftskrankenhaus, Ruhr­Universität, Sochum10 I. Medizinische Universitätsklinik (Direktor: Prof. Dr.

. med.Jürgen Schölmerich), Regensburg

inguidelinesissued bythe Germangastroenter­ological and surgical societies. C1inica l, labora­tory and imaging criteria are important fordiagnosis and for determination of etiologyand severity. Mild forms are mostly uncompli­cated and have an excellent prognosis, butsevere courses are characterized by extensivenecrosis, local and systemic complications, andsubstantial mortality requiring intensivetreat­ment. The therapeutic approach comprisesbasic general measures, combined with afocussed strategy for specific complicationsand requires interdisciplinary coordinatedtreatment. Of particular importance are infec­ted necrosis, which may cause or exacerbatemulti-organ failure, thus Iimiting the prognosisinmany cases.

Key words: pancreatitis, guideline, consensus,therapeutic concept, diagnosis, prognosis

vor allem auch dem Ausschluss wichti­ger Differenzialdiagnosen (Herzhinter­wandinfarkt, Mesenterialinfarkt, UI­kusperforation, Intestinalobstruktion,ektope Schwangerschaft) (5, 8, 22, 37,78,85,91).

Ätiologie

Die Aufklär ung der Ursache ist für dieBehandlung von Bedeutung. Hierbeiist insbesond ere der Nachweis einer bi­liären Pankreatitis mit Choledocholi­thiasis wegen der dann obligaten the­rape utischen Endoskopie (endoskopi­sehe Sphinkterotomie, Steinextrakti­on) relevant. Der fehlen de Nachweisvon Ga llengangssteinen schließt einebiliäre Genese nicht aus, da Steine be­reits abgegangen sein können und Mi­krolithen der Darstellung entgehenkönnen . Ga llenblasens teine und feh­lende Hinweise auf chronischen Alko­holabusus machen eine biliäre Genesewahrscheinlich. Neben einem Alkohol­konsum sind weitere , seltene Ursachenauszuschließen (Hyperkalzämiesyn­drome, Hyperlipoproteinämie, Medi­kamente ) (1, 11, 36,48,50,52,60,64,66,73 ,81 ,8 8, 89).

Deutsches Ärzteblatt1Jg .981Heft 471 23 . November 2001 B2661

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Schweregrad

Die möglichst frühzeitige Bestimmungdes Schweregrads ist wegen der damitverbundenen Überwachungs- und Be­handlungskonsequenzen von großerBedeutung. Epidemiologische Datenlassen vermuten, dass der Anteil derschweren Verlaufsformen etwa 10 bis20 Prozent aller stationär eingewiese­nen Pankreatitiden beträgt. Eine präzi­se Definition der schweren Verlaufs­form gibt es bisher nicht. Zwar gelingteine gute Abschätzung von Schwere­grad und Prognose durch Multi-Score­Systeme (Ranson, Glasgow, APACHEII) , sie sind aber in der Regel für denRoutineeinsatz zu umständlich undwerden daher in der Praxis kaum ange­wandt.

Unverzichtbar ist die eingehende kli­nische Befunderhebung, die durch La­borparameter ergänzt wird. Hierbeikorreliert der Anstieg des C-reaktivenProteins (CRP) auf mehr als 120 mg/l,der Anstieg des Serum-Kreatinins aufmehr als 1,2 mg/dl sowie der Abfall derarteriellen Sauerstoffspannung (p02)auf weniger als 60 mm Hg mit einerschweren Verlaufsform. Ein kontrast­mittelverstärktes CT eignet sich ab demdritten Tag nach Symptombeginn zumNachweis von Parenchymnekrosen undist hierin dem Ultraschall überlegen.Ob klinischer Zustand, Auftreten vonOrganversagen und Nachweis von Ne­krosen generell korrelieren, wird zur­

.zeit noch kontrovers diskutiert (2--4, 19,20,30,41,47,51,68,69,86,87,90).

Basistherapie

Während auf eine Intensivüberwa­chung bei leichten Verlaufsformen ver­zichtet werden kann, ist sie bei derschweren Verlaufsform obligat. Patien­ten mit Hinweisen auf eine (sich ent­wickelnde) schwere Verlaufsforrri soll­ten rechtzeitig in ein Zentrum verlegtwerden, das über Intensivstation, Kon­trastmittel-CT, erfahrene interventio­nelle Endoskopiker sowie gegebenen­falls Nierenersatzverfahren verfügt.

Speziell die schwere Verlaufsformerfordert mindestens einmal täglich ei­ne sorgfältige klinische Untersuchungsowie die regelmäßige Registrierung

der Vitalparameter einschließlich zen­tralem Venendruck und der Bestim­mung von Blutbild, Elektrolyten, Harn­stoff, pOz' Gesamteiweiß/Albumin,Gerinnung, Blutzucker, LDH, CRP so­wie Amylase/Lipase .

Zur Verlaufskontrolle, speziell zurFrage nach konsolidierenden bezie­hungsweise liquifizierenden Nekrosen,

Pseudozysten und anderem ist die So­nographie geeignet. Bei klinischer Ver­schlechterung kann zusätzlich ein Kon­trastmittel-CT erforderlich werden, ins­besondere bei Hinweisen auf eine Ne­kroseinfektion.

Der Verlust von Flüssigkeit in dritteRäume, vor allem retroperitoneal, istauch bei leichten Verlaufsformenenorm und wird häufig unterschätzt.Daher ist eine ausreichende Volumen­substitution wichtig (5, 8, 13, 85). DieBedeutung der Substitutionstherapiewird durch neuere Studien unterstri­chen , nach denen eine initiale oder per­sistierende Hämokonzentration (dasheißt Hämatokriterhöhung) progno­stisch ungünstig ist (14, 49).

Orale Nahrungskarenz sollte bis zurSchmerzfreiheit eingehalten werden.Bei leichtem Verlauf ist der Stellen­wert der oralen Nahrungskarenz aller­dings unsicher. Bei schwerer, protra-

hierter Verlaufsform wird herkömm­lich eine parenterale Ernährung mitden üblichen Glucose-Aminosäuren­Gemischen durchgeführt. Außer beiSepsis und respiratorischer Insuffizi­enz wird die parenterale Ernährungauch durch Infusionen von Lipiden er­gänzt. Ob auch bei schwerem Verlaufeine frühe enterale Ernährung mittelsjejunal platzierter Ernährungssondeder parenteralen Ernährung gleich­wertig oder gar überlegen ist, wirdderzeit kontrovers diskutiert (24, 42,54,55,57,58,63,67,80,92) . Die Wie­deraufnahme der oralen Ernährungwird im Wesentlichen vom klinischenVerlauf, vor allem von der Schmerz­entwicklung bestimmt. Erfahrungs­gemäß wird ein zweistufiger Kostauf­bau mit Tee und Zwieback als Basis­stufe vor einer leichten Milchkost gutvertragen. Eine differenziertere Ab­stufung des Kostaufbaus ist in ihremWert nicht gesichert und wahrschein­lich unnötig.

Eine ausreichende Schmerztherapieist eine wichtige Säule in der Behand­lung. Geeignet sind periphere, nötigen­falls auch zentral wirksame Analgetikaohne Wirkung auf den Sphinkter Oddi,wie zum Beispiel Buprenorphin (84).Eine akzeptierte Basistherapie ist dieInfusion von Procainhydrochlorid (Per­fusor, bis 2 g/Tag), ohne dass hierzuaber Studien vorlägen. In Einzelfällenist ein Periduralkatheter sinnvoll. Pan­kreasenzyme sind zur Schmerztherapieungeeignet.

Eine Magensonde ist nicht notwen­dig, sofern kein Subileus und/oder Er­brechen vorliegen (28, 32, 61, 79). Beischwerer Verlaufsform wird zur Pro­phylaxe eines Stressulkus eine medi­kamentöse Säureblockade (Protonen­pumpenblocker, gegebenenfalls Hista­min2- (H2-)B1ocker) empfohlen.

ProblemorientierteMaßnahmen

Eine vermutete biliäre Ursache indiziertbei schwerer Verlaufsform der Pankrea­titis eine endoskopische retrograde Chol­angiopankreatikographie(ERCP). DieIndikation besteht dringlich (innerhalbvon 24 Stunden), wenn Hinweise auf ei­ne biliäre Obstruktion und/oder Cholan-

B2662 Deutsches Ärzteblatt IJ9.981 Heft 47123. November 2001

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V.004-17.01.01

V.004-17.01.01

Verfahren: Akute Pankreat itis

Leitlinien akute Pankreatitis

I. DiagnosesteIlung

Die Diagnose der akuten Pankreatitis wird gestellt aufgrund der folgenden Kriterien:

- typische Klinik- Erh6hung der Lipase oder Amylase auf mindestens des dreifachen des Normwertes.

Zu beachten ist, daß ein geringerer Anstieg von Lipase und Amylase eine akute Pankreatitis nichtausschließt.

Aufgrund der höheren Spezifität wird der Bestimmung der Lipase gegenüber der Bestimmung derAmylase der Vorzug gegeben.

11. Einordnung des Schweregrades der Pankreatitis

Unmittelbar nach DiagnosesteIlung der akuten Pankreatit is erfolgt eine Beurteilung desSchweregrades der Erkrankung anhand von: . , . ,. ( ( r'" 1 ä'J " J

. . . /, 'I t{r/ J avno« 0it'j1A ~-l .e. . IL~',l OU,b! lt ! !>f U /' !L.-" J (j4A~U-;'Yu';; / 1Jt,,/c4t-UM. )- klinischem Bild ( .' ~v'J l I ..... I /, (;o ,{J&-,' bi o. ~(2/JP ') 42. ) l«.;/uut/( ,-Laborparametern \. IVrlC) ) f IS I /) 0 ],/ ·- ~ / .- Sonographie oder KM-CT. .

Es werden folgende Laborparameter bei Aufnahme bestimmt: Blutbild , Lipase, Amylase, CRP,Kreatinin, Natrium, Kalium, Kalzium, y-GT, GOT, GPT, Bilirubin, LOH, arterielle BGA.

Sonographie und KM-eT:

Nach DiagnosesteIlung der akuten Pankreatit is wird innerhalb der ersten Stunde eine Sonographiedes Abdomens durchgeführt. Die Sonographie muß die Frage nach einer nekrotisierendenPankreatitis klären können. Zudem muß der OHC darstellbar sein. Die Sonographie muß durch einenin der Sonographie erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Der ~efund muß schriftlich dokumentiertwerden.

Ist das Pankreas sonographisch nicht ausreichend darstellbar, so wird im Falle einer schwerenakuten Pankreatitis ein CT des Abdomens angefertigt. Zum besseren Nachweis von Nekrosen wirddas C'T:mit Kontrastmittel durchgeführt.

Die akute Pankreatitis wird als schwere akute Pankreatitis klassifiziert, wenn

- die Beschwerden des Patienten ausgeprägt sind oder der klinische Gesamteindruck für eineschwere Erkrankung spricht

- laborchemische Werte auf einen schweren Verlauf hindeuten, insbesondere bei

- Leukozyten über 15 Inl- CRP über 12 mg/dl- Abfall des arteriellen pOz unter 80 mm Hg- Anstieg des Kreatinin- Anstieg der LOH.

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- Sonographie und/oder C'T auf einen schweren Verlauf hindeuten .

111. Indikation zur stationären Aufnahme

Jeder Patient mit einer akuten Pankreatitis wird stationär aufgenommen.

Die Indikation zur Aufnahme auf die Intensivstation wird dann ges tellt, wenn die Pankreatitis alsschwere Pankreatitis klassifiziert wird (siehe oben).

Patienten, welche die Kriterien einer schweren akuten Pankreatitis nicht erfüllen, werden auf einegastroenterologische Station aufgenommen.

IV. Klärung der Ätiologie

Unmittelbar nach Diagnoseste Ilung wird die Ätiologie der akuten Pankreatitis abgeklärt.

- Abklärung einer biliären Genese : .•

- Bestimmung der Cholestaseparameter y-GT, aP, GOT, GPT, Bilirubin- Sonographische Beurteilung des DHC, der Gallenblase und der intrahepatischen

Gallenwege- Bei starkem klinischen oder anamnestischen Verdacht: ERCP,

bei schwachem Verdacht: MRCP.

- Abklärung einer alkoholischen Genese:

- Eigenanamnese, Fremdanamnese- Bestimmung von y-GT, MCV, MCH.

- Zusätzlich zu klärende ätiologische Fragen:

- Bestimmung der Triglyzeride zum Nachweis einer Hyperlipoproteinämie- Medikamentenanamnese.

Sollte die Ätiologie der akuten Pankreatitis danach noch unklar bleiben, so werden während des~ . stationären Aufenthaltes seltenere Ursachen ausgeschlossen :

I

- Nachweis eines Hyperparathyreoidismus- Nachweis einer Virusinfektion (Mumps, Coxsackie,/ Adenoviren, Echoviren, Hepatitis-

Serologie),

V. Indikation zur ERCP

Wird die Verdachtsdiagnose einer biliären Pankreatit is gestellt, so wird umgehend Kontakt mit demHintergrunddienst der Gastroenterologie aufgenommen. Die Indikation zur frühzeitigen ERCP wirdgestellt,wenn

- sonographisch eine Choledocholith iasis nachgewiesen wird oder wahrscheinlich ist- laborchemisch die folgenden Cholestaseparameter auf mindestens das doppelte der Norm

. erhöht sind: .y-GT, aP, Bilirubin und eine akute Symptomatik besteht, die auf eine ursächliche Beteiligung

einesSteins schließen läßt (kolikartige Schmerzen , Ikterus)

- der klinische oder laborchemische Hinweis auf eine Cholangitis besteht.

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Die ERCP wird in einem Zeitraum von maximal vier Stunden begonnen.

VI. Diagnostik im Verlauf

Bei schwerer akute r Pankreatitis:

- klinische Visite täglich zweimal mit körperlicher Untersuchung und schriftlicherDokumentation

- tägliche Visite durch einen Internisten und einen Chirurgen,- laborchemische Kontrollen fol.gender Parameter mindestens einmal täglich: Blutbild,

Elektrolyte,Kreatinin, TPZ , PTT, BZ, LOH, CRP, Kalzium, arterielle BGA. Die Bestimmung von Lipase

undP.m'jla...~ erfolgt an jedem Ta9.

- Engmaschige sonographische Kontrollen , in der ersten Woche mindestens alle zwei Tage- Bei klinischer Versch lechterung oder unzure ichender sonographischer Beurte ilbarkeit wird

einKM-CT angefertigt.

) Bei akuter Pankreatitis , die die Kriterien der schweren Pankreatitis nicht erfüllt:

- klinische Visite und körperliche Untersuchung mindestens einmal täg lich- tägliche Kontrolle von Blutbild, CRP, LOH, Natrium, Kalium, Kalzium, Kreatinin- sonographische Kontrollen mindestens alle drei Tage.

VII. Therapie

- die Patienten bleiben zunächst nüchtern- eine Magensonde wird nicht genere ll gelegt- in Ausnahmefällen wird die Indikation zur Magensonde gestellt, z. B., wenn ein Subileus oder einIleus besteht- wird die Pankreatitis als schwere Pankreatit is klassifiziert (siehe oben), erhalten die Patienten einen

ZVK und werden auf die Intensivstation aufgenommen- werden die Kriterien der schweren akuten Pankreatitis nicht erfüllt , so reicht ein peripherer Zugangaus.

- Flüssigkeitssubstitution:

- eine ausre ichende Flüssigkeitssubstitution ist zu gewährleisten- in den ersten Tagen liegt die substituierende Flüssigke i,tsmenge bei ca. 3 bis 10 1/24 Std.- die Flüssigkeitsmenge wird individuell angepaßt '- als Orientierungshilfe gelten ZVO 7 bis 10 mm Hg- die Flüssigkeitssubstitution wird mit isotoner Elektrolytlösung und Glukose 5 %

vorgenommen- kolloidale Lösungen können im hypovolämischen Schock gegeben werden.

- Nahr~ngskarenzund Nahrungsaufnahme:

- Die Nahrungskarenz wird bis zur Schmerzfreiheit eingehalten- totale parenterale Ernährung erfolgt dann , wenn die Pankreatitis als schwere Pankreatitis

klassifiziert wird (siehe oben) .- die parenterale Ernährung erfolgt mit standardisierten Glukose-Aminosäuren-Gemischen (z.

B.Aminomix) und Lipid-Infusionen (z. B. Intralipid 10%)

- im Falle sine'iio '5 8!3tisohen Sohockg oder erhöhter Triglyzeride wird auf die Lipid-Infusionv~rzichtet .

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- die orale Nahrungsaufnahme beginnt erst , wenn der Patient schmerzfrei ist- die orale Nahrungsaufnahme beginnt mit Tee und Zwieback- bei Verträglichkeit wird auf Folgetag auf eine leichte Mischkost gewechselt (sogenannte

Pankreas-II- und Pankreas-III-Diät )- bei Wiederauftreten von Schmerzen erfolgt erneute Nahrungskarenz- Substitution von Pankreasenzymen während des Kostaufbaus erfolgt nicht regelhaft.

VIII. Schmerztherapie

- auf eine ausreichende Schm erztherapie ist zu ach~en '7'(,/.u- J},' ~'1\~ !w- T rJ:;y'./'1. (91~- die Schmerztherapie kann z. B. mit Pentacocin, Pethidin oder auch Tramadel durchgeführt werden- sollte eine Schmerzfreiheit nicht erreicht werden , so muß die Indikat ion zur Anlage eines

Periduralkatheters diskut iert werden .

IX. Vorgehen bei Verdacht auf eine Infektion einer Pankreasnekrose

Bei bekannter Pankreasnekrose muß eine Infektion der Nekrose ausgeschlossen werden, wenn

- Fieber neu auftritt- CRP und Leukozyten ansteigen- Organversagen neu auftritt- eine Sepsis neu auftritt.

..

Wird der Verdacht auf eine Nekroseinfektion gestellt , so erfolgt im Einzelfall, aber nicht regelhaft , diesonographisch gesteuerte Feinnadelpunktion der Nekrose durch den Gastroenterologen.

Das Aspirat wird unverzüglich in einem sterilen Behälter in das Mikrobiologische Labor gebracht.Wenn ausreichend Aspirat zur Verfügung steht , wird zusätzlich je eine anaerobe und eine aerobeBlutkulturflasche beimpft.

X. Antibiotikatherapie

Die Auswahl der eingesetzten Antibiotika richtet sich nach dem für unsere Abteilungen erstelltenLeitlinien zur Antibiotikatherapie .

XI. Indikation zur operativen Intervention

Die Indikation zum operativen Vorgehen wird während der gemeinsamen, interdisziplinären Visitengestellt. Ein wissenschaftlich gesicherter, einheitlicher Standard muß noch erarbei tet werden.

Literaturhinweis:

Rünzi M., Layer P., Büchler M. W. et al: Therapie der akuten Pankreatitis , Gemeinsame Leitlinien. ZGastroenterol 2000 ; 38: 571 - 581

Erstellungsdatum :Erstellt von:Nächste Revision:Verantwortlicher für die Revision :

17.01.2001Dr. med. H. Elsbernd, GA Gastroenterologie Westend17.06.2001Dr. med. H. Elsbernd

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PONY (postoperative nausea and vomiting = postoperative Übelkeit und Erbrechen)

Klinisch relevante Risikofaktoren:

• volatile Anästhetika

• Opioide• weibliches Geschlecht• .Nichtraucherstatus• Ü & E nach Narkosen oder Reisekrankheit

Summe derÜ & E - Risiko Maßnahme

Risikofaktoren0-1 < 25 % Keine Prophylaxe

2 25 - 50 % Prophylaxe I3 > 50 % Prophylaxe TI4 > 60 % Prophylaxe m5 > 70 % Prophylaxe IV

12,5 mg i.v.

4 mg i.v.2 mg i.v.

62 mg i.v.40 mg supp . oder bis zu 62 mg i.v.

,Prophylaxe I : • Dexamethason: Erwachsene(Ampulle -1 ,10 €) Kinder

Prophylaxe 11: • Dexamethason: Erwachsene(Ampulle -1,10 €) Kinder

+ VomexA: Erwachsene(Ampulle - 2,50 €) Kinder

Prophylaxe 111 : • Dexamethason: Erwachsene(Ampulle - 1,10 €) Kinder

+ Anemet: nur Erwachsene(Ampulle - 4,10 €)

Prophylaxe IV: • siehe Prophylaxe m

4 mg i.v.2 mg i.v.

4 mg i.v.2 mg i.v.

Jede Prophylaxemöglichst % bis 1Stunde vor OP-Ende

+ VomexA:(Ampulle - 2,50 €)

Therapie bei Übelkeit:

ErwachseneKinder

62 mg i.v.40 mg supp . oder bis zu 62 mg i.v.

• Dexamethason:(Ampulle - 1,10 €)

ErwachseneKinder

4 mg i.v.2 mg i.v.

Therapie bei starker Übelkeit und / oder Erbrechen:

• Dexamethason:(Ampulle -1 ,10 €)

+ VomexA:(Ampulle - 2,50 €)

+ Anemet:(Ampulle - 4,10 €)

ErwachseneKinder

ErwachseneKinder

nur Erwachsene

4 mg i.v.2 mg i.v.

62 mg i.v.40 mg supp. oder bis zu 62 mg i.v.

12,5 mg i.v.

Sämtliche Me dikationen sind unter Berücksichtigung der Risiken und NW im Einzelnen sorgfältig abzuwägen!

DRK-Kliniken Westend Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin STOP-PONV modifiziert nach Apfel [8J Eggers Januar 2004

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Das hepatorenale SyndromPathophysiologie, Diagnostik und Therap ie

Tammo von Schrenck', GunterWolf2

ZusammenfassungDas hepatorenale Syndrom (HRS) ist ein funk­tionelles Nierenversagen bei akuter oder chro­nischer Hepatopathie. Beim HRS Typ 1 ver­schlechtert sich die Nierenfunktion innerhalbweniger Tage, 95 Prozent der Patienten ver­sterben ohne lebertransplantation innerhalbweniger Wochen. Beim HRS Typ 2 ist die Nie­renfunktion auf einem stabilen Niveau einge­schränkt. Die Diagnose des HRS basiert aufdem Ausschluss anderer Ursachen für das Nie­renversagen. Die pathophysiologischen Verän­derungen des Nierenversagens beim HRSsindkomplex: Sie bestehenineinerErhöhung vaso­aktiver Substanzen, diezueinerVerminderungder renalen Perfusion führen, vermindertemWiderstand im peripheren arterio-venösen"pooling", Aszitesbildung bei portaler Hyper­tension . und vermindertem kolloidosmoti·schem Druck und konsekutiv erhöhter renalerNatrium- und Wasserretention. Die Therapiedes HRS beruht auf der Korrektur des Säure­Basen-Haushalts, Transfusion bei Anämie, in­travenöser Gabe von Albumin, Parazentese,Vermeidung vonnephrotoxischen Substanzen.Nierenersatzverfahren stellen keine Therapiedes HR5 dar, sondern sind nur als symptoma­tische Maßnahme sinnvoll. Indikationen sind

Mit dem Begriff hepatorenalesSyndrom (HRS) wird ein in sei­ner Ursache nicht geklärtes aku­

tes Nierenversagen beschrieben, dasbei akuten oder chronischen, meist fort­geschrittenen Lebererkrankungen auf­tritt (4, 15,16). Die ersten Beschreibun­gen einer Koinzidenz von Leber- undNierenversagen erfolgten bereits durchFrerichs im Jahre 1861 und Flint imJahre 1863 (2). Das HRS manifestiertsich typischerweise nach stationärerAufnahme und ohne Vorliegen von of­fensichtlich prädisponiere nden Fakto­ren. Klinisch werden zwei Verlaufsfor­men des HRS unterschieden: BeimHR S Typ 1 kommt es innerhalb vonwenigen Tagen zu einer progre dientenVerschlechterung der Nierenfunktion.Beim Typ 2 hingegen ist die Nieren­funktion auf einem stabilen Niveau ein­geschränkt (4). Typischerweise kommtes zum HRS, wenn sich Aszites in mit-

Flüssigkeitsbilanzierung und Hyperkaliämie.Gezlelte medikamentöse Therapien oder dieAnlage eines transjugulären intrahepatischenportosystemischen Shuntkönnen eineVerbes­serung der Nierenfunktionbewirken, sindaberkeine etablierten Verfahren. Bei Patienten mitHRS ist nach lebertransplantation nurbei circasieben Prozent mit einer anhaltenden Nieren­funktionsstörung zurechnen.Einekombinierteleber-und Nierentransplantation ist nurbei ei­ner irreversiblen parenchymatösen Nierener­krankung gerechtfertigt.

Schlüsselwärter: hepatorenales Syndrom, ts ­berversagen, Nierenversagen, Nierenersatz­verfahren, Lebertransplantation

SummaryTheHepatorenal SyndromeHepatorenal syndrome (HRS) is a specifie formof renal failure insevere Iiver disease.The diag­nosis isbased on the exclusion of other condi­tions causing renal insutficiency. Two types ofHRS are distinguished: in type 1 HRS a rapidand progressive increase of serum creatinineandureanitrogen isobserved within days. Theprognosis of HRS 1 without orthotopie Iivertransplantation is poor with a mortality of 9S

tel- bis hochgradigem Maße entwickelthat und auch eine hepatische Enzepha­lopathie vorliegt, dabei muss jedochnicht unbedingt ein Ikterus vorliegen.

. Das Nierenversagen manifestiert sich ineiner Oligurie und ist nur in zwei biscirca zehn Proze nt der Fälle spontanreversibel (4,8,10, 15,16,21).

Der International Ascites Club hat. sich auf die Festlegung der folgen­den Hauptkriterien für das HRS ge­einigt:

• ausgeprägte hepatische Insuffizienz,• portale Hypertension,• verminderte glomeruläre Filtra ti­

onsrate (gemessen an im Serum erhöh­ten Kreatininwerten > 1,5 mg/dl, Ein -

1 Medizinische Kernklinik und Poliklinik (Direktor: Prof.Dr. med. Heiner Greten), Universitätsklinikum Hamburg­Eppendorf2 Abteilung für Nephrologie und Osteologie (Direktor:Prof. Dr. med. Rolf A. K. Stahl), UniversitätsklinikumHamburg-Eppendorf

per centwithinfew weeks. Type 2 HRS ischar­acterized by a moderate and stable reductionof kidney function. In spite of the unknowncause of HRS. various pathophysiologieal char­acteristics of HRS have been identified. Theseareascites, portal hypertension, a reduction ofrenal perfusion, increased concentrations ofvasoactive substances, increased renal sodiumandwater retention, reduced peripheral res ist­ance and hydrostatic pressure. The treatmentof HRS relies on sodium and fluid restrietion,correction of acid-base distUrbances andof se­vere anemia. intravenous application of albu­min, paracentesis, and avoidance of nephro­toxie drugs. Dialysis and continuous arteriove­nous ultrafiltration are no specific therapy forHRS, but can serve as symptomatie treatmentor bridging for liver transplantation. Mediealtreatment ortransjugular intrahepatie portosys­temie shunts have been reported to improverenalfunction in HRS. In HRS patients renal in­sutfieiency remains only insevenpercentafterliver transplantation.Acombined liver and kld­neytransplantation isonly justified inthe caseof irreversible parenchymatous kidney disease.

Key words: hepatorenal syndrome, liver fai/·ure, kidneyfai/ure. renalreplacement therapy.liver transplantation

schränkung der 24-Stunden-Kreatinin­clearance auf< 40 ml/min), .

• keine Kreislaufdepression,• keine aktuellen bakteriellen In­

fekte ,• keine Applikation nephrotoxi­

scher Medikamente, die das Nierenver­sagen erklären könnten,

• keine Verbesserung der Nieren­funktion nach Expansion des Plasma­volumens,

• Fehlen einer höhergradigen Pro­teinurie, das heißt < 500 mg/die.

A ls weitere Kriterien werden einUrinvolumen < 500 ml/die, eine Ur in­Natriumkonzentrationen < 10 mmol/l,eine Urinosmolalität, die größer als dieSerumosmolalität ist, eine Erythrozyt­urie < 50Zellen/Gesichtsfeld sowie ei­ne Serumnatriumkonzentrationen < 130

. mmol/l definiert (4) (Textkasten).Die Prognose des HRS Typ 1 ist

äußers t ungünstig, es kommt zu eine~

Deutsches Ärzteblatt IJ9.971 Heft 43127. Oktober 2000 82423

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Pathomechanismen be im hepatorenale n Syndrom. Es st ehensich zwe iTheor ien gegenüber: Die Overflow -Theorie stellt dievermehrte Natrium- und Wasser retention in den Vordergrundund sieht die Aszitesb ildun g als Folge an . Im Gegen satz dazusieht die Underfill-Theorie die Verminderung des effektivenPlasmavolumens als den Hauptfaktor an, de r konsekutiv dieNatr ium- und Wasserretention bewirkt .

raschen Verschlechterung der Nieren­funktion innerhalb von wenigen Tagen,circa 50 Prozent versterben innerhalbvon weniger als zwei Wochen , wenigerals zehn Prozent der Patienten überl e­ben einen Zeitraum von über acht Wo­chen (6, 21). Patienten mit einern: HRSTyp 2 haben eine bessere Prognose, eintherapieresistenter Aszites ist vorrangi­ges klinisches Symptom, die glomerulä­re Filtrationsrate ist reduziert, Serum­kreatinin und Serumhamstoff sindmäßig erhöht. Die Prognose ist im Ver­gleich zu Patienten mit Leberzirrhoseohne Nierenfunktionsstörungen jedochdeutl ich ungünstiger (6,21) .

Pathophysiologie des HRS

Die Pathomechanismen desHRS sind komplex (15, 16, 22,36) (Grafik 1) . Unumstrittenistdas HRS ein funktionelles Ge­schehen, das durch eine renaleMinderperfusion, besonders inder Nierenrinde, gekennzeich­net ist. Die histomorphologi­sehen Veränderungen an derNiere sind nur diskret (15, 16).Für den funktionellen Charak­ter des HRS sprechen, dass dieNierenfunktionsstörung nachRekompensation der Leber­funktion beziehungsweise nach .

erfolgreich er Lebertrans­plantation meist reversi- .bel ist und dass Nierenvon HRS -Pat ienten nachTransplantatio n auf le­bergesunde Empfängereine weitgehend normaleFunktion wiedererlange n(5, 15, 32, 35). Ein typi­sches Beispiel für denVerlauf eines HRS ist inder Graf ik 2 dargestellt.

Die bei dem HRS be­obachteten Veränderun­gen werden grundsätzlichdurch zwei unterschiedli­che Konzepte erkl ärt: DieUnderfill-Theorie und dieso genannte Overflow­Therorie (5, 14, 15, 22, 24,36). Die Underfill-Theo­rie geht davon aus, dassder verminderte Wider­

stand im peripheren Gefäß system zu­sammen mit der Aszitesbildung, derportalen Hypert ension sowie dem ver­minderten kolloid osmotischen Druckim Plasma konsekutiv die beim HRSmassiv erhöhte renale Natrium- undWasserretention bewirken . Die revi­dierte Underfill-Theorie sieht in derausgeprägten peripheren Vasodilatati­on das primäre Geschehen, die Natri ­um- und Wasserretention und extremeErhöhung vasoaktiver Substanzen mitder Verminderung der renalen Perfusi ­on als Folge (45). Der Overflow-Hypo­these zufolge ist die extreme renale Na-

trium- und Wasserr etention , mögteherweise auch bei erhöhten Serum ­konzentrationen vom antidiuretischenHormon (ADH) (3), der primäre Fak­tor und die Aszitese ntwicklung eineFolgeerscheinung (15, 16) (Grafi k 1).Tierexperimentelle Studien weisen aufdie Existenz eines hepatorenalen Re­flexes hin, der bei portaler Hypertensi­on über humorale und neurale Mecha­nismen eine vermehrte Natrium- undWasserretention vermittelt (34).

Das Nierenversagen beim HRS wirdneben dem effektiven Plasmavolumen,dem arteriellen Gefäßwiderstand , demHerzzeitvolumen und dem durch Asziteserhöhten intraabdominalen und renalvenösen Druck , auch durch Störungen inden folgenden Systemen beeinflusst:

Das Renin-Angiotensin-System istextrem aktiviert und hält die renale Va­sokonstriktion aufrecht. Auch wenn diereduzierte hepatische Degradation vonRenin bei Leb erzirrhose einen relevan­ten Faktor darstellen könnte (7), wirddie Aktivierung des Renin-Angioten­sin-Systems durch eine primäre renaleMinderperfusion und/oder ein ver­mindertes effektives Plasmavolumenals der wichtigere Faktor angesehen. Injedem Fall hat die Aktivierung des Re­nin-Angiotensin-Systems wichtige Im­plikationen , da sie zur Verminderungder renalen Perfusion und glome­rulären Filtrationsrate führt (36, 53).

Eine Aktivierung des Sympathiko­tonus wird durch die Verminderung deseffektiven Plasmavolumens bewirkt

und resultiert in einer renalen Va­sokonstriktion und Verminde­rung der glomerulären Filtrati­onsrate (15).

Bei Leberzirrhose und HRS 'liegen Verschiebungen in denKonzentrationen der renalen Ei­cosanoide mit Verringerung dervasodilatatorischen Prostaglan­dine und Erhöhung der vaso­konstriktorisch wirkenden Throm­boxane vor. Ein weiterer Hin­weis auf bereits vor Eintritt desHRS . existente Veränderungenim System der renalen Pro ­staglandine besteht in der nachApplikation von nichtsteroidalenAntirheumatika häufig beobach­teten Verschlechterung der Nie­renfunktion bei Patienten mit

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Typischer Verlaufeines HRS. DiestationäreAufnahme eines 54-jährigen Patienten erfolgte we­gen Zunahme des Aszites und Verschlechterung des Allgemeinzustands bei Leberzirrhose(Child Cl infolge chronischer HCV-Infektion. Bei Oligurie und Erhöhung der Retentions­parameterwurde anhand der imTextkasten aufgeführtenParameteramTag0 die Diagnose ei­neshepatorenalen Syndroms gestellt. BeiprogredienterVerschlechterung der Nierenfunktion;Oligurie, Anstieg desSerumbilirubins erfolgte amTag12 die orthotope Lebertransplantation.Wegen Anuriewar postoperativ eine kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltrationfür 36 Stun­denerforderlich. ImVerlaufkamesbei guterTransplantatfunktion zueinemAbfall desSerum­bilirubins, einem Anstieg der Syntheseparameter, zu einem Anstieg der Urinproduktion undder Kreatinlnclearance, Danach war die Nierenfunktion nichteingeschränkt.

it geschrittenen Lebererkrankungen(33). Bei fortgeschrittener Leberer­krankung kommt es zu hämodynami­sehen Störungen, die in einer hyperdy­namischen Zirkulation mit erhöhterHerzfre quenz und erhöhtem Herzzeit­volumen bei erniedrigtem Blutdruckund vermindertem peripheren Wider­stand bestehen, eine Vielzahl vasodila­tatorischer Substanzen, besondersStickstoffmonoxid (NO) werden als ur­sächlich angesehen (8, 15,37 , 38,52).

Endotheline (ET-l , ET-2, ET-3) sindPeptidhormone, die eine potente vaso­konstriktorische Wirkung an der Nierebesitzen. Serumkonzentrationen vonET-2 und ET-3 sind beim HRS deutlicherhöht, und zwar in Konzentrations­bereichen, die auch bei gesunden Pro­banden eine Verminderung der glome­rulären Filtrat ionsrate bewirken (19,23, 42, 46).

Auch das renale Kallikrein-Kinin­System ist bei Zirrhosepatienten ge­genüber Normalp ersonen verändert:Dieses könnte Relevanz besitzen, daBradykinine physiologischerweise einevasodilatatorische Wirkung an der Nie­re haben (15).

Endotoxine, bakt erielle Lipopoly­saccharide , sind potente Vasokonstrik ­toren an der Niere. Sie sind bei fort­geschrittener Lebererkrankung erhöhtund können NO durch Stimulation derNO-Synthase freisetzen (40). Endoto­xine können jedoch allein nicht als Ur­sache für das HRS angesehen werden.(8, 19,51). Neben NO werden zahlrei­che weitere Faktoren wie Adenosin, In­sulin-like Growth Factor, atriale Pepti­de, Platelet-Activating Factor (PAF)und dasgastrointestinale Hormon Cal­citonin Gene-Related Peptide (CGRP)als Faktoren angesehen, die nicht nurdie renale Funktionsstörung beim HRSmitbedingen, sondern auch die bei Le­berzirrhose bereits vor Auftreten vonNiereninsuffizienz, Aszites und vor Ab­sinken des arteriellen peripheren Wi­derstands nachweisbare Vasodilatationim Splarichnikusstromgebiet erklären(15, 16, 19, 36). Folgen sind eine extremerhöhte Natrium- und Wasserretention,Verminderung des renalen Perfusions­drucks mit Abfall der glomerulärenFiltrationsrate, ein Anstieg der Reten­tionsparameter im Serum und schließ­lich eine Oligurie.

Mlj.lfjl~

Diagnostik undDifferenzialdiagnostikDie Diagnostik des HRS orientiert sichan den Kriterien des InternationalenAscites Club (4). Vorrangig wichtig istder Auschluss der Ursachen, die typi­scherweise zu einem Nierenversagenführen . Dieses sind der Schockzustand(zum Beispiel nach Ösophagusvarizen­blutung), bakterielle Infektionen, Hy­povolämie oder nephrotoxische Medi­kamente (Textkasten) . Differenzialdia­gnostisch sind auch solche Ursachen zuberücksichtigen, die eine kombinierteEinschränkung hepatischer und renalerFunktionen bewirken können: Dies giltfür infektiöse Erkrankungen (Malaria,

Leptospirose) , infektiöse Hepatitiden(Immunkomplex-Glomerulonephritisbei HBY, HCV) (43), septisch verlau­fende Erkrankungen, Intoxikationen(zum Beispiel Paracetamol), Autoim­munerkrankungen, genetisch bedingteErkrankungen (polyzystische Organde­generation) und die Amyloidase.

Meist werden die Retentionspara­meter im Serum (Kreatinin, Harnstoff)

zur Erfassung einer Niereninsuffizienzherangezog en. Es ist jedoch darauf zuachten , dass in Abh ängigkeit von denjeweiligen Analyseverfahren die Se­rum-Kreatininwerte bei Hyperbiliru­binämien bis zu circa 50 Prozent zuniedrig gemessen werden können (12,29, 47). Bei Patienten mit fort geschrit­tener Leberinsuffizienz und erniedrig­ter Muskelrnasse sollte primär dieKreatininclearance als Parameter derNierenfunktion herangezogen werden.Der Urinanalytik kommt eine wichtigedifferenzialdiagnostische Bedeutung zu(Tabelle und Grafik 2). Beim HRSkommt es zu einer ausgepr ägten Ver­ringerung der Natriumausscheidung imUrin « 10 mmol/l). Das Urinsediment

ist dabei normal. Es sind allenfalls einegeringe Proteinurie und hyaline Zylin­der nachweisbar. Diese Befunde erlau­ben zwar keine Abgrenzung vom präre­nalen Nierenversagen (deshalb wurdein die diagnostischen Kriterien derAuschluss eines venösen Volumenman­gels aufgenommen), sind aber relevant,da sie die Differ enzierung von der aku­ten tubulären Nekrose und vom

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..Urinanalytik bei verschiedenen Nierenfunktionsstörungen

Prärenales Hepatorenales Akute tubuläre PrimäreNierenversagen Syndrom Nekrose Nierenerkrankung*

Natrium (mmolll) im Urin < 10 < 10 > 30 > 30

, Kreatinin Urin/Plasma > 30:1 > 30:1 20:1 < 20:1

Urinsediment normal normal Zellen variabel

ProteinUrie - (+) (+) +/+++

*beispielsweise Glomerulonephritis> ' ...,. ~.

primären Nierenversagen anderer Ur­sache ermöglichen. Bei der akuten tu­bulären Nekrose komm t es zu einemNatr iumverlust (» 30 mmol/l) , das Ver­hältnis von Kreatinin konzentrationenim Urin zu den Kreatininkonzent ratio­nen im Plasma ist mit 20:1 im Vergleichzum HRS vermindert, das Sedimentzeigt typischerweise bei der akuten Tu­bulusnekrose Zellen oder Zellreste so­wie eine tubul äre Proteinurie. Beiprimär renalen Erkrankungen ist dasSediment zwar in Abhängigkeit von derArt der E rkrankung varia bel verändert,typisch ist jedoch eine Proteinurie, beiSchädigung des glomerulären Filtra­tionsapparats finden sich dysmorpheErythrozyten (Akanthozyte n) im Sedi­ment (4, 5, 8, 15). Auch gibt die Ana­mnese Hinweise auf die Genese des Nie­renversagens (Applikation nephrotoxi­scher Medik amente, zum Beispiel Ami- .noglykoside, nichtsteroidale Antirheu­matika, Röntgenkontrastmittel) . Hin­weise, die für ein prärenales Nierenver­sagen sprechen, finden sich in einer ga­'strointestinalen Blutung, Sepsis, spon­tan bakteriellen Peritonitis, Diarrhoe,forcierter diuretischer Therapie oder

. Paracentesis bereits in der Anamneseund werden mittels Messungen des zen­tralen Venendrucks oder des pulmo­nalen Kapillarverschlussdrucks mich­gewiesen beziehungsweise ausgeschlos­sen . Die Duplexsonographie stellt einenichtinvasive Methode dar, mit der derNachweis erbracht werden kann , dassdie renale Perfusion wie beim HRS ty­pisch vermindert ist (11, 41).

Therapie des hepatorenalenSyndroms

Allgemeine Maßnahmen

Das HRS tritt meist unt er stationärenBedingungen auf. Vorbeugende Maß­nahmen sind in Hinsicht auf das HRS

.nicht etabliert. Generell und unab ­hängig vom HRS gilt jedoch, dass zurVermeidung einer Niereninsuffizienzbei dekompensierter Leberzirrhose dieTherapie mit Diuretika zurückhaltendeingesetzt werden sollte (nur circa 300bis 500 ml negative Bilanz/Tag, wennkeine peripheren Ödeme vorliegen) .

Bei Par azentes e sollte auch eine intr a­venöse Albuminsubstitution erfolgen.

Die Therapie des HRS beruht zu-, nächst auf einer Behandlung der akut le­

bensgefährdenden Veränderungen, zumBeispiel der Hyperk aliämie, der Hypo­glykämie, der Azidose und der Blutge­rinnungsstörungen. Die Behandlung mitpotenziell und gesichert nephrotoxi­sehen Substanzen sollte sofort unterbro­chen werden. Die Volumengabe ist imAllgemeinen mit dem Risiko weitererFlüssigkeitsverluste in den Extrazellu­larraum verbunden und kann zur Ent-

.wicklung des Lungenödems mit respira­torischer Insuffizienz führen. Deswegenist das Monitoring des zentralvenösen

Drucks, in Einzelfällen auch eine Mes­sung des kapillaren Verschlussdrucks inder Pulmonalarterie zur Steuerung derVolurnenzufuhr sinnvoll.

Da als Ursache für das HRS die Ver­minderung der renalen Perfusion infol­ge der Volumenverschiebung in die Pe­ritonealhöhle angesehen wird, sindzahlreiche Ansätze unternommen wor­den, eine medikamentöse Umvertei­lung der Volumina von der Peritoneal- ,höhle über das Sphlanchnikusstromge­biet in das zentralvenöse System zu er­zielen. Gezielte medikamentöse Ansät­ze bestehen in der Applikation von Or­nipressin, auch in Koinbination mit Do ­pamin beziehungsweise mit Vasopres­sin (26, 27, 28), Terlipressin (20) oder (xc

Adrenergika in Komb ination mit demSomatostatinanalog Octreotid (1). Ge­meinsames Prinzip dieser Ansätze istdabei eineVasokonstriktion im Splanch­nikusstromgebiet ohne eine zusätzlicheVerminderung der Nierenperfusion.Allerdings haben sich diese therapeu­tischen Ans ätze , die bislang in einzel­nen Studien beschrieben worden sind,noch nicht in der täglichen klinischen

Routine durchsetzen können. Gleici.gilt für einen kürzlich erschienener.Bericht, demzufolge die Applikation'von N-Acetylcystein eine Verbesserungder Niere nfunktion bewirken soll (31).Der pharmakologische Ansatz bezie­hungsweise der Mechanismus, über denN-Ace tykystein eine Verbesserung derNierenfunktion mit Ans tiegen der glo­merulären Filtrationsrate und einemAbfall de s Serumkreatinins vermittelt,ist unklar.

Im Verlauf eines HRS kommt es häu­fig zu septischen Komplikationen. Des­wegen ist eine früh zeitige antibiotischeBehandlung sinnvoll. Bei Patienten mitAszites und spontan bakterieller Peri-

tonitis ist das Nierenversagen eine häu­fige, prognostisch ungünstige Kompli­kat ion .Die Gabe von Albumin in Kom­bination mit einem Antibiotikum, daskeine Nephrotoxizität besitzt (zum Bei­spiel Cephalosporine), kann bei diesenPatienten die Inzidenz der Niereninsuf­fizienz und die Mortalität senken (49).

Nierenersatzverfahren

Diese Verfahren stellen keine kausaleTherapie des HRS dar, sondern sindlediglich geeignet, die akuten lebens­bedrohlichen Komplikationen des Nie­renversagens zu behandeln: dazu zäh­len Hyperkaliämie, Volumenüberla­dung , Lungenödem und respiratorische 'Insuffizienz infolge der Oligurie bezie­hungsweise Anurie. Sinnvoll erscheinen 'Nierenersatzverfahren aber nur dann ,wenn absehbar ist, dass sich die Leber­funktion im Verlauf bessert oder wennder Patient ein Kandidat für eine Leber­transplantation ist (6, 8,14,15) .

Bei Patienten mit kombiniertemLeber- und Nierenversagen könnenkontinuierliche Ersatzverfahren gegen-

82426 Deutsches ÄrzteblattI19. 971Heft43127, Oktober 2000

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Prävention der kontrastmittel induziertenNierenschädigung durch Acetylcystein

6 er den intermittierenden Verfahren' (Dialyse) den Vorzug besitzen, in gerin­gerem Ausmaß Elektro lytverschiebun­gen zu bewirken, in erster Linie rele­vant ist dabei die Hyponatriämie undder Effekt auf den intrakraniellen Hirn ­druck (13, 14). Ein besonderes Problemstellt bei den kontinuierlichen Nieren­ersatzverfahren die Notwendigkeit derAntikoagulation dar, da diese das Risi­ko der Hämorrhagie erhöht. Verfahrenmit dem Einsatz von niedermolekula­ren Heparinen und eine Heparinisie­rung des Spulensystems mit Ant agoni­sierung des Hep arineffekts durch Pro­tamin vor Rückflu ss des Bluts in denPatienten wurden als mögliche Alterna­tive zur konventionellen Antikoagulati­on beschrieben , sind jedoch nicht allge­mein etablierte Verfahren.

Peritoneovenöse oderportovenöse Shunts

Shuntverfahren sind primär nicht nurals Therapie beim medikamentös re­frakt ären Aszites oder zur Kontroll evon Blutungen aus Ösophagusvarizenentwickelt und eingesetzt worden '(36,41), sondern auch als Therapie beimHRS. Die peritoneovenösen (LeVeen-)Shunts bewirkten nur in Einzelfällen ei­ne Verbesserung der Nierenfunktion,beeinflussten aber die Mortalität insge­samt nicht günstig. Sie gingen mit einererheblichen perioperativen Morbiditätund Mortalität einher und werden des­wegen nicht empfohlen (17, 18). Auchandere chirurgische Verfahren (porto­kavale Shunts) haben den Nachteilder durch die Hep atopathie erhöhtenoperationsbedingten Morbidität undMortalität. Transjuguläre intrahepati-

"sehe portosystemische Shuntverfahren(TIPS) benötigen keine tiefe Analgose ­dierung beziehungsweise Anästhesie.Das Risiko des Eingriffs selbst ist als ge­ring einzuschätzen (39, 44). Nach Anla­ge eines TIPS wurde in mehreren Studi­eneine Verbesserung der Nierenfunkti­on beobachtet (16) . In einer kürzlich er­schienen en Studie bei 16 Patienten mitHRS führte die TIPS-Anlage zu einerraschen Verbesserung der Nierenfunk­tion mit gesteigerter Krea tininclearan­ce, Abfall des Serumkreatinins und desSerumharnstoffs sowie einer Steige­rung der Natriurese (9,25 ,48,50).

Lebertransplantation

Da das HRS in seiner Pathogenese mitdem Vorliegen einer schweren Leberer­krankun g verbunden ist, stellt die Le­bertransplantat ion das ideale Verfah­ren dar, sowohl die Hep atopathie alsauch das Niere nversagen zu ther apie­ren . Patient en mit HRS haben jedochauch nach erfolgreicher Transplantati­on der Leber ein erhöhtes Risiko, aufein Nierenersatzverfahren angewiesenzu sein (35 Prozent der Patient en mitHRS gegenüber fünf Prozent bei Pati­ent en ohne HRS) (5). Zu diesem Phä­nomen dürfte unter anderem die nachTransplantation notwendige Applikati­on von Immunsuppressiva wie Ciclo­sporin beitragen, das eine Nierenin suf­fizienz hervorrufen kann . Au ch wenndie Morbidität bei HRS-Patienten nachLebertransplantation deutlich höher "liegt als bei Patienten ohne HRS, ist die

l @tMi§il

Durch Röntgenkontrastmittel kann eszu einer Verschlechterung der Nieren­funktion kommen .Dies tritt insbesonde­re bei vorbestehender Niereninsuffizi­enz, bei diabetiseher Nephropathie, beiHypovolämie , eingeschränkter ' links­ventrikulärer Funktion oder bei großemKontrastmittelvolumen auf. OxidativeMechanismen sollen bei der kontrast -

"mittelinduzierten Nierenschädigung ei­ne ursächliche Rolle spielen. In der Un­tersuchung erhielten Patienten mit chro­nischer Niereninsuffizienz vor und nacheiner Computertomographie mit 75 mlnichtionischem Kontrastmittel entwederAcetylcystein (zweimal 600 mg pro Tagper cis) plus Hydrierung (1 ml pro kgKörpergewicht pro Stunde halbisotoneKochsalzlösung) oder Placebo plusHydrierung , Gemessen wurde Serum­kreatinin vor und 48 Stunden nach derKontrastmittelgabe. Eine kontrastmit­telinduzierte akute Nierenschädigung,also ein Anstieg des Serumkreatininvon mehr als 0,5 mg/dl, ,trat bei zwölfProzent der Patienten auf. Die Gabe vonAcetylcystein führte zu einer signifikan-

Langzeitprognose nach wie vor "exzel­lent. Die kurze Überlebenszeit beimHRS Typ 1 macht jedoch die Leber­transplantation bei den meisten chroni­schen Hepatopathien unwahrscheinlich"(5). Es besteht deswegen ein dringen­der Bedarf , neue konservative thera ­peutische Op tionen oder auch invasiveVerfahren (TIPS; Leberersatzverfah­ren) zur Überbrückung bis zur Leber­transplantation beim HRS zu etablieren.

I! ZitierweisediesesBeitrags:Dt Ärztebl 2000; 97:A 2858-2862 [Heft43]

Die Zahlen in Klammernbeziehen sichauf das Literatur­verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasserund über das Internet (www,aerzteblattde) erhältlich ist

Anschrift für dieVerfasser:Prof.ür, med,Tammo von SchrenckMedizinischeKernklinik und PoliklinikUniversitätsklinikumHamburg-EppendorfMartinistraße 5220246 HamburgE-Mai l: [email protected]

ten Verminderung von kontrastmittel­induzierten akuten Nierenschädigungen(einer von 41 Patienten in der Acetyl­cystein-Gruppe im Vergleich zu 9 von42 Patienten in der Kontrollgruppe;p < 0,01). Weiterhin fiel in der Ace­tylcystein-Gruppe die Serumkreatinin­Konzentration von 2,5 ± 1,3 mg/dl auf2,1 ± 1,3mg/dlsignifikant ab (p < 0,001) ,während in der Kontrollgruppe ein nichtsignifikanter Anstieg der Serumkreati­nin-Konzentration zu beobachten war.Die Autoren schließen, dass eine pro­phylaktische orale Gabe der antioxidativwirksamen Substanz Acetylcystein inVerbindung mit adäquater Hydrierungeine kontrastmittelinduzierte Nieren­schädigung bei Patienten mit vorbeste­hender chronischer Niereninsuffizienzverhindern kann. t pl

Tepel M, van derGietM, Schwarzfeld C, Laufer U, Lier­mann D, Zidek W: Prevention of radiographie-contrast­agent-induced reductions in renal function by acetyl­cysteine. N Engl J Med 2000;343:180-184.

Priv.-Doz. Dr. med, Martin Tepel, Medizinische Klinik 1,Universitätsklinik Marienhospital, Ruhr-Universität Bo­chum, 44625 Herne. Martin.Tepel @ruhr-uni-bochum,de

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Matthias WettsteinClaudia Kudlek

Dieter Häussinger

Spontan bakteriellePeritonitisDiaqnose, Therapie undProphylaxe

ZusammenfassungDie spontan bakterielle Peritonitis(SBP) ist einehäufige und potenziell lebensbedrohlicheKomplikation bei Leberzirrhose mit Aszites.Die abdominale Symptomatik ist in vielen Fäl­len nur gering ausgeprägt. Die Diagnose wirddurch AszitespunktionmitNachweiseinerZah lvon neutrophilen Granulozyten über 250/1J1und/oder von Bakterien im Aszitesgestellt. Inder Therapie der manifesten SBP sind Cepha­losporinederdrittenGenerationetabliert. We­gender hohen Rezidivrate ist nach stattgehab­ter SBP beiweiterhin vorliegendem Aszites el­ne Rezidivprophylaxe mit Antibiotika indiziert,

.wozu inerster linie oraleFluorochinolone ein­gesetzt werden. Neuere Studien belegen, dassbei bestimmten Risikogruppen auch eine Pri­märprophylaxeder SBP erfolgen sollte..

Schlüsselwärter:Bakteriaszites, neutrozytischerAszites, Peritonitisrezidiv, Antibiotikaprophy­laxe

SummarySpontaneous Bacterial Peritonitis:Diagnosis,Therapy and ProphylexisSpontaneous baeterial peritonitis isa frequentcomplication of liver cirrhosiswith ascites. Thepatients havea relatively poor prognosis withrespect to one year survival. Impairment ofkidney function and recurrence of SBP are fre­quentevents.Abdominal findings maybe mildand non-specific. Diagnosis is made bya poly­morphonuclear neutrophil countinasciticfluidof more than 250/1J1 and baeterial culture.Therapy ofchoice inmanifest SBP arethird-gen­eration cephalosporlns, To prevent recurrenceof SBP, long-term antibiotic prophylaxis usingoral fluoroquinolones should be administered.Certein riskgroupsfor SBP should receive a pri­mary prophylaxis.

Key words: bacteriascites, neutrocytic sstites,recurrence of peritonitis, antibiotic prophylaxis

Unter einer spontan bakteri ellenPeritonitis (SBP) versteht maneine Infektion von Aszite s ohn e-_._---

Vorli egen einer intestina len Läsion.=-:---",==-0.....,...-_____ -Die SBP ist eine häufige Komplikationbei Leberzirr hose mit einer Inzi denzzwischen 10 und 50 Prozent pro Ja hrbeim Vorliegen von Aszites, kann aberauch bei anderen Grundkrankheiten,zum Beispiel bei malignem Aszitesauftreten. Unbehandelt hat die SBP ei---ne~. Bei weiter beste-hendem Aszites ist mit R ezidivratenvon 30 bis 70 Prozent innerha lb einesJah res zu rechnen. Leberzirrho tiker,die eine SBP durchgemacht haben , zei­gen eine deutlich schlechtere Ein-Jah­re s-Überlebensra te als diejenigen, beierenen dIese niCht aufge treten ist i1±versus 43 Prozent) (2). Diagnostik ,Therapie und Prophylaxe müssen denBesonderheiten des Krankheitsbild esRechnung tragen.

Pathogenese

Im Gegensatz zur Peritonitis bei Vor­liegen einer Läsion im Gastrointest in­altrakt handelt es sich bei der SBPmeist um eine monomikrobielle In­fektion , die überwiegend durch gram­negative Keime der Darmflor~~rch grampositive Bakteri enoder Pilze (Tabelle 1) veru rsacht wird.Es liegt aber vermutlich keine einfa­che Durchwanderung der Darmwanddurch Bakterien vor, denn hierbei wä­re eine Mischinfektion mit verschie­densten D armkeimen zu erwarten . BeiRatt en mit experimentell indu zierterporta ler Hypertension b eziehungswei­se Leberzirrh ose konnte gezeigt wer­den, dass es zu einer vermehr tenTranslokat ion von Bakteri en aus dem..:-_------~--

Klinik für Gastroenterologie,Hepatologie und Infektiolo­gie (Direktor: Prof. Dr. med. Dieter Häussinqer), Medi­zinische Einrichtungen der Heinrich-Heine-Universität,Düsseldorf

Darm in das abdom~h­

~ mit nachfOIgeilcfer Bakt er iämiekommt (16, 19). Bei diesen~es auc h in einem hohen Prozentsatz zueiner SBP. Die Clearence von Bakteri ­en aus dem Bl~t und die Makropiia..~d bei Leberzirrhoti­kern häufig~t (5, 10). Beiniedriger E iweißkonzentration im As­zites ist das Risiko einer SBP höher alsbe i höherer Eiweißkonzentration (1,15). Die Ursache wird in einer gerin­gen opso nisierenden Aktivität durchniedrige Komplementfaktor-Konzen­trationen im Aszites gese hen. D as aufden aufgeführte n Befunden beruhen­de Konzep t zur Pa thogenese der SBPbesagt daher, dass es bei intestina­ler Kongestion im Rahmen der por­ta len Hypertension zu eine r vermehr ­ten Translokation . von Darmbakt e­rien in das abdominale Lymph systemkommt. Diese gelangenüber den Duc­tus thoracicus ins Blut und infizie­ren begünst igt durch die~- .munfunktion sekundär ~tes(Grafik 1) . ---..,

Symptomatik und Diagnose

Die klinische n Symptome einer SBPkönnen gering ausgeprägt und unspe­zifisch sein . .A-bdominale Schmerzen~bestehen nach Literaturan­gaben in bis zu 80 Proz en t der Fälle(3), nach A uswertung des eigenen Pa­tientenkollektivs der letzten dre i Jahreaber deutlich seltener (Tabelle 2) . DieBa uchdecken können bei der Untersu­chung mäßig gespannt sein, ein Perito­nisrnus mit bre tt harten Bauchdeckenist aber kein typisches Symptom einerSBP und sollte eher an eine Periton itisanderer Ursache denke n lassen . DasA uftreten oder die Verschlecht~!lg

einer hep atischen En zephalopathie,Hypotöm eoder ein Niere nver sagen

.-.-~--------_..-können alleinige Symptome sein .

8 2370 Deutsches Ärzteblatt IJg.97 1Heft 42120. Oktober2000

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. 0-

Erregerspektrumbei spontan bakteriel-ler Peritonitis (nach 22)

ErregerAnteil

(Prozent)

• Gramnegative Stäbchen 69Escherich iacoli 47Klebsiella spp. 11

• Grampositive Kokken 30

• Anaerobier 5

• Sonstige (zum BeispielNeisseria, Candida) 1

In über90Prozent handelteessichummonomikrobielleInfektio·ren, ansonstenum Mischinfektionen.

Defekte des ImmunsystemsbeiZirrhotikern

J Mokrophogendysfunktion (2)

Konzept zur Path ogenese der spontan bakteriellen Peritonitis. Die mit (1) gekennzeichnetenFaktoren sind tierexperime nte ll be legt, die mit (2) markierten Faktoren durch Untersuchung enam Menschen.

Therapeutischer Algorithmus bei spon tan bakterieller Peritonitis . (*) Der vorteilhafte Effe kteine r Albuminsubstitution wurde in einer einzelnen neue ren Stud ie gezeigt (20), die weiterentherapeut ischen Schritte sind durch mehrere kontrollierte Studien be legt .

.. - .

Symptomatik undBefunde bei Leber-zirrhot ikern mit spontan bakteriellerPeritonitis

Symptomatikund Befunde Anteil(Prozent)

Aszites 100

Kreatininanstiegund/oderRückgang der Diurese 50

Bauchschmerzen 29

Peritonismus 18

Fieber 12

KeimnachweisimAszites 9

34 Patienten mit neutrophilen Granulozyten > 2 50/~ 1 im Aszites-.

Grundsätzlich sollte bei jeder Ver­s~erung des Zustan~~-

-berzirrhotikers mit Aszites, aber auchbei~sohneausgeprägte Ze ichen einer Infektionan das Vorliegen einer SBP gedachtwerden.

Die Diagnose wird geste llt durchszites unktion mit Nachweis von

mehr ~~~~ßutr02!0endlG~anUIO­zyten pro J.I 1m Punktat un 0 er mi-~'i=oolofogischem KeimllaCiiwe-iS:1\:ucnber alleinigem Keimnachweis ohne Er­höhung der Granulozytenzahl (Bakte­riaszites) oder erhöhten Zellzahlen oh­ne Keimnachweis (neutrozytischer As­zites) sollte mit einer Therapie begon­nen werden. Die kulturelle Ausbeutekann erhöht werden, wenn die Kultur­flaschen direkt am Krankenbett mit je­weils 10 . 0 mt Aszitesbeimpft wer­den . Nach Literaturangaben kann inbis zu 70 Prozent ein Erreger isoliert

werden, wobei neue Kultursystemewie BacT/Alert eine raschere Diagno­stik erlauben (9). Nach eigenen Erfah­rungen liegt die Keimnachweisratetrotz retrospektiv eindeutiger Diagno­se aber deutlich niedriger (Tabelle 2) .Wird unter Ult raschallkontrolle mit ei­ner dünnen Nade l punktiert, tretenauch bei Vorliegen von Gerinnungs­störungen nur selten Komplikationendurch die Punktion auf.

Neutrophile Granulozytenzahlen imAszites über 10 OOOh!l können bei einerSBPZwarauftreten, sollten aber eheran eine abdominale Läsion denken las­seriuniIAiila"ss für eine weiterführenoeDiagnos1ik sein (beispielsweise Abdo­menübersichtsaufnahme zum Nachweisintraperitonealer Luft, Abdomensono­graphie , Abdomen-CT).

In der Praxis ist es häufig ein Pro­blem, die neut rop hilen Granulozyten

DeutschesÄrzteblatt IJ9. 971 Heft 42 120. Oktober 2000 B2371

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·.. .Antibiotikaprophylaxe derspontan bakteriellen Peritonitis bei Leberzirrhotikern mitAszites

Patientenzahl Risikc- Dosierung SBP ohne SBP mitStudie Antibiotikum AntibiotikumTherapiedauer konstellation (oral)

(Prozent) (Prozent)

Gines et al. 80 StattgehabteSBP Norfloxacin 68 20 (p < 0,01 )1990 (4) 1Jahr 400 mg/Tag

Granqeetal. 107 Eiweiß imAszites Norfloxacin 17 2 (p < 0,03)1998 (6) 6 Monate unter 1,5g/dl 400 mglTag

Rolachon et al. 60 Eiweiß imAszites Ciprofloxacin 22 4 (p < 0,05)1995 (13) 6 Monate unter 1,5g/dl 1x 750mglWoche

Singhet al. 60 Unselektiert Trimethoprim/Sulfamethoxazol 27 2 (p= 0,025) .,.

1995 (17) Median90Tage 1forteTablette 5x proWoche

Soriano etal. 119 Gastrointestinale Norfloxacin 17 3 (p < 0,05)1992 (18) H age Blutung 400 mglTag

Hsieh et al. 120 Gastrointestinale Ciprofloxacin 13 3 (p< 0,05)1998 (7) H age Blutung 2x 500 mglTag

im Asz ites rasch bestimm en zu lassen,da bei maschineller Zelldifferenzie-

. run g eine Schädigung der Laborapp a­ra te befürchtet wird und eine manuelleA uszählung nicht immer möglich ist.H ier sollten mit dem Labormedizineroder dem Zytopathologen entspre­chende Modalitäten vereinbart wer­den . Für die Verlaufskontrolle ist eineOrientierung an der Gesamtzellenzah lim Aszi tes meist ausreichend.

Therapie

Bei klin ischem Verdac ht und Nach­weis einer erhöhten Granulozytenzahlim Aszites sollte umgehend mit einer~nti.b~o~.__T~ begonnenwerden, ohne das kultur~äozüWarten . Die A uswahl des Anti­biotikums richtet sich empirisch nachdem zu erwartenden Keimspektrum,

nämlich überwiegend gramnega tivenDarmk eimen. Durch Studien am be­sten in ihrer Wirksamk eit belegt ist dieintravenöse Gabe von Cefo taxim, diesich daher al~erzeitige Standard the­rapie durchgesetzt hat. Ber~­llef1)osierung von zweimal 2 g/Tag in­travenös werden ausre ichende Spiegelim Aszi tes er reicht (12). Vorteilhaft isthierbei insbeso ndere die geringeNephrotoxizität, da das Krankheits­bild häufig durch schwere Nierenfunk­tionsstörungen kompliziert wird. Voneinigen Autoren wird die zusätzlicheGabe von Metronid azol empfohlen, dain bis zu zehn Prozent- Anaerobierin­fektionen'gefunden werden:-Ampicil-~- ~~ombiniert mit Clavulansäure , Az-treonam, Ampicl1lm mit Ämine;glyco­siden oder 9rale Fluorochinolo ne ha­ben sich in Einzelstudi en ebenfalls alswirksam erwiesen, sind aber wenigergut untersucht.

Notwendig ist eine Kontrolle desTherapieerfolgs durch~holung der diagnostischen~es­

punktion nf!f..h~en. BeiNormalisierung der Neutro phITenzahlim Aszites ist eine sieb ent ägige Thera­pie ausre iche nd, anderenfalls muss dieBehandlung bis zur Normalisierungfor tgesetzt werden (Graf ik 2) . Bei ge­stiegener der leichbleibender Zell-~nach einer oml a en~wer~ und die Antibioti­kaga be evellfi:leIf n3:Ch A ntibiogrammumgestellt werden.

Ein e kürzlich erschienene Studi e~

hat gezeigt , dass durch die zusätzlich eGabe von Albumin (1,5 g/kg Körp er­gewicht, in~ am Tag 1, gefolgtvon 1 g/kg Körpergewicht am Tag ] )die Mortalitä t bei Leberzirrhotikernmit SBP de utlich geseE.kt wer~

kann, offenb~ter Linie dadurc ,dass die häufigen und prognostischungünstige n Nierenfunktionsstörun­gen im Rahmen des Krankheitsbildesgebessert werden (20).

Primär- undSekundärprophylaxe

~-~--

Wegen der hohen Rezidivrate der SBPbei for tbestehendem Aszites wurdenin den verga ngenen Jahren mehrereStudien zur Rezidivprophylaxe durch­geführ t. Da es sich überwiege nd umendogene Infekti onen mit gramnega ti-

82372 Deutsches Ärzteblatt IJg. 971Heft 42120. Oktober 2000

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iiÖMI Hirnaktivierungsmuster prädiktivfür Alzheimer-Demenz

ven Darmkeimen handelt, wurde eineDarmd ekontamination mittels ora l ap­plizierter Antibiotika versucht. Insbe­sondere Norfloxacin, ein oral mäßigresorbi erbarer Gyrasehemm er, wurdehierfür eingese tzt. Es konnte einedeut liche Reduktion der Rezidivratedurch die Antibiotikadauertherapieerzielt werden (4).

Eine antibiotische Dauerprophyla­xe ist d a:-h-~~-n~ch -;§!tgehabter ~bei for tbestehendem Aszites indiziert(i1Y-B~cli"Flüss igkeTts- und Salz­restriktion, wiederholten Parazent e­sen und Diuretikagabe nicht zu thera­pierendem Aszites ist allerdings dieIndikation zur Anlage eines transju­gulären int rahepatischen Stent-Shuntszu prüfen , da hierdurch in einem ho­hen Prozentsatz eine komplett e Aus ­schwemmung erreicht werden kann.Wegen der insgesamt schlechten Pro ­gnose eines Leberzirrh otikersnachAuftreten einer SBPmuss auch die In­dikation für eine Lebertransplantationgeprüft werden.

Mehrere Studien haben auch einenpositiven Effekt einer Primärprophy­laxe der spontanen bakteriellen 'Peri­tonitis bei Leberzirrhotikern mit Aszi­tes gezeigt , insbesondere beim Vorlie­gen einer RisikokonstellatiQn (Tabelle3 und Textkasten) . Ein besonders ho­hes Risiko, eine SBP oder andere bak­terielle Infekte zu entwickeln, habenLeberzirrhotiker mit Aszites im Rah­men gastrointestinaler Blutungen, wo­bei auch die hohen Bakteriämieratenbei endoskopischer Sklerotherapie ei­ne Rolle spielen können (7, 14, 18).Empfohlen werden zweimal 400 mgNorfloxacin/Tag über mindestens sie­ben Tage (11).

Nach einigen Studien profitierenPatienten mit niedriger Eiweißkon­zentration im Aszites (unter 1,0 bis 1,5g/dl) ebenfalls von einer Antibiotika­prophylaxe (6,.13). Es kann auch hier~in....in einer Dosierung von400 mg/Tag eingesetzt werden, alter­nativ Ciprofloxacin mit 500 mg/Tag. Ineiner Studie war auch die einmalwöchentliche Gabe von Ciprofloxacineffektiv (13), jedoch zeigten neuereUntersuchungen eine deutlich höhereRate von Resistenzentwicklungen alsbei täglicher Gabe (21). Metaanalysender vorliegenden Studien haben bei

Risikop atienten auch einen vorteilhaf­ten Effekt der Antibiotikadauerpro­phylaxe auf das Überleben gezeigt. Ei­ne etwaige Hepatotoxizität oder In­fektio nen durch selektierte resistenteKeime sind bei täglicher Antibiotik a­gabe nur selten beoba chtet worden.Berechnungen aus den Verein igtenStaaten haben auch gezeigt, dass durcheine Proph ylaxe der spo ntanen bak­teriellen Peritonitis letztlich Kosteneingespart werden, da Krankenh aus­aufentha lte vermieden werden kön­nen.

Die Indikationen für eine Antibioti­kaprophylaxe bei Leberzirrhotikernmit Risikokonstellation sind im Text­kasten aufgeführt. Eine generell e An­tibiotikaprophylaxe bei allen Leber­zirr hotike rn mit Aszites kann aller­dings gegenwärtig nicht empfohlen

Das Apoiipoprotein E (APGE) kommtin drei Isoformen vor. Das tA-Allel _von APGE ist der wichtigste bek anntegenetische Risikofaktor für die Ent­stehung der Alzheimer-Krankheit. Obsich bei Patienten mit diesem Markerbereits vor dem Auftreten klinischrele vanter Gedächtnisstörungen Hin­weise für einen veränderten Hirnme­tabolismus ergeben, war Gegenstandeiner neuropsychiatrischen Untersu­chung.

16 neurologisch unauffällige Trägerdes APGE-EA-Allels wurden mittelsfunktionellem -Kernspin untersucht,als Kontrollen galten 14 ebenfalls neu­rologisch unauffällige Probanden, dienicht Träger der APOE-EA-Isoformwaren.

Sowohl Stärke als auch Ausmaß derGehirnaktivierung in Regionen, dievon der Alzheirner-Krankheit betrof­fen sind; waren bei der Durchführungvon Gedächtnisleistungen bei Trägerndes APGE-EA-Allels gegenüber Kon ­trollpersonen erhöht. Die Autorenwerten dies als frühen Hinweis auf ei­ne strukturelle Hirnstörung, die im

werd en, da ein Effekt auf das Lang­zeitüberleben bei unselektierten Pati­enten nicht gesichert ist und oft man­gelnde Compliance eine dauerhafteMedikamenteneinnahme ohne hin er­schwert.

I Zitierweisedieses Beitrags:Ot Ärztebl 2000; 97:A 2789-2792 [Heft42)

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur­verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasserundüber das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für dieVerfasser:Priv.-Doz. Dr. me d. Matthias WettsteinKlinik für Gastroenterologie,Hepatologie und InfektiologieMedizinische Einrichtungender Heinrich-Heine-UniversitätMoorenstraße 540225 DüsseldorfE-Mail: [email protected]

präklinischen Zustand durch ver­mehrte Aktivierung noch kompensiertwird und das spätere Auftreten einerAlzheimer-Krankheit wahrscheinlichmacht. Da neuere potenzielle Thera­pieoptionen des Morbus Alzheimerauf eine Progressionshemmung derErkrankung abzielen, wäre mit dembeschriebenen Verfahren eine Früher­kennung von Alzheimer-Risikogrup­pen möglich , die in diesem Fall von ei­ner frühzeitig beginnenden Therapieprofitieren könnten. ace

Bookheimer SY et al.: Patterns of brain activation inpeople at risk for Alzheimer'sdisease. N Eng J Med2000; 343:450-456.

Dr, SmalI, UCLA Neuropsychiatric Institute, 88-201,760Westwood Plaza, LosAnge les, CA90024, USA.

DeutschesÄrzteblatt IJg. 97 1Heft 42 120. Oktober 2000 B2373

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gitis bestehen , andernfalls sollte dieERCP innerhalb von drei Tagen erfol­gen. Ziel ist der Nachweis und die thera ­peutische Beseitigung des obstruieren­den Gallensteins (26,29,44,62,76).

Bleibt die Ätiologie unklar, solltenach Abkl ingen der Akutsympt omatikeine diagnostische ERCP erfolgen, umdie Ursache aufzukläre n. Insbesondereist hier an eine (zuvor nicht nachweis­bare) biliäre Gen ese, einen Papill en­tumor, ein Pankreas divisum und ähn­liches zu denken. Hier dürfte sichzukünftig die MRCP als nichtin vasiveAlternative etablieren.

Die Infektion von Nekrosen oderPseudo zysten kann über die Ausbil­dun g einer Sepsis zu Mult iorganversa­gen führen und stellt gegenwärtig diewichtigste Ursache für die Mortalitätbei der akuten Pankreatitis dar.

Eine prophy~aktische Antibiose istbei leichten Verlaufsformen nicht ge­rechtfertigt; sie kann aber bei relevan­ten Nekrosen und/oder einer schwerenVerlaufsform indiziert sein. Die Indika­tion stützt sich auf kontrollierte Stu­dien , bei denen sich Hinweise auf einengünstigeren Verlauf ergaben (9, 65, 77,82). Bei indiziertem Einsatz sind pan ­kreas- und nekrosegängige Präparateeinzusetzen, die im Einzelfall nach Re­sistogramm angepasst werden müssen.Auf der Basis pharmakokinetischerund klinischerltierexperimentelle r Un­ters uchungen eignen sich hierbei fol­gende Antibiotika beziehungsweise an­tibiotische Kombinationen: Imipenem/Meropenem oder Ciprofloxacin/Oflo­xacin plus Metronidazol oder Mezlocil­lin, PiperacillinlTazobactam oder Ce­pha losporine der dritten Generation,jeweils kombiniert mit Metronidazol(15, 16, 21, 23, 40, 45, 46). Die Therapiesollte mindestens sieben bis zehn Tagelang durchgeführt werden. Eine prim ä­re Pilzprophylaxe ist nicht gene rell er­forderlich, eine selektive Darmdekon­tamination wird ebenfalls nicht emp-fohlen (56). .

Bei Nachweis einer Nekroseinfek­tion ist eine gezielte Feinnadelaspirati­on zur Keimgewinnung anzustreben,die in geübten H änden risikoarmdurchgeführt werden kann (6, 34, 71).Bei Nachweis einer Nekroseinfektiongilt derzeit die rasche operative Sanie­rung des infizierten Areals als zwin-

gend, als bevor zugte Operation wirddie Nekrosektomie in Kombination miteinem Lavage-Verfah ren emp fohlen(12,43,72), (8, 17, 18,27,59,70). Dieperkutane Drainage infizierter Nekro­sen ist ungesichert und wird nicht emp­fohlen (5, 8, 31). Nichtoperative Alter­nativen werden derzeit in klinischen Stu­dien untersucht (7, 33, 74). Die generellechirurgische Therapie steriler Nekrosenwird heut e nicht mehr empfohlen.

.Bei infiziert en Pseud ozysten undPankreasabszessen kann versuch t wer­den, eine primäre interventi onelle (per­kutane) Dr ainage einzusetzen. Nichtin­fizierte Pseudozysten sind nur bei lo­kaler Symptomatik (Obstruktion, Blu­tung, wesentl icher Größenzunahme imVerlauf) zu therapieren. Die spontaneRückbildungsrate erreicht bis zu 50 Pro ­zent (38). Die respiratorische Insuffizi­enz ist eine häufige , oft unterschätzteKomplikation der schweren Verlaufs­form. Bei der Genese wirken der reflek­torische Zwerchfellhochstand, Atelek­tasen, Pleuraergüsse sowie Pneumonienund das akute Atemnotsyndrom zusam­men.

Eine frühzeitige maschinelle Beat­mung ist angezeigt , sobald der pa02auf< 60 mm Hg, die arterielle Sauerstoff­sättigung auf « 90 Prozent (unter nasa ­ler 0 2-Gabe von maximal 6 11min) fälltund/oder sich eine Tachypnoe von mehrals 20/min mit drohender Erschöpfung .entwickelt. (Diese Grenzwerte geltennicht für Patienten mit vorbestehende nhypoxisehen Lunge nerkrankungen) .Eine drucklimitierte Beatmung (obereBegrenzung 25 bis 30 mm Hg) wird be­vorzugt, hier soll ein initialer PEEP(positiv endexpiratorischer D ruck) von5 bis 10 mbar angestrebt werden. BeiVerschlechterung (inspiratorische Sau­erstoffkonzentration [Fi0 2] > 0,4) sindergänzende Maßnahmen (kinetischeTherapie wie Bauchlagerung, broncho-

_alveoläre Lavage, intensivierte Bro n­chialtoilette) indiziert.

. Eine rasche und ausreichende Volu­menzufuhr (Ziel: zentraler Venendruck8 bis 10 cm HP ) ist die wichtigstePrävention des akuten Nierenversagens.Bei Oligurie können Diuretika versuchs ­weise eingesetzt werden. Bei refrak­tärem Anstieg der Retentionsparameter(Kreatinin > 2 mg/dl, Harnstoff > 100mg/dl) und/oder Hyperkaliämie emp-

fiehlt sich der frühzeitige Einsatz einerNierenersatztherap ie (kontinuierlichevenovenöse Hämofiltration (CVVHF)oder Hämodialyse (CVVHD) .

Eine Hyperglykämie tritt häufig aufund ist nötigenfalls adaptiert mit Alt­insulin zu thera pieren. Bei relevan­ter Hypalbuminämie ist Alb umin oderFrischplasma zu substituieren (53). BeiAuftreten einer schweren (Calcium < 1,7mM), symptomatischen Hypokalzämietrotz normalem Serumalbumin ist einevorsichtige parenterale Calciumsubsti­tution indiziert (39).

Intravasale Gerinnungsaktivierun­gen mit Thrombosi erungen sind häufig,eine diffuse intravaskuläre Koagulation(DIe) ist de mgegenüber selte n. Eineniedrig dosierte Prophylaxe mit Hepa­rin beziehung sweise niedermolekul a­rem Heparin wird daher empfohlen.Demgegenüber ist der therapeutischeNutzen einer Antithrombin-Hl-Substi­tuti on nicht belegt (10).

Erarbeit et in Zusammenarbeit von:Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwech­selkrankheiten (DGVS), Deutsche Gesellschaft für Chir­urgie (DGe), Deutsche GesellschaftfürViszeralchirurgie(DGVC)

Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:G.Adler, Ulm;H. Becker, Göttingen; H. G. Beger, Ulm; M.Büchler, Bern; B.Drewelow, Rostock; F. W. Eigler, Essen; C.Eil,Wiesbaden; U. R. Fölsch, Kiel; C.Gebhardt, Nürnberg;H. Goebell, Essen; K. D. Grandt, Essen; V. Gross, Amberg;F. Hagenmüller, Hamburg; C. Herfarth, Heidelberg; G.Holtmann, Essen; U. T. Hopt, Rostock; J. Hotz, Celle; E.Klar, Heidelberg; P. G. Lankisch, Lüneburg; P. Layer, Harn­burg; M. M. Lerch, Münster; S. Liebe, Rostock; J.-M. Löhr,Rostock; P. Malfertheiner, Magdeburg; J. Mössner, Leip­zig; M. Nagel.Dresden; H. Neuhaus, Düsseldorf; W. Nie­bel, Essen; C.Niederau, Oberhausen; J.F. Riemann, Lud­wigshafen; M. Rünzi, Essen; H.-D. Saeger, Mannheim; W.Schmiegel, Bochum; J. Schmidt, Heidelberg; W. E.Schmidt, Bochum; 1. Schölmerich, Regensburg; M. H.Schoenberg, München; T. von Schrenck, Hamburg; H.Schulz, Berlin;M. V. Singer, Mannheim; E. F. Stange, Lü­beck; M. Staritz, Schwenningen;H. Zirngibl,Wuppertal

I Zitierweise dieses Beitrags:DtÄrztebl2001;98:A 3139- 3141 [Heft 47]

Die Zahlen in Klammern beziehensich aufdas Literatur­verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasserundüber dasInternet (www.aerzteblatt.de)erhältlichist.

Anschrift für dieVerfasser:Prof. Dr. med. Peter LayerAbteilung für Innere MedizinIsraelitischesKrankenhausin HamburgOrchideenstieg1422297 HamburgE-Mail: [email protected]

DeutschesÄrzteb latt IJg. 981Heft 47 123. November 2001 B2663

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Hepatorenales Syndrom

Pathophysiologie:Das hepatorenale Syndrom wird durch eine Endotoxinausschüttung ausgelöst. Dies führt zu

. einer intrarenalen Vasokonstriktion begleitet von einer extravasalen Vasodilatation.Außerdem können als Auslöser wirken: Eine Hypovolämie :(z.B. durch Parazentese,Diuretika, Blutung), nicht steroidale Antipholgistika, eine spontane bakterielle Peritonitis,schwere Infekte, hepatische Enzephalopathie.Als Risikofaktoren gelten ein schlechter Ernährungszustand, das Vorliegen von Aszites,erniedrigtes Serum-Natrium, eine arterielle Hypotonie, und eine vorbestehende kleine Leber.Das hepatorenale Syndrom wird in zwei Typen unterschieden, wobei der Typ I der häufigereist. Hier kommt es zu einer rasch progredienten Verschlechterung, es tritt ein schnellerKreatininanstieg auf, begleitet von einer Oligurie, einer massiven Natrium- undWasserretention. Dieser Typ I hat eine sehr schlechte Prognose.Der Typ TI ist langsam progredient und ist gekennzeichnet durch einen therapierefraktärenAszites,Als Differentialdiagnose muß an ein Multiorganversagen gedacht werden, eine Hepatitis Boder C, eine Kollagenose und hier besonders der Lupus erythematodes, die Hämochromatose,oder Hepatopathien infolge von Urämie (z.B. durch Immunsupressiva, oder infolgelangjähriger Dialyse.

Die Diagnose erfolgt durch die sogenannten Hauptkriterien, die durch den Aszites-Cluberstellt worden sind.

Hauptkriterien:Kreatinin > 1,5mg/dlKreatinin Clearence < 40mllminKein Vorliegen eines Schocks, keine schweren Infekte, keine nephrotoxischen Medikamente,keine Besserung aufVolumen. Proteinurie< 500mg/die, keine Obstruktion der Harnwege.

Nebenkriterien:Natrium im UrinUrinvolumenSerum-Natrium

< IOmmol/l<: 500mlldie< 130mmo1l1

Therapie des hepatorenalen Syndroms:Die Therapie des hepatorenalen Syndroms ist sehr schwierig. Bei Oligurie ist eine maximaleTagesdosis eines Schleifendiuretikums z.B. Furosemid von 80-120mg erlaubt. Volumen sollteZVD-gesteuert ausreichend infundiert werden.Die Dialyse kommt nur als Überbrückung bis zur Lebertransplantation in Betracht. EineLebertransplantation verbietet sich jedoch, bei einem noch aktiven Alkoholiker.

(Fortbildung vom 23.02.99 Dr. Elsbernd)

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DRK-KLINIKEN WESTEND'·

-KLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE UND INTENSIVMEDIZIN-

Chefarzt Dr. med. S. Kljucar

"Kalkulierte Antibiotikagabe bei nekrotisierender Pankreatitis (1 )

Möglichst vor Beginn der kalkulierten Antibiotikatherapie~ CT-gesteuerte Punktion der Pankreasnekrose(alternaiv: Sonografie-gesteuerte Punktion) ~ mikrobiologische Kultur ~. nach Erregernachweis gezielte antim ikrobielle Therapie!

Piperacillin/Tazobactam (Tazobac'")

oder: '.

Häufigste bakteriologische BefundeIn Pankreasnekrosen*;

StaphylokokkenCandida spp .EnterokokkenE. eoliKlebsiella spp.StreptokokkenP. aeruginosa (selten)

Überarbeitet 11/2004

Antibiotika:

Mezlocillinplus

Sulbactam

Weitere Optionen :

Ciprofloxacinplus

Metronidazol

oder:

CarbapenemImipenem/CilastatinMeropenem

- 24-

(Baypen" , Melocin®)

(Cornbactarn")

(Ciprobay")

(Zienarn'")(Meronern")

3 x 4 g/d

3 x 1g/d

3 x 4,5 g/d

3 x 400 mg/d

3 x 500 mg/d

3 x 1 g/d3 x 1 g/d

M. Heimesaat

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::g.'S~>'DRK-KLI N I KEN WESTEND

-KLINIK FÜR ANÄSTHESIOLOGIE UND INTENSIVMEDIZIN-

Chefarzt Dr. med. S. Kljucar

-, Kalkulierte antimikrobielle Therapie der nekrotisierenden Pankreatitis (2)

- Büchler MW, Gloor B, Müller CA, Friess H, SeilerCA, Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection.Ann Surg 2000 ; 232 (5): 619-26

- Wyncoll DL. The management of severe akute pancreat itis: an evidence based review of the literature. Intensive Care Med 1999; 25: 146-56- Pederzoli P, Bass i C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized mult icenter c1inical trial of antibiotic prophyl axis of septic compl ications in acute necrotiz ing

pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993; 176 (5): 480- 3

Überarbeitet 11/2004 - 25- M. Heimesaat