DSG Forschen, Fördern, Umsetzen - Deutsche …€¦ · Web view2017/08/16 · Für weitere Informationen steht Ihnen bei der LGA InterCert GmbH Herr Martin Ossenbrink zur Verfügung:

Antrag auf Evaluierung eines Neurovaskulären NetzwerkesKoordinierendes Zentrum:

Abteilungen:

Anschrift: Straße Haus-Nr.

PLZ Ort

Sprecher im koordinierenden Zentrum:

Abteilung:

Funktion:

Telefon:

E-Mail: @

Antrag Neurovaskuläres Netzwerk 2017.08.16 Seite 1

Mit dem Antrag bereits einzureichende Unterlagen:

Manual zu den interdisziplinären Versorgungsstrukturen und Versorgungsstandards im Neurovaskulären Netzwerk (siehe 1.2)schriftliche Kooperationsvereinbarung (siehe 1.1; 1.2; 4.1)

Erklärung über den Aufbau und die Besitzverhältnisse Ihres Unternehmens (z.B. Auszug aus dem Handelsregister)

Organigramm/e

Bitte beachten Sie, dass Ihr Antrag auf Zertifizierung Ihres Neurovaskulären Netzwerkes erst nach verbindlicher Auftragserteilung unseres autorisierten Zertifizierungsunternehmens LGA InterCert GmbH bearbeitet werden kann.Nach Auftragserteilung senden Sie bitte Ihren Antrag auf Zertifizierung einschließlich der zusätzlich einzureichenden Unterlagen per Mail oder USB-Stick/CD an den Leitenden Auditor der LGA InterCert GmbH oder postalisch an:

LGA InterCert GmbHTillystraße 290431 Nürnberg

Für weitere Informationen steht Ihnen bei der LGA InterCert GmbH Herr Martin Ossenbrink zur Verfügung:Telefon: +49 (0) 170 795 6896, E-Mail: [email protected], Internet: www.lga-intercert.com


http://www.lga-intercert.com/

Organisatorischer Zertifizierungsablauf:

Angebot zur Zertifizierung/Re-Zertifizierung bei o.g. Adresse anfordern. Auf Grundlage des Angebotes LGA InterCert GmbH zur Durchführung der Zertifizierung schriftlich beauftragen. LGA InterCert GmbH benennt Leitenden Auditor. Leitender Auditor setzt sich zwecks Terminfindung mit der Einrichtung in Verbindung. Auftraggeber sendet die in diesem Antrag geforderten Unterlagen per Mail oder USB Stick/CD an den Leitenden Auditor. Unterlagenprüfung durch den Leitenden Auditor. Übersenden des Auditplanes und Nennung des Leitenden und der med. Fachauditoren durch Leitenden Auditor an die Einrichtung. Durchführung des Audits vor Ort. Berichterstellung durch den Leitenden und med. Fachauditoren. Prüfung des Auditberichtes und des Verfahrens durch den Zertifizierungsausschuss. Freigabe des Auditberichtes/Zertifikates durch den Zertifizierungsausschuss. Übersendung des Auditberichtes und ggf. (nach Behebung aller Abweichungen) des Zertifikates durch die LGA InterCert GmbH

an die Einrichtung.

Fristenregelung:I. 6 Monate vor Zertifizierungs(wunsch)termin bzw. Ablauf der Zertifikatsgültigkeit: Anforderung eines entsprechenden Angebotes.II. 3 Monate vor Zertifizierungs(wunsch)termin bzw. Ablauf der Zertifikatsgültigkeit: Beauftragung an die LGA InterCert GmbH schicken.III. 6 Wochen vor Audittermin: Unterlagen gemäß Antrag an den benannten Leitenden Auditor schicken.

Im Falle einer Re-Zertifizierung: Sollte die Re-Zertifizierung nicht spätestens nach Ablauf von 3 Monaten nach Zertifikatslaufzeit durchgeführt worden sein, wird eine Zusatzgebühr in Höhe von 500 € für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand seitens der Fachgesellschaften und der LGA InterCert GmbH insgesamt erhoben. Darüber hinaus gilt das Netzwerk nicht mehr als re-, sondern als erstzertifiziert.


1. Struktur


1.1 Versorgungsgebiet/Einzugsgebiet des NVN: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

a) Einwohner: b) In welcher Region liegt Ihr NVN? c) Wie viele kooperierende Akutklinikstandorte

beinhaltet das NVN? (Mindestzahl 3 kooperierende Kliniken mit zertifizierter Stroke Unit)

d) Rehabilitationskliniken e) Tele Stroke Units/Netze

1.2 Kommunikation im NVN: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

a) Konstituierende Sitzung des Neurovaskulären Netzwerkes durchgeführt am: KO-Kriterium

b) Regelmäßige Treffen des Gesamt NVN (Struktur- undQualitätskonferenz einmal/Jahr; Fallkonferenz einmal/Jahr)

(Protokolle liegen zur Einsicht bereit) KO-Kriterium

c) Gemeinsame Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen des koordinierenden Zentrums ggfs. mit NVN

Partnern finden einmal/Quartal statt KO-Kriterium

ja nein

d) Geschäftsordnung des NVN liegt vor: KO-Kriterium

ja nein

e) Schriftliche Kooperationsvereinbarungen liegen vor: (z.B. Kooperations- und Zuweisungsstrategie, Definition des in Betracht kommenden Krankheitsbildes, Teleradiologie realisieren, Feedback-Modus etc.) KO-Kriterium

ja nein

f) Manual bzw. SOPs zu den interdisziplinären Versorgungsstrukturen und Versorgungsstandards im Neurovaskulären Netzwerk vorhanden:

(bitte Manual beifügen) KO-Kriterium

ja nein


g) Aufgabenbeschreibung des Netzwerkkoordinators liegt vor?

ja nein

1.3 Qualitätsindikatoren des NVN:Anzahl der vom koordinierenden Zentrum behandelnden Patienten pro Jahr (Zahlen des Controllings):

Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

a) akute rekanalisierende Therapie: b) Hemikraniektomie: c) ICB: d) SAB: e) Gefäßmalformationen: f) Karotis-Stenosen: g) Andere Gefäßstenosen: h) Sonstige (z.B. SDH, Vaskulitis etc.): i) Prozess-Zeiten: DNT. Door-to-groin Zeiten (aus BQS Daten):

j) Anzahl der abgelehnten Patienten:

1.4 Gemeinsame Konferenzen:Teilnehmer, Häufigkeit, Protokoll


a) Neurochirurgisch/neuroradiologisch/neurologisch/ (mindestens einmal/Woche):KO-Kriterium

ja nein

b) Gefäß-Konferenz (Gefäßchirurgie, Neuroradiologie, Neurologie; mindestens einmal/Woche):

KO-Kriterium

ja nein


1.5 Studienteilnahme: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

a) Teilnahme an Qualitätsregistern: KO-Kriterium

b) Teilnahme an klinischen Studien (Auflistung der Studien) KO-Kriterium

c) Anzahl der rekrutierten Patienten (in den einzelnen Studien):

d) Studienbeauftragter Arzt: e) Studienassistenz (Qualifikation, Aufgabenbeschreibung):

Bemerkungen:


2. Koordinierendes Zentrum im Neurovaskulären Netzwerk


2.1 Neurologische Abteilung/Klinik: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

a) Zertifikat als überregionale Stroke Unit liegt vor: gültig bis: (KO-Kriterium)

ja nein

b) DEGUM Zertifikat: (KO-Kriterium)

ja nein

c) Anzahl der Stroke Unit Betten (≥12 Betten oder >1000 Schlaganfallpatienten/Jahr): (KO-Kriterium)

d) Allgemeinstation: e) Stroke Unit: f) Comprehensive Stroke Unit: g) Intermediate Care Station: h) Neurologisch/neurochirurgische Frührehabilitation: i) Neuro-Geriatrie: j) andere: k) Modus der neurologischen Präsenz in der

Notaufnahme: (Neurologische Präsenz bis 22 Uhr erforderlich)

l) Schlaganfallpatienten einschließlich TIA / Jahr: 2.1.1 Pflegerische Mitarbeiter:

a) Anzahl Pflegepersonal (Vollzeitbeschäftigte) 3-jährig examiniert nicht examiniert

2.1.2 Ärztliche Mitarbeiter:a) Leiter: b) Anzahl der ärztl. Mitarbeiter: c) Anzahl Oberärzte: d) Anzahl Fachärzte:


e) Anzahl Assistenzärzte: f) Dauer der Weiterbildungsbefugnis für Neurologie:

(volle Weiterbildungsermächtigung)

2.2 Neurologische Intensivmedizin: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

a) Anzahl der neurologischen Betten: b) Beatmungsbetten: c) Nichtbeatmungsbetten: d) Eigenständige Neurologische Intensivstation:

e) gemeinsame neurologisch-neurochirurgische ITS:

f) gemeinsame neurologisch-kardiologische ITS:

g) integriert in internistische ITS: integriert in anästhesiologische ITS:

h) Anzahl der neurologischen ITS-Patienten / Jahr: > 200/Jahr(Neurologische Hauptdiagnose)

i) Sonstige: Beschreibung:

j) Weiterbildung in der Neurologischen Intensivmedizin (nach Möglichkeit mit Zertifikat):

2.2.1 Pflegerische Mitarbeiter:a) Anzahl Pflegepersonal (Vollzeitbeschäftigte): 3-jährig examiniert

nicht examiniertVK/Bett

b) Anzahl Fachweitergebildete Pflegekräfte: Intensiv FWB AN FWB

2.2.2 Ärztliche Mitarbeiter:a) Anzahl der ärztlichen Mitarbeiter auf der neurologischen Intensivstation:

b) 2-Schichtdienst:

c) weniger als 2-Schichtdienst:


d) 3-Schichtdienst:

e) sonstige Anzahl Mitarbeiter: f) Anzahl der Mitarbeiter in Ausbildung für das Zertifikat Intensivmedizin:

g) Mindestens 1 FA/OA soll das Zertifikat Intensivmedizin vorweisen:

ja nein

h) Mindestens 1 FA/OA soll die Weiterbildungs- befugnis Intensivmedizin vorweisen:

ja nein

i) Mindestens 1 FA/OA der Intensivstation (egal welcher Fachrichtung) muss das Zertifikat Intensivmedizin vorweisen und mindestens ein FA muss die Weiterbildungsbefugnis vorweisen:

KO-Kriterium

ja nein

j) Es muss ein Weiterbildungskonzept für Assistenzärzte und Fachärzte vorliegen:

ja nein

2.2.3 Labor:a) Klinisch-chemisches Notfalllabor im Haus/am Standort:

KO-Kriterium

ja nein

b) Durchschnittliche Latenzzeit in Minuten bis zur Vorlage der laborchemischen Mindestparameter bei Lyse-Patienten:

min.

c) differenzierte Gerinnungsanalyse wie Dabigatran- spiegel und Faktor Xa-Spiegel rund um die Uhr verfügbar?

ja nein

d) durchschnittliche Latenzzeit in Minuten bis zur Vorlage von DOAK-Spiegel bei Lyse-Patienten: min.

2.2.4 Gefäßambulanz/Gerinnungsambulanz:a) Ambulanz vorhanden: ja neinb) KV-Ermächtigung: ja neinc) prä-/poststationär: ja nein


d) MVZ ja neine) sonstige:

2.2.5 Organisierte Nachsorgestruktur (Rehakonzept, Strukturen der ambulanten Nachsorge, etc.):

a) Darstellung der Nachsorgestruktur

Bemerkungen:


2.3 Neurochirurgische Klinik/Abteilung: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

a) am gleichen Standort: KO-Kriterium

ja nein

b) Anzahl der Betten:Allgemeinstation:Intermediate Care Station:andere:

c) Modus der neurochirurgischen Präsenz in der Notaufnahme:

d) Anwesenheit neurochirurgischer Kompetenz und Facharztstandard 24h/7 am Standort:

KO-Kriterium ja nein

a) DGNC-Zertifikat "Vaskuläre Neurochirurgie" ad personam liegt vor oder Voraussetzung für DGNC-Zertifikat "Vaskuläre Neurochirurgie" erfüllt die Klinik:

KO-Kriterium

ja nein beantragt

f) Dauer der Weiterbildungsbefugnis für Neurochirurgie: (volle Weiterbildungsermächtigung)

g) Neurovaskuläre Spezialsprechstunde: ja nein

2.3.1.Anzahl der Operationen im vergangenen Jahr:a) Kopf:

b) Wirbelsäule: c) Anzahl SAB: d) Anzahl der geclippten Aneurysma-Patienten: e) Anzahl ICB: f) Anzahl operierter AVM:

g) Anzahl operierter Kavernome und Durafisteln:

2.3.2 Ärztliche Mitarbeiter:


a) Leiter: b) Anzahl der ärztl. Mitarbeiter: c) Anzahl Oberärzte: d) Anzahl Fachärzte:

e) Anzahl Assistenzärzte: 2.3.3 Pflegerische Mitarbeiter:

a) Anzahl Pflegepersonal (Vollzeitbeschäftigte): 3-jährig examiniert nicht examiniert

b) Regelungen zu Fort- und Weiterbildungen ja neinc) Regelungen zu OP-Management im Hinblick auf Organisation, Planung, Patientensicherheit, Hygiene, etc. vorhanden?

ja nein

Bemerkungen:


2.4 Neurochirurgische Intensivstation: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

a) eigenständige Neurochirurgische Intensivstation vorhanden: ja nein

b) gemeinsame neurochirurgisch-neurologische ITS: ja neinc) gemeinsame neurochirurgisch-anästhesiologische ITS: ja nein

d) gemeinsame chirurgische ITS: ja neine) integriert in operative/anästhesiologische ITS: ja neinf) sonstige: g) Zertifizierung liegt vor? ja nein

2.4.1 Ärztliche Mitarbeiter:a) Anzahl der ärztlichen Mitarbeiter auf der neurochirurgischen Intensivstation:

b) 2-Schichtdienst: ja neinc) weniger als 2-Schichtdienst:

d) 3-Schichtdienst: ja neine) sonstige Anzahl Mitarbeiter: f) Anzahl der Mitarbeiter in Ausbildung für das Zertifikat Intensivmedizin:

g) Mindestens 1 FA/OA soll das Zertifikat Intensivmedizin vorweisen:

ja nein

h) Mindestens 1 FA/OA soll die Weiterbildungs- befugnis Intensivmedizin vorweisen:

ja nein

i) Mindestens 1 FA/OA der Intensivstation (egal welcher Fachrichtung) muss das Zertifikat Intensivmedizin vorweisen und mindestens ein FA muss die Weiterbildungsbefugnis vorweisen:

KO-Kriterium

ja nein

2.4.2 Pflegerische Mitarbeiter:a) Anzahl Pflegepersonal (Vollzeitbeschäftigte): 3-jährig examiniert


nicht examiniertVK/Bett

b) Anzahl Fachweitergebildete Pflegekräfte: Intensiv FWB AN FWB

Bemerkungen:


2.5 Neuroradiologische Abteilung: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

a) Leiter: b) Anzahl der ärztl. Mitarbeiter: c) Anzahl Oberärzte: d) Anzahl Fachärzte: e) Anzahl Assistenzärzte: f) Anwesenheit neuroradiologischer und neurointerventioneller Kompetenz und Facharztstandard 24h/7 am Standort:

ja nein

g) Neuroradiologischer Rufdienst 24/7: KO-Kriterium

ja nein

h) Radiologischer Anwesenheitsdienst 24/7: KO-Kriterium

ja nein

i) Neuroradiologischer Anwesenheitsdienst 24/7: ja nein

j) Degir/ DGNR-Zertifikat ad personam durch einen zertifizierten interventionellen Neuroradiologen:

(2 mit Modul E und 2 mit F), KO-Kriterium

ja nein

k) Degir/DGNR-Zertifikat als Ausbildungsstätte liegt vor (bzw. Voraussetzung gegeben):

ja nein

l) Anzahl der Mitarbeiter, die Interventionen (ET/Stenting) durchführen: ≥ 3 Neurointerventionalisten, KO-Kriterium

m) Dauer der Weiterbildungsbefugnis für Neuroradiologie:

(volle Weiterbildungsermächtigung)

n) MTRA Anzahl VK: o) Notfall MRT 24/7 ja nein

p) Anzahl der Katheter-Tische:


q) Anzahl MRT-Geräte: 1,5T 3T

r) Anzahl CT-Geräte: s) Anzahl MRT-Untersuchungen: t) Anzahl CT-Untersuchungen:

2.5.1 Beschreibung der initialen Bildgebung bei akuten Schlaganfall-Patienten:a) nur CT: b) CT-A: Standard

selektiv : c) CT-Perfusion: Standard

selektiv : d) Schlaganfall-MRT: Standard

selektiv : e) Darlegung des Konzepts:

Bemerkungen:


3. Therapeutische neurochirurg./-radiologische Interventionen: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

a) Akute endovaskuläre Revaskularisation / Jahr: (mind. > 75) KO-Kriterium

- Direktzuweisung- Von extern

b) Angioplastie / Stenting intrakraniell: c) Angioplastie / Stenting extrakraniell: d) Peri-interventionelle Schlaganfallrate (extrakraniell):

(Vorlage der BQS-Daten des Vorjahrs)

e) Aneurysmabehandlungen: - rupturiert - nicht-rupturiert (gesamt mind. 50) KO-Kriterium

f) Behandlung von AV-Angiomen: g) Behandlung von duralen AV-Fisteln: h) Sonstige neurovaskuläre Behandlungen: i) ISO Zertifizierung liegt vor: ja nein

Bemerkungen:


4. Komplementäre Abteilungen:4.1 Gefäßchirurgie: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

a) eigene Gefäßchirurgische Sektion/Abteilung/Klinik im Hause?

KO-Kriterium

ja nein

b) Zertifiziertes Gefäßzentrum: ja nein

c) Anzahl Betten: d) Anzahl der Karotis-Operationen insgesamt:

symptomatisch asymptomatisch

e) Anzahl der Karotis-Stentings: f) Peri-interventionelle Schlaganfallrate:

(Vorlage der BQS-Daten)

g) Regelhafte Untersuchung durch Neurologen?- Präoperativ- Postoperativ

KO-Kriterium

ja nein ja nein

h) Post-interventionelles Versorgungskonzept:

4.1.1 Ärztliche Mitarbeiter:a) Leiter: b) Anzahl der ärztl. Mitarbeiter: c) Anzahl Oberärzte: d) Anzahl Fachärzte: e) Anzahl Assistenzärzte: f) Anzahl der Mitarbeiter, die Interventionen (OP/Stenting) durchführen: (mind. ≥ 2)

Bemerkungen:


4.2 Kardiologische Abteilung/Klinik: Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

4.2.1 Ärztliche Mitarbeiter: a) Leiter:

b) Anzahl der ärztl. Mitarbeiter: c) Anzahl Oberärzte: d) Anzahl Fachärzte: e) Anzahl Assistenzärzte: 4.2.2 Prozesszahlen des vergangenen Jahres:

a) Anzahl transthorakale Echokardiographie: b) Anzahl transösophageale Echokardiographie: c) Anzahl PFO-Verschlüsse: d) Anzahl Pulmonalvenenablationen: e) Anzahl Herzohrverschlüsse: f) Anzahl transfemorale Aortenklappenersatz (TAVI):

g) Zertifizierte Chest Pain Unit: ja nein

Bemerkungen:


5.1 Kooperierende Kliniken/Abteilungen (1-5): Auditnotizen (von Auditoren auszufüllen)

a) Name: 1. 2. 3. 4. 5. ...

b) Kooperierende Abteilung: zu 1. zu 2. zu 3. zu 4. zu 5. zu ...

c) Entfernung (km) zum Zentrum im NVN: (< 100 km)

zu 1. zu 2. zu 3. zu 4. zu 5. ...

d) Transport durch: zu 1. NAW/RTW Hubschrauberzu 2. NAW/RTW Hubschrauberzu 3. NAW/RTW Hubschrauberzu 4. NAW/RTW Hubschrauberzu 5. NAW/RTW Hubschrauberzu ...

e) Neurologische Klinik vorhanden: zu 1. ja neinzu 2. ja neinzu 3. ja nein


zu 4. ja neinzu 5. ja neinzu ...


f) Stroke Unit vorhanden: zu 1. ja neinregional überregionalnicht zertifiziert

zu 2. ja neinregional überregionalnicht zertifiziert




zu ... g) Schlaganfallversorgung durch internistische Klinik: zu 1. ja nein

zu 2. ja neinzu 3. ja neinzu 4. ja neinzu 5. ja nein

zu ... h) Neurochirurgische Klinik/Abteilung vorhanden: zu 1. ja nein


zu ... i) Neurochirurgische Expertise auf Facharztbasis: zu 1. ja nein


zu ...


j) Gefäßchirurgische Klinik/Abteilung vorhanden: zu 1. ja neinzu 2. ja neinzu 3. ja neinzu 4. ja neinzu 5. ja nein

zu .... k) Gefäßchirurgische Expertise auf Facharztbasis: zu 1. ja nein


zu .... l) Neuroradiologische Klinik/Abteilung vorhanden: zu 1. ja nein


zu ... m) Neuroradiologische Expertise auf Facharztbasis: Falls ja, Darlegung der Struktur (detaillierte Beschreibung)

zu 1. ja nein zu 2. ja nein

zu 3. ja nein

zu 4. ja nein

zu 5. ja nein

zu … ja nein

n) Kardiologische Klinik/Abteilung vorhanden:zu 1. ja neinzu 2. ja neinzu 3. ja neinzu 4. ja neinzu 5. ja nein

zu ...


o) Kardiologische Expertise auf Facharztbasis: zu 1. ja neinzu 2. ja neinzu 3. ja neinzu 4. ja neinzu 5. ja nein

zu ... p) Telemedizinische Versorgung: zu 1. ja nein


zu ... q) Teleradiologie steht zur Verfügung: Falls ja, Darlegung der Struktur (detaillierte Beschreibung)

zu 1. ja nein in Planung





zu ... ja nein in Planung

r) Anzahl der versorgten Patienten mit Entlassungsdiagnose Schlaganfall:

zu 1. zu 2. zu 3. zu 4. zu 5. zu ...


s) Teilnahme am Qualitätsregister Schlaganfall: zu 1. ja neinzu 2. ja neinzu 3. ja neinzu 4. ja neinzu 5. ja nein

zu ...

5.2 Anzahl der dem koordinierenden Zentrum zugewiesenen Patienten pro Jahr nach Fragestellung:Aus dem Controlling der Koordinierenden Klinik


a) rekanalisierende Therapie: Klinik 1: Klinik 2: Klinik 3: Klinik 4: Klinik 5: …:

b) Hemikraniektomie: Klinik 1: Klinik 2: Klinik 3: Klinik 4: Klinik 5: …:

c) ICB: Klinik 1: Klinik 2: Klinik 3: Klinik 4: Klinik 5: …:

d) SAB: Klinik 1: Klinik 2: Klinik 3: Klinik 4: Klinik 5: …:


e) Gefäßmalformationen: Klinik 1: Klinik 2: Klinik 3: Klinik 4: Klinik 5: …:

f) Karotis-Stenosen: Klinik 1: Klinik 2: Klinik 3: Klinik 4: Klinik 5: …:

g) Sonstige (z.B. SDH, Vaskulitis etc.): Klinik 1: Klinik 2: Klinik 3: Klinik 4: Klinik 5: …:

h) Anzahl der abgelehnten Patienten: Klinik 1: Klinik 2: Klinik 3: Klinik 4: Klinik 5: …:

Bemerkungen:


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