Abteilung Praxisentwicklung Pflege

Delir – das verkannte Syndrom in der Palliative Care.

Worum geht es?

Wolfgang Hasemann, MNSg g ,Board Member European Delirum AssociationLeiter Basler Demenz-DelirLeiter Basler Demenz-Delir Programm

Hippokrates v KosHippokrates v. Kos(ca. 460-377 v. Chr.)

„Bei akutem Fieber, Lungenentzündung, Meningitis, „Phrenitis“ undakuten Kopfschmerzen beobachte ich, dass die Patienten…mit denakuten Kopfschmerzen beobachte ich, dass die Patienten…mit denHänden in der Luft umherfuchteln, auf der Bettdecke Flusen zupfenund Spreu von der Wand pflücken. Alle diese Zeichen sind ungünstig,i G d tödli h “im Grunde tödlich.“

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DSM-IV Kriterien für ein Delir (1)

Kriterium AEine Bewusstseinsstörung (d. h. eine reduzierte Klarheit der Umgebungswahrnehmung) mit einer eingeschränkten Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu richten, aufrecht zu erhalten oder zu verlagern

- 3 -(American Psychiatric Association, 2000; Sass, Wittchen, Zaudig, & Houben, 2003)Delir

DSM-IV Kriterien für ein Delir (2)

Kriterium BEine Veränderung der kognitiven Funktionen(wie Gedächtnisstörung, Desorientiertheit, Sprachstörung) oder die Entwicklung einer Wahrnehmungsstörung, die nicht besser durch eine schon vorher bestehende, manifeste oder sich entwickelnde Demenz erklärt werden kann

- 4 - (American Psychiatric Association, 2000; Sass, Wittchen, Zaudig, & Houben, 2003)

Delir

DSM-IV Kriterien für ein Delir (3)

Kriterium CDas Störungsbild entwickelt sich innerhalb einer kurzen Zeitspanne (gewöhnlich innerhalb von Stunden oder Tagen) und fluktuiert üblicherweise im Tagesverlauf

- 5 - (American Psychiatric Association, 2000; Sass, Wittchen, Zaudig, & Houben, 2003)

Delir

Bewusstseinstrübung – Clouding ofBewusstseinstrübung Clouding of consciousness – DSM-III-R - Kriterien

• „Die Person kann sich die aktuellen S h h lt d i P dSachverhalte der eigenen Person und Umgebung nicht vergegenwärtigen“

• „Die Person ist im Verfolgen dessen, was um sie und mit ihr abläuft, gestört“

- 7 -Reischies FM, ed. Psychopathologie Merkmale psychischer Krankheitsbilder und klinische Neurowissenschaft. Berlin, Heidelberg: Springer Medizin Verlag Heidelberg; 2007.

Was können wir als AussenstehendeWas können wir als Aussenstehende beobachtenDer Patient im Delir• Hat Mühe sich klar zu machen, wo er sich befindet oder warum er z.B.

im Spital ist (örtlich/situativ desorientiert)V t ht A i i ht i hti (f l D k tö )

Psych

• Versteht unsere Anweisungen nicht richtig (formale Denkstörung)• Steht trotz Bettruhe permanent auf (Gedächtnisstörung)• Hört uns nicht richtig zu (Aufmerksamkeitsstörung)

f

hotische

• Glaubt, gerade bei sich auf der Arbeit zu sein (Illusionen)• Farbe, Form und Grösse von Gegenstände verändern sich (Übergang

Illusion - Halluzinationen)Si ht l t P i h h b hl i d d i t

e Sympt

• Sieht lauter Personen um sich herum, obwohl niemand da ist (Halluzination)

• Unterstellt uns, dass wir ihn vergiften wollen (Wahn)• Wirkt müde und nickt immer wieder ein (Veränderte Bewusstseinslage)

tome

• Wirkt müde und nickt immer wieder ein (Veränderte Bewusstseinslage)• Ist hibbelig, nestelt, hat Bewegungsdrang (hyperaktiv)• Liegt teilnahmslos im Bett (hypoaktiv)

I t ht kti (S hl f W h h th tö )• Ist nachtaktiv (Schlaf-Wachrhythmusstörungen)

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Häufigkeit und Verlauf von Delirien

Häufigkeit– 10 – 30 % aller hospitalisierten Patienten

H h i ik bi 52%– Hochrisikogruppen bis 52%– Palliativ Care Setting 28% bis 88%

(Lawlor et al 2000; Minagawa Uchitomi Yamawaki & Ishitani 1996)(Lawlor et al., 2000; Minagawa, Uchitomi, Yamawaki, & Ishitani, 1996)

Verlauf– Partiell reversibel bis reversibel– Partiell vorbeugbar (ca. 1/3 der Delirien)– Behandelbar

B i 49% d P lli ti C P ti t it D li > D li i d– Bei 49% der Palliativ Care Patienten mit Delir-> Delir wieder aufgelöst (Lawlor et al. (2000) )

- 9 - Delir

Pathophysiologie

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Robert Fudds Abbildung der unterschiedlichen Arten menschlicher Erkenntnis (1619)

Wikipedia (2012). Erkenntnistheorie

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Delir und Pathomechanismen

DSM-IV: Delir

Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige

A t l h liAzetylcholin-

Hypothese

Übersteigerte

Stressreaktionen

Alkohol-

entzug

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Azetylcholinhypothese • Psychotische Symptome: Wahn

Gedächtnisstörungen Halluzination Denkstörungen,

• Unruhe, Nesteln

Azethylcholin Dopamin

,

anticholinergSenken

Azetylcholinspiegel

BegleittherapieDopaminblocker:Neuroleptika (Haldol, p ( ,Dipiperon

Selektive Dopaminblocker:• Atropin• Anticholinerge Medikamente

(B i D i d

Selektive Dopaminblocker:Atypische Neurololeptika: Seroquel

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(Benzos wie Dormicum oder Tavor)

• Anticholinerge Mechanismen

Delirien aufgrund eines akutenDelirien aufgrund eines akuten Azetylcholinverlusts

Prozess Beispiele

Energiemangel Hypoxie (systemisch)HypoglykämieHypotensionypZerebrale Thrombose/Infarkt

Stoffwechselstörung Hyper‐/HyponatriämieHyperkalziämieHyperammonämieHyperglykämie

ZNS Trauma Diffuse AxonschädigungBlutungOffene Verletzung

I f kti P i ä ZNS I f ktiInfektionen Primäre ZNS InfektionHämatogene Streuung ins ZNS

Neoplasmen Primäre ZNS TumoreMetastasen

Medikamentöse Intoxikation AnticholinergikaMedikamentöse Intoxikation AnticholinergikaDopamin AgonistenGABA AgonistenOpioide

PethidinBenzos

- 14 -(Maclullich et al. J Psychosom Res. 2008;65:229-238)

Risikopatienten

Patienten, welche eine geringere Reserve an Neurotransmitter haben

• Hochaltige (25% Azetylcholinverlust)• Patienten mit Malnutrition• Patienten mit Malnutrition• Demenzerkrankte (75% Verlust bei M.

Al h i i V llbild)Alzheimer im Vollbild)• Patienten mit einer Vielzahl von

anticholinergen Medikamenten (Akineton, Dospir, einige Benzos, Saroten)

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Delir und Pathomechanismen

DSM-IV: Delir

Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige

A t l h liAzetylcholin-

Hypothese

Übersteigerte

Stressreaktionen

Alkohol-

entzug

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Pathologische Reaktionen des Gehirns aufPathologische Reaktionen des Gehirns auf normale Stressreaktionen

• Die Mikroglia des Gehirns reagiert auf normale Stressreaktionen paradoxStressreaktionen paradox => Die überschiessenden Reaktionen der Mikroglia stören den Stoffwechsel der Nervenzellen bis hin zumstören den Stoffwechsel der Nervenzellen bis hin zum Zelltod

• Normale Stressreaktionen:Normale Stressreaktionen:– Cortisolanstieg im Rahmen von psych. Stress– Entzündungsreaktionen bei GewebsverletzungenEntzündungsreaktionen bei Gewebsverletzungen

(Wunden, Knochenbrüche, Operationen)– Entzündungsreaktionen bei Infektionen und Sepsisg p

- 17 -(Maclullich et al. J Psychosom Res. 2008;65:229-238)

Risikopatienten

Menschen mit einer veränderten Durchlässigkeit d Bl t Hi h kder Blut-Hirnschranke:• Hochaltrige Patienten mit altersbedingten

Strukturveränderungen der Blut-Hirnschranke• Diabetiker• Menschen mit einer Demenz• Menschen mit einer sonst strukturellen• Menschen mit einer sonst. strukturellen

Hirnveränderung (M. Parkinson)

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Delir und Pathomechanismen

DSM-IV: Delir

Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige

A t l h liAzetylcholin-

Hypothese

Übersteigerte

Stressreaktionen

Alkohol-

entzug

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Benzodiazepine:Benzodiazepine: Fluch UND Segen

Medizinische Ursache Substanzinduziert

Azetylcholin Übersteigerte Alkohol--

Hypothese

Übersteigerte

Stressreaktionen

Alkohol

entzug

Benzos bestens geeignet für AlkoholentzugsbehandlungBenzos delirauslösend AlkoholentzugsbehandlungBenzos delirauslösend

- 20 -(Pandharipande et al. 2006. Anesthesiology 1; 21-26)

Therapie Zahnschmerzen Therapie Deliraufgrund eines Lochs im Zahn

1. Ursachen behandeln: Loch im Zahn

p

1. Ursachen behandeln: Äzumachen

2. Schmerzen behandeln: Brufen gegen Schmerzen

Ädaquate SchmerzbehandlungAntibiose gegen Sepsis

2. Psychotische Symptome behandeln:At i h /T N l tikAtypische/Typ. Neuroleptika (Seroquel/Haldol)

Delirbehandlung in der Palliativ Care

Wenn Kausaltherapie (z.B. bei Organversagen) nicht erwünscht indiziert oder möglich ist =>erwünscht, indiziert oder möglich ist => symptomatische Delirbehandlung von psychotischen Symptomen kann Symptomlinderung ermöglichen Sy pto e a Sy pto de u g e ög c ei.S.v. Verbesserung der Lebensqualität

Schmerzen: Häufiger Delirauslöser! Bei Delirien im gZusammenhang mit Opioiden -> Opioidrotation. Vorsicht mit Pethidin bei hochaltrigen Menschen und M h it D ( ti h li D li t i )Menschen mit Demenz (anticholinerger Delirtrigger)

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Was braucht es für ein adäquatesWas braucht es für ein adäquates Delirmanagement? (1)

1. Delirien müssen als solche erkannt werden

Schulung und Training, weil Ärzte und Pflegefachpersonen während ihrer AusbildungPflegefachpersonen während ihrer Ausbildung nicht ausreichend auf das Thema Delir vorbereitet werden (Fick, Hodo, Lawrence & Inouye, 2007; Davis & MacLullich,vorbereitet werden (Fick, Hodo, Lawrence & Inouye, 2007; Davis & MacLullich, 2007)

=> Angehörige sind wichtigste fremdanamnestische Angehörige sind wichtigste fremdanamnestische Quelle, um Delirien von einer Demenz unterscheiden zu können

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Was braucht es für ein adäquatesWas braucht es für ein adäquates Delirmanagement? (2)

• Schulung als alleinige Massnahme nicht ff ktieffektiv genug

USB-Forschungsprojekt DemDel: Werden Patienten nicht systematisch nach Delirien gescreent, haben Patienten mit Delir schwerere Delirverläufe als gescreente Patienten trotz 1 Tagesschulung aller PflegefachpersonenHasemann, W., Godwin, J., Spirig, R., Kressig, R. W., Frei, I. A., & Tolson, D. (2013). Effects of the Interdisciplinary Basel Delirium and Dementia Prevention and Management Programme DEMDEL. Glasgow Caledonian University, Glasgow.

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Was braucht es für ein adäquatesWas braucht es für ein adäquates Delirmanagement? (3)• Die Auswahl geeigneter Screening- und Assessment

InstrumenteUSB-Forschungsprojekt DemDel: Das Screeninginstrument Delirium Observation Scale bildet nur hyperaktive Delirien gut ab hypoaktivbildet nur hyperaktive Delirien gut ab – hypoaktiv delirante Patienten werden selbst mit Beobachtungsskalen meist übersehen.Beobachtungsskalen meist übersehen. Praxiserfahrungen zeigen ähnliches Problem für ICDSC

• Siehe Workshop AssessmentsHasemann, W., Godwin, J., Spirig, R., Kressig, R. W., Frei, I. A., & Tolson, D. (2013). Effects of the Interdisciplinary Basel Delirium and Dementia Prevention and Management Programme DEMDEL. Glasgow Caledonian University, Glasgow.

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Was braucht es für ein adäquatesWas braucht es für ein adäquates Delirmanagement? (4)

• Klare Differenzierung zwischen E t d li i d Ni ht E t d li iEntzugsdelirien und Nicht-Entzugsdelirien

Wasser auf die Mühle: Benzo alsFeuerwehrfunktion: Benzo als Wasser auf die Mühle: Benzo als Erste-Linie-Medikation beim Nicht-Entzugsdelir

Feuerwehrfunktion: Benzo als Erste-Linie-Medikation beim Entzugsdelir

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Was braucht es für ein adäquatesWas braucht es für ein adäquates Delirmanagement? (5)

• Geeignete Präventionsmassnahmen ergreifen– Normalisierung von Ausscheidungeng g– Verhinderung von Infektionen– Adäquate SchmerzbehandlungAdäquate Schmerzbehandlung– Anpassung von Medikamentendosierungen

• Vorbereitet sein:Vorbereitet sein:– Spontanhandlungen des Patienten, die als Unruhe

wahrgenommen werden, z.B. Kombination von g ,Harn- und Stuhldrang und Gedächtnisstörung

• Stressreduktion

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Praxisbeispiel 1 (1)

• 62 jähriger Patient mit geplantem Eintritt für Gefässoperation

• Präoperativ werden u.a. Dalmadorm abgesetzt, welches der Patient zuhause jeden Abend zum Schlafen einnimmtSchlafen einnimmt

• Tag 2: Entwicklung eines milden Delirs auf IntensivP t t N l tik (H ld l) t füh b• Pat. unter Neuroleptika (Haldol) gut führbar

• Weitere Medikamente: zeitweise Dormicum, Temesta DisoprivanTemesta, Disoprivan

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Praxisbeispiel 1 (2)

• Tag 3: Pat. auf Bettenstation verlegbar, b d d D li t tä kabends werden Delirsymptome stärker

• Tag 4: Patient ist hochdelirant, nicht mehr führbar, wirft Sauerstoffflasche aus Fenster

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Praxisbeispiel 1 (3)

• Verdachtsdiagnose: Benzodiazepin-EntzugDamadorm: Halbwertszeit zw. 40 – 200h. Entzugssymptome frühestes ab dem 2. – 8. Tag des Sistierens zu erwartenh d l d b• Therapie: Wiederansetzen von Dalmadorm, Absetzen

aller DelirmedikamenteV l f• Verlauf:Tag 5: Orientierter Patient. Patient gibt an, endlich

einmal geschlafen zu habeneinmal geschlafen zu habenTag 6: Austritt

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Wie müssen Benzos abgesetzt werden dass esWie müssen Benzos abgesetzt werden, dass es nicht zu Entzugssymptomen kommt

1. Menge auf Valium-Äquivalenzdosis humrechnen

2. 15 - 30mg Dalmadorm entsprechen 10 mg Valium

3. Alle 1 – 2 Wochen Tagesdosis Valium um 1 gmg senken=> Dauer der Absetzens: 10 – 20 Wochen> Dauer der Absetzens: 10 20 Wochen

Ashton: BENZODIAZEPINE: WIRKUNGSWEISE UNDTHERAPEUTISCHER ENTZUG. www.benzo.org.uk/german/index.htm

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THERAPEUTISCHER ENTZUG. www.benzo.org.uk/german/index.htm

Praxisbeispiel 2 (1)

• 82 jähriger Patient, verlegt von Reha-Spital• Untere gastrointestinale Blutung und unklarer

Infektfokus• Versorgte Humerusfraktur 2 Wochen

zurückliegendg

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Praxisbeispiel 2 (2)

• Tag 1: Patient wird auf Notfallstation als h kti d li t i hät t B k t ihypoaktiv delirant eingeschätzt. Bekommt in regelmässigen Abständen S h dik t (P f l M )Schmerzmedikamente (Perfalgan, Mo)

• Tag 2: Notfallbettenstation: Aktivierende Pflege (Körperpflege Lavabo etc., weiterhin Schmerzmedikation). Pat. Weiterhin hypoaktiv delirant

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Praxisbeispiel 2 (3)

• Im Laufe des Vormittags Tag 2: Patient läutet t t i t kl hb d bittunerwartet, ist klar, ansprechbar und bitte

um Informationen vom Arzt, was mit ihm G h h i t d hi iGeschehen ist und warum er hier sei.

• Pat. Gibt an, unerträgliche Schmerzen gehabt zu haben, die ihm niemand genommen habe.

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Praxisbeispiel 2 (4)

• Fazit: Auch wenn Blutung und Infektfokus i h d E klä b h b füausreichende Erklärung gegeben haben für

das Delir, so darf nicht unterschätzt werden, d b i i D li it h T i idass bei einem Delir weit mehr Trigger eine Rolle spielen können, die leicht unterschätzt

d köwerden können.

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Take Home Messages

• Patienten können während eines Delirs enorm leiden• Der Leidensdruck ist für uns Aussenstehende nicht immer sichtbar• Die Rolle von Schmerzen im Rahmen eines Delirs sollte nicht• Die Rolle von Schmerzen im Rahmen eines Delirs sollte nicht

unterschätzt werden• Auch bei bekanntem Delirfokus sollten Faktoren, welche das

Wohlbefinden beeinflussen (Schmerzen Atemnot) evaluiertWohlbefinden beeinflussen (Schmerzen, Atemnot) evaluiert werden.

• Es sollte zur Standardfrage beim Pflegeassessment gehören, hö i b f b d k ll i h b k i SAngehörige zu befragen, ob der aktuell sichtbare kognitve Status

des Patienten so wie in den vergangen Monaten konstant war oder sich innerhalb der letzten 7 Tage akut verschlechtert hat

• Die regelmässige Einnahme von Schlafmedikamenten sollte im Rahmen des Erstgespräches systematisch evaluiert werden

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

• www.delir.info

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