Kapitel 3Ugurluoglu ADuplexsonographie der Aortaabdominalis und der viszeralenArterien

Duplexsonographie der Aorta abdominalis und der viszeralen Arterien 33

Duplexsonographie der Aorta abdominalisund der viszeralen ArterienAra Ugurluoglu

Untersuchungsvorbereitung und Untersuchungsvorgang

Für eine exakte Beurteilung des Untersuchungsergebnisses ist eine optimaleVorbereitung des Patienten erforderlich. Lege artis erfolgt die Untersuchungim nüchternen Zustand, idealerweise Darmentleerung am Vorabend bzw.Prämedikation mit Sab Simplex®, um die sonographische Beurteilung durchDarminhalt oder Darmgase nicht zu beeinträchtigen. Die sonographischeUntersuchung der Aorta abdominalis und der Eingeweidearterien erfolgt inRückenlage des Patienten. Bei erschwerten Untersuchungsbedingungen auf-grund von Darmüberlagerungen kann man die sonographische Sicht durchRechts- oder Linksseitenlage des Patienten oder durch einen leichten Druckmit der Schallsonde verbessern.

Bei schlanken Patienten erfolgt die Untersuchung mit einer linearenUtraschallsonde mit einer Sendefrequenz von 5–7 MHz, bei adipösen Pa-tienten mit einer Curved Array-Schallsonde mit einer Sendefrequenz von2–4 MHz.

1. Aorta abdominalis (AA)

Die Aorta thoracalis (Abb. 1) geht beimDurchtritt durch den Hiatus aorticusdes Zwerchfells in Höhe des 12. Brust-wirbels/1. Lendenwirbels in die Aortaabdominalis über. Die Bauchschlag-ader wird bis zur Aufteilung in derHöhe vom 4. Lendenwirbel in die bei-den Aa. iliacae communes als Aortaabdominalis (AA) bezeichnet. Die Un-tersuchung erfolgt sowohl im Quer-schnitt als auch in Längsschnitt entlangder Medianlinie beginnend knapp un-

Abbildung 1: Sonoanatomie der Aorta abdo-minalis: a) Aorta abdominalis, b) Vena cavainferior, c) Wirbelsäule, d) Arteria mesentericasuperior. Transversale Schnittführung.

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terhalb des Brustbeines bis knapp unterhalb der Nabelebene bis zur iliakalenBifurkation.

B-ModeIm Transversalschnitt ist die AA als rundliche, gegenüber den umliegendenStrukturen scharf abgegrenzte, echoarme bis echofreie, herzsynchron pulsie-rende Struktur zu erkennen. Die AA liegt geringfügig linksseitig, direkt ventralder als ebenfalls zystisch und echofrei imponierenden Wirbelsäule. Zwischenden beiden echofreien zystischen Formationen ist eine halbmondförmigeechodichte Lamelle zu erkennen, welche der verkalkten ventralen Abgren-zung der Wirbelkörper entspricht. Rechts der AA verläuft die – je nach Atem-lage und Füllungszustand – runde bis spaltförmige, echofreie, dünnwandigeVena cava inferior. Die AA verjüngt sich geringfügig von proximal nach distalund mißt im Querdurchmesser je nach Körpergröße 14–25 mm. AnatomischeVarianten sind extrem selten. Bei jüngeren Patienten ohne arteriosklerotischeWandverdickung erkennt man die typische sonographische Dreischichtungder Arterienwand, bestehend aus zwei echodichten Streifen getrennt von ei-nem dünnen echofreien Raum, welche histologisch gesehen der Intima-Mediadicke entspricht.

Colour-Flow-Motion (CFM)Zur optimalen Farbflußdarstellung sollte man bei der Transversalschnitt-führung eine direkte senkrechte Beschallung der AA vermeiden, da es nachdem Dopplerprinzip bei 90° Beschallungswinkel zu einer Schallauslöschungkommt und dies zu einer inkompletten Farbkodierung des untersuchten Arealsführt. Bei einer Schallkopfführung in ca. 60° gekippter Position kommt es jenach PRF zu einer pulssynchronen vollen Farbfüllung der AA mit Farbum-schlag während der Diastole.

PW-DopplerIn der Regel weist die AA bei jüngeren Patienten bei erhaltener Gefäß-wandelastizität das typische triphasische Flußmuster auf. Ein Fehlen derTriphasizität vorwiegend in zunehmendem Alter ist keineswegs als patholo-gisch zu bewerten. Die maximale systolische Flußgeschwindigkeit variiert jenach Aortendurchmesser zwischen 40 m/sec und 160 m/sec.

Aortensklerose, Aortenstenose, Aortenverschluß

B-ModeMit zunehmenden arteriosklerotischen Veränderungen kommt es zur Aufhebungder sonographischen Dreischichtung der Aortenwand und echodichtenWandverdickung mit unter Umständen Schallschatten-gebenden Gefäßwand-

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auflagerungen als Hinweis für kalkhaltige Plaques. Bei ausgeprägter Gefäßwand-verkalkung – oft ohne hämodynamische Relevanz – führt der Schallschatten zurkompletten Schallauslöschung und dadurch zur fehlenden sonographischenBeuteilbarkeit der AA. Chronische stenosierende Läsionen der AA bildensonomorphologisch unregelmäßig begrenzte Gefäßwandauflagerungen mitechodichtem Inhalt und Reduktion des echofreien Aortenlumens.

Die Prädilektionsstelle der wirksamen Aortenstenose ist die Aortenbifur-kation bzw. das untere Aortendrittel distal des Abganges der Nierenarterien.Der chronische Aortenverschluß – Leriche-Syndrom – ist durch echodichteMassen gekennzeichnet, die das Aortenlumen komplett verlegen. Der akuteprimäre Aortenverschluß, welcher einen lebensbedrohlichen Zustand dar-stellt, – embolisch oder thrombotisch paraneoplastisch – ist im B-Bild durchechofreie bis echoarme intraluminale Massen gekennzeichnet. Der sekundä-re Aortenverschluß ist bedingt durch gemischte echoarme Massen, die durchchronische, echodichte Gefäßwandverdickungen die höhergradig verengteAA vollständig verlegen.

Colour-Flow-Motion (CFM)Je nach Stenosegrad kommt es zur intraluminalen Farbflußaussparung. Beisignifikanter Lumenreduktion kommt es mit zunehmender lokaler Fluß-beschleunigung zur Änderung der Helligkeit und in weiterer Folge, als Zei-chen des Aliasing, zum Farbumschlag. Bei komplettem Aortenverschluß fehltdie Farbkodierung vollständig. Bei nicht-stenosierender Gefäßwandverkal-kung kann der sonographische Kalkschatten trotz freiem Aortenlumen dieFarbkodierung der durchgängigen Aorta verhindern und einen Aortenver-schluß imitieren.

PW-DopplerZur genaueren Abklärung der hämodynamischen Signifikanz von aortalenLäsionen werden suspekte Aortenabschnitte in der longitudinalen Längsachsemittels PW-Doppler, bei adipösen Patienten mit tiefer liegenden Gefäßab-schnitten mittels CW-Doppler untersucht. Höhergradige Stenosen der AA füh-ren zur lokalen Flußbeschleunigung mit Anstieg der systolischen und diasto-lischen Flußgeschwindigkeit mit einer Abnahme der systolischen Flußge-schwindigkeit nach der Läsion entsprechend dem Stenosegrad. Der akuteAortenverschluß führt zur Erhöhung des peripheren Widerstandes. Die PW-Dopplerdarstellung des präokklusiven Flußmusters zeigt einen raschensystolischen Anstieg mit einem raschen frühdiastolischen Rückflußanteil,welche akustisch einem klopfenden Ton ähnelt. Im verschlossenen Gefäß-areal fehlen naturgemäß die Dopplersignale.

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Elongation, Ektasie, Aneurysma verum, Dissektion

B-ModeMit zunehmendem Alter kann es zur Elongation und unter Umständen zurKnickbildung der AA kommen. Eine Erweiterung des transversalen Aorten-durchmessers bis 3 cm wird als Ektasie bezeichnet. Ab 3 cm sprechen wir voneinem Aneurysma der Aorta abdominalis. Die Hauptlokalisation des abdomi-nellen Aortenaneurysmas (AAA) ist infrarenal mit einer 4 %igen Beteiligungder Nierenarterien (Abb. 2). Die sonographische Abklärung des AAA bein-haltet die Erfassung der proximalen und der distalen Begrenzung deraneurysmatischen Veränderung. Nicht selten fängt jedoch das Aneurysma inder thorakalen Aorta an und geht in die Beckenarterien über. AAAs mit einemQuerdurchmesser bis 10 cm sind nicht selten, ab 5 cm besteht die Indikationzur Therapie des AAAs.

Eine konzentrische, echoarme, aber echogene Wandverdickung mit Lumen-reduktion weist auf eine Thrombusmanschette hin. Eine AA mit echofreiem,durchgängigem Lumen, welche dorsoventral durch eine echodichte Lamellegetrennt ist, die pulssynchrone Pendelbewegungen aufweist, ist hoch suspektfür eine Dissektion. In so einem Fall ist die proximale und distale Begrenzungdieser Lamelle exakt darzustellen. Bei Vorhandensein einer aneurysma-tischen Erweiterung der AA mit einer Dissektionslamelle spricht man von ei-nem Aneurysma dissecans.

Colour-Flow-Motion (CFM)Farbdopplersonographisch wird naturgemäß nur das durchflossene Lumendes Aortenaneurysmas dargestellt. Wandständige Thrombenmassen werdenje nach der Echogenität mittels B-Mode visualisiert. Der laminare Fluß ist ineinem Aneurysma aufgehoben, es findet sich ein Wirbelfluß, gekennzeichnetdurch das Auftreten von unterschied-lichen Farben nebeneinander undzum selben Zeitpunkt. Bei Aorten-dissektion findet man zwei verschie-dene Dopplerfarben getrennt durchdie Dissektionslamelle, da der Fluß inden beiden Lumina nicht synchron istund unterschiedliche Flußgeschwin-digkeiten aufweist.

PW-DopplerInnerhalb einer aneurysmatischen Er-weiterung kommt es zu einer deut-lichen Verlangsamung des Blutflus-

Abbildung 2: Infrarenales Aortenaneurysma(AAA) mit einer exzentrischen Thrombus-manschette ventral der Vena cava inferior (VCI)und der Wirbelsäule (WS)

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ses. Es werden dadurch dopplersonographisch niedrige Flußgeschwindig-keiten abgeleitet. Im Falle einer Aortendissektion leitet man mittels Doppler-sonde im Bereich beider Lumina unterschiedliche Flußgeschwindigkeiten ab,getrennt durch die Dissektionslamelle.

2. Truncus coeliacus

Ist der erste viszerale Hauptstamm, der knapp 2–3 cm nach dem Durchtrittdurch den Hiatus aorticus orthograd von der Aorta abdominalis entspringtund sich nach ca. 2 cm T-förmig in die rechte A. hepatica propria und dielinke A. lienalis aufteilt (Abb. 3, 4).

B-ModeBei vorwiegend schlanken Patientenknapp unterhalb vom Processusxiphoideus im Transversalschnitt alsT-förmiges Gebilde mit einemDurchmesser von 0,6–1,3 mm zu er-kennen. Nur durch Schwenken derSchallsode ist es möglich, sowohlden Truncus coeliacus als auch dieabgehenden Äste suffizient in einerEbene darzustellen.

Abbildung 3: a) Abgang des Truncus coeliacusaus der Aorta, b) A. hepatica communis, c) A.lienalis. Transversale Schnittführung

Abbildung 4: a) Aorta abdominalis, b) Truncuscoeliacus, c) Arteria hepatica communis, d)Arteria lienalis, e) Arteria gastrica sinistra. Trans-versale Schnittführung

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Colour-Flow-Motion (CFM)Die Farbflußdarstellung ist hilfreich beim Aufsuchen des Truncus coeliacus.Aufgrund des meist bogigen Verlaufes kommt es zum Farbumschlag nachRichtungsänderung.

PW-DopplerDer Truncus coeliacus weist Flußprofile mit niedrigem peripherem Wider-stand mit einer systolischen Geschwindigkeit von 138 ± 99 cm/sec auf. Beitiefer Inspiration kommt es zur Abnahme der systolischen Flußgeschwin-digkeit. Unmittelbar postprandial kommt es zur Zunahme der systolischenund der diastolischen Flußgeschwindigkeit mit Reduktion des RI nachPourcelot.

Truncusstenose, Truncusverschluß, Aneurysmen

Obliterierende Läsionen mit > 50 % Lumenreduktion im Truncus coeliacuskönnen mittels FD in Vergleich zu i. a. DSA mit einer Sensitivität und Spezifi-tät von 100 bzw. 88 % diagnostiziert werden. Die Prädilektionsstelle derTruncus coeliacus-Stenose ist der Abgang. Meistens handelt es sich um arte-riosklerotische Läsionen, seltener um entzündliche Gefäßerkrankungen. Diehäufigste Ursache eines akuten Truncusverschlusses ist die periphere Embolieim Rahmen kardialer Rhythmusstörungen.

B-ModeStenosen und Verschlüsse des Truncus coeliacus können in der Regel mittelsGrauwertsonographie nicht detektiert werden, es sei denn, es handelt sich umstark verkalkte, schattengebende Läsionen. Aneurysmen des Truncus coelia-cus und seiner Äste werden im B-Bild als pulsierende, zystische Gebilde mitKommunikation zu den Arterien dargestellt. Fallweise werden wandständigeThromben als echoarme Wandverdickung dargestellt.

Colour-Flow-Motion (CFM)Hämodynamisch wirksame Stenosen des Truncus coeliacus und seiner Ästesind – je nach Schweregrad der Verengung – durch ein Aliasing-Phänomengekennzeichnet. Bei Okklusion des Truncus coeliacus und seiner Abzweigun-gen fehlt naturgemäß die Farbkodierung. Im Bereich der aneurysmatisch er-weiterten Gefäßabschnitte trifft man ein buntes Bild mit unterschiedlichemFarbmuster, da im Aneurysma mehrere Flußrichtungen nebeneinander undzum selben Zeitpunkt auftreten.

PW-DopplerEine hämodynamisch wirksame Truncus coeliacus-Stenose liegt vor, wenneine systolische Flußgeschwindigkeit von über 220–240 cm/sec sowie eine

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diastolische Flußgeschwindigkeit von über 100 cm/sec detektiert wird. Diehäufigste Ursache eines akuten Truncusverschlusses ist die periphere Embolieim Rahmen kardialer Rhythmusstörungen. Beweis für einen Truncusverschlußist das Fehlen der Dopplersignale trotz Darstellung der viszeralen Arterien imB-Bild-Modus. Innerhalb einer aneurysmatisch erweiterten viszeralen Arteriekommt es zur Reduktion der Flußgeschwindigkeit mit Verbreiterung desDopplerspektrums.

Ligamentum-arcuatum-mediales Syndrom

Dieses seltene Krankheitsbild ist atemabhängig und bedingt durch die externeKompression des Truncus coeliacus und der Arteria mesenterica superiordurch das Ligamentum arcuatum des Zwerchfells. Während tiefer Inspirationkommt es zur Kompression, während Exspiration zur Entlastung der kompri-mierten Arterien. Es kann farbdopplersonographisch durch eine inspira-torische Zunahme des Aliasing-Phänomens mit PW-sonographischer Er-höhung der Flußgeschwindigkeit in den suspekten Gefäßarealen identifiziertwerden.

3. Arteria mesenterica superior

Die A. mesenterica superior entspringt knapp 0,5–1 cm unterhalb des Truncuscoeliacus in Höhe des 1. Lendenwirbelkörpers von der Aorta abdominalis miteinem nach vorne konvexen Bogen am Abgang und zieht fast parallel zurAorta abdominalis ventral der Aorta nach distal und teilt sich in die Aa.jejunales und A. ilieocolica. Die Untersuchung kann bei schlanken Patientenmit linearen Sonden, bei adipösen Patienten mit Konvexsonden im sagittalenStrahlengang durchgeführt werden. Die A. mesenterica sup. kann mittels FDin 98–100 % der Fälle dargestellt werden.

B-ModeIm sagittalen Strahlengang erkennt man die A. mesenterica superior als einorthograd aus der Aorta abdominalis abzweigendes, die Aorta weitgehendparallel begleitendes, pulsierendes Gebilde mit echofreiem Inhalt (Abb. 5, 6).Der Querdurchmesser beträgt 5–8 mm.

Colour-Flow-Motion (CFM)Durch die Farbflußdarstellung steigt die sonographische Beurteilbarkeit derA. mesenterica superior im Vergleich zur alleinigen B-Mode-Darstellung. DieA. mesenterica superior ist durch eine bandförmige, homogene Farbdarstel-lung parallel zur Aorta abdominalis gekennzeichnet.

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Abbildung 5: a) Aorta abdominalis, b) Arteriamesenterica superior. Längsschnitt

Abbildung 6: Darstellung der Arteria mesen-terica superior im Triplex-Modus, sagittalerStrahlengang. Kontinuierlicher diastolischerFluß, Vsyst: 112 cm/sec., Vdiast: 11 cm/sec.,RI 0,90.

PW-DopplerDie A. mesenterica superior weist eintriphasisches Flußmuster mit einermaximalen systolischen Flußgeschwin-digkeit von 97–157 cm/sec und einerdiastolischen Flußgeschwindigkeit von8–25 cm/sec auf. Postprandial kommtes je nach der Menge der letztenNahrungsaufnahme zur Erhöhung dersystolischen und der diastolischenFlußgeschwindigkeit mit Verlust derTriphasizität. Körperliche Anstrengungführt zur Abnahme der systolischenund der diastolischen Flußgeschwin-digkeit der Mesenterialarterien.

Arteria mesenterica superior-Stenose

A. mesenterica superior-Stenosen kom-men hauptsächlich am Abgang vor,seltener auch im Rahmen von Arteriiti-den, vorwiegend handelt es sich umarteriosklerotische Läsionen.

B-ModeNur echodichte, schattengebendestenosierende Läsionen können mit-tels B-Mode-Sonographie detektiertwerden. Stenosierende Läsionen imRahmen von Arteriitiden sind durcheine echoarme Verdickung der Ge-fäßinnenwand gekennzeichnet. Einegenaue Quantifizierung nur mittelsB-Mode-Sonographie ist nicht mög-lich.

Colour-Flow-Motion (CFM)Bei signifikanter Lumenreduktion mit lokaler Flußbeschleunigung ist die ho-mogene Farbkodierung aufgehoben. Es kommt zu einem Aliasing-Phänomenje nach Flußbeschleunigung bzw. Stenosegrad.

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PW-DopplerEine hämodynamisch wirksame Stenose an der A. mesenterica superior liegtvor, wenn an der suspekten Stelle die maximale systolische Geschwindigkeithöher als 220 cm/sec ist und die diastolische Flußgeschwindigkeit 70 cm/secüberschreitet.

4. Arteria renalis

Die Nierenarterien werden bei schlanken Individuen vorzugsweise mit einer5 MHz Linearsonde, bei adipösen Patienten mit einer 3–4 MHz Sektorschall-sonde untersucht. Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage, mit leicht ab-gewinkelten Beinen zwecks Entspannung der Bauchdeckenmuskulatur.Durch die transversale Schnittführung in der vorderen Medianlinie wird vor-erst die Aorta abdominalis knapp unter dem Brustbein aufgesucht. Bei insuffi-zienter Darstellung der Nierenarterien können die Abgänge der Nieren-arterien auch durch einen atypischen Strahlengang vom rechten oder linkenMittelbauch durch Schwenken des Schallkopfes detektiert werden. Dabeikönnen auch Darmschlingen, die die Sicht beeinträchtigen, durch einen mä-ßigen Druck mit dem Schallkopf auf die Darmwand verdrängt und die Sichtverbessert werden. Die Nierenarterien entspringen in Höhe des 1.–2. Lenden-wirbelkörpers, kaudal des Abgangs der A. mesenterica superior, nahezu recht-winkelig zur Aorta abdominalis. Die rechte Nierenarterie ist etwas länger alsdie linke und zieht hinter der V. cava inferior nach lateral zum Nierenhilus. ImNierenhilus erfolgt die Aufteilung in den ventralen und dorsalen Hauptast, diesich in weiterer Folge in Segmentarterien, Aa. interlobares und Aa.interlobulares, aufzweigen. In 25 % der Fälle findet man eine gedoppelteNierenarterie, in 3 % der Fälle finden sich 3 oder mehr Nierenarterien. DieUntersuchung der Nierenarterien umfaßt auch die sonographische Dar-stellung bzw. Messung der Nieren sowie die Beurteilung von Form undParenchym-Pyelon-Verhältnis. Die rechte Niere (Länge × Breite: 109 × 59 cm)ist etwas kleiner als die linke Niere (Länge × Breite: 112 × 58 cm).

B-ModeNur bei optimalen Untersuchungsbedingungen können die Nierenarterien alleinmittels B-Mode dargestellt werden. Der Durchmesser beträgt 4–6 mm. Nur mitder Grauwertsonographie kann das Gefäßlumen nicht suffizient beurteilt werden.

Colour-Flow-Motion (CFM)Die Farbkodierung der intraluminalen Blutbewegung erleichtert das Aufsu-chen und eine suffiziente Darstellung der Nierenarterien. Somit können, jenach Autor und je nach Geräteausstattung, in 88–100 % der Fälle die Nieren-

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arterien vom Abgang bis zum mittleren Drittel identifiziert werden. In derRegel kommt es zur homogenen Farbkodierung der Nierenarterien. Wegendes niedrigen intrarenalen Widerstandes kommt es während des gesamtenHerzzyklus zu einem annähernd konstanten Vorwärtsfluß in den Nieren-arterien. Bei elongiertem Verlauf der Nierenarterien kann es aufgrund derFlußrichtungsänderung zum Farbumschlag kommen. Lokale Geschwindig-keitserhöhungen in den kurvigen Gefäßabschnitten können zum Aliasing-Phänomen führen, ohne daß signifikante Stenosen vorliegen.

Bei adipösen Patienten mit tiefer Nierenarterienlage kann die Farbko-dierung mangelhaft zur Darstellung kommen, in diesem Fall soll die Puls-repetitionsrate möglichst reduziert werden, um nicht irrtümlich einen Gefäß-verschluß zu diagnostizieren. Die intrarenalen Segmentarterien können farb-dopplersonographisch in allen Fällen dargestellt werden. Die farbdoppler-sonographische Darstellung der Segmentarterien erlaubt eine exakte Plazie-rung der elektronischen PW-Sonde und ermöglicht dadurch eine Spektrum-analyse aus den intrarenalen Arterien.

PW-DopplerDas Frequenzspektrum der Nierenarterien zeigt das typische Muster einer vis-zeralen Arterie mit einem niedrigen peripheren Widerstand, bestehend auseinem gering verzögerten systolischen Anstieg und einer positiven kontinuier-lichen Diastole. Die maximale systolische Flußgeschwindigkeit ist 100–180cm/sec, die diastolische 25–50 cm/sec. Der Widerstandsindex (RI) nachPourcelot ([Vmax–Vmin]/Vmax) der intrarenalen Arterien beträgt 0,5–0,75.Der RI im Bereich der Segmentarterien ist etwas niedriger als der RI deraortennahen Abschnitte der Nierenarterien (Abb. 7). Mit zunehmendem Alterbzw. mit zunehmender Sklerosierungnimmt die enddiastolische Geschwin-digkeit der Nierenarterien und derintrarenalen Arterien ab, analog dazusteigt der RI. Ebenso werden bei gewis-sen pathologischen Bildern, wie Diabe-tes, Hypertonie oder Harnstauung, hö-here RI-Werte detektiert.

Klinik und Pathologie derNierenarterien

Bei 1–4 % der Hypertoniker wird dierenovaskuläre Genese ursächlich an-gegeben. In 60 % der Fälle ist die

Abbildung 7: Bogenförmiger Abgang der Arte-ria renalis dext. aus der Aorta abdominalis.Transversale Schnittführung. a) Aorta abdo-minalis, b) Arteria renalis dext. Die Doppler-flußanalyse zeigt eine holodiastolische Strö-mung als Zeichen eines niedrigen peripherenWiderstandes. RI 0,50.

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renovaskuläre Hypertonie auf arteriosklerotische Läsionen der A. renalis zu-rückzuführen. In 35 % der Fälle liegt eine fibromuskuläre Dysplasie vor, in10–15 % der Fälle liegen AV-Fistel, Aneurysmen, kongenitale Bänder,Arteriitiden, Tumoren und retroperitoneale Entzündungen vor.

Nierenarterienstenose (NAST), Nierenarterienverschluß

Die arteriosklerotische NAST kommt vorwiegend in fortgeschrittenem Alter,bei Männern häufiger als bei Frauen, am Abgang oder in den abgangsnahenNierenarterienabschnitten vor. Die fibromuskuläre Dysplasie ist vorwiegendim mittleren und distalen Abschnitt der Nierenarterien lokalisiert und kommtvor allem bei jüngeren Frauen vor.

B-ModeArteriosklerotische Veränderungen mit echodichten, teilweise kalkhaltigenLäsionen können nur selten am Abgang oder in den abgangsnahen Abschnit-ten der Nierenarterien als möglicher Hinweis für eine NAST festgestellt wer-den. Ohne die hämodynamische Information ist es nahezu unmöglich, einesignifikante NAST mit Sicherheit zu identifizieren. Eine hochgradige Stenosebzw. ein Nierenarterienverschluß durch echoarme oder echofreie Läsionenoder eine fibromuskuläre Dysplasie können bei alleiniger B-Mode-Sono-graphie sehr leicht der Diagnose entgehen.

Colour-Flow-Motion (CFM)Höhergradige arteriosklerotische Stenosen am Abgang, aber auch im mittle-ren Abschnitt der Nierenarterien können aufgrund der lokalen Flußbe-schleunigung und des Aliasing-Phänomens leicht erkannt werden (Abb. 8).Ein akuter, meist embolischer Verschluß ist durch die vorhandene Farb-kodierung im präokklusiven Abschnitt sowie mit fehlender Farbflußdar-stellung danach gekennzeichnet. Die Diagnose einer akuten Nierenarterien-embolie wird durch den Nachweis des gegenüber dem fließenden Blut echo-dichteren Blutpfropfes erhärtet.

PW-DopplerBei farbdopplersonographischem Verdacht auf eine höhergradige Lumen-reduktion werden aus den entsprechenden Gefäßarealen PW-Dopplersignaleabgeleitet. Die lokale Erhöhung der maximalen systolischen Flußgeschwin-digkeit nach Winkelkorrektur über 180 cm/sec mit Erhöhung der enddia-stolischen Geschwindigkeit und Verbreiterung des Dopplerspektrums sowiedeutliche Reduktion des RI nach der Stenose und im Bereich der intrarenalenArterien unter 0,5 sprechen für das Vorhandensein einer signifikanten Nieren-arterienstenose (Abb. 9). Somit können signifikante Nierenarterienstenosen

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mit einer Sensitivität von 90–96 % undSpezifität von 89–96 % farbduplex-sonographisch identifiziert werden.Ein Verschluß der Nierenarterien liegtduplexsonographisch vor, falls beieindeutiger B-Mode-sonographischerDarstellung der Nierenarterien hierkeine Flußsignale abgeleitet werdenund intrarenal niedrige RI festzustellensind. Ein segmentartiger Farbflußaus-fall intrarenaler Arterien ist verdächtigfür eine Okklusion der Nierenarterien-abzweigungen. Bei Vorhandensein vonNierenpolarterien oder bei arteriellerMehrfachversorgung der Niere kön-nen Nierenarterienläsionen der Dia-gnose entgehen, wenn der Unter-sucher in Unkenntnis dieser Versor-gungsvariation auf eine gezielte Unter-suchung verzichtet.

Nierenarterienaneurysmen,AV-Fistel

Nierenarterienaneurysmen sind mei-stens angeboren, kommen aber auchim Rahmen der fibromuskulärenDysplasie oder traumatisch vor. Eineechoarme, pulsierende Raumforde-rung, begrenzt durch eine echo-dichte Wandstruktur mit Verbindungzu den Nierenarterien, ist kennzeich-nend für das eher seltene Nieren-arterienaneurysma. Fallweise kommtes zu einer konzentrischen oder ex-zentrischen echoärmeren Wandver-dickung als Zeichen für wandständige Thrombenablagerungen. Die Farb-flußdarstellung des Aneurysmas zeigt eine inhomogene Farbkodierung mitWirbelbildung. Die PW-Signale innerhalb des Aneurysmas zeigen ein turbu-lentes Flußmuster mit verstrichenem systolischem Fenster und niedrigerenFlußprofilen aufgrund der Lumenerweiterung. Die AV-Fisteln, die meistensnach Nierenpunktionen intrarenal iatrogen auftreten, können naturgemäß B-

Abbildung 9: Frequenzspektrum der hoch-gradigen Abgangsstenose der rechten Nieren-arterie, Vsyst: 340 cm/sec., Vdiast: 105 cm/sec.

Abbildung 8: Hochgradige, abgangsnahe Nieren-arterienstenose rechts, schmales Fließvolumenam Abgang der Nierenarterie (b) aus der Aortaabdominalis (a), umschriebenes Aliasing-Phä-nomen (Pfeil) als Zeichen hoher lokaler Strö-mungsgeschwindigkeit

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Mode-sonographisch nicht dargestellt werden. Durch die Flußbeschleuni-gung im arteriellen Teil der AV-Fistel kommt es zum lokalen Aliasing-Phäno-men mit mosaikartigen Vibrationsartefakten und arteriellen Signalen in denintrarenalen Venen, welche sowohl farbdopplersonographisch, als auch PW-sonographisch identifiziert werden können.

Transplantatniere

Die Nierentransplantation erfolgt durch Plazierung des Transplantates retro-peritoneal, in die Fossa iliaca. Die arterielle Versorgung erfolgt durch End-zu-Seit-Anastomose der Transplantatnierenarterie mit der Arteria iliaca externa.Durch diese Lage ist sowohl die Transplantatniere, als auch die arterielle Ver-sorgung der duplexsonographischen Untersuchung leicht zugänglich. DieUntersuchung erfolgt mit einer 5 MHz linearen Schallsonde, bei adipösenPatienten kommen niederfrequente Konvex-Schallsonden zum Einsatz. Un-mittelbar postoperativ können folgende pathologische Bilder sonographischuntersucht werden:• Hämatome: Ein abgekapseltes Hämatom kommt bei der B-Mode-Sonogra-

phie als der Umgebung gegenüber gut abgegrenzte Raumforderung mittle-rer bis höherer Echogenität zur Darstellung. Sowohl beim PW- als auchbeim Farbmodus finden sich keine Flußsignale. Das diffuse Hämatom istgegenüber der Umgebung unscharf begrenzt und zeigt eine inhomogeneArchitektur.

• Abszeß: Sonomorphologisch einem Hämatom sehr ähnlich, jedoch gegen-über diesem noch inhomogener strukturiert. Oft ist in der Abszeßhöhle grö-berer, echodichter, teilweise auf Schallkopfdruck beweglicher Partikel-Detritus anzutreffen.

• Urinome: Scharf abgegrenzte, echofreie Raumforderung, keine Flußsignalesowohl bei der PW-, als auch bei der Farbflußdarstellung.

• Lymphozele: Sonomorphologisch von einem Urinom nicht zu unterschei-den.

• Harnstau: Echofreie Erweiterung des Nierenbeckens und der ableitendenHarnwege je nach Lokalisation der Ursache.

• Anastomosendehiszenz, Anastomosenaneurysma, Pseudoaneuryma: Einechronische Schwäche an der Transplantatarterienanastomose führt zuraneurysmatischen Erweiterung der Anastomose. Im B-Mode kommt es zueiner spindelförmigen oder kugeligen, echofreien, pulsierenden Raum-forderung mit Verbindung zur Becken- und Transplantatnierenarterie, um-geben von einer echodichten Begrenzung. Bei längerem Bestehen kommtes zur Verdickung der Aneurysmeninnenwände durch eine Schicht mittlererEchogenität im Sinne einer Thrombusmanschette. Im Farbmodus kommt eshier je nach der Weite des Aneurysmas zur Wirbelbildung mit Darstellung

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des gesamten Farbcharakters des Dopplerspektrums. PW-sonographischkommt es zu einem turbulenten Dopplerspektrum mit niedrigeren Fluß-profilen.

• Transplantatnierenarterienverschluß, Nierenarterienstenose, Nierenarterien-knickstenose: Eine Transplantatnierenarterienstenose, Kompression vonaußen oder eine Embolie kann zu einem akuten Transplantatarterien-verschluß führen. Dieses Krankheitsbild ist bei der CFM durch fehlendeFarbkodierung der zuführenden Arterie und der intrarenalen Gefäße mitfehlenden PW-Signalen gekennzeichnet. Die Transplantatnierenarterien-stenose kommt in den meisten Fällen in den ersten drei Jahren nach derTransplantation vor und ist meistens anastomosennah lokalisiert. Eine si-gnifikante Anastomosenstenose durch eine echoarme Intimahyperplasieentgeht der B-Mode-sonographischen Darstellung. Eine signifikante Trans-plantatarterienstenose liegt vor, wenn es an der suspekten Stelle farb-dopplersonographisch zu einem deutlichen Aliasing kommt und hier Fluß-geschwindigkeiten über 150–250 cm/sec abgeleitet werden.

• Intrarenale AV-Fistel: Nach Transplantatbiopsien kann es zur iatrogenenAV-Fistel kommen. Diese Veränderungen können farbdopplersonogra-phisch durch typische mosaikartige Vibrationsartefakte, bedingt durch einGeschwindigkeitsgefälle von der Arterie zur Vene, erkannt werden. Doppler-sonographisch ist das arterielle Rauschen in den intrarenalen Venen fürdiese Pathologie beweisend.

• Transplantatabstoßungsreaktion: Eine normal durchblutete Transplantat-niere weist in den intrarenalen Arterien einen niedrigen peripheren Wider-stand, gekennzeichnet durch einen RI von unter 0,71. Bei gewissen patho-logischen Veränderungen, wie akute oder chronische Transplantatabsto-ßung, Harnstauung oder akute tubuläre Nekrose, kommt es zur Reduktiondes diastolischen Flusses und analog dazu zum Anstieg des RI.

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Duplexsonographie der Gefäße4. Auflage 2015/16

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