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Dysphagie Krankheitsbild, Diagnostik und Möglichkeiten der Intervention Kreiskrankenhaus Freiberg Abteilung für Geriatrie Rainer Neubart, Sana-Klinikum Lichtenberg Kreiskrankenhaus Freiberg

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Dysphagie–

Krankheitsbild, Diagnostik undMöglichkeiten der Intervention

Kreiskrankenhaus FreibergAbteilung für Geriatrie

Rainer Neubart, Sana-Klinikum Lichtenberg

Kreiskrankenhaus Freiberg

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Geriatrie: Dysphagie

EpidemiologieBetroffen sind

ca. 7% der deutschen Gesamtbevölkerung (Kuhlmeier '94)

16-22% aller Deutschen >55 Jahre

25% aller „Schlaganfälle“ (Cochrane Review, Barth et al 2002)

65% aller Hirnstammläsionen (Gorden et al '97)

2 Wochen nach Schlaganfall 50% der Patienten (Horner '91)

55% der Schlaganfallpatienten zeigen eine Aspiration (Alberts '92)

ca. 10% der Schlaganfallpatienten zeigen eine Aspirationspneumonie

© R. Neubart

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Geriatrie: Dysphagie

!

Die Dysphagie ist die wichtigsteTodesursache nach Schlaganfall im

Zeitraum 1 Monat bis 1 Jahr nach Beginnder Krankheit

© R. Neubart

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Geriatrie: Dysphagie

Wichtig schon in der Akutphase ist eine Diagnostik der Schluck-funktion (Gefahr der Dysphagie).

Die Diagnostik obliegt dem Arzt und dem Sprachtherapeuten (s. u.).

Ggf. Einsatz von apparativen Methoden:

- Fiberendoskopische Schluckdiagnostik

- Röntgendiagnostik

C

Klinische Akutversorgung IX

Leitlinie Schlaganfall der DGG

© R. Neubart

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Geriatrie: Dysphagie

Beteiligte Strukturen:

- Zunge

- Mundraum

- Gaumen

- Pharynx (Rachen, Schlund)

- Larynx (Kehlkopf)

- weitere Strukturen des Halses, insbesondere Muskulatur

Schlucken: Anatomie

© R. Neubart

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Geriatrie: Dysphagie

Knorpelstrukturen:

- Schildknorpel (Cartilago thyroidea)

- Ringknorpel (Cartilago cricoidea)

- Stellknorpel (Cartilago arytaenoidea, paarig)

- Hörnchenknorpel (Cartilago corniculata, paarig)

- Kehldeckel (Cartilago epiglottica)

Der Kehlkopf

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Geriatrie: Dysphagie

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© R. Neubart

Anatomie Larynx

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Geriatrie: Dysphagie

© R. Neubart

Anatomie:Pharynx lateral

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Geriatrie: Dysphagie

Stimmbänder in Respirationsstellung

Anatomie des Kehlkopfes

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Geriatrie: Dysphagie

Stimmbänder in Phonationsstellung

Sicht auf den Kehlkopf bei der Laryngoskopie

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Geriatrie: Dysphagie

- im Durchschnitt 600-2000 Mal in 24 Stunden

- Dauer ca.1,5 Sekunden

- 0,5 – 1,5 Liter Speichelbildung am Tag

- im Wach- und Schlafzustand (1x pro 1 - 2 Minuten)

- Es werden 26 Muskelgruppen, 5 Hirnnerven und3 Halsnerven beansprucht

- Aspiration von Speichel tritt auch bei Gesunden auf (vor allemim Schlaf) und scheint kein Problem per se zu sein

Physiologie des Schluckens: Fakten

© R. Neubart

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Geriatrie: Dysphagie

Aspekte der komplexen Anforderungen an den Schluckakt:

- Kreuzung von Atemweg und Nahrungsweg

- Schutz der unteren Atemwege

- Willkürliche Einleitung (Esszeiten, Nahrungsauswahl)

- Unwillkürlicher Ablauf (im Schlaf Speichel)

- Alle Konsistenzen müssen geschluckt werden

Physiologie des Schluckaktes

© R. Neubart

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Schlucken:Physiologischer

Ablauf

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Geriatrie: Dysphagie

S. Neubart

40% der Patienten mit Schluckschwierigkeitenleiden unter stillem (unauffälligem) Verschlucken!

Anzeichen „stiller“ Aspiration

• feucht klingende, „gurgelnde“ oder heisere Stimme

• schwacher Hustenstoß

• fehlende oder schwache Würgereaktion

• verminderte Kehlkopfhebung

• erhöhte Temperatur, rezidivierende Pneumonien

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Geriatrie: Dysphagie

Dysphagien

• Definition:

Störung des Transports von Speicheloder Nahrung einer oder verschiedenerKonsistenz(en) vom Mund bis zumMagen.

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Geriatrie: Dysphagie

Mögliche Ursachen neurogener Dysphagien(I)

• ZentralnervensystemSchlaganfallDemenzErkrankung der Basalganglien (z.B. Morbus Parkinson)Multiple SkleroseSchädelhirntraumataNeurodegenerative Erkrankungen (z.B. Morbus Alzheimer)Vitaminmangelerkrankungen (z.B. Vitamin B12-Mangel)Tumoren (insbes. des Hirnstamms)Medikamenteneinflüsse (z.B. Benzodiazepine, Neuroleptika)

• Zentralnervensystem und peripheres NervensystemErkrankungen des ersten und zweiten Motoneurons (z.B. bei ALS)

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Geriatrie: Dysphagie

Mögliche Ursachen neurogener Dysphagien(II)

• HirnnervenTumoren (z.B. Neurinome)Basale Meningitis

• Peripheres NervensystemAutonome Polyneuropathie (z.B. bei Diabetes Mellitus)

• Neuromuskuläre ÜbergangsregionMyasthenia GravisBotulismus

• MuskulaturEntzündliche Muskelerkrankungen (z.B. Polymyositis)Muskeldystrophien (z.B. okulopharyngeale Muskeldystrophien)

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Geriatrie: Dysphagie

Klassifikation und Ursachen der Aspiration

Aspirationsform UrsachePrädeglutive Aspiration • Gestörte orale Boluskontrolle

• Gestörter oraler Bolustransport• Verzögerte/fehlende Reflexauslösung

Intradeglutive Aspiration • Eingeschränkter laryngealer Verschluss• Eingeschränkte Kehlkopfhebung

Postdeglutive Aspiration • Eingeschränkte pharyngeale Peristaltik• Eingeschränkte Kehlkopfhebung• Unvollständige Öffnung des oberen

Ösophagussphinkter• Gastroösophagealer Reflux

S. Neubart

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Geriatrie: Dysphagie

- Lagerung im Sitzen

- Anfeuchten des Mundraumes („3 Esslöffel Wasser“)

- ca. 50 ml Wasser trinken lassen, ggf. unter Facilitation(ohne Kohlensäure)

- Nachbeobachtung: 5 Minuten(husten, räuspern, usw.)

© R. Neubart

Dysphagie-Diagnostik:Wasser-Test

Ohne diesen Test darf kein Schlaganfall-Patientorale Nahrung zu sich nehmen!

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Geriatrie: Dysphagie

Körperliche Untersuchung(incl. neurologischer und psychiatrischer Befund)

Besonders wichtig:

Motorik

Sensibilität

Sensorik

neuropsychologische Störungen, insbesondere

- Apraxie

- Agnosie

Dysphagie-Diagnostik (1)

© R. Neubart

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Geriatrie: Dysphagie

Labor

Ggf. Röntgen – Thorax

Ggf. cranielles CT

Ausführlicher Befund des orofacialen Bereiches(Sprachtherapie)

FEES („FiberEndoskopic Evaluation of Swallowing“)

Dysphagie-Diagnostik (2)

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Geriatrie: Dysphagie

Pathologie des Schluckvorganges1. Prä-orale Phase: Wahrnehmen und Transportieren

• Störungsmöglichkeiten:z.B. eingeschränkte Sinneswahrnehmung, gestörte Haltung und/oderBewegung v.a. der oberen Extremitäten, Apraxien und veränderteWahrnehmung der Esssituation

• (Folge-) Erscheinungen:z.B. ablehnendes Verhalten, Verbrennungen von Lippen,Zunge und Gaumen, ungeeignete Bolusgröße/Menge,vorzeitiger Nahrungsverlust sowie veränderte Rumpf-/ Kopfhaltung

Wencke Schindler,

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Geriatrie: Dysphagie

Sprachtherapeutisches Assessment

1. Betrachtung des bisherigen Krankheits-verlaufes, medizinische Diagnose

2. Erstkontakt: äußeres Erscheinungsbild,Wachheit, Kommunikationsfähigkeit,Schluckfrequenz

3. Dysphagie-Screening4. Bildgebende Verfahren

(z.B. FEES, Röntgen-Brei-Schluck)5. Erarbeitung eines Therapiezieles

Wencke Schindler,

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Geriatrie: Dysphagie

Dysphagiescreening

1. Inspektion der Mundhöhle:

- Veränderungen der Schleimhäute, Zunge,Gaumen, Rachenhinterwand, Zähne

- Speichelproduktion und Schluckfrequenz- orofaziale Tonusveränderungen/ Paresen

Wencke Schindler,

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Geriatrie: Dysphagie

2. Sensibilitätsprüfung:

- Stirn, Wangen, Zunge, Gaumen, ggf. Rachen- Phonation

3. Schutzreflexe:- spontanes Schlucken, Husten, Würgen

- Willkürliche Initiierung, Räuspern undNachschlucken

- Fazilitierbarkeit

Wencke Schindler,

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Geriatrie: Dysphagie

4. Orofaziale Motorik und Praxie:- Beweglichkeit und Koordination von

Wangen, Lippen, Zunge und Gaumen

5. Schlucktest

Wencke Schindler,

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Geriatrie: Dysphagie

Das Eintreten von Nahrung oder Speichel in denLarynx unterhalb der Glottisebene, ohne dass derPatient hustet.

⇒ Zusätzliche Anzeichen können sein :• gurgelnde, belegte Stimme• verzögerte/erschwerte Schluckinitiierung• erhöhte Temperatur• rezidivierende Pneumonien

„Stille“ Aspiration?

Bei 40% der Schluckpatientenkommt es zum unauffälligen Verschlucken.

Wencke Schindler,

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Geriatrie: Dysphagie

© R. NeubartFEES: Schlucken von breiförmiger Kost

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© R. NeubartBlick in die Trachea

FEES

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© R. NeubartFlüssigkeit in der Vallecula

FEES

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Geriatrie: Dysphagie

Therapie von Dysphagien

• Restitution - Wiederherstellung

• Kompensation - Ausgleichen

• Adaption - Anpassen

Wencke Schindler,

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Geriatrie: Dysphagie

• restituierende Dysphagietherapie

- Anbahnung eines physiologischen Schluckmusters, FOTT,

therapeutische Mundpflege

- Abbau pathologischer Reflexe z.B. durch Eigenberührung

oder Kautraining

- Mobilisation durch motorische Funktions- und

Widerstandsübungen, Artikulationsübungen und Atmung

- Verbesserung der Sensibilität durch thermal-taktile

Stimulation, Vibration, therapeutisches Entblocken derTrachealkanüle

Wencke Schindler,

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Geriatrie: Dysphagie

• Kompensatorische Dysphagietherapie:

- Haltungsänderung, Positionierung der Nahrung

- Schlucktechniken (z.B. supra-glottisches Schlucken,

Mendelson-Manöver oder kraftvolles Schlucken)

- Reinigungsstrategien (Räuspern, Husten, Nachschlucken)

Wencke Schindler,

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Geriatrie: Dysphagie

• Adaptierende Dysphagietherapie:

- Ess- und Trinkhilfen, Platzieren der Nahrung

- Essensbegleitung durch das Team

- Sondentherapie (evtl. nur als Ergänzung)

- Trachealkanülenmanagement

- Diätetik/ Dysphagiekoststufen I - III

Wencke Schindler,

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Geriatrie: Dysphagie

Alexandra Strunz 2008

Altersbedingte Veränderungen amSchlucken beteiligter Strukturen

• eingeschränkte Wahrnehmung• Schlechter Zahnstatus / Prothesensituation• Verminderte Speichelproduktion (Mundtrockenheit)

• Reduzierte Muskelkraft und Sensibilitätim oro-pharyngealen und laryngealenBereich

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Geriatrie: Dysphagie

Alexandra Strunz 2008

Daraus folgt:

• Insgesamt längere Transitzeiten• Verspätete Auslösung des Schluckreflexes!!• Häufig vorzeitiger Bolusübertritt (Leaking)• Eingeschränkte Schluckeffizienz

(Mehrfachschlucke pro Bolus, pharyngeale Residuen)• Koordinationsstörungen

(zwischen Mundraum, Pharynx und Ösophagus

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Geriatrie: Dysphagie

Alexandra Strunz 2008

Optimierte Nahrungsaufnahme

j Was ist vor der Mahlzeit zu bedenken?

k Was ist während der Mahlzeit zu beachten?

l Worauf kommt es nach der Mahlzeit an?

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Geriatrie: Dysphagie

Alexandra Strunz 2008

j Vor der MahlzeitGrundüberlegungen

• Motivation• Stärkung der Prä-oralen Phase­ ansprechend aussehende Mahlzeit­ gute und „schmerzfreie“ Ausgangsposition

­ geführte Nahrungsaufnahme statt füttern­ Ausnutzen von Gewohnheiten, Vorlieben, Mustern

• Erhöhung des sensiblen Inputs(Temperatur, Konsistenz, Fließgeschwindigkeit, Geschmacks-intensität, Bolusgröße)

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Geriatrie: Dysphagie

Alexandra Strunz 2008

j Vor der MahlzeitVorbereitung von Patient und Umfeld

• Ruhige, reizarme Umgebung• Kein Zeitdruck• Prothese einsetzen ⇒Mundrauminspektion• Optimale Körperhaltung

(Stuhl > Rollstuhl > Bettkante > Bett)

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Geriatrie: Dysphagie

Alexandra Strunz 2008

Optimierte Sitzhaltung

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Geriatrie: Dysphagie

Alexandra Strunz 2008

kWährend der Mahlzeit(individuell)

• nur individuell adaptierte Kostform verwenden• Kein „Plaudern“, Aufforderungen /Fragen erst

wenn der Mund leer und der Bolus geschluckt ist• Ess- und Trinkmenge kontrollieren (ausschließlich!

kleine Einzelportionen)• gründliches, sichtbares Kauen - Schlucken• Nachschlucken / (Nachtrinken)• Nächste Portion erst, wenn der Mund leer ist und

Kontrollphonation (a/la) unauffällig war

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Geriatrie: Dysphagie

Kost bei Dysphagie

Kost I Kost II Kost III

Geträn-ke

Dickflüssigangedickte FlüssigkeitenButtermilchKefirMilchmixTomatensaftMilchsuppeFruchtsuppe

DickflüssigSiehe Kost I

Dünn- und DickflüssigKeine kohlensäurehaltige Getränke

Spei-sen

Legierte SuppeKartoffelpüree mit Soßepüriertes Gemüsepassiertes Fleisch

Kost I und:Graubrot ohne Rinde oder abgelagertesWeißbrot mit:Butter oder Margarine, Marmelade, Honig,Streichwurst, Quark, FrischkäseWeiche EierKochfischfeuchtes Rühreiweich gekochtes Gemüseweich gekochte Nudelnausgequollener Milchreis

Normalkost ohne krümelige undfaserige BestandteileKost I, II und:Schwarzbrot ohne KörnerWurst und Käse ohne stückige ZusätzeSalzkartoffeln oder Klößeweiches Fleisch, weicher FischSpiegelei ohne BräuneGemüse und Salateohne faserige Bestandteile

Dessert

Joghurtpüriertes ObstPuddingQuarkspeiseApfelmus

Kost I und:Banane, kernlose Melone, gegartes Obst

Kost I,II und:Apfel, Birne, Pfirsich und Nektarineohne Haut, KiwiButterkekse, Löffelbiskuits

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Geriatrie: Dysphagie

Folgende Lebensmittel sind geeignet:

Getränke Angedickte Getränke, Buttermilch, Kefir, Tomatensaft, FruchtsuppeGetreideprodukte Schmelzflocken, Haferschleim aus Haferflocken (durchgesiebt)NährmittelMilch Aus Milch hergestellter Brei oder Flammerie, Joghurtund Milchprodukte (Keine Haut, keine stückigen Zusätze)Brot und Backwaren Nicht geeignetWurst Nicht geeignetKäse Quarkspeise ohne StückeEier Als Legierung von SuppenFleisch Gegartes, ganz fein durchgedrehtes Fleisch, Fleischzubereitungen und

BabynahrungFisch Nicht geeignetKartoffeln Kartoffelbrei (mit Soße)Gemüse Passiertes durch ein Sieb gestrichenes Gemüse, z.B.: Aubergine, Blumenkohl,

Broccoli, Chinakohl, Fenchel, Kohlrabi, Kürbis, Mangold, Möhre, rote Beete,Sellerie, Zucchini

Obst Aus Obstsäften hergestellte Flammeries, Apfelmus, passiertes Kompott,evtl. mit Puddingpulver angedickt

Süßspeisen Götterspeise, Flammerie, Joghurt ohne stückige Zusätze, PuddingGewürze fein gemahlen, mild gewürzte SpeisenTabletten Nach Absprache mit dem Arzt gemörsert verabreichen

Dysphagiekost 1

Nahrungsmittelgruppe

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Geriatrie: Dysphagie

Folgende Lebensmittel sind geeignet:

Getränke Angedickte Getränke, Buttermilch, Kefir, Tomatensaft, FruchtsuppeGetreideprodukte Schmelzflocken, Gries, gut ausgequollener Milchreis, HaferschleimNährmittel aus HaferflockenMilch und Milchprodukte Aus Milch hergestellter Brei oder Flammerie, Joghurt (Keine Haut, keine stückigen Zusätze)Brot und Backwaren Weißbrot, Toastbrot, evtl. ohne Rinde Feuchte Kuchen evtl. mit Füllung, keine stückigen ZusätzeWurst Feine Leberwurst, feine TeewurstKäse Frischkäse ohne Kräuter, Quarkzubereitungen, keine stückigen Zusätze,

SchmelzkäseFette Butter, Margarine als StreichfettBrotaufstrich Gelee, Rübenkraut, Konfitüren ohne stückige Zusätze, HonigEier Als Legierung von Suppen, saftiges RühreiFleisch Gegartes, ganz fein durchgedrehtes Fleisch, Fleischzubereitungen und Babynahrung,

gebundene, homogene, passierte Suppen und Eintöpfe, sehr kleine in Würfel geschnitteneweiche Fleischsorten, z.B. Frikassee

Fisch Sehr weicher KochfischKartoffeln Kartoffelbrei (mit Soße)Gemüse Weich gegarte Gemüse, z.B.: Aubergine, Blumenkohl, Broccoli, Chinakohl, Fenchel, Kohlrabi,

Kürbis, Mangold, Möhre, rote Beete, Sellerie, feingehackter Spinat, Tomatenfleisch ohne Haut,Zucchini Gebundene Gemüsesuppen Salate geeigneter Gemüsesorten mit wenig Dressing

Obst Aus Obstsäften hergestellte Flammeries, Apfelmus, Banane, weiche Melonen ohne Kerne,gegarte Obstsorten, z.B. Apfel, Birne, Pfirsich, Aprikosen

Süßspeisen Götterspeise, Flammerie, Joghurt , Pudding (keine Haut), keine stückigen ZusätzeGewürze fein gemahlen, mild gewürzte SpeisenSonstiges Eintöpfe, weich gekocht mit wenig FlüssigkeitTabletten Nach Absprache mit dem Arzt gemörsert verabreichen

Dysphagiekost 2

Nahrungsmittelgruppe

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Geriatrie: Dysphagie

Folgende Lebensmittel sind nicht geeignet:

Getränke Kohlensäurehaltige Getränke, alkoholische GetränkeGetreideprodukte Alle unvermahlenen Körner, Produkte mit hohem Schalenanteil, Reis, Sago,Nährmittel kernige Haferflocken, Faden- oder Sternchennudeln als SuppeneinlagenMilch Joghurt oder Quarkspeise mit ungeeigneten Obstsorten, Müsli- oder Nussjoghurt,und Milchprodukte KräuterquarkBrot und Backwaren Grobes Vollkornbrot, Brot mit harter Rinde, Knäckebrot, frisches Weißbrot,

Kuchen mit Nüssen und RosinenWurst Wurst mit stückige Zusätzen (Pistazien, Fett- oder Fleischstücke),

grobe Leber- oder Teewurst, Sülzen, Corned BeefKäse Käse mit Nussstücken oder grobem PfefferEier Hart gekochte Eier, kross gebratenes Spiegelei, trockenes RühreiFleisch Trockenes und zähes Fleisch (Wild, Rind), rohes Hack- oder Schabefleisch,

Hackfleischsoßen, scharf Gebratenes, PaniertesFisch Fische, die mit Haut und Gräten verzehrt werden (Sprotten, Sardinen),

panierte FertigfischeKartoffeln Bratkartoffeln, Klöße mit Croutons, Pommes Frites, KartoffelchipsGemüse Faseriges Gemüse, z.B.: Spargel, Porree, Brechbohnen, Rhabarber, Sauerkraut,

Rotkohl, Grünkohl, Blattspinat Hülsenfrüchte mit Schalenresten: Erbsen, Bohnen,Linsen, Mais

Obst Faserige Sorten: Z.B.: Ananas, Zitrusfrüchte, Beeren mit Kernen, Zwetschgen,Pflaumen, Mirabellen, Reneclauden, Stachelbeeren, Weintrauben

Süßspeisen Nussnougatcreme mit Stücken, PralineesVegetarisches Sojagranulat oder -würfelGewürze Scharfe, bittere, grob gemahlener Pfeffer, StückeTabletten Nach Absprache mit dem Arzt gemörsert verabreichen

Dysphagiekost 3

Nahrungsmittelgruppe

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Geriatrie: Dysphagie

S. Neubart

Essensregeln für dysphagische Patienten(nach Langmore 1994, Schalch 1994)

• ruhige Umgebung ohne Ablenkung

• kein Zeitdruck

• aufrechte Haltung, leicht nach vorne geneigter Kopf

• kleine Bissen

• gut kauen

• nachräuspern, nachschlucken

• optische Kontrolle von Retentionen in der Mundhöhle

• akustische Kontrolle von Retentionen auf der Glottis durch,,la“-Phonation

• Pausen zwischen den einzelnen Bissen

• nach dem Essen Mundhygiene und 20 min aufrecht sitzen

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Geriatrie: Dysphagie

Alexandra Strunz 2008

kWährend der Mahlzeit(individuell)

• nur individuell adaptierte Kostform verwenden• Kein „Plaudern“, Aufforderungen /Fragen erst

wenn der Mund leer und der Bolus geschluckt ist• Ess- und Trinkmenge kontrollieren (ausschließlich!

kleine Einzelportionen)• gründliches, sichtbares Kauen - Schlucken• Nachschlucken / (Nachtrinken)• Nächste Portion erst, wenn der Mund leer ist und

Kontrollphonation (a/la) unauffällig war

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Geriatrie: Dysphagie

Alexandra Strunz 2008

Bei auffälliger Stimmqualität:(z.B.rau, gurgelnd,belegt)

• Patienten zum Räuspern undanschließendem Schlucken auffordern

• Patienten zum Husten und direktemNachschlucken auffordernðErneute akustische Kontrolle und ggf.

Wiederholen der Schutz- undReinigungsprozesse

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Geriatrie: Dysphagie

Alexandra Strunz 2008

l Nach der Mahlzeit

• Eigenständige Mundraumkontrolle

• Mundpflege(ggf.Entfernen von Speiseresten und Prothesenreinigung)

• anschließend 20 Minuten „aufrecht“ sitzen

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Geriatrie: Dysphagie

Alexandra Strunz 2008

Hilfsmittel

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Geriatrie: Dysphagie

© R. Neubart

Problem:Dysphagie und Dehydratation

Möglichkeiten der Flüssigkeitszufuhr bei Dysphagie

- Wenn möglich: oral(in optimaler Sitzposition, ggf. mit Hilfe und Andickung)

- PEG (transnasale Sonde: nur als passagere Hilfe!)

- i.v. - Infusion

- s.c. - Infusion

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Geriatrie: Dysphagie

Grundsätzlich gilt:

© R. Neubart

Wichtig!

- Das Syndrom Dysphagie wird zu selten bedacht und erkannt

- Immer daran denken bei

w bestimmten Symptomen (häufiges Hüsteln, Räuspern)

w bestimmten Grundkrankheiten (Schlaganfall, Parkinson)

w bestimmten Folgen (rezidivierende Pneumonien)

- Dann: konsequentes Screening, Schluck-Assessment

Rechtzeitiges Handelt retten Leben und vermeidet Folgekosten