平成30年度

茨城県つくば市天久保５丁目３番地　　○○○アパートB棟３０５室

.

本人との関　 　係本人以外

の連絡先(日本国内)

志望プログラム名

〒

　　　　　　　　　　　　　〔電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○　〕　　　〔携帯電話　○○○（ ○○○○ ） ○○○○　〕

氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ）

　　　　　　　　　〔E-ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ：　○○○○＠○○○○○○○○　　 　　　　　〕

（　　　○ ○ ○ ○　　○ ○ ○　　　）

○○○○ ○ ○ ○○

３０５－００３５

○　○　　○　○　　　 父

〒

現住所

フリガナ ツクバ　　タロウ

歳年 月 日

80出願時の留学生等

区分２私費

生年月日（西暦）・年齢

筑 波 太 郎

２

1 2

男 女氏　　名

修士課程

受験番号次の事項に記入又は番号等に○を付けてください（入学願書等記入上の注意参照）。※欄は記入しないでください。

３

筑波大学大学院入学願書

この欄は記入不要です。※

１出 願 時の 身 分

学生 本籍コード

茨城(外国人：国名)

研究生・その他 本籍１国費

①

有職者(非常勤除く)

教育研究科　教育学（国際教育）修士プログラム

学類・学科名

大学名（大学院）

　○○○学科

住所

○○○○

7B

　○○○学部

※大　学　名

２

修了（見込）年月

教育学（国際教育）修士プログラム

　　　　 茨城県土浦市下高津○丁目○番地○号

志望研究科名・研究科コード

〔電話 ○○○（ ○○○ ）○○○○　〕

受験科目

外国語 専門科目

口述試験英　語 論　述

出願方法① 一般

研 究 科 名

教育研究科

１

公　立

国　立

学群・学部名

性別

外　国

その他 ５１

卒業見込み

２

国　立

４

３

（備考）外国人留学生は、入学手続き時までに必ず「留学」の在留資格を得てください。

５

修　了

出願資格適用条項

４

その他

※

※

大学院を修了（或いは在学）している場合は「履歴書」に記入してください。↑

４

出　願　資　格

私　立

卒　業

　○○大学

その他 ５専 攻 名

外　国

私　立

３

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜　貼　付　欄　＞

　　　　　「検定料収納証明書」又は「郵便振替払込受付証明書」を、この枠内にのり付けしてください。

　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

公　立

卒業（見込）年月その他

年（西暦）３

１

○

年（西暦）

月

５２

月

修了見込み

記入例

日本国政府文部科学省奨学金を受けている方

は「１」に○を付け、受けていない方は「２」に○を

付けてください。募集要項本文「入学願書等記入上の注

意」（本籍コード）を参照してください。

３０５－００３５

必ず貼付

この欄は記入不要です。

入学願書等記入上の注意

１．入学願書に記入した氏名、生年月日、性別は、基本データになりますので正確に記入してくだ

さい。

２．※欄は記入しないでください。

３．本籍（国籍）欄は、日本国籍を持つ者は都道府県名を記入し、外国籍を持つ者は国名を記入し

てください。

本籍コードは、次の該当するコードを記入してください。

〔本籍コード〕

北海道 →01 青森県 →02 岩手県 →03 宮城県 →04 秋田県 →05 山形県 →06 福島県 →07 茨城県 →08 栃木県 →09 群馬県 →10

埼玉県 →11 千葉県 →12 東京都 →13 神奈川県→14 新潟県 →15 富山県 →16 石川県 →17 福井県 →18 山梨県 →19 長野県 →20

岐阜県 →21 静岡県 →22 愛知県 →23 三重県 →24 滋賀県 →25 京都府 →26 大阪府 →27 兵庫県 →28 奈良県 →29 和歌山県→30

鳥取県 →31 島根県 →32 岡山県 →33 広島県 →34 山口県 →35 徳島県 →36 香川県 →37 愛媛県 →38 高知県 →39 福岡県 →40

佐賀県 →41 長崎県 →42 熊本県 →43 大分県 →44 宮崎県 →45 鹿児島県→46 沖縄県 →47

４．本人以外の連絡先欄は、日本国内に在住している本人と連絡のとれる者を記入してください。

また、国費外国人留学生は「文部科学省」以外の氏名を記入してください。

５．出願資格欄は、該当する出願資格に応じて卒業（見込み）した学校名等を記入してください。

６．入学願書提出後、連絡先が変更になった場合には、直ちに申し出てください。

○○○○ 年 ○ 月

○○○○ 年 ○ 月

○○○○ 年 ○ 月

○○○○ 年 ○ 月

年 月

年 月

年 月

年 月

年 月

年 月

年 月

年 月

年 月

（注）１．　本履歴書は外国人出願者以外が記入してください。　　　２．　学歴は高等学校入学から記入し、研究生、科目等履修生（聴講生）等の在学歴がある場合は、　　　　　その期間も記入してください。　　　３．　履歴中に虚偽の事項を記載し、又は当然記載すべき事項を記入しなかったことが入学後判明　　　　　した場合には、入学許可を取り消すことがあります。 ４．　※欄は、記入しないでください。　　　５．　修了又は修見は「卒業 卒見」を二重線で消し、その左に修了または修見と記入してください。

卒業卒見

氏 名 筑波　太郎

入学

○○○大学

履 歴 書

卒業

入学

入学

○○○高等学校

卒業卒見

○○○大学

教育研究科

卒業卒見

受験番号

○○○高等学校

教育学（国際教育）修士プログラム

学　　　　　　　　歴

修士課程

入学

※

記入例

履 歴 書 Curriculum Vitae

氏 名

フリガナ

ローマ字

○○○○ ○○○○ 男(Ｍ) ・

女(Ｆ) Sex

生 年 月 日 Date of Birth

19○○年○月○○日 年齢 Age

○○ 国 籍

Nationality ○○○

在留資格 Resident

Status College Student ○○○○ ○○○○

Family name First Name Middle Name

学 校 教 育

Education

学 校 名 ・ 所 在 地

Name and Address of School

正規の修学年数 Officially Required Number of Years of Schooling

入学及び卒業年月 Year and Month of Entrance and Completion

修業年数 Period of Schooling

専 攻 科 目

Major Subject if any

学 位 ・ 資 格 Diploma or Degree Awarded

初 等 教 育 Elementary Education

小 学 校 Elementary School

学校名 ○○○ Elementary School Name 所在地 Bangkok / Thailand Location

年 yrs

６

入学○○○○.4 from 卒業○○○○.3 to

年 yrs

６

中 等 教 育 Secondary Education

中学及び高校 Secondary School

中学 Lower

学校名 ○○○ Lower Secondary School Name 所在地 ○○○○○○○ Location

年 yrs

３

入学○○○○.4 from 卒業○○○○.3 to

年 yrs

３

高校 Upper

学校名 ○○○ Upper Secondary School Name 所在地 ○○○○○○○ Location

年 yrs

３

入学○○○○.4 from 卒業○○○○.3 to

年 yrs

３

高 等 教 育 Higher Education 大 学

Undergraduate Level

学校名 University of ○○○ Name 所在地 ○○○○○○○ Location

年 yrs

４

入学○○○○.4 from 卒業○○○○.3 to

年 yrs

４

Bachelor of ○○○

高 等 教 育 Higher Education 大 学 院

Graduate Level

学校名 Name 所在地 Location

年 yrs

入学 from 卒業 to

年 yrs

以 上 を 通 算 し た 全 学 校 教 育 就 学 年 数 Total Number of Years of Schooling as given Above

年 yrs TOTAL

年 yrs

休学等、在籍中に修学を中断した期間（理由） Periods of interruption of studies, if any from 年 yr., 月 mon.～to 年 yr., 月 mon.（ ）

研 究 歴 Research Activities (研究生の 経歴を含 む。)

研 究 機 関 名 Name of Research Institution

所 在 地 Address

身 分 Status

研 究 期 間 Duration of Research

年数 yrs

University of Tsukuba 1-1-1 Tennodai, Tsukuba, Ibaraki, 305-8577 Japan Research student ○○○○.4 ～ ○○○○.3 1

～

～

記入は、日本語又はローマ字体を用いてください。 Please type or print in Japanese or English

( 外 国 人 出 願 者 用 )

(for foreign applicants)

※

受験

番号

～

～

～

～ ～

１６ １６

記入例

記

入

し

な

い

受 験 番 号 ※

（筑波大学大学院）

氏 名

(生年月日) 筑 波 太 郎

（○○○○年○○月○○日生）

志望研究科 プログラム

教育研究科 教育学（国際教育）修士プログラム

職歴のある者は、過去・現在の職歴及びその職名・職務内容・研究内容についてすべて記載してください。

なお、記載欄が不足する場合は、本用紙を複写して使用してください。

職 歴

○○○○ 年 ○○月 ～ ○○○○ 年 ○○月

会 社 等 名 常 勤 非常勤

職名・職務内容・研究内容

○○○第二課技術課員

○○○地域を担当し、○○○の管理を担当。 ○○○の検査、○○○の調査・統計及び分析を業務とした。

職 歴 ○○○○ 年 ○○月 ～ ○○○○ 年 ○○月

会 社 等 名 常 勤 非常勤

職名・職務内容・研究内容

○○○○の研究の補助として、○○○の測定、○○○の解析を行っている。

職 歴 年 月 ～ 年 月

会 社 等 名 常 勤 非常勤

職名・職務内容・研究内容

職 歴 調 書 記入例

この欄は記入不要です。

株式会社 ○○○○

○○○○研究所○○○センター

専門

科目

論述

口述

試験

口述

試験

口述試験

外国語 専門科目

口述試験英 語 論述

○（H30年度/一般）

○

女日年

外国語

英 語

専門科目

論述

机上受験票写真票

教育学（国際教育）修士プログラム

切り取り線

課程

氏　　名 筑 波　太 郎

教育

受験番号

切り取り線 研究科

※

筑波大学大学院

受　　験　　科　　目

課程 修士修士

志望

教育学（国際教育）修士プログラム

受験票

筑 波　太 郎

写 真 貼 付

無帽上半身正面３か月以内のもの

（写真票と同一の写真を貼付）

（４cm×３cm）

受験

番号

写 真 貼 付

無帽上半身正面３か月以内のもの

（４cm×３cm）

・ 写真を貼付し、氏名及び専攻名、受 　験科目を記入してください。・ 受験科目欄には、入学願書に記載し 　たものを記入してください。・ 「切り取り線」に沿って切り取って 　ください。

（受験票と同一の写真を貼付）

・男

月

※

切り取り線

切り取り線

外国

語

英 語

19

　　

受 付

票

性別

生年

月日

氏名

《記入要領》

受験番号

修士

切り取り線

氏　　名

教育 研究科

教育学（国際教育）修士プログラム

教育学（国際教育）修士プログラム

教育学（国際教育）修士プログラム

課程

教育

（H30年度/一般） （H30年度/一般）

※

受　　験　　科　　目

志望

氏　　名

受験番号

○ ○

志望

筑 波　太 郎

研究科

※

教育学（国際教育）修士プログラム

記入例

記入しない。 記入しない。 記入しない。

（教育研究科）

記入上の注意など

① 選考の際の重要な資料にします。できるだけ具体的に書いてください。 ② 簡潔にまとめ、スペース内に収まるよう記入してください。

ふりがな つくば たろう 志望研究科 プログラム

教育研究科 教育学（国際教育）修士プログラム 氏 名

Ⅰ. 研究したい課題 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・。 Ⅱ. 目的・内容（明らかにしたい事柄を具体的に） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○、○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○、○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○、○○○○○○○○○○・・・。 Ⅲ. 計画・方法（できるだけ箇条書きに） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・。 Ⅳ. 研究の特色（独創的なところや意義など） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・。 Ⅴ. これまでの活動との関連（志望理由を含める。） ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・。

受 験 番 号 ※ 研 究 計 画 書

記入例 この欄は記入不要です。

筑 波 太 郎

（教育研究科）

記入上の注意など

選考の際の重要な資料にします。できるだけ具体的に書いてください。

ふりがな つくば たろう 志望研究科 プログラム

教育研究科 教育学（国際教育）修士プログラム 氏 名

○○○○○○○○、○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○・・・。

※欄は記入しないでください。

受 験 番 号 ※ 国際教育に関する調書

記入例

筑 波 太 郎

この欄は記入不要です。

受 験 番 号

※

研 究 歴 証 明 書 Certificate of Research Activities

国 籍 ( Nationality )：

氏 名 ( Name )：

生年月日 ( Date of Birth)： ○○○○／○○／○○

上記の者は、下記のとおり研究歴を有することを証明する。 This is to certify that the above person engaged in the research activities as follows.

記

在籍した機関、部局名及び身分 (Status and Institution Attended)

研 究 期 間 (Duration of Research)

年 月 日から 年 月 日まで ( 年 か月間） From : to : ＝ ( Day ) ( Month ) ( Year ) ( Day ) ( Month ) ( Year ) (Years) (Months)

研 究 題 目 及 び 研 究 内 容 (Title and Outline of Research)

指 導 教 員 職 ・ 氏 名 (Name and Position of Academic Advisor)

年月日 (Date) ： 署 名 (Signature) ：

氏 名 (Name) ：

職 名（注） (Title＊) ： 印

機 関 名 (Institution)：

所 在 地 (Address of Institution)：

(注) 証明者は、機関の長等（例えば、学長又は学部長等）とします。

(＊The title of the certifier should be equivalent to representative of organization such as President, Dean, Director, etc)

様 式 (外 国 人 出 願 者 用 ) Form (for foreign applicants) 記入例

この様式は、外国人出願者のうち、大学教育修了までの学校教育の課程が 16 年に満たない国において大学教育を修了した者で、大学教育修了後、日本国内若しくは国外の大学又は大学共同利用機関等これに準ずる研究機関において、研究生、研究員等として相当期間（おおむね１年以上とする。）研究に従事しており、22歳に達した者及びその見込みの者は、当該機関の長等の証明を受け、提出してください。 ただし、本学の大学院研究生となっている外国人留学生は、

本学所定の在籍証明書（奨学金申請用）をもって研究歴証明書に代えることができます。

この欄は記入不要です。

○○○○ ○○○○

宛名シート① 1. ※欄は記入しないでください。 2. このシートは「合格通知書」及び「入学手続書類」を送付する

場合のあて名として使用しますので、郵便を受け取ることがで きる住所・氏名を楷書でていねいに記入してください。 （日本国内に限ります。）

3. 志願者以外の住所・氏名を記入する場合は、しかく に志願者の 氏名を記入してください。

※の枠は記入しない。

志 望

修 士 課 程

教 育 研 究 科

教 育 学 （ 国 際 教 育 ） 修 士 プ ロ グ ラ ム

氏 名 筑 波 太 郎

受 験 番 号 ※

茨城県つくば市天久保５丁目３番地

○○○アパート B 棟３０５室 筑 波 太 郎 殿 ※

○○県□□市△△１丁目１番地 1 号 ○ ○ ○ ○ 殿 ※

※の枠は記入しない。

志願者本人あての場合この枠は記入しない。

志願者以外の場合、この枠に志願者名を記入

してください。

筑 波 太 郎

平成 30年度筑波大学大学院修士課程出願書類等提出明細票

(注) 提出する書類等について必ず提出欄に○印をつけて提出してください。なお、出願書類に不備がある場合には、

受理しないことがありますので十分注意してください。

書 類 等 提出欄 提 出 該 当 者 備 考

【本学所定用紙】

入 学 願 書 ○ 全員 この枠内は記入不要です。

履 歴 書 ○ 全員 外国人出願者を除く。

外 国 人 出 願 者 用 履 歴 書 外国人出願者全員

職 歴 調 書 職歴のある者全員

受 験 票 ・ 写 真 票

机 上 受 験 票 ・ 受 付 票 ○ 全員

研 究 計 画 書 ○ 全員

国 際 教 育 に 関 す る 調 書 ○ 全員

研 究 歴 証 明 書 外国人出願者の該当者

宛 名 シ ー ト ① ○ 全員 本学から合格通知書等を送付時に使用

出 願 書 類 等 提 出 明 細 票 ○ 全員

宛 名 シ ー ト ② ○ 全員 出願書類提出時に使用

検定料（30,000円払込済の郵便振

替払込受付証明書又は検定料収

納証明書）

○ 全員

（国費外国人留学生を除く） 入学願書の所定欄にはりつけてください。

【出願者が各自用意する証明書等】

卒 業 （ 見 込 ） 証 明 書 ○ 全員

学 位 取 得 証 明 書 ○ ①外国の大学を卒業した者

②大学評価・学位授与機構で

出願資格を得る者

成 績 証 明 書 ○ 全員

受 験 承 認 書 ( 様 式 任 意 ） 大学・大学院等の在学者

官公庁、学校、会社等の在職者

平成30年3月、

卒見者・修見者を除く。 Ａ４判

非常勤等を除く。

国 費 留 学 生 証 明 書 外国人出願者の該当者

返 信 用 封 筒

( 切 手 3 6 2 円 分 貼 付 ) ○ 全員 本学から受験票等を送付時に使用

受付月日 ※

月 日 受 付 者 ※ 点 検 者 ※

※欄は記入しないでください。

※ 国 費 私 費

※ 郵 外

有 職 者 連携大学院

志望研究科名 教育研究科 志望 プログラム名

教育学（国際教育） 修士プログラム 氏 名

受 験 番 号 ※

教育学（国際教育）修士プログラム 一般

筑 波 太 郎

（宛名シート②）

速 達

3 0 5 8 5 7 2

書留速達（出願書類在中）

御中

筑波大学大学院修士課程

注：この「宛名シート」を角形２号の封筒に貼り、郵送してください。

住　　　所

（〒○○○－○○○○）

　　　茨城県つくば市天久保５丁目３番地　○○○アパートB棟３０５室

教育研究科事務室

茨城県つくば市天王台一　一　一

氏　　　名 筑　波　　太　郎

修士課程 教育研究科　教育学（国際教育）修士プログラム志望研究科

郵便局で

書留速達

便にすること

記入例