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Einschätzung des individuellen Sturzrisikos von ............................ zuständige Mitarbeiterin ___________________________________ 1. Funktionsbeeinträchtigungen 1. Funktionsbeeinträchtigungen 1. Funktionsbeeinträchtigungen Probleme mit dem Gleichgewicht Probleme mit dem Gleichgewicht Probleme mit dem Gleichgewicht Unsicherheit beim Aufstehen Unsicherheit beim Aufstehen Unsicherheit beim Aufstehen Gangveränderung Gangveränderung Gangveränderung Multiple Sklerose Multiple Sklerose Multiple Sklerose Polyneuropathie Polyneuropathie Polyneuropathie Apoplexie Apoplexie Apoplexie Parkinson ja Parkinson ja Parkinson ja Osteoarthritis nein Osteoarthritis nein Osteoarthritis nein chronisch reduzierter AZ chronisch reduzierter AZ chronisch reduzierter AZ Untergewicht Untergewicht Untergewicht Übergewicht Übergewicht Übergewicht 2. Seh-Hörbeeinträchtigungen 2. Seh-Hörbeeinträchtigungen 2. Seh-Hörbeeinträchtigungen eingeschränkte Sehfähigkeit eingeschränkte Sehfähigkeit eingeschränkte Sehfähigkeit _______________________ _______________________ _______________________ ist schwerhörig ist schwerhörig ist schwerhörig hat ungeeignete Hilfsmittel ja hat ungeeignete Hilfsmittel ja hat ungeeignete Hilfsmittel ja setzt Hilfsmittel nicht adäquat ein nein setzt Hilfsmittel nicht adäquat ein nein setzt Hilfsmittel nicht adäquat ein nein 3. Kognitive Beeinträchtigung 3. Kognitive Beeinträchtigung 3. Kognitive Beeinträchtigung Vergesslichkeit Vergesslichkeit Vergesslichkeit Demenz Demenz Demenz kann Gefahren nicht erkennen kann Gefahren nicht erkennen kann Gefahren nicht erkennen überschätzt eigene Fähigkeiten überschätzt eigene Fähigkeiten überschätzt eigene Fähigkeiten Depression Depression Depression Tablettenabhängig Tablettenabhängig Tablettenabhängig Trunkenheit/Delir ja Trunkenheit/Delir ja Trunkenheit/Delir ja Drogen nein Drogen nein Drogen nein Halluzinationen Halluzinationen Halluzinationen 4. sonstige Erkrankungen 4. sonstige Erkrankungen 4. sonstige Erkrankungen Unter- oder Überzuckerung Unter- oder Überzuckerung Unter- oder Überzuckerung Blutdruckabfall bei Mobilisation Blutdruckabfall bei Mobilisation Blutdruckabfall bei Mobilisation Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen Herzrhythmusstörungen TIA ja TIA ja TIA ja Hirnorganisches Anfallsleiden nein Hirnorganisches Anfallsleiden nein Hirnorganisches Anfallsleiden nein Maßnahmen notwendig Maßnahmen notwendig Maßnahmen notwendig Maßnahmen notwendig Maßnahmen notwendig Maßnahmen notwendig Maßnahmen notwendig Maßnahmen notwendig Maßnahmen notwendig Maßnahmen notwendig Maßnahmen notwendig Datum Datum Datum www.Qualitas- Bremen. de Mitgebrachte Risiken (intrinsische Risiken) Mitgebrachte Risiken (intrinsische Risiken) Mitgebrachte Risiken (intrinsische Risiken) Seite 1 von 2

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Einschaumltzung des individuellen Sturzrisikos von

zustaumlndige Mitarbeiterin ___________________________________

1 Funktionsbeeintraumlchtigungen 1 Funktionsbeeintraumlchtigungen 1 Funktionsbeeintraumlchtigungen

Probleme mit dem Gleichgewicht Probleme mit dem Gleichgewicht Probleme mit dem Gleichgewicht

Unsicherheit beim Aufstehen Unsicherheit beim Aufstehen Unsicherheit beim Aufstehen

Gangveraumlnderung Gangveraumlnderung Gangveraumlnderung

Multiple Sklerose Multiple Sklerose Multiple Sklerose

Polyneuropathie Polyneuropathie Polyneuropathie

Apoplexie Apoplexie Apoplexie

Parkinson ja Parkinson ja Parkinson ja

Osteoarthritis nein Osteoarthritis nein Osteoarthritis nein

chronisch reduzierter AZ chronisch reduzierter AZ chronisch reduzierter AZ

Untergewicht Untergewicht Untergewicht

Uumlbergewicht Uumlbergewicht Uumlbergewicht

2 Seh-Houmlrbeeintraumlchtigungen 2 Seh-Houmlrbeeintraumlchtigungen 2 Seh-Houmlrbeeintraumlchtigungen

eingeschraumlnkte Sehfaumlhigkeit eingeschraumlnkte Sehfaumlhigkeit eingeschraumlnkte Sehfaumlhigkeit

_______________________ _______________________ _______________________

ist schwerhoumlrig ist schwerhoumlrig ist schwerhoumlrig

hat ungeeignete Hilfsmittel ja hat ungeeignete Hilfsmittel ja hat ungeeignete Hilfsmittel ja

setzt Hilfsmittel nicht adaumlquat ein nein setzt Hilfsmittel nicht adaumlquat ein nein setzt Hilfsmittel nicht adaumlquat ein nein

3 Kognitive Beeintraumlchtigung 3 Kognitive Beeintraumlchtigung 3 Kognitive Beeintraumlchtigung

Vergesslichkeit Vergesslichkeit Vergesslichkeit

Demenz Demenz Demenz

kann Gefahren nicht erkennen kann Gefahren nicht erkennen kann Gefahren nicht erkennen

uumlberschaumltzt eigene Faumlhigkeiten uumlberschaumltzt eigene Faumlhigkeiten uumlberschaumltzt eigene Faumlhigkeiten

Depression Depression Depression

Tablettenabhaumlngig Tablettenabhaumlngig Tablettenabhaumlngig

TrunkenheitDelir ja TrunkenheitDelir ja TrunkenheitDelir ja

Drogen nein Drogen nein Drogen nein

Halluzinationen Halluzinationen Halluzinationen

4 sonstige Erkrankungen 4 sonstige Erkrankungen 4 sonstige Erkrankungen

Unter- oder Uumlberzuckerung Unter- oder Uumlberzuckerung Unter- oder Uumlberzuckerung

Blutdruckabfall bei Mobilisation Blutdruckabfall bei Mobilisation Blutdruckabfall bei Mobilisation

Herzrhythmusstoumlrungen Herzrhythmusstoumlrungen Herzrhythmusstoumlrungen

TIA ja TIA ja TIA ja Hirnorganisches Anfallsleiden nein Hirnorganisches Anfallsleiden nein Hirnorganisches Anfallsleiden nein

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendigMaszlignahmen

notwendig

Datum DatumDatum

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5 Inkontinenz 5 Inkontinenz 5 Inkontinenz

Dranginkontinenz Dranginkontinenz Dranginkontinenz

findet die Toilette nicht findet die Toilette nicht findet die Toilette nicht

entfernt Inkontinenzmaterial entfernt Inkontinenzmaterial entfernt Inkontinenzmaterial

neigt zu Durchfaumlllen ja neigt zu Durchfaumlllen ja neigt zu Durchfaumlllen ja

uriniert auf den Boden nein uriniert auf den Boden nein uriniert auf den Boden nein

6 Angst vor Stuumlrzen 6 Angst vor Stuumlrzen 6 Angst vor Stuumlrzen

Ist fruumlher schon gestuumlrzt Aktion Ist fruumlher schon gestuumlrzt Aktion Ist fruumlher schon gestuumlrzt Aktion

7 Ist auf folgende Hilfsmittel angewiesen 7 Ist auf folgende Hilfsmittel angewiesen 7 Ist auf folgende Hilfsmittel angewiesen

Rollator oder andere Gehhilfen Rollator oder andere Gehhilfen Rollator oder andere Gehhilfen

Rollstuhl Rollstuhl Rollstuhl

Aufstehhilfe Aufstehhilfe Aufstehhilfe

hat ungeeignete Hilfsmittel ja hat ungeeignete Hilfsmittel ja hat ungeeignete Hilfsmittel ja

setzt Hilfsmittel nicht adaumlquat ein nein setzt Hilfsmittel nicht adaumlquat ein nein setzt Hilfsmittel nicht adaumlquat ein nein

8 Schuhe und Kleidung 8 Schuhe und Kleidung 8 Schuhe und Kleidung

traumlgt ungeeignete Schuhe traumlgt ungeeignete Schuhe traumlgt ungeeignete Schuhe

laumluft oft barfuszlig oder auf Socken laumluft oft barfuszlig oder auf Socken laumluft oft barfuszlig oder auf Socken

traumlgt ungeeignete Kleidung lange Roumlcke

offene Baumlnder ja

traumlgt ungeeignete Kleidung lange Roumlcke

offene Baumlnder ja

traumlgt ungeeignete Kleidung lange Roumlcke

offene Baumlnder ja

nein nein nein

9 Medikamente 9 Medikamente 9 Medikamente

Psychopharmaka Psychopharmaka Psychopharmaka

Antidepessiva Antidepessiva Antidepessiva

Neuroleptika Neuroleptika Neuroleptika

Diuretika ja Diuretika ja Diuretika ja

Abfuumlhrmittel nein Abfuumlhrmittel nein Abfuumlhrmittel nein

BTM Sedativa BTM Sedativa BTM Sedativa

10 Gefahren in der Umgebung 10 Gefahren in der Umgebung 10 Gefahren in der Umgebung

schlechte Beleuchtung schlechte Beleuchtung schlechte Beleuchtung

ist mit den Treppen uumlberfordert ist mit den Treppen uumlberfordert ist mit den Treppen uumlberfordert

benutzt die Haltemoumlglichkeiten nicht benutzt die Haltemoumlglichkeiten nicht benutzt die Haltemoumlglichkeiten nicht

glatter Boden glatter Boden glatter Boden

Uumlberforderung bei Bodenbelagswechsel (von glatt nach

stumpf)

Uumlberforderung bei Bodenbelagswechsel (von glatt

nach stumpf)

Uumlberforderung bei Bodenbelagswechsel (von glatt

nach stumpf)

Stolperfallen (zB Teppichkanten) ja Stolperfallen (zB Teppichkanten) ja Stolperfallen (zB Teppichkanten) ja

herumliegende Dinge nein herumliegende Dinge nein herumliegende Dinge nein

kein Sturzrisiko aufgrund von Immobilitaumlt

Beratung erfolgte am Hdz

Maszlignahmen

notwendigMaszlignahmen

notwendig

Von auszligen einwirkende Risiken (extrinsische Risiken)

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Von auszligen einwirkende Risiken (extrinsische Risiken) Von auszligen einwirkende Risiken (extrinsische Risiken)

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5 Inkontinenz 5 Inkontinenz 5 Inkontinenz

Dranginkontinenz Dranginkontinenz Dranginkontinenz

findet die Toilette nicht findet die Toilette nicht findet die Toilette nicht

entfernt Inkontinenzmaterial entfernt Inkontinenzmaterial entfernt Inkontinenzmaterial

neigt zu Durchfaumlllen ja neigt zu Durchfaumlllen ja neigt zu Durchfaumlllen ja

uriniert auf den Boden nein uriniert auf den Boden nein uriniert auf den Boden nein

6 Angst vor Stuumlrzen 6 Angst vor Stuumlrzen 6 Angst vor Stuumlrzen

Ist fruumlher schon gestuumlrzt Aktion Ist fruumlher schon gestuumlrzt Aktion Ist fruumlher schon gestuumlrzt Aktion

7 Ist auf folgende Hilfsmittel angewiesen 7 Ist auf folgende Hilfsmittel angewiesen 7 Ist auf folgende Hilfsmittel angewiesen

Rollator oder andere Gehhilfen Rollator oder andere Gehhilfen Rollator oder andere Gehhilfen

Rollstuhl Rollstuhl Rollstuhl

Aufstehhilfe Aufstehhilfe Aufstehhilfe

hat ungeeignete Hilfsmittel ja hat ungeeignete Hilfsmittel ja hat ungeeignete Hilfsmittel ja

setzt Hilfsmittel nicht adaumlquat ein nein setzt Hilfsmittel nicht adaumlquat ein nein setzt Hilfsmittel nicht adaumlquat ein nein

8 Schuhe und Kleidung 8 Schuhe und Kleidung 8 Schuhe und Kleidung

traumlgt ungeeignete Schuhe traumlgt ungeeignete Schuhe traumlgt ungeeignete Schuhe

laumluft oft barfuszlig oder auf Socken laumluft oft barfuszlig oder auf Socken laumluft oft barfuszlig oder auf Socken

traumlgt ungeeignete Kleidung lange Roumlcke

offene Baumlnder ja

traumlgt ungeeignete Kleidung lange Roumlcke

offene Baumlnder ja

traumlgt ungeeignete Kleidung lange Roumlcke

offene Baumlnder ja

nein nein nein

9 Medikamente 9 Medikamente 9 Medikamente

Psychopharmaka Psychopharmaka Psychopharmaka

Antidepessiva Antidepessiva Antidepessiva

Neuroleptika Neuroleptika Neuroleptika

Diuretika ja Diuretika ja Diuretika ja

Abfuumlhrmittel nein Abfuumlhrmittel nein Abfuumlhrmittel nein

BTM Sedativa BTM Sedativa BTM Sedativa

10 Gefahren in der Umgebung 10 Gefahren in der Umgebung 10 Gefahren in der Umgebung

schlechte Beleuchtung schlechte Beleuchtung schlechte Beleuchtung

ist mit den Treppen uumlberfordert ist mit den Treppen uumlberfordert ist mit den Treppen uumlberfordert

benutzt die Haltemoumlglichkeiten nicht benutzt die Haltemoumlglichkeiten nicht benutzt die Haltemoumlglichkeiten nicht

glatter Boden glatter Boden glatter Boden

Uumlberforderung bei Bodenbelagswechsel (von glatt nach

stumpf)

Uumlberforderung bei Bodenbelagswechsel (von glatt

nach stumpf)

Uumlberforderung bei Bodenbelagswechsel (von glatt

nach stumpf)

Stolperfallen (zB Teppichkanten) ja Stolperfallen (zB Teppichkanten) ja Stolperfallen (zB Teppichkanten) ja

herumliegende Dinge nein herumliegende Dinge nein herumliegende Dinge nein

kein Sturzrisiko aufgrund von Immobilitaumlt

Beratung erfolgte am Hdz

Maszlignahmen

notwendigMaszlignahmen

notwendig

Von auszligen einwirkende Risiken (extrinsische Risiken)

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Maszlignahmen

notwendig

Von auszligen einwirkende Risiken (extrinsische Risiken) Von auszligen einwirkende Risiken (extrinsische Risiken)

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