ENDO CUT® QEndoskopische Polypektomie und Mukosaresektion (EMR)

mit ENDO CUT® Q

02

VORWORT 03

TECHNOLOGIE 04

ENDO CUT Q

Schnittzyklus

Koagulationszyklus

Gerätebeschreibung

Bedienoberfläche

Expertenmode

Aktivierung und Aktivierungssignale

PRAXIS 07

Allgemeine Einstellungsparameter

Operationstechniken

Vorbereitung zur Polypektomie und Mukosaresektion

Polypektomie

Endoskopische Mukosaresektion

VERMEIDUNG VON KOMPLIKATIONEN 12

EINSTELLUNGSEMPFEHLUNGEN 14

LITERATUR 15

Wichtiger Hinweis

Die Erbe Elektromedizin GmbH hat diese Broschüre und die Einstellempfehlungen mit größtmöglicher Sorgfalt erstellt. Dennoch können Fehler nicht völlig ausgeschlossen wer-den. Die in den Einstellempfehlungen gemachten Angaben begründen keine Ansprüche gegen die Erbe Elektromedizin GmbH. Sollte sich eine Haftung aus zwingenden gesetzli-chen Gründen ergeben, so beschränkt sich diese auf Vor-satz und grobe Fahrlässigkeit.

Die Angaben über Einstellempfehlungen, Applikationsstel-len, Applikationsdauer und den Gebrauch der Instrumen-tarien beruhen auf klinischen Erfahrungen, wobei einzelne Zentren und Ärzte unabhängig von den Empfehlungen auch andere Einstellungen favorisieren. Es handelt sich lediglich um Richtwerte, die von dem Operateur auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden müssen. Abhängig von den individuellen Gegebenheiten kann es erforderlich sein, von den Angaben in dieser Broschüre abzuweichen.

Durch Forschung und klinische Erfahrungen ist die Medi-zin ständigen Entwicklungen unterworfen. Auch deshalb kann es sinnvoll sein, von den Angaben abzuweichen.

INHALTSVERZEICHNIS

▻U

03

Durch die Entwicklung neuer endoskopischer Resektions- und

Blutstillungs tech ni ken gelingt es immer größere Po ly pen oder

andere verdächtige Mukosaabschnitte ohne chirur gischen Ein griff

zu entfernen.

Bei der endoskopischen Polypektomie und Mukosektomie konn-

te mit ENDO CUT ein sicherer und akzeptierter Stan dard etabliert

werden.

ENDO CUT Q des Erbe VIO-Systems ist die Weiterent wick lung des

seit über 10 Jahren erfolgreichen ENDO CUT's der Geräte serie „Er-

botom ICC“. Diese Broschüre soll helfen, ENDO CUT Q zu verstehen

und im Klinikalltag richtig einzusetzen. Sie richtet sich sowohl an

den Endoskopiker als auch an das gesamte Endoskopieteam.

Diese Broschüre entstand in enger Zusammenarbeit mit erfahrenen

Endoskopikern verschiedener Zentren.

Besonderer Dank gilt hierbei Prof. Schmitt,

Neuperlach-Mün chen und Prof. Schulz, Berlin.

Die der Broschüre beigelegten Einstellungsempfehlungen wurden

von der Erbe Elektromedizin GmbH erarbeitet.

04

Intermittierender Schneidemode ENDO CUT Q: Schnittzyklus gelb, Koagulations zyklus blau.

Schnittverlauf bei ENDO CUT Q: Anschnittphase (Gelb/Blau), Schnittphase (gelb) und Koagulationszyklus (blau).

Technologie

ENDO CUT Q

Der fraktionierte Schneidemode ENDO CUT Q ist gekennzeichnet durch alternierende Schnitt- und Koagulationszyklen (Abb. 1). Während desgesamten dynamischen Schnitt verlaufes wird dadurch ein kontrolliertes SchneidenmitsichererHämostaseermöglicht,undderOperateurinseinerArbeit unterstützt.

Ausdermehrals10-jährigenErfahrungmitENDOCUTinderEndoskopiehaben sich die Spannungsregelung kombiniert mit der Lichtbogenerken-nung(Funkendetektion)alswesentlicheMerkmalefürdieQualitätundRe-produzierbarkeit des Schnei de effektes heraus kristallisiert.

ENDOCUTQ stellt eineWeiterentwicklungdar,welche ein sicheres undeffektivesAbtragengroßflächigerLäsionen,insbesonderegroßerPolypengewährleistet.

ENDO CUT Q ist ein monopolares Hochfrequenz (HF)-chirurgisches Ver-fahren,miteinemaufzweiPhasenbasierendenSchnittzyklusgefolgtvoneinem Koagulations zyklus (Abb. 2):

Schnittzyklusa) Anschnittphaseb) Schnittphase

Koagulationszyklus

0201

USpannung

USpannung

tZeit

tZeitKoagulationszyklus

KoagulationszyklusSchnittzyklusSchnittphase

Anschnittphase

Schnittzyklus

Schnittintervall

05

Beim Schneiden mit der Schlinge entstehen kleine Licht bogen (gelb) zwischen Schlinge und dem gefassten Gewebe. Die Koagulations zone

ist grau/weiß dargestellt. Pfeil = Zugrichtung der Schlinge.

SCHNITTZYKLUS

a) AnschnittphaseDer Schnittzyklus beginnt immer mit einer kurzen, zeitlich variablenAnschnittphase(Abb.2).Siedientdazu,dasGewebeinunmittelbarerNäheder HF-Schlinge innerhalb weniger zehntel Sekunden endogen auf >100°C zuerwärmen,wodurchvorBeginndereigentlichenSchnittphasebereitsaucheineKoagulation(Hämostase)desGewebeserreichtwird.DieDauerderAnschnittphaseistimwesentlichenabhängigvomPolypen-durchmesserundderZugkraftderSchlingeaufdasgefassteGewebe.DieAnschnittphasesolltejedochsokurzwiemöglichsein,umeinetiefe(massive Koagulation) an der Polypenbasis zu verhindern. Je schneller die Schnittphaseerreichtwird,destooberflächlicheristdieKoagulationszone.In folgenden Abbildungen wird der Schnittzyklus zur Vereinfachung als gelber Balken dargestellt.

b) SchnittphaseDer Beginn der Schnittphase ist gekennzeichnet durch die Aus bildung ei-nesLichtbogenszwischendemGewebeundderHF-Schlinge(Abb.3).DerLichtbogenentstehtbeieinerHF-Spannungvon>200V,sobaldsichdurchVerdampfenvonGewebeflüssigkeiteinkleinerAbstandzwischenderHF-SchlingeunddemgefasstenGewebeausbildet.Für ein kontrolliertes und reproduzierbares Schneide er geb nis ist es von Vorteil,dasAuftretendesLichtbogens(Funkens)automatischzudetektie-ren.DadurchwirdeinereproduzierbareSchnittweitegewährleistet.Beim Schneidemode ENDO CUT Q wird daher die Schnitt pha se über die Funkendetektion dynamisch und automatisch geregelt.

03Koagulation während des Schnitts. Die Koagulations zone (grau/weiß)

nimmt zur Polypen basis hin zu. Pfeile: Stromfluss.

KOAGULATIONSZYKLUS

Während des Koagulationszyklus wird das Gewebe auf den nächstenSchnittzyklusvorbereitet,mitdemZiel,dieHämostasevordemfolgendenSchnitt sicher zu stellen.

DieIntensitätderKoagulation,dersogenannteKoagulations-Effekt,lässtsichbeiENDOCUTQüber4Stufenbeeinflussen.

Die Dauer des Koagulationszyklus kann im Expertenmode im Sinne einer Feinabstimmung variiert werden (siehe dazu Kapitel „Schnittintervall“ auf S.8).Dabei istzubeachten,dassdieKoagulationmaßgeblichdurchdeneingestelltenEffekt,undwenigerdurchdieKoagulationsdauerbeeinflusstwird.

JenachgewählterEinstellungvergrößert sichdieKoagulationszone zurPolypenbasishin,gemäßderRichtungdesStromflusses(Abb.4).

II I

I

04

180max. Watt

ENDO CUT QMode

Effect

Cut-duration

1

Cut-interval

6

3

FORCED COAGMode

EffectUpmax: 1000Vp

2max. Watt

60

Guide /progs.

8 Polypectomy

Monopolarsocket

06

Gerätebeschreibung

ENDOCUTQistdiekonsequenteWeiterentwicklungdesausderICCGerä-tereihe bekannten ENDO CUT.

AlsoptionalesUpgrade istderEndoCutQMode inHF-ChirurgiegerätenderVIOReiheenthaltenoderteilweiseauchnachträglichaufrüstbar.EinekompletteGeräteeinheitfürdieEndoskopiekannwiefolgtaussehen(Abb. 5):

☑ VIOHF-ChirurgiegerätVIO200D☑ Argon-PlasmaKoagulations-Gerät,APC2und☑ Endoskopie,SpülpumpeEIP2☑ integriertaufdemGerätewagenVIOCart.

BEDIENOBERFLÄCHE

ENDO CUT Q ist ein Schneidemode. Daher wird auf dem Display bzw. der BedienoberflächederENDOCUTQ-ModeimgelbenFeldangezeigt(Abb.6).StandardmäßigwirdnurderParameter„Effekt“angezeigt.ÜberdenEffektwirddieIntensitätderKoagulationwährenddesSchnitteseingestellt.

EXPERTENMODE

Für eine individuelle Einstellung kann der Expertenmode aufgerufen wer-den (Abb.7). Wird der Expertenmode aktiviert (dem Service-Techniker vor-behalten),werdeninderAnzeigeauchdieParameter„Schnittdauer“und„Schnitt inter vall“ angezeigt und verstellbar.

AKTIVIERUNGUNDAKTIVIERUNGSSIGNALE

ENDO CUT Q wird mit dem gelben Fußpedal aktiviert. Die Aktivierung wird demAnwenderdurcheinenTon,demAktivierungssignal,signalisiert.SobaldderSchnitttatsächlichbeginnt,ertönteinzweiterTon,dasSchnei-designal. Das Schneide sig nal kann somit als akustische Kontrollfunktion fürdastatsächlicheSchneidengenutztwerden.DasgelbePedaldesFußschalterswirdsolangegedrücktgehalten,bisderPolypbzw.dassich inderSchlingebefindlicheGewebekomplettdurch-trennt ist.Ein Abbruch der Schnittphase ist jederzeit durch Unter bre chung der Fuß-schalterbetätigungmöglich.

GI-Workstation VIO 200 D

Bedienoberfläche des VIO-Systems

ENDO CUT Q im Expertenmode

06

07

05

07

Praxis

Allgemeine Einstellungsparameter

EFFEKT-STUFEN

InAbhängigkeitvonGröße,FormundLokalisationdesPolypensindun-terschiedliche Koagulationseffekte für eine möglichst blutungsarmePolypek to mie bei gleichzeitig geringer Perforationsgefahr notwendig. Die Intensität der Koagulation kann durch den Parameter „Effekt“ über vierEffekt-Stufen eingestellt werden:

Stufe 1Bei Stufe 1 erfolgt zwischen den einzelnen Schnittzyklen kei ne Koagulation (Abb.8). Es handelt sich hierbei um einen Schnei de strom. Die Effekt-Stufe1 ist vorteilhaft zur Abtragungvon Polypen an dünnwandigen, besondersgefährdetenStrukturen,dahierbeieinerthermischenSchädigungdurchzustarkeKoagulationdieGefahreinerPerforationbesteht.

Stufe 2Bei Stufe 2 ist eine schwache Koagulation zwischen den einzelnen Schnitt-zyklen vorhanden (Abb.9).

Stufe 3BeiStufe3erfolgtzwischendeneinzelnenSchnittzykleneineverstärkteKoagulation (Abb.9).

Stufe 4BeiStufe4istimVergleichzuStufe3einenochstärkereKoagulationzwi-schen den einzelnen Schnittzyklen vorhanden. Dadurch eignet sich diese Effektstufe für Anwendungen, bei denen eine ausgeprägte Koagulationge wünscht wird (Abb.9).

SCHNITTDAUER

InAbhängigkeitvonGröße,FormundLokalisationvonPolypenundande-renLäsionenkannesvorteilhaftsein,dieSchnittdauervariierenzukön-nen.DieSchnittweiteistmaßgeblichvonderSchnittdauerabhängigundkann(imExpertenmode,sieheSeite6)über4Stufeneingestelltwerden(Abb.10).

Stufe 1:Bei Stufe 1 ist die Schnittdauer und somit die Schnittweite sehr kurz (Abb.11). Be dingt durch sehr kleine Schnitt wei ten wird ein langsames Ab-tragenermöglicht.

Stufe 2–4:Bei Stufe 2 ist die Schnittdauer und somit die Abtragungs geschwindigkeit mittelmäßiglang.DieStufen3und4(Abb.12)mitentsprechendlängererSchnittdauer, d.h. für großeSchnittweite, ermöglichenein schnellesAb-tragen.

ENDO CUT Q mit Effekt-Stufe 1: Schneidestrom (gelb), ohne Koagulation.

Die Schnittdauer ist bei ENDO CUT Q individuell einstellbar: linke Seite = Stufe 1, geringe Schnittweite;

rechte Seite = Stufe 4, große Schnittweite.

Der Koagulationseffekt (blau) kann bei ENDO CUT Q über die Effekt-Stufen 2–4 verstärkt werden.

ENDO CUT Q mit sehr kurzer Schnittdauer: Stufe 1.

ENDO CUT Q mit längster Schnittdauer: Stufe 4.

08 10

09 11 12

USpannung

USpannung

USpannung

USpannung

tZeit

tZeit

tZeit

tZeit

Effekt-Stufe 1 Schnittdauer Stufe 1

Stufe 1 Stufe 4

Schnittdauer Stufe 4

Effekt-Stufe 2-4 SchnittzyklusSchnittdauer Stufe 1

SchnittzyklusSchnittdauer Stufe 4

08

Praxis

SCHNITTINTERVALL

Das Schnittintervall beinhaltet einen Schnitt- und einen Koagulationszyk-lus(Abb.13).EsistdefiniertalsdieZeitspannezwischendemBeginneinesSchnitt zyklus und dem Beginn des darauffolgenden Schnittzyklus.

DieBeeinflussungderDauerdesSchnittintervallsdientderKontrolledesfraktionierten Schnitts. Ein kurzes Schnitt inter vall begünstigt ein schnelles Abtragen,ein langesSchnittintervallein langsames,kontrolliertesAbtra-gen.

ÜberdenParameterSchnittintervallkanndieDauerdesKoagulationszyklus(imExpertenmode,sieheSeite6)über10Stufenverlängertwerden.Hier-beiistzubeachten,dassüberdasSchnittintervallzwareineBeeinflussungderKoagulationmöglich ist,die IntensitätderKoagulation jedochmaß-geblichvondergewähltenEffekt-Stufe(sieheS.7)abhängigist!

Stufen 1–10: Bei Stufe 1 ist zwischen den einzelnen Schneideimpulsen nur eine sehr kurzePausevorhandenundermöglichteinschnellesAbtragenmitgerin-gerKoagulation(Abb.13).MithöhererStufenzahlwirddieDauerdesKoagulationszyklusunddamitauchdieDauerdesSchnittintervallslänger(Abb.14).

ENDO CUT Q mit Schnittintervall Stufe 1: der Koagulationszyklus (blau) mit kleinstmöglichem Schnittintervall.

ENDO CUT Q mit Schnittintervall Stufe 10: maximale Dauer des Koagulationszyklus mit größt möglichem Schnittintervall.

13

14

msmmp

Anheben des Polypen von der Muscularis vor dem Abtragen mit Hilfe der Schlinge. m = Mukosa, sm = Submukosa, mp = Muscularis propria.

Submuköse (sm) Injektion. Der Abstand zwischen Mukosa (m) und Muscu-laris propria (mp) wird durch Ein spritzen von Flüssigkeit (blau) vergrößert.

Durch die Unterspritzung kann die Gefahr einer punktuellen thermischen Erwärmung durch den HF-Strom (schwar ze Pfeile) verringert werden.

Positionierung der Schlinge. a) Abheben des Polypen von der Darmwand mit der Schlinge, b) falsch aufgesetzte Schlinge.

Kontrolle des Gewebeeinschlusses vor der Resektion: a) das Gewebe wurde korrekt eingeschlossen und mit der Schlinge in Pfeil richtung abgehoben b) neben der Läsion wurde zusätzlich ein Teil der Darmwand eingeschlossen.

I

II

II

I

m

sm

mp

a b

ba

15

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18

17

19

USpannung

USpannung

tZeit

tZeit

Schnittzyklus

Schnittzyklus

Schnittintervall Stufe 1

Schnittintervall Stufe 10

richtig

richtig

falsch

falsch

09

Operationstechniken

DAS ANHEBEN 15

Eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche und sichere Polypek-tomiebzw.Mukosaresektion isteindeutlichesAnhebenderLäsion (Po-lyp oder Mukosa) von der Muscularis propria (lifting sign) mit Hilfe der HF-Schlinge(Abb.15)odereinerInjektionsflüssigkeit(siehespäter).DurchVergrößerungdesAbstandszurMuscularispropriakanndasRisikoeinerthermischen Schädigung bzw. einer Perforation vermindert werden. Zu-sätzlichhatdieAbhebbarkeitderLäsion(liftingsign)einewichtigediag-nostischeBedeutung(nichtanhebbar=MalignitätshinweisfürinfiltrativesWachs tum).

SUBMUKÖSEINJEKTION 16,17

DasUnterspritzenvonLäsionen(z.B.mitphysiologischerKochsalzlösung)istinmehrfacherHinsichtvorteilhaft.PrimärwirdeineVergrößerungdesAbstandeszwischendemabzutragendenGewebeundderMuscularispro-priaerzielt(Abb.16,17).AufgrunddergutenelektrischenLeitfähigkeitundderWärmeleitfähigkeitderUnterspritzungslösungverteiltsichdiezuge-führteEnergiegleichmäßiginnerhalbdesFlüssigkeitskissens.Diesführtzueiner Abnahme von Strom dichten und zur Aus bildung einer thermischen Isolations schicht. Das Risiko einer Per foration wird da durch gesenkt.

Sekundärwirddie LäsiondurchUnterspritzungmeist besser sicht-undgreifbar.DiesgiltinsbesonderefürLäsionen,diedirekthintereinerFalteliegen oder wenig erhaben sind.

Ferner kann im Rahmen der Unterspritzung neben der rein mechanischen Komponente imSinneeinerDrucktamponadeaucheinemedikamentöseBlutungs pro phy laxe durch die Ver wendung vasokonstriktiver Substanzen durch geführt werden.

Eine Vorbereitung (wie beschrieben) vor der Poly pekto mie oder der Mukosa resektion ist nicht zwingend erforderlich und wird deshalb auch unterschiedlich gehandhabt. Die Art und Weise der Vorbereitung ist ab-hängigvon der Erfahrung undTechnik des jeweiligenOperateurs sowievom klinischen Befund.

ANLEGENDERHF-SCHLINGE 18,19

Bei der Positionierung der HF-Schlinge sind verschiedene Aspekte zu be-rücksichtigen,umKomplikationen(Blutungen,Perforation)zuvermeiden:

☑ SchlingemöglichstparallelzurDarmwandumdieLäsionlegenunddabei leicht gegen die Wand drücken; anschließend langsam schlie-ßenundmöglichstparallelvonderDarmwandanheben(Abb.18a)

☑ einseitigenGewebekontaktmitderDarmwanddurchdieSchlingen-spitze vermeiden (Abb.18b)

☑ visuelleKontrolledeseingeschlossenenGewebes:beizuvielGewebeeinschluss(Vollwand)SchlingeöffnenundwenigerGewebeeinschliessen (Abb.19)

☑ zustarkenZuganderHF-Schlingevermeiden,dasonsteinemecha-nischeAbtragungderLäsionohneKoagulationmitBlutungsneigungdie Folge sein kann

BESONDERHEITENVONSCHLINGENELEKTRODEN

MonofileSchlingenweisengegenüberpolyfilen(mehrfaserig,gedrehten)Schlingen bei gleichemGesamtdurchmesser eine kleinere KontaktflächezumGewebeauf,wodurcheinegeringereKoagulationerzieltwird.

Der Drahtdurchmesser beeinflusst ebenfalls den Koagulationsgrad. Einkleiner Draht durchmesser führt zu einer geringeren Koagulationswirkung beigleichzeitighöhererSchneidewirkung.

MonofileSchlingenbesitzenimVergleichzupolyfilenSchlingeninderRe-geleinehöheremechanischeSteifigkeitunderleichterndamitdasUmfas-senderLäsion.

Vorbereitung zur Polypektomie und Mukosaresektion

10

VORKOAGULATION

Um das Risiko einer Blutung zu verringern, wird bei gestielten Poly-penundPolypen>10mmeineVorkoagulationmitFORCEDCOAG(sieheEinstellungs empfeh lungen) empfohlen.

KLEINE POLYPEN

KleinePolypenmiteinerGrößeunter5mmwerdenmitHilfederZangen-biopsieentfernt,gemäßderAWMFLeitlinie.FürdasAbtragenvonPolypenmit derHot-Biopsy-Zange ist dieVerwendungdes FORCEDCOAGModeempfehlenswert,wobeigleichzeitighistologischverwertbaresMaterialge-wonnen werden kann. Dabei ist der Polyp mit der Zange zu fassen und durch leichten Zug deutlich von der Darmwand abzuheben. Die Koagulati-onszone entsteht zwischen dem distalen Ende der Hot-Biopsy-Zange und derAbtragungsfläche(Abb.20).

GESTIELTEPOLYPEN

Gestielte Polypen mit einer Größe zwischen 5–15 mm (Polypenkopf)könnenmitHilfedesFORCEDCOAGModeoderENDOCUTQabgetragenwerden (Abb.21). Hierbei sollte die Polypektomieschlinge nahe unter den Polypenkopf,darmwandfernpositioniertwerden.SobaldderKoagulations-effektamStielmakroskopischsichtbarwird,mussdieSchlingekontinuier-lich nachgeführt werden (Abb.22). Eine zu intensive Koagu lation zur Poly-penbasishinerhöhtdieGefahreinerPerforationderDarmwand.GrößeregestieltePolypen(>15mm)bergengrundsätzlicheinehöhereBlutungs-gefahr. Bei der Abtragungvon großen, gestielten Polypenmittels ENDO

CUTQempfiehlt sich zurBlutungsprophylaxedie InjektionstechnikoderdasClippingzuverwenden.DerGebraucheinesEndoloopswirdkontroversdiskutiert. Durch den Einfluss desHF-Stromes kommt es auch zu einerLängsschrumpfungdesPolypenstiels(Abb.23).Esistdahervorteilhaft,dievorgesehene Durchtrennungs linie nicht zu nahe an die Darmwand zu le-gen.BeisehrgroßengestieltenPolypenistesoftmalsschwierig,daspro-ximaleStielendevonderDarmwandzuunterscheiden.Deshalbempfiehltsich hier die Abtragung eng unter dem Polypenkopf vorzunehmen.

SESSILE POLYPEN

Bei sessilen Polypen wird im Allgemeinen eine Unter spritzung empfoh-len, um eineTrennung des Polypen von der Darmwand zu gewährleis-ten. Nachdem die Polypektomieschlinge richtig positioniert ist, wird derSchneidemodeENDOCUTQaktiviert.WährendderSchnittphasewirddieSchlinge von der Assis tenz mit leichtem Zug langsam nachgeführt. Ein zu festes Ein schnü ren kann zum abrupten Durchtrennen des Poly pen führen (mechanische Durchtrennung ohne ausreichen de Koagulation). Nach Be-endigungderEktomieerfolgtdieBergungdesResektatsinAbhängigkeitvonderGrößedesabgetragenenGewebesmitdenentsprechenden,be-kanntenMethoden (Schlinge, Dreigreifer, Netz, Polypenfalle etc.).Für dieAbtragunggroßersessilerPolypenmitbreiterBasiswirdhäufigdieparti-elle Abtragung in „piece-meal“-Tech nik durchgeführt. Hierzu werden heute unterschiedlicheMethoden, wie z.B. die Schlingen- oder Kappentechnik(siehe auch Kapitel EMR) eingesetzt. Bei breitbasigen Polypen kann eine vollständigeResektionnichtimmersichergestelltwerden.VerbleibtnachderResektionnochPolypengewebeanderPolypenbasis,kanndiesesmitHilfe der APC abladiert werden.

Polypektomie

I I

IIII

II I I

II I I

II

II I I

II I I

II

Abtragen von kleinen Polypen mit der Hot-Biopsy-Zange. Vor Aktivierung des

Koagula tions stromes wird der Polyp deutlich von der Darm wand abgeho-ben (großer Pfeil). Der Strom (I, Pfeile) verteilt sich in Richtung Polypen basis.

a) Gestielter Polyp im Colon nach Ein-schluss in eine Schlinge.

b) Schwache Koagu lation an der Poly-penbasis nach Polypektomie (weißes

Areal bei 11 Uhr).

Querschnitt eines ge stielten Polypen. Die Schlinge (orthograd, graue Kreise)

muss bei der Ektomie fest um den Polypenstiel gelegt und nach ge führt

werden, um innenliegende Blut ge fäße zu koagulieren.

Längsschrumpfung bei gestielten Polypen.

20 21

21

22 23

23

11

EMRMITSCHLINGE 24

VorBeginneinerEMRmitSchlingeistesvorteilhaft,eineMarkierungdeszuentfernendenPolypenoderKarzinom-verdächtigenArealsmitHilfederAPCvorzunehmen.BeiderEMRmitoderohneUnterspritzungkanndieLäsionentwederaneinemStück,„enbloc“(Abb.24)odermittelsder„piece-meal“-Technik Stück für Stück entfernt werden. Nach Anlegen der Schlinge um die LäsionisteindeutlichesAbhebenderLäsionvomUntergrund(liftingsign)ent weder allein durch Schlingenzug oder mittels Injektion sowohl von diag-nostischerBedeutung,alsaucheinewichtigeVoraussetzungfüreineerfolg-reicheundsichereMukosaresektion.DieSchlingewirdnunmitderLäsion in Richtung des Darmlumens angehoben und damit von der Muscularis propriaabgehoben.DerSchneidevorgangkannjetztausgelöstwerden.

EMR MIT KAPPE 25

BeiderEMRmitKappe(Abb.25a–d)(mitoderohneUnterspritzung)kannessinnvoll sein,dieGrößeundFormderLäsion rundherummittelsHF-Schlinge (Mode FORCED COAG) oder mit der flexiblen APC-Sonde (APC=Argon-PlasmaKoagulation) zumarkieren.DieKappekanndann,dankbessererOrientierung,leichteraufdieLäsiongesetztunddieseanschlie-ßend in die Kappe eingesaugt werden. Nachdem der Polyp sicher mit der Schlingegefasstist,erfolgtunterlangsamemZuziehendieAuslösungdesSchneide vor gangs.

EMRMITNADELINSTRUMENT 26

ErfolgtdieEMRunterVerwendungder „enbloc“-Technik (Abb.26a–d),ist es von Vorteil, vor der Unterspritzung die Resektionslinie mit klei-nen Koagulationspunkten zu markieren (Abb.26a). Für die Markierungmittels Nadelinstrument empfehlen wir den Mode FORCED COAG oderPULSED APC. Anschließend können verschiedene Nadelinstrumente wieNadel-oderHakenmessermitHilfevonENDOCUTQzurEröffnungbzw.Schlitzung derMukosa eingesetztwerden. Die Läsion kann nunmittelsNadelinstrument oder mit einer HF-Schlinge abgetragen werden. Diese EMR-Techniken (EMR mit Kappe bzw. Nadel ins tru ment) sollten wegen der erhöhtenPerforationsgefahrderzeitnurinZentrenmitentsprechenderEr-fahrungangewandtwerden.EineEmpfehlung,derbeidenverschiedenenOperationstechnikenzuverwendendenGeräteeinstellungenfindenSieaufdem Beiblatt.

Endoskopische Mukosaresektion (EMR)

msmmp

msmmp

a) Großflächiges Adenom im Duo denum. b) Schwache Koagulation an den Schnitträndern nach

Resektion mit Schlinge.

EMR mit Kappea) Unterspritzen

b) Schlinge fixieren und Kappe positionieren c) Mukosa ansaugen, mit der Schlinge fassen

d) Resektion außerhalb der Kappe

EMR mit Nadelinstrument a) Läsion markieren

b) Mukosa nach dem Unterspritzen eröffnen c) Mukosa mit Nadelelektrode schlitzen

d) Läsion mit Schlinge abtragen.

24

25 26

a b c d

a b c d

ba c d

ba c d

12

Vermeidung von Komplikationen

Komplikationen Die beiden häufigsten Komplikationen nach einer Poly pekto mie oder Mukosekto mie sind Blutungen, die spontan (primär) oder verzögert (se-kundär) auftreten, sowie Per forationen.

Bei der Perforation unterscheidet man zwischen einer me chanischen Schädigung der Darmwand und einer ther mischen Ne krose.

Das folgende Kapitel soll Tipps und Tricks in der Hand habung von ENDO CUT Q zur Vermeidung von Kompli kationen aufzeigen.

INTRAOPERATIVEBLUTUNGDURCH MANGELNDEHÄMOSTASE(PRIMÄRBLUTUNG)

DieHämostasewährend einesHF-Schnittes hängt imWesentlichenvonzweiFaktorenab:vomgewähltenKoagulations-Effekt(Effekt-Stufe)undvom mechanischen Zug durch die Schlinge am Polypen. Wird der Polyp mit derSchlingezustarkstranguliert,kannderPolypmitdemerstenSchnei-dezyklus durchtrennt werden. Auf grund mangelnder Koagulation sind in beidenFällenBlutungenmöglich.

POSTOPERATIVE PERFORATION DURCH HF-STROM

Unterbleibt die Schneidebewegung trotz Aktivierung des Fußschalters,sollte auf keinen Fall ununterbrochen weiter ak tiviert werden. Durch einen möglichenhohenEnergieeintragkanndieDarmwandthermischgeschä-digtwerden.MöglicheFehlerquellenkönnenfalscheParametereinstellun-gen oder defekte Instrumente sein.

Der Polyp wurde zu stark ins Lumen hinein gezogen. An der Einschnürung entstehen hohe Stromdichten und eine

Koagulation (grau/weiß).

Thermische Schädigung der Darmwand durch zu hohen Energieeintrag. Koagulations zone grau/weiß dargestellt.

Die zweizeitige oder auch gedeckte Perforation kann aus einem zu großen EnergieeintraganderPolypenbasisresultieren,wobeimeisteineschlei-chende Nekro tisierung der Darm wand zu beobachten ist (Abb.27).

DiesesRisikokanndurchUnterspritzung,EndoloopoderAnhebeninsbe-sonderebreitbasigerLäsionenreduziertwerden.Die Resektion sollte stets unter Sicht durchgeführt und bei zu großem Koagula tionseffekt an der Polypenbasis abgebrochen werden.

KOAGULATIONAUSSERHALBDESUNMITTELBAREN SCHNITTGEBIETES

a) Einschnürung des PolypenDurch zu starkes Anheben des Polypen kann eine deut liche Einschnürung am Polypenstiel entstehen.DerartigeGewebeverengungenkönnenzueinerhohenStromdichtefüh-ren,wodurcheineKoagulationundpotentiell eineEktomiedesPolypenweit entfernt von der Schlinge die Folge sein kann (Abb.28).

b) Polypen-DarmwandkontakteDurch Polypen-Darmwandkontakte ist eine unkontrollierte Ableitung des elektrischenStromesmöglich. InVerbindungmithohenStromdichtenandenKontaktstellenkanneinethermischeSchädigungderDarmwander-folgen (Abb.29). c) Unerwünschter Schlingen-Darmwand-KontaktNachBeendigungderResektionistdieSchlingeunmittelbarvollständiginden Isolierschlauch zurückzuziehen, umbei ungewollter Betätigung desFußschalterswährend der Rückführung der Schlingeweitere Koagulati-onseffekte an der ge sun den Darmwand zu vermeiden.

IIII

II I I I

II2827

13

Thermische Schädigung der Darmwand durch Ableiten des HF-Stromes über den Polypen kopf mit Bildung von hohen

Stromdichten (Pfeile).

Der Kontakt der HF-Schlinge mit einem Metallclip muss vermieden werden, da es durch hohe Stromdichten am

Clip zu einer thermischen Nekrose im Clipbereich kommen kann.

I I I

II

I II

I I I

29 30

KONTAKTDERSCHLINGEZUMETALLCLIPS

WerdenMetallclips zurBlutstillung eingesetzt, ist bei derResektionmitderHF-Schlingedaraufzuachten,dasskeinHF-StromunbeabsichtigtüberdenMetallclipabfließenkann(Abb.30).

ANTIPPEN DES FUSSSCHALTERS

Wird bei der Resektion das Pedal des Fußschalters mit dem Fuß nur kurz angetippt, bleibt der Koagulationszyklus zwischen den Schneidephasenaus. Es wird lediglich die Schnei dephase aktiviert. Dadurch kann es zur Blutung nach der Resektion kommen. Der gelbe Fußschalter muss deshalb biszurkomplettenAbtragungkontinuierlichbetätigtwerden.

Defektes Instrumentarium/ZubehörEs müssen stets einwandfreie Anschlusskabel verwendet werden. Durch lose Anschlussstecker kann ein Lichtbogen an den Kon taktteilen entste-hen,wodurcheinenegativeBeeinflussungderSteuerungmöglichist.DieSchnittphasekannsovorzeitigabgebrochenwerden,einSchneidenwirdverhindert.

BeidenPolypektomieschlingenistdaraufzuachten,dasssichdieSchlingeüberdenSchlingenträgerleichtgängigöffnenundschließenlässt.DefektePolypektomie schlingen dürfen nicht eingesetzt werden.

LässtsicheineSchlingewährendderPolypektomienichtmehrzuziehen,mussdieAktivierungdesHF-Generatorssofortunterbrochenwerden,dasonstdieGefahreinerPerforationderDarmwandbesteht.

SCHLECHTE APPLIKATION DER NEUTRALELEKTRODE

DerKontaktzwischenNeutralelektrodeundHautmussimmergroßflächiggegebensein.DieintraoperativeVerschlechterungdesKontakts,z.B.durchAblösenderNeutralelektrodekannzueinerthermischenSchädigungderHaut führen.

Unsachgemäß angebrachte Elektroden bzw. die Verwendung von meisthöherimpedanten,wiederverwendbarenSilikon-NeutralelektrodenkönnendieWirkungvonENDOCUTQnegativbeeinflussen.

GenerellwirddaherdieVerwendungvonKlebeelektroden(NESSY-Neutral-elektroden)empfohlen,womitaucheineÜberwachungderKontaktqualitätdurchdasNESSY-Systemgewährleistetwerdenkann.

Hinweis:Für weitergehende Information allgemeiner Art zum The ma HF-Chirurgie empfehlen wir die Broschüre „Grundlagen der HF-Chirurgie“ der FirmaErbeElektromedizinGmbH.

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Einstellungsempfehlungen zu ENDO CUT® Q

Polypektomie

Vorkoagulation

UmdasRisikoeinerBlutungzuverringern,wirdbeigestielten Polypen und Polypen >10 mm eine Vorkoagulation empfohlen: FORCEDCOAG,Effekt2,60Watt

Polypenresektion: Polypen < 5 mm

Zangenbiopsie FORCEDCOAG,Effekt2,60Watt

Polypenresektion: Polypen > 5 mm

Mode ENDO CUT Q

Effekt Stufe3

Schnittdauer* Stufe 1

Schnittintervall* Stufe6

Endoskopische Mukosaresektion (EMR)

EMR mit Schlinge

Markierung der Läsion:

HF-Schlinge,Nadelinstrument FORCEDCOAG,Effekt2,60Watt

Flexible APC-Sonde PULSEDAPC,Effekt1,25Watt

Resektion:

Mode ENDO CUT Q

Effekt Stufe3

Schnittdauer* Stufe 1

Schnittintervall* Stufe6

EMR mit Kappe

Markierung der Läsion:

HF-Schlinge,Nadelinstrument FORCEDCOAG,Effekt2,60Watt

Flexible APC-Sonde PULSEDAPC,Effekt1,25Watt

Resektion mit Schlinge:

Mode ENDO CUT Q

Effekt Stufe3

Schnittdauer* Stufe 1

Schnittintervall* Stufe6

EMR mit Nadelinstrument

Markierung der Läsion:

HF-Schlinge,Nadelinstrument FORCEDCOAG,Effekt2,60Watt

Flexible APC-Sonde PULSEDAPC,Effekt1,25Watt

Resektion mit Nadel:

Mode ENDO CUT Q

Effekt Stufe 2

Schnittdauer* Stufe 4

Schnittintervall* Stufe3 * nur im Expertenmode

Effekt Stufe 1: Coecum, rechtes ColonEffekt Stufe 2: Duodenum, Polypen > 5 mm Effekt Stufe 3: Ösophagus, Magen, Polypen 5–15 mmEffekt Stufe 4: Rektum, gestielte Polypen, Polypen > 15 mm,

große Tumoren

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