Embed Size (px)
Citation preview
TOGGENBURGER ANÄSTHESIE REPETITORIUM
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
ENDOKRINOLOGIE
Unter Verwendung vieler Darstellungen von Thierry Girard Basel
http://www.iupui.edu
Diabetes mellitus
Nebenniere
Parathyroidea
Schilddrüse
Hypophyse
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
http://www.iupui.edu
Diabetes mellitus
Nebenniere
Parathyroidea
Schilddrüse
Hypophyse
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
diabetes = Durchfluss
meliteis = honigsüss
Der Harn der Kranken ist wunderbar süß, als sei er mit Zucker oder Honig durchtränkt.
Thomas Willis (1621-1675)
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Primärer Diabetes Typ 1: absoluter Insulinmangel Typ II: relativer Insulinmangel (Insulinresistenz)
Sekundärer Diabetes Pankreaserkrankungen Medikamentös (Glukokortikoide, Thiazide, Interferon-alpha u.a.)
http://atvb.ahajournals.org/content/32/9/2052/F1.large.jpg
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Auswirkungen des DM
http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/incretins_diabetes
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Glucagon Like Peptide 1
GLP-1 Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
KOMPLIKATIONEN
• Diabetische Entgleisung
• Hypoglykämie
• Hyperglykämie
• Spätkomplikationen
• Makroangiopathie
• Mikroangiopathie
• Autonome Neuropathie
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
HYPERGLYKÄMIE • Langsam über Stunden bis Tage
• Hyperosmolar
• Ketoazidotisch
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
HYPOGLYKÄMIE
• BZ < 2.8 mmol/l
• Ursachen:
• Dosierungsfehler
• Starke körperliche Belastung
• (zu viel) Alkohol mit Nahrungskarenz
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
AUTONOME NEUROPATHIE
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
ANÄSTHESIE UND DIABETES
• Regionalanästhesie ist vorteilhaft:
• Hypoglykämiezeichen
• Rasche Nahrungsaufnahme
• Weniger Aspirationsgefahr
• Aber: Hypotension bei Sympathikolyse
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
VORAUSSETZUNGEN
• Elektiveingriff
• Diabetes ‘vernünftig’ eingestellt
• Notfalleingriff
• Korrigierte Hypovolämie
• Korrigierte Hyperglykämie
• Keine Azidose
• Keine Elektrolytentgleisung
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
PRÄOPERATIV
• Blutzucker, HbA1C, Elektrolyte
• Nierenfunktion
• Elektrokardiogram
• Zeichen der Neuropathie
• Metformin Pausieren
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
OP-TAG • Keine oralen Antidiabetika (auch nicht am
Vorabend)
• Nur Basis-Insulin
• Bei Mischinsulin 25-50% der Gesamttagesdosis als Basalinsulin
• Blutzuckerkontrolle ab ca. 7 Uhr 2 stdl.
• Evtl. Anlage einer Infusion mit Glukose 5% (opt. +Actrapid)
• Korrektur BZ < 4.5 intravenös (!)
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
INTRAOPERATIV
• BZ-Kontrolle stündlich
• Zielbereich:
• 6- 10 mmol/l ?
• 5-8 mmol/l ?
• Korrektur
• Glukose 5% mit 100 - 200 ml/h (5 - 10 g/h)
• Actrapid-Perfusor
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
POSTOPERATIV
• Stündliche BZ-Kontrolle im AWR
• Actrapid-Nachspritzschema
• BZ-Kontrolle auf der Abteilung
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
ZUSAMMENFASSEND • Diabetes Therapie ? Wie gut eingestellt ?
• Zusatzerkrankungen? Kardiovaskulär, renal, andere ?
• Risiko für:
• Hypoglykämie
• Bronchopulmonale Aspiration
• Stumme Myokardischämie
• Blutzuckermanagement: prä-, intra-, postoperativ
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
http://www.iupui.edu
Diabetes mellitus
Nebenniere
Parathyroidea
Schilddrüse
Hypophyse
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
SCHILDDRÜSE
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
SCHILDDRÜSENHORMONE • Freie Konzentration ist relevant von
• T4 (Thyroxin)
• T3 • Thyroxin wird peripher in T3 umgewandelt
• Potenz T4 : T3 = 1:10
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
THYREOTOXISCHE KRISE
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
• Autonomer Knoten + Iod
• Symptome:
• Hyperpyrexie, Exsikkose
• Tachykardie, Herzinsuffizienz
• Koma
• Symptomatische Therapie
• Propranolol
• Thyreostatika
HYPERTHYREOSE
• Thyreostatika
• Betablocker
• Propranolol hemmt auch Konversion T4 => T3
Therapie
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
HYPOTHYREOSE
• Autoimmun: Hashimoto
• Jodmangel
• Therapie: Substitution
• Nebenniereninuffizienz zusätzlich möglich
• Cave: Verstärkte Medikamentenwirkungen
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
http://www.iupui.edu
Diabetes mellitus
Nebenniere
Parathyroidea
Schilddrüse
Hypophyse
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
PARATHYROIDEA
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
PARATHORMON
• Reguliert Plasmacalcium
• Phosphatausscheidung
• Vitamin-D Synthese
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
HYPERPARATHYREOIDISMUS
• Labor
• erhöhtes Parathormon
• Hypercalcämie
• Hypophosphatämie
• Symptome
• Nephrolithiasis
• Osteoporose
• Hypercalcämie Syndrom
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
HYPERCALCÄMIE
• ionisiertes Ca2+ > 1.3 mmol/l
• Symptome
• Renaler diabetes insipidus
• Rhythmusstörungen mit verkürzter QT-Zeit
• Adynamie, Muskelschwäche
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
HYPERCALCÄMIE
• Therapie
• Rehydrierung (Übelkeit, Erbrechen)
• Forcierte Diurese
• Calcitonin
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
HYPOPARATHYREOIDISMUS
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
HYPOCALCÄMIE
• ionisiertes Ca2+ < 1,1 mmol/l
• Symptome
• Hypotension
• Verlängerte QT-Zeit
• Neuromuskuläre Übererregbarkeit
• Tetanie bis zum Laryngospasmus
Ca2+
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
http://www.iupui.edu
Diabetes mellitus
Nebenniere
Parathyroidea
Schilddrüse
Hypophyse
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
http://www.diabetes-ratgeber.net
Cortisol
Aldosteron
Katecholamine
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
CORTISOL
• Stimuliert Glukoneogenese
• Antiinflammatorisch
• Verstärkt katecholamin-induzierte Glykogenolyse
• Lipolyse
• Proteolyse (kataboler Stoffwechsel)
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Nebenniere des Menschen (Kurspr.parat des Instituts fur Ana to mie und Zellbiologie
der Ruprecht-Karls-Universit.t Heidelberg; Azanf.rbung). Links .bersichtsaufnahme.
Rechts (Ver gr..erungen): a Zona glomerulosa und angrenzende Zona fascicula ta, b Zona fa s cicula
ta, c Zona fascicula ta und Zona re ticularis mit angrenzendem Nebennier enmark.
(Frau Prof. Dr. K. Gor gas, Institut fur Ana to mie und Zellbiologie der Universit.t Heidelberg,
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Physiologische Glukokortikoid- (Gc)
und Mineralkortikoid- (Mc)Wirkungen auf den
menschlichen Organismus. Die Effekte sind weitreichend, da
sie die Funktion der meisten Zellen im Körper beeinflussen
CUSHING SYNDROM
• Ursachen
• Hypophysenadenom => ACTH
• Paraneoplastisch
• Exogene Zufuhr
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
CUSHING SCHWELLE
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
CUSHING SCHWELLE – PERIOPERATIVE THERAPIE
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
CUSHING SYNDROM
• Symptome
• Hyperglykämie
• Arterielle Hypertonie (evtl. KHK)
• Hypokaliämie
• Osteoporose
• “Stammfettsucht”
• Katabolismus => Myopathie, Muskelatrophie
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
CUSHING SYNDROM
• Anästhesie
• Kardiovaskuläre Erkrankung
• Diabetes mellitus
• Muskelschwäche => Muskelrelaxantien
• Adipositas
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
NNR-INSUFFIZIENZ
• M. Addison
• primär (NNR) oder sekundär (Hypophyse)
• Klinik (fehlende Aldosteron und Cortisolwirkung)
• Hypovolämie, Hyponatriämie
• Hyperkaliämie
• Hypotension
• Hypoglykämie
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Regelkreis Hypothalamus-Hypophyse-Nebenniere. ACTH
adrenokortikotropes Hormon, CRH Kortikotropin-Releasing-Hormon, DHEA
Dehydroepiandrosteron
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Plasma
Na+-Resorption
K+-Ausscheidung
Niere
Blutvolumen
Abnahme
Hypotension
Sympathikus renale Minderperfusion
Angiotension II
Renin
Angiotensinogen
Angiotensin I
ACE
Aldosteron Wasser-retention
K+-Anstieg Na+-Abfall
HYPERALDOSTERONISMUS
• primär: Conn-Syndrom = Hypophysenadenom => ACTH
• sekundär: durch erhöhte Reninfreisetzung
• Klinik
• Hypertonie, Hypernatriämie, Hypervolämie
• Hypokaliämie
• Therapie: Aldosteron-Antagonisten
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
PHÄOCHROMOZYTOM
• Katecholaminproduzierender Tumor des NNM
• klassische Trias:
• Kopfschmerzen
• Schwitzen
• Palpitationen
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
PHÄOCHROMOZYTOM
• Diagnose
• Vanillinmandelsäure im Urin
• Metabolite von Adrenalin und Noradrenalin im Urin
• => Metanephrin und Normetanephrin
• CT/MRI der Nebennieren
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
PHÄOCHROMOZYTOM • Präoperativ
• Präoperative Alpha-Blockade mit Phenoxybenzamin
• Korrektur der Hypovolämie
• Keine Betablockade vor ausreichender alpha-Blockade
• Myokardiale Pumpfunktion beurteilen
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
PHÄOCHROMOZYTOM
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Präoperative Massnahme • Abklären, ob Nebennierentumor hormon-aktiv ist Wenn ja, Anfordern eines endokrinologischen Konsiliums • Aufklären über PDA, DK sowie Arterie, ZVK und CHIPS wenn hormon-aktiv • Phäochromocytom: Präoperative Einstellung mit Phenoxybenzamin (Dibenzyran) oder Calciumantagonisten durch den Endokrinologen • Standardprämedikation
Hypertensive Krisen während Manipulation an der Nebenniere. Immer primär periphere Vasodilatation (a-Blockade, Vasodilatatoren), dann betablockieren! Nach Ligatur der letzten abführenden Vene vom Adenom anhaltende Hypotonien, vor allem bei medikamentös gut eingestellten Patienten: Noradrenalin- , Adrenalin- + Volumengabe Bei bilateraler Adrenalektomie Steroidsubstitution gemäss Endokrinologie
PHÄOCHROMOZYTOM
• Intraoperativ
• Invasive Blutdruckmessung
• Suffiziente Analgesie bei schmerzhaften Phasen
• Volämie
• Hypertension kann postoperativ für 1-2 Wochen persistieren
Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
