7/21/2019 Entbindung Von Der rztlichen Schweigepflicht
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Entbindung von der rztlichen Schweigepflicht
Hiermit entbinde ich
die folgenden rzte:
(Name, Nachname, Anschrift der rzte)
von der rztlichen Schweigepflicht unter der Bedingung, dass die
Ausknfte nur schriftlich erteiltund dem von mir
beauftragtenRechtsanwalt llja Schneider
Berliner Freiheit328327 Bremen
Tel.:0421-4581042Fax:0421-4581072
auf dessen Anforderung in Kopie (gegen Auslagenerstattung)
zugesandt werden.
Anlass fr die Notwendigkeit dieser freiwillig abgegebenen
Erklrung ist (bitte ankreuzen):
o die Geltendmachung von Schadensersatzansprchen aus dem
Vorfall/Unfall
vom____________________________________________________
o die Geltendmachung von Schadensersatzansprchen aus der
rztlichen Behandlung
vom____________________________________________________
o die Geltendmachung von Ansprchen gegenber dem
Sozialleistungstrger (einschlielichder
dortigen Akteneinsicht)_____________________________________
o ________________________________________________________
Der/die vorgenannte(n) Angehrige(n) der Heilberufe sowie
Bedienstete(n) von Krankenanstaltenund Behrden ist/sind befugt,
allen als Beteiligte in Betracht
kommendenVersicherungsgesellschaften, Gerichten,
Strafverfolgungsbehrden, Rechtsanwlten/Rechtsanwltinnen und
Sozialleistungstrgern ber alle Umstnde -
einschlielichVorerkrankungen - Auskunft zu geben, die mit dem
vorbenannten Anlass im Zusammenhangstehen oder stehen knnen. Diese
Erklrung gilt ber meinen Tod hinaus.
(Ort, Datum) (Unterschrift)
